EntrevistaDr. Francisco Javier PaulinoJefe de Servicio de Reumatología, Hospital General de Ciudad Real:“El paciente es nuestra razón de ser”

Documento SERTratamiento de la fibromialgiaEl estrés puede actuar comodesencadenante de la Fibromialgia

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■Bayer ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Lacer ■Pfizer

■Schering Plough ■Wyeth■Zambón

Editor: Dr. Fco. Javier Ballina García

Consejo Asesor: Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. EliseoPascual Gómez, Dr. Fco. Javier PaulinoTevar, Dr. Pere Benito Ruiz, Dr. JesúsTornero Molina.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Neografis S.L.

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Sociedad Española de Reumatología

La tentación del fatalismo es un factor negativo que amenaza adiario la práctica clínica. Máxime habida cuenta de los tiemposestrechos en que se desarrolla la consulta. Y es una tentación quepuede afectar tanto al médico como al paciente de cualquier cul-

tura. La máxima coránica de que “el hombre lleva su destino colgadode su cuello” se da la mano con la judeocristiana deque “cada hecho tiene su tiempo marcado en el cielo”.

Pero frente a las máximas fatalistas que invitan a laresignación pasiva, nos inclinamos por la reflexión clari-vidente de Antonio Machado cuando nos indica que loscaminos se hacen andando. Incluso a pesar de que lapropia medicina da cobijo a un cierto fatalismo ante laevidencia de que los avatares biológicos de cada cualestán radicalmente condicionados por su herencia gené-tica. Porque incluso la genética puede hoy ser corregidaen parte y habrá de serlo más todavía en el futuro cuandose consoliden los nuevos hallazgos en este campo.

El vicepresidente de la SER, Dr. Javier Ballina,lanzaba una oportuna advertencia respecto a latentación del fatalismo, con motivo del Día Mun-dial de la Artritis celebrado en España el pasado 1de octubre: “La creencias erróneas más peligro-sas son que nada puede hacerse por esta enfer-medad o que las enfermedades reumáticas soncosa de viejos.” Se puede hacer y en ello se traba-ja con intensidad a diario desde la SER y desde lasasociaciones de pacientes.Y una de esas tareas secentra en sensibilizar a la población acerca deque las enfermedades reumáticas, en su extensa yvariopinta gama, pueden afectar a cualquiera y acualquier edad, por lo que la vigilancia y el diag-nóstico precoz son fundamentales.

La campaña que bajo el lema “La artritis no espera”ha puesto en marchala Sociedad Española de Reumatología está orientada hacia estas metas,pre-sidida por el criterio que expone en estas páginas el Dr. Francisco Javier Pau-lino, ex presidente de la LIRE:“El paciente es nuestra razón de ser.”

Al mismo tiempo el espíritu de la campaña SER 2005, conectandocon el inicio de esta reflexión, se orienta claramente a evitar la tentacióndel fatalismo, culpable en buena medida de que el 40% de los pacientesreumáticos no tenga suficientemente controlado el dolor, como ha recor-dado el presidente de la SER, Dr. Jesús Tornero, con motivo del I Simposiosobre Dolor celebrado el pasado 22 de octubre, del que ofrecemosamplia información en estas páginas.

El fatalismo esculpable en

buena medida deque el 40% delos pacientesreumáticos no

tenga controladosu dolor

Incluso lagenética puede

hoy ser corregidaen parte y habrá

de serlo mástodavía en el

futuro

Vencer la tentacióndel fatalismo

2 Sumario / Los Reumatismos / SEPTIEMBRE- OCTUBRE 2005 / Nº 13 / AÑO 3

15Documento Documento de consensosobre tratamiento de la fibromialgiaEl estrés puede actuar como desencadenante

20Documento Documento de consensosobre utilización de opioidesDebe haber un control al inicio del tratamiento

21Técnicas Félix M. Francisco HernándezBloqueo del nervio supraescapularReumatología Intervencionista

27Bibliografía ComentadaCalcio y Vitamina D · Fenómeno de Raynaud ·Lumbalgia · Osteoporosis

34Los pacientes preguntanMedicinas alternativas · Tratamiento conantimaláricos · Tratamientos y embarazo

37Noticias Un programa asistencial acorta hastaun 40% las bajas laborales · Día Mundial de laArtritis · Premio Fibromialgia a Guadalajara...

44Humanidades El Tarantismo y sucurioso tratamiento. Enfermedadesolvidadas.

47Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: Fisterra.com Guías Clínicassobre Reumatología · About Arthritis: Chronic

Fatigue Syndrome / Fibromyalgia

1Editorial Vencer la tentación del fata-lismo La tentación del fatalismo es un factornegativo que amenaza a diario la práctica...

3Entrevista Dr. Francisco Javier PaulinoJefe de Servicio de Reumatología, HospitalGeneral de Ciudad Real

7Simposio Dolor en Reumatología,I Simposio de la SER El 40% de lospacientes reumáticos no tiene suficientemente

controlado el dolor

Nuestra PortadaFrente a actitudes trasnochadas deconformismo y resignación, el progre-so científico en la terapia analgésicapermite hoy controlar el dolor prácti-camente en todas sus expresiones.Aprender a manejar adecuadamenteestas herramientas ha sido el argu-mento central del simposio celebradopor la SER en Guadalajara, que ocupalugar destacado por derecho propio ennuestra portada y en el contenido deeste número, junto con los documen-tos de consenso en fibromialgia y en elmanejo de los opioides.Las reflexiones del Dr. F. J. Paulino,destacando la figura del pacientecomplementan de manera óptimaestos planteamientos de la reuma-tología moderna.

3Entrevista / Dr. Francisco Javier Paulino LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

EL DR. Francisco Javier Paulino lleva 38 años como reumatólogo y exceptuando los cuatro que pasó en la Fundación JiménezDíaz, “con los doctores Vallado, Gijón y Beltrán”, el resto ha ejercicio en el hospital Generalde Ciudad Real, ahora como Jefe de Servicio de Reumatología. Manchego de nacimiento, dela misma ciudad donde ejerce, es uno de los reumatólogos más involucrado con los problemasde los pacientes. Ex presidente de la Liga Reumatológica Española (LIRE), ahora intenta crearuna confederación de asociaciones, porque “el futuro de la sanidad pasa por involucrar a lospacientes en la toma de decisiones”.

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DR. FRANCISCO JAVIER PAULINOJEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA, HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD REAL

“El paciente es nuestra razón de ser”

4Entrevista / Dr. Francisco Javier Paulino

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

“Por supuesto, que se investigue, pero que no se dejen de lado esos otrosaspectos fundamentales y muy concretos que le interesan al paciente”

El Dr. Paulino piensa queno se creó enemigosmientras estuvo al frentede la LIRE, aunque “tam-poco me preocupaba cre-arlos; lo que sí tengo

entre ellos son buenos amigos”.-¿Qué le ha aportado su contac-

to con las asociaciones?-Mucho. Personalmente he

aprendido a implicarme en su pro-blemática. No habrá aumentado micaudal científico por esta relación–para ello hay otros medios-, peroha aumentado mi capacidad desensibilizarme ante los problemasde los enfermos, eso sin la menorduda, y por ello nunca les estarésuficientemente agradecido. Esmás, los residentes de mi serviciohan empezado a rotar por las aso-ciaciones, porque aparte de cono-cer las enfermedades reumáticas,es muy necesario conocer a losenfermos reumáticos, aparte de queno entiendo la medicina sin lospacientes, ellos son nuestra razónde ser.

-¿Por qué una confederación deasociaciones? ¿Qué va a pasar conla LIRE?

-La LIRE tuvo su momento, hastaque se fueron creando otras asocia-ciones de pacientes más específicasde enfermedades concretas y ligaspor comunidades. A partir de ahíhay un acuerdo general de quetenemos que tener una voz comúnque represente de una forma másinstitucional a los pacientes reumá-ticos, cuando haya necesidadesque plantear, derechos que exigir yotras reivindicaciones sociales,laborales y hasta económicas. Ypara ello estamos trabajando ahora,para crear la Confederación Espa-ñola de Pacientes Reumáticos.

POR UNA MAYOR

PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE

Para el doctor Paulino la parte rei-vindicativa, la colaboración con el

paciente, es de suma importancia.“El paciente tiene que ser muchomás participativo en todo lo quegira en torno a su salud. Es underecho básico, totalmente inalie-nable, amparado por la ley, comola Ley de cohesión y calidad, o lapropia Ley de los derechos delpaciente... Pero esta previsiónlegal no va acompañada aún delpaso que deben dar, para que seauna realidad, tanto la Administra-ción como los sanitarios.”

-No es una tarea fácil...-No lo es, pero el camino del

futuro de la sanidad va por ahíindudablemente. En un paísdemocrático las asociaciones depacientes van teniendo un mayor

peso, con derecho a hablar y ahacerse oír. Por supuesto, que seinvestigue, pero que no se dejende lado esos otros aspectos funda-mentales y muy concretos que leinteresan al paciente: cómo acce-der a los servicios de rehabilita-ción, a determinados tratamientos,a una unidad de referencia, ocómo llegar cuanto antes a un reu-matólogo y no a otro especialista...

MEDICINA HUMANÍSTICA,

MEJOR Y MÁS BARATA

Según el doctor Paulino hay en laactualidad cierta descoordinaciónentre las distintas especialidadesque atienden al paciente reumáti-co, desde atención primaria, a

“El futuro de la sanidad pasa por involucrara los pacientes en la toma de decisiones”

5Entrevista / Dr. Francisco Javier PaulinoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

trauma, neurocirugía, rehabilita-ción, reumatología... “Cada unopide sus pruebas y el paciente vaacumulando tiempos de espera”.“Algún día conoceremos cuántoahorran las asociaciones resol-viendo problemas que tienen encomún. Este movimiento de lospacientes tendrá que vencermuchas resistencias y muchas reti-cencias, pero tienen que participaractivamente ante las decisiones delos sanitarios.”

“Un problema fundamental esque el avance técnico ha desplaza-do totalmente la parte más clínica.La relación con el paciente se dis-tancia. Muchas veces en lugar deir a que el médico lo vea, va apedir una determinada prueba,“vengo a que me hagan una reso-nancia”; eso es muy común, yconlleva el consumo de peticiones

y pruebas que muchas veces noson necesarias.”

-¿Llega a entenderlo el paciente?-Lo entiende perfectamente si

se lo explicas y compartes con élla toma de decisiones. Actuacio-nes así evitarían muchas pruebasinnecesarias.

Uno de los mayores problemasde estas asociaciones, según eldoctor Paulino, es la falta de fon-dos: ponerse en movimiento tam-bién tiene unos gastos, y nadie les

subvenciona nada. “Se olvida quela medicina tiene que avanzarmucho en el campo humanístico,que es lo que hace una medicinamejor y más barata; medicinacompartida con el paciente.”

FALTAN CENTROS DE REFERENCIA

El ex presidente de la LIRE echa demenos centros de referencia. “Nopodemos tener todo en todos lossitios, pero debería haber estoscentros especializados dondepudieran acudir pacientes de cual-quier comunidad, cumpliendo losrequisitos necesarios.”

Aún no hace mucho había unsolo reumatólogo en la Comuni-dad de Castilla-La Mancha, el doc-tor Javier Paulino. “Ahora hay 8 enCiudad Real y hasta 4 y 5 en cadauna de las otras provincias. Esta-mos en la línea de lo que reco-

mienda la OMS, un reumatólogopor cada 50.000 habitantes. Ladirección del hospital y la admi-nistración han apoyado la especia-lidad, por las 20.000 visitas anua-les, por la eficacia y la eficienciaque estamos consiguiendo, lo quelleva a un desarrollo modélico dela reumatología en Castilla LaMancha.”

-¿Cree que los reumatólogosestán suficientemente sensibiliza-dos con la problemática delpaciente?

-Pienso que deben involucrarsemás y así lo entiende la actualJunta Directiva de la SER. Su vice-presidente, el doctor Ballina, es dealguna manera el responsable demantener relación con las asocia-ciones, una figura enormementeválida, y lo hace con auténtica sin-ceridad y dedicación.

Subraya el Dr. Paulino que haypocos reumatólogos y que hay quepelear por remediarlo. “No pode-mos olvidar que la población vaenvejeciendo y viviendo másaños, hay que ofrecerles el mejorservicio al mejor coste. Las enfer-medades reumáticas tienen unaenorme carga para el paciente y lasociedad, la artritis reumatoideacorta la vida del paciente, lasfracturas de osteoporosis son unade las principales causas de muer-te en las mujeres de edad avanza-da y los procesos degenerativosson la primera causa de bajaslaborales en España. Frente a todoello juegan un papel importantelas asociaciones, estamos ante undesperdicio de energía impresio-nante.”

Entre la actividad clínica y la“pelea” por la creación de la Con-federación de Pacientes Reumáti-cos, que agruparía a más de 60asociaciones, el doctor Javier Pau-lino a veces saca tiempo libre,“para estudiar, oír música y leermucho de la historia de España”.

“Un problema fundamental es que el avance técnico ha desplazado totalmente la parte más clínica”

“Existe ciertadescoordinación entrelas especialidades queatienden al pacientereumático: cada unopide sus pruebas y el

paciente acumulatiempos de espera”

EEl dolor crónico caracte-rístico de las enfermeda-des reumáticas no tieneuna función biológica,sino que produce sufri-miento y altera todos los

componentes de relación personal,familiar y social, afecta a las activi-dades laborales y de la vida diaria.Tiene además unos costes asisten-ciales y laborales muy elevados.Prácticamente el 95% de las enfer-medades reumáticas cursan con ungran dolor para el paciente, y apesar de todos los tratamientos, un40% de ellos no lo tiene suficiente-mente controlado, señala el doctor

Jesús Tornero, presidente de laSociedad Española de Reumatolo-gía que ha celebrado el I Simposiosobre Dolor el 22 de octubre enGuadalajara. En este simposio, quereunió a un gran número de espe-cialistas en reumatología y dolor, sepresentaron los primeros documen-tos de consenso sobre la utilizaciónde opioides en el dolor reumatoló-gico y sobre el tratamiento de lafibromialgia.

EL DOLOR Y SUS CIRCUNSTANCIAS

“En el enfoque del dolor hay quetener en cuenta la causa que lo ori-gina, los mecanismos que intervie-

nen en la transmisión del dolor y lavivencia personal y psicológica delpaciente”, señala el doctor JavierVidal Fuentes, miembro del ComitéCientífico del Simposio y responsa-ble de la Unidad de Dolor Reuma-tológico del Hospital Universitariode Guadalajara, una de las pocasUnidades de estas característicasque existen en nuestro país.

El dolor reumático más frecuen-te es el dolor inflamatorio porlesión de los componentes del apa-rato locomotor, como el hueso, elcartílago, los ligamentos, tendones,músculos, pero también puedehaber dolor neuropático por afecta-

7Simposio / Dolor en ReumatologíaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

I Simposio Dolor en Reumatología de la SER

El 40% de los pacientes reumáticosno tiene suficientemente controladoeldolor

8Simposio / Dolor en Reumatología

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

ción de los nervios periféricos o lasraíces nerviosas, como es el caso dela hernia discal con ciática.

En el proceso de transmisión dela señal dolorosa intervienen múlti-ples sustancias y células, los neuro-transmisores, así como diferentesreceptores para las mismas quecontribuyen a modular, modificar,ampliar e incluso a cronificar eldolor. También hay sustancias pro-pias del organismo capaces de dis-minuir o inhibir la sensación dolo-rosa. Entre ellas se encuentran lasllamadas endorfinas, sustanciasmuy parecidas a los opioides(como la morfina) lo que explica suutilidad como analgésicos poten-tes.

BAJO CONSUMO DE

OPIOIDES EN ESPAÑA

Según el doctor Jesús Tornero, elconsumo de opioides en España esbajo, con respecto a otros paísesoccidentales, “sin duda por desco-nocimiento de su farmacología y elmiedo injustificado a los potencia-les riesgos de uso”. Los fármacos

opioides han demostrado ser efecti-vos en una parte importante depacientes con enfermedades reu-matológicas, como artritis reuma-toide, aplastamientos vertebrales,artrosis evolucionadas, osteoporo-sis con fracturas, lumbalgias, cervi-calgias, dolor neuropático... Ade-

más, la relación beneficio-riesgo desu utilización es favorable, conunos criterios de selección y unasnormas de utilización adecuadas.Según el documento de consensode la SER sobre utilización deopioides, si el uso de fármacos tra-dicionales no ha sido lo suficiente-mente eficaz, el tratamiento conopioides es lícito y necesario

Los opioides son los analgésicosmás potentes que se conocen. Son

eficaces como monoterapia, aun-que lo más habitual es utilizarlosconjuntamente con paracetamol,AINE/COXIB y/o fármacos adyu-vantes. Permiten reducir las dosis yconsumo de analgésicos y, ademásde reducir el dolor, tienen un efectosedante, mejoran la capacidad fun-

cional y el estado de ansiedad aso-ciado al dolor crónico.

FIBROMIALGIA:

AÚN SIN DESENTRAÑAR

La fibromialgia (FM) es una enfer-medad de etiología desconocidaque se caracteriza por dolor cróni-co generalizado que el pacientelocaliza en el aparato locomotor.Además de otros síntomas comocansancio intenso, entre las mani-

“Los resultados de las técnicasintervencionistas son buenos y no tiene por

qué haber efectos secundarios si serealizan correctamente”

9Simposio / Dolor en ReumatologíaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

festaciones clínicas más comunesde la FM se encuentran alteracionesdel sueño, depresión, ansiedad,rigidez articular, cefaleas y sensa-ción de tumefacción en manos,

Se calcula que en nuestro paísestán afectadas más de 700.000personas, con una prevalenciamucho mayor en la mujer que en elhombre (21 a 1). Aparece en todoslos grupos de edad, en especialentre los 40 y los 50 años. En laactualidad no se conoce el origenni los mecanismos por los queactúa la enfermedad, aunque se hacomprobado que el riesgo de pade-cer la enfermedad en miembros deuna familia con fibromialgia es 8,5veces mayor que en el resto de lapoblación.

El conocimiento que el pacienteadquiera sobre su enfermedad, eltratamiento farmacológico, la reali-zación diaria de ejercicio físicomoderado y la terapia psicológica,son los principios básicos del trata-miento en estos pacientes. La utili-zación de fármacos está dirigida ala mejoría de aspectos parciales dela FM, y no a la curación de la

misma. En la actualidad no existeningún medicamento aprobado porla Agencia Europea del Medica-mento o la FDA americana para eltratamiento de la FM.

TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN

EL DOLOR REUMATOLÓGICO

El bloqueo neural, la radiofrecuen-cia... son técnicas intervencionistasque se utilizan cuando los trata-mientos convencionales de fárma-cos y rehabilitación no muestranevidencias de respuesta al dolor enlas enfermedades reumáticas. Sontécnicas que se realizan desde hacequince años como un paso interme-dio antes de recurrir a la cirugía paracontrolar el dolor, señala el doctorEnrique Reig, director de la Clínicadel Dolor de Madrid, uno de losmayores expertos en estas técnicas yque ha intervenido en el simposio dela SER

La técnica consiste en colocar–mediante catéter- agujas lo máscercano posible del nervio, donde seaplica el anestésico, el antiinflama-torio o electricidad (radiofrecuen-cia). Según este especialista, se

puede aplicar en cualquier nervio.Los más utilizados son los de laespalda. Los resultados se obtienengeneralmente en una o dos sesiones,aunque en otras ocasiones se van anecesitar más. Con el tiempo es pro-bable que el paciente pueda necesi-tar repetir el tratamiento.

Los resultados de las técnicasintervencionistas son buenos y notiene por qué haber efectos secun-darios si se realizan correctamente.“No hay que olvidar que estamospinchando estructuras muy cerca dela médula. Hay que tener un cuida-do exquisito, hacerlo con radiosco-pia, en un ambiente aséptico, lim-pio, con la experiencia que exigenestos tratamientos.”

Son técnicas más frecuentes de loque el público piensa. “En la clínicallevamos más de 15 años realizandoestos tratamientos, con más de uncentenar de pacientes al mes”. Estastécnicas las realizan especialistas enanestesia y reanimación, “peropuede emplearlas cualquier espe-cialista que tenga formación paraello, como neurocirujanos o reuma-tólogos”.

15Documento SER / FibromialgiaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

LLa fibromialgia es una delas enfermedades quemás insatisfacción causaa los profesionales y a lospacientes en su abordajeterapéutico. Debido a

ello la Sociedad Española de Reu-matología, ha elaborado un docu-mento de consenso donde se anali-zan los diversos aspectos de laenfermedad, epidemiología, facto-res que predisponen a la enferme-dad y la desencadenan, aspectospsicológicos, familiares, sociales ylaborales, costes sanitarios, incapa-cidades y tratamientos, tanto farma-cológicos como psicológicos yterapias alternativas.

“Con este documento pretende-mos dar un soporte a los reumatólo-gos de nuestra sociedad para enfren-tarse a este síndrome multisintomáti-co señalan los coordinadores deldocumento de consenso, los docto-res Cayetano Alegre, del HospitalUniversitario Val d´Hebrón de Bar-celona y Javier Rivera, del InstitutoProvincial de Rehabilitación deMadrid.

Se calcula que en nuestro paísestán afectadas más de 700.000personas, con una prevalenciamucho mayor en la mujer que en elhombre (9 a 1). Por ahora no seconocen el origen ni los mecanis-

mos por los que actúa la fibromial-gia (FM).

HIPÓTESIS E INDICIOS DE

ETIOLOGÍA

Existen indicios de que algunosfenotipos genéticos son más fre-cuentes en los enfermos con FM,como es el caso del gen que regulala expresión de la enzima catecol-o-metil-transferasa o el gen regula-dor de la proteína transportadora deserotonina.

Algunos grupos de pacientes tie-nen una serie de factores comunesque pudieran actuar como predis-ponentes para la aparición de laFM. Tal es el caso de antecedentesde situaciones traumáticas en lainfancia o trastorno de ansiedad,estos últimos con una base genéticaclaramente demostrada. Aunque se

ha intentado demostrar la existen-cia de una personalidad bien defi-nida en los pacientes con FM, losestudios no han sido concluyentes.

En muchos pacientes el cuadroclínico de la FM aparece de formabrusca después de algunos aconte-cimientos: accidentes de tráfico,infecciones, cirugías mayores y, engeneral, las situaciones de estréspostraumático, tanto de índole físi-co como psicológico. El estréslaboral puede contribuir a la apari-ción de la FM

MECANISMOS PATOGÉNICOS

En cuanto a los mecanismos pato-génicos, se ha investigado en varioscampos. Según los autores, se hanencontrado diversas alteracionesmorfológicas y funcionales enbiopsias de músculo y de tejidosblandos en estos pacientes. Sinembargo, los hallazgos hasta laactualidad son bastante inespecífi-cos. También se han observadoalteraciones del eje hipotálamohipofiso adrenal (HHA) que seacompañan de múltiples trastornosendocrinos.

La disfunción del sistema ner-vioso autónomo, puesta de mani-fiesto mediante las alteraciones enla variabilidad de la frecuencia car-diaca, es un hallazgo mucho más

Documento de consenso de la SER sobre tratamiento de la fibromialgia

El estrés puede actuar como desencadenante de la Fibromialgia

las situaciones deestrés postraumático,tanto de índole físicocomo psicológico. Elestrés laboral puede

contribuir a laaparición de la FM

16Documento SER / Fibromialgia

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

consistente y reproducible.Los datos más recientes sugieren

que en los pacientes con FM existeuna alteración de los mecanismosde procesamiento del dolor proba-blemente debida a un desequilibrioen los neuromoduladores del siste-ma nervioso central.

Según los autores del consenso,uno de los hallazgos más consisten-tes en los estudios sobre la FM hasido un incremento de la sustancia

P en líquido cefalorraquídeo. Lapresencia de este péptido favorecela trasmisión de los estímulos dolo-rosos a través de facilitar la estimu-lación de las vías dolorosas porotros neurotrasmisores.

También se han hallado altera-ciones en la concentración, precur-sores o metabolitos de otros neuro-trasmisores cerebrales como sero-tonina, noradrenalina, encefalina,ácido gama amino butírico. En la

actualidad el significado de estasalteraciones centran la mayor partede investigaciones sobre su origen.

La FM es una afección crónica enla que el dolor persiste, generalmen-te sin cambios, a lo largo de muchosaños y que además produce un granimpacto sobre la calidad de vida, lacapacidad funcional, estado emo-cional, relaciones personales ... Enla actualidad no existe ningunaprueba analítica o exploración com-plementaria que permita hacer unaclasificación de los pacientes confibromialgia según el grado de afec-tación. Sin embargo, existen instru-mentos de evaluación disponiblespara la valoración de diversos aspec-tos del paciente con fibromialgia(consultar página www.ser.es).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El conocimiento que el pacienteadquiera sobre su enfermedad, eltratamiento farmacológico, la reali-zación diaria de ejercicio físicomoderado y la terapia psicológica,son los principios básicos del trata-miento en estos pacientes. La utili-zación de fármacos está dirigida ala mejoría de aspectos parciales dela FM, y no a la curación de lamisma. En la actualidad no existeningún medicamento aprobado porla Agencia Europea del Medica-mento o la FDA americana para eltratamiento de la FM.

Una afeccióncrónica en

la que el dolorpersiste,

generalmente sincambios, a lo largo

de muchos años y que además

produce un granimpacto sobre lacalidad de vida

17Documento SER / FibromialgiaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

Basándonos en la revisión siste-mática realizada por los revisoresde la SER, pasamos revista a los fár-macos más utilizados y al grado deevidencia disponible sobre su uso.

■Analgésicos y antinflamatoriosNo existe ninguna evidencia de la efi-cacia de los antinflamatorios en el tra-tamiento de la FM. Existe una eviden-cia débil en la actualidad sobre la efi-cacia del derivado opiáceo tramadolpara el control del dolor en la FM. Noexiste ninguna evidencia de la efica-cia de los opioides mayores.

■ Relajantes muscularesLa ciclobenzaprina, a dosis bajas,ha mostrado utilidad en la mejoríadel dolor y el sueño, pero su efectose atenúa con el paso del tiempo.

■ Antidepresivos tricíclicoseste tipo de fármacos, a cortoplazo, produce una mejoría clíni-

camente significativa hasta en el30% de los pacientes. La mejoría esmoderada en el dolor, calidad delsueño y sensación de bienestar,leve en la sensación de fatiga ymínima en el número de puntosdolorosos. No existen diferenciasentre la amitriptilina y la nortriptili-na.

■ Inhibidores selectivos de larecaptación de serotoninaFármacos como la fluoxetina sonútiles para tratar los síntomasdepresivos, pero apenas son efica-ces para el tratamiento del dolor sino existe depresión asociada, locual sugiere que el efecto noradre-nérgico es tan importante como elserotoninérgico en el tratamientode estos pacientes. En este sentido,los inhibidores duales de la recap-tación de serotonina y noradrenali-na, como la venlafaxina, minalci-pram y duloxetina, parece que son

más eficaces que los inhibidoresselectivos. La combinación de fluo-xetina y amitriptilina, también hamostrado cierto efecto analgésico.

■ Otros fármacosHay un gran número de fármacosde diversa índole estructural comolos antagonistas de los receptores5HT3, hormona de crecimiento,oxibato sódico, calcitonina, , mela-tonina, ketamina, gabapentina,interferon ?, s-sdenosil-metionina5-hidroxitriptofano, etc...), que nohan demostrado hasta la fecha unaeficacia que avale su uso en la FM.Recientemente, otro ECA con pre-gabalina ha mostrado también susuperioridad frente al placebo.

RECOMENDACIONES DE LA SER

La SER recomienda utilizar lossiguientes fármacos y a las dosisexpuestas, como fármacos de elec-ción para tratar las principalesmanifestaciones de los pacientescon FM. (V. tabla a pie de página)

Según el documento de consen-so, es importante racionalizar almáximo el uso de fármacos, enespecial si presentan efectos cen-trales, ya que los síntomas como elcansancio, inestabilidad, mareos,dificultad de concentración y tras-tornos de memoria pueden exacer-barse con estos fármacos. Es comúnque se atienda a pacientes polime-dicados sin que el propio pacienteni el profesional que lo trata pue-dan discernir su utilidad y sí laextrema dificultad que entraña eleliminarlos.

El ejercicio aeróbico, en cual-quiera de sus modalidades (nata-ción, bicicleta, ejercicios en elsuelo, danza, etc.), ha mostrado enensayos clínicos un efecto benefi-cioso por sí mismo en el síntomadolor, la salud mental en términosgenerales, el grado de ansiedad y elimpacto global que la enfermedadproduce sobre la vida del paciente.

El objetivo del tratamiento psico-lógico es controlar los aspectos emo-cionales de ansiedad y depresión,cognitivos, comportamentales y

En la actualidad no hay ningún fármacoaprobado por la Agencia Europea del

Medicamento o la FDA americana para eltratamiento de la FM

Fármacos recomendados por la SERDOSIS HORARIO

ANALGÉSICOS

Paracetamol 1 gr 6-8 hrTramadol 50 mg 8 hrParacetamol + Tramadol 350 mg/12.5 mg 6-8 hr

INDUCTORES DEL SUEÑO/RELAJANTES

Amitriptilina 25-50 mg nocheCiclobenzaprina 10-30 mg noche (ttos. cortos)Zolpidem 10 mg noche (ttos. cortos)Zopiclona 7,5 mg noche (ttos. cortos)

ANTIDEPRESIVOSFluoxetina 20-40 mg mañana

ANSIOLÍTICOS

Alprazolam 1 mg 12-24 hrOtras benzodiacepinas variable variable

18Documento SER / Fibromialgia

sociales que agravan el cuadro clínico de estos pacientes.El tratamiento cognitivo-conductual es la interven-

ción psicológica que ha demostrado una mayor eficaciapara el tratamiento de la ansiedad y la depresión, eldolor crónico, el dolor inflamatorio y la FM. Existe ungrado fuerte de evidencia de que los tratamientos com-binados de tratamiento psicológico y ejercicio físicoreducen el impacto global que la FM produce en la vidade los pacientes.

Algunos estudios muestran la eficacia del tratamien-to multidisciplinar en pacientes con FM. Sin embargo,en una revisión sistemática no se ha podido encontraruna buena evidencia sobre la eficacia de dicha estrate-gia, aunque los propios autores reconocen no haberhallado ningún ensayo clínico de alta calidad, lo quemerma considerablemente el grado de evidencia dispo-nible.

No obstante, parece lógico pensar, señalan los auto-res del consenso, que la combinación de varias de lasmodalidades terapéuticas disponibles para el tratamien-to de estos pacientes debe ser superior al uso de cual-quiera de ellas en solitario. En este sentido, proponemoscomo tratamiento básico en los pacientes con FM unacombinación de ejercicios físicos, terapia cognitivo-conductual y tratamiento farmacológico a base de anal-gésicos, amitriptilina a dosis bajas y relajantes muscula-res.

En cuanto a las medicinas complementarias, algunosestudios existentes sobre acupuntura, homeopatía ymasajes, en la actualidad no se pueden obtener conclu-siones sobre la eficacia de estas modalidades terapéuti-cas en los pacientes con FM.

Los doctores Cayetano Alegre, del Hospital Universi-tario Val d´Hebrón de Barcelona y Javier Rivera, delInstituto Provincial de Rehabilitación de Madrid.

20Documento SER / Utilización de opioides

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

EEl objetivo del tratamientocon opioide es controlar demanera objetiva el dolor,mejorar la calidad de vida ypreservar o mejorar lacapacidad funcional. Se

considera que una puntuación deintensidad de dolor inferior a 5 (enescala numérica) o a 50 mm (en EAV)se correlaciona con un adecuado con-trol del dolor y un mantenimiento de lafuncionalidad.

Según el consenso de la SER sobrela utilización de opioides presentadoen el I Simposio de Dolor, celebradoen Guadalajara, están indicados cuan-do hay un diagnóstico definido, no sehan obtenido resultados con otros tra-tamientos, o están contraindicados y eldolor es convincente, con una intensi-dad superior a 5 en la escala numéricao a 50 mm en escala analógica visual(EAV).

Debe considerarse que existe res-puesta terapéutica si se reduce almenos en 2 puntos la escala numérica,o al menos un 30% en la EAV de dolor,

y el paciente lo considera bastantemejor o mucho mejor.

La elección de un opioide menor omayor dependerá, según el documen-to de consenso, de la intensidad y tipodel dolor, de las características delpaciente, de su sensibilidad, de losefectos adversos y de la experienciadel médico.

CONTROLAR TODO EL PROCESO

Según el Dr. Jesús Tornero, presidentede la SER, debe haber un control alinicio del tratamiento, hasta ajustar ladosis adecuada con la que se obtienerespuesta. Junto al tratamiento, serecomienda el uso de cuidados ymedicación concomitante en lasfases iniciales y en los cambios dedosis o de opioide: buena hidrata-ción, dieta rica en fibra, antieméticosy laxantes. Los efectos adversos más frecuentesson estreñimiento, náuseas, vómitos,mareos, somnolencia. Suelen serleves o moderados al inicio del trata-miento, excepto el estreñimiento que

suele durar más. El médico debe con-siderar cuándo ha finalizado el trata-miento con el opioide y ha de hacer-lo reduciendo las dosis de forma pro-gresiva.

Los especialistas del aparato loco-motor utilizan opioides con asiduidaden la práctica clínica habitual, aunquehasta el momento no estaba claramen-te definida ni la pauta cronológica aseguir, ni la estratificación terapéuticacon opioides mayores y menores,señala el doctor Arturo de la Serna, delH. San Pablo de Barcelona y coordina-dor de la revisión realizada por la SERpara mostrar las evidencias científicasde la literatura en la eficacia de losopioides mayores y menores en el tra-tamiento del dolor osteoarticular, “refi-riéndonos lo más estricto posible aenfermedades reumáticas específicas”.

Tampoco la literatura ofrecemucha claridad, según este especialis-ta, ya que no se refiere a menudo aenfermedades osteoarticulares con-cretas, sino a síndromes dolorososinespecíficos.

Debe haber un control al inicio del tratamiento, hasta ajustar la dosis adecuada

Documento de consensosobre utilización de opioides

Apoyados en la evidencia científica■ Los opiáceos mayores alcanzan de forma significativaun mayor porcentaje de mejoría del dolor, al menosbuena, frente a placebo en pacientes con dolor crónico,con nivel de evidencia aceptable.■ Los opiáceos mayores v.o (via oral). consiguen deforma significativa una mejoría en el índice de dolorWOMAC frente a placebo en pacientes con artrosis, conun nivel de evidencia aceptable.■ Los opiáceos mayores i.a. (intraarticular) consiguen deforma significativa una mejoría en la intensidad del doloren pacientes frente a placebo, en pacientes con artrosisperiférica o artritis reumatoide, con un nivel de evidenciabueno.■ Los opiáceos mayores i.v.(endovenosos) consiguen deforma significativa un mayor porcentaje de respondedo-

res frente a placebo, en pacientes con fibromialgia y radi-culopatía, con un nivel de evidencia discreto.■ Los opiáceos mayores TDS (parche cutáneo) consi-guen de forma significativa un mayor porcentaje depacientes con mejoría del dolor al menos buena, porcen-taje de respondedores y de pacientes con >6 horas desueño ininterrumpido frente a placebo, en pacientes condolor crónico secundario a cáncer, enfermedades muscu-loesqueléticas u otras situaciones que produzcan dolorcrónico, con un nivel de evidencia bueno.■ Existe un nivel de evidencia insuficiente en cuanto aque los opiáceos mayores mejoran de forma significativael dolor frente a antiinflamatorios en pacientes con lum-balgia crónica o artrosis periférica.■ El tramadol es un tratamiento eficaz para el dolor mus-culoesquelético agudo y crónico.

21Técnicas / Hombro dolorosoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

EEl bloqueo del nerviosupraescapular (BNSE) esuna técnica utilizada enlas clínicas del dolor,cada vez más conocida yreconocida entre los reu-

matólogos como otra opción de tra-tamiento del hombro doloroso. Elnervio supraescapular, descrito porprimera vez por Wertheim yRovenstine en 1941, recoge la sen-sibilidad de aproximadamente el70% de la articulación del hombro

El bloqueo nervioso regional eseficaz para el manejo del doloragudo y crónico porque interrumpelos estímulos nociceptivos desde suorigen, bloquea las fibras nocicep-tivas de los nervios periféricos, espi-nales y craneales y bloquea lasfibras nerviosas aferentes queacompañan a los nervios autonó-micos.

El bloqueo también interrumpe

las aferencias anormales de losmecanismos reflejos que contribu-yen a la patogénesis de algunos sín-dromes de dolor crónico .

Se puede bloquear a distintosniveles y existen distintos procedi-mientos para la localización delnervio supraescapular, entre ellas:■ Mediante referencias anatómicasintentar localizar la escotadurasupraescapular hasta desencadenarparestesias en la parte posterosupe-rior del hombro, redireccionandola aguja 15º cefálica y lateralmente.■ Mediante un neuroestimulador,que es un aparato generador deimpulsos eléctricos a partir de unaintensidad de 0,5 mA y una fre-cuencia de 2 Hz que se trasmiten através de una aguja especial, alcontactar con el nervio origina lacontracción muscular del supraes-pinoso e infraespinoso producien-do la abducción y la rotación

externa del brazo, respectivamen-te (figura 2).■ Mediante ecografía al visualizarla concavidad de la escotadurasupraescapular y, con la ecografíaDoppler, se localiza el paquete vas-culonervioso en el borde lateral dela escotadura 10.

LOCALIZAR LAS REFERENCIAS

ANATÓMICAS

Para la localización de las referenciasanatómicas vamos a recomendar elmétodo de Wertheim y Rovenstine.Con el paciente sentado con los bra-zos colgando a los lados y las manosen los muslos, se identifica la espinay el ángulo inferior de la escápula.Con un lápiz dérmico se dibuja unlínea siguiendo la espina de la escá-pula. Se localiza el ángulo inferior dela escápula y se traza una segundalínea vertical que corte a la primeraformando 4 cuadrantes. Se traza la

FÉLIX M. FRANCISCO HERNÁNDEZUNIDAD DE REUMATOLOGÍA INTERVENCIONISTA. SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA.HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA DR. NEGRÍN

Bloqueo del nerviosupraescapular

La técnica del BNSE es eficaz para mejorar el dolor y la función del hombro endeterminadas enfermedadesSe ha aplicado en el tratamientode la artritis reumatoide yhombro doloroso bilateral

22Técnicas / Hombro doloroso

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

bisectriz del cuadrantesúpero-externo y se marcaun punto situado a 2-3 cmdesde el ángulo (figura 1).

Una vez marcadas lasreferencias anatómicas, seprepara asépticamente lapiel con povidona yodada(o alcohol 96º en caso dealergia). Se coloca unpaño fenestrado estéril. Seanestesia la piel y los teji-dos subcutáneos hastacontactar con la escápulautilizando una aguja de20 o 22 gauge (5-7 cm) ymepivacaína 2% o lidoca-ína 1%.

Hay que aspirar con lajeringa constantementepara asegurar que estamosen el espacio extravascu-lar. Para reducir el riesgode neumotórax se puede pedir alpaciente que coloque la mano ipsi-lateral en el hombro opuesto.

Una vez localizado el nerviosupraescapular, ya sea medianteparestesias, contracción muscularcon el neuroestimulador o visuali-zación ecográfica de la escotadura,se inyecta una solución de anestési-co local con o sin adrenalina1:200.000 con o sin corticoide,dependiendo del autor.

El BNSE generalmente lo repeti-mos en 3 ocasiones separadas 7-14días, y está contraindicado eninfección local, alergia al anestési-co local utilizado, en diátesishemorrágica (contraindicaciónrelativa), y en ausencia de consenti-miento del paciente

MEJORAR EL DOLOR Y LA

FUNCIÓN DEL HOMBRO

El BNSE se puede utilizar paramejorar el dolor y la función delhombro en determinadas enferme-dades. Se ha aplicado en el trata-miento de la artritis reumatoide yhombro doloroso bilateral. El BNSErealizado mediante referenciasanatómicas y con metilprednisolo-na y lidocaína o bupivacaína pro-dujo una mejoría del dolor y de la

movilidad hasta 12 semanas12, 13.En un ensayo clínico aleatoriza-

do, doble ciego, controlado conplacebo (suero fisiológico) subcutá-neo durante 12 semanas, en patolo-gía degenerativa glenohumeral,acromioclavicular y/o del manguitode los rotadores y en artritis reuma-toide tratados con un único BNSEcon bupivacaína y metilprednisolo-na, se observó una mejoría signifi-cativa del dolor, de la incapacidady de la movilidad del hombro. Nose objetivaron efectos adversos sig-nificativos 14, 15.

Vecchio y cols.9 realizaron unensayo clínico en pacientes contendinitis o roturas del manguito delos rotadores con escasa o nula res-puesta a 2 infiltraciones locales decorticoides, fisioterapia y termote-rapia. Se trataron con un BNSE conmetilprednisolona y 1 ml de bupi-vacaína 0,5% o una infiltración delmúsculo supraespinoso con suerofisiológico y seguidos durante 12semanas. El grupo con tendinitismejoró significativamente del dolornocturno y la flexión, pero no eldolor en reposo. En el grupo conrotura mejoró el dolor nocturno ycon el movimiento, la abducciónactiva mejoró pero no otros movi-

mientos. No hubieron otras compli-caciones que parestesias transito-rias y dolor local.

Usón y cols.16 realizaron unestudio piloto en 10 pacientes conhombro doloroso crónico con eldiagnóstico ecográfico de roturacompleta del manguito de los rota-dores, refractario a 3 infitracionessubacromiales. La mayoría de lospacientes necesitaron 3 BNSE diri-gidos ecográficamente para mejo-rar del dolor nocturno y mecánico ysuspender los analgésicos.

En un ensayo clínico aleatoriza-do doble ciego controlado con pla-cebo en capsulitis adhesiva de almenos un año de evolución seobservó una mejoría del dolor perono de la función al mes de tratarcon 3 BNSE, que lo atribuyen alpequeño tamaño de la muestra y ala corta duración del seguimiento.No se observaron otros efectossecundarios que síntomas vagales ydolor en el lugar de la inyección.También el BNSE con acetónido detriamcinolona y 9,5 ml de bupiva-caína consiguió una resoluciónmás completa del dolor y de lamovilidad durante las 12 semanasde seguimiento en capsulitis adhe-siva17.

Figura 1Referencias anatómicas. Se traza unalínea que pasa por la espina de la escá-pula y otra vertical al ángulo inferior de laescáula. Se dibujan cuatro cuadrantes yse traza la bisectriz del cuadrante supero-externo. El punto de inserción de laaguja, donde supuestamente se encuen-tra la escotadura supraescapular, se reali-za a 2-3 cm del ángulo de ese cuadrante.

Con el paciente sentado con los brazos colgandoa los lados y las manos en los muslos, se

identifica la espina y el ángulo inferior de la escápula

23Técnicas / Hombro dolorosoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

Un estudio descriptivo de cap-sulitis adhesiva secundaria a distro-fia simpático refleja, demostró queel BNSE mejoraba de forma signifi-cativa el dolor y la movilidad delhombro 18.

En un ensayo clínico aleatoriza-do, doble ciego en pacientes condolor no específico en el hombrotratados con BNSE o infiltración decorticoides en surco bicipital yespacio subacromial, se observóque ambos grupos mejoraron signi-

ficativamente en los parámetrosanalizados, sin que un tratamientofuese superior al otro. No se detec-taron complicaciones con el BNSE,y los pacientes tratados con infiltra-ción de corticoides se quejaron dedolor19.

También puede controlar eldolor y reducir la necesidad deopioides en pacientes con metásta-sis óseas del hombro, bien median-te bloqueos repetidos o la implan-tación de un catéter local.

Realizamos un estudio retros-pectivo24 para evaluar los resulta-dos del tratamiento BNSE a largoplazo en 113 pacientes con patolo-gía severa o refractaria del hombro(generalmente capsulitis adhesiva,rotura del manguito de los rotado-res y artrosis). Después de unamediana de 3 BNSE, se observó unamejoría del dolor y la función en el73,4% de los pacientes seguidosdurante una mediana de 7 (1-12 )meses.

BIBLIOGRAFÍA

9. Vecchio PC, Adebajo AO, Hazleman BL. Suprascapular nerve block for persistent rotator cuff lesions. J Rheumatol1993; 20(3):453-5.

12. Gado K, Emery P. Modified suprascapular nerve block with bupivacaine alone effectively controls chronic shoulder painin patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1993; 52:215-8.

13. Emery P, Bowman S, Wedderburn L, Grahame R. Suprascapular nerve block for chronic shoulder pain in rheumatoidarthritis. BMJ 1989; 299:1079-80.

14. Shanahan EM, Ahern M, Smith M, Wetherall M, Bresnihan B, FitzGerald O. Suprascapular nerve block (using bupiva-caine and methylprednisolone acetate) in chronic shoulder pain. Ann Rheum Dis 2003; 62:400-6.

15. Shanahan EM, Smith MD, Wetherall M, Lott CW, Slavotinek J, FitzGerald O, Ahern MJ. Suprascapular nerve block inchronic shoulder pain: are the radiologists better? Ann Rheum Dis 2004; 63:1035-40.

16. Usón J, Cruz A, Naredo E, Cabero F, Collado P, Richi P, Crespo M. Bloqueo del nervio supraescapular guiado por eco-grafía. Rev Esp Reumatol 2001; 28:185.

17. Jones DS, Chattopadhyay C. Suprascapular nerve block for the treatment of frozen shoulder in primary care: a randomi-zed trial. Br J Gen Pract 1999; 49:39-41.

18. Wassef MR. Suprascapular nerve block. A new approach for the management of frozen shoulder. Anaesthesia 1992;47:120-4.

19. Taskaynatan MA, Yilmaz B, Ozgul A, Yazicioglu K, Kalyon TA. Suprascapular nerve block versus steroid injection for non-specific shoulder pain. Tohoku J Exp Med 2005; 205:19-25.

24. Francisco Hernández F, Ojeda Bruno S, Bilbao Cantarero A, Naranjo Hernández A, Erausquin Arruabarrena C, Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa I, Rodríguez Lozano C. Hombro doloroso. Bloqueo del nervio supraescapular. ReumatolClin 2005; 1 (Espec Congr):56.

Figura 2Neuroestimulador. Consta de un gene-rador de impulsos eléctricos a unaintensidad y frecuencia determinada;un cable de conexión que se bifurcaen dos, un extremo se aplica a unelectrodo sobre la piel del paciente,en la zona del músculo deltoides, y elotro se conecta a una aguja especialque transmite el impulso eléctrico.Cuando se contacta con el nervio secierra el circuito y se desencadena lacontracción de los músculos supraes-pinoso e infraespinoso.

27Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa de Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. de Onteniente. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

DRA. NAGORE FERNÁNDEZ LLANIO Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

BibliografíaComentada

■ Calcio y Vitamina D■ Fenómeno de Raynaud■ Lumbalgia■ Osteoporosis

CALCIO Y VITAMINA D

La dieta rica en calcio yvitamina D disminuye elsíndrome premenstrual

INGESTA DE CALCIO Y VITAMINA D Y

RIESGO DE SÍNDROME PREMENSTRUAL.Bertone-Johnson ER, Hankinson SE,Bendich A, et al. Arch Intern Med2005;165:1246-1252.

Se calcula que alrededor del 85% delas mujeres premenopáusicas presen-tan síntomas físicos o de tipo afectivoantes de la menstruación. En la mayo-ría de las mujeres, estos síntomas sonleves. Sin embargo, entre el 8% y el20% presentan síntomas del denomi-nado síndrome premenstrual (SPM),llegando a interferir en la vida cotidia-na de estas mujeres. Los síntomas másfrecuentes del SPM (cefalea, tensiónmamaria, depresión y cambios dehumor) suelen aparecer en la faselútea del ciclo y desaparecer con elcomienzo de la menstruación.

Algunos estudios controlados conplacebo señalan que el suplemento decalcio, entre 1000 y 1400 mg diarios,puede disminuir de forma significativala aparición, e incluso la intensidad, de

síntomas del SPM (Thys-Jacobs S. AmJ Obstet Gynecol 1998).

En el presente trabajo de Bertoneet al, se realiza un estudio de casoscontroles dentro de la cohorte delestudio de enfermeras americanas(Nurses´ Health Study II cohort), paraconocer si el suplemento en la dieta decalcio y vitamina D puede disminuir laaparición de SPM.

Incluyeron 1057 mujeres que desa-rrollaron SPM durante 10 años deseguimiento y 1968 mujeres que no lodesarrollaron. Después de ajustar paramúltiples factores, las mujeres quetomaron mayor cantidad de vitaminaD en la dieta (media: 716 UI/día),tenían un riesgo relativo de SPM de0.59, frente a las mujeres que tomaronmenos cantidad de vitamina D(media: 112 UI/día) (p=0.1). Ocurrióigual para la ingesta de calcio en ladieta: las mujeres que tomaron mayorcantidad (media: 1283 mg) tenían unriesgo relativo de SPM de 0.70, frentea las mujeres que tomaron menor can-tidad de calcio en la dieta (media: 529mg/día) (p=0.2). La toma de lechedescremada también se asoció conmenor riesgo (p<0.001).

Los autores concluyen que la toma

en la dieta de calcio y vitamina D,equivalente a 4 productos lácteos dia-rios, disminuye el riesgo de SPM.

¿De qué manera pueden influir elcalcio y vitamina D?. La respuestaparece estar en que existe una relacióncon el nivel estrogénico. Hay datos decambios y fluctuación de los niveles decalcio, vitamina D y Parathormona enrelación con el ciclo menstrual en res-puesta a los cambios estrogénicos.Algunos autores creen que las pacien-tes con SPM, presentan un estado dedeficiencia de vitamina D e hiperpara-tiroidismo y por ello el tratamientocon calcio y vitamina D tratar los sín-tomas e incluso prevenirlos.

Finalmente, si lo anterior puedetener un interés general, algunos datosobservacionales sugieren que laspacientes premenopáusicas que pre-sentan SPM tienen mayor riesgo deosteoporosis en el periodo postmeno-páusico. Por tanto sería adecuadocomo medida general de salud induciry mantener una dieta adecuada, inclu-yendo alimentos ricos en calcio y vita-mina D, a lo largo de la vida, tambiénen la mujer adulta premenopáusica.

Dr. José Rosas

28Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

FENOMENO DE RAYNAUD

El fenómeno de Raynaud no asociado acolagenopatías, con frecuencia estransitorio.INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN NATURAL DEL FENÓMENO DE RAY-NAUD PRIMARIO EN LA POBLACIÓN GENERAL. Suter LG, Murabito JM, Nelson DT, Fraenkel L. ArthritisRheum 2005;1259-1263.

El fenómeno de Raynaud (FR) es una enfermedad común.Se caracteriza por la aparición de cambios de color deforma episódica (palidez, cianosis y enrojecimiento) enrelación con un vasoespasmo reversible en manos y conmenor frecuencia en pies, inducido por el frío o el estrés.

Si bien su aparición nos obliga a descartar la presenciauna enfermedad del colágeno, especialmente esclerodermao LES, con frecuencia no se asocia a ninguna enfermedadconcreta. La prevalencia en la población general, en estu-dios poblacionales, varía entre el 4% y 9% en mujeres yentre el 3% y 6% en varones.

Con objeto de conocer de forma prospectiva la inciden-cia y evolución natural del FR no asociado a enfermedaddel colágeno en la población general, el grupo de Suter etal, estudió durante una media de 7 años una cohorte delestudio Framingham, compuesta por 717 mujeres y 641varones.

La edad media de la población estudiada era de 53.5 +10 años. La incidencia de FR fue de 2.2% en mujeres y1.5% en varones. La prevalencia de FR al inicio del estudiofue de 11% en las mujeres y del 8% en los varones.

De los 78 mujeres y 50 varones con FR al inicio del estu-dio, el 36% de los varones y de las mujeres tuvieron FR deforma persistente. Sin embargo, en el 64% de los varones yde las mujeres el FR remitió. En general, los episodios deFR fueron infrecuentes y en raras ocasiones interferían enactividades cotidianas.

Los autores concluyen que el FR es con frecuencia tran-sitorio en sujetos sin enfermedades del colágeno asociadas.

Hasta la fecha hay escasos estudios que evalúen la histo-ria natural del FR en la población. En un estudio retrospec-tivo publicado en 1957 (Gilford RW, 1957. Circulation),sobre 307 pacientes con FR seguidos 12 años, en el 38% nohubo cambios en los síntomas, el 36% mejoraron, el 16%empeoraron y en el 10% restante el FR desapareció.

Los resultados del presente estudio tienen interés parala práctica clínica cotidiana, puesto que con frecuencia sonremitidos a Reumatología pacientes con sospecha de FR ytras la evaluación adecuada no se demuestra la presenciade enfermedad sistémica o de colagenopatías. Según mues-tra este trabajo, el FR en estos sujetos puede llegar a desa-parecer o en todo caso ser de intensidad leve.

Dr. José Rosas

LUMBALGIA

Prevalencia del dolor lumbar: otraepidemia “no silenciosa”

PREVALENCIA DE LUMBALGIA EN UN ÁREA URBANA EN DESA-RROLLO. Gilgil E, Kaçar C, Bütun B, et al. Spine 2005;9:1093-1098.

La lumbalgia es uno de los síntomas más frecuentes quesufre la población mundial a lo largo de su vida. Sin embar-go, su prevalencia parece ser distinta de acuerdo al desa-rrollo económico de los países. En los países desarrolladosla prevalencia es más alta que en los países en vías de desa-rrollo o subdesarrollados. Estas disparidades inducen apensar que determinados factores, ya sean socioculturaleso económicos, pueden tener un impacto en la aparición delumbalgia.

Los autores realizan el primer estudio de prevalencia delumbalgia realizado en Turquía. El trabajo se realizómediante un corte transversal en el que participaron 3.215residentes en un área compuesta por población urbana, enla que se conjugan barrios pobres y relativamente ricos. Lapoblación fue entrevistada de acuerdo a un protocolo esta-blecido, analizándose cuestiones relativas a las manifesta-ciones clínicas de la lumbalgia propiamente dicha y a deter-minados aspectos demográficos, culturales y socioeconó-micos (trabajo, credo religioso, fumador, etc).

En los resultados se obtuvo una participación del98.7%; la prevalencia total de la lumbalgia fue del 46,6%;durante un período de 12 meses fue de 35,9% mientras quela prevalencia puntual fue de un 20,1%. En el análisis deregresión logística las siguientes características se asociarona la presencia de lumbalgia; pacientes de 36 años o mayores,mujeres, multíparas, amas de casa, procedentes del Este deTurquía y los fumadores. El hábito tabáquico severo, el

29Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

credo religioso y una edad entre los 26 y los 43 años se aso-ciaron a una historia de actividad física limitada relacionadacon la presencia de lumbalgia durante el último año.

En las conclusiones del estudio, los autores encuentranunos datos de prevalencia de la lumbalgia en su país simila-res a los encontrados en los países desarrollados. Aunquelos autores insisten en que el desarrollo económico de lospaíses podría influir en la disparidad de la prevalencia de lalumbalgia en los distintos países, parece más plausible quelas diferencias geográficas y socioculturales tengan unainfluencia mayor.

Si observamos los datos del estudio EPISER (lumbalgiaa los 6 meses 44,8%, lumbalgia puntual 14,8%), observa-mos que la prevalencia puntual está en el rango de los paí-ses en vías de desarrollo, datos que no se corresponderíancon el nivel socioeconómico español actual. En definitiva elestudio contribuye a aportar nuevos datos epidemiológicossobre uno de los problemas más frecuentes que presenta lapoblación mundial.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

OSTEOPOROSIS

¿Son comparables las mediciones detodos los densitómetros de cadera ycolumna?INFLUENCIA DEL TIPO DE DENSITÓMETRO EN LA EVALUACIÓN

DEL RIESGO DE OSTEOPOROSIS.Arabi A, Salamoun M, Ballout H et al. J Clin Densitom2005 ; 8 : 261-6.

El objetivo de los autores es comparar los resultados de lasmediciones de la densidad mineral ósea y el porcentaje de

pacientes con osteoporosis basados en el T-score, obteni-dos con un osteodensitómetro de columna y cadera marcaChallenger (Diagnostic Medical System (DMS), Montpe-llier, France), con los obtenidos con un densitómetro Holo-gic 4500A (Bedford, MA).Para ello miden en cincuenta ytres voluntarios la masa ósea a nivel de columna y caderacon ambos densitómetros.

Los resultados muestran que la densidad mineral óseamedida con el densitómetro Challenger es significativa-mente más alta que la obtenida con el densitómetroHOLOGIC QDR4500 (p< 0,001). Los coeficientes decorrelación entre las medidas de los densitómetros fueronde r = 0,70 a nivel de cuello femoral y r = 0,83 a nivel decolumna (p< 0,001). Treinta y cinco de los 55 pacienteseran mujeres posmenopáusicas. Cuando se clasificó a estaspacientes como osteoporóticas, osteopénicas o normalessegún el T-score, hubo discrepancias a nivel de columna en28 pacientes (80%), a nivel de cuello femoral en 18 (52%)y en 14 (42%) a nivel de trocánter. El índice Kappa fue de-0,10 a nivel de columna, 0,2 a nivel de cuello femoral y de0,3 a nivel de trocánter.

Los autores concluyen que hay que tener cuidado conla utilización de densitómetros de marcas nuevas puespuede llevar a infradiagnosticar y no tratar pacientes conosteoporosis.

Este artículo es de gran interés práctico. Pone en evi-dencia la falta de estandarización de los densitómetros. Noporque se mida en los mismos sitios y con la técnica dedoble haz de rayos X significa que los resultados sonhomologables. Casi siempre se pone en duda la utilidad dedensitómetros periféricos para establecer el riesgo de frac-tura, y por supuesto para plantear estrategias de tratamien-to basadas en los resultados obtenidos con los densitóme-tros periféricos. Parece que cualquier densitómetro axiales la medida estándar. Esto sabíamos que no era así. Desdehace años conocemos que hay diferencias entre los densi-tómetros de las marcas comerciales clásicas (Norland,Lunar, Hologic). Se dispone de estudios que comparandensitómetros de estas marcas, fundamentalmente Holo-gic y Lunar, en los que las diferencias de clasificación anivel de columna alcanzan al 7% de los pacientes y a nivelde cadera al 29%. Incluso es de suponer que en la prácticareal este desacuerdo sea mayor. Las deficiencias en el man-tenimiento, calibración y preparación del personal encar-gado de su manejo pueden justificar parte de las discrepan-cias en la medida. Otro aspecto relevante es el de la falta deestandarización en las bases de datos que utilizan los dife-rentes fabricantes para establecer el T score. Aunque desdeel año 2000 la Fundación Internacional de Osteoporosisrecomienda que se utilice la base de datos NHANES, en lapráctica, su incorporación a los densitómetros es irregular.La marca Hologic la incorpora para el cálculo del T-score anivel de cadera.

En este artículo se analizan los resultados obtenidos conun nuevo densitómetro (Challenger) que incorpora algunadiferencia técnica en la emisión del haz de rayos que lo

30Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

hace más barato. Se observa que a nivel de columna susresultados son sólo en el 20% de los casos coincidentes conlos obtenidos con el densitómetro Hollogic. A efectos prác-ticos las diferencias en el tratamiento de las poblacionesevaluadas con ambos densitómetros pueden ser muyimportantes. Se me ocurre una pregunta ¿qué ocurre ennuestro país?

Dr. José Ivorra

Pautas de tratamiento en osteoporosis

UN AÑO DE ALENDRONATO TRAS UN AÑO DE HORMONA PARA-TIROIDEA (1-84) EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS. Black D, Bilezikian J, Ensrud K, et al. N Engl J Med2005;353:555-565.

El número de fármacos disponibles para el tratamiento dela osteoporosis se está incrementando de forma paulatina.A grandes rasgos, estos fármacos podrían clasificarsecomo aquellos que impiden la resorción ósea (antirresorti-vos) y aquellos que inducen un proceso de formación ósea(anabólicos). La hormona paratiroidea (PTH), incluida eneste último grupo, se utiliza en el tratamiento de la osteo-porosis durante períodos no superiores a 24 meses. Sinembargo, a pesar de su eficacia, no existen recomendacio-nes que indiquen cuál es la pauta a seguir en el momento enel que se suspende su administración.

El presente trabajo es una extensión de un ensayo clíni-co previo diseñado con el objetivo de evaluar la necesidadde utilizar un tratamiento con alendronato después de lasuspensión del tratamiento con PTH. En el diseño del estu-dio se establecieron 4 grupos; a) PTH en el primer añoseguido de alendronato el 2º año, b) PTH primer año segui-do de placebo el 2º año, c) PTH más alendronato el primeraño seguido de alendronato, d) Alendronato durante losdos años. Todos los pacientes fueron tratados con suple-mentos de calcio y de vitamina D. Como medidas de desen-

lace se evaluaron las ganancias de la densidad de masa ósea(DMO) en g/cm2, en columna lumbar, cadera y tercio dis-tal de radio mediante DEXA, y la ganancia volumétrica ygeometría ósea en el hueso esponjoso y cortical medianteTC cuantitativo. Además se evaluaron los cambios en mar-cadores óseos de formación y resorción.

Al analizar los resultados con respecto a los diversostratamientos, se observó que la DMO se incrementó en loscuatro grupos a nivel de la columna lumbar. Estos incre-mentos fueron mayores en el grupo tratado con PTH segui-do de alendronato, mientras que fueron menores en elgrupo tratado con PTH seguido por placebo. En conjunto,el incremento de DMO en el grupo PTH-alendronato fuemayor de forma significativa al compararlo con los otrostres grupos.

Con respecto a la DMO del cuello femoral y del total dela cadera en todos los grupos, excepto el de PTH-placebo,se produjeron unos incrementos significativos de DMO. Anivel del tercio distal del radio, en el grupo PTH-placebo yen el grupo PTH-alendronato se produjo una pérdida deDMO. En este último grupo la pérdida de DMO fue esta-dísticamente significativa comparándola con el grupo alen-dronato-alendronato.

Con respecto a la ganancia volumétrica, se produjo unincremento en los 4 grupos, aunque fue mayor en el huesoesponjoso tanto en la columna como en la cadera en elgrupo PTH-alendronato.

A nivel de hueso cortical hubo una discreta pérdida enlos 4 grupos a nivel de la cadera, observándose una tenden-cia a la ganancia en el contenido mineral y el volumen entodos los grupos excepto en el de PTH-placebo. Los incre-mentos que se habían visto con los marcadores óseos deformación y de resorción en los pacientes tratados conPTH, retornaron a los valores previos a los dos años delseguimiento de estos pacientes.

En función de los datos obtenidos en este estudio losautores concluyen que durante el tratamiento con PTH, laasociación de alendronato no aporta ningún tipo de benefi-cio al tratamiento; es más, su asociación disminuye losefectos de la PTH sobre el hueso trabecular. Sin embargouna vez concluido el tratamiento con PTH, el tratamientocon alendronato permite mantener o incluso incrementarla DMO.

Éste y otro estudio publicado en el mismo número de larevista son objeto de un editorial en el que se comenta quelos efectos derivados de estos tratamientos sobre la masaósea posiblemente no sean debidos exclusivamente a laganancia que estos fármacos consiguen, sino que otros fac-tores no bien conocidos como es la “calidad ósea” puedanen parte ser responsables de la disminución en el númerode fracturas. Es de esperar que en los próximos años seráposible, mediante nuevos estudios, establecer de formaconsensuada pautas secuenciales de tratamiento en la oste-oporosis con los diversos fármacos disponibles.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

34Los pacientes preguntan / Consultorio

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

Medicinasalternativas: senecesitan estudioscientíficosadecuados

El uso de alguna modali-dad de medicina alternati-va está extendido en lapoblación general y nodepende de la clase socialo situación económica,aunque el tipo de técnicao tratamiento puede variarentre países. Estudios rea-lizados mediante entrevis-tas, calculan que entre el15% y 30% de la pobla-ción han usado alguna deellas. De estos, alrededordel 20% al 30% ha con-sultado con algún profe-sional de estas modalida-des.

Con respecto a lasenfermedades reumáticas,estudios realizados enCanadá señalan que entreel 50% y el 65% de lospacientes, han utilizadoalguna modalidad demedicina alternativa, almenos una vez. En pacien-tes con fibromialgia oartritis reumatoide, puedealcanzar el 90%.

Con frecuencia elmédico de atención pri-maria y el reumatólogo setienen que enfrentar a pre-guntas por parte de lospacientes acerca de estetema.

Consulta: Tengo 43 años ypadezco desde hace alre-dedor de 1 año molestiasy dolor en mis articulacio-nes. Mi médico no haencontrado nada en losanálisis ni en las radiogra-fías que me ha hecho yestoy a la espera de queme vea un reumatólogo.Me dicen que es posibleque pueda tener fibro-mialgia. Los analgésicos yrelajantes que me dan mealivian, pero no del todo.Unas amigas me hanaconsejado unas hierbasnaturales para los dolores,que se pueden compraren una herbostería, peroen el fondo estoy confusapor si hay riesgos. No selo he contado a mi médi-co, pero me gustaríaconocer una opiniónsobre esto.

A. Hernández (Villajoyosa)

Ha planteado un problemasin duda de mucho interés:el tema de medicina tradi-cional u oficial y las medi-cinas alternativas (medici-na natural, homeopatía,vitaminas, masajes, acu-puntura, técnicas de rela-jación, etc).

El riesgo potencial delas hierbas medicinalespuede ser importante,puesto que no ha sido estu-diado de forma rigurosa enmuchas de ellas. Este ries-

go hoy por hoy es innece-sario e inaceptable.

Hay personas quecreen que por ser “natura-les”, las hierbas medici-nales no tienen riesgos oefectos secundarios. Estono tiene por qué ser así.Hay estudios publicadosque han demostradoincluso contaminaciónpor metales u otras sus-tancias que pueden pro-vocar reacciones en lospacientes que las consu-men. Sin olvidar, quepueden interferir en la efi-cacia y seguridad de fár-macos de la medicina ofi-cial de uso habitual o fre-cuente por el paciente.Finalmente, como riesgoindirecto, pueden provo-car el abandono de lamedicación habitual einducir el empeoramientode la enfermedad de base.Con frecuencia el pacien-te no lo comenta con sumédico habitual, y ante laaparición de complica-ciones no previstas puedetomar decisiones en eltratamiento no adecua-das. Para tener una infor-mación más completa, leaconsejamos lea loscomentarios sobre estostemas en la siguiente con-sulta.

Por tanto, aunque ustedno cita el tipo de hierbaque le han comentado, nopodemos aconsejar su uso.

Dr. José Rosas

Consulta: Soy una pacien-te de 39 años y tengo fibro-mialgia desde hace variosaños. He probado muchasmedicaciones y sigoteniendo problemas. Tam-bién he probado otrasalternativas, que al princi-pio mejoran, pero despuésparece como que se ago-tan. Recientemente mehablaron de un tratamien-to nuevo, pero he visto quelo que tiene son minerales.Se lo comentado a mimédico y no le ha parecidomuy bien que tome esamedicación. Tengo algu-nas preguntas.

T. Amorós (Benidorm)

¿Porqué existetanta desconfianzadesde la medicinaoficial a lamedicinaalternativa?La forma más usada y abu-sada de terapia alternativaes la toma de suplementosnutricionales. Probable-mente su médico le trans-mitió el que sabe que justoen este tema hay pocorigor científico.

Tiene interés saber que,en general, el médicoespañol no adquiere cono-cimientos específicossobre las medicinas alter-nativas durante su paso por

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa de Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Y ROSA HORTAL Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset de Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo de A coruña

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35Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

la facultad de Medicina.Este hecho, al menospuede provocar descon-fianza.

En la actualidad, lamedicina oficial intentabasar sus decisiones en lademostración científica,con los mejores datos oestudios disponibles,aceptando que puedencambiar o evolucionarsegún se disponga. Es loque se llama “MedicinaBasada en la Evidencia”.De hecho numerosos con-ceptos y estrategias tantodiagnósticas como de tra-tamiento se han modifica-do en los últimos años alaplicar este método deactuar. Lo que ocurre conmuchas medidas de medi-cina alternativas es que suuso, en demasiadas oca-siones, está basado enestudios no controlados(es decir, sin el controlcientífico adecuado quehoy se exige; demostrandosu eficacia y seguridad) oen experiencias persona-les.

En numerosos produc-tos de la medicina alterna-tiva se conocen sus efectos(porque se ha estudiado deforma adecuada); pero enmuchos de ellos descono-cemos la dosis adecuadade administración.

Sin embargo no todo esnegativo. Un ejemplopositivo acerca del paso deuna sustancia de la medi-cina alternativa a la medi-cina oficial podrían ser losácidos grasos omega-3que se encuentran en algu-nos aceites de pescado. Seha demostrado medianteestudios controlados quetienen efectos positivos anivel de la respuesta infla-matoria. En pacientes conartritis reumatoide hay

estudios bien diseñadosque demuestran una res-puesta clínica, aunque seamodesta, pero significati-va, con escasa toxicidadpotencial.

¿Qué medidas otratamientos delas medicinasalternativas se lespuede aconsejar alos pacientes conpatologíareumática?

De igual forma que enotras patologías no reumá-ticas, sólo las que hayanprobado que son seguras yeficaces, es decir, lomismo que a las medidasde la medicina tradicionalu oficial que es la queintento practicar.

El paciente siempretiene la última palabra.Todavía hoy, muchasenfermedades comunesson crónicas e incurables,sin olvidar que tratamien-tos de la medicina conven-cional u oficial no siempreson eficaces, pueden tenerefectos secundarios y nosiempre alivian los sínto-mas que pretenden tratar.La elección debe realizar-se, pero con la mejor infor-mación.

Lo que parecería ade-cuado en el 2005 seríaidentificar los principiosactivos contenidos porejemplo en una hierba,establecer su mecanismode acción, estudiar suspropiedades y los posiblesefectos secundarios,demostrar su eficaciamediante estudios científi-cos en las enfermedadesindicadas y entonces

comercializarla. Es decir,cumplir los requisitos de lamedicina basada en la evi-dencia para eficacia yseguridad de cualquier fár-maco.

Dr. José Rosas

Tratamiento conantimaláricos enenfermedadesreumáticas

Soy una paciente con artri-tis reumatoide desde haceun año. Recientemente mimédico ha añadido a mitratamiento un medica-mento que es útil para eltratamiento de la malaria.Este tratamiento se empleapara tratar enfermedadesinfecciosas, por lo que megustaría que me explicase,ya que la artritis reumatoi-de no es una enfermedadinfecciosa, cual es la razónpor la que se utiliza en estaenfermedad.

Ana (Ponteceso,La Coruña)

Los antipalúdicos o anti-maláricos se clasificancomo fármacos antiinfec-ciosos que se utilizan deforma regular en el trata-miento del paludismo o lamalaria. Estos fármacosfueron utilizados por pri-mera vez de forma empíri-ca en la lesiones cutáneasdel lupus discoide, conbuen resultado. A partirdel año 1950 los antipalú-dicos vienen utilizándosede forma regular en el tra-tamiento de diversas enfer-medades reumáticas.

En España están comer-

cializados para su uso, endiversas enfermedadesreumáticas, la cloroquinay la hidroxicloroquina.Diversos estudios handemostrado que tienenpropiedades antiinflama-torias e inmunomodulado-ras, y de ahí que se usen enel tratamiento de ciertasenfermedades reumáticasinflamatorias.

En reumatología losantipalúdicos se utilizanbásicamente en dos enfer-medades, el lupus erite-matoso sistémico y la artri-tis reumatoide. En el lupusson especialmente útilespara el control de las lesio-nes cutáneas en el lupusdiscoide y en aquellasrefractarias a tratamientosconvencionales en ellupus subagudo o crónico.Se ha observado que lospacientes con lupus trata-dos con este medicamentopueden sufrir agravamien-tos de la enfermedadcuando se retira este trata-miento, lo que apoya suutilidad.

En la artritis reumatoidese ha demostrado su efica-cia y se puede asociar almetotrexato e incluso enforma de triple terapia,ambos asociarse a salazo-pirina. Quizás el únicoinconveniente de esta tri-ple terapia es el elevadonúmero de “pastillas” quelos pacientes tienen quetomar.

Con respecto a la cues-tión que usted nos comen-ta, como puede ver los anti-palúdicos no son fármacosque se utilizan exclusiva-mente para el tratamientodel paludismo. Aunque nonos comenta el resto de sutratamiento para la artritisreumatoide, ni tampoco siha respondido al tratamien-

36Los pacientes preguntan / Consultorio

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

to, podemos asegurarleque el antipalúdico es untratamiento adecuado enun porcentaje de pacientescon su enfermedad. Si nose obtiene el efecto espera-do, lo adecuado será ini-ciar otra estrategia con elresto de fármacos disponi-bles.

Dr. J. L. Fernández Sueiro

Tratamientosbiológicos yembarazoSoy una paciente de 37

años de edad y estoy diag-nosticada de artritis pso-riásica. Desde hace 2años recibo como trata-miento para mi enferme-

dad unos goteros llama-dos infliximab que meadministro cada 8 sema-nas en el hospital de día.He mejorado mucho delos fuertes dolores y lainflamación de las articu-laciones que padecíadesde entonces. Mi mari-do y yo queremos tenerun hijo y me gustaríasaber si debo tener algúncuidado especial previa-mente por recibir este tra-tamiento.

P. Martínez (Gandia)

Efectivamente deberíaseguir unas recomendacio-nes antes. Infliximab esuna terapia biológica utili-zada en el tratamiento dealgunas enfermedades reu-máticas que no han res-

pondido a otros tratamien-tos como por ejemplo en laartritis reumatoide, artro-patía psoriásica y la espon-dilitis anquilosante. Noexisten estudios formalesde infliximab en el emba-razo por lo que su seguri-dad durante el mismo esdesconocida. Los estudiosen modelos animalesexperimentales sugierenque no existe teratogenici-dad ni riesgo de aborto.Asímismo, algunas pacien-tes se han quedado emba-razadas durante el trata-miento y no se han comu-nicado malformacionesfetales, pero los datos soninsuficientes para garanti-zar la continuación de laterapia durante la gesta-ción. Por otra parte, el infli-ximab se suele prescribir

asociado a otra medica-ción semanal llamadametotrexato que si hademostrado ser teratogéni-co. Desconozco si usted lotoma pero casi siempresuele ser así. Por todo loanterior, se debe evitar elembarazo mientras se reci-ben tanto infliximab comometotrexato e interrumpirambos durante como míni-mo 3 meses y para mayorseguridad 6 meses antes deque una mujer se quedeembarazada o un pacientevarón engendre un hijo. Elresto de recomendacionesson las mismas de unamujer sana, es decir, trata-miento suplementario conácido fólico, etc. segúnindicaciones de su obstetra.

Dra. Rosa Hortal

37LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

Noticias

E l Servicio de Reumatología delHospital Clínico San Carlos, deMadrid, ha coordinado un

nuevo programa asistencial enpacientes con enfermedades muscu-loesqueléticas, que acorta hasta un40% las bajas laborales, disminuye ala mitad el número de pacientes queprogresan a una invalidez perma-nente y permite un importante aho-rro de coste sociales. Todo ello selogró con mayor satisfacción para elpaciente y con la utilización de lamitad de los recursos sanitarios. Sóloel ahorro obtenido en medicación yfisioterapia bastaría para financiar elprograma completo. Los costes indi-rectos, es decir, los pagos de com-pensación por incapacidad tempo-ral, disminuyeron entre un 30 y un56% según el área sanitaria.

Estos son algunos de los datosobtenidos de un proyecto de investi-gación, comenzado en 1998, cuyoobjetivo era comparar dos alternativasasistenciales en pacientes que desa-rrollaban episodios de incapacidadtemporal de origen musculoesqueléti-co. La primera alternativa es el sistemaactual de asistencia, que incluye pri-maria y la eventual derivación a espe-cializada, y la segunda alternativa esla puesta en marcha de un programaespecífico llevado a cabo por especia-listas en Reumatología.

GRUPOS COMPARADOS

Los resultados obtenidos en las tresprimeras áreas sanitarias en las que seimplantó el proyecto han sido publi-cados por la revista médica Annals ofInternal Medicine. El estudio comparala duración de las incapacidades tran-sitorias de origen musculoesquelético

de comienzo reciente, así como suevolución a invalidez permanente, endos grupos de pacientes, aquelloscuya incapacidad laboral se manejóde la forma habitual dentro del siste-ma sanitario, lo que incluye el manejo

por atención primaria del proceso y sueventual derivación a la atenciónespecializada siguiendo los cauceshabituales en cada área sanitaria, ypor otro lado el grupo de pacientesque siguió un programa específicoasistencial llevado a cabo por reuma-tólogos. Este incluyó un manejo enbase a criterios clínicos, según proto-colos específicos para cada enferme-dad, aspectos educativos que promo-vían la vuelta al trabajo temprana y lapromoción de auto-manejo (movili-zación temprana, ejercicios específi-cos, actividad física, folletos, etcétera),y la gestión administrativa de los par-tes de baja y recetas.

Aproximadamente un 25% de lospacientes sufrieron más de un episo-dio de baja laboral a lo largo delperiodo de seguimiento. Los diag-nósticos más frecuentes en ambosgrupos fueron trastornos de la espal-da y reumatismos de partes blandas(tendinitis, bursitis, etcétera).

BENEFICIO ECONÓMICO

En términos de coste/beneficio, elprograma asistencial fue capaz deahorrar 11 euros por cada euro inver-tido en el programa (1.100% debeneficio), siendo necesario invertir6 euros en el programa para ahorrarun día de incapacidad temporal. Elbeneficio neto del programa se esti-mó en 5 millones de euros, siendotodos estos resultados consistentes yreproducibles en cada una de lasáreas sanitarias estudiadas.

Según los investigadores, losresultados obtenidos indican que ladiscapacidad para el trabajo es unproblema de salud y calidad de vidamuy complejo que requiere un enfo-que que va más allá de las mejorasgenerales asistenciales y de control.

Los cambios introducidos se diri-gen sobre todo a rediseñar e integrar,de manera temprana y en un soloproceso, múltiples funciones asis-tenciales, administrativas y ocupa-cionales, mejorando de maneraclara la eficiencia del actual sistemaasistencial.

SEGUNDA CAUSA DE INCAPACIDAD

Las enfermedades musculoesqueléti-cas representan la segunda causa deincapacidad para el trabajo a cortoplazo tras los catarros comunes y sonla primera causa de invalidez perma-nente. Hasta un 20% de los días deincapacidad para el trabajo y más del30% de las incapacidades permanen-tes de España se deben a problemasde origen musculoesquelético. Enotros países, la discapacidad para eltrabajo debida a enfermedades mus-culoesqueléticas supone un costeanual cercano al 1,4% del PIB.

Coordinado por reumatólogos del Hospital Clínico de Madrid, ha sido publicado en Annals of Internal Medicine

Un programa asistencial acorta hasta un 40% las bajas laborales y retrasa

a la mitad la invalidezACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Todo ello se logrócon mayor

satisfacción para elpaciente y con lautilización de la

mitad de losrecursos sanitarios

38Noticias

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

L a celebración en España del DíaMundial de la Artritis tuvo lugarel pasado 1 de octubre. La fecha

para dicha celebración fue elegidapor las asociaciones de pacientes conartritis, bajo los auspicios de la LigaInternacional contra el Reumatismo(ILAR). En el resto de los países secelebra el día 12.

Los objetivos de esta celebraciónestán dirigidos a conseguir que la opi-nión pública y los diferentes colecti-vos sanitarios conozcan mejor lasenfermedades reumáticas en general,y la artritis en particular, y que lasadministraciones públicas y los pro-pios pacientes, tomen conciencia deque su situación puede cambiar si setoman medidas para combatirlas.

UNA GRAN

DESCONOCIDA DEL PÚBLICO

Si bien es cierto que el pasado sigloha supuesto un espectacular avanceen el tratamiento y en los métodosdiagnósticos para las enfermedadesreumáticas, no lo es menos que laartritis sigue siendo una gran desco-nocida para la opinión pública. Seignora en primer lugar que es unaenfermedad frecuente ya quemedio millón de personas la pade-cen en España y se ignora tambiénque, aparte del sufrimiento y delproblema personal de cada pacien-te, los costes para el Estado sonenormes y siguen creciendo en pro-gresión. Según datos de la SociedadEspañola de Reumatología (SER), enlos primeros 3 años se jubila el 20-30% de los pacientes, y que a causade esta enfermedad prácticamentetodos los pacientes se retiran pre-maturamente.

Otra forma de desconocimientoson las populares creencias erróne-as que se tienen sobre esta enferme-

dad. Las más peligrosas, según eldoctor Javier Ballina, vicepresidentede la Sociedad Española de Reuma-tología, son las creencias de que"nada puede hacerse por esta enfer-medad", o la de que "las enfermeda-des reumáticas son cosa de viejos".Estas creencias conducen a un dis-tanciamiento y abandono del pro-blema, tanto de la sociedad comode los propios pacientes.

UN INJUSTIFICABLE

RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO

El tiempo medio que se tarda en diag-nosticar una artritis reumatoide enEspaña son 18 meses, "y este retrasoes injustificable en el momento actualen el que no sólo sabemos que duran-te ese tiempo la enfermedad va a pro-gresar de forma irreversible, sino que,por otro lado, disponemos de eficacestratamientos que pueden ser aplica-dos ya en las primeras semanas. Portanto, es importante que la opiniónpública conozca que debe acudir conprontitud a su médico, cuandocomiencen a sentir síntomas de doloro inflamación de sus articulaciones".

UNIDADES DE

ARTRITIS EN HOSPITALES

La SER -constituida por los expertosmédicos españoles en las enfermeda-des reumáticas- consciente de estasituación, ha creado más de 30 uni-dades de artritis en hospitales de todoel país, destinadas al diagnóstico y tra-tamiento precoz de la artritis reuma-toide, y que están disponibles parainiciar el tratamiento en los primeros

momentos en los que aparece laenfermedad. También se ha iniciadouna campaña informativa para que elpúblico conozca la existencia deestas unidades. La campaña "La artri-tis no espera" quiere señalar que, apartir de ahora, "existe una auténtica"autopista" entre atención primaria ylos servicios de reumatología, quehará desaparecer las listas de esperaen esta enfermedad".

"Esperemos también -comenta elDr. Ballina- que iniciativas como estedía sirvan para reforzar el nuevopapel y protagonismo de los pacien-tes en todas las cuestiones de saludque les afectan. Los pacientes quierenun acceso más fácil y más rápido alcuidado sanitario, información decalidad, mejor comunicación con susmédicos y mayor poder de participa-ción en las decisiones clínicas sobresu propia salud; aspectos, todos ellos,manifiestamente mejorables en loque respecta a las enfermedades reu-máticas."

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

1 de octubre, Día Mundial de la Artritis

Objetivo: sensibilizar frente alas enfermedades reumáticas

Dr. Javier Ballina:“La creencias erróneasmás peligrosas son quenada puede hacerse poresta enfermedad”

39NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

E l “Programa de intervenciónpsicológica en pacientes conFibromialgia”, del Hospital

Universitario de Guadalajara, harecibido el I Premio Fibromialgia,otorgado por la Fundación Gru-nenthal, Fundación de Afectados yAfectadas por Fibromialgia y Sín-drome Fatiga Crónica, la SER y laFundación SER.

El premio que fue otorgado en eltranscurso del I Simposio de Dolorcelebrado en esa localidad, recom-pensa un trabajo de equipo “en unaenfermedad tan compleja y quecausa tanto sufrimiento para elpaciente”, según señaló el doctorJordi Carbonell, en el transcurso delacto.

María Victoria de Felipe, querecibió la placa en nombre de suscompañeros, agradeció también alhospital el apoyo recibido desde elprincipio para iniciar este programaque aún no ha finalizado.

En la foto, Emilia Altarriba, presi-

denta de la Fundación de Afectadosy Afectadas de Fibromialgia y Sín-drome Fatiga Crónica; Karen Ticoz-zi, de la Fundación Grunenthal, MªVictoria de Felipe (del equipo gana-dor), y los doctores Jesús Tornero yJordi Carbonell.

Premio Fibromialgia a un equipodel Hospital de Guadalajara

En marcha un master “on-line” de la SER y la UOC en reumatología

U n proyecto conjunto entrela SER y la UniversitatOberta de Catalunya

(UOC) permitirá a todos los sociosrealizar una formación continuadacon rigor, a través de un conjuntoamplio y estructurado de módulosformativos, bajo la dirección ymagisterio de profesores y tutores,con amplia y contrastada experien-cia docente y con un alto nivel deconocimientos en la materia. El for-mato “on-line” facilitará la tarea alpoder asistir al aula formativa virtualen tiempo real y a demanda, sinrequerimientos presenciales y coninteractividad, según señala el doc-

tor Tornero, presidente de la SER.Para el doctor Jordi Carbonell,

director del proyecto (ver página dela SER), esta actividad formativaacredita y representa un valor aña-dido a la carrera profesional. “Laasociación con la UOC nos permitedisfrutar de los medios tecnológicosy la experiencia en el campo de laformación continuada a distanciade la que dispone esta universidad,mientras que nosotros ponemos elconocimiento experto en la cons-trucción del material formativo y enla tutoría que acompañará siempreal socio que realice el módulo.”

Como socios se podrá escoger el

módulo, parte de la especialidad enla que se deseamos acreditar. Sedispondrá de créditos de formacióncontinuada y de un certificado aca-démico. Si se realiza el conjunto delos once módulos de la SER y laUOC se emitirá la acreditación delMaster en Reumatología que los 11módulos componen.

“Esperamos -señala el doctorCarbonell- que esta nueva aventurade la SER nos facilite el manteni-miento de un óptimo nivel profesio-nal con la comodidad que repre-senta el elegir el lugar físico y tem-poral en el que realizamos elesfuerzo.”

40Noticias

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

ACTUALID

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ICA

A bbott ha solicitado simultá-neamente ante la Food andDrug Administration (FDA)

de EE.UU. y la Agencia Europea delmedicamento (EMEA) la aprobaciónde HUMIRA (adalimumab) para eltratamiento de la espondilitis anqui-losante (EA), enfermedad inflamato-ria de la columna y las articulacionesvertebrales. La solicitud se producecoincidiendo con la aprobación dela FDA a HUMIRA para reducir lossignos y síntomas de la artritis activaen pacientes con artritis psoriásica ycomo tratamiento de primera líneapara pacientes con artritis reumatoi-de (AR) moderada a severa. La EMEAconcedió similares aprobaciones enagosto de 2005.

La EA está clasificada como unaespondiloartritis, término que se apli-ca a un grupo de enfermedades reu-máticas estrechamente relacionadas,que pueden afectar a la columna ylas articulaciones y que también pue-den provocar inflamación de losojos, el intestino y la piel. En su formagrave, la EA puede provocar la fusiónde la columna, lo que supone unalimitación física extrema. Se estimaque casi 3 millones de personas enEuropa están afectadas por la EA opor una espondiloartritis relaciona-da.

“La EA afecta a pacientes jóvenes,en su mayoría varones, en la plenitudde sus vidas, limitando su capacidadpara trabajar o para participar en susactividades cotidianas. Esta solicitudpara HUMIRA supone una noticiaalentadora para los pacientes con EAque padecen esta enfermedad deconsecuencias potencialmentedevastadoras”, declaró la Dra. Dési-rée van der Heijde (Universidad deMastricht, Países Bajos), coinvestiga-dora del estudio.

La solicitud de autorización se ha

basado en los resultados del estudioATLAS (Adalimumab Trial EvaluatingLong-Term Efficacy and Safety in AS),que mostraron una reducción signifi-cativa de los signos y síntomas(incluidos el dolor de espalda y lainflamación), remisión parcial ymejoría de la calidad de vida rela-cionada con la salud en pacientescon EA. Los resultados del ATLAS sepresentarán en el congreso del Ame-rican College of Rheumatology deSan Diego, California, de este mes denoviembre.

UN DEVASTADOR

TRASTORNO AUTOINMUNE

La espondilitis anquilosante (EA), oartritis de la columna es un trastornoautoinmune en cuyo desarrollo inter-viene supuestamente una proteínahumana, el factor de necrosis tumo-ral alfa. La EA es una forma de artritisdenominada espondiloartritis, queconstituye un grupo de enfermeda-des reumáticas estrechamente rela-cionadas, que pueden afectar a lacolumna y las articulaciones, losligamentos y los tendones y provocarinflamación de los ojos, el intestino y

la piel. La EA es una enfermedad cró-nica que afecta principalmente a lacolumna, aunque también puedeafectar a otras articulaciones y liga-mentos, provocando rigidez severade las articulaciones y de la espalda ydeformidad con el paso del tiempo.

A diferencia de muchas enferme-dades reumáticas, la EA afecta aadultos jóvenes, en su mayor partevarones, y habitualmente se mani-fiesta antes de los 35 años. La EA esdifícil de diagnosticar en sus prime-ras fases y es la causa de dolor cróni-co de espalda en adultos jóvenes quemás a menudo se pasa por alto.

INDICACIONES DE HUMIRA

HUMIRA es el único anticuerpomonoclonal completamente huma-no aprobado por la FDA para reducirlos signos y síntomas, inducir unarespuesta clínica importante, inhibirla progresión de la lesión estructuraly mejorar la función física en pacien-tes adultos con artritis reumatoideactiva moderada a severa. HUMIRApuede utilizarse solo o en combina-ción con metotrexato (MTX) o conotros FARME (fármacos antirreumáti-cos modificadores de la enferme-dad). HUMIRA está asimismo indicadopara reducir los signos y síntomas deartritis activa en pacientes con artritispsoriásica. Puede utilizarse solo ocombinado con FARME.

En Europa, HUMIRA, en combi-nación con metotrexato, está indica-do para el tratamiento de la AR acti-va moderada a severa en adultoscuando la respuesta a terapia previacon FARME incluyendo metotrexatohaya sido insuficiente. HUMIRAtambién está indicado como trata-miento de la AR severa, activa y pro-gresiva en adultos que no hayan reci-bido previamente MTX.

Abbott solicita la aprobación de Humira para la espondilitis anquilosante

El estudio ATLAS hamostrado reducciónsignificativa de lossignos y síntomas

de la EA (incluidosel dolor de espalday la inflamación),remisión parcial y

mejoría de lacalidad de vida

41 NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

L a SER ha presentado el primerdocumento de “Revisión de laevidencia”, dedicado a la artro-

sis. El estudio, realizado por un grupode 15 reumatólogos, recoge todas lasmodalidades terapéuticas existentespara la artrosis de rodilla, clasificadassegún su nivel de evidencia, seguri-dad y eficacia, y las ha dotado de ungrado de recomendación. Según estaclasificación, condroitín sulfato reci-be el mayor grado de recomendación(A) por su elevada eficacia en el con-trol de los síntomas de la artrosis derodilla, reducir el consumo de anal-gésicos o AINEs y retardar la pérdidadel espacio articular.

La artrosis es una enfermedad queafecta a 7 millones de españoles y esla segunda causa de baja laboral ennuestro país. A pesar de su elevadaprevalencia, la incapacidad y dolorque provoca, y el elevado costesociosanitario y económico quesupone, el tratamiento tradicionalsólo actúa sobre los síntomas de laenfermedad.

Sin embargo, con la aparición de

los condroprotectores (condroitínsulfato, sulfato de glucosamina yácido hialurónico) el panorama hacambiado. Se trata de fármacos queactúan directamente sobre el cartíla-go articular y que tienen la capacidadde prevenir, retrasar, estabilizar o

incluso reparar o revestir las lesionesdel cartílago y/o del hueso subcon-dral.

Este grupo de fármacos es másseguro, no interactúa con otros fár-macos y la duración de su efecto esmayor.

Documentos “Revisión de la evidencia” de la SER

Presentado el primer documento,dedicado a la artrosis

E l doctor Derek W. Gilroy, del Centro de Farma-cología Clínica y Terapéutica de Londres haconseguido el premio internacional de Aspirina

del 2005 por desentrañar un mecanismo hasta ahoradesconocido del ácido acetilsalicílico (AAS), por elque se explica el efecto antiinflamatorio.

El premiado descubrió que en caso de infecciónaguda el AAS no se limita a la inhibición de la síntesis

de prostaglandinas, sino que la sustancia estimulaademás la producción de lipoxinas, las hormonasinhibidoras de la inflamación que producen, a su vez,óxido nítrico. El incremento en el nivel de esta sustan-cia en la sangre es importante a la hora de combatirinfecciones agudas, puesto que gracias al óxido nítri-co los glóbulos blanco se desplazan a lesiones y focosde infección.

El ácido acetilsalicílico favorece laproducción de óxido nítrico

El Dr. Joseph Vergés Milano, director médico científico de BioibéricaFarma, y el Dr. Jesús Tornero, presidente de la Sociedad Española deReumatología, en la presentación del documento

42Noticias

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

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ICA

B ayer HealthCare comerciali-za a partir del mes de octu-bre Pontalsic, una combina-

ción fija de paracetamol y tramadola dosis bajas, indicada para el trata-miento del dolor moderado en unaamplia variedad de patologías.

La unión de sus componentes esgarantía de eficacia puesto que tie-nen mecanismos de acción com-plementarios.

Su rápido comienzo de acción ysu efecto analgésico prolongado

hacen que Pontalsic sea el trata-miento adecuado para del dolormoderado. Estas condiciones sonespecialmente importantes en pro-cesos de dolor agudo o en reagudi-zaciones del dolor crónico.

Pontalsic, al incluir dosis bajasde cada componente, con unacomposición de 325 mg de parace-tamol y 37,5 mg de tramadol, poseeun buen perfil de seguridad, siendoadecuado en patologías de dolortan diversas como lumbalgia, artro-

sis, traumatismos, dolor post-opera-torio y en cualquier situación dedolor moderado.

Los componentes de Pontalsictienen perfiles farmacocinéticoscomplementarios. La comparaciónde los parámetros farmacocinéticosde paracetamol y tramadol mues-tran la idoneidad de tal combina-ción, complementándose elcomienzo rápido de acción deparacetamol con el efecto prolon-gado de tramadol.

Pontalsic, la solución deBayer HealthCare contra el

dolor moderado

■ LR.- Dr. José Rosas.

L a uveítis es una complicaciónde diversas enfermedades sis-témicas, que todavía hoy

puede provocar alteración de laagudeza visual y en algunos casosser causa de ceguera.

El 10% de la uveítis crónica apa-rece en la edad pediátrica. En losniños el 80-90% aparece en rela-ción con la artritis idiopática juvenil(AIJ), especialmente en la forma oli-goarticular o asociada a psoriasis ycon frecuencia se demuestra la pre-sencia de anticuerpos antinuclea-res.

En general, el tratamiento de lauveítis se basa en el uso de corticoi-des tópicos y ciclopléjicos. En oca-siones se precisan corticoides porvía oral o en infiltración ocular. Si lauveítis permanece activa más de 3meses a pesar del tratamiento ante-

rior se aconseja el uso de fármacosinmunosupresores.

Recientemente el grupo deFoeldvari ha publicado buenosresultados del estudio retrospectivorealizado en sus pacientes con AIJ yuveítis refractaria a corticoides tra-tados con metotrexato (MTX). Delos 38 niños con uveítis, 25 de ellosrecibieron MTX, siendo la causa enel 90% de ellos la propia uveítis. Lamedia de edad al inicio de la uveítis(7.8 años, rango: 1.8-15.8), fuesimilar al la del comienzo de laartritis (7.2 años, rango: 1.2-15.7).

La dosis media de MTX adminis-trada en este grupo fue de 15.6mg/m2. Si bien la evolución mediade la uveítis era claramente prolon-gada (11 meses) antes de recibirMTX, la remisión con metotrexatose alcanzó aproximadamente a los4 meses (rango: 1-12), mantenién-

dose unos 10 meses de media. En el25% de los pacientes, el MTX seretiró al año de mantener la remi-sión, manteniéndose en gran partede ellos 7 meses después.

Si bien, este estudio aporta datosretrospectivos y sin duda son nece-sarios estudios aleatorizados y pros-pectivos, los autores aportan que elMTX puede ser también eficaz en eltratamiento de la uveítis refractariaa corticoides en niños con AIJ, conlas ventajas que aporta este fármacopor ser de uso común en el manejode otros aspectos de la AIJ como lapropia artritis.

Artículo origen: Metrotexato es eficaz para el trata-miento de la uveítis crónica asociadaa artritis idiopática juvenil. FoeldvariI, WierkA. J Rheumatol 2005;32:362-365.

El metotrexato es eficaz en la uveítiscrónica asociada a la AIJ

44Humanidades / El Tarantismo

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

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La tarántula es un bicho muymalo, no se mata con piedra nipalo...”. Así comienza el zapa-teado de la zarzuela “La Tem-

pranica”, letra de Julián Romea ymúsica del Maestro Jiménez.

Nada menos que en la obra deDioscórides, del siglo I, posteriormen-te comentada por autores de todas lasépocas, como nuestro Andrés Lagunaen el siglo XVI, ya se describe la pato-logía producida por la picadura deuna araña, muy abundante en la pro-vincia de Apulia, en el sur de Italia,que originaba un cuadro de sopor delque salía el enfermo mediante gran-des contracciones musculares aviva-das por una música de ritmo rápido ypersistente.

Andrés Laguna señalaba quehabía dos tipos de arañas. La picadurade la “Aracnus” no ocasionaba nin-gún trastorno, y todo lo más, irritaciónlocal, mientras que otra, llamada“Phalangium”, lo mismo en griegoque en latín, era especialmente viru-lenta.

Tenemos más claro ahora su cono-cimiento. Gracias a los estudios deentomología se han determinadomuchos géneros de arácnidos, siendopara nosotros los más interesantes tresde ellos:a) El Latrodectus, variedad Tredecim-

guttatus, vulgarmente araña negra,de aspecto de una uva tinta, propiade España, y la variedad Latrodec-tus mactans, americana, que seguarnece entre los tallos y racimosde los plátanos. Ambas pueden darorigen a cuadros agudos de tipomuscarínico con sudoración, sialo-rrea, fasciculaciones, contracturasmusculares, agitación y convulsio-

nes; mal estado general, hiperten-sión y blefaroespasmo. Se han des-crito últimamente casos gravesentre recolectores, transportistas omanipuladores de los racimos deplátanos brasileños.

b)El grupo de las Laxoceles. Al mor-der dejan una sustancia con hialu-ronidasa, que puede causar unapápula necrótica. En España se laconoce como araña parda.

c) Y finalmente, el género Tarantulen-sis, con la Lycosa radiata, y la Lyco-sa Tarantulla, que es la frecuente enTaranto, y la que va a dar lugar alTarantulismo, que a modo de epi-demia desde el siglo XVIII se exten-dió por Europa, y muy concreta-mente en la región manchega.

MÚSICA Y HOMEOPATÍA

PARA SU TRATAMIENTO

Tanto es así, que el doctor FranciscoXavier Cib publica en 1787 un curiosí-simo (y valiosísimo) libro titulado“Tarantismo observado en España/conque se aprueba el de la Pulla dudadopor algunos/ y tratado de otros defabuloso”.

Este autor, tras un largo proemiocomentando los conocimientos sobrela enfermedad, los orígenes y las cau-sas, comenta 35 historias clínicas des-cribiendo minuciosamente la sinto-matología, circunstancias y desarrollo

del proceso, y sobre todo, el trata-miento empleado, fundamentalmentecon música a cargo de tañedores oca-sionales o profesionales de la guitarra,vihuela o violín, transcribiendo lanotación musical de una tarantelamuy conocida en aquellos tiempos yque, según él, de probada eficacia. Laúltima parte de la obra está dedicada arazonar sobre el efecto de la músicaen la salud.

Tan llamativa fue la epidemiaque en 1872 la Junta Gubernativaencarga a don Miguel CayetanoSoler, Juez Comisionado, averiguarla certeza del tarantulismo. Respon-dió señalando la eficacia de la músi-ca, sin descartar el efecto que sobrelos sentidos podrían ejercer los soni-dos porque, según aparece en ellibro de Cid, en algún caso seemplearon ruidos de tambor y refie-re casos de curaciones sonandocampanillas y zambomba. Igual-mente señala la preferencia de losenfermos hacia los colores vivos.

Otro libro editado en Madrid en1864, “Estudio médico del veneno dela tarántula y su cura por homeopa-tía”, del doctor José Núñez, sin negartajantemente la eficacia de la música,aboga por los tratamientos homeopá-ticos que reponen en breve tiempo altarantulado. Es muy curioso cómocada autor defiende lo suyo.

Enfermedades olvidadas:

El Tarantismoy su curioso tratamiento

“

Bibliografía Castillo de Lucas, Antonio. “Folkmedicina”. Eidt. Dossat. Madrid, 1958Cid, Francisco Xavier. “Tarantismo observado en España,...”, imprenta González. Madrid, 1787

45Humanidades / El TarantismoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

Aparte de estos libros, en el Hospi-tal General de Madrid se comunicóen 1787 el caso de un muchacho de14 años que presentaba un edemarojizo en el brazo del tamaño de unanuez, llegando al hospital en estadoestuporoso, con convulsiones y tem-blores, asegurando que le había pica-do una araña y, sospechando quefuera una tarántula, el doctor ManuelMorago le mostró unas láminas coninsectos, señalándola exactamente.

Por casualidad estaba en la Corteun vinatero de Valdepeñas que sabíatocar la tarantela con la vihuela y fuellevado al hospital. En cuanto comen-zó a tocarla, el muchacho comenzó abailar y cuando dejaba de sonar lamúsica se reproducían los tembloresy contracturas que le causabanmucho dolor. Después de varias horasde musicoterapia, durante las cualessudó abundantemente, se curó.

MÁS CASOS DE MUSICOTERAPIA

El Padre Feijoo, en sus “Cartas eru-ditas”, refiere el caso de un famoso

músico que presenta un “cuadrofebril y que al séptimo día ocasionaun violento delirio con fríos, terro-res y perpetua vigilancia”. Pidiósonara la música, desapareciendola fiebre y tornando vivaz, perocuando cesaba, volvía el cuadro deobnubilación; mejoró en diez días”(Carta XIV,8). Feijoo cree en el efec-to sedante la música y no en otracosa. Y es más, se refiere a la “músi-ca moderna” (la barroca del XVIII),y no a la “antigua” a base trompe-tas, timbales y cuernos de guerra.

Algunos casos de Cid son muycuriosos. Por ejemplo, el XIII, de unlabrador de 34 años al que le pica latarántula en su cuadra. Desarrollatoda la sintomatología y se mejoracon la música. Razona el autor queen la cuadra había también una mulaque enfermó, muriendo a los seis díassin que el albéitar hubiera consegui-do salvarla. ¿Qué hubiera sucedido,dice Cid, si a la mula se le hubieratocado la tarantela?.

En el caso XIV refiere que “sintién-

dose el enfermo muy aliviado cuan-do le trajeron a su casa por el troteque traía la pollina”. Luego le hicie-ron el tratamiento musical con el quemejoró, pero la mujer, harta de vertantos curiosos en su casa, no dejóterminar las sesiones y, durante unaño, el enfermo tuvo complicacio-nes, ictericia y supuraciones en laspiernas.

También muy curioso es el efec-to afrodisíaco. La historia XXIV ase-gura, entre otras cosas, que el taran-tulado sintió “rigidez del pene y delempeine”, cosa que no se dio enotros enfermos y que “los fuertesestímulos de Venus que sufrían,dependía mucho del color del vesti-do que llevaban las mujeres, cosaya citada por Bablivo”. En la historiaXXIV, una mujer, me parece que laúnica, de 56 años, sucedió que “aloír la tarantela se arrojó de la camaen camisa sin reparar ni prevenircosa alguna para su honestidad”.

Aparte de algunos casos de evi-dente intoxicación por veneno dearaña, nos preguntamos, ¿cuánto depsíquico había en tales epidemiasde tarantulados?. ¿Por qué sólo enLa Mancha y no en otras regionesespañolas donde también existenarañas del género “Lycosa”?. De los35 casos de Cid, sólo tres no eranmanchegos, uno de Badajoz, otrode Sevilla y el tercero de Orcajo delos Montes (Toledo).

Esta enfermedad o padecimien-to, forma parte de esas epidemiasque se desarrollaron especialmenteen el medioevo, con sugestionescolectivas de danzantes como bro-tes de histerismo colectivo, como el“Baile de San Vito” a mediados del400 en el Sur de Alemania y Bohe-mia; los “jumbers” o saltadores deesa misma época, o los “flagelan-tes” de mediados del 300 que sufrí-an ostentosas penitencias públicascon la creencia de que su flagela-ción colmaría la cólera divina paraevitar la peste bubónica que asola-ba Europa.

Dioscorides. “Acerca de la materia Medicinal”, comentado por Andrés Laguna. Edi. Facsímil. Ediciones de Arte y Bibliofilia. Madrid, 1985Feijoo, Fray Benito Jerónimo. “Cartas Eruditas y curiosas. Teatro Crítico Universal”. Tomo I, Nueva Reimpresión, Imprenta Escribano. Madrid, 1784

Núñez, José. “Estudio médico del veneno de la tarántula y su cura por homeopatía”, Madrid, 1864

47INTERNETLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005

ERNESTO PLAZASOCIÓLOGO

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Reum@tismos

ABOUT ARTHRITIS

CHRONIC FATIGUE SYNDROME / FIBROMYALGIA

http://chronicfatigue.about.com/

Web sobre fibromialgia y fatiga crónica perteneciente a About.com,un portal en inglés que aporta consejos, prácticas y soluciones paraproblemas de salud y otros temas cotidianos.

Dejando a un lado sus secciones comerciales, hay apartados quecontienen información interesante. En “Essentials” se describe fun-damentalmente la enfermedad y sus síntomas, y en “Articles &Resources” se accede a variados artículos de utilidad. La Web dis-pone tambien de un Foro que, eso sí, requiere registro.

EN DETALLE: SOBRE LA ENFERMEDAD

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Al hacer click sobre la sección salta un desplegable donde se pueden selec-cionar varios temas: Qué es el síndrome de fatiga crónica, Qué es la fibro-mialgia, tipos de tratamiento para ambas, desarrollo de la atención cogniti-va, etc.

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Fisterra.com es una iniciativa de un grupo de profesionales relaciona-dos con la Atención Primaria con el objetivo de compartir informacióny recursos prácticos que ayuden en la asistencia a los pacientes en laconsulta. Da acceso a principales bases de datos de medicamentos enInternet, actividades de formación continuada, casos y preguntas clíni-cas, biblioteca virtual, formación... Para poder consultar sus conteni-dos, hay que hacer un sencillo registro indicando correo electrónico.

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Contiene interesantes guías sobre Artritis Reumatoide, Artrosis, Epicondili-tis, Fascitis Plantar, Fibromialgia, Gota, Hombro doloroso, Lumbalgia,Mono y poliartritis, Paget óseo, Pruebas reumáticas, Osteoporosis y Túnelcarpiano.

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