Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Editado por Andreas Kopf e Nilesh B. Patel

ASSOCIAO INTERNACIONAL PARA O ESTUDO DA DOR (IASP)

Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Material educativo escrito por uma equipe de autores multidisciplinar e multinacional,

para distribuio geral aos prestadores de cuidados de sade

Editores Andreas Kopf, MD

Department of Anesthesiology Charit Medical University

Berlin, Germany

Nilesh B. Patel, PhD Department of Medical Physiology

University of Nairobi Nairobi, Kenya

2010 IASP International Association for the Study of Pain (Associao Internacional para o Estudo da Dor) Todos os direitos reservados. Este material s pode ser utilizado para propsitos educacionais e de treino com a meno da fonte de origem proibida a sua venda ou uso comercial

Translated from the original English edition, published in 2009 under the titleGuide to Pain Management in Low-Resource Settings.

Os tpicos da pesquisa e tratamento da dor foram selecionados para publicao, mas as informaes fornecidas e opinies expressas no envolveram qualquer verificao dos resultados, concluses e opinies por parte da IASP. Assim, as opinies expressas no Guia de Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos no refletem necessariamente as da IASP ou dos Diretores e Conselheiros. A IASP no assume nenhuma responsabilidade por qualquer dano e /ou danos a pessoas ou bens, em questes de responsabilidade civil, negligncia, ou qualquer uso de quaisquer mtodos, produtos, instruo ou ideias contidas no material aqui contido. Devido ao rpido avano da cincia mdica, a editora recomenda que deve haver uma verificao independente dos diagnsticos e dosagens de medicamentos. A meno de determinados produtos farmacuticos e qualquer procedimento mdico no implica o endosso ou recomendao por parte dos editores, autores ou IASP em favor de outros medicamentos ou procedimentos que no so abordados no texto. So esperados erros e omisses. Apoiado por uma bolsa educacional da International Association for the Study of Pain

Uma verso preliminar deste texto foi impressa em 2009

.

A presente verso em lngua Portuguesa do Guia para Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos foi produzida no mbito de uma colaborao entre a Associao Portuguesa para o Estudo da Dor (APED) e a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), sob a coordenao de Jos Castro Lopes, elemento de ligao da IASP aos seus captulos na Amrica Latina. Agradece-se a valiosa colaborao de: Ana Marcos, Ana Valentim, Ananda Fernandes, Cristina Pinto, Daniel Pozza, Diamantino Pereira, Duarte Correia, Durval Campos Kraychete, Fabiola Peixoto Minson, Fani Neto, Filipe Antunes, Graa Carrapatoso, Isaura Tavares, Ivone Nabais, Joo Batista Garcia, Joo Mota Dias, Jorge Cortez, Jos Osvaldo Oliveira Jnior, Jos Tadeu Tisseroli Siqueira, Luis Agualusa, Manuel Pedro Ribeiro da Silva, Maria Jos Ramalho, Maria Rosa Fragoso, Rosrio Alonso, Susana Abreu e Teresa Sarmento. A traduo da obra original foi parcialmente financiada com o apoio da Fundao Grnenthal Portugal. Translated from the original English edition, published in 2010 under the title Guide to Pain Management in Low-Resource Settings.

Published by:IASP PressInternational Association for the Study of Pain111 Queen Anne Ave N, Suite 501Seattle, WA 98109-4955, USAFax: 206-283-9403www.iasp-pain.org

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ndice

Prefcio vii

Introduo viii

Bases

1. Histrico, Definies e Opinies Atuais 1

Wilfried Witte and Christoph Stein

2. Obstculos ao Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos 6

Olaitan A Soyannwo

3. Fisiologia da dor 9

Nilesh B. Patel

4. Fatores Psicolgicos na Dor Crnica 14

Harald C. Traue, Lucia Jerg-Bretzke, Michael Pfi ngsten, and Vladimir Hrabal

5. Influncias Etnoculturais e de Gnero na Dor 23

Angela Mailis-Gagnon

6. Farmacologia dos Analgsicos (Exceto Opioides) 30

Kay Brune

7. Os Opioides na Medicina da Dor 36

Michael Schfer

8. Princpios dos Cuidados Paliativos 44

Lukas Radbruch and Julia Downing

9. Teraputicas Complementares para a Gesto da Dor 57

Barrie Cassileth and Jyothirmai Gubili

Avaliao Fsica e Psicolgica do Doente

10. Antecedentes de dor e Avaliao da Dor 65

Richard A. Powell, Julia Downing, Henry Ddungu, and Faith N. Mwangi-Powell

11. Exame Fsico: Neurologia 81

Paul Kioy and Andreas Kopf

12.Exame Fsico Msculo-Esqueltico 90

Richard Fisher

13. Avaliao Psicolgica do Paciente com Dor Crnica 97

Claudia Schulz-Gibbins

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Gesto da Dor Aguda

14. Analgesia Ps-Operatria em Cirurgias Major 108

Frank Boni

15. Traumatismo Agudo e Dor Pr-Operatria 122

O. Aisuodionoe-Shadrach

16. O Tratamento da Dor em Cirurgia Ambulatria/de 24 Horas 127

Andrew Amata

17. Gesto Farmacolgica da Dor em Obstetrcia 131

Katarina Jankovic

Gesto da Dor Oncolgica

18.Cancro Abdominal, Obstipao e Anorexia 145

Andreas Kopf

19. Metstases sseas com Dor Irruptiva 155

M. Omar Tawfik

20. Cncer de Pulmo com Plexopatia 164

Rainer Sabatowski and Hans J. Gerbershagen

21. Cncer de Pulmo com Problemas Respiratrios 172

Th omas Jehser

22. Cncer Hematolgico com Nusea e Vmitos 179

Justin Baker, Paul Ribeiro, and Javier Kane

Gesto da Dor Neuroptica

23. Neuropatia Diabtica Dolorosa 187

Gaman Mohammed

24. Gesto da Nevralgia Ps-Herptica 193

Maged El-Ansary

25. Dor Neuroptica Central 201

Maija Haanp and Aki Hietaharju

26. Gesto da Dor em Adultos e Crianas com VIH/SIDA 208

Glenda E. Gray, Fatima Laher, and Erica Lazarus

Gesto da Dor Crnica No Oncolgica

27. Dor nas Costas Crnica Inespecfica 221

Mathew O.B. Olaogun and Andreas Kopf

28. Cefaleia 229

Arnaud Fumal and Jean Schoenen

v

29. Dor Reumtica 238

Ferydoun Davatchi

Situaes Teraputicas Difceis e Tcnicas

30. Dismenorreia, Dor Plvica e Endometriose 245

Susan Evans

31. Consideraes sobre o Tratamento da dor Durante Gestao e Aleitamento 252

Michael Paech

32. Dor na Anemia Falciforme 263

Paula Tanabe and Knox H. Todd

33. Sndroma Dolorosa Regional Complexa 267

Andreas Schwarzer and Christoph Maier

34. Tratamento da Dor em Crianas 274

Dilip Pawar and Lars Garten

35. Dor na Velhice e Demncia 291

Andreas Kopf

36. Dor do Tipo Breakthroug. Emergncia da Dor e Dor Incidental 299

Gona Ali and Andreas Kopf

37. Controlo da Dor em Unidades de Cuidados Intensivos 306

Josephine M. Thorp and Sabu James

38. Bloqueios Nervosos Diagnsticos e Prognsticos 317

Steven D. Waldman

39. Cefaleia Ps-Puno da Dura Mater 325

Winfried Meissner

40. Radioterapia Citosttica 329

Lutz Moser

41. A Funo da Acupuntura na Abordagem da Dor 333

Natalia Samoilova and Andreas Kopf

Planeamento e Organizao da Gesto da Dor

42. Como Desenvolver um Plano de Tratamento da Dor 342

M.R. Rajagopal

43. Recursos para Garantir a Disponibilidade de Opioides 347

David E. Joranson

44. Configurando Diretrizes para Necessidades Locais 357

Uriah Guevara-Lopez and and Alfredo Covarrubias-Gomez

vi

Prolas de Sabedoria

45. Tcnicas para Bloqueios Nervosos Usados com Frequncia 365

Corrie Avenant

46. Princpios Psicolgicos do Tratamento da Dor 369

Claudia Schulz-Gibbins

47. Insights da Fisiologia Clnica 372

Rolf-Detlef Treede

48. Suplementos Fitoterpicos e Outros 375

Joel Gagnier

49. Perfil Farmacolgico, Doses e Efeitos Adversos de Medicamentos Usados para o Tratamento da Dor 377

Barbara Schlisio

Apndice

Glossrio 387

Andreas Kopf

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Prefcio

A convico de que o tratamento da dor um direito humano tem sido aceite por muitos h muito tempo, mas em 2004, a afirmao de que "o alvio da dor deve ser um direito humano" foi considerada to importante que foi publicada aps o lanamento da primeira campanha global contra a Dor em 2004, em Genebra, pela IASP International Association for the Study of Pain (Associao Internacional para o Estudo da Dor), a EFIC European Federation of Chapters of the IASP (Federao Europeia dos Captulos da IASP), e a WHO World Health Organization (Organizao Mundial da Sade). Infelizmente, um grande nmero dos doentes que sofrem com dor e, especialmente, nos pases em desenvolvimento, no recebem tratamento para a dor aguda e, mais especialmente, para a dor crnica. Existem vrias razes para este problema, que incluem a falta de profissionais de sade adequadamente treinados, a indisponibilidade de frmacos, especialmente opiides, o receio da utilizao de opiides, devido crena errnea de que, inevitavelmente, o uso destas substncias causam dependncia. O primeiro grande passo na melhoria do tratamento dos doentes com dor nos pases em desenvolvimento proporcionar-lhes, profissionais treinados, no apenas mdicos e enfermeiros, mas tambm os demais profissionais de sade. Uma pesquisa realizada pela IASP em 2007 revelou que entre os seus membros nos pases em desenvolvimento, poucos reconheceram ter recebido uma educao adequada na compreenso e tratamento da dor enquanto universitrios. Na maioria das regies do mundo, menos de metade receberam formao no tratamento da dor, mesmo que fosse uma parte significativa do seu trabalho dirio. No de estranhar, portanto, que 91% relatassem que a falta de formao tenha sido a principal barreira para o tratamento da dor no seu pas. claro que em muitos pases em desenvolvimento, o alvio da dor no uma prioridade, e que a preocupao com doenas infeciosas como a malria, a tuberculose, e acima de tudo VIH/SIDA tem precedncia. De facto, 75% dos que responderam pesquisa da IASP, considerou a no prioridade ao controlo da dor um falha do governo e o segundo obstculo mais comum para a melhoria da qualidade do tratamento. Quase todos referiram que o medo da dependncia de opiides, entre mdicos, enfermeiros e

profissionais de sade em geral, era uma barreira para a disponibilidade e uso desses frmacos, embora, de facto, esse medo seja principalmente uma consequncia da m formao. A produo deste manual oportuna porque ir preencher uma lacuna importante no conhecimento de quem lida com pessoas com dor nos pases em desenvolvimento. Abrange a cincia bsica da dor, e talvez seja o nico, a abordar o racional para o uso de medicamentos naturais. Tambm proporciona conhecimento aprofundado e conselhos sobre a gesto dos principais distrbios dolorosos que ocorrem nos pases em desenvolvimento, incluindo os dois grandes flagelos do presente, Cancro e VIH/SIDA. Este livro deve estar disponvel para todos os responsveis pelo tratamento da dor, seja aguda ou crnica, trabalhem em cidades, vilas, ou provncia, porque seguramente vo consider-lo uma ajuda inestimvel para a sua prtica.

Professor Sir Michael Bond Glasgow, Esccia

Agosto 2009

viii

Introduo

A dor amplamente subtratada, causando sofrimento e perdas financeiras aos indivduos e sociedade. Acredita-se que a sade de todos os doentes deve incluir a avaliao da dor e do seu impacto sobre os doentes, esforos especiais por parte dos profissionais de sade para controlar a dor, e desenvolvimento de programas de educao para especialistas no tratamento da dor. Alm disso, a investigao cientfica clnica e bsica deve ser incentivada a fornecer melhores cuidados no futuro. O objetivo desses esforos assegurar que o controle da dor seja alta prioridade no sistema de sade. Este livro, Guia de Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos, tem por objetivo incentivar a investigao sobre os mecanismos da dor e sndromes dolorosas e ajudar a melhorar o tratamento de doentes com dor aguda e crnica, reunindo cientistas, mdicos e outros profissionais de sade de vrias especialidades interessados em dor. O pblico-alvo so cientistas e pessoal pr-clnico, cirrgico e praticantes de medicina interna de todas as especialidades, anestesistas e anestesiologistas, toda a equipa de enfermagem, trabalhadores da sade em geral, bem como estudantes de medicina, enfermagem e autoridades da sade. Em contextos de poucos recursos, a maioria dos profissionais de sade tm pouco ou nenhum acesso informao bsica e prtica. Na verdade, muitos passaram a confiar na observao, na opinio dos colegas, e na construo emprica de experincias atravs dos sucessos e fracassos dos seus prprios tratamentos. A disparidade de informaes tericas e prticas deve-se a vrios fatores, incluindo a distribuio desigual de acesso Internet, e tambm ao fracasso das polticas de desenvolvimento e iniciativas internacionais, que tendem a concentrar-se em abordagens inovadoras para os profissionais de sade de nvel superior e cientistas, ignorando, relativamente falando, outras abordagens essenciais para a grande maioria dos profissionais de sade. A pobreza da informao dos profissionais de sade em ambientes de poucos recursos exacerba o que claramente uma emergncia de sade pblica. Os profissionais de sade bem como as autoridades devem estar no centro dos esforos para resolverem esta crise. A disponibilidade de informaes sobre a sade transmite confiana na tomada da deciso clnica, melhora as competncias prticas e atitudes nos cuidados.

Informaes sobre a dor e o seu tratamento so cruciais. Todos os profissionais de sade iro tratar doentes que sofrem de dor. A dor o principal motivo para procurar ajuda mdica. Assim, qualquer mdico, enfermeiro ou outro profissional de sade necessita conhecimentos bsicos sobre a fisiopatologia da dor e deve ser capaz de usar, pelo menos, um simples tratamento de primeira linha. Ao contrrio de "tratamento especial da dor", que deve ser reservada para mdicos especialistas com formao ps-graduada especfica em sndromes dolorosas complexas, o conhecimento da "gesto geral da dor" uma obrigao para todos os outros profissionais de sade que devem estar aptos a tratar a maioria dos doentes com dor e sndromes dolorosas comuns. Os editores pretendem que, com a ajuda deste guia o leitor saiba identificar os doentes que sofrem de dor, compreender a natureza da sua dor e a sua influncia na vida do doente, conhecer os mtodos de analgesia que podem oferecer um tratamento eficaz da dor para a maioria dos doentes , saber como aplicar os mtodos e como classific-los em esquemas formados incluindo abordagens no farmacolgicas, e saber como avaliar a eficcia do tratamento da dor. O foco principal do Guia abordar os seguintes quatro sndromes de dor: dor aguda ps-traumtica ps-operatria, dor oncolgica, dor neuroptica, e dor crnica no oncolgica. Os editores entendem as barreiras e as necessidades futuras em matria do bom tratamento da dor. Estas barreiras incluem a falta de formao em dor e a falta de nfase no controle e pesquisa da dor. Alm disso, quando o tratamento da dor se torna numa prioridade governamental, h receios de dependncia de opiides, alto custo de determinadas substncias e, nalguns casos, baixa adeso do doente. Nos pases em desenvolvimento, os recursos disponveis para sade, concentram-se compreensivelmente, na preveno e tratamento de doenas "assassinas". No entanto, algumas dessas condies de doena so acompanhadas por dor no controlada, razo pela qual as questes do controle da dor so to importantes no mundo em desenvolvimento, segundo o Prof. Sir Michael Bond. A OMS recomenda que "uma vez que em muitas partes do mundo, a maioria dos doentes com cancro apresentam x estadio de doena avanada... a nica opo de tratamento realista o alvio da dor e cuidados paliativos." Devido aos recursos limitados

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para a sade, a OMS prope ainda que, no futuro, devam ser incentivadas abordagens de tratamento paliativas, em vez de curativas. No entanto, uma triste realidade que os medicamentos que so essenciais para aliviar a dor, muitas vezes no esto disponveis ou acessveis. H inmeros relatos, alguns deles publicados nas principais revistas mdicas e cientficas, sobre os deficits do tratamento adequado da dor, principalmente nos pases em desenvolvimento em todas as regies do mundo. Acredita-se que, com relativamente menor investimento (referindo-se no a esforos para mudar a situao, mas disponibilidade de medicamentos essenciais e tcnicas), a qualidade do tratamento analgsico oncolgico e VIH/SIDA em pases de poucos recursos pode ser consideravelmente melhorada, como documentado por iniciativas locais em todo o mundo. A IASP produziu recentemente um atlas de treino e estruturas para o tratamento da dor nos pases em desenvolvimento. Mais informao sobre este atlas pode ser encontrada no site da IASP (www.iasp-pain.org). Para o especialista em dor nos pases desenvolvidos, esto disponveis informaes detalhadas, mas para o no-especialista em dor e outros profissionais de sade, incluindo enfermeiros e pessoal clnico em muitas outras regies do mundo, que tm de lidar com doentes com dor, no existe um guia bsico ou um manual sobre os mecanismos da dor, gesto e realidades do tratamento. Isto particularmente preocupante nas zonas do mundo onde, fora das principais zonas urbanas, no h acesso a informaes sobre a etiologia ou gesto da dor e no existe acesso a um especialista em dor. A IASP Developing Countries Task Force (agora Developing Countries Working Group) foi fundada para incentivar a educao mdica continuada e ensino clnico em pases com poucos recursos e est a apoiar os esforos locais para aumentar a perceo da dor. O programa de subveno educacional, a " Initiative for Improving Pain Education ", aborda a necessidade de melhoria da educao sobre a dor e seu tratamento nos pases em desenvolvimento, fornecendo bolsas de apoio educativo. Estas bolsas destinam-se a melhorar o alcance e disponibilidade da educao fundamental para os mdicos de dor de todas as especialidades, tendo em conta as necessidades locais especficas. Na sequncia de uma proposta conjunta da University of Nairobi (N. B. Patel) e do Charite University Medicine Berlin (A. Kopf)), a IASP atribuu um dos subsdios para um projeto de livro sobre o tratamento da dor em pases com poucos recursos. O resultado este Guia, que se destina a fornecer de forma concisa e atualizada informaes,

numa estrutura curricular inovadora para o mdico em pases do mundo em desenvolvimento. Servir tambm faculdades de medicina, sugerindo temas curriculares fundamentais sobre a fisiologia e gesto da dor. Acredita-se que o projeto incentivar escolas de medicina a integrar estes objetivos educacionais nos seus currculos bem como em currculos de enfermagem. Ele ir fornecer ao no-especialista em dor informao base relevante de uma forma que seja facilmente compreendida, sobre a fisiologia da dor e as diferentes abordagens de gesto e tratamento para os diferentes tipos de sndromes dolorosos. Qualquer profissional que lida com problemas de dor deve estar ciente de toda a gama de problemas fisiopatolgicos e psicopatolgicos, comumente encontradas em doentes com dor ,e deve, portanto, ter acesso a uma gama razovel de teraputicas mdicas, fsicas e psicolgicas de forma a evitar a imposio de quaisquer custos adicionais financeiros e pessoais sobre os doentes e a sociedade. O objetivo destes esforos garantir que o controlo da dor recebe alta prioridade, especialmente no tratamento de doentes oncolgicos e de VIH/SIDA, bem como para dor aguda ps-operatria e dor relacionada com uma leso. Portanto, este livro vai incentivar o tratamento de doentes com dor aguda e crnica, percebendo-se a partir da literatura que, mesmo a educao bsica tem um impacto considervel na qualidade do tratamento analgsico para o doente. Os editores agradecem o entusiasmo e esforos investidos pelos autores voluntrios deste Guia, sem os quais este livro no teria sido possvel. Muitos tm conhecimento dos problemas enfrentados pelos prestadores de cuidados de sade no mundo em desenvolvimento. Eles tentaram projetar os seus pensamentos em situaes particulares e definies, tais como: "Posso lidar com o que esperado de mim, trabalhando como mdico, enfermeiro ou profissional de sade num pas em desenvolvimento e enfrentar uma ampla gama de problemas de dor?" Esta questo presumivelmente passou pelas mentes inquietas de muitos profissionais. O objetivo fornecer ao leitor vrias abordagens para a gesto de alguns problemas comuns com o tratamento da dor. E de modo nenhum pretende ser uma referncia definitiva. Os algoritmos de tratamento apresentados so baseados na reviso da literatura disponvel e experincia em clnicas de dor, com uma viso especfica sobre as potenciais limitaes em locais no mundo em desenvolvimento. Em vez de uma abordagem livro com captulos independentes escritos de uma forma sistemtica, o Guia tenta seguir um caminho de aprendizagem orientado para o problema. Pretende-se que todos os Captulos desde a Introduo sejam de fcil compreenso e de grande utilidade para os no-

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especialistas. A estrutura, incluindo perguntas e respostas, prolas de sabedoria, e relatos ilustrativos de casos, bem como sugestes valiosas da literatura para leitura posterior, ir, esperamos, fazer do Guia um companheiro til e de grande ajuda para o tratamento da dor. Todos os leitores so convidados a contribuir para a melhoria das edies seguintes, enviando os seus comentrios e sugestes aos editores. O Guia tem algumas deficincias. Embora o tratamento da dor tenha sido um tema de crescente interesse desde h pelo menos duas dcadas, os pases em desenvolvimento tm poucas iniciativas nesse sentido, e pouco se sabe sobre as necessidades, caractersticas e modalidades de tratamento no que respeita dor. Cursos de reciclagem, workshops, escolas mdicas e de anestesia geral, conferncias, no tm incorporado o tratamento da dor nos seus programas de treino para estudantes, internos, pessoal clnico e

enfermeiros. Portanto, o conhecimento local sobre as caractersticas da dor e formas de tratamento escassa, o que tornou difcil para ns, determinar a relevncia de alguns dos tpicos, mas no vai, esperamos, limitar a utilidade do Guia. Os autores, com o seu conhecimento internacional, tm tentado fornecer uma viso ubqua do controle da dor. Os editores esperam que o Guia seja til para os leitores de vrias regies do mundo e para profissionais de sade de vrias especialidades. Dependendo do feedback dos leitores, os editores pretendem produzir um segundo volume, com nfase sobre os termos e normas gerais do bom tratamento da dor, bem como reviso das edies anteriores, e edies noutras lnguas.

Andreas Kopf, Berlin, Germany Nilesh Patel, Nairobi, Kenya

Setembro 2009

Este guia dedicado ao Professor Mohammed Omar Tawfik, Cairo, Egito,

cuja vida profissional foi dedicada ao ensino e desenvolvimento do tratamento da dor.

Agradecimento Desde a sua fundao em 1973, a IASP tem consistentemente apoiado a investigao da dor e

os esforos do seu tratamento nos pases em desenvolvimento. Os editores desejam expressar a sua gratido para com a IASP, que tem apoiado continuamente este projeto com conselhos e reviso do material bem como com uma bolsa de formao que permite a divulgao deste

Guia para Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos.

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Autores Participantes

Comentrios e perguntas aos editores e autores, via e-mail, so bem-vindos

Oseremen Aisuodionoe-Shadrach, MBBS Department of Surgery University of Abuja Abuja, Nigeria manshaddie@yahoo.com Dr Gona Ali Faculty of Medicine University of Sulaymaniyah Sulaymaniyah, Iraq gona7272@yahoo.com Andrew O. Amata, MBBS Department of Anaesthesia and Intensive Care Georgetown Public Hospital Corporation Georgetown, Guyana aoamata@yahoo.com Corrie C. Avenant, MB ChB Fontainebleau, Randburg South Africa corrie@drcavenant.co.za Justin N. Baker, MD Department of Pediatric Medicine Division of Palliative and End-of-Life-Care St. Jude Childrens Research Hospital Memphis, Tennessee, USA justin.baker@stjude.org Dr Frank Boni Department of Anesthesiology University of Ghana Medical School Accra, Ghana frank_boni@hotmail.com Kay Brune, MD Institute of Pharmacology and Toxicology Friedrich-Alexander University of Erlangen-Nurnberg Erlangen, Germany brune@pharmakologie.med.uni-erlangen.de Barrie Cassileth, PhD Integrative Medicine Service Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre New York, New York, USA cassileth@mskcc.org

Alfredo Covarrubias-Gomez, MD Vasco De Quiroga 15, Col. Seccion XVI Torelio Guerra, Tlalpan Mexico City 14000, Mexico covarrubiasalfredo@gmail.com Ferydoun Davatchi, MD Rheumatology Research Center Division of Rheumatology Tehran University for Medical Sciences Tehran, Iran fddh@neda.net Dr Henry Ddungu, MD African Palliative Care Association Kampala, Uganda hddungu@gmail.com Julia Downing, PhD African Palliative Care Association Kampala, Uganda julia.downing@apca.co.ug Maged El-Ansary, MD Department of Anesthesiology Al-Azhar University, Cairo, Egypt maged@elansary.com Susan Evans, MD Endometriosis Care Centres of Australia Adelaide, Australia sfe@internode.on.net Richard C. Fisher, MD Orthopedic Overseas Division Health Volunteers Overseas Washington, DC, USA richard.fi sher@ucdenver.edu

Arnaud Fumal, MD Neurology and Headache Research Unit University of Liege, Liege, Belgium arnaud.fumal@chu.ulg.ac.be

Joel Gagnier, ND, MSc, PhD Department of Epidemiology School of Public Health University of Michigan Ann Arbor, Michigan, USA jgagnier@umich.edu

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Dr Lars Garten Otto Heubner Centre for Pediatric and Adolescent Medicine Charite University Hospitals, Berlin, Germany lars.garten@charite.de Hans J. Gerbershagen, MD, PhD Department of Anesthesiology Division of Perioperative and Emergency Care University Medical Center Utrecht Utrecht, The Netherlands h.j.gerbershagen-2@umcutrecht.nl Glenda E. Gray, MD Perinatal HIV Research Unit University of Witwatersrand, Diepkloof, South Africa gray@pixie.co.za Jyothirmai Gubili, MS Integrative Medicine Service Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre New York, New York, USA gubilij@mskcc.org Uriah Guevara-Lopez, MD, MSc Department of Pain Medicine and Palliative Care National Institute of Medical Sciences Mexico City, Mexico uriahguevara@yahoo.com.mx Maija Haanp, MD, PhD Department of Neurosurgery Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland maija.haanpaa@orton.fi Aki Hietaharju, MD, PhD Pain Clinic Department of Neurology and Rehabilitation Tampere University Hospital Tampere, Finland aki.hietaharju@pshp.fi Vladimir Hrabal, Dr phil. Department of Medical Psychology University of Ulm, Ulm, Germany praxis@dr-hrabal.de Sabu Kumar James, MBBS Department of Anaesthesiology University ofGlasgow Glasgow, Scotland United Kingdom sabu.james@lanarkshire.scot.nhs.uk

Katarina Jankovic, MD Department of Anesthesiology MP Shah Hospital Nairobi, Kenya katarina@krstdesign.com Thomas Jehser, MD Pain and Palliative Care Department Havelhohe Hospital Berlin, Germany tjehser@havelhoehe.de Lucia Jerg-Bretzke, PhD Medical Psychology Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy University of Ulm Ulm, Germany lucia.bretzke@uni-ulm.de David E. Joranson, MSSW Pain & Policy Studies Group University of Wisconsin Carbone Cancer Center School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin, USA dejoranson@uwcarbone.wisc.edu Javier R. Kane, MD Department of Pediatric Medicine Division of Palliative and End-of-Life Care St. Jude Childrens Research Hospital Memphis, Tennessee, USA javier.kane@stjude.org Paul G. Kioy, MBchB, MMed Department of Medical Physiology University of Nairobi Nairobi, Kenya medphys@uonbi.ac.ke Andreas Kopf, MD Pain Unit, Department of Anesthesiology Charite University Hospitals Berlin, Germany Visiting Professor, Department of Medical Physiology University of Nairobi, Kenya andreas.kopf@charite.de Fatima Laher, MBBCh Perinatal HIV Research Unit University of Witwatersrand Diepkloof, South Africa laherf@phru.co.za

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Dr Erica Lazarus Perinatal HIV Research Unit University of Witwatersrand Diepkloof, South Africa Christoph Maier, MD Department of Pain Management Clinic for Anesthesiology University Clinic Bergmannsheil Ruhr-University Bochum, Germany christoph.meier@ruhr-uni-bochum.de Angela Mailis-Gagnon, MD Comprehensive Pain Program Toronto Western Hospital Toronto, Ontario, Canada angela.mailis@uhn.on.ca Winfried Meissner, MD Department of Internal Medicine University Medical Centre Jena, Germany winfried.meissner@med.uni-jena.de Dr Gaman Mohammed Diabetes Centre Avenue Healthcare, Nairobi, Kenya send2gaman@yahoo.com Lutz Moser, MD Department of Radiology Charite University Hospitals Berlin, Germany lutz.moser@charite.de Faith N. Mwangi-Powell, PhD African Palliative Care Association Kampala, Uganda faith.mpowell@apca.co.ug Mathew O.B. Olaogun, PT Department of Medical Rehabilitation Obafemi Awolowo University Ife-Ife, Nigeria mobolaogun@yahoo.co.uk Michael Paech, MBBS, FRCA, FANZCA, FFPMANZCA Division of Anaesthesiology University of Western Australia Crawley, Western Australia, Australia michael.paech@health.wa.gov.au

Nilesh B. Patel, PhD Department of Medical Physiology University of Nairobi, Nairobi, Kenya npatel@uonbi.ac.ke Dilip Pawar, MBBS Department of Anesthesiology All India Institute of Medical Sciences New Delhi, India dkpawar@gmail.com Michael Pfi ngsten, PhD Pain Clinic Department of Anaesthesiology University Medicine Gottingen, Germany michael.pfi ngsten@med.uni-goettingen.de Richard A. Powell, MA, MSc African Palliative Care Association Kampala, Uganda tony.powell@apca.co.ug Lukas Radbruch, MD Palliative Care Unit University Hospital Aachen Aachen, Germany lradbruch@ukaachen.de M.R. Rajagopal, MD Pallium India (Trust) Trivandrum, Kerala, India mrraj47@gmail.com Dr. Raul Ribeiro, MD Department of Oncology International Outreach Program St. Jude Childrens Research Hospital Memphis, Tennesee, USA raul.ribeiro@stjude.org Rainer Sabatowski, MD Interdisciplinary Pain Clinic University Hospital Carl-Gustav Carus Dresden, Germany rainer.sabatowski@uniklinikum-dresden.de Dr Natalia Samoilova Department of Pain Medicine National Research Centre of Surgery B.V. Petrosky Russian Academy of Medical Science Moscow, Russia natalia.samoylova@gmail.com

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Michael Schfer, MD, PhD Department of Anesthesiology Charite University Hospitals Berlin, Germany micha.schaefer@charite.de Barbara Schlisio, MD Department of Anesthesiology University Medical Centre Tubingen, Germany barbara.schlisio@med.uni-tuebingen.de Dr Jean Schoenen Headache Research Unit Department of Neurology and GIGA Neurosciences Liege University Liege, Belgium jschoenen@ulg.ac.be Claudia Schulz-Gibbins, Dipl.-Psych. Department of Anesthesiology Charite University Hospitals Berlin, Germany claudia.schulz-gibbins@charite.de Andreas Schwarzer, MD, PhD Department of Pain Management Clinic for Anesthesiology University Clinic Bergmannsheil Ruhr-University Bochum, Germany andreas.schwarzer@ruhr-uni-bochum.de Olaitan A Soyannwo, MB BS, MMed Department of Anesthesia Ibadan College of Medicine Ibadan, Nigeria folait2001@yahoo.com Christoph Stein, MD Department of Anesthesiology Charite University, Berlin, Germany christoph.stein@charite.de Paula Tanabe, RN, PhD Department of Emergency Medicine Institute for Healthcare Studies Northwestern University Chicago, Illinois, USA ptanabe2@nmff .org

Mohamed Omar Tawfi k, MD, MBBCh (deceased, June 2009) Pain Unit National Cancer Institute Cairo University, Cairo, Egypt Josephine M. Th orp, MRCP, FFARCS Anaesthetic Department, Monklands Hospital Airdrie, Lanarkshire Scotland, United Kingdom jo_thorp@btinternet.com Knox H. Todd, MD, MPH Department of Emergency Medicine Beth Israel Medical Center New York, New York, USA ktodd@chpnet.org Dr Harald C. Traue Medical Psychology Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy University of Ulm, Ulm, Germany harald.traue@uni-ulm.de Rolf-Detlef Treede, MD Department of Neurophysiology Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg Mannheim, Germany rolf-detlef.treede@medma.uni-heidelberg.de Steven Waldman, MD Th e Headache and Pain Centre Leawood, Kansas, USA sdwaldman@ptfi rst.org Wilfried Witte, MA Department of Anaesthesiology Charite University Hospitals Free University of Berlin Berlin, Germany wilfried.witte@charite.de

Bases

Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos, editado por Andreas Kopf e Nilesh B. Patel. IASP, Seattle, 2010. Todos os direitos reservados. Esse material pode ser usado para fins educacionais e de treinamento com a citao adequada da fonte. Proibida a venda ou o uso comercial. A IASP no assume qualquer responsabilidade por qualquer leso e/ou dano a pessoas ou bens por responsabilidade do produto, negligncia, ou por qualquer uso de qualquer mtodo, produto, instruo ou ideias contidos nesse material. Devido aos rpidos avanos das cincias mdicas, o editor recomenda que deve haver verificao independente dos diagnsticos e das doses dos medicamentos. A meno de produtos farmacuticos especficos e de qualquer procedimento mdico no implica endosso ou recomendao dos editores, autores ou da IASP, em detrimento de outros produtos ou procedimentos mdicos no cobertos pelo texto.

Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Captulo 1 Histrico, Definies e Opinies Atuais

Wilfried White e Christoph Stein

A experincia dolorosa fundamental e faz parte do

desenvolvimento cultural de todas as sociedades. Na

histria da dor, os poderes sobrenaturais tiveram

um papel to importante quanto os fatores naturais.

Considerar a dor como o resultado de uma

comunicao entre os homens e os poderes

divinos um pressuposto fundamental para muitas

sociedades. Quanto mais as sociedades se

distanciam da medicina ocidental, ou medicina

moderna, mais prevalente essa viso da dor. Por

outro lado, uma teoria puramente mdica baseada

em fenmenos naturais independentes dos poderes

divinos foi desenvolvida h muito tempo.

Aconteceu muito na China antiga, enquanto que na

ndia antiga a medicina foi fortemente influenciada

pelo hindusmo e pelo budismo. A dor sentida no

corao pressuposto comum dos antigos egpcios.

Os praticantes da medicina dos tempos faranicos

acreditavam que a composio dos fluidos corporais

determinava a sade ou a doena, e no era possvel

distinguir entre magia e medicina.

A medicina da Grcia antiga baseou-se fortemente

em seus predecessores asiticos e egpcios. A

introduo do conhecimento mdico antigo na

Europa medieval foi mediada principalmente pela

medicina rabe que tambm deu suas contribuies.

O latim era o idioma dos cultos na Europa medieval

e a ideologia era orientada pelas crenas judico-

crists. Apesar das vrias adaptaes, a teoria

mdica permaneceu submetida aos modelos antigos

por sculos. A dor tinha um papel importante. A

bblia ilustra a necessidade de suportar catstrofes e

dor na histria de J. A fora da f provada pela

humildade de J com relao a Deus. A humildade

ainda um ideal do cristianismo at hoje. No Novo

Testamento, Jesus Cristo encerra sua vida na terra

como um mrtir, pregado e morto na cruz. Seu

sofrimento marca o caminho para Deus.

necessrio suportar o sofrimento na vida para ser

absolvido dos pecados. A mensagem da dor

mostrar humanidade a insuficincia da vida na

terra e a maravilha de estar no paraso. Portanto, o

que quer que a cincia diga sobre a dor, uma

abordagem baseada apenas no conceito fisiolgico

no leva em considerao o significado religioso ou

espiritual da dor.

A teoria cientfica mais importante e radicalmente

mecnica da dor no incio da idade moderna vem do

filsofo francs Ren Descartes (1596-1650). Em

seu conceito, o antigo pressuposto de que a dor era

representada no corao foi abandonado. O crebro

assumiu o lugar do corao. Apesar (ou por causa)

de sua parcialidade, a teoria de Descartes abriu as

portas para que a neurocincia explicasse os

mecanismos da dor.

A pergunta de como a dor deve ser tratada teve

respostas diferentes ao longo do tempo. Se os

poderes sobrenaturais tinham que ser agradados

2 para a dor desaparecer, era preciso realizar certos

rituais mgicos. Se os remdios inventados pela

cincia no eram utilizados ou no estavam

disponveis, era preciso usar ingredientes de plantas

ou animais para aliviar a dor. Principalmente, o

conhecimento dos efeitos analgsicos das sementes

de papoula era amplamente divulgado nas

sociedades antigas como o Egito. O pio foi usado

por muito tempo em vrias preparaes, mas seus

constituintes qumicos eram desconhecidos. O

isolamento da morfina, um alcalide do pio, foi

realizado pela primeira vez em 1803 pelo

farmacutico alemo Friedrich Wilhelm Sertrner

(1783-1806). A produo industrial da morfina

comeou na Alemanha durante a dcada de 1820 e

nos Estados Unidos na dcada de 1830. Durante o

final do sculo XVIII e meados do sculo XIX, as

cincias naturais assumiram a liderana da medicina

ocidental. Esse perodo marcou o incio da era das

teorias fisiopatolgicas da dor e o conhecimento

cientfico da dor avanou passo a passo.

A descoberta de medicamentos e gases mdicos foi

um marco para a medicina moderna porque

possibilitou melhoras no tratamento mdico.

Particularmente, foi a anestesia moderna que

promoveu o desenvolvimento da cirurgia. A

anestesia geral com ter foi introduzida com sucesso

em Boston em 16 de outubro de 1846 pelo mdico

William Thomas Morton (1819-1868). A

importncia de sua descoberta, no apenas para a

cirurgia, mas tambm para o entendimento

cientfico da dor em geral, destacada pela inscrio

em seu tmulo: Inventor e Revelador da Anestesia

Inalatria: Antes de Quem, em Todos os Tempos,

Cirurgia era Agonia; Por Quem, a Dor da Cirurgia

foi Impedida e Anulada; Desde Quem, a Cincia

Tem o Controle da Dor. Essa frase sugere que a

dor desapareceria da face da terra apenas pela

aplicao da anestesia. A prpria cirurgia mudou

para procedimentos que no estavam

necessariamente ligados a um alto nvel de dor.

Portanto, o papel da cirurgia mudou. Os cirurgies

tinham mais tempo para fazer os procedimentos e

os pacientes no eram mais obrigados a sentir dor

nas mos dos cirurgies.

Seguiram-se outras inovaes. Um ano depois, em

1847, o clorofrmio foi usado pela primeira vez

para anestesia ginecolgica pelo mdico escocs

James Young Simpson (1811-1879). Em Viena, o

mdico Carl Koller (1857-1944) descobriu as

propriedades anestsicas da cocana em 1884. Mais

ou menos na mesma poca, durante as duas ltimas

dcadas do sculo XIX, o neurologista norte-

americano James Leonard Corning (1855-1923) e o

cirurgio alemo August Bier (1861-1949)

realizaram estudos de raquianestesia com solues

de cocana. A anestesia moderna possibilitou

procedimentos cirrgicos mais longos e complexos

com desfechos de longo prazo bem sucedidos. Esse

avano promoveu o consenso geral de que a dor

somtica era boa, mas era secundria terapia

curativa: no era possvel tratar a dor sem cirurgia!

Portanto, no mbito da prtica anestsica, o

tratamento da dor como meta teraputica no

existia na poca. A dor crnica no era importante.

As primeiras dcadas do uso da morfina podem ser

vistas como um perodo de altas expectativas e

otimismo com relao capacidade de controlar a

dor. O primeiro obstculo a esse otimismo foi a

descoberta feita durante a Guerra Civil Americana

(1861-1865), quando apareceram casos de

dependncia e abuso da morfina. Como

consequncia, comearam as restries quanto

distribuio de opiceos. A viso negativa do uso da

morfina foi aumentada por experincias na sia,

onde um extenso comrcio de pio e morfina para

fins no mdicos j estava estabelecido no sculo

XIX. Portanto, no incio do sculo XX, a ansiedade

social com relao ao uso da morfina se fortaleceu e

se transformou em opiofobia (isto , medo de usar

opiides), que foi um importante passo atrs para o

tratamento da dor nas dcadas seguintes.

As guerras estimularam a pesquisa sobre a dor

porque os soldados voltavam para casa com

sndromes dolorosas complexas que causavam

problemas intransponveis para o repertrio

teraputico disponvel. Aps sua experincia em

1915 durante a Primeira Guerra Mundial, o

cirurgio francs Ren Leriche (1879-1955)

comeou a se concentrar na cirurgia da dor,

abordando principalmente o sistema nervoso

autnomo. Leriche aplicou mtodos de anestesia

regional (infiltrao com procana, bloqueio

ganglionar simptico) alm de cirurgia,

principalmente simpatectomia periarterial. Ele no

apenas rejeitou a ideia da dor como um mal

necessrio, mas tambm criticou a abordagem

cientfica reducionista de que a dor experimental era

3 um fenmeno puramente neurocientfico. Ele via a

dor crnica como uma doena por si s (douleur-

maladie), no apenas um sintoma de doena.

A anestesia regional foi o esteio da terapia da dor

aplicada pelo cirurgio francs Victor Pauchet

(1869-1936). Antes de suas experincias durante a

guerra, ele j havia lanado a primeira edio de seu

compndio LAnesthsie Regionale (Anestesia

Regional), em 1912. Atravs de Louis Gaston Labat

(1876-1934), um cirurgio parisiense que depois

exerceu a medicina nos Estados Unidos, sua

sabedoria ficou conhecida em todo o Novo Mundo

e foi um estmulo importante para a disseminao

da anestesia regional nos Estados Unidos entre as

duas Grandes Guerras. Na dcada de 1920, a noo

de que a anestesia regional poderia ser usada no

apenas para cirurgias, mas tambm para dor crnica

espalhou-se por todos os Estados Unidos.

Aps a Segunda Guerra Mundial essas ideias foram

retomadas por John Joseph Bonica (1914-1994), que

havia emigrado com seus pais da Siclia para os

Estados Unidos com 11 anos de idade. Como

cirurgio do exrcito com a responsabilidade de

administrar anestesia, ele notou que os cuidados

para os soldados feridos eram inadequados. Os

pacientes ficavam sozinhos com sua dor aps a

cirurgia. Bonica observou que a dor se tornava

crnica com frequncia e que muitos desses

pacientes foram vtimas de abuso de lcool ou de

distrbios depressivos. A resposta de Bonica a esse

problema, que tambm afetava outros pacientes

com dor, foi estabelecer clnicas de dor onde

mdicos de diferentes disciplinas, psiclogos e

outros terapeutas trabalham em equipe para

entender a complexidade da dor crnica e trat-la

adequadamente. A anestesiologia continuou sendo a

especialidade de Bonica. Havia apenas poucas

clnicas de dor nos Estados Unidos quando ele

publicou a primeira edio de seu compndio Pain

Management (Tratamento da Dor) em 1953. Esse

marco pode ser considerado a data de nascimento

de uma nova disciplina mdica.

No entanto, passaram-se muitos anos at que um

grupo maior se interessasse pela terapia da dor. Em

1973, para tornar esse tpico mais popular, Bonica

fundou a Associao Internacional para o Estudo da

Dor (IASP). Nos anos seguintes, foram fundados

captulos nacionais da IASP em todo o mundo. Em

1979, a IASP cunhou a importante definio da dor

como uma experincia sensorial e emocional

desagradvel associada a dano real ou potencial de

tecidos ou descrita em termos de tal dano, que

ainda vlida. Essa definio foi importante porque

pela primeira vez ficou implcito que dor nem

sempre uma consequncia de dano tecidual, e

pode ocorrer sem ele. A cincia ocidental ento

comeou a perceber que fatores somticos (dano

tecidual) no podem ser separados de fatores

psicolgicos (aprendizado, lembrana, a alma e

processos afetivos). Junto com o reconhecimento

das influncias sociais na perceo dolorosa, esses

fatores formam o ncleo do conceito biopsicolgico

da dor.

Vrias teorias da dor surgiram durante o sculo XX.

A mais importante tambm aceita por Bonica

do psiclogo canadense Ronald Melzack (1929-) e

do psiclogo britnico Patrick D. Wall (1925-2001).

Sua teoria foi publicada em 1965 e conhecida

como a teoria de controle da porta da dor. O

termo porta foi adotado para descrever os

mecanismos da medula espinhal que regulam a

transmisso dos impulsos dolorosos entre a periferia

e o crebro. Essa teoria foi importante porque no

mais considerava o sistema nervoso central como

um simples meio passivo de transmisso de sinais

nervosos. Implicava que o sistema nervoso central

alterava ativamente a transmisso dos impulsos

nervosos. No entanto, a teoria de controle da porta

da dor enfatizava uma viso estritamente

neurofisiolgica da dor, ignorando os fatores

psicolgicos e as influncias culturais.

A etnologia mdica leva em considerao as

influncias culturais na perceo e expresso da dor.

O estudo mais importante foi publicado em 1952 e

foi financiado pelo Servio de Sade Pblica dos

Estados Unidos. Baseados nas entrevistas com

aproximadamente cem veteranos das duas Guerras

Mundiais e da Guerra da Coreia, que estavam

internados em um Hospital de Veteranos no Bronx,

cidade de Nova Iorque, os pesquisadores

verificaram como diferentes antecedentes culturais

influenciam a perceo da dor. Os veteranos foram

divididos em pessoas de origem italiana, irlandesa

ou judia alm do grupo de Velhos Americanos,

composto de norte-americanos de nascimento,

caucasianos e a maioria de religio protestante. Um

resultado dessa pesquisa foi que os Velhos

Americanos tiveram o maior estoicismo na

4 experincia dolorosa e sua atitude com relao dor

foi caracterizada como ansiedade orientada para o

futuro. De acordo com a interpretao dos

pesquisadores, essa ansiedade demonstrou uma

tentativa de estar consciente de sua prpria sade.

Quanto mais os imigrantes italianos, irlandeses ou

judeus eram assimilados pelo modo de vida

americano, mais os seus comportamentos e atitudes

se aproximavam daqueles dos Velhos

Americanos. No entanto, a dor ainda era vista

como apenas um sintoma e as culturas no

ocidentais no eram foco de interesse.

Foi preciso cerca de mais trs dcadas para mudar

essa situao. Durante a dcada de 1990, estudos

demonstraram que atitudes e crenas diferentes em

grupos tnicos diferentes de todo o mundo tinham

um papel na variao de intensidade, durao e

perceo subjetiva da dor. Como consequncia, os

profissionais de sade tiveram que admitir que os

pacientes com dor (crnica) admiram terapeutas que

reconhecem suas crenas culturais e religiosas.

Outro aspeto importante que atraiu o interesse foi o

alvio da dor em pacientes com doena avanada.

Foi a enfermeira, assistente social, e depois mdica

Cicely Saunders (1918-2005) que desenvolveu o

conceito de dor total. A dor crnica na doena

avanada muda totalmente a vida cotidiana e pe

em cheque a vontade de viver. Esse problema est

sempre presente, ento Saunders chegou

concluso de que a dor constante precisa de

controle constante. De acordo com esse conceito,

a dor no pode ser separada da personalidade e do

ambiente do paciente com doena avanada e fatal.

A fundao do St. Christophers Hospice em Londres,

Inglaterra, em 1967 por Saunders pode ser

considerada o ponto de partida da medicina

paliativa. Reflete uma mudana de interesse da

medicina de doenas agudas (infeciosas) para cncer

e outras doenas crnicas na primeira metade do

sculo XX. O termo cuidados paliativos (ou

terapia paliativa) vem da palavra latina pallium

(coberta, casaco) e tem como objetivo aliviar a

ltima fase da vida se a terapia curativa j no for

mais possvel. Os cuidados paliativos, a priori, so

dirigidos para a qualidade de vida. Suas razes esto

nas sociedades no crists, mas so vistos

principalmente como vindos das instituies

medievais de cuidados paliativos. No entanto, os

antecedentes histricos dessas instituies no eram

iguais em todos os pases europeus nem o sentido

da palavra pallium; s vezes ela era usada por

curandeiros para disfarar sua incapacidade de tratar

curativamente os pacientes.

Os cuidados paliativos se tornaram ainda mais

importantes quando outra pandemia totalmente

inesperada irrompeu em meados da dcada de 1980

HIV/AIDS. Principalmente na frica, essa nova

praga se transformou em um enorme problema

de sade que j no podia mais ser ignorado. Cncer

e dor neuroptica tm um papel importante na vida

de pacientes com HIV/AIDS. O desenvolvimento

da medicina paliativa na frica comeou no

Zimbbue em 1979, seguido pela frica do Sul em

1982, pelo Qunia em 1989 e por Uganda em 1993.

As instituies de Uganda se tornaram modelos na

dcada de 1990, a partir da iniciativa da mdica

Anne Marriman (1935-) que passou a maior parte de

sua vida na sia e na frica. Uganda tinha um

ambiente favorvel para seu projeto Hospice Africa

Uganda porque na poca Uganda era o nico pas

africano cujo governo havia declarado os cuidados

paliativos para vtimas de cncer e AIDS uma

prioridade do seu Plano Nacional de Sade. A

taxa de tratamento curativo de cncer em Uganda

baixa, assim como em quase todos os pases em

desvantagem econmica. Essa situao torna os

problemas associados ao cncer e AIDS ainda

mais urgentes.

A ampla aceitao do tratamento da dor crnica no

sculo XX exigiu que a Organizao Mundial de

Sade (OMS) assumisse a liderana, estimulada por

Jan Stjernswrd da Sucia (1936-). Em 1982,

Stjernswrd convidou um grupo de especialistas em

dor, inclusive Bonica, para ir a Milo, Itlia,

desenvolver medidas para a integrao do

tratamento da dor ao conhecimento comum e

prtica mdica. O cncer foi escolhido como ponto

de partida. Naquela poca, os especialistas estavam

preocupados com a crescente lacuna entre pesquisa

bem-sucedida sobre dor, de um lado, e

disponibilidade cada vez menor de opiides para os

pacientes, principalmente de cncer, de outro.

Houve uma segunda reunio em Genebra em 1984.

Como resultado, foi publicada a brochura Cancer

Pain Relief (Alvio da Dor Oncolgica) em 1986. Ao

distribuir essa brochura, a OMS fechou a lacuna por

obrigar os sistemas de sade a usarem opiides de

acordo com a hoje amplamente conhecida escada

5 analgsica de trs degraus. Infelizmente, o sucesso

dessa iniciativa no foi igual em diferentes regies

do mundo. Embora a disponibilidade e o consumo

de opiides tenha se multiplicado nos pases anglo-

americanos e na Europa Ocidental, outras regies

do mundo observaram apenas pequenos aumentos

ou at diminuio no nmero de prescries de

opiides. preciso dizer, porm, que nos pases

anglo-americanos e na Europa Ocidental, o acesso

facilitado aos opiides promoveu um aumento do

uso de opiides para pacientes com dor no

oncolgica tambm. Esse uso pode ser justificado

em casos de dor inflamatria neuroptica ou

crnica, mas deve ser considerado uma aplicao

errada em outras sndromes dolorosas no

oncolgicas. Os opiides no devem ser usados

como a panaceia (um remdio para todos os males),

e a prtica atual em alguns pases pode ameaar a

disponibilidade de opiides no futuro se as

autoridades de sade decidirem intervir e restringir

o uso de opiides ainda mais do que hoje.

Em concluso, o entendimento da dor como um

importante problema de sade progrediu bastante.

Dos tempos antigos, quando a dor costumava ser

vista como parte inevitvel da vida, que os homens

s podiam influenciar parcialmente devido sua

etiologia presumivelmente sobrenatural, foi

desenvolvido um conceito fisiolgico onde o

controle da dor agora possvel. Nas ltimas

dcadas, o conceito de cincia natural foi revisto e

expandido pela aceitao da influncia de fatores

etno-culturais. Embora a pesquisa bsica tenha

ajudado a desvendar os complexos mecanismos da

dor e facilitado o desenvolvimento de novas

estratgias para o tratamento da dor, os velhos

opiides ainda so o esteio do tratamento da dor

aguda, da dor oncolgica e da dor neuroptica.

Embora a compreenso e o tratamento de outras

dores no oncolgicas ainda sejam necessrios, a

dor oncolgica, a dor aguda e a dor neuroptica

podem ser aliviadas em um grande nmero de

pacientes com algoritmos fceis de tratamento e

analgsicos opiides e no opiides simples.

Portanto, o futuro do tratamento da dor em

ambientes com muitos e poucos recursos vai

depender do acesso aos opiides e da integrao dos

cuidados paliativos como uma prioridade dos

sistemas de sade. O livro Tratamento da Dor em

Instituies com Poucos Recursos pretende contribuir

para essa meta em instituies onde o baixo

financiamento dos sistemas de sade destaca a

importncia do tratamento da dor nos cuidados

paliativos.

Referncias

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6

Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Captulo 2 Obstculos ao Tratamento da Dor em Contextos de

Poucos Recursos

Olaitan A Soyannwo

Por que o tratamento eficaz da dor difcil em pases com poucos recursos?

As economias de baixa e mdia renda do mundo

so s vezes chamadas de pases em

desenvolvimento, embora haja grandes diferenas

em sua situao econmica e de desenvolvimento,

na poltica, na populao e na cultura. No entanto, a

pobreza um fator comum na situao da sade de

pases com poucos recursos e a principal

determinante das doenas, porque a maior parte da

populao vive com menos do que US$ 1 por dia

(abaixo da linha da misria). Desnutrio,

infeces e doenas parasticas so prevalentes com

altas taxas de morbidade e mortalidade,

principalmente nas reas rurais e entre mulheres

grvidas e crianas. A maioria dos pases, portanto,

define e implementa um pacote essencial de sade

(PES) que o pacote mnimo econmico de sade

pblica e de intervenes clnicas para lidar com

fontes importantes de doenas.

Essas prioridades de sade foram abordadas na

2000 United Nations Millennium Development Goals

(MDG) (Metas de Desenvolvimento para o Milnio

das Naes Unidas, 2000), que enfatizou a

erradicao da pobreza e da fome, educao

primria universal, igualdade de sexos, reduo da

mortalidade infantil, melhora da sade materna,

combate ao HIV/AIDS, malria e outras doenas

graves, sustentabilidade ambiental, e parceria global

para o desenvolvimento. Embora doenas

contagiosas sejam a nfase, nota-se agora uma

transio da epidemiologia das doenas medida

que doenas no contagiosas, leses e violncia so

to importantes quanto as doenas contagiosas

como causa de morte e incapacidade. Muitas dessas

condies vm acompanhadas de dor (aguda e

crnica), que abordada e tratada inadequadamente.

Embora haja consenso de que sistemas mais slidos

de sade sejam o segredo para obter melhores

resultados de sade, existe menos concordncia

sobre como fortalec-los. Em pases onde a renda

mdia est abaixo da linha da misria, existe

pouca prioridade especfica para a dor, j que muitas

pessoas se concentram em trabalhar para ter renda,

independentemente de qualquer problema de dor.

O tratamento da dor um problema em pases com poucos recursos?

A dor o problema mais comum que leva os

pacientes a procurar os profissionais de sade em

pases com poucos recursos. Em um estudo da

OMS, a dor persistente foi um problema de sade

informado com frequncia pelos pacientes de

cuidados primrios e foi consistentemente associada

a distrbios psicolgicos. A dor aguda ou crnica,

7 oncolgica ou no, subtratada, e os analgsicos

podem at no estar disponveis em hospitais rurais.

Como os pacientes lidam com seus problemas de dor?

Em geral, a primeira tentativa de tratar a dor desses

pacientes recorrer a remdios caseiros, inclusive

fitoterpicos e remdios sem prescrio mdica

(RSP). Eles podem ser simples analgsicos,

fitoterpicos ou medicamentos complementares. A

automedicao e as recomendaes de terceiros

(amigos, parentes, outros pacientes, fornecedores de

medicamentos e mdicos tradicionais) so comuns.

Tais recomendaes podem ser eficazes para dor

simples, sem complicaes, mas quando a dor

forte ou persistente os pacientes vo ao hospital

como ltimo recurso. No hospital, a maioria dos

problemas de dor tratada pelo clnico geral,

mdico de famlia ou especialistas de primeira linha

como cirurgies ortopdicos, neurologistas e

oncologistas. Os especialistas em tratamento da dor

e os clnicos dedicados dor ou equipes de dor

aguda so poucos e s vezes no existem em pases

com poucos recursos. Portanto, embora o alvio da

dor seja parte do direito fundamental ao mais alto

padro possvel de sade, esse alvo difcil de

atingir em pases com poucos recursos, onde a

maior parte da populao vive na zona rural.

Frequentemente, o servio de sade prestado por

uma rede de pequenas clnicas algumas sem

mdicos ou analgsicos essenciais. Mesmo quando

existem mdicos, por exemplo para cirurgias, os

pacientes aguardam a dor como parte inevitvel da

interveno cirrgica e, apesar da alta incidncia de

dor relatada, ainda classificam o alvio da dor

como satisfatrio.

Por que difcil tratar adequadamente a dor?

Falta de conhecimento

A falta de conhecimento entre os profissionais de

sade em pases com poucos recursos um dos

principais obstculos para o tratamento eficaz da

dor. A avaliao abrangente da dor e os mtodos

multimodais de tratamento no so bem entendidos

porque a dor costuma ser ensinada como um

sintoma da doena e no como uma experincia

com dimenses fsicas, psicossociais e outras. A

falta de treinamento e os mitos podem levar a

medos descabidos dos efeitos adversos de

analgsicos opiides e a crenas errneas sobre o

risco de dependncia, mesmo em pacientes

oncolgicos. Os pacientes tambm podem no

entender seus prprios problemas mdicos, e

podem esperar a dor, que eles acham que deve ser

suportada como parte inevitvel de sua doena.

Assim, a educao adequada essencial para todos

os profissionais de sade envolvidos com o

tratamento da dor, e uma equipe multidisciplinar

essencial para o tratamento bem sucedido da dor. A

dor deveria ser includa nos currculos e nos exames

de estudantes graduados ou ps-graduados em

cuidados de sade, e tambm incorporada a

programas de educao continuada. Vrias

organizaes produziram pacotes, protocolos e

diretrizes educacionais abrangentes para a prtica

clnica, inclusive a IASP (www.iasp-pain.org). No

entanto, esses itens precisam ser adaptados para

serem econmicos e culturalmente adequados.

Atitudes inadequadas dos profissionais de

sade

Em geral, os pacientes no recebem os analgsicos

adequados quando prescritos porque os

profissionais de sade que deveriam administr-los

esto muito ocupados, no esto interessados, ou se

recusam a acreditar nas queixas do paciente.

Recursos inadequados

Devido ao pessoal, equipamentos e restries

financeiras, as instalaes para os servios de dor

so manifestamente inadequadas ou no existentes

em vrios pases em desenvolvimento. Recursos

inadequados impedem a organizao de equipes de

dor aguda e de clnicas de dor crnica, que so

largamente utilizadas em pases desenvolvidos para

oferecer controle eficaz da dor atravs de mtodos

baseados em evidncias, educao, aconselhamento

sobre difceis problemas de dor, e pesquisa. No

mundo em desenvolvimento, as melhoras no

tratamento da dor aguda so mais provavelmente

resultado de programas eficazes de treinamento, do

uso de analgesia multimodal e do acesso a

suprimento confivel de medicamentos.

8

Falta de analgsicos opiides

A dor moderada ou grave precisa ser tratada com

analgsicos opiides, conforme proposto pela

escada analgsica da OMS, que tambm foi adotada

pela Federao Mundial de Sociedades de

Anestesiologistas (WFSA). Infelizmente, em vrios

pases com poucos recursos, os medos (opiofobia),

as preocupaes e os mitos sobre o uso de opiides

se concentram mais em tolerncia, dependncia e

vcio, que em geral no deveriam impedir o uso

mdico adequado de opiides. Em 1996, o

International Narcotics Control Board (INCB) (Agncia

Internacional de Controle de Narcticos) fez

recomendaes que levaram publicao das

diretrizes da OMS Achieving Balance in National

Opioid Control Policy (2000) (Como Obter Equilbrio

na Poltica Nacional de Controle de Opiides). O

manual explica a razo e a urgncia do uso de

analgsicos opiides.

Falta de prioridade do governo

As polticas nacionais so a pedra angular para a

implementao de qualquer programa de sade, e

tais polticas no existem em vrios pases com

poucos recursos. S possvel tratar eficazmente a

dor se o governo incluir o alvio da dor no plano

nacional de sade. Os fazedores de polticas e os

legisladores precisam garantir que as leis e os

regulamentos nacionais, embora controlando o uso

de opiides, no restrinjam a prescrio em prejuzo

dos pacientes necessitados. A estratgia de sade

pblica, que teve como pioneiros os cuidados

paliativos, a melhor para transformar novos

conhecimentos e aptides em intervenes baseadas

em evidncias e econmicas que possam atingir

toda a populao.

Concluso

A dor no tratada causa muito sofrimento aos

indivduos afetados, sejam ricos ou pobres.

Portanto, todos os esforos devem ser feitos para

promover o tratamento eficaz da dor, mesmo para

pessoas que vivem abaixo da linha da misria.

Referncias

[1] Charlton E. The management of postoperative pain. Update Anaesth 1997;7:17. [2] Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and wellbeing: a World Health Organization study in primary health care. JAMA 1998;280:14751. [3] Size M, Soyannwo OA, Justins DM. Pain management in developing countries. Anaesthesia 2007;62:3843. [4] Soyannwo OA. Postoperative pain controlprescription pattern and patient experience. West Afr J Med 1999;18:20710. [5] Stjernsward J, Foley KM, Ferris FD. The public health strategy for palliative care. J Pain Symptom Manage 2007;33:48693. [6] Travis P, Bennett S, Haines A, Pang T, Bhutta Z, Hyder AA, Pielemeier NR, Mills A, Evans T. Overcoming health-systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet 2004;364:9006. [7] Trenk J. The public/private mix and human resources for health. Health Policy Plan 1993;8:31526. [8] World Health Organization. Cancer pain relief: with a guide to opioid availability. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 1996. p. 1336.

Stios na Web

www.medsch.wisc.edu/painpolicy/publicat/oowhoabi.htm (INCB Guidelines)

9

Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Captulo 3 Fisiologia da Dor

Nilesh B. Patel

A dor no apenas uma sensao desagradvel, mas

tambm uma modalidade sensorial complexa

essencial sobrevivncia. Existem casos raros de

pessoas sem sensao de dor. Um caso referido com

frequncia o de F.C., que no apresentava uma

resposta normal de dor face a danos tecidulares.

Mordia repetidamente a ponta da lngua, queimava-

se, no mudava de posio na cama nem transferia o

peso do corpo quando estava de p e no

demonstrava uma resposta autnoma aos estmulos

dolorosos. Morreu aos 29 anos.

O mecanismo do sistema nervoso de

deteo de estmulos com potencial para causar

leses nos tecidos muito importante para

desencadear respostas comportamentais que

protegem o organismo de danos atuais ou

posteriores nos tecidos. Estas consistem em reaes

reflexas e tambm em aes preventivas contra

estmulos que podem causar danos nos tecidos

como, por exemplo, foras mecnicas fortes,

temperaturas extremas, falta de oxignio e

exposio a determinados qumicos.

Este captulo refere-se aos recetores

neuronais que respondem a vrios estmulos

dolorosos, a substncias que estimulam

nociceptores, s vias nervosas e modulao da

perceo da dor. O termo nocicepo (em latim nocere,

doer) refere-se ao processo sensorial

desencadeado, e dor refere-se perceo de um

sentimento ou sensao que a pessoa designa como

dor e descreve variavelmente como irritativa,

dolorosa, pungente, persistente, pulstil ou

intolervel. Ambos estes aspetos, a nocicepo e a

dor, so separados e, tal como descrito na

abordagem da modulao da dor, uma pessoa com

leses tecidulares que deveriam produzir sensaes

dolorosas pode no apresentar qualquer

comportamento que indique dor. A nocicepo

pode levar dor, a qual pode aparecer e

desaparecer, e uma pessoa pode ter uma sensao

de dor sem atividade nociceptiva evidente. Estes

aspetos so abrangidos na definio da IASP:

Experincia sensorial e emocional desagradvel

associada a danos nos tecidos, efetivos ou

potenciais, ou descrita em funo desses mesmos

danos.

Fisiologia da dor

Nociceptores e a transduo dos estmulos dolorosos O sistema nervoso para a nocicepo que avisa o

crebro quanto a estmulos sensoriais nocivos

separado do sistema nervoso que informa o crebro

quanto a estmulos sensoriais incuos.

Os nociceptores so terminaes nervosas

livres no especializadas, no mielinizadas que

convertem (transduzem) uma variedade de

estmulos em impulsos nervosos que o crebro

interpreta para produzir a sensao de dor. Os

corpos celulares dessas terminaes nervosas

situam-se nos gnglios raquidianos, ou no caso do

nervo trigeminal nos gnglios trigeminais, e enviam

uma ramificao de fibra nervosa para a periferia e

outra para a medula espinhal ou tronco cerebral.

10 A classificao do nociceptor baseia-se na

classificao da fibra nervosa que constitui a

terminao nervosa desse nociceptor. Existem dois

tipos de fibras nervosas: (1) nervos de pequeno

dimetro, no mielinizados, que conduzem

lentamente o impulso nervoso (2 m/seg. = 7,2

km/h), designados fibras C, e (2) nervos de maior

dimetro, ligeiramente mielinizados, que conduzem

impulsos nervosos mais rapidamente (20 m/seg. =

72 km/h) designados fibras A. Os nociceptores de

fibra C respondem de forma polimodal aos

estmulos trmicos, mecnicos e qumicos; e os

nociceptores de fibra A so de dois tipos e

respondem aos estmulos mecnicos e

mecanotrmicos. amplamente conhecido o facto

de que a sensao de dor constituda por duas

categorias uma dor inicial rpida e aguda

(epicrtica) e uma dor lenta mais retardada,

moderada, de longa durao (protoptica). Este

padro explica-se pela diferena na velocidade de

propagao dos impulsos nervosos nos dois tipos

de fibras nervosas descritos acima. Os impulsos

neuronais em nociceptores de fibra A de rpida

conduo produzem uma sensao de dor aguda e

rpida, enquanto os nociceptores de fibra C, mais

lentos, produzem uma sensao de dor moderada e

retardada.

A ativao perifrica dos nociceptores

(transduo) modulada por uma srie de

substncias qumicas que so produzidas ou

libertadas quando existe leso celular(Tabela 1).

Estes mediadores influenciam o grau de atividade

nervosa e, por conseguinte, a intensidade da

sensao de dor. A estimulao repetida causa

normalmente uma sensibilizao das fibras nervosas

perifricas, causando a reduo dos limiares de dor e

dor espontnea, um mecanismo que pode ser

sentido sob a forma de hipersensibilidade cutnea,

por exemplo, em zonas da pele que sofreram

queimaduras solares.

Para alm disto, a libertao local de

qumicos, como a substncia P, causa vasodilatao

e a tumefao, bem como a libertao de histamina

pelos mastcitos, aumentando ainda mais a

vasodilatao. Esta complexa sinalizao qumica

protege a zona lesionada, produzindo

comportamentos que mantm essa rea afastada de

estmulos mecnicos ou outros.

A promoo da cura e a proteo contra a infeo

so auxiliadas pelo maior fluxo sanguneo e pela

inflamao (funo protetora da dor).

Tabela 1

Substncias qumicas selecionadas libertadas com estmulos suficientes para causar leses nos tecidos

Substncia Fonte

Potssio Clulas danificadas

Serotonina Plaquetas

Bradicinina Plasma

Histamina Mastcitos

Prostaglandinas Clulas danificadas

Leucotrienos Clulas danificadas

Substncia P Aferentes nervosos primrios

A hipersensibilidade pode ser diagnosticada

analisando o historial e atravs de um exame

rigoroso. Podem ser distinguidas determinadas

condies:

a) Alodinia: dor provocada por um estmulo

que normalmente no provoca dor, por ex. dor

provocada pelo toque de uma pea de vesturio em

doentes com nevralgia ps-herptica.

b) Disestesia: sensao incmoda e anormal,

seja espontnea ou evocada. (Nota: uma disestesia

deve ser sempre incmoda, ao passo que a

parestesia no o deve ser; por ex., em doentes com

polineuropatia diabtica ou carncia de vitamina B1.)

c) Hiperalgesia: resposta aumentada a um

estmulo que normalmente doloroso. (Nota: a

hiperalgesia reflete dor aumentada mediante

estimulao supra-limiar; por ex., em doentes com

neuropatias na sequncia de perturbaes do

sistema nociceptivo com sensibilizao perifrica

e/ou central.)

d) Hiperestesia: maior sensibilidade

estimulao, exceto dos sentidos especiais, por ex.,

11 sensibilidade cutnea acrescida sensao trmica

sem dor.

Com o conhecimento das vias da dor e dos

mecanismos de sensibilizao, possvel

desenvolver estratgias teraputicas para interagir

especificamente com os mecanismos de gerao da

dor.

Vias centrais da dor

A via espinhotalmica e a via trigeminal so os

principais percursos nervosos para a transmisso da

dor e da informao de temperatura normal do

corpo e do rosto ao encfalo. Os rgos viscerais

possuem apenas nervos nociceptivos de fibra C,

pelo que no h ao reflexa devido dor nos

rgos viscerais.

Via espinhotalmica

As fibras nervosas dos gnglios raquidianos entram

na medula espinhal atravs da raiz dorsal e enviam

ramificaes para 1 a 2 segmentos para cima e para

baixo na medula espinhal (trato dorsolateral de

Lissauer) antes de entrar na substncia cinzenta da

medula espinhal, onde estabelecem contactos

(inervam) com os neurnios na lmina I (zona

marginal) e na lmina II (substncia gelatinosa) de

Rexed. As fibras A inervam as clulas na zona

marginal e as fibras C inervam principalmente as

clulas na camada de substncia gelatinosa da

medula espinhal. Estas clulas nervosas, por sua

vez, inervam as clulas do nucleus proprius, outra zona

da substncia cinzenta da medula espinhal (camadas

IV, V e VI de Rexed), as quais enviam fibras

nervosas atravs da linha mdia espinhal e ascendem

(na parte anterolateral ou ventrolateral da substncia

branca da medula espinhal), atravessando o bolbo

raquidiano e a ponte, e inervam neurnios situados

em zonas especficas do tlamo. Isto constitua via

espinhotalmica para a transmisso de informao

sobre a dor e dos estmulos trmicos normais (

12

Patofisiologia da dor

As sensaes de dor podem surgir na sequncia de:

1) Inflamao dos nervos, por ex. nevrite

temporria.

2) Leses nos nervos e terminaes nervosas

com formao de cicatriz, por ex. leses cirrgicas

ou hrnia discal.

3) Invaso do plexo nervoso por cancro, por

ex. plexopatia braquial.

4) Leses nas estruturas da medula espinhal,

no tlamo ou nas zonas corticais que processam a

informao da dor, que podem causar dor intratvel;

desaferenciao, por ex. traumatismo da medula

espinhal.

5) Atividade anmala nos circuitos nervosos

que apreendida como dor, por ex. dor fantasma

com reorganizao cortical.

Modulao da perceo da dor

amplamente conhecido o facto de que existe uma

diferena entre a realidade objetiva de um estmulo

doloroso e a resposta subjetiva ao mesmo. Durante

a Segunda Guerra Mundial, Beecher, um

anestesiologista, e os seus colegas realizaram o

primeiro estudo sistemtico deste efeito.

Descobriram que, muitas vezes, os soldados que

sofriam de ferimentos de guerra graves sentiam

pouca ou nenhuma dor. Esta dissociao entre

ferimento e dor tambm foi observada noutras

circunstncias, como em eventos desportivos, e foi

atribuda ao efeito do contexto no qual ocorre a

leso. A existncia de dissociao indica que o

organismo possui um mecanismo que modula a

perceo da dor. Acredita-se que este mecanismo

endgeno da modulao da dor garante a vantagem

de uma maior sobrevivncia em todas as espcies

(berlebensvorteil).

Foram descritos trs mecanismos

importantes: inibio segmentar, o sistema opiide

endgeno e o sistema nervoso inibitrio

descendente. Alm disso, as estratgias cognitivas e

outras estratgias para lidar com a dor podem

tambm desempenhar um papel fundamental na

perceo da mesma, conforme descrito noutros

captulos deste guia.

Inibio segmentar

Em 1965, Melzack e Wall propuseram a teoria do

porto de controlo da dor, que foi modificada

posteriormente, mas que permanece vlida na

essncia. A teoria prope que a transmisso da

informao atravs do ponto de contacto (sinapse)

entre as fibras nervosas A e C (que transportam

informao nociva a partir da periferia) e as clulas

do corno dorsal da medula espinhal possa ser

reduzida ou bloqueada. Assim sendo, a perceo da

dor associada ao estmulo diminui ou no sentida

de todo. O desenvolvimento da estimulao nervosa

eltrica transcutnea (ENET) foi a consequncia

clnica deste fenmeno.

A transmisso do impulso nervoso atravs

da sinapse pode ser descrita como se segue: a

ativao das grandes fibras nervosas mielinizadas

(fibras A) est associada aos mecano-recetores de

baixo limiar, como o toque, que estimulam um

nervo inibitrio na medula espinhal que inibe a

transmisso sinptica. Esta uma explicao

possvel para o facto de a sensao de dor diminuir

quando se fricciona uma zona lesionada (Fig. 2).

Sistema opiide endgeno

Para alm do bloquear da transmisso de estmulos

nocivos assumida na teoria do controlo do porto,

outro sistema modula a perceo da dor. Desde

4000 a.c., que se sabe que o pio e seus derivados,

como a morfina, a codena e a herona, so

analgsicos potentes, e continuam a ser atualmente a

base da teraputica de alvio da dor. Nos anos 1960

e 1970, foram descobertos os recetores para os

derivados do pio, em particular nas clulas

nervosas da substncia cinzenta periaquedutal e no

bolbo raquidiano ventral, bem como na medula

espinhal. Esta descoberta significava que o sistema

13 nervoso devia produzir qumicos que constituam

ligandos naturais destes recetores. Foram

descobertos trs grupos de compostos endgenos

(encefalinas, endorfinas e dinorfina) que se ligam

aos recetores opiides e que so referidos como

constituindo o sistema opiide endgeno. A

presena deste sistema e o sistema de modulao da

dor descendente (adrenrgico e serotoninrgico)

fornece uma explicao para o sistema de

modulao interna da dor e para a variabilidade

subjetiva da dor.

Sistema nervoso inibitrio descendente

A atividade nervosa nos nervos descendentes de

determinadas zonas do tronco cerebral (substncia

cinzenta periaquedutal, bolbo raquidiano rostral)

pode controlar a ascenso da informao

nociceptiva ao crebro. A serotonina e a

norepinefrina so os principais neurotransmissores

desta via, podendo por conseguinte ser modulados

farmacologicamente. Os inibidores seletivos de

recaptao da serotonina (ISRS) e os

antidepressivos tricclicos (por ex. amitriptilina)

podem ento apresentar propriedades analgsicas

(Fig. 3).

Dor referida

Os rgos viscerais no tm qualquer inervao

nervosa A, mas as fibras C que transportam a

informao relativa dor dos rgos viscerais

convergem na mesma zona da medula espinhal

(substncia gelatinosa) onde convergem as fibras

nervosas somticas provenientes da periferia, e o

encfalo localiza a sensao de dor como se tivesse

origem nessa zona perifrica somtica em vez de no

rgo visceral. Assim sendo, a dor dos rgos

internos sentida numa localizao que no

constitui a fonte da dor. Este tipo de dor chamado

de dor referida.

Reflexo espinhal autnomo

Com frequncia, a informao de dor proveniente

dos rgos viscerais ativa os nervos que provocam a

contrao dos msculos esquelticos e a

vasodilatao dos vasos sanguneos cutneos,

produzindo vermelhido nessa zona da superfcie

corporal.

Concluso

Os estmulos qumicos ou mecnicos que ativam os

nociceptores originam sinais nervosos sentidos

como dor pelo crebro. A investigao e a

compreenso do mecanismo bsico da nocicepo e

das percees da dor oferecem uma fundamentao

lgica para as intervenes teraputicas e para

potenciais novos alvos de desenvolvimento de

medicamentos.

Referncias

[1] Westmoreland BE, Benarroch EE, Daude JR, Reagan TJ, Sandok BA. Medical neuroscience: an approach to anatomy, pathology, and physiology by systems and levels. 3rd ed. Boston: Little, Brown and Co.; 1994. p. 146-54.

[2] Bear MF, Connors BW, Paradiso. Neuroscience: exploring the brain. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 422-32.

[3] Melzack R, Wall P. The challenge of pain. New York: Basic Books; 1983.

14

Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Captulo 4

Fatores Psicolgicos na Dor Crnica

Harald C. Traue, Lucia Jerg-Bretzke, Michael Pfingsten e Vladimir Hrabal

Todos sabemos o que a dor. Afeta

geralmente o corpo, mas tambm influenciada por

fatores psicolgicos e perturba sempre a conscincia

humana. Esta ligao entre a mente e o corpo

ilustrada atravs de muitas metforas e smbolos,

que procuram resolver problemas e conflitos que

nos torturam. Em alemo, o termo popular para a

lombalgia (Hexenschuss tiro de bruxa) envolve a

crena psicossomtica medieval de que um homem

orgulhoso pode ser atingido nas costas pelos

poderes mgicos de uma bruxa, sofrendo deste

modo um tipo de dor agonizante capaz de o tornar

invlido. Muitas culturas acreditam que poderes

desta natureza (muitas vezes malvolos) esto na

etiologia da dor. Esta ideia surge porque, nem

sempre, fcil determinar a causa da dor. Por vezes,

as estruturas somticas esto completamente

intactas e no possvel identificar uma leso ou

uma disfuno fisiolgica ou neuronal que possa

constituir uma potencial fonte de dor. A crena em

poderes mgicos funda-se tambm na experincia

de que os fatores psicolgicos so to importantes

para o controlo da dor quanto a anlise da sua

etiologia fsica A investigao atual, com recurso ao

placebo, tem vindo a confirmar a relevncia destes

fatores de diversas formas.

Mesmo algumas teorias leigas, como a lenda

moderna do desgaste do disco, s conseguem

descrever a causa real dos sintomas em muito

poucos casos. Em mais de 80% de todo