Recomendações para o Tratamento da Dor Aguda Pós-Operatória

AUTORES Paula Sarmento ana marcoS criStiana FonSeca manuela marqueS Paulo lemoS Vicente Vieira

REDAÇÃO FINAL Paula Sarmento

Para o tratamento da dor aguda PóS-oPeratória em cirurgia ambulatória

JAN2013

Autores e Colaboradores deste trabalho:

Grupo Analgesia em Pediatria

01|CristianaFonseca(coordenadora)|C.H.Guimarães

02|MªJoãoSantos|H.Braga

03|AnaPaulaSilva|H.Matosinhos

04|IsabelBaleizão|H.VianadoCastelo

Grupo Analgesia no Adulto

Sub-Grupo dor leve/moderada

01|ManuelaMarques(coordenadora)|H.PóvoadoVarzim

02|MªLurdesBela|C.H.Coimbra

03|CéliaPinheiro|H.VilaReal

04|IsabelSantos|H.Barcelos

05|EmiliaCarneiro|C.H.S.João,Porto

Sub-Grupo dor severa

01|PaulaSarmento(coordenadora)|H.S.MªFeira

02|MarleneMonteiro|H.S.Maria,Lisboa

03|AnaMarcos|H.Gaia

04|JoséMacieira|H.Penafiel

05|PauloLemos|CNADCA

Grupo de proposta de alteração da lei

01|PauloLemos(coordenador)|CNADCA

02|SilvaPinto|H.CurryCabral,Lisboa

03|CristinaCarmona|H.AmadoraSintra,Lisboa

04|VicenteVieira|APCA,H.Braga

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Acirurgiaemregimedeambulatório(CA)baseia-senummodeloorganizativodequalidadecentradono doente, onde se podem obter múltiplos benefícios para todos os intervenientes: utentes efamiliares(humanização,acessibilidade),profissionaisdesaúde(satisfação)eSNS(custos,eficácia,eficiência).Apresentaassimparticularidadesqueadistinguemdomodelodecirurgiaconvencionalquevãomuitoalémdasimplesduraçãodaestadiahospitalardodoente(1,2).

O controlo da Dor Aguda Pós-Operatória (DAPO) é um dos aspectos mais importantes para aobtençãoderesultadosdequalidadenoâmbitodaCA.Apesardetodososavançosfarmacológicosetecnológicos,ador,permanececomoosintomapós-operatóriomaisvezesreferido,sendoaprimeiracausadeadmissãoereadmissãoapósCA,podendoaindarepresentarumobstáculoàexpansãodaCAquandoseequacionamainclusãodeprocedimentoscirúrgicosmaiscomplexos(3).

A sua interferência com a satisfação do doente, o seu retorno às atividades quotidianas, oprolongamentodaestadiahospitalaroumesmodapossibilidadedeinternamento(4,5,6),oriscodaevoluçãodadorparaacronicidade(7)emesmoacredibilidadedaUnidadedeCirurgiadeAmbulatório(UCA)peranteainstituiçãoeapopulação,podepôremcausatodasasvantagensassociadasaesteregimecirúrgico(clínicas,sociaiseeconómicas).

Assim,enasequênciadapublicaçãoemDiáriodaRepúblicadeiniciativaspropostaspelaComissãoNacionalparaoDesenvolvimentodaCirurgiaAmbulatória(CNDCA)(1):

1. Despacho nº 30114/2008 (2) - adoção de critérios na organização de programas de CA,designadamente,aalíneaf)queprevêo“desenvolvimentodeprotocolosclínicosadicionaiscomooestabelecimentodenormasorientadorasparaaanalgesiapós-operatória”. 2.Decreto-Leinº13/2009de12deJaneiro(8)queprevêaregulamentaçãodacedênciademedicaçãoparaodomicíliodedoentessubmetidosacirurgiaemregimedeambulatório,comoobjectivodereporalgumaequidadeentreestesdoenteseosdoentesoperadosemregimeconvencional,equelevaramosprofissionaisdesaúdededicadosàCA,asentirnecessidadedecriarprotocolosanalgésicosemcoordenaçãocomacomissãodefarmáciadainstituiçãodeformaaatuaremconformidadecomalegislação.

AAssociaçãoPortuguesadeCirurgiadeAmbulatório(APCA),consideroupertinenteacriaçãodumaComissãoNacionalparaoDesenvolvimentodaImplementaçãodeNormaseRecomendaçõesparaaAnalgesiaPós-OperatóriadaCirurgiaAmbulatória, comoobjetivodedar respostaàspropostaslegislativasanteriormentereferidas.

REcOmENDAÇõES pARA O TRATAmENTO DA DOR AgUDA póS-OpERATóRIA Em cIRURgIA AmbULATóRIA INTRODUÇÃO E ENqUADRAmENTO

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OprincipalobjetivodestaComissãofoidesenvolver“RecomendaçõesparaotratamentodaDAPOemCA”,elaboradascombasenarevisãosistemáticaenaanálisedaevidênciacientificadisponível,deformaamelhoraraqualidade,aeficáciaeasegurançadetratamentodaDAPOnesteregimecirúrgico.

EstasrecomendaçõesincidemsobreotratamentodaDAPOquerparaoadultoquerparaacriança,esãopropostasparaapráticaclinicadiária,deacordocomaexperiênciadosclínicoseascaracterísticasdecadaUnidade.Pretende-seassim,incentivaraadaptaçãodeprotocolosdeanalgesiaparaotratamentodaDAPO,nosserviços/hospitaisquedisponhamdeprogramaorganizadodeCA.

Amonitorizaçãodosresultadosdestetrabalhoseráfeita,atravésdacriaçãodeumsitepúblico,ondeelementosdestaComissão,poderãocriarumfórumdedebateevigilânciaquantoàsquestõesquepossamsurgirnaaplicaçãodestasrecomendações,permitindoaatualizaçãoperiódicadomesmo.

Otrabalhodesenvolvido,serápublicadoedivulgadoatravésdaAPCAeSPA(páginaweb,revistas,reuniões cientificas/congressos….) envolvendo sempre que possível, especialistas nacionais eestrangeiros.

Ametodologiautilizadaparaarealizaçãodestasrecomendações,iniciou-secomadefiniçãodeumgrupodetrabalhoabrangenteerepresentativodehospitaiscomatividadeorganizadaemCA,emPortugal.

Foipedidoaoselementosdogrupoparaenviaremaocoordenadorosprotocolosanalgésicosparacirurgiadeambulatórioexistentesno seuhospital, bemcomoo suportebibliográficoe cientificodesses.OcoordenadorreenviouessesdocumentosatodososelementosdogrupoparaquetodosfizessemasuaanáliseepreparassematempadamenteaprimeirareuniãodeconsensoquedecorreuemNovembrode2011.

Efetuou-seassimumaamostragemdanossarealidadeatual,dasváriasinstituiçõesrepresentadasnogrupodetrabalho,oquesereveloumuitointeressante,comváriosfatorespositivoscomooconsenso

ObJEcTIVO

mETODOLOgIA

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queexistiano tipodeanalgesiamultimodaleemalgunsdos fármacosutilizadospor todos.Masfoisobretudonasdiferençasquepudemosverificarcomofoipossívelultrapassaralgumaslacunasencontradasnalegislaçãoparaacedênciademedicaçãoparaodomicilio.

Nestareunião,foifeitaaanáliseediscussãopormenorizadadessaamostragemrecorrendosempreàevidênciacientificapublicadaenasquestõesondenãoseencontrouevidência,forampropostosprotocolos,registadaaopiniãoeosrespetivosautores.

Ametodologiadestegrupodetrabalhoformadopor17elementosfoidefinidaeficoudecididoque:

1.Aabordagemdotratamentodadorseriapeloníveldedorenãopeloprocedimentocirúrgico,dadasasdiferençasparaamesmacirurgiadoníveldedorconsideradoemcadaUnidade.

2.Seoptariaporreferirogrupofarmacológicoemvezdeidentificarounomearapenasumfármaco.

3.Seriaelaboradaumapropostadealteraçãoàleisobrecedênciademedicamentosparaodomicílio(Decreto-Leinº13/2009,12deJaneiro).

Assim para tornar mais eficiente o nosso trabalho, formaram-se 4 subgrupos para o estudo dotratamentodadorleveamoderada,tratamentodadorsevera,tratamentodadorempediatriaepropostadealteraçãodalegislação.

Para cada subgrupo foi nomeado um Coordenador que teve como missão organizar o trabalho,promovendodaformamaisadequadaatrocadeinformaçãocientifica(atravésdatrocadee-mails,reuniõesparcelares,etc...)entretodoogrupo.

Numasegundareuniãogeral,foiapresentadoediscutidootrabalhodecadasubgrupoedefinidooíndiceparaaelaboraçãodaredaçãododocumentoprovisóriodasrecomendaçõesquefoiapresentadopublicamentenoVIICongressoNacionaldaAPCAemMaiode2012.

Seguiu-seadivulgaçãodessedocumentoprovisórionositedaAPCAabertoàparticipaçãodetodososinteressados(atravésdoe-mail:[email protected])quedessemodopoderamemitirosseusparecereseacrescentaralgumadocumentaçãoquenãotenhasidoobjetodeanálisepelogrupodetrabalho.

Ummêsdepois,foiefetuadapelosCoordenadoresdoGrupoaapreciaçãodoscomentários/sugestõesrecebidos e realizadas as alterações consideradas pertinentes para se proceder à divulgação dasrecomendaçõesdefinitivas.

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Ocontroloeficazdadoréumdeverdosprofissionaiseumdireitodosdoentes(4).

Aabordagemdadorpós-operatóriaemcirurgiadeambulatóriorequerumplaneamentointegradodeintervenção.Esteplanodeintervençãotemcomoobjetivoadequarosrecursosàsnecessidadesdodoente,atravésdeumaatuaçãoorganizada, commedidasprotocoladaseprogramasdeaçãomultidisciplinares, envolvendo os profissionais de enfermagem, anestesistas, cirurgiões de formaadesenharumaestratégiapré-determinadaparaaanalgesiaperi-operatóriacomumaboarelaçãocusto-benefício.

Oêxitodoplanointegradodeintervençãorequeraavaliaçãoadequadadodoente,conhecimentodassuasexpetativas,doseucontextosocial,requeroensinoeformaçãododoente/família/cuidador,sendoestesparceirosfundamentaisnoscuidadosepreconizandoacriaçãodecanaisdecomunicaçãoeficazes(9,10).

Aabordageminicia-senaavaliaçãopré-operatória,comumacomunicaçãoeficazentreodoenteeaequipadecuidados,oconhecimentodasuapatologiaassociada,damedicaçãodeambulatório,deexperiênciasdolorosasanteriores,oconhecimentodalocalização,naturezaeduraçãodacirurgia,dotipoeextensãodaincisãoedoscuidadosanestésicosperi-operatórios.

OsprofissionaisdasUCAsdevemfuncionarcomoagentesdeensinojuntodosdoentesefamiliares/cuidadores. Ensino sobre avaliação da dor (auto e heteroavaliação), ensino sobre a medicaçãoanalgésica, sobre formas de autocontrolo da dor reforçando tanto quanto possível o suporteemocionalepsicológicododoenteefamília/cuidador.

AcircularnormativadaDireçãoGeraldeSaúde(DGS)deJunhode2003equiparaadora5ºsinalvital,numesforçodevalorizaçãoetornandooseuregistoobrigatório(11).Aavaliaçãodadorpermiteidentificarodoentequetemdor,avaliarasuaintensidade,qualidadeeduração,avaliaraeficáciadoprotocoloanalgésico,aidentificaçãodesintomatologiaassociada,sendoessencialparaadecisãoterapêutica.

Adorépordefiniçãosubjetiva,odoenteéomelhoravaliadordasuaprópriador,considerandoqueaparte física se interliga comapsicológica, social, culturaleespiritual (12).Aequipade trabalhodeveensinarnopré-operatórioodoente,família/cuidadorsobreautilizaçãodosinstrumentosdeavaliaçãodador.

AbORDAgEm E AVALIAÇÃO DA DOR AgUDA póS-OpERATóRIA Em cA

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Osinstrumentosausardevemseradaptadosaogrupoetário,aoestadodeconsciênciadodoente,sendoqueaescalausadaparaumdoentedeveráseramesmaemtodooprocesso(11).Oprofissionaldeveassegurar-sedaadequadacompreensãoporpartedodoente.

Estãovalidadasparaapopulaçãoportuguesaeparamaioresde3anosasseguintesescalas:escalavisualanalógica,escalanumérica,escalaqualitativaeescaladefaces(11).

Respostascomportamentaisàdorincluindoaexpressãofacial,asalteraçõesdohumor,arespostagestualeverbalsãotidasemcontaemescalasdegruposespecíficoscomonacriançaenoidoso(5,13).

No idoso deve dar-se preferência às escalas numérica e qualitativa ou usar a observaçãocomportamentalrecorrendoàheteroavaliação,quandoseverificamdificuldadesdecomunicação(13).

As crianças diferem muito na sua resposta à dor, além da variabilidade individual devem serconsideradosfatoresrelacionadoscomocontextodador.Apartirdos3anosdeveprivilegiar-seaautoavaliação,emantersempreomesmoinstrumento/escaladeavaliação.

Acircular informativadaDGSnº14/2010(5) fazreferênciaàsseguintesescalasparaavaliaçãodadornorecém-nascido,eemcriançascommenosde3anos.Atéestaidadeaavaliaçãobaseia-senaavaliaçãodocomportamento,sendoaFLACC(face,legs,activity,cry,consolability)oinstrumentorecomendadoparauso.Nascriançascommaisde3anospodeserusadaaescaladefacesrevistaouaescaladefacesdeWong-Baker.

Naavaliaçãododoentecomdordeveremosterpresenteoalgoritmo:A-avaliaradorregularmenteequantifica-la;B-basear-senasinformaçõesdodoente;C-capacitarosdoentesefamiliares;D-distribuirasintervençõesdeformaoportuna,lógicaecoordenada;E-escolheraintervençãomaisadequadaaodoenteeaoseumeiosócio-familiar.

Aavaliaçãodadordeveserensinadanopré-operatório,deveserinstituídanasfasesderecuperaçãonasUnidadeseestender-seaomomentoapósaaltahospitalar.

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Oadequadocontrolodadorpós-operatóriatemsidoamplamentereferidocomooprincipalmotivodesatisfaçãodosdoente(14).Étambémreconhecidooseupapelnaevicçãodecomplicaçõesacurtoelongoprazo,nãoapenasasqueimplicamcustospessoaisesociaisóbvios,comooatrasonoregressoàsatividadesdiáriaeoabsentismoaotrabalho,mastambémasinerentesàsalteraçõesdafisiologiaqueadorinadequadamentetratadapodeacarretar(6,15).

Seestasconsideraçõessãoverdadeirasindependentementedoregimecirúrgicoaqueodoentefoisubmetido,assumemparticularpremêncianaCirurgiadoAmbulatório,ondeaprevençãodadoreoseucontributoparaobem-estargeraldodoenteapósaaltacomeçammuitoantesdacirurgia(16).

<capacidadevital◊dificuldadeemtossireficazmente◊retençãosecreções◊atelectasias…

EFEITOS RESpIRATóRIOS

Taquicardia◊>consumoO2pelomiocárdio◊isquemiamiocárdicaInatividade/alectuação◊estase◊TVP

EFEITOS cARDIOVAScULARES

Náuseas,vómitos,atrasoesvaziamentogástrico,dificuldadesemretomaraalimentação,desidratação

EFEITOS gASTROINTESTINAIS

Retenção/dificuldadeemurinar◊atrasonaalta

EFEITOS URINáRIOS

Medo,ansiedade,revolta,insónia

EFEITOS pSIcOLógIcOS

ORIENTAÇõES TÉcNIcAS Em ANALgESIA póS-OpERATóRIA Em cIRURgIA DE AmbULATóRIO NO ADULTO

Respostaaostressaumentada

EFEITOS mETAbóLIcOS

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Aprevisibilidadedaintensidadedadorpós-operatóriadependedeváriosfatores,(6,17,18) inerentesao doente (sexo, idade, IMC,expectativas, informaçãoeeducação,experiênciacirúrgicaanterior,duraçãodadorpreviamenteàcirurgia,medicaçãoanalgésicajá instituída,genética…),à cirurgia(proposta e realmente efetuada, técnica cirúrgica, duração, adequação do binómio cirurgião xcirurgia…)eàtécnica anestésica(opióidenointra-operatório,administraçãodeanestésicoslocais,bloqueiosnervososcontínuos…),razãopelaqualoptamosporabordá-lapelonívelougraudedorexpectável(ligeira, moderada, severa),enãoporprocedimentocirúrgico.

Asconclusõesdediversosautoreseaexperiênciadecadaumdenóssugeremqueomelhorfatorpreditivodaocorrênciadedor severaemcasa,apósaalta,éoseuinadequadocontroloduranteasprimeirashorasdopós-operatório,incentivando-nosatratar“agressivamente”adornesseperíodo(6,17).

Aanalgesia multimodal(oubalanceada)é,desdeháalgumtempo,abasedosplanosanalgésicosusadosnaprofilaxiaenotratamentodadorpós-operatórianaCA.Consistenaadministraçãodeumacombinaçãodeanalgésicosopióidesenão-opióidesqueatuememlocaisdiferentes,quernosistemanervosocentralquernoperiférico,comoobjetivodemelhorarocontrolodadoresimultaneamenteeliminarosefeitoslateraisindesejáveisrelacionadoscomousodeopioides(16,18,19,20,21,22).

Aosfármacosclassicamenteusados(paracetamol;AINE’stradicionaisouinibidoresdaCOX-2(21,23,24);opióides fracoscomootramadolouacodeína),devemjuntar-se,semprequepossível,anestésicos locaisdelongaduraçãodeação(ropivacaina,bupivacaína)atravésdetécnicaslocaisoulocorregionaismaisoumenoscomplexas(14,16,17,19,22).Ointeressecrescenteporfármacos adjuvantespertencentesaoutrasclasses,comoglucocorticóides(dexametasona),agonistasα2(clonidina;dexmedetomidina),antagonistas dos recetores NMDA (ketamina; destrometorfano), anticonvulsivantes (gabapentina;pregabalina),βbloqueadores, em associação com AINE´s, opióides ou técnicas locorregionais, temcontribuídoparaaobtençãodeanalgesiaeficaz,mesmonoscasosdedorsevera,comumaclara

FATORES pREDITIVOS DE DOR póS-OpERATóRIA

REcOmENDAÇõES pARA ANALgESIA NO ADULTO Em cIRURgIA DE AmbULATóRIO

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reduçãodoconsumodeopioideselogodosdesagradáveisefeitossecundáriosaelesinerentes(18,19,22).

De facto, o tratamento da dor severa após CA tem sido uma necessidade, face à crescentecomplexidadedas cirurgiasefetuadas tambémagoraneste regime, semesquecerque,poroutrolado,amelhormonitorizaçãoeobjetivaçãodadornopósoperatórioantesedepoisdaaltaveioevidenciaraprevalênciadadoreasuaintensidade.

Oaperfeiçoamentodastécnicaslocorregionais(nomaterialdisponívelenacapacidadedeexecução)e a possibilidade de prolongamento da analgesia para além das 12 horas através de cateteresperineurais, continuará, a par com o carácter tendencialmente menos invasivo das abordagenscirúrgicas,acontribuirparaoalargamentodoespectrodascirurgiasrealizadasemregimeambulatório(7,19). Para além da realização de técnicas locorregionais mais elaboradas (bloqueios de nervosperiféricos,deplexos,oumesmodoneuroeixo) (17,18),a“simples”maseficaz infiltraçãodaferidaoperatóriaouainstilaçãointra-articularouintracavitáriadeanestésicolocal,comousemadjuvantes,deveserfortementeencorajadaquerporanestesistasquerporcirurgiões,independentementedaintensidadededorexpectável(ligeira,moderadaousevera)(7,14,16,17,22).

Noentanto, chama-seaatençãoparaa recomendaçãodeque“Técnicasanalgésicas,queexijamsupervisão em ambiente hospitalar, não devem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgiaambulatória,devendodar-seprioridadeàutilizaçãodefármacosemétodosquepossamaliviaradorsemaumentaroriscodeefeitossecundários(17,19).TécnicascomoPCAeanalgesiaepiduralqueexigemacompanhamentoespecial,nãosãoasmaisindicadasparataisdoentes,….”

Notratamentodadoragudapós-operatória,paraalémdasmedidasfarmacológicasreferidasestãodescritasmedidas não farmacológicastaiscomo:imobilização/mobilização;massagem;crioterapia;acupuntura;treinodehabilidadesdecoping;técnicasderelaxamento(comimaginação,visualizaçãoedistração);terapiaocupacional;toqueterapêutico;medidasdeconfortoeoTENS(6,16,17).

À luz dos conhecimentos sempre em atualização e dos resultados da prática clínica diária nasdiferentes UCAs, estamos certos que o livre arbítrio dos profissionais face às particularidades decadaprocedimento, conduziráàescolhadamelhorabordagemanestésica,nãodescurandoa suacontribuiçãoparaaanalgesiadoperíodopós-operatório.Antecipação,dosesterapêuticas,horáriosfixos,protocolosderesgate,numaperspectivamultimodal,serãoospilaresdessaconduta,individualmasorganizada(6,14).

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Nestegrupodedoentes,cadavezmaisfrequente,existemparticularidadesquesedevemterematenção(3,13,19):

-Dificuldadesdecomunicaçãomascaramador:alteraçõescognitivas,hipoacusia,subestimação,iliteracia…

-Avaliaçãoproactiva:“Estátudobem?”Édiferentede“temdor?Quanta?”

-Diferentesrespostasàdoreaosanalgésicos:comorbilidades,maiorsensibilidadeaosdepressores doSNS….

-Titulaçãodedoses:minimizarefeitossecundárioscomosonolência,cardiovasculares,gastrointestinais…

-Evitarsobreposiçãocommedicaçãohabitual:agentescomplementaresoualternativos

•Promoverousodetécnicasloco-regionaisnointra-operatório(6,7,14,16,17)

•Identificaçãodosfatorespreditivospré-operatórios(6,16)

•Tratamentodadoremfunçãodaescaladador(14):(vertabeladapáginaseguinte)

pARTIcULARIDADES DA ANALgESIA NA pOpULAÇÃO gERIáTRIcA

AbORDAgEm ANALgÉSIcA SEgUNDO AVALIAÇÃO DA DOR póS-OpERATóRIA NO ADULTO

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DOR LIgEIRA - pERI-OpERATóRIO

REcOmENDAÇõES pARA ANALgESIA póS-OpERATóRIA NO ADULTO Em cIRURgIA DO AmbULATóRIO

DOR LIgEIRA - DOmIcíLIO ATÉ 5 DIAS

Paracetamol(1grp.o.,nomáximode6/6h)

DOR mODERADA - pERI-OpERATóRIO DOR mODERADA - DOmIcíLIO ATÉ 7 DIAS


+AINE

(p.o.;doseehoráriofixodependentesdofármacoescolhido)

Alternativa (se AINE contraindicado)

Paracetamol(1grp.o.,de8/8h)

+Paracetamol 325mg + Tramadol 37,5mg

(p.o.8/8h)

DOR SEVERA - pERI-OpERATóRIO DOR SEVERA - DOmIcíLIO ATÉ 5 DIAS


+AINE

(p.o.;doseehoráriofixodependentesdofármacoescolhido)

+Opióide fraco / Analgésico central

(p.o.;doseehoráriofixodependentesdofármaco;ex:tramadol,codeína/clonixina,metamizol?)

+/-Anestésico local

(continuaçãoadministraçãoporcateterperineuralemcasosseleccionadosesupervisionados)

Paracetamol(1gre.v.,repetívelapós4-6h)

+Anestésico local

(infiltraçãoferidaop./BNP)+/-AINE

(tradicionaloucoxibe)


+Anestésico local

(infiltraçãoferidaoperatória/BNP/instilaçãointra-articular)

+AINE

(tradicionaloucoxibe)+/-

Opióide(ex:tramadol;codeína;profilaxiaNVPO)


+Anestésico local

(infiltraçãodaferidaoperatória;BNPcomousemcateter;instilaçãointra-articular/

intracavitária+/-adjuvantes;bloqueioscentrais)

+AINE

(tradicionaloucoxibe)+

Opióide(ex:tramadol;codeína;profilaxiaNVPO)

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Ascrianças,porseremumapopulaçãodebaixoriscoanestésicoenormalmentesubmetidasacirurgiasdebaixacomplexidade,sãoumgrupoexcelenteparaaCA.Poroutrolado,apossibilidadedeserealizaremoscuidadospós-operatóriosnodomicílio,permiteminimizarotraumadaseparaçãodospais(25,26).

Umbomcontrolodadorpós-operatóriaéumpontofulcralparaosucessodacirurgiapediátricadeambulatório.Adoréumaentidadeparticularnacirurgiapediátrica,umavezqueestãoenvolvidosváriosfatoresqueadiferenciamdadordoadulto(3).Omedodasedaçãoexcessiva,omedodoatrasodaaltadoambulatório,umamáavaliaçãodadornacriança,sãoalgunsfatoresparaumaanalgesiainadequadaemcirurgiapediátricadeambulatório(3).

Oobjetivodeste trabalho consistenaabordagemdealguns fatorespassíveis deaumentar adornopós-operatórioempediatria,edelinearlinhasdeorientaçõesnaabordagemdotratamentodadorpós-operatóriaemcirurgiadeambulatóriopediátrica,baseadana literaturae recomendaçõesexistentes.Aavaliaçãodadorempediatria (5),pelasuacomplexidadeseráabordadanocapítulo“AvaliaçãoeabordagemdaDor”.

O delírio e agitação pós-operatória são frequentes na população pediátrica, podendo retardara alta anestésica, o que implica maiores custos e menor satisfação por parte do doente. Estãocorrelacionados comos fatoresdeansiedadenopré-operatório, peloqueadeterminaçãodessesfatoresesuacorreção,éumfatorchaveparaumaexperiênciaanestésicaseguraeagradávelemregime de ambulatório (27).Os fatores de risco de ansiedade pré-operatória que possam implicarmaior agitação pós-operatória incluem crianças com idades inferiores a 5 anos, problemas nocomportamento com necessidade de apoio de profissionais de saúde, procedimento cirúrgico delongaduração,admissõeshospitalaresfrequentes(>5),epaisansiosos.

A pré-medicação com midazolam não parece diminuir a incidência da agitação pós-operatória,

ORIENTAÇõES TÉcNIcAS Em ANALgESIA póS-OpERATóRIA Em cIRURgIA DE AmbULATóRIO Em pEDIATRIA

ANSIEDADE pRÉ-OpERATóRIA E AgITAÇÃO póS-OpERATóRIA

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enquantováriosestudossugeriramqueacetaminatemumefeitofavorável,bemcomopequenasdosesdepropofoloudexmedetomidinanofimdaanestesia(27).

Assim,estegrupodetrabalhorecomendaparasituações de agitação pós-operatórianacriançasubmetidaacirurgiadeambulatório,aseguinteatuação:

•Observaçãodurante5a10min,especialmentesesevofluranousadonointra-operatório.•Medidasdesuporte:medidasdeconforto,distração,aquecimento,outras.•Excluiroutrascausasdeagitaçãocomoacessosvenosos,penso.•Iniciaranalgesiaemfunçãodaavaliaçãodador(5).•Administraçãode fármacossedativos:emcasodedorcontrolada,podemseradministradosem ambientemonitorizado.(ex.:pequenasquantidadesdepropofol,nafase1derecobro).

Umacorretaabordagemanalgésicada criança submetidaaCAdeve teremconsideração fatoresindividuaisquepossamfavoreceradiminuiçãodador,atécnicaanestésicautilizadaeascaracterísticasdosprocedimentoscirúrgicos.

Ascriançascomidadesinferioresa1ano,comhiperalgesiaagudaapósqueimaduras,oumúltiplaslesões, com história recente de procedimento cirúrgico doloroso, com hiperalgesia crónica porpatologiaoncológica,neurológicaoureumatológicaoucomnecessidadedeavaliaçõesfrequentes,apresentammaiorprobabilidadededornopós-operatório(3,27).

É sabido que a técnica anestésica influencia o controlo analgésico no pós-operatório, sendo que aanestesialocaleousodetécnicasloco-regionaisfavorecemadiminuiçãodadoremenorconsumodeanalgésicosnopós-operatório,bemcomodiminuemadosedeopióidesnointra-operatório,oqueestáassociadoamenorincidênciadenáuseasevómitos(3,28)Osbloqueiosperiféricos,natécnicade“single-shot”,sãoaltamenteeficazes.Exemplodissosãoosbloqueiospeniano,ilioinguinaledograndeauricularusadoslargamenteemprocedimentoscirúrgicosdeambulatórioempediatria(28).ObloqueiocaudaléumbloqueioversátiledegrandeaplicabilidadenaCA,contudoestáassociadoaanalgesiadecurtaduração(28,29).Ousodeopióides,agonistasα-2comoaclonidinaeNMDAagonistascomoacetamina,associadosaoanestésicolocal,podemprolongaraanalgesiapós-operatóriaaté24horas(28).

Associado aos fatores individuais e técnica anestésica, o procedimento cirúrgico é, igualmente,um fatordeterminantedadornopós-operatório,peloquecirurgiasmaisdolorosas implicamum

FATORES qUE FAVOREcEm A DOR póS-OpERATóRIA

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esquemaanalgésicomaisagressivo.Oquadroqueseseguediferenciaosprocedimentoscirúrgicosemfunçãodador.

Aabordagemdadorpós-operatóriaemcirurgiadeambulatóriopediátricadevesermultimodal,emfunçãodoprocedimentocirúrgico,datécnicaanestésicaesegundoasnecessidadesdacriança.Nosprocedimentoscirúrgicosmaistraumáticos,comoporexemplocirurgiaortopédica,ousodeAINEéaconselhado.Emcasodecirurgiaspotencialmentehemorrágicas,comoéocadodaamigdalectomia,os AINE devem ser substituídos por outros grupos analgésicos, nomeadamente paracetamol eopióidesfracos.Orecursoatécnicasanalgésicasloco-regionais,atravésdeperfusõescontínuasdeanestésicolocal,temganhograndeinteressenaCAemprocedimentoscirúrgicosmaisinvasivosedolorosos.Contudo,oseuusoempediatriadeambulatóriodeveseracompanhadodemaisestudos,no sentido de identificar indicações precisas, eficácia e segurança deste método, antes de serinstituídonapráticaclínica(28).

Aabordagemanalgésicadacriançasubmetidaacirurgiadeambulatóriofoirealizadaemfunçãodaavaliaçãodador(5)nopós-operatório.

ESpEcIALIDADE

Oftalmologia

pROcEDImENTOS mENOS DOLOROSOS

pROcEDImENTOS mAIS DOLOROSOS

Examinaçãodeolho Estrabismos;vitrectomias

CirurgiaMaxilofacial Extraçõesdentárias Palatoplastia

ORL Miringotomia;adenoidectomia Amigdalectomia

Ortopedia Artroscopiadiagnóstica Artroscopia;tenotomia;osteotomia

Urologia Cistoscopia Hipospádias;reimplantaçãoureteral;lumbotomia

CirurgiaPediátrica Herniorrafia;orquidopexia Hipospádias,otoplastia,ginecomastia,cirurgialaparoscopica,reparaçãodesequelasdequeimaduras

CirurgiaPlástica Pequenosnevos Otoplastia,ginecomastia,nevosextensos,reparaçãodesequelasdequeimaduras

REcOmENDAÇõES pARA ANALgESIA Em pEDIATRIA Em cIRURgIA DE AmbULATóRIO

Quadro 1.Diferenciaçãodosprocedimentoscirúrgicosemfunçãodador

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• Promoverousodetécnicasloco-regionaisnointra-operatório• Tratamentodosfatorespreditivospré-operatóriosdaagitaçãopós-operatória• Tratamentodadoremfunçãodaescaladador:

AbORDAgEm ANALgÉSIcA SEgUNDO AVALIAÇÃO DA DOR póS-OpERATóRIA

DOR LIGEIRA - PER OPERATÓRIOParacetamol20mg/Kg,IV

+AINEIVOUInfiltraçãodaferidaoperatória;BNP;Bloqueiosneuroeixo


Escalas Avaliação de Dor na Criança

‹4 anos:FLACC-R(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)

4-6 anos:FPS-R(FacesPainScale-revised),EscaladefacesdeWong-Baker

›6 anos:Escalanumérica;Escalavisualanalógica;Escalaqualitativa;FPS-R(FacesPainScale-revised),EscaladefacesdeWong-Baker

Analgesia pós-operatória segundo escala de dor

DOR LIGEIRA - PARA O DOMICÍLIOParacetamol

15mg/Kg,6/6h,po;20mg/Kg,6/6h,rectalDuraçãoaté5dias

DOR MODERADA - PER OPERATÓRIOParacetamol20mg/Kg,IV

+AINEIV+Infiltraçãodaferidaoperatória;BNP;Bloqueiosneuroeixo

OUOpióides

DOR MODERADA - PARA O DOMICÍLIOParacetamol

15mg/Kg,6/6h,po;20mg/Kg,6/6h,rectal+AINEpo

Duraçãoaté7dias

DOR SEVERA - PER OPERATÓRIOParacetamol20mg/Kg,IV

+AINEIV+Infiltraçãodaferidaoperatória;BNP;Bloqueiosneuroeixo

+Opióides

DOR SEVERA - PARA O DOMICÍLIOParacetamol

15mg/Kg,6/6h,pos;20mg/Kg,6/6h,rectal+AINEpo+Opióides

Tramadol1a2mg/Kgde8/8hCodeína0,5a1mg/Kg6/6h,po

Duraçãoaté7dias

Tratamento da ansiedade pré-operatória e agitação pós-operatória

•Observaçãodurante5a10min.especialmentesesevofluranousadonointra-operatório

•Medidasdesuporte:medidasdeconforto,distração,verTV,jogos,aquecimento,outras

•Excluiroutrascausasdeagitaçãocomoacessosvenosos,penso

•Iniciaranalgesiaemescalada

•Administraçãodefármacossedativos:pequenasquantidadesdepropofol(0,5mg/Kg),nafase1derecobro

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FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY Revised (FLACC-R)


Escalas Avaliação de Dor na Criança

ESCALAS NUMÉRICAS E VISUAIS ANALÓGICAS DA INTENSIDADE DA DOR (referências4,5,6)

Fármacos e doses

Administração Oral Administração Rectal Administração IV

Paracetamol Dosedecarga:20mg/Kg

Dosesseguintes:10a15

mg/Kgq6h

Dosedecarga:30-40mg/Kg

Dosesseguintes:20mg/Kg

q6h;máximo90mg/Kg/dia

até4g/dia

10a15mg/Kgq6h

Diclofenac ›1Ano1mg/Kgq8h

(Máx.150mg/dia)

›1A1mg/Kgq8h

(Máx.150mg/dia)

Ibuprofeno ›6Meses/7Kg,10mg/Kg

q8h(Máx.800mg)

Cetorolac ‹50Kg;0,5mg/Kgaté15mg;

›50Kg;0,5mg/Kgaté

30mg;q6h

0,5-1mg/Kgq6hCodeína

1-2mg/Kgq8hTramadol 1-2mg/Kgq8h

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ESCALANUMÉRICADE0A10

DorInsuportávelSemDor

ESCALADEDESCRITORESVERVAIS

SemDorDorLeveDorModeradaDorIntensaDorInsuportável

ESCALAVISUALANALÓGICA

DorInsuportávelSemDor

ESCALADEFACESWONGBAKER

0 2 4 6 8 10

ESCALADEFACESREVISTA

0 2 4 6 8 10

FACE: 0 =Nenhumaexpressãoemespecialousorriso;1 =Caretasousobrancelhasfranzidasdevezemquando,introversãooudesinteresse;aparentaestartristeoupreocupada;2 =Caretasousobrancelhasfranzidasfrequentemente;tremorfrequente/constantedoqueixo,maxilarescerrados;facepareceansiosa;expressãodemedooupânico.

PERNAS: 0 =Posiçãonormalourelaxadas;tonificaçãonormalemovimentaçãodosmembrosinferioresesuperiores;1 =Inquietas,agitadas,tensas;tremoresocasionais;2 =Pontapeandooucomaspernasesticadas,aumentosignificativodaespasticidade,tremoresconstantesoumovimentosbruscos.

ACTIVIDADE: 0 =Quieta,naposiçãonormal,move-sefacilmente;respiraçãoregular,rítmica;1 =Contorcendo-se,movendo-separatráseparaafrente,movimentostensosoucuidadosos;ligeiramenteagitada(ex.cabeçaparatráseparaafrente,agressão);respiraçãopoucoprofunda,estabilizada;suspirosintermitentes;2 =Curvada,rígidaoufazendomovimentosbruscos;agitaçãograve;batercomacabeça;atremer(semarrepios);susterarespiração,arfarourespirarfundo,gravecontracçãomuscular.

CHORO: 0 =Semchoro/verbalização;1 =Gemidoouchoramingo,queixaocasional;explosãoverbalou“grunhidos”ocasionais;2 =Chorocontinuado,gritosousoluços,queixasfrequentes;explosõesrepetidas,“grunhidos”constantes.

CONSOLABILIDADE: 0 =Satisfeitaerelaxada;1 =Tranquilizadaportoques,abraçosouconversasocasionais.Podeserdistraída;2 =Difícildeconsolarouconfortarafastandooprestadordecuidados,resistindoaoscuidadosouàsmedidasdeconforto.

‹50Kg;0,5mg/Kgaté15mg;

›50Kg;0,5mg/Kgaté

30mg;q6h

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UmdosprincipaisobjetivosdaComissãofoiproporalteraçõesaoDecreto-Leinº13/2009,de12deJaneiro,criadoparapossibilitaradispensademedicamentosaosdoentessubmetidosacirurgiaemregimedeambulatório,pelasfarmáciaseoutrosestabelecimentoseserviçosdesaúde,públicoseprivados.

Tal iniciativa visa a obtenção de equidade entre a abordagem cirúrgica convencional, onde osfármacossãodisponibilizadosnointernamentosemencargosparaoutente,eaabordagemcirúrgicadeambulatório,assimcomoumamaiorracionalizaçãoeconómicaaoEstado,jáquepermiteevitarainterrupçãonacontinuidadedaterapêutica,assimcomoeliminaacompraintegraldeembalagensdemedicamentos.

Contudo,algumasdascaracterísticasatrásplasmadasnãoforamcumpridaspelolegislador,peloqueareferidaComissão,vemagorasugeriradevidarectificação.

Assim:

1–ComoobjectivodeevitarainequidadecriadapeloDecreto-Lein.o13/2009,de12deJaneiro,noquerespeitaàdispensademedicamentosúnicamentepassíveisdeseremadministradosporviaoralatravésdeformulaçõesoraissólidas,oquelimitaclaramenteadispensademedicamentosacriançasoudoentesdaáreadeoftalmologia,propõe-sequeaquelaabranjamedicamentospassíveisdeseremadministradosporviaoral,rectaloutópica,eemformulaçõesoraissólidasoulíquidas,supositórios,ouaindacolírios.

2–Comoobjectivodeaumentaraeficáciadaterapêuticamédicasegundoaactuallegisartisedealargaresteregimecirúrgicoaprocedimentosmaisinvasivose/oudemaiorcomplexidadecomdoresperada no pós-operatório de maior intensidade não controlável somente com fármacos AINEs,propõe-seainclusãodemedicamentosclassificadoscomoopiáceosemboracompotênciadeacçãomenoreefeitoslateraismínimosqueosfármacosreferênciadestegrupofarmacológico,comosejamotramadolouacodeína,comercializadosdeformaisoladaouatravésdeassociaçõesfarmacológicascomoparacetamolououtros.

3–Comoobjectivodeaumentarasegurançaclínicadesignadamenteapossibilidadedaexistênciadeefeitoslateraisdeforogastrointestinalprovocadospelautilizaçãodeanalgésicosanti-inflamatóriosnão esteroides tradicionais (AINEs-t), propõe-se ainda a possibilidade da inclusão de fármacosprotectoresgástricos.

SUgESTõES DE ALTERAÇÃO AO DEcRETO-LEI N.O 13/2009 DE 12 DE JANEIRO

19

4 – Com o objectivo de aumentar o conforto, mas sobretudo a racionalidade económica de taliniciativa,propõe-sequeaduraçãodamedicaçãoadispensarpossairatéummáximode7dias,emvirtude,deinúmerosprocedimentoscirúrgicosassimoexigirem.

Parece-nosqueasdiferentessugestõespropostaspelaComissãocriadapelaAPCA,esuportadaspelamaisrecenteliteraturacientíficaecorretapráticaclínica,ajudarãoarectificarsituaçõesnãoprevistase/ouesquecidaspelolegisladoraquandodacriaçãodoDecreto-Lein.o13/2009,de12deJaneiro,e que a sua utilização ao longo dos últimos três anos em vigor o permitiu evidenciar, tornandoeste instrumentolegalnumamaisvaliaparaapromoçãodumapráticadacirurgiaemregimedeambulatórioemPortugal,maissegura,eficaz,emaisracionaldopontodevistaeconómico.

1|RelatórioFinaldaCNADCA/2007

2|Despachon.º30114/2008DiáriodaRepública,2.ªsérie—N.º227—21deNovembrode2008

3|LópezÁlvarezS,LópezGutiérresA,ZaballosGarciaM,etAl.Grupodetrabajosobrefisiopatologiaytratamientodeldolorencirugíaambulayoria,ASECMARecomendacionessobreelmanejodeldoloragudopostoperatorioencirugíambulatoris,2011

4|ProgramaNacionaldeControlodaDor–DGS,Junho2008

5|Circular informativa nº 014/2010 da DGS de Dezembro 2010

6|AnilGupta“Analgesia techniques for day cases”,InDaySurgery,developmentandpractice,IAAS,2006:209-227

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8|Decreto–Leinº13/2009DiáriodaRepública,2.ªsérie,12deJaneiro2009

9|Acutepain(2005)7,41-49

10|Dor – manual de boas práticas: Ordem dos Enfermeiros;2008

11|Circular normativa nº 09/DGS de 14/06/2003

12|International Journal for Quality in Health Care Access;Fev,21;2005

13|Circular informativa nº 015/2010 da DGS de Dezembro 2010

14|NarinderRawalin“Update on Pain Management”,Euroanesthesia2005,Vienna,Austria

15|GirishP.Joshi,BabatundeO.Ogunnaikein“Consequences of Inadequate Posoperative Pain Relief and chronic Persistent Postoperative Pain”,AnesthesiologyClinNAm23(2005)21-36

16|JamesC.Crewsin“Multimodal Pain Management Strategies for Office-Based and Ambulatory Procedures”JAMA,August7,2002-vol288,5

17|GlendaE.Rudkin,AdamK.Rudkinin“Ambulatory surgery acute pain management: a review of the evidence”,AcutePain(2005)7,41-49

18|StephanA.Schug,ChuiChongin“Pain management after ambulatory surgery”,CurrentOpinioninAnaesthesiology2009,22:738-743

bIbLIOgRAFIA

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20|“Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting”AnupdatedreportbytheASATaskForceonAcutePainManagement,Anesthesiology2012;116:248-73

21 | L.Wickerts,M.W. Stomberg,M.Brattwall, J. Jackobson, in “Coxibs: is there a benefit when compared to traditional non-selective NSAIDs in postoperative pain management?” MINERVAANESTESIOLOGICANov.2011

22|JohanRaederin“Anaesthetic techniques for ambulatory surgery”InDaySurgery,developmentandpractice,IAAS2006:185-208

23|WilliamB.White,ChristineR.West,…in“Risk of Cardiovascular Events in Patients Receiving Celecoxib: a meta-analysis of randomized clinical trials”,TheAmericanJournalofCardiology,2007Jan.1;99(1):91-8

24|PatriciaMcGettigan,DavidHenryin“Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Systematic Review of Population-Based Controlled Observational Studies”, Plos Medicine,September2011–vol8–issue9

25|TroyAM,CunninghamAJ.“Ambulatory surgery: an overview”.Curr.Opin.Anaesthesiol.2002;15:647-57.

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22

NOTAS

pRóxImONúmERO

www.apca.com.pt

Documents

Recomendações para o Tratamento da Dor Aguda Pós-Operatória