Manual de Tratamento Da Dor

Dor aguda e dor de origem

oncolgica. Tratamento - . . na o 1nvas1vo.

2a edio

Fauzia F. Naime

Manole

AINHs AINHs com ou sem

adjuvantes, terapias fsicas e terapias

comporta mentais -1

Opioides fracos

Opioides fracos com ou sem adjuvantes,

terapias fsicas e terapias

comporta mentais

Opioides fortes

ou sem adjuvantes, terapias fsicas

e terapias comporta mentais

Escada analgsica da OMS modificada

Procedimentos . , .

neuroc1rurg1cos

a nu . , .

o r a u a e o r e or1 em onco o 1ca.

' SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLINICA

ratamento no invasivo

INSTITUTO PAULISTA

DE CANCEROLOGIA

Fauzia F. Naime

Manole

Agradecimentos

Agradeo aos professores doutores Riad Naim Younes, Joo Amilcar Salgado e Joo Vincius Salgado;

psicloga V era Anita Bifulco; farmacutica Daniel/e Alessandra Barbosa; ao doutor Ricardo Caponero; aos colegas do Instituto Paulista de Cancerologia; e a todas as pessoas que direta ou indiretamente

colaboraram para a realizao deste manual.

Formada pela Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais (FCMMG), em 1992. Residncia Mdica em Medicina Interna pelo Hospital Alberto Cavalcanti - Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), em 1993. Residncia Mdica em Oncologia pelo Hospital do Servidor P-blico Estadual - Fundao Morato de Oliveira (HSPE FMO), So Paulo, SP, de 1994 a 1997. Mestre em Oncologia pela Fundao Antnio Prudente- Hospi-tal do Cncer A.C. Camargo, So Paulo, SP, em 2005. Membro da Sociedade Brasileira de Cancerologia e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica desde 1997.

VIl

Manual de tratamento da dor

Preceptora de Residncia Mdica do Conjunto Hospitalar do Mandaqui e do Instituto do Cncer Dr. Arnaldo Vieira de Car-valho, ambos em So Paulo, SP. Membro do Corpo Clnico do Hospital Alemo Oswaldo Cruz, do Hospital Nove de Julho e do Hospital Igesp. Diretora Clnica do Setor de Quimioterapia do Instituto Paulista de Cancerologia (IPC) de So Paulo, SP .

VIII

/ .

P t , . .. re aCIO ... .. .. .. ... .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. . XVII

Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . xxi Aspectos importantes deste man ua I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... xxv

Introduo histria da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 1 Aspectos conceituais sobre a dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9

Definies de dor ..................................... 9

Classificao da dor ................................... 1 O

Classificao da dor quanto ao tempo de durao .............. 10

Classificao da dor quanto origem ...................... 1 O

Dor nociceptiva .................................. 1 O

o

IX


Dor neuroptica .................................. 11

Dormista ..................................... 12

Dor psicognica .................................. 12

Classificao da dor quanto ao padro ..................... 12

Classificao da dor quanto intensidade ................... 13

Receptores da dor .................................... 13

Sensao dolorosa .................................... 14

Dor oncolgica ...................................... 15

Regras bsicas para o controle da dor ........................ 18

Conceito de dor total .................................. 18

Avaliao do paciente com dor ............................ 20

Histria clnica ................................... 20

Exame fsico .................................... 20

Exames complementares ............................ 24

Princpios gerais para o trata menta da dor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Primeiro passo: escalas de dor ............................. 27

Questionrio de McGill para qualificar a dor .................. 32 Segundo passo: tratamento da causa da dor .................... 32

Terceiro passo: escada analgsica da Organizao Mundial da Sade (OMS) .. 32 Medidas no medicamentosas para o controle da dor ............ 35

X

Sumrio

Recomendaes da OMS para prescrio de analgsicos .............. 36

Regras clnico-teraputicas para o tratamento da dor ............... 36

Barreiras para o tratamento da dor .......................... 39

Analgsicos anti-inflamatrios no hormonais (AINHs) ....... . .... 43 Mecanismo de ao ................................... 43

Indicaes e efeitos colaterais ............................. 47

Consideraes sobre AI N Hs ............................... 54

Analgsicos opioides/opiceos .... . ........ . ........ . .... 57 Histrico ......................................... 57

Conceito de opiceos e opioides ............................ 58

Mecanismo de ao ................................... 58

Receptores opioides ~ ligantes endgenos (neurotransmissores) ....... 59 Neurotransmissor .................................... 61

Anatomia das vias somatossensitivas ........................ 62

Processamento da sensao dolorosa ........................ 62

Classificao dos opioides quanto natureza .................... 64

Classificao dos opioides quanto potncia .................... 64

Analgsicos opioides fracos ........................... 64

Cloridrato de tramado! .............................. 64

Codena ...................................... 66

XI


Pro poxifen o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Consideraes finais sobre os o pio ides fracos ................. 69

Definio de dose teto .............................. 69

Analgsicos opioides fortes ........................... 69

Tolerncia ..................................... 73

Pseudotolerncia ................................. 73

Dependncia fsica ................................ 7 4

Dependncia psicolgica ou adio (vcio) ................... 7 4 Pseudoadio ................................... 75

Morfina ...................................... 75

Metadona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 84

Meperidina .................................... 90

Oxicodona ..................................... 91

Fentanil transdrmico .............................. 93

Cloridrato de hidromorfona ........................... 98

Agonista parcial: buprenorfina ........................ 101

Agonista-antagonista: na bufina ....................... 102

Rotao de opioides . ................................. 103

Efeitos colaterais dos opioides . ........................... 104

Nuseas e vmitos ............................... 104

XII

Sumrio

Constipao intestinal ............................. 104

Tratamento da constipao intestinal ..................... 106

Recomendaes gerais para o uso de opioides .................. 11 O

Sedao e sonolncia .............................. 112

P ru rido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Depresso respiratria ............................. 113

Delirium ..................................... 114

Mioclonia ..................................... 114

Alergia ...................................... 114

Reverso dos efeitos colaterais dos opioides .................... 115

Analgsicos adj uva ntes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 Antidepressivos .................................... 117

Antidepressivos tricclicos ........................... 117

I nibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) .......... 120 lnibidores da recaptao da serotonina e da noradrenalina ......... 120

Benzodiazepnicos ................................... 121

Neurolpticos ..................................... 124

Anticonvulsivantes .................................. 124

Corticosteroides .................................... 132

Relaxantes musculares ................................ 133

XIII


Baclofeno ..................................... 133

Orfenadrina ................................... 136

Ciclobenzaprina ................................. 136

Carisoprodol ................................... 136

Ti za n i di na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 7

Analgsicos adjuvantes para dores sseas: bifosfonatos ............. 137 Bifosfonatos ................................... 138

Anticorpo monoclonal anti-RAN KL ......................... 144

Anti-histamnicos ................................... 148

Antiemticos ...................................... 149

Psicoestimulantes .................................. 149

Outros .......................................... 149

Antagonista dos receptores NMDA ...................... 150

Agonistas e antagonistas adrenrgicos ................... 150

Agonistas e antagonistas da serotonina ................... 151

Bloqueadores dos canais de clcio ...................... 151

C a p sai ci na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Toxinas botulnicas ............................... 151

Tratamentos complementares ........ . ........ . ......... 153

Tratamento invasivo ... . ...... . . . ...... . ........ . .... 155

XIV

Sumrio

Analgesia regional .................................. 155

Bloqueios simpticos e neurlises .......................... 156

Tratamento neurocirrgico funcional da dor. ................... 156

Dor ps-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 Plano para o tratamento da dor ps-operatria .................. 158

Procedimentos cirrgicos pouco agressivos ou dores leves ou moderadas .. 162

Medidas gerais do ps-operatrio ......................... 165

Procedimentos cirrgicos agressivos ou dores intensas ............. 166

Recomendaes de analgesia sistmica para procedimentos especficos

baseados em evidncias ............................. 170

Recomendaes de procedimentos especficos baseados no PRoSPECT ..... 174

Dor neuroptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

Consideraes a respeito dos analgsicos ..................... 183

Aspectos psicolgicos no enfrentamento da dor. ................ 195 Significados e sentidos atribudos dor ...................... 200

Procedimentos psicossociais ............................. 205

Bibliografia consultada ............................... 213 Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 215

XV

-, , .

Cncer/dor, dor/cncer. Esse binmio bastante enraizado na mente de leigos e profissionais da sade tem-se modifi-cado drasticamente nos ltimos anos. Pesquisas e avanos cientficos solidificaram a convico de que a dor no parte necessria nem automtica da evoluo dos pacien-tes com tumores malignos. A maioria dos portadores de neoplasias pode se beneficiar de cuidados orientados e fundamentados para viver livre de dores incapacitantes, com preservao de uma qualidade de vida adequada e digna.

o

XVII


O manejo de pacientes com dor exige uma parceria multidisciplinar integrada e atualizada. Essa equipe tem de considerar a importncia das diferentes opes e mo-dalidades envolvidas no controle e na preveno das ma-nifestaes lgicas, incluindo medicamentos, procedi-mentos cirrgicos ou de radiologia intervencionista, alm de terapias de apoio. No se pode, por outro lado, ignorar o sentimento dos pacientes, com as manifestaes e as percepes da dor e o medo da tolerncia e da dependn-cia das drogas. Os mdicos e os outros profissionais da sade podem e devem ajudar na melhora da qualidade de vida de indivduos com sintomas dolorosos decorrentes do cncer ou de seu tratamento.

Esta edio oferece aos leitores informaes detalhadas, atualizadas e apresentadas de forma clara e didtica, per-mitindo acesso aos melhores mtodos disponveis para o controle da dor. O conhecimento sobre a fisiopatologia dos fenmenos lgicos, a sua preveno e o seu tratamen-to, assim como a vasta gama de novas opes do arma-mentrio mdico, medicamentosas ou no, incluindo as

XVIII

Prefcio

terapias complementares, mudou para sempre a evoluo dos doentes com cncer.

Contudo, mesmo com esses avanos, mais da metade dos pacientes ainda experimenta episdios de dores mo-deradas ou de forte intensidade durante o tratamento, ocorrncias que atestam falhas no sistema de atendimento e no cuidado. Atualmente, os oncologistas entendem que o alvio da dor um direito inalienvel, e dever das equi-pes de sade garantir sua aplicao, permitindo que os pacientes retomem suas rotinas sociais e profissionais com maior eficincia. Infelizmente, ainda hoje, mais de 75% dos mdicos em atividade no receberam orientao for-mal para lidar com a dor.

Mais atualizado e abrangente que sua primeira edio, este livro tem como um de seus principais objetivos cha-mar a ateno dos profissionais da sade para as nuances associadas ao tratamento da dor em pacientes com cncer.

O esforo da dra. Fauzia F. Naime reconhecido, e a sua obra reflete a luta contra um sintoma debilitante e temido por todo paciente que recebe o diagnstico de cncer: dor .

XIX


E, de acordo com as palavras sbias de Carlos Drummond de Andrade: (~ dor inevitvel. O sofrimento opcional':

XX

Riad N. Younes Cirurgio Torcico.

Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).

Coordenador do Setor de Oncologia Cirrgica do Hospital So Jos - Beneficncia Portuguesa de So Paulo.

-A dor um problema de sade pblica mundial, sendo frequentes os tratamentos ineficazes ou mesmo a ausncia de tratamento na prtica clnica. Ainda h relutncia na utilizao de certos analgsicos, como os opioides, princi-palmente nos casos de dores associadas a doenas no on-colgicas. Existem diversos mitos e temores relacionados tolerncia, ao vcio e aos efeitos colaterais, sobretudo no uso de opioides, que continuam a causar subprescries.

Tais barreiras ao tratamento adequado da dor no esto relacionadas apenas aos mdicos, mas tambm equipe de enfermagem e aos prprios pacientes. A literatura mos-

XXI


tra que a subutilizao de medicaes analgsicas no um problema exclusivo do Brasil, mas mundial.

A dor est presente em todas as especialidades mdicas; logo, todos os mdicos devem estar capacitados para tra-t-la. O conhecimento sobre analgesia deve ser ampliado, deixando aos servios especficos as situaes mais com-plexas e de difcil manejo, e as dores refratrias, que repre-sentam uma minoria. No Brasil, esto disponveis muitas drogas fundamentais para o tratamento da dor aguda e

1\

cron1ca. Um dos propsitos deste manual facilitar o entendi-

mento sobre o tratamento da dor. O texto descreve pontos essenciais da neuroanatomia, da fisiopatologia, do meca-nismo de ao e do manejo dos analgsicos, cujo conheci-mento requisito essencial para combater o sofrimento e oferecer melhor qualidade de vida aos pacientes.

Como oncologista, precisei aprender a lidar com a dor diariamente, j que 50% dos indivduos com neoplasia apresentam dor durante os vrios estgios da doena. Apesar disso, no tenho a pretenso de esgotar um assunto

XXII

Apresentao

to complexo como esse, mas espero que esta publicao auxilie como uma direo prtica a ser seguida.

Convido leitura deste manual, acreditando na possibi-lidade de novas reflexes e buscas de alternativas para a prtica da analgesia em indivduos portadores de neopla-sias ou outras enfermidades.

Fauzia F. Naime

XXIII

Fazer descries detalhadas sobre a neuroanatomia, a fi-siopatologia e a gentica da dor foge aos objetivos deste ma-nual. Entretanto, sero descritos os aspectos essenciais para a compreenso dos mecanismos da dor e as formas pelas quais agem os analgsicos.

Em razo dos constantes avanos da medicina e das possveis alteraes regulamentares quanto ao emprego dos frmacos, recomenda-se aos mdicos consultar outras fontes, a fim de se certificarem de que as informaes con-tidas neste manual esto corretas, o que fundamental no uso dos frmacos.

XXV


Obs.: as marcas dos medicamentos mencionadas neste manual no so recomendaes de compra, mas tm a fi-nalidade de facilitar a consulta. No objetivo deste livro listar todas as apresentaes comerciais disponveis, e sim as mais usuais e de conhecimento da autora. Fica a critrio de cada profissional a escolha dos medicamentos a serem utilizados, mesmo os no listados aqui, levando-se em conta, sobretudo, a experincia de cada um. Sendo assim, ser nica e exclusivamente de responsabilidade do mdi-co a determinao da dosagem para cada caso especfico.

Reviso tcnica deste livro: Dr. Ricardo Caponero - Oncologista clnico da Clnica de Onco-logia Mdica ( Clinonco ); Diretor Cientfico da Associao Bra-sileira de Cuidados Paliativos (ABCP); Scio-diretor do Instituto Simbidor.

Reviso tcnica dos medicamentos: Danielle Alessandra Barbosa - Farmacutica do Instituto Paulista de Cancerologia (IPC) de So Paulo .

XXVI

. / . -

-

Joo Vincius Salgado Joo Amlcar Salgado

A dor um recurso primordial de proteo dos animais contra o dano fsico iminente, bem como para a recupera-o do dano j existente. Da ser natural considerar que o equivalente dor exista entre os vegetais e os seres vivos mais simples. Os dispositivos orgnicos da dor contra o da-no iminente exteriorizam -se na pele e nas partes osteomio-articulares. Os dispositivos da dor do dano j existente esto situados, alm das partes j citadas, tambm nas cavidades abdominal, torcica e ceflica. Essa modalidade de dor tem a funo de levar o organismo ao repouso ou, mais especifi-camente, postura propcia para reparo do dano.

1


No caso do homem, esse papel to fundamental na vi-da das pessoas permitiu que a dor se desdobrasse em um verdadeiro universo de significados que abrange desde a rea propriamente cientfica e mdica at os limites antro-polgicos, culturais e histricos. Tal amplitude resulta-do do sonho de completo domnio sobre a dor, vislum-brado muito cedo na histria humana. De fato, o homem, os homindeos e os demais animais sempre aproveitaram recursos fsicos e biolgicos, entre estes, produtos vege-tais e animais, capazes de atenuar ou eliminar a dor. No lado oposto, grupos humanos logo desenvolveram meios de manipular a dor alheia para alcanar determinados fins.

Sobre o estudo cultural da dor, vale salientar suas trs manipulaes mais conhecidas, que so os ritos de passa-gem, o cilcio e a tortura. Tais comportamentos guardam relao com a antinomia psicogentica descrita pela m-dica russa Sabrina Spielrein, denominada Eros versus Ta-natos, capaz de expressar-se psicopatologicamente na dade sadomasoquista, j presente nas prticas de sacrifcio hu-mano em um passado no muito distante. Analogamente,

2

Introduo histria da dor

os opostos antinmicos do choro e da dor, que so o riso e o prazer, estudados hoje com grande objetividade pela neurocincia, so de fato conhecidos h milhares de anos, sob a forma do uso teraputico do riso pela medicina v-dica e pelo mdico grego Demcrito. E foi do mesmo uni-verso vdico que derivaram os exerccios fisiolgicos da tolerncia dor, como no faquirismo, e da manipulao das funes autonmicas, chegando ao apagamento do rudo funcional do corpo, inclusive da dor. Henri Laborit, cirurgio francovietnamita, buscou algo anlogo pela via farmacolgica.

Diante disso, no causa admirao que a tortura de Je-sus com a coroa de espinhos e o dia comemorativo da dor (a Sexta-feira da Paixo) sejam elementos importantes da religio crist, fundamento da cultura ocidental, cuja me-dicina tem o controle completo da dor entre seus mais persistentes objetivos - aspirao cujo triunfo j visvel no horizonte das prximas dcadas. Tal expectativa era considerada arrogncia contra a providncia divina pelos teocratas medievais. O cuidado aceitvel, conforme o ve-lho aforismo, era aliviar e consolar, sendo raro sanar.

3


Ao mesmo tempo, a histria da dor confunde-se com a histria dos medicamentos ministrados para atenuar ou eliminar o sofrimento fsico (analgsicos) ou destinados a elimin-la por meio da supresso de qualquer sensao (anestsicos). Os analgsicos foram por largo tempo clas-sificados como moderados ou menores (semelhantes Aspirina) e fortes ou maiores (semelhantes morfina, oriunda do pio e este da papoula, consumida desde a an-tiguidade egpcia). J os anestsicos foram classificados como gerais (semelhantes ao ter) ou locorregionais (se-melhantes cocana). Nota-se que, entre analgsicos e anestsicos, encontram-se dois produtos xamnicos (um do velho e outro do novo mundo), envolvidos na epidemia de narcodependncia que assola o planeta ao longo dos sculos XIX, XX e XXI.

Os historiadores da medicina garantem que analgsicos e anestsicos j existiam na medicina antiga. O sculo XIX demarca apenas o preparo purificado dos mesmos, em de-corrncia do estabelecimento da indstria qumica.

O desenvolvimento industrial da Aspirina notvel porque o uso milenar do salgueiro (gnero Salix) como

4


antifebril estava em desuso na Europa. Em meados do s-culo XVIII, o ingls Edmund Stone, um reverendo protes-tante, enciumado pelo xito dos jesutas com o quinina, rezou pela descoberta de um antifebril melhor que o me-dicamento monopolizado pelos catlicos. Foi atendido quando redescobriu o referido efeito do salgueiro, existen-te no brejo vizinho. O pastor foi ao pntano pelo princpio da similitude: se fonte de febres, no mesmo local estaria o remdio correspondente. A Aspirina originria do sal-gueiro passou a ser consumida em toneladas, no sem causar efeitos indesejveis e milhares de mortes.

No caso da morfina, admirvel a descoberta de um sis-tema qumico de opioides no interior do organismo ani-mal: as endorfinas. Trata-se de outro exemplo observado por semelhana, ponte entre a medicina popular mais re-mota e a mais avanada qumica fisiolgica. A distribuio anatmica das clulas produtoras de endorfinas ocorre em determinadas reas enceflicas (e talvez medulares), cujos neurnios so projetados amplamente ao sistema lmbico, ao tronco cerebral e medula espinal. Nessas reas, a esti-mulao eltrica elimina a dor.

5


A teraputica dos contrrios tambm est presente na histria da dor. Um exemplo a conotoxina, veneno ani-mal doloroso e mortal, do qual se isolou a famlia zicono-tide de medicamentos, para dor intratvel, sem os efeitos colaterais dos opiceos. Os pacientes esperam o fim da guerra de patentes e, como consequncia, a possibilidade de aumentar o uso prtico de inovaes como essa, cuja descoberta atribuda equipe do bioqumica filipino Baldomero Oliveira.

No Brasil, oportuno lembrar que, no caso da anestesia regional, h curiosa participao de um brasileiro adotivo, o francs Afonso Pavie. Ex-estudante de medicina, migrou

para Minas Gerais, passando a clinicar na cidade de Ita-marandiba. Ainda adolescente, auxiliou o cirurgio Paul Reclus na primeira injeo subcutnea (SC) de cocana como anestsico. Como no serto no havia condies pa-ra a aplicao de anestesia geral, passou a usar a anestesia local, inclusive para operaes abdominais, torcicas e plsticas. Tornou-se, ao lado de seu ex-colega de turma Victor Pauchet, pioneiro internacional nessa modalidade

6


anestsica. Foi o primeiro a usar a cocana injetvel (e sua substituta, a novocana) no Brasil.

Joo Vincius Salgado Professor adjunto de Neuroanatomia e pesquisador em Neurocincias

da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Joo Amlcar Salgado Professor titular de Clnica Mdica e pesquisador em Histria da

Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

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Definies de dor A dor foi definida pela Associao Internacional para Es-tudo da Dor (IASP) como ((uma experincia sensorial ( sensi-tiva) e emocional desagradvel associada ou descrita em termos de leso teci dual': 1

Segundo Melzack e Wall (1982), dor uma categoria de experincias complexas, no uma nica sensao produ-

zida por um nico estmulo.2

9


Classificao da dor Classificao da dor quanto ao tempo de durao3

Dor aguda: funciona como alerta. o resultado da esti-mulao nociceptiva (inflamao) ou de leses diretas (leses mecnicas). Na maioria das vezes, causada por ferimento ou estado patolgico agudo, e dura somente enquanto persistir a leso do tecido. A dor aguda uma dor fisiolgica.

Dor crnica: no tem a funo biolgica de alerta. O termo crnico refere-se dor que se mantm alm do tempo normal de cura. A dor crnica patolgica, cau-sada por leso do tecido nervoso (perifrico, medular ou central).

Classificao da dor quanto origem Dor nociceptiva Ocorre por estmulo e sensibilizao persistente dos noci-ceptores (receptores sensveis a um estmulo nocivo) ou aferncias. Pode ser somtica ou visceral:

somtica: quando afeta tecidos cutneos e profundos;

10

Aspectos conceituais sobre a dor

visceral: quando afeta vsceras torcicas, abdominais e plvicas, podendo se manifestar distante do local onde h leso anatmica.

Dor neuroptica Decorre de leses das vias sensitivas dos sistemas nervo-sos central (SNC) e perifrico (SNP), que podem ser oca-sionadas por irritao das fibras C ou deaferentao (dor fantasma- injria do plexo braquial ou lombossacral).

Algumas sensaes so consideradas anormais na dor , .

neuropat1ca, como:

disestesia: sensao anormal espontnea; hiperestesia: sensibilidade exagerada estimulao; hiperalgesia: resposta exagerada a um estmulo normal-

mente pouco doloroso (p.ex., sentir muita dor ao beliscar a pele);

alodnea: dor causada por estmulo que normalmente no doloroso;

hiperpatia: resposta explosiva e frequentemente prolon-gada a um estmulo;

dor episdica (breakthrough): incidental e transitria.

11


Dor m ista

Entre todas, o tipo de dor mais comum. ocasionada I por componentes noc1cept1vos e neuropat1cos.

Dor psicognica Tipo de dor sem causa aparente, cuja ocorrncia rara.

Classificao da dor quanto ao padro4,5

1. Contnua. 2. Episdica (breakthrough): episdios intermitentes de

dor moderada a intensa, de incio sbito e de curta

durao em doentes com dor crnica j controlada. muito frequente em pacientes com cncer, e pode ser somtica, visceral, neuroptica ou mista. H trs

tipos de dor episdica:

12

dor incidental: est relacionada com atividades es-pecficas, como tossir, levantar ou caminhar. a mais comum e pode ser previsvel ou imprevisvel (p.ex., doentes com metstases sseas em que o ato de se movimentar precipita a dor);


dor espontnea: ocorre de maneira imprevisvel e no est temporalmente associada com qualquer atividade ou evento (p.ex., espasmos ou contra tu-ras musculares);

dor episdica associada ao horrio de intervalo da medicao (end-ofdose failure): surge quase no final do intervalo da dose usual de um esquema analg-sico regular, pouco antes da tomada da medicao. Pode ser indicativo de que a dosagem do analgsi-co ou o intervalo entre as doses insuficiente.

Classificao da dor quanto intensidade Em relao intensidade, a dor pode ser classificada como leve, moderada ou intensa.

Receptores da dor So as terminaes nervosas livres e os receptores espe-cficos. As fibras nervosas relacionadas dor so as fi-bras A-delta (mielnicas) e fibras C (amielnicas). As fibras A-delta transmitem a dor rapidamente (20 a 30 m/s), com localizao mais precisa, sendo responsveis pela primeira

13


dor (aguda). A maioria dessas fibras forma terminaes nervosas livres. As fibras C transmitem a dor mais lenta-mente (0,5 a 2 m/s), com localizao difusa, e so respon-sveis pela segunda dor (surda, desagradvel).

Sensao dolorosa A sensao dolorosa ocorre da seguinte forma:

transduo: ativao de nociceptores ~ transformao do estmulo nxico em potencial de ao;

transmisso: nervo perifrico ~ gnglio da raiz dorsal da medula~ via neoespinotalmica ~via ncleo ventral posterolateral ~ crtex cerebral;

modulao: medular e suprassegmentar ( cortical, sub-cortical e tronco cerebral).

As manifestaes e a percepo individual da dor so determinadas pelos seguintes fatores:

componente cognitivo: percepo (localizao, durao e intensidade da dor);

14


componente motor: movimentos dos msculos faciais (expresso de dor), movimentos de fuga (funo prote-tora) e tnus muscular aumentado;

componente emocional: efeito sobre a emoo e mal-estar; componente autnomo: aumento da frequncia carda-

ca e da presso arterial, dilatao pu pilar, aprofundamen-to da respirao e sudorese;

influncias psicognicas: a percepo da dor surge da in-terligao de vrios circuitos cerebrais funcionais; por isso, a sensibilidade varia entre os indivduos.

Dor oncolgica As dores associadas s neoplasias malignas, a exemplo dos outros tipos de dores, decorrem da ativao de nocicepto-res perifricos (dores somtica e visceral), por dano direto ao SNC ou SNP (dor neuroptica ou de deaferentao) ou podem ser mistas. Essa dor pode ser aguda ou crnica, e, quanto ao padro temporal, pode ser contnua ou epsdi-ca (breakthrough).

A maioria das dores em pacientes oncolgicos pode ser diretamente relacionada ao tumor (92,5%), indiretamente

15


relacionada ao tumor (2,3%) e relacionada ao tratamento (20,8%). As dores relacionadas infiltrao neoplsica podem ser por invaso ssea; infiltrao de vsceras; inva-so e ocluso de vasos sanguneos; infiltrao de mucosas; infiltrao do neuroeixo e do canal raquidiano; infiltrao e compresso dos troncos nervosos perifricos; e carcino-matose menngea. Alm disso, a dor decorrente do cncer mais frequente de acordo com o diagnstico: cncer de pulmo (18,1 %), mama (13,4%), cabea e pescoo (10,2%), estmago, esfago e pncreas (9,6%), colorretal (9,5%), tero (6,6%), prstata (6%), leucemias e linfomas (3,9%) e outros (22,7%).6

Trinta por cento dos doentes com cncer sentem dor ao diagnstico, e 65 a 85% sentem dor quando a doena avanada.7'8 Associados dor, os doentes sofrem outros sintomas (mdia de 3,3), como:9

insnia (59%); anorexia (48%); constipao (33%); sudorese (28%);

16


nuseas (27%); dispneia (24%); disfagia (20%); sintomas neuropsiquitricos (20%); vmitos (20%); sintomas urinrios (14%); dispepsia (11 %); paresias (10%); diarreia (6%); sintomas dermatolgicos (3%).

A dor tambm pode estar relacionada ao tratamento, sobretudo pelo uso de quimioterpicos ou pela radiotera-pia. Os quimioterpicos geralmente envolvidos na neuro-patia em razo do tratamento so a oxaliplatina, carbopla-tina, cisplatina, paclitaxel, docetaxel, alcaloides da vinca, talidomida, lenalidomida e bortezomibe; seus efeitos cola-terais dependem da dose e dos esquemas teraputicos. 10

No Brasil, no existem dados precisos a respeito da epidemiologia da dor crnica incidente nos doentes com cncer. Contudo, a dor decorrente do cncer pode ser

17


efetivamente tratada em 85 a 95% dos doentes, por meio de um programa integrado de tratamento sistmico, me-dicamentoso e com drogas antineoplsicas.11,12

Este manual tem como objetivo esmiuar as estratgias medicamentosas, ou seja, o uso de analgsicos para o con-trole da dor, ressaltando que tcnicas invasivas no fazem parte do escopo da obra.

Regras bsicas para o controle da dor H trs regras bsicas para o controle da dor:13

modificar a fonte da dor; alterar a percepo central da dor; bloquear a transmisso da dor para o SNC.

Conceito de dor total A dor mais que um fenmeno fsico e nem sempre os as-pectos psicolgicos, sociais e espirituais so considerados. fundamental o conhecimento do conceito de dor total sob quatro aspectos: somtico, psicolgico, social e espiritual. Tal conceito foi introduzido em 1967 por Cecily Saunders, 14

18


mdica e uma das fundadoras do St. Christopher's Hospice, na Inglaterra (Figura 1).15

Dor total: nocicepo ~ dor ~ sofrimento (esfera fsica, psicolgica, social e espiritual).

Aspectos somticos Neoplasias (relacionadas doena e ao tratamento)

Leses iatrognicas Patologia preexistente

Dor total

Figura 1 Conceito de dor total Fonte: Saunders.14

Aspectos psicolgicos Ansiedade

Medo Depresso

Sentimentos de culpa

Aspectos sociais Relacionamentos familiares

(cuidados e sexualidade) Medo de dependncias

Relacionamentos com amigos Problemas financeiros

19


Avaliao do paciente com dor16

Histria clnica Para avaliar um paciente com dor, necessrio realizar uma anlise do histrico da dor, verificando fatores como localizao, frequncia, intensidade (ver escalas da Figura 2), tempo, tipos (somtica, visceral, neuroptica ou mista, apresentados na Tabela 1), condies de melhora e piora e elementos que acompanham a dor e sua irradiao.

importante tambm considerar doenas pregressas, injria por trauma, infeces, relao com cncer, distr-bios metablicos, doena vascular, predisposio genti-ca, entre outras situaes.17 Tratamentos anteriores e dis-trbios psicolgicos (como depresso e ansiedade) devem ser includos no estudo.

Exame fsico O exame fsico geral do paciente deve avaliar pele, cavida-de oral, sistemas cardiovascular, pulmonar, abdominal, circulatrio, osteomuscular e nervoso central. Por meio da avaliao nutricional, so mensurados peso, altura e ndi-cede massa corprea (IMC).

20


1. Escala de expresses faciais

~ r: a, ,r:& di;, ~~ >~ '(!) (!X!) C!> e)


Tabela 1 Avaliao do tipo de dor

Tipo de dor Subtipos Caractersticas

Nociceptiva

Neuroptica

Somtica

Visceral

D isestsi cal deaferentao

Constante Intermitente Bem localizada Constante, em aperto Pouco localizada e difusa Pode ser referida como clica, geralmente associada a outros sintomas (p.ex., vmitos) Queimao constante, alodnea ou hiperalgesias Raramente causa irradiao Pontadas intermitentes Disestesia superficial

Exemplos

Metstases sseas Infiltrao de tecidos moles Osteoartrose Metstases heptica, peritoneal, pleuropulmonar, de rim e de bexiga Obstruo intestinal Clica renal

Neuralgia ps-herptica Neuropatia ps--quimioterapia (cisplatina/ oxaliplatina, taxanos, alcaloides da vinca, entre outros) ou ps-radioterapia Radiculopatia por compresso discai Neuropatia diabtica

Lancinante Dor lancinante episdica Compresso/invaso do . " Paroxismos tipo choque nervo tngemeo

Invaso do plexo braquial

Fonte: arquivos da autora.

22


Alm do exame fsico geral, necessrio investigar, sobre-tudo, o sistema neurolgico de cada paciente por meio de:

avaliao do sistema motor: inspeo da fora muscular, do tnus e dos movimentos;

avaliao do sistema somatossensitivo: dor, temperatura e toque (comprometimento de fibras finas); presso, po-sio e vibrao (componentes de fibras grossas);

exame do sistema nervoso autnomo: pode indicar leso de fibras finas amielnicas. So averiguadas as mudanas de temperatura na pele, a sudorese, as reaes pilomoto-ras, as alteraes trficas (cabelos, unhas e pele) e os n-

, o

ve1s pressor1cos.

Por exemplo, quando os nervos cranianos so avaliados e so detectadas metstases na base do crnio ou envolvi-mento de leptomeninges (mais comuns no cncer de mama e de pulmo e linfoma no Hodgkin), podem ocorrer dor ocular, cefaleia, perda da audio, dor no pescoo e outras alteraes de acordo com o local da leso. Essas sndromes

23


esto relacionadas com pior prognstico, e o tratamento da dor crucial para manter a qualidade de vida.

Na Figura 3, verifica-se o confronto dos dermtomos com as reas de distribuio dos nervos cutneos.21

Exames complementares A radiografia (RX) de trax deve ser utilizada em processos infecciosos, alargamento do mediastino, tumores, ndu-los, envolvimentos de pleura, entre outros casos.

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM) so exames indicados em pacientes que apresentam, entre outros problemas, tumores, compres-so de razes por hrnias ou tumores, compresso de tron-cos nervosos, reaes inflamatrias nos msculos, proces-sos degenerativos, processos distrficos e leses no SNC.

O exame de cintilografia ssea permite a deteco de o ,

acometimento osseo. Outros exames, como tomografia por emisso de ps i-

trons (PET scan), alm de exames laboratoriais (p.ex., an-ticorpos antineuronal nuclear [anti-HU] nas neuropatias paraneoplsicas), tambm podem ser utilizados.

24

(2 (3 (4 (5

n-----. T2 .,_.~----.... T3 ----T 4 '""f-11 .....::=----~ TS ---lU. ~::::----':1 T6-- "'f-+ T7 T8 -~~ --fooo.::. T9 - -H-.I-T1 o ~~:---::.~~

T11~~~ T12

L4

(8

(6 cs T1 (8

(6

(7

Figura 3 Segmentao dermal Fonte: Jones Jr. 21


(2 (3 (4 cs ---(6 ------(7 .~~ (8

(8

L1 -L2-L3

L4--

53 54 55

25

/ . -

-

-

-

-

Os princpios gerais para o tratamento da dor no dependem de sua origem (oncolgica ou no). As estratgias apresentadas a seguir so vlidas para qualquer tipo de dor.

Primeiro passo: escalas de dor Na histria clnica e no exame fsico, so fundamentais a definio do tipo de dor (somtica, visceral, neuroptica ou mista) e a sua quantificao.

Existem vrias escalas de avaliao da intensidade da dor, como:

27


1. Escalas unidimensionais: servem para medir somen-te a intensidade da dor (ver Figura 2):18,19 escala visual numrica de O a 10 (sem dor at a dor

mxima imaginvel); escala visual analgica: avalia-se o componente

sensitivo-discriminativo da dor em uma linha de 10 em (sem dor em uma extremidade, at a dor mxima imaginvel na outra extremidade); por meio de uma rgua, o indivduo indica a intensi-dade de sua dor;

escala de avaliao verbal: sem dor at a dor insu-portvel;

escala de expresses faciais; escala de cores.

2. Escalas multidimensionais: aferem e avaliam o efeito da dor no humor, durante as atividades dirias e na qualidade de vida. Existem vrias escalas validadas e traduzidas para o portugus. Para uma avaliao mais complexa, podem ser utilizados o Memorial Pain Assessment Card, o Wisconsin Brief Pain Inventory ou o McGill Questionnaire, entre outros.22-25 O ques-

28

Princpios gerais para o tratamento da dor

tionrio de McGill foi desenvolvido por Melzack, em 1975, com quatro partes que avaliam a qualidade da dor por meio de descritores simblicos. Esse ques-tionrio foi adaptado para a lngua portuguesa, e est exposto na Figura 4.26

H tambm escalas especficas para cada tipo de dor, como o questionrio de dor neuroptica 4 (DN4)27, o qual permite o diagnstico da dor neuroptica, e o nico ins-trumento validado para a populao brasileira, alm de ser de rpida execuo e fcil aplicao.28

Nesse primeiro passo, importante definir o tipo de dor entre leve, moderada e intensa. Caso seja utilizada uma escala numrica, consideram-se dor leve (1 a 4); dor mo-derada (5 a 7) e dor intensa (8 a 10).

A escala visual analgica , sem dvida, um dos instru-mentos mais utilizados, pois considerada simples, sens-vel e reproduzvel.

Na prtica clnica, a escala analgica no visual (notas de O a 10, sendo O dor nenhuma e 10 dor mxima) mais bem compreendida pelos pacientes.

29


r " 1 2 3

1 -vibrao 1- pontada 1 -agulhada 2- tremor 2- choque 2 - perfurante 3- pulsante 3- tiro 3- facada 4 -latejante 4- punhalada 5 -como batida 5- em lana 6- como pancada

4 5 6 1 -fina 1 -belisco 1 -fisgada 2- cortante 2- aperto 2- puxo 3- estraalha 3- mordida 3- em toro

4- clica 5- esmagamento

7 8 9 1 - calor 1 -formigamento 1 - mal localizada 2- queimao 2- coceira 2- dolorida 3- fervente 3- ardor 3- machucada 4- em brasa 4- ferroada 4- doda

5- pesada

10 11 12 1 -sensvel 1 -cansativa 1 -enjoada 2- esticada 2 - exaustiva 2- sufocante 3 - esfolante 4- rachando

\.. ...J

(continua) Figura 4 Questionrio de McGill adaptado lngua portuguesa

30


(continuao) r

"" 13 14 15 1 - castigante 1 -amedrontadora 1 -miservel 2 - atormenta 2- apavorante 2- enlouquecedora 3- cruel 3- aterrorizante 4 -atravessa 4- maldita

5- mortal

16 17 18 1- chata 1 -espalha 1 -aperta 2- que incomoda 2- irradia 2- adormece 3- desgastante 3- penetra 3- repuxa 4- forte 4- espreme 5- insuportvel 5- rasga

19 20 1 -fria 1 -aborrecida 2- gelada 2- d nusea 3 -congelante 3- agonizante

4- pavorosa 5- torturante

Nmero de descritores escolhidos ndice de dor Sensitivos Sensitivo Afetivos Afetivo Avaliativos Avaliativo Miscelnea Miscelnea Total Total

"' .J

Figura 4 Questionrio de McGill adaptado lngua portuguesa Fonte: Teixeira.26

31


Questionrio de McGill para qualificar a dor (ver Figura 4)26 O paciente deve escolher somente uma palavra de cada grupo que melhor descreve a sua dor. Cada grupo ( 1 a 20) representa uma das quatro dimenses da dor:

dimenso sensitiva: 1 a 1 O; dimenso afetiva: 11 a 15; dimenso avaliativa: 16; miscelnia: 17 a 20.

Segundo passo: tratamento da causa da dor Tratamento clnico e/ ou cirrgico. Tratamento quimioterpico e/ ou radioterpico.

Terceiro passo: escada analgsica da Organizao Mundial da Sade {OMS)29 A escada analgsica da Organizao Mundial da Sade ( OMS) (Figura 5) o principal guia para o manejo da dor oncolgica, a base para o tratamento clnico da dor, e tambm utilizada para qualificar outros tipos de dores.

O mtodo baseado na intensidade da dor referida pelo paciente e na resposta ao analgsico empregado de forma

32


sequencial, de acordo com o grau da dor. Possui duas vias, ou seja, pode subir ou descer, dependendo da situao.

AINHs

AIN Hs com ou sem adjuvantes, terapias

fsicas e terapias com porta mentais

Opioides fracos

Opioides fracos com ou sem adjuvantes,


comporta mentais

Opioides fortes

Opioides fortes com ou sem adjuvantes,


comportamentais

Procedimentos . , .

neuroc1rurg1cos

Procedimento . , .

neuroCJrurgiCo, combinao

dos anteriores

Figura 5 Escada analgsica da OMS modificada Arte grfica: Fauzia F. Naime e Angelo Afonso Leme de Lima. Fonte: modificada e adaptada de WH030, MigueP1 e Krames32

Esse mtodo pode, efetivamente, aliviar a dor em 80 a 90% dos pacientes.11 Contudo, a escada no deve ser utili-zada isoladamente, e sim combinada com outras modalida-des de tratamento.

Nas dores leves, inicia-se o tratamento com analgsicos no opioides (degrau 1). Maximiza -se a dose dos analgsicos

33


anti-inflamatrios no hormonais (AINHs) at o limite superior da dose clnica e/ou at a toxicidade mxima. Em qualquer dos trs degraus, se no houver melhora significati-va da dor (no atingir O), deve-se tentar a associao de dro-gas adjuvantes (ou coanalgsicos). Avalia-se a resposta tera-putica de forma contnua, e mantm-se a associao at o fracasso teraputico. Pode-se administrar o coanalgsico, caso este tenha sido eficaz, e, em seguida, muda -se de degrau.

No degrau 2, para dores moderadas, recomenda-se a tera-pia inicial com opioides fracos, que recebem essa classifica-o, pois doses aparentemente muito altas conseguem anal-gesia pouco eficaz para dores intensas. Para os medicamentos classificados como fortes, as doses aparentemente baixas causam analgesia eficaz para dores intensas. Ajusta-se gra-dualmente a dose do opioide fraco e, aps no ser mais fac-tvel, muda-se para o degrau 3. No correto associar dro-gas da mesma classe teraputica (p.ex., codena e tramado!).

Para dores intensas (degrau 3), os opioides fortes so usa-dos com ou sem AINHs e/ou drogas adjuvantes, como demonstrado anteriormente. Aps atingir esse degrau, inaceitvel manter associado um opioide fraco.

34


Procedimentos neurocirrgicos (degrau 4) so indica-dos nos casos em que os tratamentos nos degraus inferio-res no proprorcionaram melhora satisfatria ou causaram efeitos adversos no controlveis.

As dores somtica e visceral respondem bem aos opioi-des, ao passo que as neuropticas apresentam pouca ou nenhuma resposta. Os medicamentos primariamente in-dicados para dor neuroptica crnica so os antidepressi-vos e anticonvulsivantes.

Medidas no medicamentosas tambm auxiliam no con-trole da dor, pois diminuem a formao do impulso noci-ceptivo, alterando a transmisso e a modulao do fen-meno doloroso.

Medidas no medicamentosas para o controle da dor So modalidades fsicas para o controle da dor:

TENS (corrente eltrica); acupuntura; termo terapia (calor); crio terapia (frio);

35


massagem; cinesioterapia.

Recomendaes da OMS para prescrio de analgsicos Pela boca: utilizar preferencialmente a via oral (VO). Pelo relgio: prescrever de acordo com o tempo de ao

analgsica do medicamento, ou seja, antes da dor voltar (e no se o paciente tiver dor).

Pela escada analgsica: descrita anteriormente. Individualizao: personalizar a dose dos pacientes. Ateno ao detalhe: prescries legveis em formulrios

adequados, e horrios e doses regulares; orientao em relao aos efeitos colaterais e s urgncias.

Regras clnico-teraputicas para o tratamento da dor8,33

1. Individualizar as doses e as rotinas de administrao, que podem ser:

36

oral (VO): a via preferida por ser simples, fcil de usar e com custo menor que o tratamento parenteral,


alm de aumentar a sensao de independncia e de autonomia do paciente;

sublingual (SL): usada apenas para a buprenorfina; retal (VR); transdrmica (VTD): usada para a administrao

de fentanil; subcutnea (SC): reservada para servios com

A

maior exper1enc1a;

intravenosa (IV); epidural: reservada para servios com experincia

em terapia invasiva; intramuscular (IM): no recomendada por ser

dolorosa e de difcil administrao quando h dor 1\

cron1ca; intratecal (IT): utilizada por meio de bomba para

infuso de frmacos, considerando que dosagem menores causam menos efeitos colaterais. A libera-o programada no permite que o doente tenha acesso ao frmaco.

2. Administrar os analgsicos regularmente, respeitan-do a meia-vida das drogas, e prescrev-los de forma

37


contnua. Drogas analgsicas devem ser prescritas em intervalos que impedem a recorrncia da dor e minimizem o nmero de doses dirias. No existe tratamento de dor ((se necessrio"; no entanto, doses de ((resgate" podem ser prescritas para os momen-tos de intensificao de dor.

3. Os retornos ao mdico devem ser prximos e regula-res, sobretudo quando o paciente iniciar ou alterar os regimes analgsicos.

4. O mdico deve acreditar em seu paciente, entender o conceito de dor total (resultado da soma dos as-pectos somticos, psicolgicos, sociais e espirituais) e no permitir que o paciente sinta dor.

5. No utilizar placebos para avaliar a natureza da dor, pois nem toda dor responsiva a opioides.

6. Reconhecer e tratar os efeitos colaterais.

7. Seguir a escada analgsica da OMS e iniciar o trata-mento no degrau apropriado para a intensidade da dor.

38


8. Combinar os medicamentos racionalmente, no prescrever analgsicos da mesma potncia, e no se esquecer das drogas adjuvantes.

9. Estar alerta para o estado psicolgico do paciente. Deve-se reconhecer a tolerncia, as dependncias fsicas e psicolgicas e o vcio, e trat-los adequada-mente.

10. Lembrar-se de que os analgsicos so apenas parte do tratamento.

Barreiras para o tratamento da dor Existem vrias barreiras, de causas multifatoriais, que con-tribuem para o inadequado tratamento da dor.

Para a avaliao e a abordagem adequadas da dor, os profissionais de sade precisam estar conscientes sobre as barreiras e a complexidade desse tratamento.34-37

1. Avaliao inadequada da dor. 2. Natureza subjetiva e multidimensional da dor. 3. Falta de linguagem clara para definir o conceito de

dor.

39


4. Ansiedade ou depresso. 5. Comunicao defasada entre pacientes e profissio-

nais de sade: relato pouco preciso do paciente; subavaliaes elaboradas pelos profissionais de

sade; linguagem; baixa acuidade auditiva; atividade cognitiva reduzida; rebaixamento do nvel de conscincia.

6. Atitudes incorretas e pouco conhecimento por parte dos profissionais de sade, como:

40

dificuldades para avaliar o tipo de dor; conhecimento inadequado da farmacologia dos

opioides, da equianalgesia, da rotao e da con--versao;

uso inadequado das drogas adjuvantes; medo dos efeitos adversos, da tolerncia e da depen-

dncia; tratamento inadequado dos eventos adversos;


dificuldade no seguimento dos indivduos e in-tervalos para reavaliao da dor e dos tratamentos propostos.

Um estudo francs, aplicado aos oncologistas, mos-trou que, embora exista uma ampla variedade de analgsi-cos, 50% dos profissionais relutaram em prescrever a morfina. A principal razo para a resistncia foi relacio-nada aos efeitos colaterais do medicamento. Outras ra-zes relatadas foram a crena de que os opioides causam dependncia fsica e psquica, que a opinio pblica tem uma imagem ruim da morfina e que h dificuldade para a obteno da medicao opioide.38

Existem muitos mitos e temores relacionados tolern-cia, ao vcio, aos efeitos colaterais e regulamentao da prescrio. Uma das maneiras para quebrar essas barreiras treinar os profissionais de sade para avaliao da dor, assim como propagar os princpios para seu controle.

41

, .

-

-, .

Mecanismo de ao O mecanismo de ao primrio dos AINHs a inibio da enzima ciclo-oxigenase, impedindo a formao de prosta-glandinas e substncias semelhantes que sensibilizam ner-vos perifricos e neurnios centrais para o estmulo dolo-roso (Figura 6). 39A0

As prostaglandinas so produzidas pela COX-2, a qual induzida em resposta aos estmulos inflamatrios nos s-tios de leso tecidual.

Os AINHs tm efeitos analgsico, antipirtico e anti-in-flamatrio, e tambm podem exercer efeito no SNC e na

43


Agresso Leso celular (membrana celular destruda) Fosfolpides

Fosfolipase A

cido araquidnico

Lipo-oxigenase

Leucotrienos

Inflamao

Ciclo-oxigenase

Prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos e radicais livres

t Dor, alteraes vasculares

e inflamao

COX-1 -constitutiva ou fisiolgica. Encontrada em tecidos sadios COX-2- induzida ou patolgica. Encontrada nos processos inflamatrios

Figura 6 Mecanismos de ao dos AINHs Fonte: Vane et ai. 39

COX-1 COX-2

medula espinal.41 E ainda, AINHs como a Aspirina e an-logos podem prevenir fenmenos tromboemblicos.

O papel das COXs tornou-se importante em doenas nas quais h um componente inflamatrio na patognese, como o cncer.42

44

Analgsicos anti-inflamatrios no hormonais (AINHs)

A COX -1 pode ser constitutiva ou fisiolgica, e encon-trada em tecidos sadios. A COX-2 pode ser patolgica ou induzida durante os processos inflamatrios.

A eficcia analgsica dos AINHs resultado da inibio da COX-2; porm, a inibio plaquetria e os efeitos ad-versos no trato gastrointestinal superior (como ulcerao e sangramento) so causados pela inibio no especfica da COX -1.43 J os inibi dores especficos da COX-2, como, por exemplo, o parecoxibe, no afetam a funo plaquet-ria44A5, nem os parmetros de coagulao. Em razo disso, o parecoxibe, por exemplo, pode ser usado associado ao tratamento da tromboprofilaxia, ao contrrio dos AINHs no especficos.46

Muitos efeitos adversos dos AINHs, como ulcerao do trato gastrointestinal, sangramento e disfuno plaquet-ria, tm sido associados supresso dos derivados (pros-tanoides) da COX-1, enquanto a inibio dos derivados prostanoides da COX-2 funciona como um mediador dos efeitos anti-inflamatrios, analgsicos e antipirticos desses compostos.

45


Trs grandes estudos randomizados mostraram melho-ra no perfil de risco em relao segurana gastrointesti-nal dos inibidores de COX-2 em relao aos AINHs no especficos. Esse benefcio somente foi evidenciado em um dos estudos, quando includas lceras sintomticas de trato gastrointestinal superior.47-49

Na preveno de lceras ppticas em pacientes de alto risco, uma alternativa aos inibidores de COX-2 utilizar AINHs inespecficos concomitantemente com inibidores da bomba de prton. Essa associao, entretanto, no for-nece proteo contra danos causados por AINHs no es-pecficos no trato gastrointestinal inferior. 50,51

Ressalta-se que os anti-inflamatrios no produzem de-pendncia fsica ou psquica, so metabolizados no fgado e excretados pelos rins e pelas fezes. Podem ser usados iso-lada ou concomitantemente com os opioides nos trs de-graus da escada analgsica.

A Tabela 2 apresenta informaes sobre classificao dos AINHs, doses usuais, dose teto e apresentaes comerciais.

Para mais informaes, consulte as pginas 162 a 164 deste livro.

46

Analgsicos anti-inflamatrios no hormona is (AI N Hs)

Indicaes e efeitos colaterais Os AINHs so indicados nas dores de etiologia inflamatria:

dores musculoesquelticas; dores por leses sseas, como fraturas e metstases s-

seas, e osteoartrite; dores decorrentes do cncer, como tumores que envol-

vem a parede torcica, metstases hepticas, cncer de A pancreas, entre outras;

dor de clica renal aguda; dor ps-operatria.

Os efeitos colaterais mais comuns dos AINHs no espec-ficos so: nuseas, vmitos, estomatite, gastrite, sangramen-to gastrointestinal, lcera pptica, perfurao intestinal, diarreia, tontura, prurido, erupes cutneas, leucopenia, agranulocitose, vasculite, alteraes de enzimas hepticas, inibio da agregao plaquetria, alterao da funo re-nal, hipertenso arterial e reteno de sdio. 52)53

No entanto, inibio da agregao plaquetria, sangra-menta gastrointestinal e lcera no so efeitos colaterais dos inibidores seletivos da COX-2.

47


Tabela 2 Classificao dos AINHs

Classes dos AINHs

Derivados salici latos

Derivados do p-aminofenol

Derivados pirazolnicos

Derivados do cido propinico

Derivados indolacticos

48

Nomes Doses usuais/dia farmacolgicos

Aspirina 300 a 1.000 mg a cada 4 a 6 h

Acetaminofeno 500 mg a cada 4 a 6 h

Dipirona 500 a 1.000 mg a cada 4 a 6 h

Fenilbutazona clcica 100 a 200 mg a cada 8 h

lbuprofeno

Cetoprofeno

Naproxeno

Fenoprofeno

lndometacina

Benzida mina

200 a 600 a cada 8 h

50 a 100 a cada 8 h, por, no mximo, 48 h

250 a 500 mg a cada 8 a 12 h

200 a 600 mg a cada 6 a 8 h

25 a 50 mg a cada 8 a 12 h

50 mg a cada 6 a 8 h


Doses teto Apresentaes comerciais (mais usadas) (mg/dia) 4.000 Aspirina e AAS: comp. de 100 e 500 mg

Bufferin (cido acetilsaliclico tamponado): comp. de 500 mg Somalgim Cardio: comp. de 100 e 325 mg

2.000 a 4.000 Tylenol, Paracetamol e Drico: comp. de 500 e 750 mg; gts de 200 e 100 mg/ml

6.000 Dipirona e Novalgina: comp. de 1 g; gts de 500 mg/ml; amp. de 500 mg/ml; supos. infantil de 300 mg

600

3.200

300

Butazona clcica: comp. de 100 e 200 mg

Advil: comp. de 200 e 400 mg Artril e lbuprofeno: comp. de 300 e 600 mg

Profenid: cps. de 50 mg; comp. retard de 200 mg Profenid entrico: comp. de 100 mg Bi-Profenid: comp. de 150 mg (lib.lenta); gts de 20 mg/ml; supos. de 100 mg; amp. de 100 mg/2 ml (IM) e 100 mg (IV); gel (uso tpico) Cetoprofeno: cps. de 50 mg

1.500 Naprosyn: comp. de 250 e 500 mg Flanax: comp. de 275 e 550 mg

3.200 Trandor: cps. de 200 mg

200 lndocid e lndometacina: cps. de 25 e 50 mg; supos. de 100 mg

200 Benzitrat: colutrio sprayfr. 150 ml (1,5 mg/ml) Benflogin: drgea de 50 mg; gts de 30 mg/ml

(continua)

49


Tabela 2 Classificao dos AINHs (continuao)

Classes dos AINHs Nomes Doses usuais/dia farmacolgicos

Derivados do cido a ctico Diclofenaco 50 a 75 mg a cada 8 h

Aceclofenaco 100 mg a cada 12 h

Femanatos cido mefenmico 250 a 500 mg a cada 8h cido tolfenmico 200 mg a cada 8 h

Derivados do cido enlico/ Piroxicam 20 mg a cada 12 ou 24 h

oxtcans

Meloxicam 7,5a15mg

Tenoxicam 20 mg a cada 12 ou 24 h

Derivados sulfonanildicos Nimesulida 50 a 1 00 mg a cada 12 h

50

Doses teto (mg/dia) 200


Apresentaes comerciais (mais usadas)

Cataflam: drgea de 50 mg; suspenso fr. de 120 ml (2 mg/ml); supos. de 12,5 e 75 mg; gts de 1,5 mg/ml (fr. de 20 ml); soluo injetvel de 75 mg Voltaren: comp. de 50 mg Voltaren Retard: comp. de 100 mg Voltaren SR 75 (lib. gradativa): comp. de 75 mg; supos. de 50 mg; amp. de 3 ml com 75 mg (IM)

400 Proflam: comp. de 100 mg

1.500 Ponstan: comp. de 500 mg

600 Fenamic: comp. de 200 mg

40 Feldene: cps. de 1 O e 20 mg; comp. de 20 mg; comp. de dissoluo instantnea de 20 mg; supos. de 20 mg; amp. de 40 mg/2 ml (IM) Piroxicam: cps. de 1 O e 20 mg

15

40

400

Movatec: comp. de 7,5 e 15 mg; amp. de 15 mg/1,5 ml (IM) Melotec: comp. de 7,5 e 15 mg

Tilatil: comp. de 20 mg Tenoxicam: comp. de 20 mg; fr.-amp. de 20 e 40 mg (IV ou IM) Nisulid: comp. e comp. dispersvel de 100 mg; gts de 50 mg/ml; granulado de 100 mg; suspenso oral de 10 mg/ml; supos. de 50 e 100 mg Scaflam: comp. de 100 mg; granulado de 100 mg; supos. de 100 mg; suspenso de 50 mg/5 ml

(continua)

51


Tabela 2 Classificao dos AINHs (continuao)

Classes dos AINHs

Coxibes

Outros

Nomes Doses usuais/dia farmacolgicos

Celecoxibe 100 a 200 mg a cada 12 h

Etoricoxibe

Parecoxibe

Etodolaco

Clonixilato de lisina

60a 120 mg a cada 24 h

20 a 40 mg a cada 12 a 24h, por, no mximo, 5 dias

300 a 400 mg a cada 6 a 8 h

125 mg a cada 6 a 8 h

comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositrio; cps.: cpsula(s); fr.: frasco; lib.: liberao. NOTA: a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) emitiu no dia 03 de outubro de 2008 parecer sobre o uso de anti-inflamatrios da classe dos inibi dores da COX-2. A Anvisa optou pela reclassificao de toda a classe de inibi dores da COX-2 de venda sob prescrio mdica para venda sob reteno de receita mdica (receiturio C1). Fonte: arquivos da autora.

52


Doses teto Apresentaes comerciais (mais usadas) (mg/dia) 800 Celebra: cps. de 100 e 200 mg

120 Arcoxia: comp. de 60 e 90 mg

80 Bextra: fr-amp. de 40 mg (IV /IM)

1.200 Flancox: comp. de 300 e 400 mg

750 Dolamim: comp. de 125 mg; amp. de 200 mg/4 ml (IV/IM)

53


Consideraes sobre AINHs 1. Dipirona e acetaminofeno apresentam atividade anal-

gsica, mas no anti-inflamatria. No interferem na funo plaquetria nem danificam a mucosa gstrica. Doses elevadas de acetaminofeno podem causar ne-crose heptica. Os pacientes alcolatras e com doena heptica podem desenvolver hepatotoxicidade mes-mo com doses usuais. Desencorajar o uso de bebidas alcolicas com acetaminofeno; caso no seja poss-vel, a dose diria total no deve exceder 2 g. 54 O me-canismo de ao do acetaminofeno desconhecido; acredita-se que seja um inibidor da COX-3 (ciclo--oxigenase descoberta no SNC).

2. Anticoagulao, coagulopatia e trombocitopenia so contraindicaes para o uso dos AINHs no seleti-vos. Diferente dos AINHs no especficos, que ini-bem a COX-1, os inibi dores especficos da COX-2, em concentraes teraputicas, poupam a COX -1 e, por isso, tm um melhor perfil de tolerabilidade, maior segurana para uso no trato gastrointestinal e, clinicamente, no afetam a funo plaquetria.47A8

54


Alm do efeito sobre as plaquetas, pode haver intera-o com anticoagulantes, causando sangramento. 55

Devem ser evitados tambm em casos de broncoes-pasmo, insuficincia renal, doena diverticular (por-que h risco de sangramento) e lcera gstrica.

3. Doses dirias de celecoxibe 100 a 200 mg, valdecoxi-be 1 O mg e etoricoxibe 60 mg so doses mnimas efe-tivas a serem utilizadas. Alm disso, inibidores da COX-2 tm potencial trombtico com altas doses e uso prolongado. 56 O parecoxibe um profrmaco (inativo) que sofre rpida biotransformao in vivo para valdecoxibe (ativo), e o primeiro anti-inflama-trio no esteroide injetvel seletivo da COX-2. Es-pecificamente para o parecoxibe, as orientaes e precaues de Bextra (retiradas da bula) so: uso em idosos: geralmente no necessrio ajus-

tar a dose. No entanto, para pacientes idosos com menos de 50 kg, aconselhvel reduzir a dose ini-cial de Bextra em 50%. A dose mxima diria de-ve ser reduzida para 40 mg.

55


4. Omeprazol em doses dirias de 20 mg pode ser efe-tivo para prevenir e tratar consequncias da terapia com AINHs. 57'58

5. A regra do mecanismo de ao dos AINHs no ser-ve para a nimesulida, pois ela inibe a prostaglandina sintetase.

56

, . -

-

. ,

- -

Histrico A primeira referncia feita aos analgsicos opioides e opi-ceos consta do sculo III a.C. No sculo XV (1600), Syde-nham descreveu o alvio dos sofrimentos com o uso do pio. No sculo XVII, a substncia tornou-se popular no Oriente e na Europa.

1806: Sertrner isolou a morfina; 1832: Robiquet isolou a codena; 1842: Merck isolou a papaverina; 1939: Schaumann sintetizou a meperidina; 1951: Eckenhoff isolou a nalorfina.

57


Conceito de opiceos e opioides Os opiceos so substncias qumicas naturais presentes na

papoula, com ao analgsica e depressora do SNC (p.ex., morfina e codena). Por sua vez, os opioides so produtos sintticos, com estrutura qumica diferente, mas que atuam

de forma similar aos opiceos (p.ex., meperidina e fentanil).

Mecanismo de ao Tais medicamentos interagem com receptores especficos

no SNC (corno posterior da substncia cinzenta da medu-la espinal, formao reticular do tronco enceflico, ncleo

caudado e amdala), no SNP e na musculatura lisa cau-sando reaes moleculares que resultam em um efeito. Os

receptores especficos de opiceos e opioides mais impor-

tantes so o mu (~), o kappa (K) e o delta (), que esto relacionados com analgesia, sedao e depresso respirat-

ria. Os receptores localizados no corno dorsal da medula,

no gnglio da raiz dorsal e nas terminaes perifricas esto

demonstrados na Figura 7. Para cada receptor, existe um

ligante endgeno (neurotransmissor).

58

Analgsicos opioides/opiceos

Gnglio da raiz dorsal

Medula espinal

Aferente . , . pnmano

Receptores opioides

- Corno dorsal

Clula inflamatria

Figura 7 Receptores opioides Fonte: adaptada de Stoelting59 e arquivos da autora.

Receptores opioides ~ ligantes endgenos (neurotransmissores)59

1. Mu (~) (neuroeixo): esses receptores esto localizados no encfalo, em reas como a substncia cinzenta e, na medula espinal, no corno dorsal, onde ocorrem as

59


sinapses das fibras aferentes finas da dor. Os recepto-res mu so protenas com localizao transmembra-nas, acopladas protena G: mu 1 ~ ligante agonista endgeno de mu 1: beta-

endorfinas e encefalinas. Causam analgesia supra-espinhal, euforia, miose, hipotermia, reteno uri-nria e diminuio da frequncia cardaca;

mu 2 ~ morfinosseletivo. Causam analgesia es-pinhal, depresso respiratria, miose, espasmo da musculatura lisa, dependncia fsica e diminuio da motilidade gastrointestinal.

2. Delta () (regio lmbica): modula a atividade do re-ceptor mu ~ ligante agonista endgeno de delta: leu-coencefalinas. Causam analgesia espinhal e supraes-pinhal, depresso respiratria, dependncia fsica, reteno urinria e mnima constipao. Modulam a atividade dos receptores opioides.

3. Kappa (K) (crtex cerebral)~ ligante agonista end-geno de kappa: dinorfinas. Causam analgesia espi-nhal e supraespinhal, disforia, miose, diurese e de-

~ . , . pressao resp1rator1a.

60


4. Sigma (a) (hipocampo). Causam excitao e euforia, hipertonia e midrase, e estimulam a respirao.

Neurotransmissor uma substncia qumica liberada seletivamente em uma terminao nervosa por um potencial de ao que costu-ma interagir com um receptor especfico, produzindo uma resposta fisiolgica.

Os principais neurotransmissores conhecidos so: ace-tilcolina, dopamina, noradrenalina, serotonina, cido ga-ma-aminobutrico (GABA), betaendorfinas, encefalinas (metionina e leucina), dinorfinas, substncia P, nocicepti-nas, glicina, glutamato e aspartato, adrenalina, histamina, vasopressina, bradicinina, entre outros. Exemplos:

neurotransmissores excitatrios: glutamato, aspartato e substncia P. Causam efeito excitatrio na medula espi-nal e no tlamo;

neurotransmissores inibitrios liberados pelos interneu-rnios: GABA e glicina;

neurotransmissores monoaminrgicos: noradrenalina, serotonina e dopamina. Promovem atividade reflexa.

61


Anatomia das vias somatossensitivas Receptores da dor: terminaes nervosas livres e recep-

tores especializados. Fibras nervosas relacionadas dor: fibras A-delta (mie-

lnicas) e fibras C (amielnicas). Fibras nervosas relacionadas ao tato: fibras A-beta.

Processamento da sensao dolorosa A sensao dolorosa processa-se por meio da transdu-o, ocorrendo ativao de nociceptores (calor qumico ou mecnico) e transformao do estmulo nxico em po-tencial de ao. Posteriormente, verifica-se a transmisso do estmulo pelo nervo perifrico que chega ao gnglio da raiz dorsal da medula. O estmulo interage pela via neoes-pinotalmica, segue o ncleo ventral posterolateral e vai at o crtex cerebral, onde acontece o reconhecimento da dor. Finalmente, ocorre a modulao da dor, tanto em nvel medular como suprassegmentar ( cortical, subcorti-cal e ao nvel do tronco cerebral, como apresentado na Fi-gura 8).

62


Sistema lmbico Crtex cerebral

Tlamo

Ncleo intratalmico

Hipotlamo Ncleo ventral posterolateral

Ncleo hipotalmico

Raiz dorsal ___ __ Cordo espinhal

Fibras A-delta

::::=~---1/- Fibras C ;;......__ _____ Nervo espinhal

Nociceptores

Figura 8 Trato neoespinotalmico Fonte: http:/ /www.aliviador.org. 60

63


Classificao dos opioides quanto natureza Naturais: morfina, codena e papaverina. Semissintticos: oximorfona, hidromorfona, herona, bu-

prenorfina e oxicodona.

Sintticos: nalbufina, fentanil, metadona, petidina, pro-

poxifeno, naloxona e naltrexona.

Classificao dos opioides quanto potncia Analgsicos opioides fracos So indicados para dores fracas ou moderadas de carter

agudo e crnico. Podem ser citados como exemplos:

dor crnica: dor decorrente do cncer, dor neuroptica, lombalgias, dores osteoarticulares etc.;

dor aguda: ps-operatrios, traumatismos (entorses, lu-xaes, contuses, fraturas) etc.

Cloridrato de tramado I indicado para dores nociceptiva leve a moderada e neu-

, .

ropat1ca.

64


Os pacientes mais beneficiados com o uso dessa droga so aqueles com dor de pequena a mdia intensidade, no aliviada pelo acetaminofeno e que no toleram AINHs.

O cloridrato de tramado! um analgsico de ao cen-tral com mecanismo de ao duplo.61 As caractersticas des-se medicamento so:

afinidade fraca para receptores opioides: implica menor incidncia de depresso respiratria e de taquifilaxia. 62 um agonista mu seletivo;

aumento da liberao de serotonina pelos neurnios e, concomitantemente, inibio da recaptao de norepi-nefrina e de serotonina em nvel espinhal.

A farmacocintica possui as seguintes caractersticas:30,63

dose teto: 400 mg/dia; metabolismo heptico (85%) e ligao s protenas plas-

mticas (20%); excreo renal (90%) e fecal (lO%);

65


biodisponibilidade por via oral de 75% e meia-vida de

eliminao de 5 a 6 horas; a administrao via IT e peridural no recomendada;

pouco efeito obstipante.

O cloridrato de tramado! antagonizado parcialmente pela naloxona e, em doses txicas, pode causar crises con-

vulsivas.64 Os efeitos colaterais mais comuns so tontura,

nuseas, vmitos, constipao, boca seca, sudorese, seda-

o, hipotenso ortosttica, taquicardia e cefaleia.

Codena65-67

indicada para dor nociceptiva leve a moderada. deri-vada do fenantreno, e a sua ao central de agonista mu.

A farmacocintica da codena no organismo possui as . ' . seguintes caracter1st1cas:

metabolizao no fgado (glucuronidao) pela enzima CyP2D6 do sistema do citocromo P450 e desmetilao em norcodena e morfina. um profrmaco da morfina;

66


pacientes com deficincia da enzima CyP2D6 ou em uso de inibi dores desta ( cimetidina, fluoxetina, paroxe-tina) no so capazes de desmetilar a codena em morfi-na, que a responsvel pela ao analgsica;

excreo renal; biodisponibilidade por via oral de 40%; meia-vida de aproximadamente 3 horas; efeito antitussgeno; intenso efeito obstipante; efeito emetizante moderado.

Os efeitos colaterais mais comuns so nuseas, vmi-tos, euforia, disforia, prurido e constipao. A ocorrn-cia de dependncia rara.

Dica: a codena, associada aos AINHs, alm do efeito central, apresenta tambm efeito perifrico. preciso cui-dado no caso de pacientes com insuficincia renal e ido-sos, j que estes ltimos apresentam uma reduo da funo renal em decorrncia da prpria idade.

67


Propoxifeno um opioide sinttico derivado das fenileptilaminas.

A farmacocintica do propoxifeno no organismo possui as seguintes caractersticas:59

metabolizao no fgado; excreo pelos rins; meia-vida de 8 a 24 horas. No dialisvel, nem reco-

mendvel para pacientes idosos, pois, alm do acmulo ocasionado pela meia-vida longa, a dose limitada pela

. ""

assoc1aao analgsica;

com AINHs.68 Apresenta baixa potncia

contraindicado para dor crnica de pacientes com cncer por causa do metablito ativo norpropoxifeno (txico) com durao de ao prolongada e risco de acmulo.69

Os efeitos colaterais mais comuns do propoxifeno so tontura, nuseas, vmitos, constipao, boca seca, sudore-se e sedao.

68


Consideraes finais sobre os opioides fracos Os opioides considerados fracos podem causar depen-

dncia fsica e psquica ao paciente. So drogas de ao

agonista.

Definio de dose teto A dose teto de um frmaco definida quando a elevao

da quantidade administrada acima de um determinado li-

mite no implica aumento de resposta, mas s aumento

de toxicidade. Os dados da Tabela 3 apresentam os opioi-

des fracos com as doses usuais, dose teto e apresentaes

comerc1a1s.

Analgsicos opioides fortes Podem ser classificados, de acordo com a afinidade por re-

ceptores mu, delta e kappa, como agonistas, antagonistas, agonistas parciais e agonistas-antagonistas:

os agonistas ocupam os receptores opioides especficos;

69


Tabela 3 Opioides fracos

Nome farmacolgico Dose usual/dia Dose teto/dia Codena* 30 a 60 mg a cada 4 a 6 h 360 a 720 mg

Propoxifeno** 50 a 100 mg a cada 24 h 260 a 780 mg

Tramado! 50 a 100 mg a cada 4 a 6 h 400mg

comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositrio; cps.: cpsula(s); fr.: frasco; AAS: cido acetilsaliclico.

* Podem-se atingir doses maiores gradualmente com a codena; entretanto, na prtica clnica diria, doses maiores que 360 mg implicam efeitos colaterais pouco tolerveis. ** No recomendado para uso rotineiro, como no caso de dores crnicas. Fonte: arquivos da autora.

70


Apresentaes comerciais (mais usadas) Codaten: comp. com 50 mg de diclofenaco e 50 mg de codena (dose teto: 150 mg) Tylex: comp. de 7,5 mg (7,5 mg de codena e 500 mg de paracetamol) e 30 mg (30 mg de codena e 500 mg de paracetamol) (dose teto: 360 mg) Codein:* comp. de 30 e 60 mg; soluo oral de 3 mg/ml e 30 mg/2 ml (IV) (dose teto: 720 mg) Doloxene-A: (napsilato de propoxifeno) 77 mg (50 mg de cloridrato de propoxifeno e 325 mg de AAS)- solicitado cancelamento do registro em 11/2010 e publicado em 01/2012 Tramal: cps. de 50 mg; comp. retard de 100 mg; soluo de 100 mg/ml (40 gts), supos. de 100 mg; amp. de 100 mg/2 ml Timasen SR: cps. de 50 e 100 mg de liberao prolongada Tramadon: cps. de 50 mg; comp. de 100 mg; soluo de 100 mg/ml; amp. de 1 e 2 ml com 50 mg/ml Ultracet: comp. com 325 mg de paracetamol e 37,5 mg de cloridrato de tramado I (dose teto: 300 mg) Sensitran: comp. de 50 e 100 mg Sylador: comp. de 50 mg; soluo de 50 mg/ml; amp. de 50 mg/ml e 100 mg/2 ml

71


os antagonistas bloqueiam os efeitos dos agonistas nos receptores e, dependendo do receptor bloqueado, cau-sam analgesia e impedem os efeitos txicos causados pe-los opioides agonistas.

Ateno: nunca se deve administrar um agonista-an-tagonista para pacientes em uso crnico de agonista puro, pelo risco de ocasionar sndrome de abstinncia. Agonis-tas-antagonistas apresentam efeitos mistos.

Alguns exemplos de frmacos inseridos na classificao dos opioides fortes so:

agonistas puros: morfina, metadona, fentanil, petidina, oxicodona, alfentanil, diamorfina, hidromorfona, sufen-tanil, remifentanil;

agonistas parciais: buprenorfina, nalorfina; agonista-antagonista: nalbufina; antagonista: naloxona.

72


Existem muitos mitos sobre a utilizao de opioides, p.ex., o medo da adio, que geram receio em grande parte dos mdicos em sua aplicao. importante, especialmen-te antes da administrao de um opioide forte, entender os conceitos de tolerncia, dependncia fsica e adio.70

Tolerncia a adaptao fisiolgica que leva ao aumento gradual na dosagem de uma droga para manter o efeito analgsico to efetivo como no princpio. Tolerncia no vcio e no deve ser considerado fator limitante para o uso de uma substncia.

Pseudotolerncia Ocorre quando necessrio aumentar a dose, no por tolerncia, mas por fatores que possam contribuir para a evoluo da doena, como interaes com drogas, uso inadequado do medicamento proposto (p.ex., subdoses e uso das drogas em intervalos irregulares), alteraes ps-quicas, vcio, entre outras circunstncias. 61

73


Dependncia fsica

A dependncia fsica instala-se em funo da tolerncia. Se ocorrer a suspenso abrupta de um opioide ou dimi-nuio muito rpida sem titulao, o paciente pode sofrer

sndrome de abstinncia. Os sintomas mais frequentes so nuseas, vmitos, dores abdominais, diarreia, lacrimeja-mento, ansiedade, agitao, hipertermia, ereo dos pelos,

entre outros.

Dependncia psicolgica ou ad io (vcio) A dependncia caracterizada pela compulso irresistvel de usar uma droga, de assegurar sua proviso constante e

pelo alto ndice de recidiva aps o tratamento. Conside-ra-se vcio se o paciente no apresenta controle sobre o uso

de uma substncia, apesar de seus efeitos indesejveis.71 J o receio sobre vcio em pacientes terminais no tem senti-

do e interfere nos cuidados paliativos. Vcio no tratamento

opioide em pacientes com cncer raro e parece ser baixo quando esses medicamentos so dosados adequadamente

para dores crnicas no oncolgicas.72

74


Pseudoadio Padro comportamental caracterizado pela busca da dro-ga, que ocorre em razo do no alvio da dor. H um en-volvimento dramtico para obteno da droga, que desa-parece quando h sensao de conforto, geralmente com o aumento de dose.73

Morfi na74-76

Droga agonista, a morfina o opiceo padro-ouro para ser comparada com os outros narcticos. considerada a base da analgesia em oncologia e um opioide hidrofli-co de baixa ligao plasmtica com a albumina.

especialmente metabolizada no fgado (glucuronida-o heptica), sendo a morfina 3-glucurondeo (lO%) e a morfina 6-glucurondeo (60%) seus metablitos mais importantes. A morfina 6-glucurondeo acumula-se no organismo de pacientes nefropatas, podendo ocasionar analgesia prolongada, sedao e depresso respiratria. Outros metablitos so a normorfina e a codena, as quais so metabolizadas no intestino.

75


A excreo principal da morfina feita pelos rins, e so-mente 7 a 10% excretado por via biliar. A sua durao de ao de liberao rpida de 4 horas em mdia. Sua meia-vida gira em torno de 135 minutos.

A morfina indicada tratar as dores moderadas a inten-sas, de origem oncolgica ou no, agudas e crnicas. Apre-senta pouco ou nenhum benefcio para dor neuroptica.

O efeito analgsico depende da dose utilizada, no apre-senta efeito teto e a dose pode ser aumentada gradualmen-te, at que se atinja um equilbrio entre a eficcia analgsi-ca e os efeitos colaterais tolerveis.

Os principais efeitos colaterais so nuseas, vmitos, constipao intestinal, sedao, convulso, alucinaes, mioclonia, distrbios do sono e confuso mental.

Como usar a morfina Titulao da dose oral (VO) Se o paciente nunca recebeu tratamento com uso de opioi-de, iniciar com morfina de liberao rpida nas doses de 5 a 1 O mg, VO, a cada 4 horas.

76


Caso o paciente j esteja habituado a analgsicos opioi-des fracos (p.ex., 400 mg de cloridrato de tramadol) e se houver necessidade de subir a escada analgsica, conside-ra-se a dose equianalgsica do opioide previamente utili-zado, conforme os dados da Tabela 4.

Tabela 4 Coeficiente para calcular doses equianalgsicas

Droga Morfina oral Morfina pa rentera I

Morfina oral x1 %2

Morfina parenteral x2 X 1

Meperidina parenteral %3 %7,5

Codena oral %8 %20

Oxicodona oral x2 %1,25

Tramado! oral %5 %10

Fonte: adaptada de Watson et al?7 e arquivos da autora.

Pode-se exemplificar a utilizao do opioide da seguinte forma: no caso do paciente que j utilizava os 400 mg de cloridrato de tramadol (dose teto) e essa dose passou a ser insuficiente, muda-se a escada analgsica com o inico do uso da morfina de liberao rpida. A dose de 400 mg de

77


cloridrato de tramadol corresponde a aproximadamente 70 a 80 mg de morfina oral, mas, como j era ineficaz, deve ser utilizada uma dosagem um pouco maior, ou seja, 15 mg a mais, VO, a cada 4 horas.

importante no modificar a dose antes de 2 a 3 dias de observao da resposta analgsica. Havendo necessidade de doses maiores, recomenda-se aumentar 5 a 10 mg a cada 4 horas, de forma escalonada (p.ex., 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 90, 120, 180, 240 mg e assim por diante, a cada 4 horas).

Depois de encontrada a dose analgsica ideal do paciente, para facilitar o tratamento, utilizada a morfina de libera-o lenta. Por exemplo, se o paciente estiver recebendo 120 mg/dia de morfina de liberao rpida (equivalente a 20 mg, a cada 4 horas), podem ser administrados 60 mg de morfina de liberao lenta a cada 12 horas, totalizando 120 mg/dia.

Em determinadas situaes, quando o paciente sente dor dentro das 12 horas de administrao da morfina de libe-rao lenta, a administrao da dose deve ser igual quela de liberao rpida (a cada 4 horas). Por exemplo:

78

Analgsicos opioides/ opiceos

se um paciente estiver recebendo 60 mg de morfina de liberao lenta a cada 12 horas e, s 14 horas comeou a apresentar dor, administram -se mais 20 mg de morfina de liberao rpida. Nesse caso, so 20 mg porque cor-responde dose de morfina de liberao rpida: 20 mg, a cada 4 horas= 120 mg/dia;

se o paciente estiver tomando 200 mg de morfina por dia, devem ser administrados 50 mg s 14 horas. Uma vez acrescentada, essa dose de reforo ou resgate (geral-mente, 10% da dose total diria) deve ser mantida nos dias seguintes e administrada sempre 1 hora antes do pico de dor (se o paciente sentiu dor s 14 horas, no dia seguinte, dever ser medicado s 13 horas). A dose de resgate pode ser administrada a cada 1 hora, se houver necessidade. O opioide de resgate deve ser sempre o de ao rpida e nunca o de ao lenta. Assim, podem ser acrescentadas doses de morfina, at que se possa con-verter a dose total diria em morfina de liberao lenta.

79


Titulao da dose intravenosa (IV) A dosagem mxima de morfina para a primeira dose de 0,1 a 0,15 mg/kg (dose-teste parenteral). Na prtica cl-nica, em geral, para um paciente de 60 kg, adminis-tram-se 5 mg, IV, a cada 4 horas.

A dose de morfina VO o dobro da dose IV. Se o pa-ciente tomar 60 mg/dia de morfina IV, o correspondente VO deve ser de 120 mg/dia.

Associao de drogas adjuvantes Quando houver remisso da maior parte da intensidade da dor, mas sem atingir grau O, associa-se uma droga adjuvante. Se o paciente j vinha seguindo a escada analgsica, a sequn-cia associar ao tratamento uma droga coanalgsica (ou ad-juvante). Quando houver mudana na escada analgsica, de-ve-se manter a droga adjuvante, ou deve ser modificada a dose da droga adjuvante, ou ainda associar um AINH.

Dicas: imprescindvel a utilizao de drogas com mecanis-

mos de ao diferentes.

80

Analgsicos opioides/ opiceos

Deve-se respeitar a meia-vida das drogas. Nem toda dor responsiva a opioides (p.ex., a dor neu-

roptica no responde bem morfina). A associao de um opioide fraco e um opioide forte

inaceitvel (p.ex., associar codena ou tramado! com morfina).

No existe dosagem diria mxima ou efeito teto analg-sico para a morfina, j que esta pode ser titulada em doses to elevadas quanto a necessidade clnica de analgesia. A dosagem mxima limitada pelos efeitos colaterais, e a dose de resgate um recurso extra para aliviar a dor.

As apresentaes comerciais da morfina so: Dimorf, DimorfLC e Dolo Moff (Tabela 5).

A dose equianalgsica de uma droga corresponde que-la que consegue o mesmo efeito analgsico que 1 O mg de morfina (parmetro mais utilizado).

As tabelas de converso, em sua maioria, no so basea-das em estudos randomizados, portanto, no so total-mente confiveis. A converso no sentido inverso no corresponde s doses adaptadas. Tais tabelas servem para orientao (doses aproximadas), mas no devem

81


Tabela 5 Opioides fortes

Nome farmacolgico

Morfina

Metadona

Meperidina

Oxicodona

Fentanil

Cloridrato de hidromorfona

Dose usual/dia

Iniciar com 5 a 1 O mg a cada 4 h

Iniciar com 2,5 a 10 mg a cada 8 a 12 h Iniciar com 50 mg a cada 2 a 4 h No indicada para dor crnica

Iniciar com 10 mg a cada 12 h Iniciar com patch de 25 mcg

Iniciar com 8 mg a cada 24 h

comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositrio; cps.: cpsula(s); fr.: frasco.

* Fentanil75 mcg tem registro no Brasil, mas no comercializado no pas. NOTA: as dosagens mencionadas nos dados da tabela so apenas sugestes para o incio do tratamento; portanto, essencial que o regime de dosagem seja iniciado individualmente para cada paciente, considerando-se o tratamento prvio com analgsicos opioides ou no opioides. Opioides no apresentam dose teto, suas doses devem ser aumentadas gradualmente. Os comp. de liberao controlada devem ser deglutidos inteiros, ou seja, no devem ser fraciona-dos, nem mastigados, nem triturados, para no provocar uma liberao rpida do medicamen-to, com a absoro da dose potencialmente fatal. Fonte: arquivos da autora.

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Apresentaes comerciais (mais usadas)

Dimorf: comp. de 10 e 30 mg; soluo oral de 10 mg/ml (26 gts) Dimorf LC: cps. de 30, 60 e 100 mg; amp. de 1 O e 0,2 mg/ml Dolo Moff: comp. de 10 e 30 mg; amp. de 1 O mg/ml

Mytedom: comp. de 5 e 10 mg; amp. de 10 mg/ml

Dolantina: amp. de 100 mg/2 ml Dolosal: amp. de 100 mg/2 ml

Oxycontin: comp. de 1 O, 20 e 40 mg

Durogesic D-Trans: adesivos transdrmicos de 12 mcg/h (5,25 cm2 com 2,1 mg de fentanil), 25 mcg/h (10,5 cm2 com 4,2 mg de fentanil}, 50 mcg/h (21 cm2 com 8,4 mg de fentanil}, 75 mcg/h (31,5 cm2 com 12,6 mg de fentanil)* e 100 mcg/h (42 cm2 com 16,8 mg de fentanil) Jurnista: comp. de 8, 16 e 32 mg

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ser seguidas rigorosamente, pois alguns opioides, como a metadona, alm das interaes medicamentosas, tm grande variabilidade farmacocintica interindividual.

Os dados da Tabela 4 podem ser usados na prtica cl-nica, porm recomendvel (especialmente aos profis-sionais com pouca experincia no tratamento) uma reduo de 30% na dose equianalgsica prevista, pois mais seguro errar por dosagens inferiores, asseguran-do-se que sero disponibilizadas doses de resgate.

Preveno da sndrome de abstinncia Aps o uso de morfina por mais de 15 dias, o procedimento para evitar a sndrome de abstinncia em pacientes com dor aguda depois de controlada inclui: diminuir a cada 2 ou 3 dias a dose total diria em 25% e dividir a dose em quatro, a cada 6 horas. Qu

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Manual de Tratamento Da Dor