HANSENÍASEDIAGNÓSTICO

Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde da Família

INTRODUÇÃO

• Doença infecciosa crônica granulomatosa, causada pelo M. leprae

• Alta contagiosidade e baixa morbidade• Brasil: Segundo lugar em número absoluto

de casos, único país que não atingiu a meta de eliminação da doença como problema de saúde pública

TRANSMISSÃO

• Contato íntimo e prolongado de indivíduo suscetível com paciente bacilífero.

• Principal via de eliminação e infecção do indivíduo pelo bacilo, são as vias aéreas superiores: mucosa nasal e orofaringe.

• Existe, também, a possibilidade de um indivíduo doente e não tratado eliminar bacilos por meio das lesões de pele, podendo infectar indivíduos sadios que não estejam com a pele íntegra.

TRANSMISSÃO

• Indivíduos que apresentam melhor resposta imunológica abrigam um pequeno número de bacilos em seu organismo (PB), insuficiente para infectar outras pessoas.

• Quando o doente inicia o tratamento, ele deixa de ser transmissor, pois os bacilos são mortos nas primeiras doses da medicação.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO• Classificação Clínica

Madri Ridley & Jopling (Espectral) Classificação operacional (OMS)Grupos instáveis- Indeterminado- Dimorfo

Tipos estáveis- Tuberculóide- Virchowiano

Polares- Tuberculóide - tuberculóide-Virchowiana – virchowiana

Intermediárias- Dimorfa - tuberculóide- Dimorfa - virchowiana- Dimorfa - dimorfa

1982Paucibacilar (índice baciloscópico <2+)

Multibacilar (índice baciloscópico ≥2+)

1988Paucibacilar :até cinco lesões cutâneas e/ou um tronco nervoso acometido

Multibacilar: mais de cinco lesões cutâneas e/ou mais de um tronco nervoso acometido

Onde o exame baciloscópico é disponível, pacientes com resultado positivo são considerados multibacilares, independentemente do número de lesões.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Dependentes da resposta do hospedeiro

• Período de incubação longo - 2 a 10 anos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• As principais manifestações clínicas da doença são aquelas relacionadas ao comprometimento neurológico periférico (olhos, nas mãos, pés), que resulta em um grande potencial para provocar incapacidades físicas, que podem, inclusive, evoluir para deformidades.

INDETERMINADA TUBERCULÓIDE VIRCHOWIANA

Máculas hipocrômicas apresentando ligeira diminuição da sensibilidade, sem espessamento neural.

Lesões isoladas e assimétricasPlacas eritêmato-hipocrômicas ou eritematosas, bem delimitadas, frequentemente com bordas externas elevadas e centro normal, apresentando alteração importante da sensibilidade. Podem apresentar alopecia e anidrose, pelo comprometimento dos anexos cutâneos, e espessamento de filete nervoso próximo.Alteração sensitiva, com ou sem espessamento neural evidente, é a única manifestação na forma neural pura.

Lesões múltiplas e simétricasMáculas hipocrômicas, eritematosas ou acastanhadas, com bordas mal definidas, geralmente sem anestesia. Não há espessamento neural, exceto na evolução da forma dimorfa. É comum edema dos membros inferiores. Com a progressão, formam-se nódulos e a fácies leonina, com infiltração e queda dos supercílios (madarose).Pode ocorrer comprometimento das mucosas, olhos, testículos e ossos, além da perda dos dentes incisivos centrais superiores, perfuração do septo nasal e manifestações viscerais

MS, 2010

Hanseníase indeterminada: máculas hipocrômicas, mal delimitadas, no dorso.LastóriaI, JC, Abreu, MAMM 2012

Hanseníase tuberculóide: lesão anular na perna.LastóriaI, JC, Abreu, MAMM 2012

Hanseníase virchowiana: manchas eritêmato-acastanhadas, mal delimitadas, dorsaisLastóriaI, JC, Abreu, MAMM 2012

Hanseníase virchowiana: ressecamento da pele e hansenomas nas pernas.LastóriaI, JC, Abreu, MAMM 2012

Hanseníase dimorfa: lesão com bordas externas esmaecentes e internas bem definidas no dorso da mão.

LastóriaI, JC, Abreu, MAMM 2012

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

• Alteração de sensibilidade - térmica, dolorosa, tátil

• Prova de histamina - ausência de eritema reflexo

• Prova da pilocarpina - não induz à sudorese na lesão

• Pesquisar espessamento e aderência de nervos - radial, ulnar, mediano, fibular comum, tibial posterior, grande auricular, facial e trigêmio.

ESTADOS REACIONAIS

• Alterações agudas no balanço imunológico entre o hospedeiro e o M. leprae. Afetam principalmente pele e nervos, leva a morbidade e incapacidade.– Tipo 1– Tipo 2

ESTADO REACIONAL TIPO 1

• Ocorre em dimorfos• Piora da resposta de imunorregulação

(reação de degradação) ou melhora da resposta de imunorregulação (reação reversa).

• As lesões se tornam hiperestésicas, eritêmato-edematosas, descamam e ulceram.

Reação tipo 1: placas eritêmato-edematosas e descamativas no tronco.

LastóriaI, JC, Abreu, MAMM 2012

ESTADO REACIONAL TIPO 2

• Eritema nodoso hansênico• Relaciona-se à imunidade humoral a

antígenos bacilares, com depósitos de iminocomplexos nos tecidos.

• Aparece subitamente, durante o tratamento, nos virchowianos e dimorfo-virchowianos

Eritema nodoso hansênico: nódulos inflamatórios de distribuição simétrica nos membros superiores.

LastóriaI, JC, Abreu, MAMM 2012

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• US e ressonância - nas formas neural pura e neurite

• Eletroneuromiografia - acompahamento das reações

• Intradermorreação de Mitsuda, baciloscopia e biópsia - diagnóstico e classificação da forma clínica

• Sorologia, PCR, usados para pesquisas

INTRADERMORREAÇÃO DE MITSUDA

• Injeção dérmica de lepramina• Reação positiva: surgimento de pápula ≥ 5

mm após quatro semanas• Auxilia a classificação da forma clínica

(resposta celular), mas não faz disgnóstico

BACILOSCOPIA

• Avalia os índices baciloscópico e morfológico. • Índice baciloscópico expressa o número de

bacilos numa escala logarítmica entre 0 e 6+, sendo positiva nos multibacilares, auxiliando no diagnóstico; nos paucibacilares é frequentemente negativa.

• Índice morfológico (percentual de bacilos íntegros em relação ao total dos bacilos examinados) verifica viabilidade bacilar.

BACILOSCOPIA - INDICAÇÕES

Deve ser solicitado pelo médico da unidade básica, prioritariamente, nas seguintes situações:

a) Em caso de dúvida na classificação operacional para instituição da poliquimioterapia.

b) Diagnóstico diferencial com outras doenças dermatoneurológicas.

c) Casos suspeitos de recidiva.

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS PELA UNIDADE BÁSICA

• Acolher, identificar e coletar as amostras dos casos indicados, para detecção e rastreamento de novos casos.

• Procedimento de fácil execução e de baixo custo, porém não pode ser considerada como critério de diagnóstico da hanseníase.

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS PELA UNIDADE BÁSICA

Coleta de Material• Necessidade da utilização de

Equipamentos de Proteção Individual (EPI) como: luvas, máscaras e avental.

• Preenchimento correto da Guia de Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT)

TÉCNICA DE COLETA

a) Acomodar o paciente confortavelmente.b) Explicar o procedimento que será realizado. No caso de criança explicar

também para a pessoa responsável.c) Observar indicações dos sítios de coleta na solicitação médica.d) Manusear a lâmina pelas bordas evitando colocar os dedos no local

onde a amostra será distribuída.e) Identificar a lâmina com as iniciais do nome do paciente, o número

de registro da unidade e data da coleta.f ) No momento de cada coleta fazer antissepsia com álcool a 70ºGL ou

70%, dos sítios indicados na solicitação médica.g) Com o auxílio da pinça Kelly, fazer uma prega no sítio de coleta,

pressionando a pele o suficiente para obter a isquemia, evitando o sangramento. Manter a pressãoaté o final da coleta tomando o cuidado de não travar a pinça.

TÉCNICA DE COLETA

h) Fazer um corte na pele de aproximadamente 5mm de extensão por 3mm de profundidade. Colocar o lado não cortante da lâmina do bisturi em ângulo reto em relação ao corte e realizar o raspado intradérmico das bordas e do fundo da incisão, retirando quantidade suficiente e visível do material. Se fluir sangue no momento do procedimento (o que não deverá acontecer se a compressão da pele estiver adequada) enxugar com algodão.

i) Desfazer a pressão e distribuir o material coletado na lâmina, fazendo movimentos circulares do centro para a borda numa área aproximadamente de 5 – 7mm de diâmetro, mantendo uma camada fina e uniforme.

TÉCNICA DE COLETA

j) O primeiro esfregaço deverá ser colocado na extremidade mais próxima da identificação do paciente (parte fosca), e o segundo próximo ao primeiro observando uma distância, de pelo menos 0,5cm entre cada amostra e assim sucessivamente. Os esfregaços devem estar no mesmo lado da parte fosca da lâmina.

k) Entre um sítio e outro de coleta, limpar a lâmina do bisturi e a pinça utilizada com algodão ou gaze embebido em álcool 70°GL ou 70%, para que não ocorra a contaminação entre eles.

l) Fazer curativo compressivo e nunca liberar o paciente se estiver sangrando.

TÉCNICA DE COLETA

m) As lâminas contendo os raspados intradérmicos devem permanecer em superfície plana e à temperatura ambiente, durante cinco a dez minutos até estarem completamente secos. Após essa etapa os esfregaços devem ser fixados passando-se as lâminas duas a três vezes, rapidamente, na chama de uma lamparina ou bico de Bunsen,

n) Após a fixação, acondicionar as lâminas em porta lâminas de plástico rígido para evitar quebra, exposição à poeira e insetos, a fim de serem transportadas às unidades laboratoriais, no prazo máximo de vinte e quatro horas junto com as guias de SADT devidamente preenchidas.

BACILOSCOPIA

Em pacientes com lesões cutâneas visíveis ou áreas com alteração de sensibilidade, a coleta deverá ser feita em lóbulo auricular direito (LD), lóbulo auricular esquerdo (LE), cotovelo direito (CD) e lesão (L), conforme figura 1. Em pacientes que não apresentam lesões ativas visíveis, colher material do lóbulo auricular direito (LD), lóbulo auricular esquerdo (LE), cotovelo direito (CD) e cotovelo esquerdo (CE), conforme figura 2.

MS, 2010

HISTOPATOLOGIA

• Colorações de HE e BAAR (Ziehl-Nielsen, Faraco-Fite)

• Variações de apresentação dependendo da apresentação da doença

• Polo Virchowiano - macrófagos espumosos difusamente, contendo globias de bacilos

• Polo tuberculóide - granulomas completos, neurite e bacilos escassos ou ausentes.

• Reação de omunohistoquímica - auxilia o diagnóstico na fase inicial ou nas formas paucibacilares.

SOROLOGIA

• Pesquisa sorológica de anticorpos anti-Mycobacterium leprae.

• Glicolipídeo fenólico-1 (específico do bacilo). • Induz à produção de anticorpos IgM, medidos por ensaio

imunoenzimático.• A presença desses anticorpos reflete a carga bacilar,

com títulos elevados nos multibacilares e baixos ou ausentes nos paucibacilares.

SOROLOGIA

• No monitoramento da terapêutica, diminuição dos anticorpos acompanha o clearance do antígeno, enquanto persistência pode representar resistência terapêutica;

• Aumento em indivíduos tratados pode indicar recidiva;• Além disso, altas concentrações no início do tratamento

indicam risco de desenvolver reação tipo 1;• A sorologia pode identificar indivíduos com infecção

subclínica, demonstrando a soropositividade entre contatos.

O EXAME DE CONTATOS

• O exame de contato poderá ser realizado pelo enfermeiro e pelo médico. • Anamnese dirigida a sinais e sintomas da Hanseníase.• Exame dermato-neurológico (exame da superfície corporal, palpação de

troncos nervosos).• Checar presença de cicatriz de BCG. Na ausência de cicatriz, fazem-se duas

doses com intervalo de 6 meses. Na presença de uma cicatriz, faz-se a segunda dose, desde que o tempo decorrido em relação à 1ª dose seja igual ou maior do que 6 meses.

• Se o contato é indene (não apresenta sinais e sintomas de hanseníase), orientar sobre hanseníase e encaminhar para aplicação de BCG, conforme critério anterior.

• Se o contato apresenta lesões suspeitas de hanseníase, encaminhar para consulta médica. SESMG, 2006

REFERÊNCIAS

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de VigilâncIa em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de procedimentos técnicos: baciloscopia em hanseníase / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010.

• LastóriaI, JC, Abreu, MAMM. Hanseníase: diagnóstico e tratamento. Diagn Tratamento. 2012;17(4):173-9.

• MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a saúde do adulto: hanseníase. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 62 p.