Hematúria

Urologia - 5º ano ICBAS

2013/2014

Mafalda Santos – Turma 2

Tutor: Dr. João Queiroz

DEFINIÇÃO • Presença de +3 eritrócitos por campo de alta

potência (análise microscópica) em centrifugado de sedimento urinário

Definição não concensual (coortes ≠ entre laboratórios)

• Tira-reagente (+) não é suficiente para o diagnóstico de hematúria

Hemoglobinúria e mioglobinúria -Ausência de eritrócitos

FALSOS (+)

Bilirrubina Hemoglobina Mioglobina Porfirinas

Hemorragia

vaginal

Desidratação

Exercício

Alimentos Mirtilos

Beterraba Amoras Paprica Favas

Corantes alimentares artificiais

Medicamentos Rifampicina

Sulfonamidas Fenitoína

Fenolftaleína Cloroquina Levodopa

Adriamicina Nitrofurantoína Metronidazol

Quinina Fenazopiridine

Metildopa Desferroxamina

IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE!!

Macroscópica Microscópica

Sintomática Assintomática

Persistente Transitória

Exercício, febre, trauma, etc.: Dx de exclusão <50 anos: 2ª tira-reagente (-) suficiente para excluir causas graves

ANAMNESE • Micro vs. Macrohematúria

– Qt > o grau de hematúria, > a probabilidade

de identificação da patologia base

• Associação a outros sintomas – Dor: Presente em casos de inflamação e obstrução,

principalmente em hematúria com origem no trato urinário superior e com obstrução dos ureteres por coágulos

Dor em cólica nos flancos, devido à passagem dos coágulos - semelhante à dor na urolitíase

ANAMNESE • Sintomatologia (sugestiva de…)

– Cólica renal: litíase

– Febre + Lombalgia (s/ cólica): pielonefrite aguda

– Febre + Lombalgia + anúria + diabetes: papilite necrosante

– Dor hipogástrica + tenesmo: litíase vesical

– Indolor + nictúria + poliquiúria : patología prostática

• Antecedentes familiares e pessoais: – Patologia renal + surdez + cataratas/queratocone – Síndrome de Alport

– Poliquistose

– Antecedente de fibrilação auricular: embolia renal

– Hx familiar ou pessoal de HBP

– Trauma recente – Hidronefrose

– Contacto c/ benzeno, aminas aromáticas: > risco de neoplasia da bexiga

ANAMNESE • Presença de hematúria durante as fases da

micção

Hematúria inicial: É a menos comum e é geralmente secundária a infeção. Sugere origem na uretra. Hematúria Terminal: É geralmente secundária a inflamação do colo da bexiga e/ou uretra prostática. Hematúria Total: É a mais comum, e tem origem geralmente na bexiga ou vias urinárias superiores.

Prova dos 3 frascos de Guyon

ANAMNESE • Presença de coágulos

– > grau de hematúria

> probabilidade de identificação da patologia

• Forma dos Coagúlos/Eritrócitos – Vermiformes: Coagulação dentro dos ureteres;

origem supra ou intraureteral; cólica nos flancos.

– Amorfos: São a maioria; origem infraureteral (vesical ou uretra prostática).

– Cilindros eritrocitários ≠ Coágulos: urina “borra de café”; eritrócitos dismórficos; proteinúria 24h > 1g (+)

Hematúria extraglomerular

Hematúria glomerular

GLOMERULAR VS. EXTRAGLOMERULAR

EXAME FÍSICO

• Completo!! Com maior importância na avaliação de:

– Pressão arterial

– Temperatura

– Inspeção cutânea

– Murphy renal

– Toque retal (homem)

– Exame pélvico (mulher)

– Palpação abdominal (massas, globo vesical, quistos)

– Auscultação cardíaca (embolia)

– Inspeção dos genitais ext. (corpos estranhos)

EXAME FÍSICO (Dx Prováveis)

– Púrpura + antecedentes de hemorragias: diátese hemorrágica

– Edema subcutáneo + HTA: sindrome nefrítico

– Febre + eritema malar en asas de borboleta (+artrite): LES

– Nefromegalia indolor unilateral: carcinoma renal

– Nefromegalia indolor bilateral: poliquistose

– Nefromegalia dolorosa unilateral (+cólica): urolitiase

– Murphy renal (+): pielonefrite, litiase, TB

Estudo da hematúria associada a sinais de inflamação: Não se deve descartar a patologia maligna pois mesmo que a o doente apresente

uma cistite, esta muitas vezes é secundária a um tumor necrótico da bexiga. Devem ser realizados exames para excluir esta patologia.

A única excepção é a mulher jovem com cistite hemorrágica aguda.

Hematúria no adulto deve ser abordada como um sintoma de malignidade até prova em contrário. Deve ser sempre realizada avaliação urológica.

Na macrohematúria: A causa mais comum num doente com +50 anos é a neoplasia da bexiga.

Deve ser realizada cistoscopia como primeiro exame de identificação etiológica pois geralmente identifica o local do sangramento (uretra, bexiga ou trato urinário sup.)

ETIOLOGIAS

IDADE

ETIOLOGIA • Macrohematúria

Tu, W. H. & Shortliffe, L. D. (2010) Evaluation of asymptomatic, atraumatic hematuria in children and adults

Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2010.27

HBP

Glomerulonefrite Pielonefrite

< 50 anos

> 50 anos

ETIOLOGIA • Microhematúria

Tu, W. H. & Shortliffe, L. D. (2010) Evaluation of asymptomatic, atraumatic hematuria in children and adults

Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2010.27

HBP

ETIOLOGIA Origem glomerular: – Crianças e adultos jovens, ,com febre baixa e rash eritematoso: Nefropatia IgA

– Hx familiar de doença renal + surdez: Síndrome de Alport

– Hemoptise + outros sangramentos + anemia microcítica: Síndrome de Goodpasture

– Rash malar e artrite: LES

– Criança com hx recente de infeção estreptocócica recente (pele/respiratória): Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica

Avaliação laboratorial: – Creatinina sérica; Clearance da Creatinina; Proteinúria de 24h;

– É frequente a necessidade de biópsia renal para estabelecer o diagnóstico exato e criar um plano terapêutico adequado

Hematúria microscópica persistente, com ou sem períodos de hematúria macroscópica.

ETIOLOGIA GLOMERULAR

ETIOLOGIA EXTRAGLOMERULAR

DX 1. Fita-reagente 2. Hemograma 3. Sedimento urinário:

Eritrócitos Leucócitos Proteinúria Urocultura

4. Repetir Fita-reagente alguns dias depois se hematúria estável, com elevada suspeita de etiologia transitória.

Os ECDx de seguimento, após confirmação da hematúria devem ser adequados aos achados da anamnese e do exame físico

A hematúria macroscópica justifica uma avaliação completa. A hematúria microscópica carece de confirmação, pois pode ser transitória.

HEMATÚRIA MICROSCÓPICA ASSINTOMÁTICA

HEMATÚRIA MACROSCÓPICA

TRATAMENTO

• Hematúria microscópica

– estudo em ambulatório, s/necessidade de intervenção SU

• Hematúria macroscópica significativa com coágulos:

– Algaliação, lavagem vesical manual, remoção dos coágulos do interior da bexiga e lavagem vesical contínua com SF. • A hematúria, independentemente da causa, cessa

espontaneamente na quase totalidadade dos casos.

• Tratamento da patologia base, após diagnóstico

TRATAMENTO

ETIOLOGIAS

TUMOR DA BEXIGA • Apresentação mais comum:

episódios de hematúria macros-

cópica (90%), sem outro

sintoma associado

• Contudo, em alguns casos, pode ocorrer: – Disúria

– Poliúria

– Sensação de necessidade de urinar, s/ resultados

FATORES DE RISCO

20% - sem fatores de risco

30% - exposição ocupacional a carcinógenos no local de trabalho, como a benzidina (indústria de metal, borracha, têxtil, cabeleireiros) / Irritações crónicas da bexiga (infeções, litíase, cateterização)

50% dos casos em homens - Tabagismo

Mutações em oncogenes e genes supressores tumorais:

FGFR3, HRAS, RB1 e TP53.

Hx familiar de cancro de bexiga também é um fator de risco importante.

DIAGNÓSTICO • Cistoscopia – Gold-standard

– Biópsia de lesões suspeitas

• Citologia urinária – Pouco sensível

• Marcadores urinários (não invasivos): – Proteína de complemento humano relacionada com o fator H

– Antigénio Carcinoembrionário de elevado peso molecular

– Proteína de matriz nuclear 22 (teste caseiro)

DIAGNÓSTICO • Cistoscopia fluorescente

– Melhor deteção de cancro da bexiga

– Menor taxa de recorrência (em comparação com a cistoscopia convencional)

• Classificação patológica – Resseção transuretral (TUR)

TRATAMENTO • Tumores superficiais (não penetram a camada muscular):

– Retirados com eletrocauterização assistida por cistoscópio (TUR) – Imunoterapia através da infusão de BCG é usada para prevenir a

recorrência. • Taxa de sucesso de cerca de 66%.

– QT intravesical

• Tumores profundos (musculoinvasivos)

– Tratamento mais radical: cistectomia parcial ou total (c/ derivação urinária).

• Homem: remoção da próstata (cistoprostatectomia)

• Mulher: remoção dos ovários, útero e parte da vagina

– Ureteroileostomia cutânea

– Possibilidade de criação de uma neobexiga a partir de um segmento intestinal

– QT adjuvante (sistémica)

Obrigada

pela

atenção!

BIBLIOGRAFIA • Campbell-Walsh Urology – 10th edition; Wein et. al; ISBN: 978-1-1460-6911-9

• Informação ao Público: Hematúria; Tito Leitão; Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria; Outubro 2010; Associação Portuguesa de Urologia

• A partir de un síntoma: Hematuria; Leopoldo Méndez; Karla Estrada; Tamara Rodríguez; Actualización en Medicina de Familia

• Evaluation of asymptomatic, atraumatic hematuria in children and adults; William H. Tu & Linda D. Shortliffe; Nature Reviews Urology 7, 189-194 (April 2010); doi:10.1038/nrurol.2010.27

• Enfoque Diagnostico De La Hematuria; Prof. Dr. Víctor Villanueva; Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 101 - Febrero/2001

• http://emedicine.medscape.com/article/981898-overview

• http://www.mayoclinic.com/health/blood-in-urine/DS01013

• http://www.rayur.com/hematuria-definition-sign-symptoms-causes-and-treatment.html

• http://www.tcmfe.com/about-hematuria-p-793.html?cPath=70

• http://190.121.3.178/protocolos/data/Protocolo%20RCR%20Estudio%20de%20Hematuria.pdf

• http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1372/hematuria.htm