Insuficiência Renal Aguda no Lúpus Eritematoso

Sistêmico

Edna Solange Assis

João Paulo Coelho

Simone Chinwa Lo

Lúpus Eritematoso Sistêmico

Doença inflamatória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida e de natureza auto-imune, caracterizada pela presença de diversos auto-anticorpos. Evolui períodos de exacerbações e remissões. De etiologia não esclarecida, o desenvolvimento da doença está ligado à predisposição genética e aos fatores ambientais. Acomete geralmente mulheres jovens numa proporção de nove a dez mulheres para um homem, com prevalência variando de 14 a 50/100.000 habitantes, em estudos norte-americanos.

Critérios Diagnósticos

Critérios Diagnósticos

1. Eritema malar

2. Lesão discóide

3. Fotossenbilidade

4. Úlceras orais

5. Artrite

6. Serosite

7. Comprometimento Renal

8. Alterações hematológicas

9. Alterações imunológicas

10. Alterações neurológicas

11. FAN

Nefrite Lúpica

O envolvimento renal, com o propósito de atender aos critérios acima, é definido pela presença de proteinúria persistente acima de 500 mg/dia e/ou pela presença de hematúria e/ou leucocitúria e/ou cilindros celulares no sedimento urinário, desde que outras causas de alterações na urinálise estejam afastadas (infecções urinárias, efeito de drogas etc.).

Classificação

Classificação

1. Classe I: nefrite lúpica com mínima alteração mesangial. A microscopia óptica é normal e não há alterações no exame de urina ou função renal.

2. Classe II: nefrite lúpica proliferativa mesangial, caracterizada por hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangial. Clinicamente, manifesta-se por hematúria e/ou proteinúria microscópica.

3. Classe III: nefrite lúpica proliferativa focal, caracterizada por proliferação endocapilar e extracapilar acometendo menos de 50% dos glomérulos à microscopia óptica, sendo usualmente associada a depósitos subendoteliais. Alterações mesangiais podem estar presentes. Crescentes glomerulares e necrose fibrinoide podem ocorrer. Clinicamente, apresenta-se por hematúria, proteinúria (geralmente não nefrótica) e/ou alteração de função renal.

4.Classe IV: nefrite lúpica proliferativa difusa, na qual as lesões histológicas são semelhantes às da classe III, porém com acometimento de mais de 50% dos glomérulos. Clinicamente, apresenta-se como hematúria, proteinúria (podendo estar chegar a valores nefróticos) e insuficiência renal.

5. Classe V: nefrite lúpica membranosa. Essa forma de nefrite corresponde a aproximadamente 20% dos casos de nefrite lúpica e sua expressão clínica é a de síndrome nefrótica.

6. Classe VI: nefrite lúpica com esclerose avançada.

Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

• Definição: é uma síndrome caracterizada pela deterioração abrupta e persistente da função renal, que resulta na incapacidade dos rins em excretar escórias nitrogenadas e em manter a homeostase hidroeletrolítica.

Classificação de RIFLE

Estágio RFG Débito Urinário

Risco Aumento de Cr 1,5x ou redução RFG 25%

<0,5ml/kg/h em 6 h

Lesão Aumento de Cr 2x ou redução RFG 50%

< 0,5ml/kg/h em 12 h

Falência Aumento de Cr 3x ou redução de RFG 75% ou Cr>4mg/dL; aumento agudo > 0,58mg/dL

< 0,3ml/kg/h em 24h (oliguria) ou anúria em 12h

Perda IRA persistente; perda da função renal > 4 semanas

Doença Renal Avançada Perda completa da função renal por mais de 3 meses

Causas de IRA no LES

Nefrite Lúpica Classe IV

• Corresponde a 40%-60% dos casos e é caracterizada por uma combinação de sedimento nefrítico e nefrótico, com proteinúria e hematúria mais significativas. A hipertensão arterial está invariavelmente presente e a insuficiência renal é marcante. Pode se apresentar na forma crescêntica.

Histologia

Cedido pela liga de patologia da UFC

Nefrite Lúpica Classe V

• Apresenta-se na forma de síndrome nefrótica. Geralmente não há insuficiência renal marcante como a classe IV. Corresponde a 10% a 20% dos casos de nefrite lúpica. Há maior predisposição para eventos trombóticos, incluindo trombose de veia renal e embolia pulmonar.

Histologia

Cedido pela liga de patologia da UFC

Nefrite Intersticial Aguda

• Pacientes com LES geralmente fazem uso de diversas medicações, incluindo AINH (artrite) e ocasionalmente antibióticos (infecção pela imunossupressão). Estas duas classes de medicações estão classicamente relacionadas a nefrite intersticial aguda e consequente IRA.

Características

Acute Interstitial Nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy, Clarkson MR, Giblin L, O´Connel FP, O´Kelly P, Walshe JJ, Conlon P, O´Meara Y, Dormon A, Campbell E, Donohoe J, NDT 2004

Etiologia da NIA

Acute Interstitial Nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy, Clarkson MR, Giblin L, O´Connel FP, O´Kelly P, Walshe JJ, Conlon P, O´Meara Y, Dormon A, Campbell E, Donohoe J, NDT 2004

Crioglobulinemia

• Definição: presença de imunoglobulinas circulantes no sangue que precipitam no soro e plasma quando resfriadas, e dissolvem quando reaquecidas.

Classificação

Cryoglobulinaemic vasculitis: classification and clinical and therapeutic aspects, Gerald S Braun, Sophia Horster, Katrin S Wagner, Stephan Ihrler, Holger SchmidPostgrad Med J 2007

Crioglobulinemia mista

Cryoglobulinaemic vasculitis: classification and clinical and therapeutic aspects, Gerald S Braun, Sophia Horster, Katrin S Wagner, Stephan Ihrler, Holger SchmidPostgrad Med J 2007

Rim e Crioglobulinemia

Cryoglobulinaemic vasculitis: classification and clinical and therapeutic aspects, Gerald S Braun, Sophia Horster, Katrin S Wagner, Stephan Ihrler, Holger SchmidPostgrad Med J 2007

Histologia

Cryoglobulinaemic vasculitis: classification and clinical and therapeutic aspects, Gerald S Braun, Sophia Horster, Katrin S Wagner, Stephan Ihrler, Holger SchmidPostgrad Med J 2007

Necrose Tubular Aguda

• Causas: - Isquemia - Nefrotóxica:

• Exógena: – Antibióticos, contraste iodado, quimioterapia, IECA

• Endógeno: – Proteínas - mieloma múltiplo – Pigmentos: hemoglobina, mioglobina – Síndrome da Lise Tumoral – Cristais de oxalato ou ácido úrico

- Sepse - Doenças glomerulares e vasculares - NIA

Bibliografia

1. Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 40: 1725, 1997.

2. Cryoglobulinaemic vasculitis: classification and clinical and therapeutic aspects, Gerald S Braun, Sophia Horster, Katrin S Wagner, Stephan Ihrler, Holger SchmidPostgrad Med J 2007

3. Acute Interstitial Nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy, Clarkson MR, Giblin L, O´Connel FP, O´Kelly P, Walshe JJ, Conlon P, O´Meara Y, Dormon A, Campbell E, Donohoe J, NDT 2004

4. Comprehensive Clinical Nephrology, Jurgen Floege, Richard J. Johnson MD, John Feehally, 4th Edition, 2010