Hemodiálise Diária Uma realidade para o Brasil? Manuel Carlos Martins Castro Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Hemodiálise DiáriaUma realidade para o Brasil?

Manuel Carlos Martins CastroDisciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo

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VIII Congresso Mineiro de Nefrologia 2009

Indicações para HD Diária• SOCIAIS

• Sessões de curtas de HD antes ou após o trabalho• Melhorar a adaptação social

• MÉDICAS OBJETIVAS• Ganho de peso interdialítico excessivo• Intolerância à UF durante a diálise• Hipertensão arterial de difícil controle• ICC• Diálise inadequada devido a grande superfície corpórea• Desnutrição• Terapia de resgate• Anemia severa não responsiva a Epo• Síndrome do desequilíbrio da diálise( cãibras, cefaléia, vômitos)• Gestação em HD

• MÉDICAS SUBJETIVAS• Prurido / Insônia / Síndrome dos pés inquietos

CMN2009

• Maior sensação de bem estar e ânimo

• Melhora dos índices nutricionais

• Elevação da hemoglobina com doses menores de eritropoetina

• Melhor controle pressórico com doses menores de anti-hipertensivos

• Menos sintomas intra-diáliticos: cãibras, náusea, vômitos e cefaléia

• Menos fadiga, cãibras e indisposição pós-diálise

• Melhor qualidade de vida

Principais alterações associadas com a HD Diária

CMN2009

Índices para Avaliar a Qualidade da DiáliseÍndice Valor Ideal Ano

Kt/Vsp > 1,2 2000

URR > 65% 2000

IP (g/kg/d) 1,2 2000

IC (Kcal/kg/d) 35 2000

Bicarbonato (mEq/L) 22 2000

Ca (mg/dL) 8,4-9,5 2003

Pi (mg/dL) 3,5-5,5 2003

Ca x Pi (mg2/dL2) <55 2003

PTHi (pg/mL) 150-300 2003

LDL (mg/dL) < 100 2003

Não HDL colest. (mg/dL) < 130 2003

Triglicérides (mg/dL) < 200 2003

PA (mmHg) < 140 / 90 2003

PA (mmHg) < 130 / 80 2004CMN2009

Resultados do Censo da SBN

Variável 2006 2007 2008

DM (%) 25 26 25,7

Id > 65 anos (%) 25 26 36,3 (>60 a)

Kt/V<1,2 ou RPU<65% (%)

27 23 24

Hb<11g/dL (%) 43 38 41,7

Pi>5,5g/dL (%) 35 34 33,6

PTH>300pg/mL - - 25,9

Alb<3,5g/dL (%) 15 13 14,2

Mortalidade (%) 13,0 14,3 15,2

CMN2009

Resultados do Censo da SBN-2008

Variável Ano de 2008Uso de EPO (%) 83

Uso de Sevelamer (%) 30,2

Uso de Vit D (%) 29,7

ICC (%) 10,4

I Co (%) 8,2

Taxa de Internação (%) 3,4

CMN2009

Comparações entre HD Curta Diária e HD Convencional

Pressão Arterial

CMN2009

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

HDC T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

* p<0,05; # 0,01; § 0,001

PA

S (

mm

Hg

)

*# §* #

HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre

Variação da PAS nos pacientes em HDD

# #§ § §

CMN2009

Evolução do uso de medicação anti-hipertensiva Evolução do uso de medicação anti-hipertensiva durante o tratamento com HDDdurante o tratamento com HDD

0

20

40

60

80

100

Sem AH

Com AH

Pac

ien

tes

(%)


HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestreCMN2009

Curva de Sobrevida e Mortalidade CV vs PAM (Tassin)

Am J Nephrol 16: 35, 1996PAM=98mmHg ≈ 132/82mmHg

CMN2009

HD 3 x 8 h (n = 712) (Tassin)

Home Hemodial Int 3:16, 1999CMN2009

Charra B et al. Blood Purif 12, 1994

Relação entre Hipotensão Intradiálise e Hipertensão Interdiálise

CMN2009

Anemia

CMN2009

0

2

4

6

8

10

12

14

16


NS

Hem

og

lob

ina

(g/d

L)


Variação da concentração de hemoglobina em HDD

CMN2009

Variação da dose de Eritropoetina em HDD

0

50

100

150

200

250


NS

Do

se E

po

(U

I/Kg

/sem

)

HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestreCMN2009

Dose mensal de Ferro intravenoso administrada em

pacientes em HDD no período de 36 meses

151,5 ± 61,2 mg / mês (42 – 255)

CMN2009

Metabolismo Cálcio-Fósforo

CMN2009

8

8,5

9

9,5

10

10,5

11


* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

Cál

cio

(m

g/d

L)

* * *** * ***** ********


Variação da concentração sérica de cálcio em HDD

CMN2009

3

4

5

6

7

8

9


NS

Fó

sfo

ro (

mg

/dL

)


Variação da concentração sérica de fósforo em HDD

CMN2009

Correlação entre ePCRn e concentração sérica de fósforo pré-diálise em HDD

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

2

4

6

8

10

r=0,44p<0,0001

e PCRn (g/Kg/dia)

Fósf

oro

séri

co (

mg/d

L)

CMN2009

Variação da concentração sérica de PTH nos pacientes que iniciaram HDD com PTH<300pg/mL

0

150

300

450

600

HDC 6 12 18 24 30 36

Paciente recebeu pulso, IV, de Calcitriol

CMN2009

Variação da concentração sérica de PTH nos pacientes que iniciaram HDD com PTH>300pg/mL

0

150

300

450

600

750

900

1050

1200

1350

1500

1650

HDC 6 12 18 24 30 36

Pulso, IV, de Calcitriol

Pulso, IV, de Calcitriol e paratireoidectomia

CMN2009

Dose de Diálise

CMN2009

Relação entre Kt/V single pool, Kt/V standard e freqüência da HD

Depner TA, Semin Dial 12: 462, 1999Gotch FA, NDT 13 (suppl 6): 10, 1998

CMN2009

0.8

0.9

1.0

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

2.0

2.1

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

Kt/V

Fre

qü

ênci

a d

e D

istr

ibu

ição

Padrão de Distribuição do Kt/VPadrão de Distribuição do Kt/VInstituto de Nefrologia de Instituto de Nefrologia de TaubatéTaubaté

n=210 pac (Kt/V = média anual)

CMN2009

Distribuição dos valores de spKt/V em 540 análises realizadas em 15 pacientes durante 36 meses

0

10

20

30

40

50

<0,5 0,5-0,69 0,7-0,89 0,9-1,09 1,1-1,29 >1,3

%

sp Kt/V

CMN2009

Desnutrição

(Ingestão Protéica)

CMN2009

Localidade Ano Critério Desnutrição

Taubaté (SP) 2007 IMC<18,5 7%

Taubaté (SP) 2007 IMC<20 15%

Taubaté (SP) 2007 Múltiplos 35%

Manaus (AM) 2003 IMC<18,5 4%

Manaus (AM) 2003 CMB/PCT 45%

Itajaí (SC) 2004 IMC<18,5 2%

Recife (PE) 2005 IMC<18,5 19%

Sobral (CE) 2006 IMC<18,5 18%

Sobral (CE) 2006 CMB 55%

França 1999 IMC<20 24%

Literatura - - 40% (10 a 70%)

Desnutrição em Hemodiálise

CMN2009

Variação do spPCRn () e do ePCRn () em HDD

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

PC

Rn (

g/k

g/d

ia)

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

T – trimestre CMN2009

Variação da concentração sérica de albumina em HDD

HDC 1-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-360

1

2

3

4

5

Tempo (meses)

Co

nce

ntr

ação

de

Alb

um

ina

Sé

rica

(g

/dL

)

CMN2009

Comportamento do peso corporal seco em HDD

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

HDC T2 T4 T6 T8 T10 T12


Δ P

eso

Sec

o (

Kg

)

CMN2009

Peso Seco em HDD

HDC 4-6 10-12 16-18 22-24 28-30 34-360

1

2

3

4

5

6

7

8 * * ** ** **

* p< 0,01 ; ** p< 0,001Tempo (meses)

P

eso

Sec

o (

Kg

)

CMN2009

Variação da concentração sérica de creatinina em HDD

HDC 1-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-360.0

2.5

5.0

7.5

10.0

12.5

Tempo (meses)

Co

nce

ntr

ação

Sé

rica

de

Cre

atin

ina

(mg

/dL

)

* p< 0.05 vs HDC

* * *

CMN2009

Correlação entre ganho de peso em HDD e a concentração sérica de creatinina

0 1 2 3 4

10

11

12

13

Spearman r = 0,87p < 0,05

HDC -----------------HDD--------------

Ganho Médio Peso / Semestre (Kg)

Cre

atin

ina

Sér

ica

Méd

iaS

emes

tral

(m

g/m

L)

CMN2009

Morbidade

CMN2009

Condições clínicas nas 6 horas pós-sessão de HDD

• 94%se sentiram melhor

• 94%atividade física melhorou

• 88%o ânimo e a disposição melhorou

CMN2009

• Melhora dos índices de QV

• Melhora da atividade física

• Melhora dos sintomas pós-diálise

• Melhora do padrão de sono

• Retorno à vida social

• Retorno ao trabalho

Qualidade de Vida

CMN2009

Problemas em HDD

• Logístico– Dobra o tempo de transporte– Dobra o tempo de espera

• Econômico– Dobra o custo do transporte– Dobra o custo do material descartável– Dobra o tempo de trabalho no preparo do material

• Social– Reduz a oferta de vagas para diálise

CMN2009

CMN2009

Comparações e Projeções Brasil x USA

USA Brasil Brasil (USA)

População 304.000.000 186.000.000 186.000.000

Pac em Diálise 510.000 87.000 316.000

Prevalência (ppm) 1.700 468 1.700

HDD 128 (0,0003%) 26 (0,0003%) 95 (0,0003%)

HDN 1065 (0,002%) 174 (0,002%) 632 (0,002%)

HDD+HDN 1193 (0,0023%) 200 (0,0023%) 727 (0,0023%)

CMN2009



População 304.000.000 186.000.000 186.000.000

Pac em Diálise 510.000 87.000 316.000


HDD 128 (0,0003%) 26 (0,0003%) 95 (0,0003%)

HDN 1065 (0,002%) 174 (0,002%) 632 (0,002%)

HDD+HDN 1193 (0,0023%) 200 (0,0023%) 727 (0,0023%)

CMN2009



População 304.000.000 186.000.000 186.000.000

Pac em Diálise 510.000 87.000 316.000


HDD 128 (0,0003%) 26 (0,0003%) 95 (0,0003%)

HDN 1065 (0,002%) 174 (0,002%) 632 (0,002%)

HDD+HDN 1193 (0,0023%) 200 (0,0023%) 727 (0,0023%)

CMN2009

Simulações na relação Tempo-Frequência da sessão de Hemodiálise

HDC HDCD (1) HDCD (2)Tempo HD / sessão (h) 4 2 2

T. Operacional (h) 1 1 1

Tempo Total / HD (h) 5 3 3

Nº Turnos / dia 3 5 4

Total horas / dia 15 15 12

Nº HD / pac / sem 3 6 6

Nº Pac / maq / sem 6 (Ref) 5 (Δ= -17%) 4 (Δ= -33%)

Nº HD / maq / sem 18 (Ref) 30 (Δ= +67%) 24 (Δ= +33%)

CMN2009

Conclusões

• A HDD de alto fluxo, alta eficiência e curta duração é uma alternativa terapêutica viável para pacientes em diálise

• As evidências não suportam a superioridade da HDD sobre a HDC

• Os efeitos da HDD sobre a QV, controle da HA e desnutrição sugerem que esta técnica pode ser útil em um pequeno grupo selecionado de pacientes

• Estudos prospectivos são necessários para determinar as

indicações e benefícios da HDD no Brasil

CMN2009

Conclusões

• A HDD de alto fluxo, alta eficiência e curta duração é uma alternativa terapêutica viável para pacientes em diálise

• As evidências não suportam a superioridade da HDD sobre a HDC

• Os efeitos da HDD sobre a QV, controle da HA e desnutrição sugerem que esta técnica pode ser útil em um pequeno grupo selecionado de pacientes

• Estudos prospectivos são necessários para determinar as

indicações e benefícios da HDD no Brasil

Na medida em que a qualidade da HDC melhora a distância entre HDC e Na medida em que a qualidade da HDC melhora a distância entre HDC e HDD diminuiHDD diminui

CMN2009

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