Hidrossalpinge:

Salpingostomia

X

F.I.VDr. Marcio Moura Pereira

HIDROSSALPINGE; SALPINGOSTOMIA X FIV

Novas perspectiva estão surgindo para o manejo da oclusão distal das tubas,incluindo avanços no campo das técnicas de reprodução assistida e técnicas operatórias endoscópicas.

Cerca de 20% dos procedimentos nas tubas são por oclusão da junção istmo cornual. Causas: obliteração fibrosa, salpingite istmica nodosa, endometriose, processo inflamatório crônico das tubas e aderências peritubárias.

Fisiopatologia da hidrossalpinge• Coelhas-ligadura da junção útero tubária e a junção fimbrio-

ampular->após 6 meses hidrossalpinge atingia diâmetros >2.0cm

• Morfologia-após o segundo mês- o epitélio ampular é afetado com deciliação , decresce a altura, estroma espesso às custas de edema e fibrose da submucosa ,-após o sexto mês- pregas mais escassas e atrofiam, a camada muscular da ampola é invadida por fibrose ,a quantidade de capilar decresce –desciliação.

• Camada muscular é importante para o transporte do óvulo-prenhez ectópica.

FISIOPATOLOGIA• Tuba obstruída- desnervação adrenégica generalizada-mais

no segmento do istmo-tubário,dificultando a restauração da sua permeabilidade.

• Líquido da hidrossalpinge-despolimerização dos fluidos componentes –transudação do córion subjacente com diminuiçãoda secreção epitelial, combinada com a ausência de drenagem- vômica tubária.

• Fluido-drena para cavidade uterina, microorganismos,débris linfócitos, macrófagos e outros agentes tóxicos, citoquinas, prostaglandinas-dificultando desenvolvimento do embrião,pois interfere na função endometrial, dificultando a captura dos oócitos para recrutamento folicular.

DIAGNÓSTICO• Histerossalpingografia-informações –cavidade uterina

mucosa tubária, porção intamural/intersticial, permeabilidade, dilatação, rigidez,suspeita de aderências peritubárias – BLOQUEIO PROXIMAL.-Sensibilidade de 65%,especificidade de 85%.

• U.S.G T.V-estruturas pélvicas. Baixa sensibilidade,avalia a porção ampular quando dilatada, útil quando há bloqueio tanto da porção distal quanto porção proximal.

• Faloposcopia-porção proximal.

• V.L-padrão ouro- avalia causas macroscópicas da tuba, relação com o ovário e avaliação indireta através da cromotubação.

DIAGNÓSTICO• Salpingosgopia- avalia a função infundíbulo ampular,

fisiologia tubária-compressão das pregas,adêrencias de

pregas, coloração nuclear e alterações vasculares.

• Estudo - avaliou a taxa de gestação- fisiologia da tuba-

compressão das pregas e alterações vasculares não

apresentarão diferenças significativas. –aderências e

coloração nuclear apresentou diferença no grupo que não

gestou ( destruição das células)

PROGNÓSTICO

• A extenção de aderência intraluminal pode não

corresponder com a natureza e extenção de

aderências peri-anexiais em pacientes de causa

tubária.

• O parâmetro mais importante para o prognóstico de

uma futura gestação é a morfologia e a arquitetura

da mucosa tubária.

CONDIÇÕES PARA POSSIBILIDADE CIRÚRGICA

• Obtidas pré-operatoriamente-idade, tempo, patologias

associadas.

• No momento da laparoscopia, fatores tubários e fatores extra

tubários.

• F.T- dilatação ampular, preservação das pregas ampulares,

status da mucosa macro e microscópicas, aderências intra

tubárias (processos inflamatórios, gravidez ectópica-

faloposcopia, salpingoscopia)

CLASSIFICAÇÃO DA OCLUSÃO DISTAL DA TUBA

Grau IGrau I Fimbrias fimosadas , com desobstrução Fimbrias fimosadas , com desobstrução preservadas das tubas.preservadas das tubas.

Grau IIGrau II Oclusão total distal tubária,sem dilatação Oclusão total distal tubária,sem dilatação ampular.ampular.

Grau IIIGrau III Dilatação ampular inferior a 2.5cm, com pregas Dilatação ampular inferior a 2.5cm, com pregas ampulares bem preservadasampulares bem preservadas

Grau IVGrau IV Hidrossalpinge simples, dilatação > 2.5 cm, Hidrossalpinge simples, dilatação > 2.5 cm, pregas ampulares bem preservadaspregas ampulares bem preservadas

Grau VGrau V Hidrossalpinge espessa, ausência da pregas Hidrossalpinge espessa, ausência da pregas ampularesampulares

TAXAS DE GRAVIDEZ.

• Grau I e Grau II

- 50% - FIMBRIOPLASTIA E

SALPINGOSTOMIA,

• Grau III e Grau IV

- 25% e 22% SALPINGOSTOMIA

• GRAU V

– 0% -SALPINGECTOMIA- FIV 11% .

TAXAS DE GRAVIDEZ.• SALPINGOSTOMIA

gestação ectópica-16%(DIP)-, restaura a função tubária --- ineficaz o transporte. FIV 9%.

AFS DIÂMETROS > 3.0 cm taxas baixas de gestação.

ADESIÓLISE 62% GRAU I 51% GRAU II.

Pacientes com HIDROSSALPINGE uni ou bilaterais , com história de FIV repetidas por falhas salpingectomia 25%

RESULTADOS DA FIV QUANTO IDADE

ATÉ 30 ANOSATÉ 30 ANOS 50%50%

31---35 ANOS31---35 ANOS 50%50%

36---37 ANOS36---37 ANOS 41%41%

38---40 ANOS38---40 ANOS 31%31%

> 41 ANOS> 41 ANOS 30%30%

INDICAÇÕES DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA.

• Lesões distais ( inoperáveis ou de mau prognóstico)

• Hidrossalpinge.

• Endometriose severa.

• Sequelas de tuburculose.

• Fator peritoneal grave.

• Resultados inadequados de plásticas tubárias

(somente anatômico)

TAXAS

ESTUDO pac com hidrossalpinge + remoção por

salpingectomia- taxa de gravidez com fiv passam de 10.1%-

31%.

Vandromme et al: Não houve diferenças na resposta ovariana e

taxas de fertilização após salpingectomia porém a folicogênese

e produção hormonal podem ser afetadas se não manter a

anastomose de vasos entre tuba e ovário.

Risco de gravidez intresticial e ruptura uterina no sítio da

salpingectomia existe.

TAXAS

• STRANDELL 2000 grupo I salpingectomia prévia a fiv, grupo

II sem intervenção cirúrgica taxas de gravidez36% grupo I

23.9 % grupo II –NÃO SIGNIFICATIVO.

TAXAS DE PARTO --. GRUPO I -28.6% GRUPO II 16.6% NÃO

SIGNIFICATIVO.

TAXAS SIGNIFICATIVAS SALPINGECTOMIA BILATERAL -

pac por hidrossalpinge visíveis ao USG45.7%---------22.5%

TAXAS

• Audibert F(1991 NOV)pac—1979 –1990.

• Microcirurgia/laparoscopia/fiv.

• Grupo M oclusão distal incompleta da tuba X hidrossalpinge.

• Grupo L oclusão distal incompleta da tuba X hidrossalpinge.

• RESULTADOS; grupo M ;35.5%(G.I.U) X 6.6%( G.E), fimbrioplastia.

• 28.1%(G.I.U) X 11.9%(G.E), salpingostomia.

RESULTADOS.

• GRUPO L 16.6%(G.I.U) X 4.2%(G.E.)-fimbrioplastia.

12.9%(G.I.U) X 6.5% (G.E) salpingostomia.

FIVGRUPO M 55.7% GRÁVIDAS.

GRUPO L 14.5% GRÁVIDAS.

MÉDIA 70% GRUPO M 65%GRUPO L .

MELHORES RESULTADOS APÓS 1 ANO DE CIRURGIA

PARA A FIV.

CONCLUSÃO

NÃO SE DEVE CONSIDERAR A F.I.V. E A

CIRURGIA DE TUBA COMO COMPETITIVAS,

MAS SIM COMO COMPLEMENTARES. A

ESCOLHA DEPENDE DA SEVERIDADE DAS

LESÕES, LOCALIZAÇÕES , MORFOLOGIA,

ARQUITETURA TUBÁRIA, IDADE, PODER

AQUISITIVO, PATOLOGIAS CONCOMITANTES

ASSOCIADAS AO BEM ESTAR DA PACIENTE.