MS- HIPERDIAATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS (*) Nome do Estabelecimento Assistencial de Sade

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO HIPERTENSO E/OU DIABTICOCdigo SAI/SUS ou CNES (EAS)

Verificar a cada consultaHipertenso (preencher com X) Diabetes (preencher com X)(preencher com valor) (*) Presso ArterialCintura (cm) Peso (kg)

Intercorrncias desde a ltima consulta referidas pelo paciente(preencher com X, para existncia de complicaes) (*)Reinopatia (fundo de olho alterado e/ou cegueira)

Tratamento para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus(*) Nmero de comprimidos/dia (1/2,1,2,3,4,5 ou 6)Insulina NPH (unidades/dia) Hidroclorotiazida 25mg Propanolol 40mg Captopril 25mg Gilbenclamida 5mg Metformina 850mg

exames

Identificao do PacienteN (*) (preencher com o n do carto SUS ou Carto Provisrio SUS. No possuindo CNS ou n Carto Provisrio SUS, preencher com Nome Completo do Usurio

Gliemia capilar ou plasmtica Ps Prandialou em jejum (***)

No existe complicaes relatadas

Outros Medicamentos (preencher com X)

No Medicamentoso (preencher com X)

Creatinina Serica

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

(*) Responsvel pelo Atendimento Legenda: (*) Campos de preenchimento obrigatrio

(*) Assinatura (**) Marcar com X quando receber o resultado

(*) Data da Consulta (***) Marcar P para ps prandial e J para em jejum

Ficha de Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos v1.2

Verso 1.3

Data Emisso: 17/07/2002 05/10/2011 (editada)

Microalbuminria

Colesterol Total

Hb Glicosilada

Triglicrides

DataAtendimento

Doena Renal

P Diabtico

Data Nascimento DD/MM/AA AA

Marcar X

Amputao

Altura (

Angina

AVC

IAM

Urina tipo 1

Diastlica

Sistlica

ECG