MS- HIPERDIAATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS (*) Nome do Estabelecimento Assistencial de Sade
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO HIPERTENSO E/OU DIABTICOCdigo SAI/SUS ou CNES (EAS)
Verificar a cada consultaHipertenso (preencher com X) Diabetes (preencher com X)(preencher com valor) (*) Presso ArterialCintura (cm) Peso (kg)
Intercorrncias desde a ltima consulta referidas pelo paciente(preencher com X, para existncia de complicaes) (*)Reinopatia (fundo de olho alterado e/ou cegueira)
Tratamento para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus(*) Nmero de comprimidos/dia (1/2,1,2,3,4,5 ou 6)Insulina NPH (unidades/dia) Hidroclorotiazida 25mg Propanolol 40mg Captopril 25mg Gilbenclamida 5mg Metformina 850mg
exames
Identificao do PacienteN (*) (preencher com o n do carto SUS ou Carto Provisrio SUS. No possuindo CNS ou n Carto Provisrio SUS, preencher com Nome Completo do Usurio
Gliemia capilar ou plasmtica Ps Prandialou em jejum (***)
No existe complicaes relatadas
Outros Medicamentos (preencher com X)
No Medicamentoso (preencher com X)
Creatinina Serica
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(*) Responsvel pelo Atendimento Legenda: (*) Campos de preenchimento obrigatrio
(*) Assinatura (**) Marcar com X quando receber o resultado
(*) Data da Consulta (***) Marcar P para ps prandial e J para em jejum
Ficha de Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos v1.2
Verso 1.3
Data Emisso: 17/07/2002 05/10/2011 (editada)
Microalbuminria
Colesterol Total
Hb Glicosilada
Triglicrides
DataAtendimento
Doena Renal
P Diabtico
Data Nascimento DD/MM/AA AA
Marcar X
Amputao
Altura (
Angina
AVC
IAM
Urina tipo 1
Diastlica
Sistlica
ECG