HIPERÊMESE GRAVÍDICA

HIPERÊMESE GRAVÍDICA

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OBSTETRÍCIA

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CONTEÚDO: JULIA CHEIK ANDRADE CURADORIA: PAULO MAURÍCIO










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SUMÁRIO

DEFINIÇÃO .................................................................................................................. 4

QUADRO CLÍNICO ..................................................................................................... 4

FATORES DE RISCO .................................................................................................. 5

FISIOPATOLOGIA ...................................................................................................... 5

Fatores endócrinos ..................................................................................................................... 5

Estradiol ......................................................................................................................................... 6

Progesterona ................................................................................................................................ 6

Fatores imunológicos ................................................................................................................. 6

Fatores psicossomáticos ........................................................................................................... 6

Fatores infecciosos ..................................................................................................................... 7

COMPLICAÇÕES ......................................................................................................... 7

Complicações neurológicas ..................................................................................................... 7

Complicações do trato gastrointestinal ................................................................................ 7

Complicações fetais ................................................................................................................... 8

DIAGNÓSTICO ............................................................................................................ 8

CLASSIFICAÇÃO ..................................................................................................... 10

TRATAMENTO ......................................................................................................... 11

Controle de náuseas e vômitos ........................................................................................... 11

Tratamento da forma grave .................................................................................................. 12

Tratamento domiciliar ou hospitalar .................................................................................. 12

CASO CLÍNICO......................................................................................................... 13

REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 15







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DEFINIÇÃO

A hiperêmese gravídica é uma forma ex-trema de náusea e vômito contínuo, in-tenso e incoercível que pode ocorrer no pe-ríodo da gestação.

Vômito, ou êmese, é definido como à ex-pulsão do conteúdo gástrico pela boca, causado por movimentação corporal este-reotipada característica do reflexo de vô-mito. Já a náusea é definida como uma sensação desagradável de necessidade de vomitar. As náuseas podem manifestar-se associadas a sintomas autonômicos como sudorese fria, sialorreia (aumento da pro-dução de saliva) e refluxo do conteúdo in-testinal para o estômago.

A hiperêmese gravídica pode estar associ-ada à:

• Perda ponderal (mais de 5% do peso habitual).

• Cetonúria. • Desidratação. • Desequilíbrio hidroeletrolítico. • Distúrbios nutricionais.

É importante excluir outras causas que po-dem explicar estes sintomas. Sendo a hi-perêmese gravídica, por tanto, um diag-nóstico de exclusão.

Náuseas e vômitos são comuns na gesta-ção e ocorrem em mais de 70% das

gestantes. O início da apresentação destes sintomas ocorre, usualmente, a partir da 5 ou 6ª semana de gestação, com pico de in-tensidade na 9ª semana de gestação. Os sintomas melhoram na maior parte das pa-cientes até a 16ª e na quase totalidade das gestantes até 22 semanas. Em cerca de 5% das gestantes os sintomas de náuseas e vômitos persistente até o parto.

Já a apresentação grave, característica de hiperêmese gravídica, apresenta uma in-cidência de até 3,6% nas gestantes. Esse número tem diminuído, possivelmente as-sociado ao aumento do acesso ao sistema de saúde pela população brasileira.

QUADRO CLÍNICO

As pacientes apresentam vômitos incoer-cíveis, ou seja, que não são passíveis de controle pela paciente, que não são ces-sam com medidas comportamentais para alívio e com a administração de fármacos sintomáticos. Além disso, a paciente apre-senta alteração eletrolítica, em geral,

É importante estar atento à vômitos tardios da gravidez, que não devem ser confundidos com hiperêmese gravídica.









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correspondente à alcalose metabólica hi-poclorêmica, causada por perda de íons Cl – nos episódios de vômito. Além de ma-nifestação de perda ponderal (perda > 5% do peso corporal).

É comum a manifestação de sinais e sinto-mas associados à:

• Desidratação – devido a baixa absor-ção de água, secundária aos vômitos.

• Cetonúria. • Apatia e/ou rebaixamento do nível de

consciência. • Fraqueza muscular.

FATORES DE RISCO

São descritos os seguintes fatores de risco associados à hiperêmese gravídica:

• Gestação múltipla – como gestação gemelar, trigemelar

• Doença trofoblástica gestacional. Ex. Gestação molar (mola hidatiforme)

• História de hiperêmese gravídica em gestação prévia (maior risco em 15%)

• Mulheres jovens, sobretudo adoles-centes

• Nulíparas • Distúrbios psiquiátricos • Gestação de feto que apresente tris-

somia do cromossomo 21

• Gestação de feto que apresente tri-ploidia

• Pré-eclâmpsia • Diabetes gestacional • Isoimunização Rh

FISIOPATOLOGIA

A hiperêmese gravídica possui etiopatoge-nia multifatorial, mas de etiologia desco-nhecida. São conhecidos, apenas, os fato-res associados ao seu desenvolvimento:

• Fatores endócrinos • Fatores imunológicos • Fatores psicossomáticos • Outros fatores ex. genéticos

Fatores endócrinos

hCG

Dentre os fatores, o fator endócrino é o mais associado à condição e é o melhor descrito na literatura atual. Acredita-se que a produção da gonadotrofina coriô-nica humana (hCG), produzida pelo trofo-blasto placentário, é o principal compo-nente endócrino da fisiopatologia da hipe-rêmese gravídica. Sabe-se que o pico de produção de hCG ocorre entre a 9ª e a 12ª semana de gestação, período que cor-responde ao pico de intensidade de náu-seas e vômitos na gestação. A relação temporal desses fatos corrobora essa







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associação. Além disso, gestações múlti-plas e doença trofoblástica gestacional, condições evidenciadas como fator de risco para o desenvolvimento de hiperê-mese gravídica, cursam com o aumento expressivo de hCG.

O hCG apresenta uma estrutura molecular semelhante ao TSH (hormônio folículo-es-tímulante). Esse fato parece estar associ-ado com a apresentação de hipertireoi-dismo transitório, que ocorre em 60 % das pacientes que apresentam hiperêmese gravídica.

A ligação de hCG no receptor tireoidiano de TSH cursa com ativação do mesmo, le-vando ao aumento dos níveis séricos de hormônios tireoidianos (T3 e T4 livre) e di-minuição dos níveis séricos de TSH, devido ao feedback negativo central a partir da produção aumentada de hormônios tireoi-dianos.

Em resumo:

• O aumento de hCG parece estar as-sociado com a manifestação de hi-perêmese gravídica.

• A apresentação de hipertireoidismo transitório está relacionada com o aumento de hCG e foi associada a maior gravidade do quadro clínico de hiperêmese gravídica.

Estradiol

Os níveis séricos de estradiol estão ligeira-mente aumentados na paciente com hipe-rêmese gravídica. No entanto, este fato não parece ser preditivo de gravidade.

Progesterona

Os níveis séricos de progesterona encon-tram-se aumentados ao longo de todo o primeiro trimestre de gestação. Entretanto, apesar de níveis aumentados, sua relação causal com a manifestação de hiperêmese gravídica não está bem estabelecida.

Fatores imunológicos

Interação imunológica materno-fetal. Fal-tam evidências entre a causa e o efeito dessas interações.

Fatores psicossomáticos

São fatores não causais, mas associados a aumento da gravidade dos sintomas. São eles:

• Gestantes em estados depressivos. • Gestantes em isolamento social,

emocional e / ou físico. • Gestantes que não aceitam bem a

maternidade. • Gestantes com história de rejeição

da família.







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• Gestantes com impressão subjetiva de perda da liberdade a partir da gravidez.

Novos estudos têm demonstrado que há relação da hiperêmese gravídica grave e persistência de distúrbios emocionais após a gestação. O acompanhamento psicoló-gico precoce dessas pacientes pode dimi-nuir a apresentação sintomatológica de hi-perêmese gravídica, além de diminuir a chance de persistência das alterações psí-quicas associadas à essa vivência da ges-tação.

Fatores infecciosos

A infecção pela bactéria Helicobacter pylori é mais prevalente nas pacientes com hiperêmese gravídica.

COMPLICAÇÕES

Usualmente, as complicações ocorrem nas pacientes que apresentam hiperêmese gravídica grave e / ou prologada. São com-plicações importantes:

Complicações neurológicas

• Neuropatia periférica, principal-mente devido à deficiência de vita-mina B6 e / ou vitamina B12.

• Descolamento de retina, devido aos vômitos incoercíveis que causam au-mento súbito e repetitivo da pressão intra-abdominal causando um estí-mulo para descolamento retiniano.

• Encefalopatia de Wernicke – apre-sentação de oftalmoplegia associada a confusão mental e à ataxia. Esta é uma complicação grave associada a deficiência de vitamina B1 (tiamina). O tratamento é realizado pela admi-nistração de soro glicosado e reposi-ção de tiamina na dose de 100 mg por dia, durante 3 dias.

O tratamento oportuno da deficiência de tiamina pode ser capaz de reverter os sin-tomas neurológicos, ao passo que o trata-mento tardio pode ser insuficiente para a reversão do quadro clínico.

Falência renal secundária à hipovolemia: insuficiência renal de causa pré renal, cau-sada pela desidratação. Manifesta-se, principalmente, por apresentação de oligú-ria importante de início súbito.

Complicações do trato gastrointestinal

• Síndrome de Mallory Weiss – hemor-ragia digestiva alta, devido à

A infecção é um fator não causal, mas associado a exacerbação dos sintomas e que dificultaria o controle dos sintomas.









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aumento de pressão intra-abdominal durante o reflexo de vômito.

• Ruptura esofagiana – lesão associ-ada pelo aumento abrupto e intenso da pressão intra-abdominal durante o reflexo do vômito.

• Pneumomediastino – secundário à ruptura esofagiana.

Complicações fetais

As complicações fetais são mais frequen-tes e de maior gravidade a depender da duração da hiperêmese gravídica e da de-mora de intervenção terapêutica eficaz. Em consequência dos distúrbios hidroeletrolí-ticos e nutricionais, o feto pode apresentar:

• Baixo peso ao nascer. • Prematuridade. • Tamanho pequeno para a idade ges-

tacional.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da hiperêmese é clínico e la-boratorial. Sendo essencial a exclusão de diagnósticos diferenciais.

Na entrevista clínica, é importante caracte-rizar a época de início do vômito, a dura-ção dos sintomas e a avaliação da

gravidade da apresentação clínica. É im-portante questionar sobre sangramento genital e aumento uterino além do espe-rado para a idade gestacional, visando in-vestigação clínica de neoplasia trofoblás-tica gestacional e gestação múltipla.

Ao exame físico podem ser observadas al-terações do nível de consciência, sinais de desidratação, como turgor e elasticidade diminuídos, olhos fundos, mucosas secas e pegajosas, além de redução de peso, ex-cesso da salivação e hipotermia. No exame cardiovascular, a paciente pode apresentar taquicardia e hipotensão, secundárias a instabilidade hemodinâmica causada pela desidratação. Na palpação abdominal deve ser avaliada a presença de massas e palpação do útero, com medição da altura do fundo uterino, se cabível. No exame ge-nital deve ser avaliado presença de san-gramento genital e verificar eventual eli-minação de vesículas. Essas medidas au-xiliam na investigação clínica de doença trofoblástica gestacional e gestações múl-tiplas.

Diagnóstico diferenciais com apresenta-ção clínica de náuseas e vômitos devem ser investigados na anamnese. Em desta-que, são diagnósticos diferenciais:







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Aparelho digestivo Doenças do sistema nervoso central Doenças sistêmicas Gastroenterites Apendicite Obstruções intestinais Gastroparesias Pancreatite Colecistite Úlcera péptica Doenças disabsortivas Hepatites HELLP* Esteatose hepática da gravidez* Acalasia *Específicas da gestação

Enxaqueca Hipertensão intracraniana Tumores Doenças convulsivas Distúrbios alimentares Doenças psiquiátricas, como distúrbios alimentares de restrição (bulimia e ano-rexia) Labirintopatias

Infecções (pielonefrite) Cetoacidose diabética Tireotoxicose Insuficiência adrenal Hiperparatireoidismo Uremia Porfiria intermitente aguda Intoxicações medicamentosas Abuso de álcool

Os exames clínicos laboratoriais serão úteis para a exclusão de diagnósticos diferenciais.

Propedêutica laboratorial na exclusão de diagnósticos diferenciais de hiperêmese gravídica

Material: Sangue

Hemograma completo – desidratação, anemia, infecções.

Glicemia – avaliar risco de cetoacidose diabética.

TSH – avaliação de tireotoxicose ou hipertireoidismo transitório.

T4 livre – avaliação de tireotoxicose ou hipertireoidismo transitório.

Gasometria – avaliação de distúrbios ácido-base.

Bilirrubinas – marcador de função hepática

TGO / TGP – marcadores de lesão hepática.

Fosfatase alcalina e Gama GT – marcador de lesão canalicular

Amilase e lipase – avaliação da função pancreática

Ureia e creatinina – avaliação da função renal

Sódio, Potássio, Cálcio, Fósforo, Magnésio – avaliação de distúrbios hidroeletrolíticos

Material: Urina

EAS e urocultura – avaliação de infecções do sistema urinário

Sorologias

Sífilis, HIV, toxoplasmose, rubéola e hepatites A, B e C







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A ultrassonografia obstétrica é utilizada para exclusão de gestações múltiplas e gestação molar (fatores de risco de hiperê-mese gravídica).

A ultrassonografia abdominal é útil na ex-clusão de doenças do aparelho digestivo.

A investigação de infecção por H. pylori não deve ser realizada de rotina, podendo ser indicada em casos refratários ao tratamento, sobretudo quando o quadro é estendido para o segundo trimestre da gestação.

CLASSIFICAÇÃO

Algumas escalas podem ser utilizadas na estratificação de gravidade, acompanha-mento clínico e avaliação da eficácia tera-pêutica em pacientes com hiperêmese gra-vídica. A escala mais utilizada é o escore Pregnancy Unique Quantification of Eme-sis (PUQE), que estratifica o quadro clínico a partir de 3 perguntas sobre apresentação sintomática em um período de tempo (que pode ser 24 horas, 12 horas ou 6 horas).

Escore PUQE

1. Por quanto tempo sentiu náuseas nas últimas 24 horas?

Nunca (1) – Até 4 horas (2) – Até 8 horas (3) – Até 12 horas (4) – >12 horas (5)

2. Quantos episódios de vômito nas últimas 24 horas?

Nenhum (1) – Um episódio (2) – Até 3 episódios (3) Até 4 episódios (4) – mais de cinco (5)

3. Quantos momentos observou intensa salivação e esforço de vômito nas últimas 24 horas?

Nenhum (1) – Até 3 vezes (2) – Até 5 vezes (3) – Até 8 vezes (4) – Todo tempo (5)

Classificação – Pontuação ≤6: Forma leve de hiperêmese gravídica

Entre 7 e 11: Forma moderada de hiperêmese gravídica ≥12: Forma grave de hiperêmese gravídica

Tabela adaptada com dados de Koren G, et al. 2005.







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TRATAMENTO

O tratamento da hiperêmese gravídica é baseado em 3 vertentes terapêuticas:

• Controle da sintomatologia: náu-seas e vômitos.

• Controle das complicações associa-das à sintomatologia.

• Correção da desidratação e dos dis-túrbios hidroeletrolíticos.

Controle de náuseas e vômitos

Orientações alimentares devem ser desti-nadas a todas as pacientes que apresen-tem queixa de náuseas e vômitos durante o pré-natal. São elas:

• Evitar estômago cheio ou vazio. • Fracionar as refeições, diminuindo

a quantidade de alimentos ingeri-dos.

• Não beber grande quantidade de lí-quidos durante as refeições.

• Evitar odores ou gostos emetizan-tes identificados pela paciente.

• Não deitar após as refeições. • Preferir alimentos secos e leves,

como frutas cristalizadas. • Preferir ingesta de carboidratos,

em detrimento da ingesta de gor-duras.

• Evitar ingestão de líquidos nas pri-meiras duas horas após acordar.

• Adaptações no estilo de vida, como organização das alimentações e mudanças dos hábitos alimentares.

Essas medidas podem ser eficazes no con-trole dos sintomas e podem ser orientadas previamente a prescrição de medicações, ou associadas aos sintomáticos- que de-vem ser utilizados quando houver persis-tência dos sintomas, mesmo com as mu-danças comportamentais.

Para pacientes que apresentem quadro grave de hiperêmese deve ser considerada a possibilidade de internação hospitalar. É adequada a monitorização dos parâmetros fisiológicos, como pressão arterial, e da diurese, para detecção precoce de desidra-tação grave e choque hipovolêmico.

Na internação hospitalar, a paciente deve ser mantida em dieta zero de 24 a 48 ho-ras, com realização de hidratação venosa, de 2 a 4l para reposição com solução iso-tônica: Ringer lactato ou solução salina. A reposição não deve exceder 6.000 ml/ 24 horas.

As soluções glicosadas podem desenca-dear a Síndrome de Wernicke, por tanto, devem ser indicadas com cautela, sendo a reposição tiamina, 100mg em 100ml de solução salina, administrada em 30 minu-tos por via endovenosa, preventivamente







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para o desenvolvimento desta encefalo-patia.

Quando hidratação venosa prolongada, é importante realizar a reposição das vitami-nas do complexo B (sobretudo B1 e B6) C, K. A reposição de potássio está indicada nos casos de hipopotassemia, com potás-sio sérico menor que 3,5 mEq/l.

Tratamento da forma grave

1. Correção de distúrbios hidroeletro-líticos.

2. Avaliar reposição de vitaminas: tia-mina (B1), piridoxina (B6), C, K.

3. Evitar suplementação de deriva-dos de Ferro – piora dos sintomas.

4. Avaliar a necessidade nutrição pa-renteral ou enteral, com reavaliação da via a cada 24 a 48 horas.

5. Administração de antieméticos, anti-histamínicos, sedativos.

Tratamento domiciliar ou hospitalar

Prescrição de antieméticos

• Metoclopramida (Plasil) 10 a 30 mg/dia (via oral ou via intravenosa). Em geral, 10mg de 8 em 8 horas. Para administração de via endove-nosa: 1 ampola equivale a 10mg.

• Bromoprida (Digesan), 30 mg/dia (via oral ou via intravenosa). Em ge-ral, 10mg de 8 em 8 horas.

• Ondasterona (Zofran, Vonau, On-dasetron) 4 a 8mg de 12 em 12 horas, via oral. Se via intravenosa, infusão lenta por 15 minutos a cada 12 horas ou infusão contínua de 1 mg por hora por, no máximo, 24 horas. Seu uso deve ser evitado no primeiro trimestre da gestação.

Efeitos colaterais da ondasterona: flush facial, constipação intestinal com uso pro-longado e em doses elevadas (>30mg/dia). É prudente afastar-se a possibilidade de prolongamento do intervalo Q-T antes de iniciar o tratamento. A segurança de uso de ondasterona, no que diz respeito ao de-senvolvimento fetal, é controversa. Vale ressaltar que, atualmente, a FEBRASGO * respalda o uso dessa medicação desde o primeiro trimestre da gestação.

* FEBRASGO – Federação Brasileira das associa-ções de Ginecologia e Obstetrícia.

Prescrição de anti-histamínicos: pode ser usado em substituição ou em associação aos antieméticos.

• Dimenidrinato (Dramin): dose má-xima: 200 mg / dia. Usualmente, 50 mg via oral ou via intravenosa a cada 4 ou 6 horas.

• Prometazina (Fernegan): 150 mg / dia. Usualmente, 12,5 a 25 mg a cada 4- 6 horas, via oral, via intramuscular ou via intravenosa.







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Os anti-histamínicos apresentam sonolên-cia como principal efeito colateral.

Prescrição de sedativos – uso indicado em casos de vômitos intensos que não cessam com antieméticos e com anti-histamínicos, visando, principalmente, a diminuição da ansiedade da gestante.

• Diazepan 15mg/dia. 5mg de 8 em 8 horas, se via oral.

• Levomepromazina (Neozine) – 3mg; 3 gotas a cada 8 horas, via oral.

Prescrição de corticoides – indicado no tra-tamento de casos graves, após a 10ª se-mana de gestação, em internação hospita-lar, capaz de cessar vômitos em até 2 ho-ras após a administração. No entanto, deve ser evitado nas primeiras 10 semanas de gestação, pois aumenta o risco de fendas palatinas no feto.

Pulsoterapia com metilpredinisolona 15 a 20 mg a cada 8 horas, por via endovenosa.

Prescrição de piridoxina (vitamina B6) – 30 a 70 mg / dia. É associada, usualmente, com a administração de dimenidrinato. A administração dessa vitamina também apresenta efeito anti-emético.

Outras medicações: Quando a hiperêmese gravídica manifesta-se em associação com a doença do refluxo gastroesofágico,

deve-se administrar terapia antirrefluxo esofágico com antiácidos, antagonistas dos receptores de H2 ou inibidores da bomba de prótons.

ORIENTAÇÕES COMPLEMENTARES

O uso de gengibre reduz náuseas e vômi-tos, diminuindo frequência, severidade e duração dos sintomas. Efeito comparável à ação da vitamina B6 e ao dimenidrinato. Pode ser manipulado, para uso de 250 mg de 6 em 6 horas, diariamente. Doses até 1000mg por dia são eficazes e não são as-sociadas a efeitos colaterais.

A psicoterapia e a acupuntura são práticas associadas à melhora dos sintomas de hi-perêmese gravídica, sobretudo quando suspeita de fatores psicossomáticos rele-vantes associados ao quadro da paciente.

Na acupuntura, a acupressão do ponto P6 (Neiguan) é associada ao alívio dos sinto-mas. Esse ponto fica localizado três dedos proximal da face anterior do punho.

CASO CLÍNICO

Anamnese: JMP, 16 anos, comparece a UPA com queixa de náusea e vômito (8 episódios por dia) há 72 horas. Nega con-sumo de alimentos não habituais. Con-sumo frequente de álcool (cerveja). Sem comorbidades ou alergias. DUM: “uns 3







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meses atrás” – SIC). História social: mora-dia sem água encanada.

Ao exame: PA 80x50 mmHg, FC 110, Sat02 99%. Hipocorada +; Desidratada +++; Acianótica, anictérica.

Aparelho cardiovascular, aparelho respira-tório e abdome sem alterações.

1. Mencione os principais diagnósticos diferenciais: Gastroenterites, apendicite, pancrea-tite, colecistite, hepatites, abuso de ál-cool, hiperêmese gravídica.

2. Quais exames você solicitaria para in-vestigação diagnóstica: • Dosagem sérica de BhCG; hemo-

grama completo; glicemia; TSH e T4 livre; EAS e URC, gasometria;

• TGO / TGP, gama GT, fosfatase al-calina, amilase, lipase, bilirrubinas, sorologias hepáticas;

• Avaliação de eletrólitos: sódio, po-tássio, cálcio, fosfato, magnésio. Ureia e creatinina.

3. Descreva sua conduta para o caso: • Internação hospitalar, conside-

rando o quadro de instabilidade he-modinâmica associada a vômitos incoercíveis. Monitorizar paciente, dieta zero nas primeiras 48 horas, hidratação venosa (2 a 4 l), prope-dêutica complementar.

• Com resultados, corrigir distúrbios eletrolíticos. Avaliar reposição de vitaminas.

• Realizar administração de antiemé-ticos. Se necessário, realizar admi-nistração de anti-histamínicos, se-dativos.

• Após alta, manter uso de sintomá-ticos, se necessário. Orientar a pa-ciente sobre as medidas comporta-mentais que podem aliviar os sinto-mas: realize várias refeições de pe-quenas quantidades ao longo dia, evitando manter o estômago vazio ou muito cheio. Evite bebidas du-rante as refeições e evitar decúbito logo após as refeições. Evite comi-das ou odores reconhecidos como emetizantes.







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REFERÊNCIAS

Especialidades Clínico-cirúrgicas – Obstetrícia – Doenças na gestação – Hi-perêmese gravídica (Professor Paulo Mauricio). Jaleko Acadêmicos. Dispo-nível em: < https://www.jaleko.com.br>.

Gomez, M. N. A. el al. Ministério da Saúde, 2019. Saúde da Mulher na Ges-tação, Parto e Puerpério – Nota Técnica para Organização da Rede de Atenção à Saúde com Foco na Atenção Primária à Saúde e na Atenção Am-bulatorial Especializada – Guia de Orientação para as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.

CABRAL, A.C., DUARTE G., VAZ, J.O., MORAES FILHO, O.B. Êmese da gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2018. Capítulo 1, O que é hiperêmese gravídica e qual a sua importância; p.1-3. [Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.2/Co-missão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal].

Ministério da Saúde, 2006. Manual Técnico: Pré-natal e Puerpério – Aten-ção Qualificada e Humanizada.

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