Hipertensão na infância e adolescência

Hipertensão na infância e adolescência

Dra. Denise Marques Mota

2012

Importância do tema

• HIPERTENSÃO :um dos maiores fatores de risco para desenvolvimento de aterosclerose e, subsequentemente doenças cardiovasculares e neurovasculares

Maior causa de mortalidade em adultos


• A hipertensão arterial sistêmica é silenciosa– Necessário ser medida para ser diagnosticada

Subdiagnosticada

Willians, 2002Falkner, 2009


• A hipertensão no adulto inicia na infância?– Evidências sugerem que sim....– Prevalência no adulto: >25% (aumenta com idade)



• Origem precoce da aterosclerose– 1950: primeira documentação

• Soldados mortos na guerra• Crianças menores de 3 anos (outras mortes)

– Estudos prospectivos com adultos nas décadas de 50, 60, 70

– 1970-80: importância dos riscos cardiovasculares na infância e estilo de vida


• Fatores precoces no desenvolvimento de doença cardiovascular nos adultos– Estudos prospectivos em crianças

• Muscatine Study (1971)• Bogalusa Heart Study (1973)• Cardiovascular Risk in Young Finns (1980)• Childhood determinants of adult health (CDAH;

1985)• Pelotas (1982): início das coortes de nascimento


• Fatores de risco conhecidos– Obesidade – Sedentarismo– Alimentação

• HDL, LDL, triglicerídeos, IMC, padrões de dieta, PA sistólica, proteína C reativa, atividade física



• Níveis tensionais normais???– “Não há nenhuma linha divisória. A relação

entre pressão arterial e mortalidade é quantitativa, isto é, quanto mais elevada a pressão, pior será o prognóstico”

Pickering,1972

Hipertensão

• Adultos – Sistólica e diastólica

• <120 e/ou <80: normal• 120-139 e/ou 80-89: pré-hipertensão• 140-159 e/ou 90-99: estágio 1• >160 e/ou >100: estágio 2

Seventh Joint National Committee, 2003


E NAS CRIANÇAS????


• Século XXI– Novo enfoque na pediatria– Transição epidemiológica

• Diminuição doenças infecto-contagiosas– Vacinas– Melhora saneamento básico– Melhora nível socioeconômico das populações

• AUMENTO DAS DOENÇAS CRÔNICAS


• Hipertensão inicia na infância

x

Importância do tema• Aterosclerose inicia na infância

infância adolescência adultos idososIU

Fatores de risco

Criação dos hábitos Programação

metabólica Adolescência saudável

Definição

• Pressão arterial– Pressão do sangue dentro das artérias

mantida pela contração do ventrículo esquerdo, elasticidade da parede dos vasos arteriais, assim como pela viscosidade e volume sanguíneo.

• PA sistólica: no momento da sístole ventricular• PA diastólica: durante a diástole ventricular• PA= DC(débito cardíaco) x RVP (resistência

vascular periférica)

Definição

• Hipertensão – Persistência de níveis de pressão arterial

acima dos valores definidos como limites de normalidade

• PA= DC(débito cardíaco) x RVP (resistência vascular periférica)

• Estudos epidemiológicos realizados em crianças– TASK FORCE (1987,1996, 2004)

Pediatrics, 2004;114;555-576

Epidemiologia

• Prevalência em crianças e adolescentes varia entre 2-5%; dados mais recentes 13%– Método do estudo

• Número de visitas

• Número de medidas

• Visitas repetidas: prevalências menores

– População estudada• Populacional

• Serviços de referência

Sorof et al., 2004McNiece et al., 2007

Epidemiologia

• Obesidade e TV– Correlação linear com horas de TV

• Cada hora a mais dobra o risco de obesidade– Obesidade aumenta o risco de HAS– Aumento do IMC aumenta valores pressóricos

» RR=3,3 (IC=2,5-4,2)

• Diminui horas de atividade física• Aumenta os lanchinhos durante a programação

– 26% das crianças nos EUA assistem a mais de 4horas por dia de TV

– Brasil: 33% mais de 4 horas/dia

Stettler, N. Obesity Research, June 2004.Soroff et al, 2004

Epidemiologia

• Em 90% dos casos é secundária– Epidemia de obesidade tem mudado esta

prevalência

• Acima dos 10 anos de idade predomina a forma primária (essencial)

• É mais prevalente e grave em negros– Mesmo com ajustes para nível

socioeconômico, ganho de peso e crescimento

Epidemiologia

• Crianças com PA>percentil90 apresentam risco de 2,4 de ter HAS na vida adulta

Intervenção precoce é importante

Quando medir a PA?

• Em todas as crianças acima dos 3 anos de idade e em TODAS as consultas

Quando medir a PA?

• Em menores de 3 anos somente em situações especiais– Doenças congênitas do coração– ITU de repetição– Hematúria ou proteinúria– Malformações urológicas– Doença renal– História familiar de doença renal congênita

Quando medir a PA?

• Em menores de 3 anos somente em situações especiais– Prematuridade– Egressos de UTI neonatal– Baixo peso ao nascer– Displasia broncopulmonar

Como medir a pressão arterial

• Criança tranqüila• Ambiente calmo• Sentada• Pés apoiados• Braço despido• Costas apoiadas• Manguito adequado

Como medir a PA?

• Medir duas vezes durante o exame (média das medidas)

• Deixar livre a fossa antecubital (2cm acima da prega do cotovelo)

• PA sistólica: K1

• PA diastólica: K5

Instrumento adequado

• Tamanho do manguito– Pequeno: aumenta PA– Grande: diminui PA

Tamanho dos manguitosDimensões recomendadas para as bolsas infláveis dos manguitos

IDADE LARGURA(cm) COMPRIMENTO(cm) CIRCUNFERÊNCIA MÁXIMA DO BRAÇO(cm)

NEONATOS 4 8 10

INFANTES 6 12 15

CRIANÇAS 9 18 22

ADULTOS PEQUENOS

10 24 26

ADULTOS 13 30 34

ADULTOS GRANDES

16 38 44

COXA 20 42 52

Valores de pressão arterial

• Criança não é um adulto pequeno

• Apresenta suas características individuais

Tabelas de pressão arterial

Verificando os valores

• Tabela PA sistólica, meninos

idade

anos

Percentil altura/PA

5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

5 50 90 91 93 95 96 98 98

90 104 105 106 108 110 111 112

95 108 109 110 112 114 115 116

99 115 116 118 120 121 123 123

Ex: masc, 5 anos, alt 115cm (perc 95%)Hipertensão se PA sist>116mmHg

Verificando os valores

• Tabela PA diastólica, meninos

idade

anos

Percentil altura/PA

5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

5 50 50 51 52 53 54 55 55

90 65 66 67 68 69 69 70

95 69 70 71 72 73 74 74

99 77 78 79 80 81 81 82

Ex: masc, 5 anos, alt 115cm (perc 95%)Hipertensão se PAdiast>74mmHg

Locais de medida de PA

• Cubital • Poplítea

• Pediosa

Determinantes da pressão arterial

• Interação– Fatores genéticos– Baixo peso ao nascer– Dieta, obesidade e desnutrição– Psicossociais: stress


• Ambientais – Tamanho corpóreo

• Maior determinante da PA em crianças

– Aumento da ingestão de sódio • Sódio sensíveis

– Diminuição da ingestão de potássio• Frutas, verduras, legumes


• Programação fetal– Programação metabólica

• Fatores nutricionais e metabólicos nos períodos críticos e precoces do desenvolvimento humano

– Efeitos a longo prazo na saúde» Hipertensão» Diabetes tipo 2» Doença cardiovascular

Barker DJ,2002Lucas A, 2006Greer FR, 2007Koletzko B, 2005


• Programação fetal– Programação metabólica

• Baixo peso ao nascer – Correlação inversa com valor de pressão arterial na

vida adulta– O mesmo com doença coronariana e diabetes tipo 2– Baixo número de néfrons

Barker DJ,2002Lucas A, 2006Greer FR, 2007Koletzko B, 2005


• Crescer ou não crescer– Catch-up

• Ganho de peso nos primeiros 2 anos contribui para a massa magra;

• Ganho de peso após os 3 anos contribui para o aumento de tecido gorduroso

Lucas A, 2006Greer FR, 2007


• Crescer ou não crescer– Catch-up

• Ganho de peso acelerado:

– Logo após nascer– Entre 1 e 5 anos

» >resistência à insulina» >obesidade» > hipertensão

Lucas A, 2006Greer FR, 2007Singhal et al., 2003Law et al., 2002


• Leite materno– Ganho de peso mais

lento– Melhora saúde

cardiovascular• Melhor função endotelial

– Quando comparado com fórmulas lácteas

Martin et al.,2004Grummer-Strawn & mei, 2004

Classificação

• Normotensos– Valores abaixo do percentil 90

• Pré-hipertensos– Valores entre os percentis 90-95

• Hipertensão arterial– Estágio 1: valores entre percentil 95 e 99 +

5mmHg– Grave: valores acima do percentil 99 +

5mmHg

Classificação

• Adolescentes – Pré-hipertensos

• Valores entre os percentis 90-95 ou PA>120/80

• HAS do avental branco

• HAS mascarada

Etiologia

• Primária

• Secundária

Etiologia

• Quanto MENOR a idade e MAIOR o nível tensional, maior o risco de hipertensão secundária.

Etiologia

• Primária (essencial)– Sem causa definida– Mais comum em adolescentes– Multifatorial – Aumento de sua prevalência com o aumento

da obesidade

Sorof,JM. Pediatrics, 2004

Etiologia

• Primária (essencial)– Perfil do paciente

• Assintomático• > 6 anos• HA leve /moderada ou lábil• História e exame físico negativos• História familiar negativa, exceto para HAS

essencial e doença cardiovascular

Sorof,JM. Pediatrics, 2004

Etiologia

• Secundária– Renal: primeira causa

• Doenças parenquimatosas: 60-70%– Nefropatia do refluxo

– Uropatias obstrutivas

– Doenças renais congênitas ou adquiridas

• Renovascular: 5-25%

Patzer,L (J Pediatric;2003)Varda, N (Pediatric Nephrology;2005)

Etiologia

• Secundária– Cardíaca: segunda causa

• Coarctação de aorta

– Endócrina• Hipertireoidismo • Síndrome de Cushing


Etiologia

• Secundária– Drogas

• Antiinflamatórios não-esteróides• Anticoncepcionais orais• Descongestionantes sistêmicos• Anfetaminas• Corticosteróides


Diagnóstico

• Investiga-se a criança hipertensa?– Certificar-se de que a PA é verdadeira e

persistente• 3 medidas em ocasiões diferentes• Técnica adequada

– Procurar uma etiologia– Avaliar possíveis complicações, lesões em

órgãos alvo– Estimar o risco cardiovascular

Historia

• Sintomas

–Assintomáticos na maioria

Historia

• Sintomas– Cefaléia– Epistaxe– Vertigens– Dor abdominal– Sintomas miccionais – Distúrbios do sono

• Roncos, dificuldade em adormecer, despertares noturnos freqüentes, apnéia do sono

Historia

• Patologias anteriores– Infecções urinárias de repetição

• Antecedentes neonatais

• Crescimento e desenvolvimento

• Medicamentos em uso

Historia

• Alimentação– Sal

• Salgadinhos• Embutidos

– Gorduras

• Hábitos de vida– Atividade física– Fumo, álcool, drogas

Historia

• História familiar– Obesidade– Diabete– Hipertensão– Doenças renais– Dislipidemia

Exame físico

• Peso

• Altura

• IMC

• PA nas 4 extremidades

• Exame físico completo– Pulsos– Sopros cardíacos

• Sinais dismórficos (síndromes)

Sempre colocar em tabelas

Exame físico

• Manchas café com leite: neurofibromatose

• Acne, hirsutismo, estrias: S. Cushing

• Mamilos afastados, pescoço em teia:Turner

• Adenoma sebáceo: esclerose tuberosa- doença renal cística

• Eritema malar: Lupus

Investigação

• Exames COMPLEMENTARES– Não substituem anamnese e exame físico

Investigação

• Função renal• Hemograma• Eletrólitos• Glicemia• Perfil lipídico• Sedimento urinário• Ácido úrico• Microalbuminúria

Investigação

• Ecografia rins e vias urinárias

• Ecocardiografia

• RX tórax

• ECG

• Fundo de olho

• Varia com sintomas e achados anteriores

Investigação

• Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)

• Aumento da espessura da camada íntima-média carotídea (ECIMC)

• Comprometimento da função cognitiva

Potencial de morbidade para toda a vida

Investigação

• Lesão renal– Poucos dados em crianças e jovens– Microalbuminúria

• Raramente vista em crianças com hipertensão essencial

• Foi mais frequente em adolescentes com HAS estágio 2 em relação ao estágio 1

– Diminuição dos valores tensionais, melhora a microalbuminúria

Terapêutica

• NÃO farmacológica– Redução de peso– Condicionamento físico– Intervenção dietética

• Farmacológica

Terapêutica

• Normotenso <P90– Verificar sempre a PA no próximo exame– Encorajar:

• Dieta saudável• Atividade física • Sono adequado

Terapêutica

• Pré-hipertensão– P90-95 ou > 120/80– Verificar novamente em 6 meses– Se sobrepeso/obesidade:

• Controle do peso

– Atividade física: aeróbicos – Dieta

Terapêutica

• Hipertensão estágio 1– P95 a 99 + 5mmHg– Verificar novamente em 1-2 semanas ou

antes se sintomático– Se sobrepeso/obesidade:


– Atividade física: aeróbicos – Dieta

Terapêutica

• Hipertensão estágio 2– >P99 + 5mmHg– Se sobrepeso/obesidade:


– Atividade física: aeróbicos – Dieta – Terapia medicamentosa

Terapêutica

• Medicamentos – Sem dados sobre efeitos dos medicamentos

no crescimento e desenvolvimento– Usos:

• Hipertensão sintomática• Hipertensão secundária• Lesão hipertensiva à órgãos-alvo• Diabetes tipo 1 ou 2

Terapêutica

• Medicamentos – Usos:

• Hipertensão persistente após medidas não farmacológicas

• Dislipidemia associada• HAS noturna (MAPA)

Terapêutica

• Meta– HAS primária, não complicada, sem lesão em

órgãos-alvo• PA < P95

– HAS secundária, diabetes, lesão em órgão-alvo

• PA < P90

Prevenção

• Pré-natal adequado– Evitar prematuridade e baixo peso

• Amamentação

• Alimentação saudável

• Infância feliz

• Atividade física

CICLO VITAL

“Give me a child until he is seven and I will give you the man”

– Saint Francis Xavier (1506–1552)

– The clinical complications of atherosclerosis develop as a result of a lifelong process that begins in early life.

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