Geral

Histórico de Câncer

Sexo MasculinoHistórico de Saúde

Nome do Paciente:

1- Qual é a sua descendência? (Marque todos os itens aplicáveis)

2- Você possui descendência judaica ashkenazi? (Judeus de países da Europa oriental)

3- Por que você está fazendo o exame genético?

4- Caso você já tenha tido câncer, forneça detalhes:

5- Você já teve pólipos colorretais identificados em colonoscopia ou sigmoidoscopia?

Que tipo de câncer de mama você teve?

Que tipo de câncer (gástrico) você teve?

Africana

Chinesa

Não

Para saber se meu histórico familiar de câncer é hereditário

Câncer de mama masculino, diagnosticado aos

Câncer

Câncer

diagnosticado aos

diagnosticado aos

Câncer de cólon (colorretal), diagnosticado aos

Melanoma, diagnosticado aos

Câncer de próstata diagnosticado aos

Câncer de estômago (gástrico), diagnosticado aos

Malignidade hematológica (por exemplo, Leucemia, Linfoma ou Mieloma múltiplo)

Você já foi submetido a um transplante de medula?

Para saber se eu carrego uma mutação conhecida existente em minha família

Câncer de mama que afetou ambas as mamas

Para saber se meu histórico pessoal de câncer é hereditário

Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)

Adenocarcinoma

Carcinoma Ductal

Câncer gástrico difuso

Carcinoma Lobular

Estou curioso para conhecer mais sobre a minha genética

Caucasiana

Japonesa

Sim

Asiática:

Não tenho certeza

Americana Nativa

Havaiana

Desconhecida

Procedente de outra ilha do Pacíco Outra descendência asiática

Hispânica

Filipina

Outra:

anos de idade

anos de idade

anos de idade

anos de idade

anos de idade

anos de idade

anos de idade

Data de Nasc.

Estou em tratamento ativo

Não

Estive em remissão por anos

Sim

Não Não tenho certeza Sim, cerca de:

A medula transplantada foi a sua mesmo?

(números de pólipos)

NTO: Rua Leandro Dupré, 967 - Vl. Clementino - São Paulo / SP.

ADM: Rua Loefgreen 1304, 1º andar - Vl. Mariana - São Paulo / SP.

CÓD.: Q001 - VERSÃO: 1 - ÚLTIMA REV.: MAI/18

Histórico de Câncer6- Caso tenha informação sobre o histórico de saude dos seus familiares, informe as idades e o histórico de câncer de cada um deles:

Pai

Mãe

Avó Materna

Avô Materno

Avó Paterna

Avô Paterno

Idade Falecido ou Não Histórico de câncer (tipo e idade na época do diagnóstico)

Irmã 1

Irmã 2

Irmã 3

Irmão 1

Irmão 2

Irmão 3

Liste os irmãos e irmãs consanguíneos e os meios-irmãos e meias-irmãs.

Idade Falecido ou Não

Meio(a) irmão(ã) por parte de mãe

ou pai?

Histórico de câncer (tipo e idade na época do diagnóstico)

Sexo MasculinoHistórico de Saúde

NTO: Rua Leandro Dupré, 967 - Vl. Clementino - São Paulo / SP.

ADM: Rua Loefgreen 1304, 1º andar - Vl. Mariana - São Paulo / SP.

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Histórico de Câncer

Irmã da Mãe 1

Irmã da Mãe 2

Irmã da Mãe 3

Irmão da Mãe 1

Irmão da Mãe 2

Irmão da Mãe 3

Idade Falecido ou Não Histórico de câncer (tipo e idade na época do diagnóstico)

Liste somente os irmãos e irmãs consanguíneos de sua Mãe.

Irmã do Pai 1

Irmã do Pai 2

Irmã do Pai 3

Irmão do Pai 1

Irmão do Pai 2

Irmão do Pai 3

Idade Falecido ou Não Histórico de câncer (tipo e idade na época do diagnóstico)

Liste somente os irmãos e irmãs consanguíneos de sua Pai.

Sexo MasculinoHistórico de Saúde

NTO: Rua Leandro Dupré, 967 - Vl. Clementino - São Paulo / SP.

ADM: Rua Loefgreen 1304, 1º andar - Vl. Mariana - São Paulo / SP.

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Histórico de Câncer

Filha 1

Filha 2

Filha 3

Filho 1

Filho 2

Filho 3

Idade Falecido ou Não Histórico de câncer (tipo e idade na época do diagnóstico)

Liste somente os seus lhos biológicos.

7- Algum parente já fez um exame genético quanto ao risco de câncer hereditário?

8- Outras observações relacionadas ao histórico de câncer ou a mutações genéticas:

Não Sim, liste o parente, o gene, e o nome da mutação (se disponível), se possível apresente o resultado dos exames.

Sexo MasculinoHistórico de Saúde

NTO: Rua Leandro Dupré, 967 - Vl. Clementino - São Paulo / SP.

ADM: Rua Loefgreen 1304, 1º andar - Vl. Mariana - São Paulo / SP.

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