Hospital Dia ok - siteftp.planserv.ba.gov.brsiteftp.planserv.ba.gov.br/Paginas/Documentos/PRESTADOR/INFORMACAO/... · A principal saída para tal é a adoção do modelo de ... Psicólogo

TRATAMENTO DE

SAÚDE MENTAL EM

HOSPITAL DIA

Fevereiro de 2012

VALOR REFERENCIAL

2

Governador do Estado JAQUES WAGNER

SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO

REALIZAÇÃO COORDENADOR GERAL SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO

COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES

COORDENAÇÃO DE PREVENÇÃO ÂNGELA MARIA NOLASCO FARIAS LUCAS JERZY PORTELA SILVA

COORDENAÇÃO DE PRODUTOS NADJA NARA REHEM DE SOUZA PEDRO CRISTIANO SANTOS ROCHA MARIANA CAMPOS LIMA DE ALMEIDA

COORDENAÇÃO DE PROJETOS ASSISTENCIAIS MARIA CONCEIÇÃO QUEIROZ RÍCCIO COORDENAÇÃO MÉDICA Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA NANCY ANDRADE NONATO QUEIROZ VALIDAÇÃO EXTERNA Prof. Dr. EDUARDO SABACK DIAS DE MORAES, PRESIDENTE DA ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DA BAHIA

BAHIA Secretaria da Administração Elaboração Valor referencial Procedimento: Tratamento de Saúde Mental em Hospital Dia. 2ª ed. Salvador: SAEB/CGPS, 2012. p. 43

1. Elaboração do Valor Referencial: Triagem e Acolhimento em

Saúde Mental. PLANSERV.

3

Índice

1. Introdução ...................................................................................................................................... 04

2. Dados da Instituição........................................................................................................................ 05

3. Base Legal ....................................................................................................................................... 05

4. Objetivo .......................................................................................................................................... 06

5. Justificativa ..................................................................................................................................... 06

6. Material .......................................................................................................................................... 06

7. Método ........................................................................................................................................... 07

8. Critérios de Acesso ......................................................................................................................... 07

9. Critérios Técnicos de Indicação do Procedimento ......................................................................... 07

10. Documentação Necessária ............................................................................................................. 09

11. Controle e Auditoria ...................................................................................................................... 11

12. Composição de Valor Referencial .................................................................................................. 11

13. Itens de Inclusão e Exclusão .......................................................................................................... 19

14. Anexo I ........................................................................................................................................... 20

15. Anexo II .......................................................................................................................................... 21

16. Anexo III ......................................................................................................................................... 33

17. Anexo IV ......................................................................................................................................... 37

18. Anexo V .......................................................................................................................................... 43

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VALOR REFERENCIAL EM AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL

INTRODUÇÃO

Tendo em vista o processo de mudança do paradigma que vem norteando a assistência psiquiátrica aos

portadores de transtorno mental desde a década de setenta (OMS, 1990; OMS-OPAS, 2001; Brasil MS,

2004), o PLANSERV encontra-se em vias de iniciar seu processo de incorporação das diretrizes da Reforma

Psiquiátrica brasileira1. Isso não apenas no tocante ao tratamento das doenças psíquicas, mas

principalmente, no que tange ao desafio da integralidade, inserindo a saúde mental na abordagem da saúde

em toda a sua complexidade.

Atualmente, o PLANSERV dispõe de três modalidades de atenção e assistência dentro do seu Programa

de Saúde Mental: internações psiquiátricas, tratamento em hospital-dia e ambulatório de psicoterapia –

além das consultas psiquiátricas comuns, que não fazem parte deste Programa. Além disso, desde setembro

de 2011, vem ampliando a rede credenciada a este Programa, através do edital nº13 de 2011.

A adoção do modelo de hospital-dia, através do credenciamento de uma rede deste tipo de serviço, vem

em suplência à falha do modelo assistencial do PLANSERV anteriormente ao advento de seu Programa de

Saúde Mental, que era marcadamente psiquiatrizante e manicomial. No hospital-dia, o paciente readquire

sua liberdade e dignidade, sendo o tratamento em regime completamente aberto e visando a reabilitação

psicossocial (ao invés da mera intervenção em crise, como nas internações), onde pode ter um tratamento

crônico e que sirva de retaguarda para eventuais pioras do quadro (o que faria com que eventuais

internações ocorressem de modo mais previsível e regulado, e menos emergencialmente) e no qual recebe

atenção interdisciplinar, sendo submetido a psicoterapia e a oficinas de terapia ocupacional. Este modelo

permite também um maior controle sobre os riscos e agravos dos transtornos mentais maiores, o que reduz

os custos para o programa de saúde de que o paciente é beneficiário.

Ainda sobre a multidisciplinaridade do tratamento proposto no Programa de Saúde Mental, vale frisar

que nesta primeira revisão deste pacote de valores referenciais desde sua criação, foi ampliado o número de

atendimentos em psiquiatria, psicoterapia e terapia ocupacional. Isto foi feito de modo a haver uma

gradação de intensidade, desde a internação (com maior número de procedimentos, fazendo com que seja

1 Reforma Psiquiátrica é o termo pelo qual ficou conhecida a reorganização da assistência à saúde mental dentro das grandes

Reformas Sanitárias do século XX. Consiste em mudar o foco da assistência da internação manicomial para o atendimento crônico em liberdade, mas também numa leitura política do que ao louco também é assegurado o direito à cidadania e à cidade. A Reforma Psiquiátrica Brasileira surgiu no âmbito do Sistema Único de Saúde com experiências piloto ao longo das décadas de 70 e 80, e como política pública sistemática a partir dos anos 90 (OMS/OPAS, 2001; Brasil MS, 2004).

5

mais produtiva e portanto ainda mais curta do que vem sendo desde o advento do Programa), até os

diversos níveis do hospital-dia.

Outra importante modificação, nesta nova edição dos Pacotes de Valores Referenciais em Saúde

Mental, é a retirada definitiva da substância risperidona do rol de medicamentos neurolépticos atípicos. Se

anteriormente tal psicofármaco já não fazia parte do protocolo de neurolépticos atípicos deste Programa,

agora ele também é retirado da composição de preços destes tipos diferenciados de tratamento de alto

custo, sendo entendido doravante como um neuroléptico convencional tal qual os outros de primeira

escolha.

DADOS DA INSTITUIÇÃO

• IDENTIFICAÇÃO: PLANSERV – Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado da Bahia;

• ENDEREÇO: Centro de Atenção à Saúde Professor Dr. José Maria de Magalhães Netto - 4º andar -

Avenida Antonio Carlos Magalhães – S/N – Iguatemi - Salvador / Ba – CEP: 41820-020;

• TELEFONE: (71) 3116-4700;

• ATIVIDADE PREDOMINANTE: Assistência à saúde dos servidores públicos do Estado da Bahia;

• UNIDADE EXECUTORA: Coordenação de Gestão de Projetos de Saúde – CGPS.

BASE LEGAL

Lei nº 9.528 de 22 de junho de 2005, que reorganiza o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores

Públicos Estaduais.

Decreto nº 9.552 de 21 de setembro de 2005 que aprova o Regulamento do Sistema de Assistência à

Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV, e suas alterações e acréscimos a partir do Decreto

nº 12.257 de 15 de julho de 2010.

Portaria nº 846 de 2002, do Ministério da Saúde, que estabelece protocolo para o uso de

medicamentos neurolépticos de última geração.

Lei 10.216 de 06 de abril de 2001, que estabelece as diretrizes para a Reforma Psiquiátrica Brasileira.

6

“Saúde Mental no SUS: Os Centros de Atenção Psicossocial”, manual do Ministério da Saúde, do ano

de 2004.

“Declaração de Caracas”, da Organização Mundial de Saúde (OMS), 1990.

“Relatório sobre saúde no mundo – Saúde Mental: nova concepção, nova esperança”, da

Organização Mundial de Saúde e Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), 2001.

OBJETIVO

Evoluir para confecção de um conjunto de procedimentos na formatação de VALOR REFERENCIAL

(pacote), com foco nos procedimentos realizados em tratamento psicossocial crônico em hospitais-dia.

JUSTIFICATIVA

São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos internamentos e procedimentos

médicos sob a forma de valor referencial, pois:

• Dá previsibilidade orçamentária;

• Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo;

• Estimula a racionalização dos custos na saúde;

• Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos;

• Otimiza e agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança;

• Dá isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos;

• Corrige o modelo atual de remuneração, priorizando o pagamento de honorários médicos e os

serviços hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos;

• Estimula o prestador a atender os beneficiários de modo integral, visando atenção à sua família, e

tendo como objetivo o estabelecimento de uma atenção terapêutica de longo prazo fora da

internação hospitalar.

MATERIAL

Foram utilizadas as seguintes fontes de pesquisa:

• Banco de dados do TOP SAÚDE;

• Amostra de contas hospitalares faturadas contra o PLANSERV, envolvendo estes procedimentos;

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• Pesquisa de preços: Cotação, banco de preço do MS, informações externas, Tabela de Materiais e

Medicamentos do PLANSERV;

• Tabela Sintética PLANSERV para precificação de diárias e taxas, bem como a Classificação Brasileira

Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM, 4ª edição).

MÉTODO

Foi utilizada mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada

por:

• Diárias: Compostas por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que resume a cobrança do conjunto de

serviços e estrutura da hotelaria e da assistência.

• Honorários da Equipe: definidos com base na Classificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos Médicos (CBHPM – 4ª edição);

• Materiais e Medicamentos Básicos: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de

dados com deságio e/ou com base no estudo de custo real.

CRITÉRIOS DE ACESSO

• O acesso aos beneficiários deve ser assegurado tão somente pelos prestadores habilitados após

processo de credenciamento.

CRITÉRIOS TÉCNICOS DE INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO

A partir de 1990, com a Declaração de Caracas, diversos sistemas de saúde (públicos e privados) do

mundo têm preterido a internação psiquiátrica como tratamento para os transtornos mentais maiores. A

internação aparece, nestes sistemas, apenas como uma modalidade auxiliar de tratamento, em casos de

agudização de certos casos clínicos. A internação psiquiátrica como modelo principal atenta contra a

dignidade da pessoa humana, cronifica e piora os quadros clínicos individuais na medida em que diminui a

capacidade dos indivíduos de conviverem em sociedade, além de absorver a maior parte dos recursos

humanos e financeiros destinados a atenção da saúde mental das populações (OMS, 1990). Em outras

palavras: é um modelo custoso, ineficiente e pouco criterioso (OMS-OPAS, 2001).

Desta forma, um dos passos principais para a criação de um programa de saúde mental,

hierarquizado, descentralizado e territorializado, é a oferta de outras modalidades de tratamento, mais

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baratas, eficientes e humanizadas. A principal saída para tal é a adoção do modelo de hospital-dia, similares

na rede privada aos modelos de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) do Sistema Único de Saúde (SUS).

Neste tipo de tratamento, o paciente freqüenta a instituição psiquiátrica apenas durante o dia, e nem

sempre todos os dias da semana. Lá, tem uma gama de oferta de atividades, desde psicoterapia individual,

consulta psiquiátrica e dispensação medicamentosa, até desenvolvimento de atividades artísticas,

expressivas ou da vida diária, tendo em vista a reinserção do paciente no convívio social normal e a

recuperação de sua autonomia. No modelo de hospital-dia a atenção à família, amigos e trabalho do

paciente também aumenta, tendo em vista que sua rotina de vida altera-se muito pouco neste tipo de

assistência (se comparada com a internação psiquiátrica integral), e que o paciente continua residindo em

seu próprio domicílio.

Também se faz necessária uma racionalização do uso de medicamentos neurolépticos de alto custo

(Brasil MS, 846/2002), o que é regido por protocolo específico (Anexo II).

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• Paciente em primeiro episódio agudo de transtorno mental maior;

• Pacientes crônicos, com histórico de mais de uma internação psiquiátrica, mesmo sem sintomas

produtivos;

• Pacientes neuróticos, somatoformes e conversivos, com ou sem histórico de internação psiquiátrica

prévia, e ainda que tenha sua autonomia preservada;

• Paciente recém-egresso de internação psiquiátrica;

• Paciente com incapacidade parcial ou total de autonomia e auto-gestão;

• Paciente em uso crônico de substâncias psicoativas, lícitas ou ilícitas, sem pôr imediatamente em

risco a vida ou a saúde do paciente ou de seus entes mais próximos;

• Requerimento médico para início do tratamento.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:

• Paciente em crise aguda severa de heteroagressividade, autoagressividade, risco imediato de

suicídio, abuso agudo de substâncias psicoativas, ou outros eventos que ponham em risco sua vida e

saúde ou de outrem.

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CRITÉRIOS DE ACOMPANHAMENTO E ALTA:

• Atendimento individual e em grupo a família do paciente, com Terapeuta Ocupacional, Assistente

Social, Psicólogo e Psiquiatra, sempre que necessário, de acordo com o regime de tratamento em

que esteja inserido;

• Atendimento individual e em grupo ao paciente, com Terapeuta Ocupacional, Assistente Social,

Psicólogo e Psiquiatra, de acordo com o regime de tratamento em que esteja inserido;

• Realização de atividades que visem a reinserção social e a recuperação da autonomia dos pacientes

assistidos;

• Esclarecimento ao paciente e familiares sobre a opção medicamentosa feita, especialmente em caso

de uso de neurolépticos atípicos, sendo a administração deste tipo de medicamento restrita

também ao livre consentimento do paciente (conforme protocolo do Ministério da Saúde, Portaria

nº 846 de 06 de novembro de 2002).

• Encaminhamento ao PLANSERV de relatórios mensais de acompanhamento, de modo a

gradualmente diminuir a intensidade da assistência, do regime intensivo para o semi-intensivo e

não-intensivo.

Quando necessário, os pacientes com indicação de tratamento em hospital-dia serão submetidos à

perícia pela equipe do PLANSERV, a qualquer tempo.

Os critérios técnicos para indicação de tratamento de saúde mental em hospital-dia, com uso de

medicamentos neurolépticos atípicos, são regidos pelo protocolo supracitado e pelo Protocolo de Prescrição

de Medicamentos Neurolépticos de Última Geração do PLANSERV (Anexo II), baseado na Portaria MS

846/2002.

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA:

Os documentos abaixo deverão estar preenchidos adequadamente pelo médico assistente:

INÍCIO DE TRATAMENTO:

• Guia de internação;

• Plano Terapêutico individual, segundo modelo PLANSERV (Anexo I);

• Registro de dispensação (Anexo V)

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Para pacientes que façam uso de antipsicóticos atípicos (observar protocolo Anexo II) deverá ser

encaminhado também:

• Ficha farmacoterapêutica (Anexo IV);

• Termo de consentimento informado (Anexo III).

O prestador deve encaminhar trimestralmente o Registro de Dispensação (Anexo V) preenchido e

assinado pelo farmacêutico responsável.

Os controles do tratamento serão feitos por um farmacêutico, registrados em uma Ficha

Farmacoterapêutica (anexo IV), caracterizada por um roteiro de perguntas que tem o intuito de servir como

instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido, promovendo o acompanhamento dos

pacientes relativo a reações adversas, interações medicamentosas, contra-indicações, entre outros. Como

regra, a Ficha Farmacoterapêutica será concebida para 1 ano de acompanhamento. Esta deve ser

encaminhada ao Planserv no início do tratamento e a partir desta data, a cada 3 meses. As informações

contidas na Ficha Farmacoterapêutica devem ter caráter cumulativo.

Os demais documentos devem ser enviados através do Sistema TopSaúde – módulo 100% Web, como

anexo, mediante solicitação de Autorização de Procedimento neste sistema.

PRORROGAÇÃO E MUDANÇA DE REGIME TERAPÊUTICO:

O prestador deve enviar ao PLANSERV relatório mensal de evolução psicodinâmica do quadro. A

partir deste a instituição deve decidir pela diminuição progressiva da freqüência do paciente ao tratamento,

mudando de regime intensivo para semi-intensivo e não-intensivo.

Esta progressão pode ser reversa, em caso de piora, com o paciente aumentando sua freqüência a

instituição, migrando de regime não-intensivo para semi-intensivo ou intensivo. Entretanto, pequenas

variações no tratamento não implicam, por si, na mudança de regime.2 Além disso, a diminuição da

freqüência do tratamento não implica necessariamente na mudança de regime ou no valor pago por este:

por exemplo, o paciente em regime intensivo pode passar a freqüentar a instituição quatro dias por semana,

ao invés de cinco; ou, em regime semi-intensivo, freqüentar duas vezes, ao invés de três vezes por semana.

O PLANSERV se reserva o direito de avaliar os pacientes que, após três meses de tratamento em

hospital-dia, não diminuíram a freqüência do tratamento a ponto de mudar de regime. Mediante esta

2 Por exemplo, um paciente não-intensivo que passe a ter duas, e não uma, consulta psiquiátrica por mês (ver adiante neste documento) não precisa, apenas por este motivo, mudar para o regime semi-intensivo. Havendo, contudo, outros acréscimos no tratamento, a mudança de regime pode ser efetuada.

11

avaliação, a equipe de saúde mental do PLANSERV discutirá o prognóstico terapêutico do caso junto com a

equipe da instituição contratada, ambos realizando assim uma decisão em conjunto e consenso.

No caso de interrupção do tratamento ou migração do paciente para outro nível de assistência ou

de regime de tratamento, por motivo de urgência clínica ou psiquiátrica, ou óbito, o pacote interrompido

será cancelado, devendo o prestador efetivar a cobrança do período de acompanhamento do paciente

através de diária globalizada.

Diária globalizada é o valor pago por cada dia de tratamento, relativo a permanência do paciente

por período divisível de até 12 horas em estabelecimento de saúde em regime de hospital-dia,

contemplando hotelaria, enfermagem, dispensação medicamentosa e assistência farmacêutica, plantão

médico, serviço social e terapia ocupacional, e outros materiais necessários. Considera-se a diária como

iniciada as 7h e concluída às 19h.

CONTROLE E AUDITORIA

O PLANSERV poderá realizar mecanismos de controle técnicos e administrativos através das

seguintes ferramentas:

• Auditoria médica in loco;

• Contato e perícia em beneficiário e seus familiares durante ou após os procedimentos.

COMPOSIÇÃO DE VALOR REFERENCIAL

Serão seis valores referenciais publicados, sendo:

a. Tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamentos neurolépticos atípicos, em

regime intensivo (código: 81.20.007-9);

b. Tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamentos neurolépticos atípicos, em

regime semi-intensivo (código: 81.20.006-9);

c. Tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamentos neurolépticos atípicos, em

regime não-intensivo (código: 81.20.005-9);

d. Tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamento convencional, em regime

intensivo (código: 81.20.004-9);

e. Tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamento convencional, em regime

semi-intensivo (código: 81.20.003-9);

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f. Tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamento convencional, em regime

não-intensivo (código: 81.20.002-9);

g. Diária globalizada para tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamentos

neurolépticos atípicos, em regime intensivo (código: 78.17.801-5);

h. Diária globalizada para tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamentos

neurolépticos atípicos, em regime semi-intensivo (código: 78.15.801-5);

i. Diária globalizada para tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamentos

neurolépticos atípicos, em regime não-intensivo (código: 78.13.801-5);

j. Diária globalizada para tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamento

convencional, em regime intensivo (código: 78.16.801-5);

k. Diária globalizada para tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamento

convencional, em regime semi-intensivo (código: 78.14.801-5);

l. Diária globalizada para tratamento de saúde mental em hospital-dia com uso de medicamento

convencional, em regime não-intensivo (código: 78.12.801-5).

A composição do valor de referência para todos os grupos de patologias, em cada regime de tratamento

(intensivo, semi-intensivo, não-intensivo), será a mesma em todos os quesitos, a exceção do uso de

medicamento, tendo em vista o Protocolo Clínico de Prescrição de Medicamentos Neurolépticos de Última

Geração. Este Protocolo veda o uso deste tipo de medicamento para qualquer caso clínico, menos os que

têm como diagnóstico principal qualquer psicose, desde que refratária a medicamentos de primeira e

segunda geração. Para estes casos, o Protocolo estabelece critérios específicos.

Diárias:

a. O pacote contemplará um mês, em unidades abertas (enfermaria), variando o número de diárias de

acordo com o regime de tratamento:

• intensivo: 20 diárias (5 por semana);

• semi-intensivo: 3 diárias semanais, num total de 12 diárias;

• não intensivo: uma diária semanal, num total de 4 diárias.

b. Consideramos os seguintes valores básicos das diárias a partir da Tabela Sintética PLANSERV;

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c. Tendo em vista que hospitais-dia para tratamento de saúde mental não dispõem de unidades de

terapia intensiva (UTI), mas por outro lado se situam quase sempre em cidades com mais de 10.000

beneficiários, estes se encaixam na categoria E(5) da Tabela Sintética:

Honorários da equipe:

O padrão de remuneração dos HM seguirá o valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição,

acrescido de uma modulação positiva de 20% sobre o valor sugerido, quando couber. Por analogia, o valor

das atividades de terapia ocupacional será idêntico ao da sessão de psicoterapia em grupo (códigos

2.01.04.20-0).

Lembramos que as atividades de Serviço Social e Enfermagem, embora não explicitadas aqui como

honorários, estão contempladas no valor da diária, a partir da Tabela Sintética PLANSERV, inclusive as

atividades de visita externa à unidade prestadora de serviço (visita a outras unidades assistenciais da rede

PLANSERV ou SUS, visita ao domicílio do paciente, etc.)

Serão contempladas 2 visitas semanais com médico psiquiatra (código 1.01.02.01-9) da equipe de

saúde mental do hospital (8 mensais), em regime intensivo:

Porte 2A R$ 32,00

Com Acréscimo R$ 38,40

Nº de consultas 8

Valor total R$307,20

E uma visita semanal com médico psiquiatra da equipe do hospital-dia (4 mensais), em regime semi-

intensivo:

Porte 2A R$ 32,00


Nº de consultas 4

Valor total R$ 153,60

DIÁRIA Código Diária

Enfermaria 71.00.107-5 70,00

Valor Total (20 diárias de unidade aberta) 1.400,00

Valor Total (12 diárias de unidade aberta) 840,00

Valor Total (4 diárias de unidade aberta) 280,00

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E uma consulta quinzenal com médico psiquiatra, em regime não-intensivo:

Porte 2A R$ 32,00


Nº de consultas 2


Serão contempladas 3 sessões de psicoterapia individual (código 2.01.04.21-9) por semana (12

mensais), com o psicólogo da equipe de saúde mental do hospital, em regime de tratamento intensivo:

Porte 2C R$ 50,00


Nº de consultas 12


Serão contempladas 2 sessões semanais (8 mensais) de psicoterapia individual em regime de

tratamento semi-intensivo:

Porte 2C R$ 50,00


Nº de consultas 8


E uma sessão semanal (4 mensais) de psicoterapia individual, em regime não-intensivo, num tota:

Porte 2C R$ 50,00


Nº de consultas 4


Serão contempladas 3 atividades semanais (código 2.01.04.20-0) com o terapeuta ocupacional

(12 mensais) da equipe de saúde mental do hospital em grupo, em regime intensivo:

Porte 2A R$ 32,00


Nº de consultas 12

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Serão contempladas 2 atividades semanais (8 mensais) com o terapeuta ocupacional da equipe

de saúde mental do hospital em grupo, em regime semi-intensivo:

Porte 2A R$ 32,00


Nº de consultas 8


E uma atividade semanal (4 mensais) com terapeuta ocupacional da equipe do hospital-dia, em

grupo, em regime não-intensivo:

Porte 2A R$ 32,00


Nº de consultas 4


Assim, o custo total de honorários da equipe segue a tabela abaixo: - Em regime intensivo:

- Em regime semi-intensivo:

Consulta Semanais Valor Unit. Valor Seman. Valor por pacote

Psiquiatria 2 38,40 76,80 307,20

Psicologia 3 60,00 180,00 720,00

Terapia Ocupacional 3 38,40 115,20 460,80

Valor Total 8 372,00 1.488,00

Consultas Mensais Valor Unitário Valor Mensal

Psiquiatria 4 38,40 153,60

Psicologia 8 60,00 480,00

Terapia Ocupacional 8 38,40 307,20

Valor Total 20 940,80

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- Em regime não-intensivo:

Consultas Mensais Valor Unitário Valor Mensal

Psiquiatria 2 38,40 76,80

Psicologia 4 60,00 240,00

Terapia Ocupacional 4 38,40 153,60

Valor Total 10 470,40

Medicamentos:

O hospital-dia se compromete a fornecer medicamentos para uso dos pacientes nos dias em que não

estiverem freqüentando a instituição (fins de semana, feriados, ou dias não agendados para tratamento

presencial, nos casos dos regimes não-intensivo e semi-intensivo).

Para estabelecimento de valor referencial quanto a medicamentos psiquiátricos foram definidas duas

situações: uma para pacientes em uso de neurolépticos atípicos; outra para pacientes em uso de outros

tipos de medicamento, inclusive neurolépticos tradicionais.

Seguindo a Portaria SAEB 358/2007 Art. 2º, lembramos que 80% dos medicamentos utilizados pelos

prestadores PLANSERV deve ser de medicamentos genéricos. Assim, consideramos para efeitos de

precificação deste Valor Referencial a proporção de 5 medicamentos genéricos para um comercial de

referência (nos casos de medicamentos típicos), e de 3 medicamentos genéricos para um comercial de

referência (nos casos de medicamentos atípicos), mantendo a proporcionalidade indicada no citado

documento.

Os medicamentos utilizados para estabelecimento destes valores referenciais não são de uso

obrigatório. A escolha farmacoterapêutica continua sendo dos médicos assistentes e do estabelecimento

prestador de serviço.

Para a modalidade de tratamento sem uso de neurolépticos atípicos, consideramos a seguinte situação,

considerando sempre a máxima dose para cada substância:

• dois neurolépticos tradicionais, sendo um deles genérico (haloperidol 2mg/ml gotas, Amplictil –

clorpromazina 25mg comprimido;

• um anti-parkinsoniano, usado para fins de minimização do efeito de impregnação extrapiramidal

por neurolépticos – também genérico (cloridrato de prometazina 25mg comprimido);

• um ansiolítico, genérico (Bromazepan 3mg comprimido);

• um antidepressivo, genérico (cloridrato de fluoxetina 25mg comprimido);

• um estabilizador do humor, genérico (Carbamazepina 200g comprimido).

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Assim, temos os valores na tabela abaixo, para um período de 30 dias de internação:

Para a modalidade de tratamento com uso de neurolépticos de última geração, não estão incluídos:

a. medicamentos anti-histamínicos, tendo em vista que a opção por medicamentos atípicos se dá,

principalmente, pelo baixo risco de impregnação extra-piramidal que estes causam;

b. estabilizadores do humor, tendo em vista que o uso de neurolépticos atípicos é restrito a

pacientes psicóticos refratários a medicamento tradicional, o que exclui todos os transtornos

maiores do humor.

É considerada, via de regra, a dose máxima, para efeito de formação de preço. As opções

medicamentosas para a formulação desta situação são as seguintes:

• um neuroléptico atípico (Zyprexa olanzapina 5mg comprimido);

• um anti-depressivo, genérico (cloridrato de amitriptilina 25mg comprimido);

• um ansiolítico, genérico (Bromazepan 3mg comprimido).

Medicamentos Genéricos Laboratório Dose Max. Por Dia (mg) Valor Valor por 30 dias

Haloperidol 2Mg/ml 20mL Gts UNIAO QUIMICA 100 R$ 3,57 R$ 107,10

Cloridrato de Prometazina 25mg Cpr SANOFI-AVENTIS 150 R$ 1,38 R$ 41,40

Bromazepan 3mg Cpr MERCK 12 R$ 1,28 R$ 38,40

Cloridrato de Fluoxetina 20mg/ml Gts 20ml MEDLEY 80 R$ 3,68 R$ 110,40

Carbamazepina 200mg Cpr MEDLEY 1200 R$ 2,16 R$ 64,80

Medicamentos De Referência

Clorpromazina 25mg Cpr SANOFI-AVENTIS PHARMA 1000 R$ 8,00 R$ 240,00

Total Geral R$ 602,10

18

Assim, temos os valores na tabela abaixo, para um período de 30 dias de internação:

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE a. Regime Intensivo com uso de neurolépticos atípicos:

SEGMENTO VALOR

Diárias 1.400,00 Medicamentos 1.539,60

Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.939,60

Honorários da Equipe 1.488,00

Total Geral 4.427,60

Diária globalizada 221,38

b. Regime semi-intensivo com uso de neurolépticos atípicos:

SEGMENTO VALOR

Diárias 840,00 Medicamentos 1.539,60


Honorários da Equipe 940,80



c. Regime não-intensivo com uso de neurolépticos atípicos:

SEGMENTO VALOR

Diárias 280,00 Medicamentos 1.539,60





Medicam. Genéricos Laboratório Dose Max. Por Dia (mg) Valor Valor por 30 dias

Bromazepan 3mg Cpr TEUTO 12 R$ 1,28 R$ 38,40 Cloridrato de Amitriptilina 25mg Cpr EUROFARMA 300 R$ 5,28 R$ 158,40

Medicam. de Referência

Olanzapina 5mg Cpr ELI LILLY 20 R$ 44,76 R$ 1.342,80

Total Geral R$ 1.539,60

19

d. Regime intensivo com uso de medicamento convencional:

SEGMENTO VALOR

Diárias 1.400,00 Medicamentos 602,10


Honorários da Equipe 1.488,00



e. Regime semi-intensivo com uso de medicamento convencional:

SEGMENTO VALOR

Diárias 840,00 Medicamentos 602,10





f. Regime não-intensivo com uso de medicamento convencional:

SEGMENTO VALOR

Diárias 280,00 Medicamentos 602,10

Sub-Total (Parte Hospitalar) 882,10




ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

ESTÃO INCLUSOS: Como já foi referido estão inclusos todos os insumos e eventos relacionados ao

procedimento, como: Diárias, honorários médicos e dos profissionais envolvidos, materiais e medicamentos,

e quaisquer outros insumos relacionados diretamente ao procedimento.

ESTÃO EXCLUSOS: Os itens abaixo estão exclusos ao valor do pacote e poderão ser cobrados

complementarmente quando realmente necessários:

• Antibióticos com finalidade Terapêutica;

• Atendimento clínico geral e procedimentos relativos a este;

Eletroconvulsoterapia.

20

ANEXO I

PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL – HOSPITAL-DIA – SAÚDE MENTAL

Recebido: __ /___/ __ Autorizado: ___/__/___ __

I. IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE

1. Nome: 2. CREMEB:

3. Telefone: 4. Celular: 5. Fax:

6. Email:

II. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 1. Nome do Paciente

2. Cód Ident PLANSERV

3. Data Nascimento ___/ _____/_ ____

4. Sexo

5. Telefone

6. Inicio do tratamento: _____/_____/______

III. ANAMNESE

Descrição fenomenológica e psicodinâmica:

Hipótese Diagnóstica:

IV. PLANO TERAPÊUTICO

Farmacoterapia escolhida (com posologia):

Modalidade de atendimento psicoterapêutico:

Oficinas de Terapia Ocupacional:

V. PLANO DE ALTA HOSPITALAR

Encaminhamento a serviço ambulatorial:

Acompanhamento a família durante o tratamento:

A avaliação do estado geral do paciente, a identificação de efeitos colaterais intoleráveis ou que coloquem em risco a vida do paciente e a conseqüente decisão de interrupção do tratamento, ficam sob a responsabilidade do médico assistente do paciente. Assinatura e carimbo do médico assistente: _____________________________ Data: _____/_____/_____

Médico Auditor (PLANSERV): ( ) Favorável ao tratamento ( ) Em exigência ( ) Solicitação Negada Obs:

21

Anexo II

PROTOCOLO CLÍNICO PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS NEUROLÉPTICOS DE ÚLTIMA GERAÇÃO

Os transtornos esquizofrênicos são distúrbios mentais graves e persistentes, caracterizados por

distorções do pensamento e da percepção, por inadequação e embotamento do afeto por ausência de

prejuízos no sensório e na capacidade intelectual (embora ao longo do tempo possam aparecer déficits

cognitivos). Seu curso é variável, com cerca de 30% dos casos apresentando recuperação completa ou quase

completa, 30% com remissão incompleta e prejuízo parcial de funcionamento e 30 % com uma deterioração

importante e persistente da capacidade de funcionamento profissional, social e afetivo.

Embora não se identifique nenhum sintoma estritamente patognomônico, para fins diagnósticos

exige-se a presença de pelo menos um sintoma claro de um grupo de maior hierarquia, ou dois de um grupo

de menor hierarquia, pelo menos durante o período de 1 mês, juntamente com a exclusão de diagnósticos

de transtornos de humor e transtornos atribuíveis à doença cerebral orgânica, intoxicação, dependência ou

abstinência relacionada a álcool ou drogas. São de importância especial para diagnóstico de esquizofrenia a

ocorrência de uma perturbação das funções básicas que dão à pessoa normal um senso de individualidade,

unicidade e de direção de si mesmo. O paciente tem a sensação de que os pensamentos, sentimentos e atos

mais íntimos são sentidos ou partilhados por outros. Podem se desenvolver delírios explicativos, de que

forças externas influenciam pensamentos e ações do indivíduo, de formas muitas vezes bizarras. Aspectos

periféricos e irrelevantes de conceitos são utilizados conjugados com aspectos centrais. O resultado é um

pensamento vago, elíptico e obscuro, com uma crença de que situações quotidianas possuem um significado

especial, usualmente sinistro, destinado unicamente ao indivíduo. Pode haver sensação de interrupção do

curso do pensamento e sensação de que as idéias são retiradas por um agente exterior. O humor é

caracteristicamente superficial ou incongruente, acompanhado com freqüência de inércia, negativismo ou

estupor.

A esquizofrenia afeta aproximadamente 1% da população e é responsável por ¼ das internações

psiquiátricas. Mais de 100 ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos e meta-análises demonstram

claramente, a eficácia dos medicamentos antipsicóticos “tradicionais” como alternativas de primeira linha

para o tratamento dos sintomas positivos da esquizofrenia. Meta-análises recentes concluem por “ausência

de evidência clara de que os antipsicóticos de nova geração sejam mais efetivos ou melhor tolerados do que

os antipsicóticos convencionais” ou “os dados de eficácia dos antipsicóticos de nova geração no tratamento

dos pacientes com esquizofrenia refratária são inconclusivos”. Cerca de 60 a 80% dos pacientes com

22

esquizofrenia irão melhorar com antipsicóticos convencionais. Apesar disso, um percentual expressivo destes

pacientes, 20 a 40%, não respondem mesmo a doses elevadas destes antipsicóticos, mesmo quando

combinados a outras formas de tratamento psicológico e social. Este grupo de pacientes denominados

“resistentes” à terapia neuroléptica apresenta alta taxa de morbi-mortalidade, além de alto custo social e

familiar. A introdução da clozapina representou um avanço terapêutico por apresentar eficácia maior sobre

os sintomas positivos da doença. Entretanto, o risco de agranulocitose associado à clozapina, apesar de

baixo, permanece, por ser eventualmente fatal, como uma das maiores dificuldades no tratamento a longo

prazo com este fármaco.

INDICAÇÃO

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

As seguintes situações são requeridas, cumulativamente, como critérios de inclusão neste Protocolo:

a) ter diagnóstico de Esquizofrenia pelos critérios do CID-10;

b) ter apresentado falha terapêutica, à maior dose tolerável pelo paciente de pelo menos duas

diferentes classes químicas de antipsicóticos, quais sejam:

I. Clorpromazina 300 a 1000 mg/dia ou tioridazina 400 a 800 mg/dia durante por um mês

consecutivo;

II. Haloperidol: 6 a 15 mg/dia por um mês consecutivo;

III. Risperidona: 3 a 6 mg/dia por um mês consecutivo.

Observações:

a) na impossibilidade de adequada adesão do paciente ao uso oral previsto nos itens I, II e III (acima)

a administração intramuscular de formulações de decanoato de haloperidol “depot” em doses de

50 a 150 mg por mês, é recomendada para evidenciar falha terapêutica;

b) na dúvida quanto à equivalência de dose de neurolépticos, recomenda-se o uso do quadro de

equivalência da APA;

c) constar ausência de melhora dos sintomas apesar da diminuição nos fatores psicossociais

estressores;

d) presença de familiar ou responsável interessado, participativo, disponível e com adequado

funcionamento global;

23

e) paciente e familiar ou responsável interessado, participativo, disponível, com adequado

funcionamento global e aderente ao serviço de atendimento psiquiátrico ambulatorial ou de

internação. No caso de paciente cronicamente asilado, é requerida a presença de um funcionário

da instituição disponível e capaz de manejar estressores do ambiente de forma continuada;

f) haver adequada documentação e descrição detalhada de toda a doença do paciente;

g) ter condições de boa adesão e acompanhamento continuado.

CRITÉRIOS ESPECIAIS DE INCLUSÃO

Poderão ser incluídos neste Protocolo, pacientes com problemas graves caracterizando

intolerabilidade aos antipsicóticos típicos como:

a) discinesia tardia;

b) distonias graves;

c) acatisia com risco de suicídio;

d) síndrome neuroléptica maligna;

e) diagnóstico de prolactinomas;

f) câncer de mama prolactino-dependente.

Pode ser requirido pelo PLANSERV exames clínicos complementares (ver ficha de acompanhamento

farmacoterapêutico, no próximo anexo), tanto para iniciar, quanto para manter o tratamento com drogas

neuroléticas de última geração.

TRATAMENTO

Caracterizada refratariedade ou intolerância à clorpromazina ou tioridazina e/ou ao haloperidol e

preenchidos os demais requisitos, o paciente deverá ser tratado com risperidona. Na falha ou contra-

indicação ao uso de risperidona recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou impossibilidade de uso da

clozapina recomenda-se a quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina, conforme itens a seguir.

CRITÉRIOS DE PROCEDIMENTO NO TRATAMENTO:

Critérios de Exclusão do Protocolo Tratamento com Clozapina

Não deverá ser incluído neste tratamento todo paciente que apresentar pelo menos um dos itens

abaixo:

24

a) doença grave hepática, renal ou cardíaca;

b) psicose alcoólica ou tóxica atual;

c) dependência ou abuso atual de drogas psicoativas;

d) impossibilidade de adesão e acompanhamento continuado;

e) pacientes em uso de drogas mielossupressoras;

f) pacientes com história prévia de agranulocitose.

Situações Especiais de Risco ao uso de Clozapina

a) epilepsia: precedendo o diagnóstico de esquizofrenia: para pacientes com convulsões e ou

retardo mental deve ser incluído, obrigatoriamente, um parecer de um neurologista. Um parecer

favorável do neurologista permite a entrada ou manutenção do paciente no Protocolo;

b) citopenia: caracterizada por leucopenia (leucócitos totais abaixo de 3000 ou neutrófilos abaixo de

1500/mm3) ou por plaquetopenia (contagem de plaquetas menor do que 100.000 por mm3). Para

os pacientes que apresentarem citopenia tanto a inclusão no protocolo, quanto à continuidade do

tratamento deverá ser avaliada por hematologista. Um parecer favorável do hematologista

permite a entrada ou manutenção do paciente no protocolo;

c) eletroconvulsoterapia: em casos de uso simultâneo de ECT o risco aumentado de convulsões e de

efeitos adversos cardiovasculares justifica a necessidade de pareceres favoráveis do neurologista e

do cardiologista;

d) risco grave de suicídio: dispensar o medicamento somente para familiar com registro claro de

alerta para a dose letal (2,5 gramas);

e) lactação: durante a lactação ou em situações onde a gravidez não pode ser adequadamente

prevenida o tratamento deve ser evitado.

Posologia

O tratamento deverá ser iniciado com 12,5 mg à noite. Pode-se aumentar a dose em 25 mg a cada 1 a

2 dias até chegar a 300-400 mg/dia. Após 30 dias sem melhora, aumentar 50mg a cada 3-4 dias até atingir

800 mg/dia. Doses grandes poderão ser divididas para aumentar a tolerância do paciente. Recomenda-se

administrar doses maiores à noite.

25

Controle Hematológico

Requerido sempre que o paciente iniciar tratamento. Solicitar Hemograma e Plaquetas 1 vez por

semana nas primeiras 18 semanas e, após, 1 vez por mês. Em casos de pacientes já em controle mensal e

que interromperam o tratamento por 3 a 7 dias recomenda-se reiniciar o controle semanal por 6 semanas e

após voltar ao controle mensal. Se a interrupção foi maior do que 4 semanas, reiniciar todo o controle

sugerido na tabela abaixo.

Resposta Clínica

A melhora clínica é definida como uma

diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos, bem

como dos sintomas negativos e do apragmatismo, além

da modificação na inserção da personalidade do

paciente em seu sistema delirante, da estruturação ou

reestruturação harmônica deste, e da conseqüente

modificação da resposta comportamental do paciente

ao seu delírio.

Conseguida a melhora clínica, deverá ser instituída uma redução cuidadosa da dosagem na

manutenção.

Interrupção do Tratamento com Clozapina

Terá indicação de interrupção de tratamento o paciente que, após 3 meses de uso de 300-800mg/dia:

a) não apresentar melhora clínica;

b) não aderir ao tratamento e avaliações;

c) apresentar efeitos adversos como: convulsões, ou citopenia (leucócitos totais < 3000 e/ou

neutrófilos < 1500 e/ou plaquetas < 100.000/mm3) e/ou parecer do neurologista ou

hematologista indicando suspensão do tratamento.

Todo paciente que por qualquer razão acima, tiver seu tratamento com clozapina interrompido poderá ser

incluído no protocolo de tratamento com quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina conforme itens a seguir.

Exame Antes Cada 7 dias

durante as

primeiras 18

semanas

cada 30 dias

durante todo

tratamento

Hemograma Sim Sim Sim

Plaquetas Sim Sim Sim

26

Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento com Quetiapina

Os critérios de inclusão são os mesmos citados para a Clozapina. Na impossibilidade de administração

da Clozapina nestes pacientes, seja por efeito adverso do tipo granulocitopenia ou convulsão, seja por falta

de resposta clínica, recomenda-se o uso de quetiapina.

Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento com Quetiapina

Não deverá ser incluído neste tratamento todo paciente que apresentar pelo menos uma das contra-

indicações formais ao uso da quetiapina listadas abaixo:

a) hipersensibilidade documentada à quetiapina;

b) dependência ou abuso atual de drogas psicoativas;

c) impossibilidade de adesão e acompanhamento continuado.

Situações Especiais

O risco-benefício deve ser avaliado nas seguintes situações:

a) doença de Alzheimer;

b) câncer de mama ou história de;

c) doenças cardiovasculares;

d) doenças cerebrovasculares;

e) condições que predispõe hipotensão (desidratação e hipovolemia);

f) uso de drogas de abuso e dependência ou história de;

g) insuficiência hepática ou renal;

h) hipotireiodismo;

i) história de convulsões;

j) paciente com catarata;

k) doença de Parkinson com falência autonômica periférica.

A segurança e a eficácia de quetiapina em pacientes pediátricos não foi estabelecida. Mulheres em

idade fértil devem ser esclarecidas quanto à necessidade de uso regular de métodos contraceptivos e, em

caso de dúvida, sugere-se teste de gravidez antes do início do tratamento.

27

Posologia

O tratamento deverá ser iniciado com 25 mg, 2 vezes ao dia, por via oral, com aumentos de 25 a 50

mg por dose por dia, com o objetivo de alcançar a dose de 300 a 600 mg/dia. A dose total poderá ser

dividida em 2 ou 3 vezes ao dia. A dose deve ser alcançada entre o quarto e o sétimo dia de tratamento.

Ajuste de dose pode ser feito com incrementos (ou diminuição) de 25 a 50 mg, 2 vezes ao dia ou num

intervalo de 2 dias. A dose máxima situa-se entre 750 a 800 mg/dia.

Controle Clínico

Recomendado controle de hipotensão ortostática e de sedação que justificam utilização de doses

maiores à noite.

Resposta Clínica

A melhora clínica é definida como uma diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos, bem como

dos sintomas negativos e do apragmatismo, além da modificação na inserção da personalidade do paciente

em seu sistema delirante, da estruturação ou reestruturação harmônica deste, e da conseqüente

modificação da resposta comportamental do paciente ao seu delírio.


manutenção.

Interrupção do Tratamento com Quetiapina:

Terá indicação de interrupção de tratamento o paciente que, após um mês de uso de 750 a 800

mg/dia:

a) Não apresentar melhora clínica;

b) Não aderir ao tratamento e avaliações;

c) Apresentar efeitos adversos intoleráveis ou de hipersensibilidade.

Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento com Ziprasidona

Os critérios de inclusão são os mesmos citados para a Clozapina. Na impossibilidade de administração

da Clozapina nestes pacientes, seja por efeito adverso do tipo granulocitopenia ou convulsão, seja por falta

de resposta clínica, recomenda-se o uso de quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina.

28

Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento com Ziprasidona


indicações formais ao uso da ziprasidona listadas abaixo:

a) hipersensibilidade documentada à ziprasidona ou qualquer dos componentes do produto;

b) dependência ou abuso atual de drogas psicoativas;

c) impossibilidade de adesão e acompanhamento continuado;

d) intervalo QT prolongado;

e) uso de drogas que aumentem o QT: quinidina, procainamida, sotalol, dofetilide, quinolonas

(moxifloxacina, gatifloxacina e esparfloxacina), pimozida, tioridazina e cisaprida;

f) arritmias cardíacas ventriculares;

g) infarto agudo do miocárdio;

h) insuficiência cardíaca descompensada;

i) uso de outras drogas que interfiram no metabolismo da ziprasidona;

j) desequilíbrio hidro-eletrolítico: dosagem sérica de potássio e magnésio alteradas.


O risco-benefício deve ser avaliado nas seguintes situações:

a) história de Cardiopatia especialmente arritmias;

b) hipertensão arterial sistêmica: a ziprasidona pode aumentar o efeito de anti-hipertensivos;

c) doença de Parkinson: apesar de apresentar baixa incidência de efeitos extrapiramidais, a

ziprasidona pode antagonisar os efeitos de levodopa e de agonistas dopaminérgicos;

d) condições que podem indicar a presença de torsade de points como: toturas palpitações e

síncope;

e) história de uso de drogas de abuso e dependência química;

f) hipotensão postural;

g) uso concomitante de drogas que potencialmente possam produzir desequilíbrio hidro-eletrolítico;

h) pacientes com risco de convulsões: história passada de epilepsia, traume craniano, lesões

cerebrais, alcoolismo ou uso concomitante de drogas que reduzam o limiar convulsivante.

A segurança e a eficácia de ziprasidona em pacientes menores de 18 anos ainda não foi estabelecida.

Mulheres em idade fértil devem ser esclarecidas quanto à necessidade de uso regular de métodos

29

contraceptivos e, em caso de dúvida, sugere-se teste de gravidez antes do início do tratamento. Também

não se recomenda o uso durante a lactação.

Posologia

O tratamento deverá ser iniciado com 20 mg, 2 vezes ao dia, por via oral e administrado com os

alimentos. A tomada com suco de uva pode aumentar a concentração plasmática de ziprasidona. Aumentos

de dose deverão ser com intervalos maiores do que 2 dias até a dose máxima de 160 mg/dia (80mg 2x/dia).

A dose de manutenção ideal é de 40 mg administradas 2 vezes ao dia.

Controle Clínico

O uso oral provoca náuseas e vômitos e a administração intramuscular provoca dor no loca da injeção.

A presença de hipotensão ortostática e de sedação justifica utilização de doses maiores à noite. Usuários de

vasodilatadores devem fazer controle mais rigoroso da pressão arterial. Uso concomitante com

carbamazepina pode reduzir em até 35% a biodisponibilidade da ziprasidona. O cetoconazol faz exatamente

o contrário: aumenta sua biodisponibilidade sem entretanto ter produzido riscos aos pacientes. Nenhuma

interação com lítio foi observada.

Resposta Clínica






manutenção.

Interrupção do Tratamento com Ziprasidona

Terá indicação de interrupção de tratamento o paciente que, após um mês de uso de dose máxima

(160 mg/dia):



c) apresentar efeitos adversos intoleráveis ou de hipersensibilidade.

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Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento com Olanzapina

Os critérios de inclusão são os mesmos citados para a clozapina. Na impossibilidade de administração

da clozapina nestes pacientes, seja por efeito adverso, do tipo granulocitopenia ou convulsão, seja por falta

de resposta clínica, recomenda-se o uso de quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina. A Olanzapina na dose

oral de 5 a 15 mg/dia apresenta eficácia similar aos demais antipsicóticos já citados anteriormente. A

eficácia de doses acima de 20 mg/dia não foi adequadamente estudada. Seu alto custo e seu perfil de

efeitos adversos limitam sua utilização clínica.

Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento com Olanzapina


indicações formais ao uso da olanzapina listadas abaixo:

a) hipersensibilidade à olanzapina;

b) psicose alcoólica ou tóxica;

c) dependência ou abuso atual de drogas psicoativas;

d) impossibilidade de adesão e acompanhamento continuado.


São contra-indicações relativas à olanzapina (a inclusão do paciente no tratamento fica a critério do

médico assistente):

a) tumor cerebral ou história de;

b) epilepsia ou condições que diminuam o limiar convulsivante;

c) câncer de mama ou história de;

d) glaucoma;

e) íleo paralítico ou história de;

f) hiperplasia prostática significativa;

g) doença cardíaca ou cerebrovascular ou condições que predispõem à hipotensão;

h) risco de pneumonia de aspiração;

i) risco de suicídio;

j) história de síndrome neuroléptica maligna;

k) gravidez ou situação potencial de gravidez e ou lactação;

l) idade inferior a 18 anos;

31

m) presença de diabete mélito de difícil controle, hipertrigliceridemia, obesidade e/ou ganho de peso

exagerado com o tratamento.

Observação: o CADRM (Canadian Adverse Drug Reaction Monitoring Program) recebeu 153 notificações de

reações adversas associadas à Olanzapina, sendo 22 mortes. A morte seria resultado de suicídio ou

superdosagem (8 casos), síndrome neuroléptica maligna (2 caso), arritmia (3 casos), infarto do miocárdio (1

caso), falência cardíaca e pneumonia (1 caso), pneumonia (1 caso), trombose mesentérica (1 caso), causa

desconhecida (2 casos). (39) O uso da Olanzapina pode estar relacionado com tentativas de suicídio em

doses supraclínicas. A Olanzapina deve ser empregada com cautela em pacientes com história prévia de

depressão pós-esquizofrênica, depressão psicótica ou com história familiar de suicídio.

Posologia

O tratamento deverá ser iniciado com 5 mg à noite. Pode-se aumentar a dose em 5 mg após pelo

menos 7 dias até uma dose de 15 mg/dia. Não há evidências de que doses maiores de que 15 mg/dia sejam

mais eficazes.(4-6) Não é necessário ajuste de dose na insuficiência renal ou hepática. Pacientes debilitados

deverão receber no máximo 5 mg/dia. (4-6)

Controle Clínico

Recomendado controle de hipotensão ortostática e de parefeitos extrapiramidais.

Resposta Clínica






manutenção.

Interrupção do Tratamento com Olanzapina

Terá indicação de interrupção de tratamento o paciente que, após um mês de uso de até 20 mg/dia:


32


c) apresentar efeitos adversos como: hipersensibilidade, hipotensão postural grave,

desenvolvimento de doença sistêmica grave e acentuado ganho de peso com descompensação de

diabete melitus.

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

É obrigatória a orientação adequada do paciente e de seu responsável legal sobre os benefícios e

potenciais riscos e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo.

Este procedimento deverá ser formalizado por meio da assinatura de termo de consentimento informado

(em anexo) ressaltando entre os medicamentos, aquele em uso pelo paciente, de acordo com o modelo

anexo a este protocolo.

Além disso, é necessário o preenchimento da ficha de assistência farmacêutica (em anexo) e do

plano terapêutico individual.

33

Anexo III

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

CLOZAPINA, QUETIAPINA, ZIPRASIDONA, OLANZAPINA

Eu, ____________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter

sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais,

relacionados ao uso do medicamento _________________ preconizado para o tratamento da Esquizofrenia

Refratária.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a

devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico

__________________ (nome do médico que prescreve).

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido

tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

Assim, declaro que:

Fui claramente informado que a medicamento ______________ pode trazer os seguintes benefícios

no tratamento da Esquizofrenia:

• redução dos sintomas e da freqüência das crises;

• redução das internações hospitalares.

Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos

colaterais e riscos:

• medicamento clozapina é classificada na gestação como fator de risco B (significa que não

existe evidência de risco para o bebê);

• medicamentos olanzapina, quetiapina e ziprasidona são classificadas na gestação como fator

de risco C (significa que o risco para o bebê não pode ser descartado, mas o benefício potencial

pode ser maior que os riscos);

• todos os medicamentos são contra-indicados em casos de alergia a componentes da

formulação.

34

Para clozapina os efeitos adversos mais comuns são aumento da freqüência cardíaca, palpitações,

hipotensão e hipotensão postural, prisão de ventre, febre, dor de cabeça, tontura, cansaço, sonolência,

produção aumentada ou diminuída de saliva, aumento de suor, náuseas, vômitos, enjôo, visão turva e

aumento de peso. É contra-indicada nos casos de leucopenia (contagem de células brancas do sangue

inferior a 3500 células/mm3). São necessários controles periódicos de hemograma (semanal nas primeiras

18 semanas e mensal após). Também pode ocorrer alteração no eletrocardiograma, pressão alta, dor no

peito, agitação, inquietação, desconforto abdominal, azia, ressecamento de mucosas, tremores, desmaios,

confusão e delírio. Os efeitos adversos raros incluem convulsões, discinesia tardia, acatisia, síndrome

neuroléptica maligna, desconforto ao urinar, hepatite, icterícia colestática, pancreatite aguda, impotência

sexual, alteração das células do sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia,

trombocitopenia) e rigidez muscular.

Para quetiapina os efeitos adversos mais freqüentes são prisão de ventre, vertigens, sonolência, boca

seca, indigestão, aumento de peso. Os efeitos adversos menos freqüentes são falta de ar, sintomas

extrapiramidais (tremores, problemas de fala, movimentos lentos, rigidez, das pernas a braços), sintomas

semelhantes à gripe (febre, calafrios, dor nos músculos), hipotensão ortostática, inchaços dos pés e pernas,

reações alérgicas de pele, dores abdominais, alterações visuais, dores de cabeça, palpitações, aumento do

suor, faringite, rinite. Raramente podem ocorrer galactorréia (secreção de leite em mulheres fora da

gestação), hipotireiodismo (com perda de apetite, ganho de peso, cansaço), hipotensão (pressão baixa),

alterações no ciclo menstrual, convulsões, taquicardia, Síndrome Neuroléptica Maligna (os principais

sintomas incluem febre, rigidez muscular, pulso e pressão irregulares, taquicardia, cansaço, diaforese,

arritmias cardíacas), discenisia tardia (síndrome potencialmente irreversível caracterizada por movimentos

involuntários que ocorre principalmente em idosos). A amamentação não é recomendada durante o

tratamento pois estudos em animais evidenciaram a passagem de Quetiapina para o leite. Em virtude do

risco de desenvolvimento de catarata, é recomendada a realização de exames oftalmológicos periódicos (6

em 6 meses).

Para ziprasidona os efeitos adversos mais comuns são sonolência, tontura, pressão baixa, síndrome

extrapiramidal, prolongamento do intervalo QT. Reações adversas menos freqüentes incluem convulsões,

aumento da freqüência cardíaca, hipotensão postural, aumento do volume das mamas, síndrome

neuroléptica maligna, reações alérgicas de pele, náusea, constipação, azia, diarréia, ganho de peso, cansaço,

35

dor muscular, visão anormal, problemas respiratórios, rinite, tosse. Reações adversas de incidência rara

incluem dor abdominal, agitação, angina, fibrilação atrial, confusão, delírio, febre, disfunção sexual,

dificuldade para engolir e respirar, presença de sangue na urina ou nas fezes, hepatite, reações de

fotosensibilidade, infarto, inchaço da língua, tremor, retenção urinária, vertigem, vômitos, pneumonia,

ereção peniana sustentada e dolorosa, disfunção sexual, infarto. Precauções devem ser tomadas nos casos

de história de cardiopatia especialmente arritmias, hipertensão arterial sistêmica pois a ziprasidona pode

aumentar o efeito de anti-hipertensivo, doença de Parkinson, história de uso de drogas e dependência

química, hipotensão postural, uso concomitante de medicamentos que possam produzir desequilíbrio hidro-

eletrolítico, pacientes com risco de convulsões com histórico de epilepsia, trauma craniano, lesões cerebrais,

alcoolismo ou uso concomitante de medicamentos que reduzam o limiar convulsivante.

Para olanzapina os efeitos adversos mais comuns são dor de cabeça, sonolência, insônia, agitação,

nervosismo, hostilidade, tonturas, ansiedade, boca seca. São também comuns hipotensão e hipotensão

postural, taquicardia, edema periférico, amnésia, euforia, febre, vermelhidão na pele, inquietação,

hipertonia, prisão de ventre, dor abdominal, ganho de peso, aumento do apetite, boca seca, rinite, faringite,

elevação de enzimas hepáticas, rigidez na nuca, dores no corpo, sintomas extrapiramidais, prolactinemia.

Reações adversas menos freqüentes incluem síndrome neuroléptica maligna, ereção peniana dolorosa,

redução do número de células brancas do sangue. Reações adversas de incidência rara incluem dispnéia,

inchaço facial, distúrbios menstruais, diminuição do desejo sexual, visão dupla, palpitação, sensibilidade à

luz. Precauções devem ser tomadas nos casos de doença de Alzheimer, história de síndrome neuroléptica

maligna; doença hepática, convulsões ou condição que diminua o limiar convulsivante, pacientes com risco

de pneumonia de aspiração, com hipertrofia prostática, glaucoma de ângulo fechado, história de íleo

paralítico, gravidez, com doença cardiovascular, cerebrovascular ou condições que predispõem a hipotensão

postural, história de câncer de mama, risco de suicídio, história de dependência de drogas.

Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato

implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me

tratando em quaisquer circunstâncias.

Autorizo o PLANSERV a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado

o anonimato

36

Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de meu médico.

Paciente: ________________________________________________________

Documento de Identidade: _________________________________________

Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade: _________________________

Endereço: _______________________________________________________

Cidade: _________ CEP: _________ Telefone: ( ) ______________

Responsável legal (quando for o caso): ________________________________

Documento de Identidade do responsável legal: _________________________

__________________________________________

Assinatura do paciente ou do responsável legal

Médico Responsável: ____________ CRM:_______ UF: ___

Endereço: __________________________________________

Cidade: _________ CEP: ___________ Telefone: ( ) _____

________________________

Assinatura e carimbo do médico

_______________________

Data

Obs.:

1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o

pagamento do procedimento de dispensação deste tipo de medicamento.

2. Este Termo será preenchido em três vias: uma será arquivada na unidade responsável pelo

tratamento do paciente, ambulatória ou em internação; outra será entregue ao paciente; e outra

enviada ao PLANSERV juntamente com o Plano Terapêutico Individual do paciente e a guia de

autorização de internamento.

37

Anexo IV

FICHA FARMACOTERAPÊUTICA

Controle do Tratamento - Esquizofrenia Refratária Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona, Olanzapina 1. DADOS DO PACIENTE Nome:_________________________________________________________________________________

Documento de Identidade:_____________________Cód. Ident. PLANSERV:________________________

Sexo:__________Idade:_________________

Endereço______________________________________________________________________________

Cidade________________Cep____________________Telefone__________________________________

Médico Responsável:_____________________________________________________________________

CRM/UF:___________________________Telefone:____________________________________________

2. AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA

2.1 Tratamento atual para esquizofrenia

Nome Posologia Tempo de Tratamento

2.2 Quais medicamentos já foram utilizados em tratamento de esquizofrenia?

( ) Clorpromazina ( ) Haloperidol ( ) Outro. Qual? _______________________

( ) Tioridazina ( ) Risperidona

38

2.4 Faz uso de outros medicamentos? ( ) Não ( ) Sim. Quais?

Nome Posologia Tempo de Tratamento Possui Prescrição Médica?

2.3 Faz uso de bebidas alcoólicas? ( ) Não ( ) Sim. Com que freqüência?___________________________________________________ 2.5 É portador de outras doenças? ( ) Não ( ) Sim. Quais? ______________________________________________________________

2.6 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? ( ) Não ( ) Sim. Quais?

Nome Posologia Reações Apresentadas

3. MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO

3.1 Registro de exames:

( ) Clozapina

Inicial 1ª sem 2ª sem 3ª sem 4ª sem 5ª sem 6ª sem 7ª sem 8ª sem 9ª sem

Data

Leucócitos a

Neutrófilos a

Eosinófilos b

Plaquetas c

Glicemia X X X X X X X

TGO/TGP X X X X X X X

Alt ECG X X X X X X X X X

39

10ª sem 11ª sem 12ª sem 13ª sem 14ª sem 15ª sem 16ª sem 17ª sem 18ª sem

Data

Leucócitos a

Neutrófilos a

Eosinófilos b

Plaquetas c

Glicemia X X X X X X X

TGO/TGP X X X X X X X

6º mês 7º mês 8º mês 9º mês 10º mês 11º mês 12º mês

Data

Leucócitos a

Neutrófilos a

Eosinófilos b

Plaquetas c

Glicemia

TGO/TGP

Alt ECG X X X X X

a) a)Início tratamento: Linfócitos ≥ 3.500/mm3 e neutrófilos ≥ 2.000/mm3. Após o início do tratamento

as contagens de leucócitos e a de neutrófilos devem ser realizadas semanalmente nos primeiros seis

meses de tratamento. Descontinuação imediata é obrigatória se a contagem dos glóbulos brancos

for inferior a 3.000/mm3 ou se a contagem de neutrófilos for inferior a 1.500/mm3 durante as 18

primeiras semanas de tratamento ou se a contagem de leucócitos for inferior a 2.500/mm3 ou a

contagem de neutrófilos inferior a 1.000/mm3 após as primeiras 18 semanas de tratamento.

b) b)Descontinuação é recomendada se a contagem de eosinófilos for superior a 3.000/mm3.

c) c)Trombocitopenia: descontinuação é recomendada se a contagem de plaquetas for inferior a

50.000/mm3.

( ) Olanzapina ( ) Risperidona ( ) Quetiapina ( ) Ziprasidona

40

Inicial 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês

Data

Hemoglobina

VCM

Leucócitos

Neutrófilos

Eosinófilos

Plaquetas

Triglicérides

Colesterol

TGO

TGP

Glicemia

K+

Mg²+

Alterações X X X X X

7º mês 8º mês 9º mês 10º mês 11º mês 12º mês

Data

Hemoglobina

VCM

Leucócitos

Neutrófilos

Eosinófilos

Plaquetas

Triglicérides

Colesterol

TGO

TGP

Glicemia

K+

Mg²+

Alterações X X X X X

Parâmetros de monitorização:

• Olanzapina: Mensalmente número de neutrófilos e plaquetas, triglicérides e colesterol total,

TGO/TGP, glicemia em jejum e semestralmente ECG.

• Risperidona: Mensalmente hemoglobina, VCM, número de neutrófilos, eosinófilos, plaquetas,

TGO/TGP, glicemia em jejum e semestralmente ECG.

41

• Quetiapina: Mensalmente número de leucócitos, neutrófilos, TGO/TGP, triglicérides e colesterol

total, glicemia em jejum.

• Ziprasidona: Mensalmente glicemia em jejum. O ECG (eletrocardiograma) deve ser realizado no

mínimo a cada 6 meses devido ao risco de arritmia cardíaca. Os íons K+ e Mg ²+ devem ser

monitorados em indivíduos em uso concomitante de diuréticos ou sob risco de distúrbios

eletrolíticos.

ATENÇÃO: OUTROS PARÂMETROS DE MONITORAÇÃO PODERÃO SER INCLUÍDOS A DEPENDER DA

EVOLUÇÃO DO PACIENTE E DA PRESENÇA DE DOENÇAS DE BASE.

3.2 Apresentou sintomas que indiquem reações adversas?

( ) Não ( ) Sim. Quais?

Data da Entrevista Reações Apresentadas Quando?

Foi notificado à ANVISA? ( ) Não ( ) Sim

Responsável pala notificação: ____________________________________________________

3.3 Fez uso de algum outro medicamento no período em que apresentou a reação adversa?

( ) Não ( ) Sim. Quais?

Quando? Quais? Dose

42

Observações/ Problemas Identificados:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Farmacêutico Responsável:______________________________________________________

CRF/UF:___________________________Telefone:__________________________________

_____________________ _________________________________________

Data Assinatura e Carimbo do Farmacêutico

43

Anexo V

REGISTRO DE DISPENSAÇÃO SAÚDE MENTAL

I. IDENTIFICAÇÃO PACIENTE

1. Nome do Paciente: 2. Cód. Ident. PLANSERV:

3. Data de Nascimento: 4. Sexo: 5. Telefone:

____/____/____

II. MEDICAMENTO

Data Medicamento (nome comercial)

Lote Dose Quantidade Dispensada

III. FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL PELA DISPENSAÇÃO

1. Nome: 2.CRF: 3.Telefone:

1. Declaro ser o responsável pela dispensação do(s) medicamento(s) acima e prestarei informações ao beneficiário, à vigilância sanitária e à equipe envolvida ao suporte medicamentoso, contribuindo para promoção de uma farmacoterapia correta e racional. 2. Autorizo os auditores do PLANSERV a consultarem documentos do meu serviço que se fizerem necessários. 3. Declaro que o(s) medicamento(s) dispensado(s) se encontra(m) em perfeitas condições de uso.

4. Declaro ter prestado orientação farmacêutica sobre o(s) medicamento(s) dispensado(s).

Data: ___/___/___ Assinatura e Carimbo do Farmacêutico Responsável pela Dispensação: _____________________________________

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