I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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Aglaêrton Silva Pinheiro, médico do HGF e HGWA

Infecções em sistema nervoso central

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Introdução• Cefaléia primária x secundária

• Sinais de alerta

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Introdução• 1. Cefaléia de instalação súbita (pico de dor desde

o início)

• 2. Cefaléias desencadeadas por atividade física/sexual

• 3. Pior dor da vida

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Introdução• 4. Cefaléia associada a qualquer déficit

neurológico, mesmo que transitório, ou convulsão

• 5. Cefaléia nova pós-trauma de crânio

• 6. Cefaléia nova em pacientes com uso de anticoagulantes

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Cefaléia súbita

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Funções mentais• Nivel de

consciencia

• Atenção

• Orientação

• Memoria

• Inteligencia

• Linguagem

• Afetividade

• Vontade

• Psicomotricidade

• pensamento

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Alteração do sensório• Ateração do nível de consciencia• Glasgow

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Resposta ocular

• 4 – Abertura ocular espontânea

• 3 – Abertura ocular ao estímulo• verbal

• 2 – Abertura ocular ao estímulo• dolorosa

• 1 – Ausência de abertura ocular

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Resposta verbal• 5. Orientado. (O paciente responde

coerentemente e apropriadamente às perguntas sobre seu nome e idade, onde está, a data etc.)

• 4. Desorientado (O paciente responde às perguntas

coerentemente mas há alguma desorientação e confusão.)

• 3. Palavras inapropriadas. (Fala aleatória, mas sem troca conversacional).

• 2. Sons ininteligíveis. (Gemendo, sem articular palavras.)

• 1. Ausente.

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Resposta motora• 6. Obedece ordens verbais. (O paciente faz

coisas simples quando lhe é ordenado.)

• 5. Localiza estímulo doloroso.

• 4. Retirada inespecífica à dor.

• 3. Padrão flexor à dor (decorticação).

• 2. Padrão extensor à dor (descerebração).

• 1. Sem resposta motora

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Encefalopatia x encefalite

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• Alteração do sensório

• Abordagem• toxico-metabolica,

• estrutural

• infecciosa

Encefalopatia x encefalite• Causas estruturais• Neoplasia

• Avc

• Hsa

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Encefalopatia x encefalite• Causas estruturais

• Metástase

• Hematoma subdural

• hidrocefalia

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Encefalopatia x encefalite• Causas toxico-metabolicas

• Uremia

• Insuficiência hepática

• Hipoglicemia, hiperglicemia

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Encefalopatia x encefalite• Causas toxico-metabolicas

• Deficiencia de vitaminas (B1, B12...)

• Hipotireoidismo

• Distúrbios hidroeletrolíticos• Sódio• Magnesio• Calcio

• Uso de benzodiazepínicos, opioides, drogas ilicitas

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Encefalopatia x encefalite• Infecção• Fora SNC

• ITU• PULMÂO• PELE (devices)

• SNC

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introdução

• Inflamação das meninges•Meningite

• Inflamação do parênquima•Encefalite

•Ambos: meningoencefalite

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Introdução

• Cerca de 1,2 milhões de casos de meningite bacteriana ocorrem anualmente em todo o mundo [1].

• Meningite está entre as dez mais comuns causas infecciosas de morte e é responsável por aproximadamente 135.000 mortes em todo o mundo a cada ano.

• Seqüelas neurológicas são comuns entre os sobreviventes

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Quais as principais causas

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COMO SE APRESENTA• Paciente grave, agudamente doente

• Qual a média de tempo entre a apresentação da doença e a procura ao médico

de Gans J, van de Beek D, European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:1549.

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COMO SE APRESENTA• Qual a média de tempo entre a apresentação da

doença e a procura ao médico

• 24 horas

• Varia de 01 hora a 14 dias


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COMO SE APRESENTA

• Febre

• Rigidez de nuca

• Confusão mental


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COMO SE APRESENTA

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COMO SE APRESENTA

• Nenhum dos pacientes apresentou temperatura normal

Domingo P, Mancebo J, Blanch L, et al. Fever in adult patients with acute bacterial meningitis. J Infect Dis 1988; 158:496.

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COMO SE APRESENTA• Dor de cabeça também é comum.

• A dor de cabeça é normalmente descrito como grave e generalizada.

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COMO SE APRESENTA• Não é facilmente confundida com uma dor de

cabeça primária

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COMO SE APRESENTA

• 95 por cento apresentaram pelo menos dois dos quatro sintomas

• febre• cefaléia• rigidez de nuca• alteração do estado mental

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COMO SE APRESENTA• As complicações neurológicas,

• Convulsões 15 a 30 %

• défices neurológicos focais em 10 a 35 por cento

• A perda auditiva é uma complicação tardia.

• Papiledema é observada em <5 por cento dos pacientes no momento da apresentação inicial.

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COMO SE APRESENTA• Rigidez de nuca

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COMO SE APRESENTA• Rigidez de nuca

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COMO SE APRESENTA

• Sensibilidade 5 % para cada sinal• 30 % para rigidez de nuca,

• a especificidade foi de 95 % para cada sinal • 68 % para rigidez de nuca

Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis 2002; 35:46.

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PUNÇÃO LOMBAR

Todo paciente com suspeita de meningite deve ter CSF obtida a menos que a punção lombar (LP) seja contra-indicado.

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PUNÇÃO LOMBARCONTRA-INDICAÇÕES:

• Imunocomprometido estado (por exemplo, infecção pelo HIV, terapia imunossupressora, de órgãos sólidos ou transplante de células tronco hematopoiéticas)

• História da doença do SNC (lesão de massa, AVC ou infecção focal)

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PUNÇÃO LOMBARCONTRA-INDICAÇÕES:

• Convulsão (dentro de uma semana de apresentação)

• Papiledema

• Alteração no nível de consciência

• déficit neurológico focal

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PUNÇÃO LOMBAR

Se não puder fazer a punção logo

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PUNÇÃO LOMBAR


antibiótico e dexametasona

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PUNÇÃO LOMBAR


antibiótico e dexametasona

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PUNÇÃO LOMBAR

A administração prévia de agentes antimicrobianos tende a ter efeitos mínimos sobre os resultados da bioquímica e da citologia, mas pode reduzir o rendimento da cultura coloração de Gram.

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Resultado do líquor

Celularidade alta: 100 a 200090% de neutrofilos

Proteinas totais: 80 a 1000Glicose muito baixa

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• Sensibilidade: 60 a 90%;

• Especificidade: 100%

Tratamento - princípios

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•Se tratado, muitos morrem, se não tratado todos morrem


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• Evitar atraso no antibiotico, espectro adequado

• Uso de drogas bactericidas

• Drogas que penetram em SNC


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• Regime


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• Regime x idade• 3 meses a 18 anos (meningococos, pneumococos e

H. influenzae)• Ceftriaxona 2g EV 12 em 12h

• 18 a 50 anos (pneumococos, meningococos e H. influenzae)• Ceftriaxona 2g EV 12 em 12h

• > 50 anos (pneumococos, Listeria, bacilos gram-negativos)• Ampicilina 500mg EV 6 em 6h• Ceftriaxona 2g EV 12 em 12h

Antibioticoterapia x germe

• Meningococo• Penicilina cristalina 4.000.000UI 4 em 4 horas por 07

dias

• Ampicilina 3g EV 6 em 6h

• Haemophilus sp • Ceftriaxona 2g EV 12 em 12h, por 07 a 10 dias

• Pneumococo • Penicilina cristalina 4.000.000UI 4 em 4 horas por 14

dias

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Uso de corticoide• Dexametasona 4g EV 6 em 6h por 02 a 04 dias

• Diminui taxa de perda auditiva, complicações neurológicas e mortalidade;

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Quimioprofilaxia• Nas primeiras 24h do caso índice

• Quando• Haemophilus• Adulto do domicilio do caso-indice, com criança < 4

anos;• Crianças que partilham orfanato e creches• Todos com contato com criança < 2anos

• Como• Rifampicina 600mg por 04 dias

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Quimioprofilaxia• Nas primeiras 24h do caso índice

• Quando• Meningococo • Contactantes do mesmo ambiente;• Contatos de creches (adultos ou crianças)• Contato prolongado ou com secreções orais• Paciente que teve contato com secreção do paciente

• Como• Rifampicina 300mg 12 em 12h por 02 dias

• Alternativa Ciprofloxacino 500mg VO dose única

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Tratamento

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Meningite subaguda• Cefaleia

• Rigidez de nuca

• Febre baixa

• Letargia durante dias a semanas (> 14 dias)

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Meningite subaguda• Causas• M. Tuberculosis

• C. neoformans

• H. capsulatum

• C. Immitis

• T. Pallidum

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Meningite viral• Cefaleia

• Febre

• Sinais de irritação meningea

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Meningite viral – fala contra...• Crises epilepticas

• Sinais ou sintomas neurológicos focais

• Imagem sugestiva de envolvimento do parenquima

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Meningite viral - liquor• Pleocitose linfocitária – 25 a 100cel

• Proteina pouco elevada ou normal

• Nivel de glicose normal ou elevada

• Pressão de abertura normal ou pouco elevada

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Encefalite viral• Neste caso o parenquima está envolvido

• Pode ter sinais meningeos

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Encefalite viral• Alteração do nível de consciencia (letargia leve

até coma)

• Alteração do conteúdo da consciencia • Confusão• Anormalidades do pensamento

• Podem ter alucinações, agitação, alteração da personalidade e disturbios do pensamento (as vezes estado francamento psicótico)

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Encefalite viral - etiologia• Varios tipos

• Herpes-vírus

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Encefalite viral - liquor• Igual a meningite viral

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Encefalite viral - imagem

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Meningite subaguda• Características do líquor

• Elevação da pressão de abertura

• Pleocitose linfocitária

• Elevação da concentração de proteína

• Redução na concentração de glicose

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Meningite subaguda

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HIV

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• Meningite asseptica

• Encefalite relacionada ao HIV

• Mielopatia vacuolar

• Miopatias

• Neuropatias, polineuropatias desmielinizantes

HIV – infecções oportunistas

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• Toxoplasmose

• Criptococose

• Neurotuberculose

• Neurossifilis

HIV – formas de apresentação

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• Cefaléia e meningismo

• Deficit motor com febre (“avc febril”

• Meningoencefalite subaguda

HIV – formas de apresentação

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• Triade do abcesso cerebral

• Deficit motor progressivo

• Cefaleia

• febre

HIV – neurotoxoplasmose

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• 50 % dos casos

• Quadro subagudo (2 a 3 semanas)

• Alteração do sensório 50 -90%

• Hemiparesia e outros sinais focais 60%


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• Cefaleia 50%

• Convulsões 30%

• Sinais de irritação meníngea 10%


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• Cefaleia 50%

• Convulsões 30%

• Sinais de irritação meníngea 10%

caso

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• Homem de 45 anos, com diarréia crônica há 5 meses. Evoluindo há 2 semanas com cefaléia e febre e nos últimos 5 dias com hemiparesia direita e quadro confusional

caso

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• Paciente de 23 anos de idade, sexo masculino, teve quadro de tosse, coriza amarelada e facialgia há 20 dias, com melhora parcial. Foi tratado com sintomáticos, chegando a usar amoxicilina por 4 dias, com melhora do quadro; • evoluiu há 03 dias com piora da cefaleia,

que se tornou intensa, e febre não aferida por dois dias, hoje evoluindo com vômitos, funções mentais preservadas;

Exame Físico• REG, corado, hidratado, anictérico, acianótico.• Pressão arterial: 112 x 75 mmHg.• Frequência cardícada: 118 bpm.• Temperatura: 38,9°C.• Rigidez de nuca terminal.• Aparelho respiratório: MV +, sem RA.• Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.• Trato gastrintestinal: n.d.n.• Sem lesões cutâneas.• Glasgow 15 (AO = 4, RM = 6, RV = 5).

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Exames Complementares• Realizou tomografia de crânio que não apresentou

alterações.

• Realizada coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR), que demonstrou:• proteínas = 108 mg/dL;• glicose = 38 mg/dL (glicemia de 86 mg/dL);• células = 186 com 48% de polimorfonucleares e

41% de linfomononucleares = 88%;• Gram = ausência de flora;• tinta da China e PBAAR negativos;• lactato = 42,6 mg/dL (aumentado

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Prescrição • 1. dieta

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Prescrição • 1. dieta: zero

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Prescrição • 1. dieta: zero• SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min• Glicose 50% 05 FA em cada soro

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Prescrição • 1. dieta: zero• SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min• Glicose 50% 05 FA em cada soro• Ceftriaxona 2g EV 12 em 12 horas – fazer agora

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Prescrição • 1. dieta: zero• SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min• Glicose 50% 05 FA em cada soro• Ceftriaxona 2g EV 12 em 12 horas – fazer agora• Dexametasona 4mg EV 6 em 6h

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Prescrição • Dieta: zero• SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min• Glicose 50% 05 FA em cada soro• Ceftriaxona 2g EV 12 em 12 horas – fazer agora• Dexametasona 4mg EV 6 em 6h• Heparina sódica 5000UI SC 12 em 12h

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Prescrição • Dieta: zero• SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min• Glicose 50% 05 FA em cada soro• Ceftriaxona 2g EV 12 em 12 horas – fazer agora• Dexametasona 4mg EV 6 em 6h• Heparina sódica 5000UI SC 12 em 12h• Dipirona 2ml + 18ml de AD EV até de 6 em 6h se

dor

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Finalizando, sou chamado no plantão para avaliar dor de cabeçaQuando valorizar... 2

1/0

4/2

3

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Finalizando

• 1. Cefaléia súbita ou pior cefaléia da vida

• 2. Cefaléia associada a alteração do nível de consciência, mesmo que transitória

• 3. Déficit neurológico focal não sugestivo de aura enxaquecosa (maior que uma hora de duração ou sinais/sintomas atípicos)

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Finalizando• 4. Cefaléia de esforço (pós-coito ou atividade

física)

• 5. Cefaléia iniciada após trauma de crânio recente

• 6. Cefaléia nova associada à crise epiléptica

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Finalizando• 7. Mudança do padrão de cefaléia pré-existente

• 8. Cefaléia de evolução progressiva ou noturna

• 9. Status enxaquecoso (crise de enxaqueca com duração maior que 72 horas) refratário a tratamento

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Finalizando• 10. Cefaléia de início recente (menos de 1 ano)

• 11. Cefaléia iniciada após 50 anos

• 12. História de imunodeficiência, discrasia sanguínea (ou uso de anticoagulantes), ou neoplasia

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Finalizando

• 13. Cefaléia associada a alterações do exame neurológico, rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca ou a febre

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Meningite bacterianaMeningite viralmeningite tuberculosameningite criptococcicaabcesso cerebralPaciente HIVNeurotoxoplasmoseencefalite viral

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Documents

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS