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I Jornada conjunta de neurologia e psiquiatria – UNB
Neurocirurgia Funcional para
desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
Dr. Luiz Cláudio Modesto Pereira
Neurocirurgião funcional (NCF) : H.B.D.F. & H. S. Luzia “Fellow” em NCF pela U –Toronto “Visiting Doctor” ALU, CGH e MGH
Doutor em ciências da saúde pela UNB
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas
ROTEIRO Conceitos básicos Histórico Patologias especificas Ultimas noticias Conclusões
Princípios da neurocirurgia funcional (NCF)
Desde o início da neurocirurgia procedimentos cirúrgicos eram realizados também para o controle de sintomas ou disfunções do SNC
Naturalmente surgiu a área de atuação voltada ao tratamento destas disfunções Inicialmente as cirurgias indicadas em
NCF eram baseadas em observações clínico-patológicas de lesão focais ou em estudos anatômicos e fisiológicos
Escalonamento terapêutico
Tratamento medicamentoso
Tratamento de reabilitação
Tratamento alternativos
Procedimentos não invasivos
Procedimentos pouco invasivos
Procedimentos invasivos modulatórios
Procedimentos lesivos
Princípios da neurocirurgia funcional
Níveis de tratamento
Exemplo D Parkinson
OFF
ON
Princípios da neurocirurgia funcional
Efeitos químicos
Exemplo D Parkinson
OFF
ON
Princípios da neurocirurgia funcional
Efeito elétrico
Princípios da neurocirurgia funcional
Compreensão da doença
Localização do alvo Ação no alvo Monitorização IntraOp
Revisão de resultados
Princípios da neurocirurgia funcional
Compreensão
Patologia e evolução
Fisiopatologia
Classificação
Localização do alvo
Ação
Monitorização
Revisão de resultados
Princípios da neurocirurgia funcional
Compreensão
Localização do alvo Precisa Baixo risco
Ação Monitorização
Revisão de resultados
Princípios da neurocirurgia funcional
Compreensão
Localização do alvo
Ação Precisa Controlável Efetiva
Monitorização
Revisão de resultados
Princípios da neurocirurgia funcional
Compreensão
Localização do alvo Ação
Monitorização Segura Especifica
Revisão de resultados
Princípios da neurocirurgia funcional
Compreensão
Localização do alvo Ação Monitorização
Revisão de resultados Curto e longo prazo QOL , ADLs, Neurocogn.
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico Histórico na perspectiva da NF Era da ablação 1910 a 1950
Noções primarias de Anatomia e fisiopatologia D. Psq. – Burckhardt, Fulton, Muniz, Scoville Mv. Na. - Bucy, Bachanan
Era da estereotaxia 1950 – 1970 Métodos de localização e lesão precisa Spiegel Wycis , Lecksell...
Era da psicofarmacologia 1970 - 1995 Dopamina Atipsicoticos
Era da neuromodulação 1973/1995 - atual DBS para dor - Tasker DBS para tremor e D Parkinson – Benabid, Losano DBS para Distonia ... D psiquiatricos - Losano, Mayberg
Era da neuroimagem e neurofisiologia 1998 - atual
Era das Ablações ... 4000 pts
S. pós leucotomia
1995
2001
2006
Esterotaxia DF
ALVOS HISTÓRICOS EM NCF
Era da estereotaxia Tractotomia subcaudata (geofrey Knight)
Cingulotomia (Foltz, White, Ballantine, Cosgrove)
Capsulotomia anterior (Leksel , Tallairach)
Amigdalotomia
Histórico da Estimulação SNC - dor
ERA DA NEUROIMAGEM PET, RM funcional, tractografia...
Histórico pessoal neurocirurgia funcional no DF
1984 Ciência básica - laboratório de neurobiologia UNB
1990 Neurocirurgia
1995 Estereotaxia e H.C. USP
1996 Cirurgia para dor e estimulação medular
1998 Cirurgia para epilepsia
1999 Treino complexo na UToronto
2000 Estimulação cerebral profunda para Parkinson
2000 Lesão de estruturas cerebrais profundas para Parkinson
2001 Cirurgia de agressividade mórbida
2002 Estimulação cerebral profunda para dor
2002 Mapeamento cerebral em craniotomia acordado
2004 Estimulação cerebral profunda para Distonia
2007 Revisao de resultados a longo prazo
2012 Estimulação cerebral profunda para D Psiq ?
1984 1990 1991 1995 1996 1998 1999 2000
Formação:
Neurofisiologia intra-operatória 1996 1998 1999 2000 2007
EQUIPES multiprofissionais
2000
2004 2007
Circuitos envolvidos
Circuito límbico Gânglios da base Emoções Efetor e motor
Estratificação e modulação do circuito dos GB
Motor e oculomotor
Pre-frontal
Orbito-frontal
Cingulado
Circuito límbico
Circuito límbico
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
Mecanismos de ação da estimulação do SNC
Circuito especifico – inibição x ativação
Oscilação de circuitos - pêndulos
Fibras de passagem
Celular... Sináptico... Genético...
CURTO E LONGO PRAZO
DLPT (NE)
Efeito de freqüências diferentes
Mecanismo de ação da neuroestimulação
O princípio : baseado na despolarização dos
neurônios locais e das vias mais próximas,
induzindo respectivamente excitação ou inibição local,
além da possibilidade de difusão a áreas mais distantes por mecanismos antidrômicos e ortodrômicos.
+
-
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
Patologias mais estudadas
TOC – aprovado FDA
Depressão refrataria – fase 2 e 3
• Tourret – fase 2 e 3 • Agressividade ref. • Anorexia
• Dependência química
• ...
Córtex
Prefrontal
Sistema
Límbico
Núcleos da
Rafe
(5-HT)
Loco
Coeruleo
(Nadr)
Sistema
rostrocaudal
(Nadr/ 5HT)
DLPT (NE)
RVM
(5-HT)
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
Definição de boa indicação
Diagnóstico preciso
Avaliação multiprofissional
Refratariedade de TTO
Riscos da condição
Aceitação e compreensão
Córtex
Prefrontal
Sistema
Límbico
Núcleos da
Rafe
(5-HT)
Loco
Coeruleo
(Nadr)
Sistema
rostrocaudal
(Nadr/ 5HT)
DLPT (NE)
RVM
(5-HT)
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
TOC
Definição
Compulsões – comportamento repetitivo em resposta a obsessões
Avaliação por escalas YBOCS, GAF...
4ª doença psiquiátrica mais comum nos EUA
10ª causa de disabilidade no mundo
Tratamento
Famacoterapia: SSRI, SNRI ,TCA
Psicoterapia...
Capsulotomia: aprovado FDA
DBS
DBS da Cápsula anterior
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
OCD
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
Resultados: Pré Pós
Voltar p escola 0/9 6/9
Viver independente 0/9 7/9
Interação e habilidade social melhorou em todos pacientes
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
Depressão
Definições:
Baixa auto-estima, baixa do humor, baixo interesse/prazer
Doençaa mental mais comum
1ª causa de disabilidade < 50 anos
Mecanismos
Alt circuito dorsal : apatia sintomas psicomotores
Alt circuito ventral : sono, apetite e libido
Alt rostral – ar24 : que modula entre a dorsal e ventral
TTO
Psicoterapia
Famacoterapia
ECT
DBS
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
DBS for Tourette’s (Visser-Vandewalle, J. Neurosurg 99: 2003)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
# Tics Per
Minute
#1 #2 #3
Pre DBS
wk Post 1
Long-term
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
amigdala
Reverberação no TD? adicão?
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
CONSIDERAÇÔES
Existe uma área mais especifica para cada distúrbio ou sintoma?
Sim – D. Parkinson, tremor
Não – depressão, anorexia...
Existem áreas comuns a múltiplos sintomas:
Não - áreas somatosensoriais
Sim - áreas limbicas e autonomicas...
Coherence and Sincrony
Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico
Cirurgia lesiva no DF
Exames e métodos modernos auxiliaram a NF :
• Compreensão melhor de mecanismos
• Seleção mais correta de candidatos
• Atuação mais segura com estimulação
A terapia por NF para doenças
psiquiátricas é promissora
Conclusões
