XXIX Encontro Inter Regional de

Neurocirurgia

Gliomas de baixo grau em áreas eloqüentes

Dr. Luiz Cláudio Modesto Pereira

XXIX Encontro Inter Regional de

Neurocirurgia

Gliomas de baixo grau em áreas eloqüentes

Dr. Luiz Cláudio Modesto Pereira

Tumores cerebrais primários

• Epidemiologia:

• 6ª a 8ª posição entre neoplasias no adulto

• Segunda malignidade na infância (Gilles FH, 1995)

• Responsáveis por 7% dos anos de vida perdidos por câncer até os 70 anos (Giles GG, 2001)

• Incidência varia de 1 a 21 casos para 100.000 pessoas ano (Parkin DM, 1997; Ogungbo BI, 2002) ,

• os mais comuns sendo Gliomas e linfomas.

Estimativa de custos de U$ 30.000 a U$ 11.500 para gliomas malignos de melhor e pior prognóstico.

(Latif AZ, 1998)

http://anatpat.unicamp.br/ fib

Epidemiologia:

Gliomas de baixo grau

Tumores cerebrais primários

http://anatpat.unicamp.br/ pil

• Tipo histológico – classificação WHO:

• Tipo histológico mais comum: Glioma

o Glioma grau I :

Focais,

Não infiltrativos

Passiveis de cura

Tumores cerebrais primários • Tipo histológico – classificação WHO:

o Glioma grau II :

Infiltrativos,

Sobrevida média entre 4.1 e 9.2 anos, no melhor tratamento (jhohannensen TB, 2003)

http://anatpat.unicamp.br/ fib

Patogenia

Tumores cerebrais primários

• Gliomas “Low Grade” - de baixo grau – grau II:

• Somente 10% dos gliomas benignos são considerados inativos. (Takeuchi K, 1983)

• Somente 20% a 40% dos gliomas benignos tem sobrevida maior que 10 anos (Bernstein M, 2001)

• Gliomas benignos transformam em gliomas malignos em 50% das vezes, em média após 8.4 anos (McCormack BM,1992)

http://anatpat.unicamp.br/ ctx

Conceitos 1) Tipo histológico e prognóstico

2001

Conceitos 2) Citoredução segura e prognóstico

2001

2001

Conceitos 3) Progressão do grau histológico

2001 2001 2004

Conceitos 4) Diferentes objetivos cirúrgicos para diferentes tipos histológicos

2001

2004

Gliomas de baixo grau

• Fatores com influência prognóstica:

o Idade

o Estado clínico e performance neurológica

o Tempo de sintomatologia

o Localização e volume tumoral

o Grau de ressecção cirúrgica

o Tipo histológico

Área eloqüente

Acta Neurochir (Wien) (1997) 139:2-7

Comportamento dos Gliomas de baixo grau:

Comportamento dos Gliomas de baixo grau:

Radiology 2006;238:658-667

Dynamic susceptibility-weighted contrast-enhanced perfusion MR

Comportamento dos Gliomas de baixo grau:

KI 67

CD 34 Proliferação celular

Infiltração cortical

Angiogenese

Infiltração perivascular

http://anatpat.unicamp.br/

Estado de metilação

Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.59 Dec. 2001

Laboratory Investigation (2005) 85, 165–175

Histologia e imuno

Comportamento dos Gliomas de baixo grau:

Cirurgia em Gliomas

Premissas cirúrgicas são a citoredução, diagnóstico e alivio de sintomas (Laws ER, 2003)

Em gliomas benignos a taxa de progressão a malignização reduz significativamente se volume residual pós-operatório menor que 10 cm3 (Berger MS,1994)

A ressecção extensa de tumores malignos favorece um melhor prognóstico (Nazzaro JM,1990)

Para gliomas malignos a ressecção acima de 80% do volume tumoral tem impacto prognóstico, sendo no entanto similar, na faixa de 95% a 100% (Sawaya R,2003)

Estudos randomizados :

Eyre 1993 ccnu + Rdt

Karim 2002 Rdt

Pignatti 2002 Fatores prog

Shaw 2002 RDT LOW X high

Grau de ressecção & volume residual

Volume de elipsóide = 4/3 ∏ abc

(a, b, c = semi-eixos do elipsóide)

Volume de uma massa = área de cada corte x H (altura)

Cirurgia em áreas eloqüentes

Casuísticas diversas apontaram riscos excessivos para cirurgias convencionais em áreas eloqüentes.(Pare MC,1991-Tobler WD,1994).

Cirurgias guiadas por mapeamentos pré-operatórios e intra-operatórios, se sob anestesia geral, apresentam risco de seqüela permanente acima de 10%.(Vinas FC ,1997; Brell M, 2003)

Autores reportaram bons resultados de cirurgias com monitorização e craniotomia acordado na ressecção de tumores cerebrais em áreas cerebrais eloqüentes.(Danks RA,2000; Duffau,H 2008; Bello L, 2007)

Aonde estão as áreas eloqüentes?

Anatomia dos sulcos e feixes fibras

Pontos referenciais

Cranianos

Internos

Mapas de áreas funcionais

Algumas das áreas eloqüentes

Anatômica

simples

Córtex motor Córtex insular Áreas de Wernicke e Broca

Amigdala

Hipocampo

Tálamo e G base

Funcional

simples

Motricidade Experiência

emocional

Sensações

Percepção

Expressão da fala

Memórias Curto prazo

Longo prazo

Integração de vias Controle extrapiram

Anatômica

especial

CTX sensitivo

CTX Pre-motor/Motor supl.

Sistema límbico

G cing

Fornix...

CTX frontal CTX orbito-frontal

Giros Temporais

Fascículos:

FLS

FU

FLI

Funcional

relacionada

Gnosia

Motricidade fina

Praxia

Humor Personalidade

Comportamento

Funções executivas

Cognição

Linguagem

Reconhecimento de faces figuras complexas

Integração de funções corticais

Classificação das áreas eloqüentes:

Sawaya:

Riscos para localizações eloqüentes

Idade: <40 x >60 KPS: 100 x 50 Grau: non-eloquent x eloquent

Sawaya: Neurosurgery, Volume

42(5).May 1998.1044-1055

Risco pós radiocirurgia em áreas eloqüentes

Tumor Location and Radiosurgery Complications

Neurosurg Q Volume 17, Number 2, June 2007

Riscos para localizações eloqüentes

Revisão de literatura

o Divisão em 7 localizações funcionais:

o Frontal anterior esquerdo

o Pre-motora e motora

o Frontal - parietal

o Opérculo frontal esquerdo

o Parietal esquerdo

o Temporal – Occiptal

o Insula

Sistema de coordenadas de Talairach –padronização de localizações

Areas funcionais

Métodos de localização de áreas funcionais - Pré-operatórios Procedimentos pouco invasivos

Métodos de localização motora

Estimulação elétrica transcraniana

Estimulação magnética transcraniana - EMT

Localização pré-operatória por EMT e imagem

FMRI PET

Localização pré-operatória por Ressonância Magnética Funcional (fMRI)

lesão em área motora suplementar

Padrão sulcal Área de ativação

Berger, 2007

Localização pré-operatória por Reconstrução DTI em 3 D (Tractografia)

Three-dimensional

reconstructed DTI depiction of

the descending motor

pathways posteriorly located to

the lesion.

From: Berger: Neurosurgery,

Volume 61(1) Supplement.July

2007.SHC-279–SHC-305

Localização pré-operatória por

MEG MEG + RM (MSI)

Neurosurgery 61[Suppl 1]:375-389,2007

Somatório de informações:

Neuroimagem funcional pré-operatória

Potencias evocados somato sensitivos

Potenciais evocados motores

Estimulação cortical (+ e -)

Área motora

Áreas de linguagem

Áreas de memória

Localização – técnicas invasivas Mapeamento cortical intra-

operatório

Localização – técnicas invasivas implante de grades de eletrodos subdurais

2 tempos

Neurosurgery 58[ONS Suppl 1]:36–43, 2006

Mapeamento por grid subdural X Craniotomia acordado

Neurosurgery 58[ONS Suppl 1]:36–43, 2006

Craniotomia Acordado: Estudos de segurança

Archer D.P.(1988) relata série com 347 cirurgias de epilepsia com pacientes acordados – relatando baixos índices de complicações

Bernstein M. (1999) relata série consecutiva de 200 casos de cirurgia para tumores intra-axiais com paciente acordado, relatando segurança e vantagens do método (avaliação de custos e benefícios)

Serletis D. 2007 relata serie consecutiva de 610 craniotomias acordado para tumores intra-axiais, relatando baixos índices de complicações e vantagens econômicas

Craniotomia acordado Possíveis Vantagens

Citoredução maximizada de gliomas e demais tumores primários

Maior segurança intra-operatória

Manutenção de funções neurológicas nobres

Manutenção da qualidade de vida

Menor taxa de complicações

Maior sobrevida??

Método

1- PRIMEIRA FASE : Posicionamento e

“fixação cefálica”

“Tenda” de isolamento

Analgesia venosa progressiva

Analgesia local generosa Pontos de Inervação

HEMICRANIA

Ferida e músculo temporal

Método

2- Segunda fase : Acesso

Craniotomia – Aprofunda-se a analgesia venosa, tranqüilização do paciente

Infiltração anestésica dural antes da abertura dural

Ajuste de droga venosa para adequar consciência

Mapeamento neurofisiológico

PESS – avaliação de reversão de fase

Estimulação cortical bipolar

Mapeamento cortical intra-operatório

O mapeamento cerebral é o “padrão ouro” na definição de vias e funções corticais e subcorticais

Resultado final do mapeamento: áreas eloqüentes e acesso ideal

Região acometida pelo tumor

Área motora

Áreas de fala

Áreas de memória

“Áreas irritativa e epileptogênica”

VIA DE ACESSO

Método

3- terceira fase : Ressecção cirúrgica

convencional monitorada: Monitorização clínica

Fala Motora Memória Cognição

Monitorização eletrofisiológica PESS scalp PESS cortical

Ressecção monitorada

A) Testes neuropsicológicos • Fala • Memória • Motor • Cognição

B) Monitorização por PESS e estimulação • Escalpe • Intradural – cortical • Subcortical C) Decisão de limites de ressecção

Craniotomia acordado em lesão frontal

Craniotomia acordado em lesão opercular

Craniotomia acordado em lesão temporo-

occiptal

Seguimento pós operatório

Revisão de prontuário e banco de dados

Exame clínico

Filmagem

Protocolos de pesquisa

Exames neuroradiológicos

Resultados para craniotomia acordado em TCP, no DF

Procedimentos de Craniotomia

acordado, pelo neurocirurgião e equipe:

No DF: 92

No HBDF: 86

79 Tumores cerebrais primários

4 angiomas cavernosos

2 para cirurgia de dor crônica

1 para meningeoma

100,0%

100,0%

100,0%100,0%100,0%100,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

20,0%

80,0%

26,7%

93,3%

26,7%

26,7%

46,2%

53,8%

38,5%

69,2%

15,4%

38,5%

54,5%

45,5%

9,1%

18,2%

9,1%

50,0%

30,0%

70,0%

30,0%

30,0%

8,3%

91,7%

41,7%

25,0%

41,7%

68,8%

12,5%

87,5%

37,5%

31,3%

Epilepsia

Epilepsia dif controle

HIC Clinica

HIC Radiologica

Karnosfky 90 -100%

Karnosfky 80 -70%

insula

temporo occiptal

parietal

fronto-parietal

operculo frontal

premotor-motor

frontal esq

Quadro clínico - por localização

Percentual

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

50,0%

50,0%

26,7%

33,3%

53,3%

6,7%

26,7%

6,7%

38,5%

76,9%

69,2%

23,1%

84,6%

38,5%

27,3%

45,5%

90,9%

27,3%

45,5%

18,2%

30,0%

40,0%

40,0%

50,0%

50,0%

40,0%

25,0%

33,3%

16,7%

33,3%

8,3%

41,7%

43,8%

50,0%

43,8%

18,8%

25,0%

31,3%

cefaléia

bradipsíquico ou lento

déficit motor

dist. fala sensitivo

dist. fala motor

déficit mnéstico

insula

temporo occiptal

parietal

fronto-parietal

operculo frontal

premotor-motor

frontal esq

Quadro clínico - por localização

Percentual

Volume tumoral – por localização

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

Frontal Fontal

PM M

Fronto-

parietal

Operculo

frontal

Parietal Temporo-

occiptal

Insula TOTAL

Localização

cm

3

Tumor à direita

Tumor à esquerda

Todos casos

Diagnóstico histológico, por grupo

Histologia

A

Pré Ag.

2004

B

Pós Ag.

2004

I

Sem

antec

II

Craniot

prev

Todos

casos

Astrocitoma I e II 12 13 19 6 25

Oligo - baixo grau 3 6 4 5 9

Outro benigno 2 5 3 4 7

Astrocitoma III – novo

diagnóstico 4 2 4 2 6

Astrocitoma III - transformação 2 1 0 3 3

Glioblastoma - novo diagnóstico 7 12 14 5 19

Gliobastoma - transformação 0 5 1 4 5

Oligo - alto grau 2 1 3 0 3

Outro maligno 1 1 1 1 2

Tipo histológico, por localidade

2

9

5

7

2

5

11

0

6

8 4

8

7

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

frontal esq premotor-

motor

operculo

frontal

fronto-parietal parietal temporo

occiptal

insula

Localidade

No

ca

so

s

Alto Grau

Baixo Grau

Diagnóstico histológico,por localização

Grau de ressecção tumoral, por localização

Redução do volume tumoral

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

frontal esq premotor-

motor

operculo

frontal

fronto-

parietal

parietal temporo

occiptal

insula

Localizações

No

Ca

so

s < 80%

> 80%

> 90%

gross

Evolução pós operatória típica

Evolução neurológica clínica pós-operatória - funções motora e de fala - para todas localizações

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

pre po1 po2 po3

época da avaliação

pe

rece

ntu

al d

e c

aso

s

Força normal

Fala normal (sensorial)

Fala normal (motor)

Paresia moderada/severa

Fala alterada mod/sev (sensorial)

Fala alterada mod/sev (motora)

Melhora neurologica pós op, por localidade funcional

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Melhora

motora

Melhora

motora

completa

Melhora fala

sensit

Melhora fala

sensit

completa

Melhora fala

motor

Melhora fala

motor

completa

Melhora

mnestica

Ca

so

s

Frontal

Fontal PM M

Fronto-parietal

Operculo frontal

Parietal

Temporo-occiptal

Insula

Resultados clínicos por localidade Melhora clínica

Piora neurologica pós op, por localidade funcional

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Piora motora

leve

Piora motora

moderada

Piora fala

sensit leve

Piora fala

sensit

moderada

Piora fala

motor leve

Piora fala

motor

moderada

Piora

mnestica

Ca

so

s

Frontal

Fontal PM M

Fronto-parietal

Operculo frontal

Parietal

Temporo-occiptal

Insula

Resultados clínicos por localidade Piora clínica

0%

20%

40%

60%

80%

100%

frontal esq premotor-

motor

operculo

frontal

fronto-

parietal

parietal temporo

occiptal

insula

Localizações

No

Caso

s

ADSL 70

ADSL 80

ADSL 90

ADSL 100

Resultados clínicos por localidade Funcionalidade pós operatória

• Karnofsky

• ADSL (S&E)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

frontal esq premotor-

motor

operculo

frontal

fronto-

parietal

parietal temporo

occiptal

insula

Localizações

No

Ca

so

s

Karnofsky 70

Karnofsky 80

Karnofsky 90

Karnofsky 100

0%

20%

40%

60%

80%

100%

frontal esq premotor-

motor

operculo

frontal

fronto-

parietal

parietal temporo

occiptal

insula

Localizações

No

Ca

so

s

ADSL 70

ADSL 80

ADSL 90

ADSL 100

Comparação pré-operatório

e pós-operatório

Complicações em 79 procedimentos de craniotomia acordado

Complicações intra-operatórias

2

17

7

5

1

Reversão a anestesia geral

Convulsões intra op

Fadiga ou agitação

AVE lacunar

AVE extenso

Complicações pós operatórias

2

2

2

8

4

7

Hematoma leito

Fistula liquórica

Infecção cutanea

Infecções outras

TVP e EP

Radiotoxicidade

Óbito: 1 caso - AVCI extenso

Curvas de sobrevida, por idade

Curvas de sobrevida, por estado clínico

Curvas de sobrevida, por tipo histológico

Complicações em craniotomia acordado – Isquemias e Insula

Características principais Isquemia operatória Sem isquemia

Número 6,0 10,0

idade 36,3 34,8

sexo M/F 0,5 1,5

cirurgias prévias 2,0 4,0

volume pré-op 83,4 95,8

extensão anterior alem do corno frontal 4 2

dimensão antero-posterior 6,8 6,4

invasão frontal 6 7

invasão temporal 3 8

sinais de compressão de hipotálamo 4 4

sinais de compressão do caudato 6 5

tempo de quadro clinico 7,3 6,4

HIC radiológica 4 7

Karnofsky médio 88,3 93,0

Resultados clínicos por localidade Satisfação com procedimento

100,0%

100,0%

92,3%

90,9%

100,0%

100,0%

62,5%

100,0%

93,3%

100,0%

90,9%

90,0%

91,7%

56,3%

frontal esq

premotor-motor

operculo frontal

fronto-parietal

parietal

temporo occiptal

insula

repetiriam

satisfeitos

Riscos por localização

Revisão de literatura

CONCLUSÕES :

CRANIOTOMIA COM PACIENTE PLENAMENTE ACORDADO

PARA RESSECÇÃO DE TUMORES SUPRATENTORIAIS

PRIMÁRIOS EM ÁREA ELOQÜENTE :

Bons resultados, em nossas condições

Bons índices de ressecção

Bons resultados clínicos

Aceitáveis riscos

Alto nível de satisfação e aceitação pelos pacientes

Necessita maior seguimento