Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde

Universidade de Brasília

EFICÁCIA DA CRANIOTOMIA COM PACIENTE PLENAMENTE ACORDADO PARA

RESSECÇÃO DE TUMORES SUPRATENTORIAIS PRIMÁRIOS EM ÁREA

ELOQÜENTE

Aluno: Luiz Cláudio Modesto Pereira Orientador: Dr. Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta

Roteiro

1) Histórico

2) Tumores cerebrais primários

3) Objetivos do estudo

4) Materiais e métodos

5) Resultados

6) Discussão e revisão de literatura

7) Conclusões

1984 UNB 1990 HBDF 1991 HBDF 1995Freiburg - USP 1996 1998 1999 Toronto

Histórico 1 : Formadores

Neurofisiologia intra-operatória - HBDF 1996 Boston 1998 Toronto 1999 Toronto Karina 2000 HBDF :PEV EMG 2008

Histórico 2 : Monitorização IO

• Anestesiologista

• Neurofisiologista

• Neuropsicólogo

• Neurocirurgião

2000 Neurofisiologia

2004 Equipe multidisciplinar 2008

Histórico 3 : Formação de equipe

HISTÓRICO Cirurgias em áreas cerebrais eloqüentes no HBDF

Técnicas não acordado:

• 1994/5 Iniciadas Biopsias por estereotaxia (STX)

• 1996 Craniotomia guiada por STX para lesões corticais

• 1997 Craniotomia guiada por STX para lesões profundas

XXI cong. SBN

CRANIOTOMIA ACORDADO:

• 1998 Iniciadas Craniotomias com paciente Acordado

• 1999 “Fellowship” em Toronto

• 2000 Iniciados Potenciais Evocados Intra-operatórios

• 2002 Ingresso do 1º neuroanestesista da equipe

• 2001 Participação de psicóloga

• 2004 Ingresso da neuropsicóloga, estruturação da equipe multidisciplinar

HISTÓRICO Cirurgias em áreas cerebrais eloqüentes no HBDF

Tumores cerebrais primários

• Epidemiologia:

• Incidência varia de 1 a 21 casos para 100.000 pessoas ano (Parkin DM, 1997; Ogungbo BI, 2002) ,

• os mais comuns sendo Gliomas e linfomas.

• Segunda malignidade na infância (Gilles FH, 1995)

• 6ª a 8ª posição entre neoplasias no adulto

• Responsáveis por 7% dos anos de vida perdidos por câncer até os 70 anos (Giles GG, 2001)

Estimativa de custos de U$ 30.000 a U$ 11.500 para gliomas malignos de melhor e pior prognóstico. (Latif AZ, 1998)

Tumores cerebrais primários

• Tipo histológico – classificação WHO:

• Tipo histológico mais comum: Glioma

• Glioma I : focais, passiveis de cura

• Glioma II : infiltrativos, sobrevida média entre 4.1 e 9.2 anos, no melhor tratamento (jhohannensen TB, 2003)

o Somente 10% dos gliomas benignos são considerados inativos. (Takeuchi K, 1983)

o Somente 20% a 40% dos gliomas benignos tem sobrevida maior que 10 anos (Bernstein M, 2001)

o Gliomas benignos transformam em gliomas malignos em 50% das vezes, em média após 8.4 anos (McCormack

BM,1992)

www.pathology.vcu.edu/WirSelfInst/neuro_medStudents

Tumores cerebrais primários

• Tipo histológico:

• Gliomas malignos – gliomas de alto grau

• Mais da metade dos gliomas são malignos (69%)

• Astro III sobrevida média de 24 meses (Black P ,1998)

• Astro IV sobrevida média de 9 meses (Black P ,1998)

• Sobrevida em 3 anos para Glioblastomas: 3% (Salcman M 1994)

A sobrevida em gliomas depende do tipo histológico ... mas a sobrevida global esperada após 5 anos é de 15 a 30%

www.pathology.vcu.edu/WirSelfInst/neuro_medStudents

Tumores cerebrais primários

• Outros fatores com influência prognóstica:

o Idade

o Estado clínico e performance neurológica

o Tempo de sintomatologia

o Localização e volume tumoral

o Grau de ressecção cirúrgica

Área eloqüente

Conceitos em gliomas : 1) Tipo histológico e prognóstico

2001

Conceitos em gliomas: 2) Citoredução segura e prognóstico

2001

2001

Conceitos em gliomas: 3) Progressão do grau histológico

2001 2001 2004

Conceitos em gliomas: 4) Diferentes objetivos cirúrgicos para diferentes tipos histológicos

2001

2004

Risco pós radiocirurgia em áreas eloqüentes

Tumor Location and Radiosurgery Complications

Neurosurg Q Volume 17, Number 2, June 2007

Riscos por localização

Revisão de literatura

Cirurgia em Gliomas

Premissas cirúrgicas são a citoredução, diagnóstico e alivio de sintomas (Laws ER, 2003)

Em gliomas benignos a taxa de progressão a malignização reduz significativamente se volume residual pós-operatório menor que 10 cm3 (Berger MS,1994)

A ressecção extensa de tumores malignos favorece um melhor prognóstico (Nazzaro JM,1990)

Para gliomas malignos a ressecção acima de 80% do volume tumoral tem impacto prognóstico, sendo no entanto similar, na faixa de 95% a 100% (Sawaya R,2003)

Cirurgia em áreas eloqüentes

Casuísticas diversas apontaram riscos excessivos para cirurgias convencionais em áreas eloqüentes.(Pare MC,1991-Tobler WD,1994).

Cirurgias guiadas por mapeamentos pré-operatórios e intra-operatórios, se sob anestesia geral, apresentam risco de seqüela permanente acima de 10%.(Vinas FC ,1997; Brell M, 2003)

Autores reportaram bons resultados de cirurgias com monitorização e craniotomia acordado na ressecção de tumores cerebrais em áreas cerebrais eloqüentes.(Danks RA,2000; Duffau,H 2008; Bello L, 2007)

Craniotomia Acordado: Estudos de segurança

Archer D.P.(1988) relata série com 347 cirurgias de epilepsia com pacientes acordados – relatando baixos índices de complicações

Bernstein M. (1999) relata série consecutiva de 200 casos de cirurgia para tumores intra-axiais com paciente acordado, relatando segurança e vantagens do método (avaliação de custos e benefícios)

Serletis D. 2007 relata serie consecutiva de 610 craniotomias acordado para tumores intra-axiais, relatando baixos índices de complicações e vantagens econômicas

Craniotomia acordado Possíveis Vantagens

Citoredução maximizada de gliomas e demais tumores primários

Maior segurança intra-operatória

Manutenção de funções neurológicas nobres

Manutenção da qualidade de vida

Menor taxa de complicações

Maior sobrevida??

Objetivos do estudo

Confirmar se a craniotomia acordada é procedimento seguro em nossas condições

Determinara a eficácia global da técnica de acordo com:

Volume de ressecção tumoral alcançado

Estado neurológico pós operatório

Complicações pós operatórias

Sobrevida

Objetivos do estudo

Avaliar a eficácia específica da técnica por área funcional

Avaliar se avanços técnicos (anestésicose neurofisiológicos) repercutiram em melhores resultados cirúrgicos

Avaliar curvas de sobrevida e impacto de fatores prognósticos clássicos

Avaliar o impacto na Qualidade de vida e funcionalidade

Material e Método

o Todos os casos operados por craniotomia com paciente plenamente acordado, para ressecção de tumores supratentoriais primários em área eloqüente, no HBDF.

o Período:março de 1998 a outubro de 2007

o Seguimento de todos casos: até fevereiro de 2008.

Avaliação prospectiva de todos casos, após agosto 2004 Revisão de banco de dados e arquivos pessoais... Avaliação clínica + Filmagem regular Exames neuro-radiológicos regulares Teste neuropsicológico pós-operatórios, quando

possível

Mínima: 1x ano , usual 3x ao ano

Material e Método

o 2 grupos distintos, por período:

Não multidisciplinar (antes de agosto 2004)

Multidisciplinar (após agosto 2004)

1998 2004 2007

o Divisão em 7 localizações funcionais:

o Frontal anterior esquerdo

o Pre-motora e motora

o Opérculo frontal esquerdo

o Frontal - parietal

o Parietal esquerdo

o Temporal – Occiptal

o Insula

Sistema de coordenadas de Talairach –padronização de localizações

Material e Método

Critérios de exclusão para craniotomia acordado

Relacionados ao tumor (imagem):

Imagem radiológica atípica ou inconclusiva para TCP

Maior diâmetro tumoral acima de 10 cm

Extensão tumoral ao tronco cerebral ou tálamo

Hipertensão intracraniana grave

Relacionados ao paciente (clínica):

Paciente incooperativo, incapacitado para compreensão

verbal adequada

Paciente não consente ou concorda com procedimento

Classificação de Karnofsky menor que 70%

Presença de doenças sistêmicas graves, ASA 3 ou 4

Presença de psicopatias importantes, histeria ou doenças

psiquiátricas

Equipe específica

Neurologia/ neurofisiologia

Neuroanestesia

Neuropsicologia

Neurocirurgia

Método

1- PRIMEIRA FASE : Posicionamento e

“fixação cefálica”

“Tenda” de isolamento

Analgesia venosa progressiva

Analgesia local generosa Pontos de Inervação

HEMICRANIA

Ferida e músculo temporal

Método

2- Segunda fase : Acesso

Craniotomia – Aprofunda-se a analgesia venosa, tranqüilização do paciente

Infiltração anestésica dural antes da abertura dural

Ajuste de droga venosa para adequar consciência

Mapeamento neurofisiológico

PESS – avaliação de reversão de fase

Estimulação cortical bipolar

Mapeamento cortical intra-operatório

O mapeamento cerebral é o “padrão ouro” na definição de vias e funções corticais e subcorticais

Mapeamento cortical intra-operatório

Potencias evocados somato sensitivos

Potenciais evocados motores

Estimulação cortical (+ e -)

Área motora

Áreas de linguagem

Áreas de memória

Resultado final do mapeamento: áreas eloqüentes e acesso ideal

Região acometida pelo tumor

Área motora

Áreas de fala

Áreas de memória

“Áreas irritativa e epileptogênica”

VIA DE ACESSO

Método

3- terceira fase : Ressecção cirúrgica

convencional monitorada: Monitorização clínica

Fala Motora Memória Cognição

Monitorização eletrofisiológica PESS scalp PESS cortical

Ressecção monitorada

A) Testes neuropsicológicos • Fala • Memória • Motor • Cognição

B) Monitorização por PESS e estimulação • Escalpe • Intradural – cortical • Subcortical C) Decisão de limites de ressecção

Seguimento pós operatório

Revisão de prontuário e banco de dados

Exame clínico

Filmagem

Protocolo próprio

Exames neuroradiológicos

Biopsia X Craniotmia acordado em lesão frontal

Áreas eloqüentes

Riscos x

possibilidades

Lesões temporais

Lesões operculares

Resultados para CA

Procedimentos de Craniotomia

acordado, pelo neurocirurgião e equipe:

No DF: 92

No HBDF: 86

79 Tumores cerebrais primários

4 angiomas cavernosos

2 para cirurgia de dor crônica

1 para meningeoma

Craniotomia acordado para TCP no HBDF

0

5

10

15

20

25

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Ano

Caso

s

craniotomia acordado

Freqüência de procedimentos de CA

A B C

A =Toronto, B = chefia 1 , C = chefia 2

Resultados em CA - perfil clínico

Distribuição etária

0

5

10

15

20

25

10 20 30 40 50 60 70 80

Idade - Decada

Distribuição por sexo

33; 42%

46; 58%

masc

fem

Máxima = 73

Mínima = 19 Idade média: 39.3 anos

30

5

8

11

24

9

44

15

15

20

34

12

44

11

15

23

35

14

30

9

8

8

23

7

31

74

58

20

23

21

Epilepsia

Epilepsia dif controle

HIC clinica

HIC radiologica

Karnofsky 100 e 90

Karnofsky 80 e 70

TOTAL

Passado de craniotomia

Sem antecedente de craniotomia

Mutlidisciplinar

Não Mutlidisciplinar

Quadro clínico - por grupo

No de casos

100,0%

100,0%

100,0%100,0%100,0%100,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

20,0%

80,0%

26,7%

93,3%

26,7%

26,7%

46,2%

53,8%

38,5%

69,2%

15,4%

38,5%

54,5%

45,5%

9,1%

18,2%

9,1%

50,0%

30,0%

70,0%

30,0%

30,0%

8,3%

91,7%

41,7%

25,0%

41,7%

68,8%

12,5%

87,5%

37,5%

31,3%

Epilepsia

Epilepsia dif controle

HIC Clinica

HIC Radiologica

Karnosfky 90 -100%

Karnosfky 80 -70%

insula

temporo occiptal

parietal

fronto-parietal

operculo frontal

premotor-motor

frontal esq

Quadro clínico - por localização

Percentual

2

12

5

14

10

13

21

19

14

26

26

11

11

17

11

23

21

18

12

14

8

17

15

6

31

19

40

36

24

23

Cefaleia

Bradpsiquico ou

lentificado

Deficit motor

Disturbio fala sensit

Disturbio fala motor

Deficit mnestico

TOTAL

Passado de craniotomia

Sem antecedente de craniotomia

Mutlidisciplinar

Não Mutlidisciplinar

Quadro clínico - por grupo

No de casos

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

50,0%

50,0%

26,7%

33,3%

53,3%

6,7%

26,7%

6,7%

38,5%

76,9%

69,2%

23,1%

84,6%

38,5%

27,3%

45,5%

90,9%

27,3%

45,5%

18,2%

30,0%

40,0%

40,0%

50,0%

50,0%

40,0%

25,0%

33,3%

16,7%

33,3%

8,3%

41,7%

43,8%

50,0%

43,8%

18,8%

25,0%

31,3%

cefaléia

bradipsíquico ou lento

déficit motor

dist. fala sensitivo

dist. fala motor

déficit mnéstico

insula

temporo occiptal

parietal

fronto-parietal

operculo frontal

premotor-motor

frontal esq

Quadro clínico - por localização

Percentual

Volume tumoral - por grupo e localização

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

Não multidisciplinar Multidisciplinar Todo estudo

Cm

3

INS E

INS D

FRT OPERC E

PREM MOT E

PREM MOT D

FRT PAR BILATERAL

PRT E

TMP OCC BILATERAL

Volume tumoral – por localização

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

Frontal Fontal

PM M

Fronto-

parietal

Operculo

frontal

Parietal Temporo-

occiptal

Insula TOTAL

Localização

cm

3

Tumor à direita

Tumor à esquerda

Todos casos

Diagnóstico histológico, por grupo

Histologia

A

Pré Ag.

2004

B

Pós Ag.

2004

I

Sem

antec

II

Craniot

prev

Todos

casos

Astrocitoma I e II 12 13 19 6 25

Oligo - baixo grau 3 6 4 5 9

Outro benigno 2 5 3 4 7

Astrocitoma III – novo

diagnóstico 4 2 4 2 6

Astrocitoma III - transformação 2 1 0 3 3

Glioblastoma - novo diagnóstico 7 12 14 5 19

Gliobastoma - transformação 0 5 1 4 5

Oligo - alto grau 2 1 3 0 3

Outro maligno 1 1 1 1 2

Tipo histológico, por localidade

2

9

5

7

2

5

11

0

6

8 4

8

7

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

frontal esq premotor-

motor

operculo

frontal

fronto-parietal parietal temporo

occiptal

insula

Localidade

No

ca

so

s

Alto Grau

Baixo Grau

Diagnóstico histológico,por localização

Grau de ressecção & volume residual

Volume de elipsóide = 4/3 ∏ abc

(a, b, c = semi-eixos do elipsóide)

Volume de uma massa = área de cada corte x H (altura)

Grau de ressecção tumoral, por grupo

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Gross total > 95% > 90% > 80% < 80%

Grupo de redução

Cas

os

antes agosto 2004

após agosto 2004

sem ant. craniot.

craniotomia previa

Todos casos

Grau de ressecção tumoral, por localização

Redução do volume tumoral

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

frontal esq premotor-

motor

operculo

frontal

fronto-

parietal

parietal temporo

occiptal

insula

Localizações

No

Ca

so

s < 80%

> 80%

> 90%

gross

Evolução pós operatória típica

Evolução neurológica clínica pós-operatória - funções motora e de fala - para todas localizações

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

pre po1 po2 po3

época da avaliação

pe

rece

ntu

al d

e c

aso

s

Força normal

Fala normal (sensorial)

Fala normal (motor)

Paresia moderada/severa

Fala alterada mod/sev (sensorial)

Fala alterada mod/sev (motora)

Resultados clínicos, por grupo FUNÇÃO MOTORA

Função motora pós operatoria, por grupo

0

5

10

15

20

25

30

35

recuperação recuperação completa mesmo deficit piora

Ca

so

s

antes agosto 2004

após agosto 2004

sem antec. craniotomia

craniotomia prévia

Todos casos

Resultados clínicos, por grupo FUNÇÃO SENSORIAL DA FALA

Função sensorial da fala pós operatoria, por grupo

0

2

4

6

8

10

12

14

recuperação recuperação completa mesmo deficit piora

Ca

so

s

antes agosto 2004

após agosto 2004

sem antec. craniotomia

craniotomia prévia

Todos casos

Função motora da fala pós operatoria, por grupo

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

recuperação recuperação completa mesmo deficit piora

Ca

so

s

antes agosto 2004

após agosto 2004

sem antec. craniotomia

craniotomia prévia

Todos casos

Resultados clínicos, por grupo FUNÇÃO MOTORA DA FALA

Melhora neurologica pós op, por localidade funcional

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Melhora

motora

Melhora

motora

completa

Melhora fala

sensit

Melhora fala

sensit

completa

Melhora fala

motor

Melhora fala

motor

completa

Melhora

mnestica

Ca

so

s

Frontal

Fontal PM M

Fronto-parietal

Operculo frontal

Parietal

Temporo-occiptal

Insula

Resultados clínicos por localidade Melhora clínica

Piora neurologica pós op, por localidade funcional

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Piora motora

leve

Piora motora

moderada

Piora fala

sensit leve

Piora fala

sensit

moderada

Piora fala

motor leve

Piora fala

motor

moderada

Piora

mnestica

Ca

so

s

Frontal

Fontal PM M

Fronto-parietal

Operculo frontal

Parietal

Temporo-occiptal

Insula

Resultados clínicos por localidade Piora clínica

0%

20%

40%

60%

80%

100%

frontal esq premotor-

motor

operculo

frontal

fronto-

parietal

parietal temporo

occiptal

insula

Localizações

No

Caso

s

ADSL 70

ADSL 80

ADSL 90

ADSL 100

Resultados clínicos por localidade Funcionalidade pós operatória

• Karnofsky

• ADSL (S&E)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

frontal esq premotor-

motor

operculo

frontal

fronto-

parietal

parietal temporo

occiptal

insula

Localizações

No

Ca

so

s

Karnofsky 70

Karnofsky 80

Karnofsky 90

Karnofsky 100

0%

20%

40%

60%

80%

100%

frontal esq premotor-

motor

operculo

frontal

fronto-

parietal

parietal temporo

occiptal

insula

Localizações

No

Ca

so

s

ADSL 70

ADSL 80

ADSL 90

ADSL 100

Comparação pré-operatório

e pós-operatório

Complicações em 79 procedimentos de craniotomia acordado

Complicações intra-operatórias

2

17

7

5

1

Reversão a anestesia geral

Convulsões intra op

Fadiga ou agitação

AVE lacunar

AVE extenso

Complicações pós operatórias

2

2

2

8

4

7

Hematoma leito

Fistula liquórica

Infecção cutanea

Infecções outras

TVP e EP

Radiotoxicidade

Óbito: 1 caso - AVCI extenso

Complicações em craniotomia acordado – Isquemias e Insula

Características principais Isquemia operatória Sem isquemia

Número 6,0 10,0

idade 36,3 34,8

sexo M/F 0,5 1,5

cirurgias prévias 2,0 4,0

volume pré-op 83,4 95,8

extensão anterior alem do corno frontal 4 2

dimensão antero-posterior 6,8 6,4

invasão frontal 6 7

invasão temporal 3 8

sinais de compressão de hipotálamo 4 4

sinais de compressão do caudato 6 5

tempo de quadro clinico 7,3 6,4

HIC radiológica 4 7

Karnofsky médio 88,3 93,0

Curvas de sobrevida, por idade

Curvas de sobrevida, por estado clínico

Curvas de sobrevida, por grupo

0 5 10 15 20 25 30 35

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Prosp não-virgem

Prosp virgem

Retro não-virgem

Retro virgem

Curva de sobrevida de kaplan Meyer Tempo de clinica

meses

so

bre

vid

a p

rop

orc

ion

al cu

mu

lativa

Curvas de sobrevida, por tipo histológico

Resultados clínicos por localidade Satisfação com procedimento

100,0%

100,0%

92,3%

90,9%

100,0%

100,0%

62,5%

100,0%

93,3%

100,0%

90,9%

90,0%

91,7%

56,3%

frontal esq

premotor-motor

operculo frontal

fronto-parietal

parietal

temporo occiptal

insula

repetiriam

satisfeitos

Discussão Lesões em AE

Benzagmout Neurosurgery 61:741–753, 2007

Aonde estão as áreas eloqüentes?

Anatomia sulcal

Pontos referenciais

Cranianos

Internos

Mapas de áreas funcionais

Métodos de localização

de áreas funcionais

Pré-op - não invasivos Ressonância Magnética (MRI); Ressonância Magnética Funcional (fMRI); Ressonância Magnética com spectroscopia [MRS]); (proton magnetic resonance)

Ressonância Magnética de difusão e tensão (DTI); (Diffusion-weighted MRI, diffusion tensor imaging)

Imagem de perfusão para determinar vol. Sang. cerebral (CBV).

Tomografia de emissão de pósitrons (PET); Tomografia Computadorizada de emissão de fóton único

(SPECT); Fusão magneto-encefalografia + MRI (MSI); o Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)

Berger,M.S. SURGERY OF INTRINSIC CEREBRAL TUMORS.

Neurosurgery. 61(1) Supplement:SHC-279-SHC-305, July 2007

Classificação das áreas eloqüentes:

Sawaya:

riscos para localizações eloqüentes

Idade: <40 x >60 KPS: 100 x 50 Grau: non-eloquent x eloquent

Sawaya: Neurosurgery, Volume

42(5).May 1998.1044-1055

Riscos por localização

Revisão de literatura

A principal responsável:

CONCLUSÕES :

CRANIOTOMIA COM PACIENTE PLENAMENTE ACORDADO

PARA RESSECÇÃO DE TUMORES SUPRATENTORIAIS

PRIMÁRIOS EM ÁREA ELOQÜENTE :

Bons resultados, em nossas condições

Bons índices de ressecção

Bons resultados clínicos

Aceitáveis riscos

Alto nível de satisfação e aceitação pelos pacientes

Necessita maior seguimento