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(ISSN 0103-5355)

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José Carlos Lynch Araújo (Rio de Janeiro, RJ)

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Atos Alves de Sousa

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José Alberto Landeiro

José Antonio Damian Guasti

José Carlos Saleme

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Luis Alencar Biurrum Borba

Mário Gilberto Siqueira

Nelson Pires Ferreira

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• Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profis-sional, à ética médica e outros julgados como pertinentes aos objetivos da revista.

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2. Resumo: de forma estruturada, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br.

3. Abstract: título do trabalho em inglês; verãos correta do resumo para o inglês; indicar KEY WORDS compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado.

4. Texto principal: introdução; casuística ou material e méto-dos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos.

5. Referências: relacionar em ordem alfabética, pelo sobreno-me do primeiro autor e, quando necessário, pelo sobrenome dos autores subsequentes; se existir mais de um artigo do mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem cronológica crescente; nas referências utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando

“et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “e cols.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser rela-cionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento):

Artigo de revistaAgner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16:77-85.

Capítulo de livroPeerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosur-gical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.

Tese e dissertaçãoPimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacio-nados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.

Anais e outras publicações de congressosCorrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.

Artigo disponível em formato eletrônicoInternational Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jour-nals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em http://www.icmje.org. Acessado em 2008 (Jun 12)

6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores.

7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresente apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em

programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada.

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ÍndiceVolume 28 – Número 4 – Dezembro de 2009

133 Radiocirurgia com Gamma Knife para metástases cerebrais. Análise de 103 casosMarcos Antônio Dellaretti Filho, George de Albuquerque Cavalcanti Mendes, Nicolas Reyns, Gustavo Touzet, François Dubois, Eric Lartigau, Serge Blond

139 Biópsia estereotáxica das lesões do tronco cerebral. Estudo de 80 casos consecutivosMarcos Dellaretti, Baltazar Leão Reis, Gustavo Touzet, Nicolas Reyns, François Dubois, Sebastião Gusmão, Serge Blond

143 Técnica de microincisão na cirurgia do túnel do carpoLuciano Ferreira de Holanda, Rafael Rodrigues Holanda, Amauri Pereira da Silva Filho, José da Costa Leão Segundo, Vanessa Milanezi Holanda, Benedito Jamilson Araújo Pereira

148 Abordagem atual aos aneurismas do topo da artéria basilarPaulo Henrique Pires Aguiar, Adriana Tahara, Patricia Lure Fuke, Alexandros Theodoros Panagopoulos, José Carlos Esteves Veiga

159 Reabilitação na síndrome do túnel do carpoCarlos Michell Tôrres Santos, Carlos Umberto Pereira

163 Hemangioma sacral com compressão radicular Relato de caso

Marcelo Ferraz de Campos, Luiz Carlos Braga, André Tosta Ribeiro, Manoel Carioca Serpa Vidal, Silvio Marcelo Silva Fernandes, Marcelo Neri da Silva

166 Céfalo-hematomasubperiostealgiganteossificadonainfância Relato de caso e revisão de literatura

Danilo Magnani Bernardi, Luis Alencar Biurrum Borba, José Antônio Maingué, Paulo Eduardo Carneiro da Silva, Cristina Belotserkovets Heinrich, Francisco Alves de Araújo Júnior, Marcelo Lemos Vieira da Cunha, Denildo César Amaral Verrísimo

Comentários de Carlos Umberto Pereira

170 Meningioma gigante como causa de alterações psiquiátricas Relato de caso

Marcelo Motta Zanatelli, Jorge Ismael Brumatti, Filipe Mota Zanatelli

174 Índice remissivo

175 Índice remissivo de autores

ContentsVolume 28 – Number 4 – December, 2009

133 Gamma Knife radiosurgery for brain metastasis: review of 103 patientsMarcos Antônio Dellaretti Filho, George de Albuquerque Cavalcanti Mendes, Nicolas Reyns, Gustavo Touzet, François Dubois, Eric Lartigau, Serge Blond

139 Brainstem biopsies in adults: Review of 80 consecutive casesMarcos Dellaretti, Baltazar Leão Reis, Gustavo Touzet, Nicolas Reyns, François Dubois, Sebastião Gusmão, Serge Blond

143 Micro-incision for the surgery of carpal tunnel syndromeLuciano Ferreira de Holanda, Rafael Rodrigues Holanda, Amauri Pereira da Silva Filho, José da Costa Leão Segundo, Vanessa Milanezi Holanda, Benedito Jamilson Araújo Pereira

148 Approaches to the basilar artery aneurysmPaulo Henrique Pires Aguiar, Adriana Tahara, Patricia Lure Fuke, Alexandros Theodoros Panagopoulos, José Carlos Esteves Veiga

159 Rehabilitation in carpal tunnel syndromeCarlos Michell Tôrres Santos, Carlos Umberto Pereira

163 Sacral hemangioma with radiculopathy Case report

Marcelo Ferraz de Campos, Luiz Carlos Braga, André Tosta Ribeiro, Manoel Carioca Serpa Vidal, Silvio Marcelo Silva Fernandes, Marcelo Neri da Silva

166 Ossifiedgiantsubperiostealcephalhematomainchildhood Case report and literature review

Danilo Magnani Bernardi, Luis Alencar Biurrum Borba, José Antônio Maingué, Paulo Eduardo Carneiro da Silva, Cristina Belotserkovets Heinrich, Francisco Alves de Araújo Júnior, Marcelo Lemos Vieira da Cunha, Denildo César Amaral Verrísimo

Comments: Carlos Umberto Pereira

170 Meningioma as the etiology of psychiatric symptoms Case report

Marcelo Motta Zanatelli, Jorge Ismael Brumatti, Filipe Mota Zanatelli

174 Remissive index

175 Author’s remissive index

Arq Bras Neurocir 28(4): 133-138, dezembro de 2009

1 Medical Assistant, Department of Neurosurgery, Santa Casa Hospital, Belo Horizonte, Brazil.2 Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Roger Salengro Hospital, CHU, Lille, France.3 Medical Resident, Department of Neurosurgery, Santa Casa Hospital, Belo Horizonte, Brazil.

Gamma Knife radiosurgery for brain metastasis: review of 103 patientsMarcos Antônio Dellaretti Filho1,2, George de Albuquerque Cavalcanti Mendes3, Nicolas Reyns2, Gustavo Touzet2, François Dubois2, Eric Lartigau2, Serge Blond2

ABSTRACTObjective: To assess clinical and imaging outcomes in patients treated with Gamma Knife stereotactic radiosurgery (SRS) for brain metastasis. Methods: One hundred and three patients with 158 intracranial metastasis consecutively underwent Gamma Knife SRS between January, 2004 and December, 2006. The results were based on last imaging and the date of the last visit. Average age of the patients was 56 years (range 32-84 years). Karnofsky performance status average was 87.6. Fifty-eight (56.3%) patients had single brain metastasis. The average tumor volume was 2.5cc (range 0.02-16.6 cc). The SRS marginal dose average was 23.4 Gy (range 15-25 Gy). Results: Treatment sequence was SRS alone (89 patients) or SRS plus whole-brain radiotherapy (WBRT) (14 patients). The 1-year local control was 80%, being better for tumors with volume <5cc than for ≥5 cc: 86% vs 53% (p<0.05). The 1-year distant brain metastasis-free survival incidence was 73%. The initial number of brain lesions (single vs multiple) was not a significant factor on distant brain metastasis: free survival at 1 year was 75% for single metastases and 70% for multiple lesions. Renal cancer was the only factor with a significant effect on distant brain metastasis. The median overall survival was 15 months. According to unifactorial and multifactorial analysis, three prognostic factors for overall survival were retrieved recursive partitioning analysis (RPA) class, Karnofsky index performance and tumor volume. Conclusion: In this series, SRS provided excellent local control with relatively low morbidity in patients with brain metastases.

KEY WORDS Brain metastasis. Radiosurgery. Gamma Knife.

RESUMORadiocirurgia com Gamma Knife para metástases cerebrais. Análise de 103 casosObjetivo: Avaliar o seguimento clínico e imaginológico de pacientes tratados com radiocirurgia estereotáxica (RC) utilizando Gamma Knife para metástases cerebrais. Casuística e método: Cento e três pacientes com 158 metástases intracranianas tratados com Gamma Knife entre janeiro de 2004 e dezembro de 2006. Os resultados foram baseados no último exame de imagem e na visita mais recente. A média de idade foi 56 anos (32 a 84 anos). O índice de Karnofsky médio foi 87,6. Cinquenta e oito (56,3%) pacientes tiveram metástases cerebrais únicas. A média de volume do tumor foi 2,5cc (0,02-16,6cc). A dose marginal média foi 23.4Gy (15-25Gy). Resultados: Em 89 pacientes foi realizado apenas RC isolada e em 14 pacientes, RC e radioterapia craniana total (RCT). A taxa de controle local em um ano foi 80%, sendo melhor para tumores de volume < 5cc do que quando ≥ 5 cc: 86% versus 53% (p < 0,05). A sobrevida de um ano livre de metástase cerebral distante foi observada em 73%. O número inicial de lesões cerebrais (única versus múltipla) não foi fator significativo para o desenvolvimento de metástases a distância: a sobrevida livre em um ano foi 75% para metástases únicas e 70% para lesões múltiplas. O câncer renal foi o único fator de efeito significativo para o desenvolvimento de metástases cerebrais a distância. A sobrevida global em um ano foi 70%. De acordo com a análise unifatorial e multifatorial, três fatores prognósticos foram encontrados: classe RPA (recursive partitioning analysis), índice de Karnofsky e volume tumoral. Conclusão: Nesta série, a RC proporcionou um excelente controle local com baixa morbidade relativa em pacientes com metástases cerebrais.

PALAVRAS-CHAVEMetástase cerebral. Rradiocirurgia. Gamma Knife.

134


Gama Knife radiosurgery for brain metastasisDellaretti Filho MA e col.

were calibrated before examination and verified by comparison with the CT images for each patient in order to minimize magnetic distortion errors. Treatment planning was performed by a neurosurgeon, who used MR imaging volumetric acquisition or T1-weighted images with Gd contrast to define the volume of the lesion. All plans were reviewed by the medical physi-cist. Treatment doses for each lesion were based on the dose criteria established in RTOG 95-08.2

Follow-up evaluation

Neurological examination and tumor response as ve-rified by MR scans were used to evaluate patients during follow-up. Follow-up examinations were performed at 3 and 6 months after radiosurgery. Local disease recur-rence was defined as the reappearance of a metastasis at exactly the same site as the first metastasis, and distant disease recurrence was defined as the appearance of a new brain metastasis at a site different from that of the original metastasis detected by the MR scan.

The cause of death was determined from medical records and from referring physician’s corresponden-ce or supplementary phone calls. Patients with stable extra-cerebral disease and progressive neurological dysfunction, patients with severe neurological disabi-lity dying from intercurrent illness, and patients with progressive systemic and neurological disease were considered to have experienced neurological death. Otherwise, systemic death was assumed.

IntroductionBrain metastasis represent an increasingly common

complication of systemic cancer. It is estimated that ap-proximately 20% to 40% of patients with systemic can-cer develop brain metastasis, the majority of which are associated with significant morbidity and mortality.4,13 Stereotactic radiosurgery (SRS) is emerging as an excellent therapy to achieve local control of brain metastasis of ≤3 cm in diameter and as a noninvasive alternative to surgical resection for selected lesions.1 Once a brain metastasis has been diagnosed, the mean life expectancy is less than one year. However, in many patients, aggressive treatment of metastatic disease has been shown to restore neurological function and pre-vent further neurological manifestations. The optimum treatment for metastatic brain disease is often discussed in the literature.17,19

The purpose of this study is to assess clinical and imaging outcomes in patients treated with Gamma Knife stereotactic radiosurgery (GK) for brain metastasis so as to evaluate prognostic factors for local control, survival and incidence of distant brain metastasis.

Patients and methodsThe medical records of 103 patients with 158 brain

metastasis (range 1 to 10 metastasis, mean 1.5/patient) treated between January, 2004 and December, 2006 at Hospital Roger Salengro (Lille, France) were retrospec-tively reviewed. Age average was 56 years (range 32-84 years). Karnofsky performance status (KPS) average was 87.6. The average tumor volume was 2.5 cc (range 0.02-16.6 cc). The mean SRS marginal dose was 23.4 Gy (range 15-25 Gy). The other characteristics of the patients are outlined in Table 1. Follow-up information was available for all patients.

The brain metastasis diagnosis was based on neuroima-ging findings and on the diagnosis of the primary tumor.

Radiosurgical procedures

All patients were treated with Leksell Gamma Knife, model B (Elekta AB, Stockholm, Sweden). The procedure on the day of SRS treatment started with application of the Leksell stereotactic frame (Elekta Instrument AB, Stockholm, Sweden) to the patient’s head after local anesthesia. After the frame fixation, magnetic resonance (MR) and computed tomography (CT) imaging were used for dose planning with Leksell Gamma Plan (Elekta Instrument AB). The MR images

Table 1 Overall characteristics

Characteristics Value

Male/Female 61/42

Primary tumor site Lung Breast Renal Melanoma Gastrointestinal Other

4618151266

RPA Class Class I Class II Class III

286510

KPS Score KPS ≥ 70 KPS < 70

8122

Volume of brain metastasis Vol ≥ 5 cc Vol < 5 cc

27127

SRS dose at the tumor margin Dose ≥ 24 Gy Dose 21- 24 Gy Dose < 21 Gy

1131031

135



administrated showed that a dose ≥ 24 Gy resulted in sig-nificantly less recurrence than the 21-24Gy and <21Gy: the 1-year actuarial rate of brain tumor recurrence-free survival was 71.8% vs 56% (p=0.04).

Twenty-five patients had new brain metastases at distant sites. The 1-year actuarial rate of distant brain metastasis-free survival was 73%. The analysis revealed that renal cancer (Figure 1) was a significant variable associated with 1-year actuarial rate of distant brain metastasis-free survival: 79.6% for non-renal cancer and 41.7% for renal cancer (p=0.0009).

Statistical methods

Data analysis was performed using Epi info 6.02 and Medcalc 9.3.0.9. The reference point of the study was the date of the radiosurgical procedure. The endpoints were death, date of local disease recurrence and distant disease recurrence. The length of survival was estimated using the Kaplan-Meier curves method.10 Comparison of Kaplan-Meier curves was performed with the log-rank statistic. The prognostic value of the individual covariates was obtained from the Cox proportional hazards model. Variables used for univariate and multivariate analyses were dichotomized. The correlation between prognostic factors was analyzed using chi-square statistic. The following variables were tested: age at radiosurgery (>65 years vs ≤ 65 years); KPS pre-treatment (<70 vs ≥70); metastasis volume (<5cc vs ≥5cc); number of brain metastases (single vs multiple); whole brain radiotherapy (WBRT plus SRS vs. SRS alone); recursive partitioning analysis (RPA) class (I vs II vs III); primitive tumor and dose administrated (<21 Gy vs ≥ 21Gy and <24 Gy vs ≥ 24 Gy). Parameters were deemed to be statistically significant at a value of p<0.05.

Results

Patients and tumor characteristics

The majority of patients was younger than 65 years (83 patients) and had a KPS score greater than 70 (Table 1). In more than half of them, the recursive partitioning analysis (RPA) class was I or II, and only ten patients had RPA class III. Most had a single brain metastasis (58 patients) and 3.9% had more than three. The majority of metastasis was from lung cancer.

Fourteen patients (13.6%) were treated with SRS plus WBRT (30-40 Gy). Twenty-seven patients un-derwent surgical resection for tumors > 3 cm in diame-ter. All brain tumors were treated.

Brain tumor recurrence

Brain tumor recurrence at either distant or local sites in the brain was observed in 41 patients. The 1-year ac-tuarial rate of brain tumor recurrence-free survival was 64%. The univariate and multivariate analyses revealed that 1-year actuarial rate of brain tumor recurrence-free survival was better in: patients with non-renal cancer than with renal cancer - 68.3% vs 41.7% (p=0.03); and patients with tumor volume < 5cc than ≥ 5cc - 73.7% vs 30.8% (p=0.01). Comparisons among dose marginal

Figure 1 – Kaplan-Meier curves for 1-year actuarial rate of distant brain metastasis-free survival. The solid line represents patients who did not have renal cancer; dotted line represents

patients with renal cancer.

0

Time

20

40

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0 6 12

100

The 1-year actuarial rate of local tumor control was 81%. Local tumor control was better in patients with tumor volume < 5cc than ≥ 5cc: 83.8% vs 53.4% (p=0.005) (Figure 2). Dose administrated (Figure 3) was also a significant factor related to 1-year local tumor control: 90.2% for the dose ≥24Gy group, 66.7% for the dose 21-24Gy group, and 52.1% for the dose<21Gy group (p=0.0019).

Other covariates, such as age at radiosurgery, pre-treatment KPS, number of brain metastases, WBRT, RPA class were entered into a Cox model, but none of them were significantly associated with tumor recurrence.

Survival and cause of death

By the time of the last follow-up visit in December 2007, 72 patients (69.9%) had died. Death was attri-buted to neurological causes in 29 patients (40.2% of the deaths).

The median overall survival of the entire study popu-lation, measured from the date of SRS, was 15 months.

136



The median survival time for patients classified as RPA I, II and III were 20 months, 15 months and 4 months, respectively (p=0.0001, log rank). The 1-year actuarial survival rates for patients classified as RPA I, II and III were 80.8, 54.1 and 24% (Figure 4). Patients with KPS ≥ 70 had 17 months of median survival time while patients with KPS<70 had 6 months. The 1-year survival rates for patients with KPS≥70 and KPS<70 were 63.5% and 40% respectively (p=0.001, log rank) (Figure 5). Finally, patients with volume of metastasis < 5cc had better outcome that patients with metastasis ≥ 5cc: the median survival time was 17 months vs 9 months, and 1-year actuarial survival rates were 63.6% vs 28.8% (Figure 6) (p=0.01, log rank).

Figure 2 – Kaplan-Meier curves for 1-year actuarial rate of local tumor control. The solid line represents tumor volume < 5cc; the dotted line represents tumor volume ≥ 5cc.

(Logrank test p=0.0054) .

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Figure 3 – Kaplan-Meier curves for 1-year actuarial rate of local tumor control. Line 1 represents administrated dose ≥ 24Gy, line 2 dose ≥21Gy and <24 Gy and line 3 administrated dose < 21Gy.

(Logrank ranktest = 0.0019).

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The univariate analysis of the patients’ charac-teristics and treatment parameters found three sta-tistical significance factor related to survival: RPA class (p=0.0001), pre-treatment KPS (p=0.001), and metastasis volume (p=0.01). Note that primary tumor (p=0.47), age (p=0.94), WBRT (p=0.31), number of brain metastasis (p=0.12) and dose administrated (p=0.76) did not correlate with outcomes.

The multivariate analysis also demonstrated that RPA class, pre-treatment KPS and metastasis’ volume were associated with prognosis of the patients.

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Figure 4 – Kaplan-Meier survival by recursive partioning analysis (RPA) for 1-year actuarial survival rates. The solid line represents RPA Class I patients, the large dotted line represents RPA Class II patients and the small dotted line represents RPA

Class III patients. (Logrank test p=0.0016).

Figure 5 – Kaplan-Meier survival for KPS pre-treatment patients for 1-year actuarial survival rates. The solid line represents

patients who had KPS<70 and the dotted line represents patients with KPS≥70 (Logrank test p=0.0011).

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Complications

Two patients developed symptomatic radiation ne-crosis after SRS controlled with steroids. One patient developed obstructive hydrocephalus due to a radiation-induced edema of one brain stem metastasis, this com-plication being treated by means of a endoscopic third ventriculostomy. No patient died of radiation-induced complications.

DiscussionIn autopsy series, brain metastasis occur in up to

50% of cancer patients.7 Approximately 30% to 40% present with a solitary metastasis. Brain metastasis fre-quently cause debilitating symptoms that can seriously affect the patient’s quality of life. With no treatment or corticosteroid therapy alone, survival is very limited (1-2 months). WBRT extends median survival, but the duration of survival is typically low (3-4months). Several randomized trials have suggested that, when-ever possible, surgery followed by WBRT is superior to WBRT alone.20 Patchell et al.13 reported a random-ized clinical trial involving 46 patients with a single metastasis and well-controlled systemic disease. They found a significant improvement in survival (40 weeks vs 15 weeks) and local recurrences in the central ner-vous system (20% vs 52%) for patients who underwent surgery plus WBRT.

SRS has emerged as a treatment option for such patients. It has been studied extensively as a minimally invasive alternative to surgical resection and also to provide improved local tumor control.1

The multi-institutional retrospective study by Auchter et al.1 demonstrated that patients with solitary brain metastasis meeting the criteria for surgery of Patchell et al.13 but treated with radiosurgery combined with WBRT had outcomes similar to those of patients treated with surgical resection combined with WBRT. O’Neill et al.12 compared surgical resection and ra-diosurgery, and found that 1-year survival was not statistically different but local control was significantly better with radiosurgery. Scoggle et al.16 analyzed 133 patients treated with either radiosurgery or surgery, followed by WBRT. Median survival was 12 months in the radiosurgery group and 9 months in the surgical group. Bindal et al.5 and Sawaya et al.15 attempted to retrospectively match surgical and radiosurgical group. They found median survival of 7.5 months in the radio-surgery group and 16.4 months in the surgery group. Radiosurgery has several theoretical advantages over surgical resection including application to surgically inaccessible lesions9 and greater efficacy in tumors considered “radio-resistant” such as melanoma11 and hypernephroma19.

In this study, median survival was 15 months. In-creasing dose and volume<5cc were associated with better local tumor control. Regional control was poorer in renal cancer patients. Non-stable extra-cranial dis-ease (RPA III), pre-treatment neurological dysfunction (KPS<70) and metastasis’ volume ≥5cc were predictive of shorter survival.

Recently, debate has arisen regarding the use of radiosurgery alone as a primary treatment for brain metastasis. Proponents for the use of radiosurgery with-out WBRT cite incidence of subsequent dementia7 and lack of efficacy against “radio-resistant” histological findings as reasons for excluding WBRT.8 Others think that the addition of WBRT improves local and regional control rates. Aoyama et al.3 performed a randomized and prospective study in patients treated with radio-surgery alone versus radiosurgery plus WBRT. They demonstrated that SRS alone without upfront WBRT was associated with increased brain tumor recurrence; however, it did not result in either worsened neuro-logical function or increased risk of neurological death. With respect to patient survival, the control of systemic cancer might outweigh the frequent recurrence of brain tumors. Sneed et al.18 performed a retrospective analysis of survival and local control. Survival and local control were the same for both groups. Regional control was better in the WBRT group; however, new metastatic lesions could be successfully salvaged with repeated

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Figure 6 – Kaplan-Meier survival by metastases volume for 1-year actuarial survival rates. The solid line represents patients who had metastases volume < 5cc and the dotted line represents patients with metastases volume ≥ 5cc. (Logrank test p=0.01).

138



SRS treatment, leading to good intracranial control rates in both groups. In the present study, no significant sur-vival and recurrence difference was observed between the groups receiving WBRT plus SRS and SRS alone, although the number of patients was not large enough to allow detection of any smaller difference.

ConclusionSRS provided excellent local control with relatively

low morbidity in patients with brain metastasis. Median survival was 15 months in this series. RPA class, KPS score and metastases’ volume were the only significant factors predictive of survival. One-year local control was 81%. Increased doses and tumors with volume < 5cc accounted for better local control. One-year distant brain metastasis-free survival was 73%. Renal cancer was the only predictive factor of poor regional control. Regional control, local tumor control and survival were not improved by the addition of WBRT.

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Original recebido em abril de 2009Aceito para publicação em setembro de 2009

Endereço para correspondênciaMarcos Antônio Dellaretti FilhoRua Santa Helena, 68/40030220-240 – Belo Horizonte, MGE-mail: [email protected]


Brainstem biopsies in adults: Review of 80 consecutive casesMarcos Dellaretti1,2, Baltazar Leão Reis1, Gustavo Touzet2, Nicolas Reyns2, François Dubois2, Sebastião Gusmão3, Serge Blond2

Department of Neurosurgery, Hospital da Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, BrazilDepartment of Neurosurgery, Hospital Roger Salengro. Lille, France

ABSTRACTObjective: To retrospectively review the morbidity and mortality rates associated with stereotactic brainstem lesion biopsy, the success rate and the impact on treatment. Material and methods: Eighty consecutive stereotactic biopsies and literature review were performed to analyze clinical, radiographic and histopathological data. Results: Stereotactic biopsy of brainstem lesions conducted to the diagnosis in 96.3%. One death (1.3% of cases) occurred and 10% morbidity was associated with the procedure. Pathology showed that 65% of the adult brainstem intrinsic lesions were gliomas, 11.3% were metastasis, 8.7% were lymphomas and the remaining tumoral lesions were ganglioglioma, ependymoma and craniopharyngeoma. Non-tumoral lesions were the diagnosis in 11 cases. Conclusion: Empiric treatment of adult brainstem lesions is not prudent, because a wide spectrum of pathologies occur in this location. Stereotactic biopsy is a safe and effective method for determining the diagnostic of these lesions.

KEY WORDSBrainstem biopsy. Stereotactic biopsy.

RESUMOBiópsia estereotáxica das lesões do tronco cerebral. Estudo de 80 casos consecutivosObjetivo: Analisar retrospectivamente as taxas de morbidade e mortalidade associadas ao procedimento de biópsia estereotáxica das lesões do tronco encefálico, assim como sua taxa de sucesso e impacto no tratamento. Material e métodos: Foram analisados retrospectivamente 80 casos consecutivos de biópsia estereotáxica de lesões do tronco encefálico e confrontados seus dados clínicos, imagiológicos e histopatológicos com dados da literatura atual. Resultados: A biópsia estereotáxica das lesões do tronco encefálico obteve diagnóstico em 96,3% dos casos. A taxa de mortalidade foi de 1,3% e de morbidade de 10%. Estudo histopatológico evidenciou que 65% das lesões intrínsecas do tronco encefálico do adulto eram gliomas, 11,3% eram metástases, 8,7%, linfomas, e o restante das lesões tumorais eram gangliogliomas, ependimomas e craniofaringeomas. Foram diagnosticadas lesões não tumorais em 11 casos. Conclusão: Tratamento empírico das lesões do tronco encefálico do adulto não é prudente em virtude do amplo espectro de patologias que podem acometer esta região. Concluímos que a biópsia estereotáxica é método seguro e efetivo para determinar o diagnóstico de tais lesões.

PALAVRAS-CHAVEBiópsia do tronco encefálico. Biópsia estereotáxica.

1 Department of Neurosurgery, Santa Casa Hospital. Belo Horizonte, MG, Brazil.2 Department of Neurosurgery, Hospital Roger Salengro. Lille, France.3 Department of Neurosurgery, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Brazil.

IntroductionStereotactic brainstem biopsy was first reported

in 1978 and it was initially widely used to obtain samples from brainstem lesions.4 Proponents of this procedure claimed that stereotactic biopsies were safe, presented high diagnostic yield and low morbidity and mortality rates.16,17,18 It has also been

reported that brainstem tumors are better managed once a definitive tissue diagnosis has been establi-shed.7 More recently, however, with the improved resolution of magnetic resonance imaging (MRI), it has been recommended that intrinsic brainstem lesions should not be subjected to routine biopsy and that the procedures should be reserved for patients with an atypical lesion in this region.12


140 Brainstem biopsiesDellaretti M e col.

The aim of this study is to retrospectively review the morbidity and mortality rates, success rate and the impact on treatment associated with the surgical procedure.

Material and methodsBetween February, 1984 and August, 2007, 80

brainstem biopsies were performed at the Roger Sa-lengro Hospital in Lille, France, in adult patients with intrinsic brainstem lesions not amenable to excision. Of these, 32 were women and 48 men, with a mean age of 41 years (ranging from 18 to 75 years). Patients were followed from 4 days to 229 months after biopsy (mean 31.2 months).

The mean duration of symptoms was 4.8 months. Symptoms consisted of walking disturbance in 42 pa-tients, visual impairment in 41, dysphagia in 21, signs of intracranial hypertension in 16, facial paresis in 26 and hemiparesis in eight.

The lesions were centered in the midbrain in 16 patients, the pons in 15 patients, the medulla in 1 patient, the midbrain-pons in 21 patients, the pons-medulla in 20 patients and the midbrain-pons-medulla in 7 patients.

Surgical technique

After induction of general anesthesia 58 patients underwent a stereotactic biopsy procedure with a Talai-rach frame and 22 underwent robotic brainstem biopsy (NeuroMate systems). In all patients MRI was used to target the biopsy site within the lesion. Serial sampling was performed at every 10 mm through the trajectory by using a side-cutting Sedan needle. The center of the lesion was targeted and, when enhancement was identified, this region was also targeted. A transfrontal approach was used in 65 patients and a transcerebellar approach in 15 patients. All biopsy specimens were formalin-fixed and analyzed after staining with H & E, Masson trichrome and immunostains.

Data and statistical analysis

Data analysis was performed using Epi info 6.02 and Medicalc 9.3.0.9. Univariate analysis of the following variables was performed with regard to the morbidity rate and the success of the procedure: approach (trans-frontal vs transcerebellar) and technique used (Talairach vs Robotic).

Survival time was measured from the time of biopsy to the date of last follow-up or death of the patients with

glioma. Survival was estimated by the Kaplan-Meier method and its 95% confidence intervals. Comparison of Kaplan-Meier curves was performed using the log-rank statistic. Parameters were deemed to be statistically significant at a value of p< 0.05.

ResultsA precise histological diagnosis were established

in 77 (96.3%) patients, and diagnosis were confirmed by the patient clinical course. Twenty-five (32.5%) were determined as low-grade gliomas, including 3 astrocytoma grade II, 10 oligoastrocytoma grade II, 8 oligodendroglioma grade II, 3 pylocitic astrocytoma and 1 pleomorphic xanthoastrocytoma. High-grade glioma was the diagnosis in 25 cases: 6 glioblastoma multifor-me, 7 anaplastic astrocytoma, 9 oligoastrocytoma grade III and 3 oligodendroglioma grade III.

By the time of the last follow-up visit in August 2007, 27 patients (56.2%) diagnosed with glioma had died. The mean overall survival of this population, measured from the date of biopsy, was 40 months for the low-grade glioma and 9 months for the high-grade glioma (p<0.05). Figure 1 shows the comparison of Kaplan-Meier survival curves of the two subgroups of adult brainstem glioma. The 1-year actuarial survival rates for patients classified with low-grade and high-grade glioma were 89.9%±0.06% and 20.2%± 0.09%, respectively; a difference that was statistically signifi-cant (p<0.0001) (Figure 2).

Figure 1 – Comparison of Kaplan-Meier survival curves of the two main subgroups of adult brainstem glioma. Continuous line

low-grade glioma; dotted line, high-grade glioma (Logrank test p<0.0001).

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Other tumoral lesions were found in 19 cases in-cluding 9 metastasis, 7 primary brain lymphomas, 1 ganglioglioma, 1 ependymoma and 1 craniopharynge-oma. Non-tumoral lesions were diagnosed in 11 cases: 4 vascular lesions, 2 abscesses, 1 infarct and 4 acute inflammatory demyelinating diseases.

Fifty-five patients received conventional radiothe-rapy; 46 patients with low-grade or high-grade glioma and 9 with metastasis. Four patients were underwent radiosurgery: 3 with low-grade glioma (1pylocitic astrocytoma, 1 astrocytoma grade II and 1 oligoden-droglioma) and 1 ependymoma.

Chemotherapy was administered to 23 patients:in all patients with primary lymphoma, 13 with glioma and 3 with metastasis. Surgical resection was realized in 4 patients as follows: 1 craniopharyngeoma, 1 pylocitic astrocytoma and in 2 which the biopsy did not result a diagnosis. Three patients with tumoral lesions were not treated because they presented minor symptoms and nonprogressive tumors during follow-up (1 gan-glioglioma, 1 astrocytoma grade II and 1 pylocitic astrocytoma).

The overall morbidity rate associated with biopsy in present study was 10%. Two patients developed third cranial nerve paresis, one presented exacerbation of a preoperative left facial paresis, two patients presented exacerbation of a preoperative hemiparesis and two patients developed deglutition impairment. One patient died of causes associated with the procedure.

Univariate analysis of the characteristics of the procedure (approach, technique utilized) revealed no statistically significance related to the success of the same: approach (p=0.51), technique used (p=0.81); nei-

ther factor was related to mortality and morbidity rates: approach (p=0.53) and technique used (p=0.22).

DiscussionThe management of brainstem mass lesions remains

controversial; particularly when the lesion cannot be removed.2,7,8 One objection to performing a brainstem stereotactic biopsy procedure is that it may not be reliable, since the tumor may be heterogeneous.1,14,19 Moreover, this heterogeneity often requires multiple sampling, which is potentially dangerous in the brains-tem.14 In the current series, only one procedure-related death was reported and procedure-related morbidity was confined to eight patients. Morbidity associated with a brainstem biopsy in the recently reported literature ranges from 2.5 to 11%; the results reported here are within this range.2,7,12.13.16

Currently, a number of authors contend that obtai-ning histological diagnosis of brainstem tumors by a biopsy procedure is not required in most cases due to effectiveness of modern cerebral imaging modalities, especially MRI.2 However, for others, obtaining a stereotactic biopsy sample of brainstem mass lesions remains the best diagnostic procedure because a pre-sumptive diagnosis based on MRI findings alone may lead to inaccurate diagnosis and, more importantly, erroneous treatment.3,16

The present study obtained a histological diagnosis in 96.3% of the cases. This diagnostic success rate is similar to the previously reported series, ranging from 87% to 100%.9 Only 62.5% of the patients had the diagnosis of high-grade or low-grade glioma.

Two patients with pylocitic astrocytoma were trea-ted; one by surgical resection and one by chemotherapy and radiosurgery. In 19 cases the diagnosis was some other tumoral lesion, as follows: 7 primary brain lym-phoma, 1 ganglioglioma and 1 craniopharyngeoma. In such cases the first-line of treatment is not the conven-tional radiotherapy.10,11,15 Moreover, in 11 patients the diagnosis was of non-tumoral lesion. However, in at least 22 cases (28.7%) the biopsies had a direct impact on treatment.

It is highly probable that conventional fractionated radiotherapy will not remain the only efficient treatment in brainstem glioma in the next few decades. Indeed, radiosurgery and new chemo, gene or immunotherapies, separately or in combination, will certainly succeed in improving the outcome of these patients.5,20 These therapies will undoubtedly require tissue sampling for diagnostic confirmation and tumor grading, for mole-

Figure 2 – Kaplan-Meier curves for 1-year actuarial survival rates. Continuous line, low-grade glioma; dotted line, high-grade

glioma (Logrank test p<0.0001).

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cular marker studies, or for immunological purposes prior to adopting target therapies.13

The present study demonstrated that survival was better in patients with low-grade glioma than high-grade glioma (Figures 1 and 2). Moreover, there is a wide spectrum of diverse histological type observed in these tumors. It has recently been suggested that tumor sampling may help in establishing the prognosis by using the biological and genetic characterization of the tumor. Several molecular markers have been identified in diffuse gliomas that provide diagnostic and prognos-tic information. In addition, some of these and other markers may predict the response of these gliomas to particular therapeutic approaches.6

ConclusionEmpirical treatment of adult brainstem lesions is

not prudent because a wide spectrum of pathologies occur in this location. Stereotactic biopsy is a safe and effective method for determining histopathology.

As new treatment protocols continue to be developed, the use of a stereotactic biopsy to obtain a tissue samples aimed at specific tumor characterization of intrinsic brainstem lesions may become standard procedure.

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Endereço para correspondênciaMarcos DellarettiRua Santa Helena, 68, apt. 400. 30220-240 — Belo Horizonte, MGE-mail: [email protected]


1 Professor de Neurocirurgia e Neurologia da Universidade Federal de Campina Grande, PB.2 Neurocirurgiões do Hospital Antônio Targino, Campina Grande, PB.3 Médica residente em Neurocirurgia da equipe CENNA, SP.4 Acadêmico de medicina da Universidade Federal de Campina Grande.

Técnica de microincisão na cirurgia do túnel do carpoLuciano Ferreira de Holanda1, Rafael Rodrigues Holanda2, Amauri Pereira da Silva Filho2, José da Costa Leão Segundo2, Vanessa Milanezi Holanda3, Benedito Jamilson Araújo Pereira4

Universidade Federal de Campina Grande, Hospital Antônio Targino e Clínica de Neurologia e Neurocirurgia Domício Holanda, Campina Grande, PB, Brasil

RESUMOContexto: O tratamento proposto para síndrome do túnel do carpo é dividido em conservador e cirúrgico. O tratamento conservador versa em fisioterapia e uso de medicamentos. A cirurgia para liberação do túnel do carpo é um assunto corrente na literatura, motivo de diversas publicações, principalmente a partir dos anos 1950. Na liberação tradicional, o cirurgião faz uma incisão de 5 cm a 6 cm, estendida longitudinalmente em relação à prega formada pelo punho, e realiza a liberação do ligamento transverso do carpo sob visualização direta. Objetivo: Apresentar a técnica cirúrgica desenvolvida por nós, que consiste em uma microincisão de 1 cm na linha média da prega do punho e recortar os bordos do retináculo dos flexores, e demonstrar as vantagens dessa técnica, perante a vigente. Casuística: A técnica foi utilizada em 40 pacientes de ambos os gêneros, das mais variadas faixas etárias, atendidos e acompanhados no Hospital Antônio Targino e na Clínica de Neurologia e Neurocirurgia Domício Holanda, (ambos situados na cidade de Campina Grande, PB) com síndrome do túnel do carpo no período de janeiro de 1993 a dezembro de 2008. Resultados: Verificou-se que houve diminuição da dor, a técnica proporcionou melhor efeito estético, uma vez que, pela microincisão na linha da prega palmar, pouco tempo após o procedimento a cicatriz perdia-se entre as pregas palmares; em nenhum dos pacientes acompanhados após a cirurgia houve recidiva, constituindo uma vantagem sobre a técnica vigente; quanto à cicatrização, não houve formação de queloides em nenhum dos pacientes, ratificando-se melhor reposta cicatrizante; melhor exequibilidade ao cirurgião e menor tempo cirúrgico. Conclusão: A técnica apresentada oferece resultados extraordinários, diminuindo a chance de recidivas, trazendo melhor exequibilidade ao cirurgião e levando maior satisfação aos pacientes.

PALAVRAS-CHAVE Síndrome do túnel do carpo, cirurgia.

ABSTRACTMicro-incision for the surgery of carpal tunnel syndromeBackground: The proposed treatment for carpal tunnel syndrome is divided into conservative and surgical. Conservative treatment consists in physiotherapy and medication. Surgery to release the carpal tunnel is a current topic in the literature, subject to various publications, mostly from the 50s. In the traditional release, the surgeon makes an incision from 5 cm to 6 cm long, extended longitudinally in relation to the fold formed by the handle, and holds the release of the transverse carpal ligament under direct visualization. Objective: To present the surgical technique developed by us, which is a micro-incision 1 cm long in the midline of the wrist crease and cut the edges of the flexor retinaculum and demonstrate the advantages of this technique. Methods: The technique was used in forty patients presenting carpal tunnel syndrome, of both genders in a wide range of age groups from January 1993 to December 2008. Results: We found in all the cases that the pain was relieved, a better cosmetic result, the surgical scar was imperceptible shortly after the procedure lost in the palmar crease, there was no recurrence, providing an advantage over the usual techniques as for healing, no keloid formation confirming that there was better healing response, best feasibility for the surgeon and a shorter duration of surgery. Conclusion: The technique presented provides extraordinary results, reducing the chance of recurrence, easier feasibility to the surgeon and more patient’s satisfaction.

KEY WORDS Carpal tunnel syndrome, surgery.


144 Microincisão na cirurgia da síndrome do túnel do carpoHolanda LF e col.

IntroduçãoAssim como está descrita na literatura, observa-

mos a limitação das atividades de indivíduo acometi-do pela síndrome do túnel do carpo (STC), o que traz prejuízos tanto para a vida do indivíduo, diminuindo sua autoestima, quanto para o setor produtivo, pois esse indivíduo não produz o máximo de sua capa-cidade, pela limitação que a dor provoca. Antes de tudo, o profissional de saúde habilitado que atende a esse paciente tem de indicar uma terapêutica que vá solucionar aquela sintomatologia. Caso o tratamento clínico, que sempre deve ter a prioridade, não traga os objetivos esperados, deve se partir para o trata-mento cirúrgico.

No que diz respeito ao tratamento cirúrgico, ve-mos a evolução de técnicas nestes últimos 60 anos; todas elas trazem reformulações das anteriores com aperfeiçoamentos, mas vez por outra ainda deixavam sequelas, tais como uma cicatriz cirúrgica grande, uma cicatrização defeituosa e, o que é pior, às vezes com a recidiva do problema. Nossa expectativa é que a técnica desenvolvida por nós traga resolução para esses problemas, além de um pleno restabelecimento da saúde de nossos pacientes, o escopo do cotidiano do médico.

Pacientes e métodosQuarenta pacientes de ambos os sexos, das mais

variadas faixas etárias, atendidos e acompanhados no Hospital Antônio Targino e na Clínica de Neurologia e Neurocirurgia Domício Holanda (ambos situados na cidade de Campina Grande, PB) com STC decorrente de compressão do nervo mediano, participaram do estudo, no período de janeiro de 1993 a dezembro de 2008. Todos foram acompanhados pelo autor e por um estudante de medicina, que desconhecia a investigação clínica do primeiro.

Todos os pacientes obedeceram aos seguintes critérios de inclusão para participar do estudo: presença de dor ou parestesia nas regiões inervadas pelo nervo mediano e com resultados eletroneuro-miográficos confirmando a compressão do nervo mediano e aceitação por livre e espontânea vontade de participar de nosso estudo. Foram excluídas da casuística as pessoas que não preenchiam o critério diagnóstico da síndrome, apresentavam fratura prévia e lesões duplas — como radiculopatia cervical e po-lineuropatia — e aquelas que não quiseram participar da pesquisa.

De cada paciente foram descritos o quadro clínico, os sinais encontrados ao exame físico e os resultados dos exames complementares. No exame clinico, foram pesquisados os sinais de Tinel-Hoffmann e Phalen, como sinais que acompanham a síndrome.

A técnica cirúrgica desenvolvida por nós consiste em uma microincisão de 1 cm na linha média da prega do punho, levantamento da pele por meio de pequenos afastadores Farabeufs, em seguida feita a divulsão dos planos até a completa visualização do retináculo dos flexores. Após a visualização, recortam-se os bordos do retináculo dos flexores para evitar a recidiva da síndrome.

ResultadosA pesquisa da validação da técnica foi feita acom-

panhando a evolução do paciente no pós-operatório no que tange dor, recidiva da síndrome e satisfação do paciente. Verificou-se que houve diminuição da dor, a técnica proporcionou melhor efeito estético, uma vez que, pela microincisão na linha da prega palmar, pouco tempo após o procedimento a cicatriz perdia-se entre as pregas palmares, o que sem sombra de dúvidas já se constitui em uma vantagem; em nenhum dos pacientes acompanhados após a cirurgia houve recidiva, consti-tuindo uma vantagem sobre a técnica vigente; quanto à cicatrização, não houve formação de queloides em nenhum dos pacientes, ratificando-se melhor reposta cicatrizante; sem contar a melhor exequibilidade ao cirurgião, além de proporcionar menor tempo cirúrgico (ver sequência de figuras: figura 1, relativa à incisão convencional; figura 2, relativa à marcação de nossa incisão; figura 3, mostrando a sequência cirúrgica; figura 4, mostrando o pós-operatório sequencial, atentar para a discreta cicatriz).

Figura 1 – Incisão convencional.


145Microincisão na cirurgia da síndrome do túnel do carpoHolanda LF e col.

Discussão O ser humano é o alvitre de três características

essenciais: um grande cérebro, a postura ereta e as mãos manipulativas.1 A mão tornou-se o fundamental utensílio por meio do qual o homem atua e modifica o mundo à sua volta. Para desempenhar esse papel, a mão apresenta uma estrutura abstrusa, responsável por prestezas que exigem exatidão e fazem com que ela esteja sujeita a lesões que podem levar à inépcia fun-cional. A STC, descrita pela primeira vez por Sir James Paget,2 em 1854, é, dentre as lesões que podem atingir

Figura 2 – Microincisão.

Figura 3 – Sequência cirúrgica.

Figura 4 – Pós-operatório sequencial.


146 Microincisão na cirurgia da síndrome do túnel do carpoHolanda LF e col.

o membro superior, a neuropatia de maior incidência. Ela versa na compressão do nervo mediano quando passa pelo túnel do carpo.3-5

Entre os fatores abarcados na fisiopatologia da sín-drome, apesar de não haver consonância, destacam-se: sexo feminino, obesidade, índice de massa corporal alto, idade acima de 30 anos, atividade motora repetitiva (correlação não completamente estabelecida) e algumas doenças sistêmicas.4,17 Entre as causas clínicas citadas podem ser encontradas alterações que explicam o au-mento de volume das estruturas presentes no interior do túnel do carpo, o qual é responsável pela constrição nervosa.9 O processo de instalação da STC por traba-lho repetitivo pode ocorrer em decorrência de lesões agudas e crônicas no sistema musculoesquelético. A lesão aguda pode ser traumática ou por instalação de fadiga muscular, que acontece quando o nível de força aplicada é baixo, mas considerado acima da capacidade adaptativa do sistema muscular. As lesões crônicas são consequências de sobrecargas musculoesqueléticas a longo prazo.20

O quadro clínico é caracterizado por parestesias pro-gressivas na mão, no início noturnas e, posteriormente, com duração mais prolongada, que submergem com movimentos da mão. As parestesias são localizadas na palma da mão e nos dedos, mas o paciente pode relatar sintomas dolorosos mais proximais, às vezes atingin-do até o ombro.7,23 Com a progressão da doença pode ocorrer fraqueza e atrofia dos músculos da eminência tenar. A pesquisa da sensibilidade pode estar alterada. Para se fazer o diagnóstico dessa síndrome, deve-se lançar mão do exame físico: teste de Phalen, teste de Tinel-Hoffmann, compressão do nervo mediano e sinal de fraqueza do músculo abdutor curto do polegar.13 Es-ses sinais não parecem ser muito precisos, embora sejam aceitos para detecção da STC, sendo recomendado seu uso, exceto dos testes de compressão do nervo mediano e Tinel-Hoffmann, os quais têm boa especificidade, mas pobre sensibilidade.13 Em outras palavras, esses testes determinam alto número de resultados falso-positivos e falso-negativos, o que os torna limitados como sinais clínicos5,7,10-12,18 e devem ser utilizados em associação ao sintoma de dor noturna e à eletroneuromiografia. Nes-ta, é verificada a velocidade de condução nervosa por eletrodos de inserção; é considerada padrão-ouro para o diagnóstico de STC4 e mostra a saúde fisiológica do nervo mediano através do túnel do carpo. Os parâmetros utilizados nessa avaliação são latência motora distal, latência sensitiva distal, latência sensitiva da palma até o punho, estimulação seriada por meio do punho, com-paração de latências sensitivas entre o nervo mediano e o ulnar e entre o mediano e o radial; comparação de latências sensitivas entre o nervo mediano e ulnar no dedo anular e eletromiografia.18

O tratamento proposto para STC é dividido em conservador e cirúrgico.3 O tratamento conservador versa em fisioterapia e uso de medicamentos. Durante a fisioterapia são realizadas cinesioterapia e eletroterapia, além de prescrição de órteses. Todas essas medidas devem estar associadas a alterações nas atividades de vida diária, bem como daquelas realizadas no ambiente de trabalho. A outra vertente do tratamento argumenta a favor do tratamento cirúrgico, realizado pela primeira vez em outubro de 1929 por James Learmonth,4 com a secção do ligamento transverso do carpo, técnica popularizada mais tarde por Frederick P. Moersch.16 A cirurgia é recomendada quando tratamentos prévios, abrangendo medicamentos e injeção de esteroides intra-túnel, falham. Os critérios de inclusão são os seguintes: parestesia constante ou intermitente ao longo do trajeto do nervo mediano, teste de Phalen positivo, distúrbios sensoriais e condução nervosa anormal.9 Os critérios de exclusão são: fratura prévia e lesões duplas, como radiculopatia cervical e polineuropatia.25

A cirurgia para liberação do túnel do carpo é um assunto corrente na literatura, motivo de diversas publi-cações, principalmente a partir dos anos 1950. Algumas descrevem vários tipos de complicações21,22,24,26 e muitas outras relatam excelentes resultados e baixos índices de complicações.8,22,24,26 Nos últimos anos, houve uma crescente utilização dos métodos endoscópicos para a liberação do túnel do carpo, com o objetivo de agilizar o retorno dos pacientes ao trabalho e diminuir a morbida-de. A desvantagem dessa técnica é o elevado número de complicações operatórias e o alto custo do instrumental e do treinamento do cirurgião.6,19,22,24

Na liberação tradicional, o cirurgião faz uma incisão de 5 cm a 6 cm, estendida longitudinalmente em relação à prega formada pelo punho, e realiza a liberação do ligamento transverso do carpo sob visualização direta.15 A liberação do ligamento também pode ser feita por via endoscópica, mas apresenta maior risco de lesionar o nervo mediano, porém o alívio dos sintomas é similar ao procedimento aberto, e os pacientes retornam ao trabalho mais cedo.

Sabedores dessas premissas previamente citadas, observamos com o passar do tempo que havia uma necessidade de melhorar a técnica cirúrgica do túnel do carpo, e por meios de conhecimentos anatômicos alia-dos a uma maior vivência com o assunto podemos por intermédio de análises desenvolver uma nova técnica que trará muitos benefícios ao paciente acometido por essa nosologia. A técnica cirúrgica desenvolvida por nós consiste em uma microincisão de 1 cm na linha média da prega do punho, levantamento da pele por meio de pe-quenos afastadores Farabeufs, avulsão dos planos até a completa visualização do retináculo dos flexores. Após a visualização, recortam-se os bordos do retináculo dos


147Microincisão na cirurgia da síndrome do túnel do carpoHolanda LF e col.

flexores, para evitar a recidiva da síndrome. Exatamente nessa nuance é que se encontra um dos grandes erros daqueles que executam esse procedimento; deixando as bordas do retináculo, quando cessar o edema das estruturas que estavam comprimidas pelo tendão, este voltará à posição prévia, ocorrerá fibrose e novamente angustiará o conteúdo do túnel do carpo, até mesmo o nervo mediano, trazendo à tona toda a sintomatologia com a mesma intensidade anterior à cirurgia, não se obtendo resultados definitivos para o paciente. Com nossa técnica, com base em nosso acompanhamento, praticamente inexiste a possibilidade de recidivas.

ConclusãoOs autores, por meio do acompanhamento desses pa-

cientes, podem asseverar as vantagens atingidas por meio da técnica desenvolvida: são extraordinárias do ponto de vista clínico, diminuindo a chance de recidivas, trazendo melhor exequibilidade ao cirurgião, menor tempo cirúr-gico e levando maior satisfação aos pacientes.

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Original recebido em junho de 2009Aceito para publicação em setembro de 2009

Endereço para correspondênciaLuciano Ferreira de HolandaRua Delmiro Gouveia, 299 58107-735 – Campina Grande, PBE-mail: [email protected]


1 Professor livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.2 Doutoranda, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.3 Oftalmologista do Hospital São Camilo, São Paulo.4 Neurocirurgião do Hospital São Camilo, São Paulo.5 Professor livre-docente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Abordagem atual aos aneurismas do topo da artéria basilarPaulo Henrique Pires Aguiar1, Adriana Tahara2, Patricia Lure Fuke3, Alexandros Theodoros Panagopoulos4, José Carlos Esteves Veiga5

Divisão de Neurocirurgia, Hospital São Camilo, São Paulo, BrasilDivisão de Neurocirurgia, Hospital Santa Paula, São Paulo, BrasilDivisão de Neurocirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Brasil

RESUMOObjetivo: Revisão crítica das abordagens atuais para aneurismas do topo da artéria basilar. Análise dos aspectos anatômicos e angiográficos relevantes para cirurgia. Métodos: Revisão crítica da literatura e relato da experiência dos autores. Resultados: Os principais acessos para aneurismas de topo de basilar de acordo com sua posição em relação ao dorso da sela são: Kawase transpetroso para os aneurismas baixos, transcavernoso para os médios e temporopolar para os altos. A monitoração eletrofisiológica e com doppler pode minimizar complicações isquêmicas por clipagem prolongada, estenose ou fechamento inadvertido de perfurantes. Neuroproteção e hipotermia devem ser consideradas em lesões gigantes e complexas. Lesões complexas geralmente excedem ao tratamento endovascular. Conclusão: Existe uma tendência na literatura a considerar o tratamento cirúrgico dos aneurismas como método ultrapassado; entretanto a tecnologia de novas formas de proteção cerebral, técnicas microcirúrgicas e evolução dos clipes são indispensáveis para lidar com o cérebro em condições ruins na fase aguda. Os procedimentos endovasculares não drenam hematomas, não tratam hidrocefalia nem retiram coágulos das cisternas para prevenir o vasoespasmo. Entretanto é necessário um seguimento a longo prazo para uma avaliação mais precisa. O neurocirurgião deve dominar as duas opções de tratamento e ser hábil para indicar o tratamento mais apropriado.

PALAVRAS-CHAVEAneurisma intracraniano. Aneurisma da artéria basilar.

ABSTRACTApproaches to the basilar artery aneurysm Objective: To review the main approaches to basilar aneurysms and discuss relevant anatomy and angiographic features to choose the appropriate approach in each case. Methods: Literature review and author’s experiences are presented. Results: Current main approaches to basilar aneurysms regarding the level of the lesion from sellae dorsum are: Kawase transpetrosous for lower, transcavernous for middle and temporopolar for higher positioned aneurysms. Doppler, electroencephalography, somatosensory and motor evoked potential might minimize incidence of ischemic complications attributable to prolonged temporary occlusion or inadvertent perforator occlusion. Circulatory arrest and hypotermia may be considered for giant and complex aneurysms. The main principle applied is maximization of bone resection, which facilitates the use of surgical instruments and minimizes brain retraction. Complex basilar aneurysms frequently outdo endovascular treatment. Conclusion: There is a tendency in literature to consider the aneurysm surgery as an outdated method; however, technology of intensive care and anesthesia for brain protection, surgical techniques and clips evolution are indispensable for manipulate angry brain in aneurysms surgery after subarachnoid hemorrhage. Endovascular procedures do not remove clots from cisterns to avoid vasospasm, treat hydrocephalus or fenestrate the lamina terminalis to the same purpose; besides, longer follow up is necessary according to the final result. The neurosurgeon must dominate both treatment options and be able to differentiate exact indications.

KEY WORDSIntracranial aneurysm. Basilar artery aneurysm.


149Abordagem aos aneurismas do topo da basilarAguiar PH e col.

IntroduçãoA abordagem cirúrgica para os aneurismas de topo

de basilar baseia-se nas características angiográficas, observando-se a localização em relação ao dorso se-lar, orientação do domus e complexidade morfológica (Figuras 1, 2, 3 e 4).7 A avaliação prévia da relação óssea do aneurisma com tomografia de cortes finos também é importante.7,13,31,32 Os acessos laterais à circulação posterior exigem conhecimento anatômico intra e extra-dural da região do forâmen magnum. Pelo menos cinco pontos anatômicos orientam a cirurgia:7,13,22,23,50,51,66,69 (1) a entrada da artéria vertebral na dura-máter; (2) a veia emissária condilar posterior; (3) a borda medial da região distal do seio sigmoide; (4) o canal do hipoglos-so; (5) o tubérculo jugular. Esses pontos anatômicos devem ser estudados em cada paciente, de forma a individualizar o acesso.

Variações anatômicas dos aneurismas da artéria basilar

Os aneurismas da circulação posterior constituem aproximadamente 10% dos aneurismas intracranianos.21

Mac Donald e col.37 analisaram seis pacientes com aneurismas na circulação posterior e avaliaram 30 ossos temporais comparando o ganho em exposição da artéria basilar com a retirada óssea nos acessos subtemporal anterior e transpetroso medial. Também foi quantifica-do esse ganho no terço superior da artéria basilar, no mesencéfalo ventral, na ponte e na região posterior do seio cavernoso. Concluíram que quanto maior o ganho ósseo, mais direto o acesso e menor a morbidade.37 Em nossa análise morfométrica, observamos um ganho de 1 cm a 1,5 cm da artéria basilar, clivus e ponte na aplicação dessa técnica em relação à técnica-padrão do acesso subtemporal.

Figura 1A – Esquema em perfil da relação do aneurisma com o dorso da sela túrcica.

Figuras – 1B: Aneurisma em posição baixa no dorso, 1C: Aneurisma na altura do dorso, 1D: Aneurisma acima do dorso.

Figura 2A – Representação esquemática da orientação do aneurisma.

B

C

D

AA


150 Abordagem aos aneurismas do topo da basilarAguiar PH e col.

Fenestrações, duplicações ou hipoplasia dessa artéria também foram observadas. A artéria basilar origina perfurantes paramedianas e circunferenciais que suprem a maior parte da ponte e mesencéfalo. Outros ramos maiores incluem a artéria cerebelar anterior inferior (ACAI), a artéria cerebelar superior (ACS) e, algumas vezes, a artéria auditória interna. A quantidade dos ra-mos paramedianos varia de um a cinco (média de 3,5) à direita, e de um a sete, à esquerda (média de 3,8). Os ramos circunferenciais orientam-se lateralmente, para região lateral da ponte e pedúnculos cerebelares. Em quantidade, variam de um a cinco à direita e de um a sete à esquerda.42 As artérias talamoperfurantes raramente se originam da bifurcação da artéria basilar, mais comumente originam-se da porção P1 da artéria cerebral posterior.

Torche e col.,68 em outro estudo anatômico com 20 encéfalos não fixados, encontraram o comprimento da artéria basilar, entre a artéria cerebelar superior e

Figura 3 – Angiografia digital do sistema vertebrobasilar com fenestração no terço inferior da artéria basilar. Aneurisma na

fenestração e no topo da artéria basilar.

Figuras – 2B: Domo voltado anteriormente, 2C: Domo centrado, 2D: Domo voltado posteriormente.

B

C

D

Pai e col.,42 em estudo anatômico com 25 encéfalos, verificaram que em 52% das peças a artéria basilar tinha trajeto curvo e alongado, sendo reta nos demais. O diâmetro da artéria basilar variou de 3 mm a 7 mm (média de 4,3 mm), com comprimento de 24 mm a 35 mm (média de 24,9 mm). A origem da artéria basilar situa-se na altura do sulco pontomedular ou 10 mm abaixo (média de 3,1 mm). A bifurcação está 2 mm a 11 mm abaixo dos corpos mamilares (média de 5,6 mm).

Figura 4 – Aneurisma complexo do topo da basilar e na origem da cerebelar anterior inferior à esquerda.



a junção vertebrobasilar, de 28,1 mm ± 1,35 mm: 9 (45%) com percurso reto, 7 (35%), curvo, e 4 (20%), tortuoso.68 O número total de perfurantes foi de 340, média de 17 por cérebro. Cento e dezoito (34,7%) medianos e 222 (65,2%) laterais. Ramos medianos apresentaram comprimento médio de 5,8 mm ± 1,25 mm, enquanto o dos ramos laterais variaram de 16 mm ± 1,25 a ± 1,58 mm.68

O conhecimento da anatomia interpeduncular é fundamental.35,36 A membrana de Liliequist, membrana pontomesencefálica medial e lateral formam as paredes da cisterna interpeduncular (Figura 5). A membrana da bifurcação da basilar, perfurada posterior e as trabéculas de aracnoide preenchem a cisterna.35,36

O forâmen de Vicq d’Azyr (FVA) é uma área trian-gular localizada rostralmente na fissura mediana da medula oblonga. Ela é penetrada por pequenos vasos do eixo vertebrobasilar que nutrem núcleos e tratos vitais da ponte.39

Mercado e col.,39 em estudo com 21 encéfalos fixados, encontraram um total de 286 perfurantes, 13,6 por encéfalo, variando de 7 a 22. Originavam-se de um total de 73 troncos principais, cerca de 3,5 por encéfalo, variando de 2 a 5. As perfurantes se origina-vam principalmente da artéria basilar em 41 (56,1%); artéria espinal ventral em 12 (16,4%) e artéria vertebral esquerda em 8 (11%). Os diâmetros das artérias ver-tebrais esquerda e direita foram respectivamente 3,2 mm e 2,9 mm, da basilar foi de 4,1 mm, e das artérias espinais ventrais, 6 mm.

Youssef e col.72 mensuraram o ganho em exposição antes e após a clinoidectomia anterior, mobilização da artéria carótida e clinoidectomia posterior em cadáve-

res. A distância carótida-oculomotor anterior aumentou de 7,1 mm (variação entre 5 mm e 10 mm) para 10,1 mm (variação entre 7 mm e 15 mm) após a expansão da abordagem. A distância carótida-oculomotor posterior aumentou de 12,7 mm (variação entre 9 mm e 18 mm) para 16,1 mm (variação entre 11 mm e 22 mm). A artéria basilar teve exposição adicional de 4,2 mm (variação entre 1 mm e 13 mm) para 7 mm (variação entre 3 mm e 15 mm). A clinoidectomia anterior e a mobilização da artéria carótida ampliam o espaço carótida-oculomotor em 44% anteriormente e 28% posteriormente. A cli-noidectomia posterior aumenta a exposição da artéria basilar em 69%. A exposição mais ampla do campo superficial, janela carótida-oculomotor e basilar facilita a clipagem do aneurisma com controle proximal.

Técnica cirúrgica Preferimos o acesso pterional para os aneurismas

de topo de basilar.60,71 A cabeça é fixada em três pontos numa cabeceira Sugita® ou Mayfield® com um pino no processo mastoide e dos contralaterais, atrás da linha do cabelo na linha temporal superior. A cabeça é rodada 30o e defletida de l5o a 20o. A incisão se estende do tra-gus à linha média, atrás da linha do cabelo e de forma curvilínea anteriormente, preservando o ramo frontal da artéria temporal superficial e ramo frontal do nervo facial. O músculo temporal é incisado na linha temporal e afastado inferiormente com ganchos. O músculo é in-cisado posteriormente, paralelo à incisão para prevenir

Figura 5 – A-C: QO quiasma óptico, HH haste da hipófise, CM corpos mamilares, LT lobo temporal, ACoP (tipo fetal) artéria comunicante posterior, AB artéria basilar, ML membrana de Lilliequist, ACI artéria carótida interna, ACP artéria cerebral posterior, ACS artéria

cerebelar superior, Artérias talamoperfurantes (seta). Fusão caudal e simétrica da artéria basilar

A B C



o trismo. A craniotomia é realizada com três pontos: key hole, escama frontal e na sutura escamosa, expondo a fissura silviana e o giro temporal superior. A asa do esfenoide é retirada até a parte lateral da fissura orbital superior, seguida de clinoidectomia extradural anterior. A dura-máter é aberta com uma incisão curvilíena e refletida anteriormente (Figuras 6, 7, 8 e 9).

DiscussãoEm 1961, Charles Drake14 descreveu o tratamento

dos aneurismas de topo de basilar pelo acesso subtem-poral em quatro pacientes.

Suzuki61-64 descreveu o acesso bifrontal mediano para cisterna interpeduncular entre os nervos olfatórios e ópticos, com bons resultados também para aneurismas gigantes da basilar. Atualmente, o acesso é utilizado para tratar tumores selares grandes e meningiomas do tubér-culo da sela, sendo abandonado para os aneurismas.

Rice e col.49 reportaram uma casuística de 167 pa-cientes operados de 179 aneurismas vertebrobasilares não rotos com mais de 25 mm de diâmetro. Cento e sessenta foram tratados por clipagem direta, e 19, por métodos alternativos. Cinquenta e três (32%) tinham um aneurisma e 114 (68%) tinham múltiplos aneuris-mas ou malformação arteriovenosa associada, tratada concomitantemente. Muitas das lesões associadas eram rotas. Tiveram 78 complicações pós-operatórias: 23 sistêmicas, 7 hematomas, 6 injúrias por retração cere-bral, 5 meningites assépticas, 3 episódios de crises, 3 infecções de feridas. Múltiplas complicações em 23. Setenta e um pacientes se recuperaram completamente sem sequelas. Houve seis resultados ruins e um óbito, taxa de morbimortalidade de 4,2% na casuística total e 2,4% para os aneurismas da circulação posterior.

Steinberg e col.59 apresentaram uma série de 201 pacientes com aneurismas do sistema vertebrobasilar em que o colo não poderia ser clipado diretamente, submetendo-os à oclusão da artéria basilar ou vertebral. Oitenta e três aneurismas do topo da basilar, 46 do tronco da basilar, 35 da junção vertebrobasilar e 37 da vertebral; 87% destes eram lesões gigantes (> 2,5 cm). Em 85 foram realizadas oclusões basilares altas, em 41, oclusões basilares baixas, em 29, oclusões vertebrais bilaterais, e em 48, unilaterais. O seguimento clínico variou de 1 a 23 anos, média de 9,5 anos. Resultados

Figura 6 – Posição para pterional direita, fixação na cabeceira de Sugita®.

Figura 7 – Craniotomia pterional.

Figura 8 – Visualização do nervo óptico intradural (seta) após orbitotomia extradural.

Figura 9 – Aneurisma do topo da basilar.



a longo prazo foram excelentes em 68%, bom em 5%, pobre em 3% e de óbito em 24%. Os resultados, de acordo com a localização, foram: excelente ou bom em 64% dos aneurismas do topo basilar, 76% do tron-co basilar, 74% da junção vertebrobasilar e 87% nos aneurismas da artéria vertebral. O resultado também variou dependendo do estado pré-operatório: 86% dos pacientes clinicamente em boas condições obtiveram excelente resultado. O tamanho das artérias comuni-cantes posteriores foi um bom indicador da tolerância à oclusão basilar (p < 0,05). Trombose do aneurisma foi conseguida em 78% dos pacientes. Vinte e seis pacientes (13%) pioraram por causa de isquemia verte-brobasilar na primeira semana pós-operatória; trombose e embolismo foram mais implicados que insuficiência hemodinâmica. No primeiro mês, houve hemorragia subaracnoide em 14 pacientes, vasoespasmo em 5, trauma cirúrgico em 7, muitos com boa recuperação. Complicações isquêmicas tardias ou piora neurológica por efeito de massa persistente ocorreu em 4% dos pacientes com trombose do aneurisma 6 semanas a 18 meses após a oclusão. Dentre 43 pacientes com aneu-rismas incompletamente trombosados, 67% evoluíram com deterioração neurológica por hemorragia subarac-noide, compressão progressiva do tronco, isquemia do tronco, fatais em 86% das complicações.

Peerless e col.44 apresentaram uma série de 1.767 pacientes com aneurismas da circulação vertebrobasilar, a maioria operada 14 dias ou mais após a hemorragia subaracnoide. Dos pacientes com boa gradação pré- -operatória (Botterell 1 ou 2), bom resultado foi obtido em 80%. Setenta por cento dos pacientes em grau 4 ficaram significantemente sequelados, e todos, exceto um, pacientes em grau 5 morreram. Treze por cento dos pacientes desenvolveram vasoespasmo clínico. Esses autores recomendam cirurgia precoce para pacientes em bom estado clínico e com lesões não complexas e para pacientes com hemorragias recorrentes.

Drake e Peerless15 observaram a pobreza de infor-mações sobre aneurismas fusiformes. De 120 pacientes tratados cirurgicamente, em 25 estes localizavam-se na circulação anterior, e 95, na circulação posterior. Seis pacientes tinham aterosclerose, e três, outra arteriopatia. Efeito de massa ocorreu em 50% e hemorragia em 20%. Oito aneurismas causaram ataque isquêmico transitório. Os tratamentos mais aplicados foram oclusão hunteriana proximal e trapping. Em contraste com os aneurismas saculares, os fusiformes necessitam de duas colaterais: uma para circulação distal do vaso ocluído e uma para os vasos perfurantes que se originam do aneurisma. Noventa por cento dos pacientes com esses aneurismas da circulação posterior obtêm bons resultados, 67% dos aneurismas de vertebral e basilar têm bons resultados,

embora 17% apresentem condições pré-operatórias comprometidas por compressão do tronco.

A face ventral do tronco é cercada anteriormente pelo clivus, posteriormente pelo tronco e lateralmente pela pirâmide petrosa e por nervos cranianos do III ao XII.31,32 As patologias neurocirúrgicas extra-axiais dessa área são os aneurismas do sistema vertebrobasilar, tumores benignos como meningiomas clivais, cordo-mas, condromas, neurinomas trigeminais e tumores epidermoides pré-pontinos.31,32

Kawase31 descreveu o acesso subtemporal extra-dural para a margem petrosa. A ressecção de osso da pirâmide petrosa anterior gerou acesso direto à porção baixa da artéria basilar, com mínima retração do lobo temporal e veias pontes. Os autores trataram dois pacientes com aneurismas baixos do tronco da basilar clipando com sucesso os aneurismas. A audição foi preservada em um caso.

Hakuba22 minimizou a retração cerebral com expo-sição otimizada da região selar e interpeduncular por intermédio do acesso orbitozigomático infratemporal. Nove pacientes com aneurismas do topo da basilar e um no segmento P1 foram abordados por esse acesso com resultados excelentes.22,23 O princípio mais importante que deve ser aplicado é a máxima remoção óssea que proporciona um corredor amplo de acesso com mínima retração cerebral.21

Os aneurismas complexos geralmente excedem ao tratamento cirúrgico.34

Figueiredo e col.,16 estudando modelos anatômicos com espécimes injetados, concluíram que o acesso transcavernoso completo aumenta a área de trabalho e a exposição linear da artéria basilar comparado com técnicas mais conservadoras. Após a craniotomia orbi-tozigomática, o cirurgião trabalha em sentido reverso perfazendo o acesso transcavernoso em cinco etapas: cli noidectomia posterior, abertura do seio cavernoso, clinoidectomia anterior, abertura do anel dural distal e abertura do anel dural proximal.

Krisht e col.34 usaram o acesso transcavernoso para aneurismas complexos e gigantes do segmento basilar, pela via pré-temporal transcavernosa, abrindo o trígono oculomotor e removendo os processos clinoide anterior e posterior quando necessário. Um clipe temporário é posicionado no tronco da basilar numa zona livre de perfurantes, proximal à artéria cerebelar superior.34 De acordo com esses autores, paresia transitória parcial ou completa do nervo oculomotor ocorreu em todos os casos (aneurismas grandes ou gigantes em 27 pacientes, dismórficos em 18, bifurcação baixa em 21 pacientes, com domo posteriormente projetado em 11, dolico-ectasia em 3) com total recuperação em todos exceto em um. Na alta hospitalar, o Glascow Outcome Scale (GOS) foi pontuado em 4 ou 5 em 88% dos pacientes.



Aos seis meses o Rankin Outcome Scale era 0 a 2 em 92% dos pacientes.

O acesso subtemporal é uma via importante para os aneurismas de topo de basilar altos. A ele-vação do tentório aumenta a visibilidade do colo do aneurisma.14,15,25,46,60

O acesso temporopolar para aneurismas da artéria basilar na região da bifurcação foi descrito, em 1980, por Sano52,53 e consiste de uma craniotomia pterional estendida com acesso subtemporal devido à remoção da base do osso temporal. Todo lobo temporal é exposto e afastado para cima e lateralmente para visualização da fossa interpeduncular e cisterna ambiens. Desde então, várias modificações foram propostas.51,52,57 Se o aneurisma do topo de basilar for muito alto, às ve-zes a remoção temporária do arco zigomático se faz necessária.51,52,57

Sato e col.,54 na tentativa de aumentar o acesso pterional, numa análise anatômica em 10 peças (20 lados) removeram o processo clinoide anterior e o teto do nervo óptico. A artéria carótida interna foi mobili-zada medialmente em 6,1 mm e 0,8 mm. A extensão da prega dural na área do defeito ósseo no teto do canal óptico foi 2,1 mm e a área, 13,6 mm.2,54 Em dez casos clínicos, o procedimento permitiu espaço para acesso aos aneurismas de topo de basilar sem alteração do fluxo da carótida interna e com resultados satisfatórios.54

Paladino e col.43 demonstraram que a maioria dos aneurismas supratentoriais e de topo de basilar eram acessíveis pela craniotomia keyhole supraciliar, e que os aneurismas da artéria vertebral e basilar baixos, pela via retrossigmoide. Com resultados similares às técnicas--padrões, obtiveram GOS 5 e 4 em 398 (82,57%) pa-cientes com craniotomia keyhole e 116 (79,45%) com técnica-padrão. A taxa de mortalidade no grupo keyhole foi 0,83% (4 pacientes) e 2,05% (3 pacientes) no grupo standard.43 Nós evitamos a craniotomia keyhole para

aneurismas complexos e da circulação posterior, porque não há controle completo para eventual ruptura ou para lidar com um cérebro em condições ruins na fase aguda da hemorragia subaracnoidea, embora seja selecionado de acordo com a experiência e familiaridade de cada grupo cirúrgico.43

O doppler intraoperatório é um parâmetro importante para cirurgia de aneurismas, pois a preservação da luz vascular é um dos fatores mais importantes que determina o resultado cirúrgico. O doppler é mais prático, mais rápi-do e menos invasivo que a angiografia intraoperatória.2

Potencial evocado somatossensorial e eletroence-falograma são técnicas-padrão para monitoramento do nível de neuroproteção em anestesia e isquemia na oclusão temporária.47 O potencial evocado motor mo-nitora de forma mais sensível a isquemia por oclusão da artéria basilar e perfurantes, minimizando esse tipo de complicação.47

Nós preferimos os clipes de Sugita (Figura 10) por sua configuração, força e compatibilidade com a res-sonância, embora existam vários outros.18,60 Os clipes fenestrados são importantes para aneurismas do sistema vertebrobasilar para preservação da luz dos vasos princi-pais.60 Em 1999, Segawa e col.55 apresentaram um clipe interessante com abertura de dentro para fora, de forma que as lâminas do clipe eram vistas no colo do aneurisma; além disso, os clipes podiam ser angulados em qualquer direção no aplicador, fazendo seu posicionamento mais fácil. O aplicador também funcionava como removedor quando o ajuste do clipe se fazia necessário. Em 30 aneurismas operados com esses clipes, não houve com-plicações devidas a este. Infelizmente, essa tecnologia ainda não é disseminada em outros países.

Sano53, em 1966, propôs o acesso transoral para os aneurismas de basilares. Entretanto, a complexidade do acesso e as complicações como fístula de liquor e infecção tornaram-no pouco popular.24,50,51

Figura 10 – A: TC de crânio com hematoma interpeduncular, B: Aneurisma do topo da basilar com colo largo, C: Exclusão cirúrgica com perfurantes e vaso principal patentes.

A B C



A restrição do acesso aos aneurismas de topo de basilar e vertebrobasilares da linha média levou ao desenvolvimento de abordagem complexa de base do crânio.22,23 O acesso transcondilar é útil nos aneurismas basilares baixos. Outro acesso proposto foi o retroauri-cular transpetroso para os aneurismas basilares médios e altos.70 A via transpetrosa anterior com secção do tentório permite acesso às porções altas do clivus.22

Os aneurismas da artéria cerebelar posteorior infe-rior (ACIP) e basilar acima da junção vertebrobasilar podem ser tratados por um acesso extremolateral.4,11 A ACIP tem um dos trajetos mais tortuosos de forma que um estudo personalizado é necessário.4 O fator mais importante para o acesso é a lateralidade do aneurisma e sua distância do forâmen magno na angiografia digital. Há muitos acessos cirúrgicos para aneurismas baixos do sistema vertebrobasilar.19,20,26,45

Tedeschi66 defendeu o acesso extremolateral, in-cluindo a dissecção muscular da porção posterolateral da junção craniocervical com exposição do processo transverso do atlas e triângulo suboccipital, identifica-ção da artéria vertebral entre os processos transversos do atlas e axis, craniectomia ou craniotomia suboc-cipital com remoção de metade do arco posterior do atlas.13,48,66 Para alguns, o arco posterior do atlas não precisa ser removido.48

Três modificações em relação ao côndilo occipital são possíveis: acesso transcondilar, supracondilar com extensão paracondilar através da área lateral ao côndilo com acesso à região medial do canal do hipoglosso e tu-bérculo jugular66 e transcondilar com extensão lateral e acesso à parte baixa do clivus e da área pré-medular.

Para os aneurismas baixos da artéria basilar, nós pre-ferimos a posição semissentada, pois evita manipulação do nervo vago, as tonsilas cerebelares são elevadas e o aneurisma é acessado atrás do nervo.40

Massad e col.38 descreveram a técnica de hipotermia por desvio circulatório por canulação femoral sem aber-tura do tórax para aneurismas intracranianos complexos. Neuroproteção também pode ser incrementada com uso de barbituratos, além de outras técnicas de hipotermia e desvio circulatório.30,58

Os resultados das cirurgias dos aneurismas baixos da artéria basilar são controversos na literatura.

Inamasu e col.27 mostraram o resultado a longo pra-zo de 17 pacientes com aneurismas grandes e gigantes da fossa posterior: 8 casos de aneurismas da bifurcação da basilar, 3 casos do tronco da basilar, 6 casos da artéria vertebral. Oito pacientes foram tratados por via endovascular ou cirurgia. Os outros 9 foram seguidos clinicamente. O resultado foi bom em 6, moderado em 1 e houve 1 caso de estado vegetativo. Dos seguidos clinicamente, 4 tiveram ruptura fatal e outros dois sofreram agravamento dos sintomas preexistentes rela-

cionados aos aneurismas. Só 3 permaneceram intactos. Comparando parâmetros radiológicos dos aneurismas rotos e não rotos, observou-se que as lesões com ruptura subsequente tinham altas taxas de trombos e tendência a aumentar de tamanho.27

Clipagem intencional do corpo ou domo de aneu-rismas de colo largo são eficientes em prevenir res-sangramento, embora a oclusão de vasos perfurantes permaneça problemática. A opção da região de clipagem deve ser feita precocemente durante a microcirurgia para preservação dessas perfurantes.65

Aneurismas de novo do topo da artéria basilar foram reportados tardiamente por Shimokawa e col.57, num período que variou de 7 a 20 anos, média de 12 anos.

Fox e Drake17 enfatizaram o uso de embolização com balão destacável para aneurismas basilares com-plexos como terapia adjuvante.

Os aneurismas intracranianos gigantes têm prognós-tico ruim se não tratados.28,41 A maioria dos aneurismas pode ser tratada de forma eficiente por embolização endovascular ou clipagem microcirúrgica, mas na fase aguda da hemorragia subaracnoide e com múltiplos aneurismas, a abordagem sequencial multimodal tem melhores resultados.29 Aneurismas da artéria basilar as-sociados com fenestração na confluência das vertebrais (Figura 3) ou de morfologia complexa (Figura 4) são de difícil abordagem cirúrgica, e a embolização com coils (Figura 11) é uma boa opção.29 Muitos autores consideram o tratamento endovascular a principal opção nos aneurismas da circulação posterior, independente-mente da graduação do paciente na escala de Glasgow, de complexidade ou localização. Entretanto, ruptura e outras complicações graves também estão presentes.8

Pode-se posicionar um Stent Neuroform® hori-zontal através do colo largo do aneurisma pela artéria comunicante posterior, em vez de dois stents numa configuração em Y pela artéria basilar.10

As taxas de morbimortalidade das embolizações com stents têm caído nos últimos cinco anos. Técnicas de remodeling, refinamento dos coils, balões, cateteres e guias hidrofílicos com pontas de configuração com-plexa contribuíram para melhores resultados nos pro-cedimentos endovasculares. Vinte e um por cento dos aneurismas foram considerados incompletamente ocluí-dos imediatamente após a embolização endovascular.12 Destes, ⅓ ocluiu-se completamente nos angiogramas de controle após seis meses; ⅓ teve oclusão de mais de 95% com um pequeno colo residual que permaneceu constante na angiografia de controle após seis meses, um, dois e quatro anos; nenhum ressangrou.12

A técnica de remodeling aumentou as possibilidades de tratamento endovascular e ofereceu uma alternativa aos aneurismas com falha no tratamento ou inacessíveis à cirurgia. Estudos a longo prazo ainda são necessários.



Aletich e col.1 reportaram a oclusão com coils em 66 (88%) de 75 aneurismas; em 8 (11%), a falha do trata-mento ocorreu devida à tortuosidade do vaso ou devida à inadequação dos balões usados. Cinquenta (78%) de 64 aneurismas tiveram oclusão maior que 95%, 8 (12%) foram parcialmente ocluídos (< 95%). No total de aneurismas embolizados, 8 aneurismas ocluíram-se completamente e 5 exibiram trombose progressiva.1 Em 3 houve crescimento do colo residual. Tratamento cirúrgico foi realizado em 6 aneurismas com falha no tratamento endovascular. Houve 4 pacientes com déficits e 3 mortes relacionadas diretamente ao procedimento.1

De 1979 a 1999, Thornton e col.67 relataram seis séries cirúrgicas de aneurismas que foram submetidas à angiografia pós-operatória imediata, num total de 1.397 pacientes. Eles estabeleceram dois grupos: 1.370 foram submetidos à angiografia pós-operatória imediata, de-monstrando 1.569 aneurismas clipados. Enchimento residual foi observado em 82 aneurismas (5,2%). Só 124 pacientes com 169 aneurismas tiveram um controle angiográfico a longo prazo. No segundo grupo, 226 pacientes tiveram sintomas recorrentes de hemorragia e efeito de massa mais de 24 anos após a clipagem

dos aneurismas ou tiveram achados importantes na angiografia intra e pós-operatória. Eles concluíram que o lapso de informação em relação à frequência de colo residual ou o recrescimento e o controle a longo prazo dos aneurismas tornam difíceis comparações entre tra-tamento cirúrgico e novos métodos de tratamento.

Em aneurismas grandes e gigantes de colo largo e conformação complexa, onde o tratamento endovascu-lar e cirúrgico têm resultados pobres, o by-pass entre a artéria carótida externa e a circulação posterior pode ser uma solução.

Sekhar e col.56 propuseram um protocolo de classifica-ção e tratamento dos aneurismas saculares da circulação posterior: (1) aneurisma menor que 2 cm com relação domo/colo menor ou igual a 1,5; (2) aneurisma maior que 2 cm ou com relação domo/colo maior que 1,5. No primeiro caso, se o paciente tiver mais que 50 anos de idade, opta-se por tratamento endovascular; se tiver menos que 40 anos, o tratamento de escolha é a cirurgia. Nos pacientes entre 40 e 50 anos, tratamento é individual. Pacientes do segundo grupo com idade menor que 40 anos são operados; se, no entanto, houver algum ramo originando-se do colo, um by-pass pode ser necessário. Pacientes com mais de 50 anos, com aneurismas não ro-tos, são encaminhados para tratamento endovascular com embolização e balão ou stent como suportes. Nos casos entre 40 e 50 anos, o tratamento é individualizado.

Nos aneurismas fusiformes, se o território do vaso principal tiver uma circulação colateral adequada, deve-se considerar a oclusão do vaso. Se as colaterais forem pobres, opta-se pelo by-pass ou pela reconstru-ção vascular com posterior exclusão do aneurisma da circulação. As opções de revascularização da ACIP são sutura direta, interposição de enxertos, by-pass com a artéria occipital ou ACIP contralateral.56

Apesar da diferença de calibre entre a ACIP e a artéria vertebral, a anastomose entre as duas artérias proporciona uma alternativa.6 Resultados favoráveis são obtidos em 90% dos pacientes com aneurismas da circulação posterior, 60% nos aneurismas ACIP-vertebral e 39% nos da junção vertebrobasilar-basilar com as técnicas cirúrgica e endovascular.9

Existe uma tendência na literatura em considerar o tratamento cirúrgico dos aneurismas intracranianos um método ultrapassado ou mesmo em extinção.3 En-tretanto, a tecnologia de novos métodos de proteção cerebral, técnicas cirúrgicas e evolução de clipes são indispensáveis para o manejo do encéfalo em condições ruins na fase aguda da hemorragia subaracnoide. Os procedimentos endovasculares não tratam hidrocefalia, não fenestram a lâmina terminalis, não drenam hemato-mas nem retiram coágulos das cisternas para diminuir a chance de vasoespasmo. Não existem estudos que garantam a oclusão dos aneurismas a longo prazo.73

Figura 11 – A: Aneurisma bilobulado do topo da basilar, B: Exclusão da circulação via endovascular com molas destacáveis.

A

B



O neurocirurgião tem de ser capaz de dominar as duas opções de tratamento e diferenciar as indicações exatas para cada tipo de procedimento.

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Original recebido em janeiro de 2009Aceito para publicação em junho de 2009

Endereço para correspondênciaAdriana TaharaRua Albuquerque Lins, 1.32801230-000 — São Paulo, SPE-mail: [email protected]


Reabilitação na síndrome do túnel do carpoCarlos Michell Tôrres Santos1, Carlos Umberto Pereira2

Associação de Ensino e Cultura Pio Décimo e Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju, SE, Brasil

RESUMOContexto: A síndrome do túnel do carpo é descrita como uma doença ocupacional decorrente da compressão das estruturas internas do túnel do carpo e traz alto impacto econômico à sociedade. Comprova-se que a intervenção fisioterapêutica é eficiente e também a forma mais econômica de reabilitação dessa afecção. Objetivo: O presente estudo faz uma revisão da literatura acerca dos recursos fisioterapêuticos utilizados para promover a reabilitação na síndrome do túnel do carpo.

PALAVRAS-CHAVESíndrome do túnel do carpo, reabilitação.

ABSTRACTRehabilitation in carpal tunnel syndromeBackground: The carpal tunnel syndrome is defined as an occupational pathology elapsed from compression of carpal tunnel’s internal structures and results in a high economical impact to society. It has been proved that physiotherapeutic intervention is efficient and the cheapest rehabilitation form for this affection. Objective: To review the physiotherapeutic resources used to promote rehabilitation in carpal tunnel syndrome.

KEY WORDSCarpal tunnel syndrome, rehabilitation.

1 Professor mestre da Associação de Ensino e Cultura Pio Décimo, Aracaju, SE.2 Professor adjunto doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE.

IntroduçãoA síndrome do túnel do carpo (STC) é uma neuropatia

resultante da compressão do nervo mediano em razão do espessamento do ligamento anular do carpo.1 Em conse-quência ao estreitamento do compartimento do túnel do carpo, ocorre aumento de resistência ao livre trânsito dos flexores dos dedos que por ali trafegam, podendo mani-festar consequente parestesia, dormência e formigamento no trajeto da distribuição sensorial do nervo mediano, sinal de Tinel presente, manobra de Phalen positiva, hipoestesia, dor noturna, quadro álgico em diagramas específicos da mão e, na maioria das vezes, fraqueza da mão.8,15,19,20,29,32,38 Dor, parestesias e impotência funcional atingem primordialmente a face palmar dos 1º, 2º e 3º quirodáctilos e a região tenar, principalmente o músculo oponente do polegar.20,28,29,33,38

A etiologia da STC é desconhecida; contudo, ocorre primordialmente em trabalhadores que em seu ofício desenvolvem tarefas de esforço repetitivo.20,28,29,33,38

Entre 1981 e 1991, o Departamento do Trabalho dos Estados Unidos reportou um aumento de 23.000 para 223.600 casos de desordens relacionadas ao trauma por esforço repetitivo.41,42 O impacto econômico pode ser notado por meio de dados do ano de 1995, os quais demonstram que 50% de todos os trabalhadores que desenvolveram a STC perderam 30 ou mais dias de trabalho.5 Estima-se que, anualmente, um milhão de norte-americanos adultos desenvolvam a STC.40 Nesse mesmo país, os custos não médicos, relacionados à compensação pela incapacidade resultante da STC, atingem a casa dos U$ 10.000 por mão.8 Adicionando-se os custos médicos e custos indiretos relacionados aos pacientes e a seus familiares, o custo total encontra-se entre U$ 20.000 e U$ 100.000 por caso.18

A terapêutica padronizada atualmente para a STC inclui, inicialmente, o tratamento conservador e, poste-riormente, se necessária, a secção cirúrgica do ligamento transverso do carpo. A terapia conservadora é composta por fisioterapia, ajuste funcional do trabalho, uso de


160 Reabilitação na síndrome do túnel do carpoSantos CMT & Pereira CU

splints e drogas anti-inflamatórias não esteroides.11 Tendo em vista todos esses aspectos, o presente estudo visa demonstrar a importância do tratamento fisioterapêutico no paciente acometido pela STC, uma vez que esse tipo de intervenção é eficiente e mais econômica.27,29,38

Métodos fisioterapêuticos A identificação e a eliminação das condições que

geram dor, tais como processo inflamatório generali-zado, espasmo muscular mantido, posturas antálgicas, alterações funcionais e estruturais do aparelho locomotor, entre outras, contribuem para a eficiência da reabilitação. Para a reabilitação funcional do aparelho locomotor as medidas fisioterapêuticas são fundamentais.14 Os procedimentos fisioterapêuticos proporcionam alívio sintomático da dor, redução do uso de fármacos, diminui-ção da inflamação, relaxamento muscular, prevenção de deformidades, reabilitação da função motora e redução do sofrimento tecidual.2 As principais modalidades tera-pêuticas utilizadas no tratamento da STC são:

Fase aguda

1. LaserterapiaNas duas últimas décadas, o laser de baixa potência

(lasers de classe IIIb, de 5-500 mW, com feixe de luz vermelho ou próximo a infravermelho, com compri-mento de onda de 600 a 1.000 nm)27 tem sido utilizado no tratamento de dores associadas a condições tais como neuralgias e afecções musculoesqueléticas.12,21,26,36 Al-guns dos mecanismos sugeridos para o efeito terapêuti-co desse tipo de recurso têm sido revisados4,39 e incluem: aumento da produção de ATP pelas mitocôndrias,30 incremento do consumo de oxigênio pela célula,50 au-mento dos níveis de serotonina e endorfinas,49 efeitos anti-inflamatórios1,25 e incremento da circulação sanguí-nea cutânea em alguns casos.20,34 Os efeitos primários do laser de baixa potência são considerados fotobiológicos em vez de fototérmicos.17 Seu uso pode ser dado por meio da forma de aplicação convencional, diretamente sobre o local da lesão, ou por intermédio do estímulo sobre pontos de acupuntura, tendo ambas as formas excelentes resultados relatados na literatura.6,20,27,47,48

2. Eletroterapia

2.1 Microcorrente TENS

A microcorrente TENS é uma forma relativamente nova de estimulação elétrica nervosa transcutânea que

é utilizada no combate da dor crônica.3,16,28 Os aparelhos de TENS convencionais utilizam a intensidade de saída da corrente em miliamperes (mA), portanto, causando uma sensação levemente incômoda no paciente, por meio de seus eletrodos de superfície. A microcorrente TENS gera a intensidade de saída da corrente em microamperes (µA), fazendo com que o paciente não tenha nenhum tipo de sensação; é aplicado no tecido subcutâneo. Acredita-se que seu efeito de redução do quadro álgico, em parte, se explica por intermédio da teoria do portal.26 Observou-se que esse tipo de moda-lidade terapêutica aumenta as concentrações de ATP e a síntese proteica celular, com os maiores efeitos de estimulação a cerca de 500 µA. Correntes maiores que 5 mA podem deprimir as concentrações de ATP, bem como a síntese proteica e o movimento transmembrana de metabólitos.7 Sua utilização está muito mais relacio-nada à aplicação sobre pontos de acupuntura que sobre o local da lesão propriamente dito, tendo eficácia cada vez mais comprovada pela literatura.14,27

2.2. TENS

A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), utilizada por meio da aplicação de eletrodos de superfí-cie no foco do processo álgico, é de grande valia para a diminuição da dor referida pelo paciente. A propriedade de cessação do quadro álgico é atribuída, nas formas de estimulação de baixa frequência e maior largura de pulso, à liberação de substâncias pelo sistema nervoso central, e nas formas de maiores frequências e menores períodos de pulso utilizam, para promover analgesia, o mecanismo de teoria das comportas.9,35,43,45,46

3. Termoterapia

3.1. Termoterapia por subtração de calor

Outra forma eficaz de se promover alívio do quadro álgico é a crioterapia. Seu efeito analgésico é prove-niente da combinação da alteração da transmissão neu-ral (que fica diminuída), redução do espasmo muscular (devida à diminuição da atividade do fuso muscular), alteração do fluxo sanguíneo aos músculos e nervos, bem como a liberação de substâncias pelo sistema ner-voso central (endorfinas e encefalinas). Existem várias formas da aplicação de crioterapia, entretanto, não há indicação de que um modo particular de aplicação seja mais efetivo que outro, visto que os estudos realizados nesta área, em sua grande maioria, demonstram apenas qual forma de aplicação promove maior resfriamento tecidual em relação à outra.13,31,44

3.2. Termoterapia por adição de calor

Na fase aguda inflamatória da STC a termoterapia su-perficial deve ser utilizada com moderação, objetivando


161Reabilitação na síndrome do túnel do carpoSantos CMT & Pereira CU

3. CinesioterapiaDeve ser dada continuidade aos exercícios de alon-

gamento, para que se faça uma preparação anterior aos exercícios ativos-livres e, posteriormente, resistidos.22,37 Assim como é primordial a preservação da amplitude de movimento, a manutenção e o ganho da força muscular se fazem metas importantes da reabilitação para que se possa promover um reequilíbrio da fisiologia musculo-esquelética, uma vez que, como dito anteriormente, a limitação funcional e consequente imobilidade parcial subsequente à STC leva geralmente à perda de força e resistência muscular.13

ConclusãoTanto o menor custo quanto a sua eficiência, de-

monstrada por meio da alta quantidade de recursos terapêuticos disponíveis e associáveis, tornam a fisiote-rapia um excelente método de reabilitação das afecções advindas da STC.

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diminuir espasmos musculares e promover melhoria da circulação sanguínea local. A termoterapia profunda, por sua vez, deve ser evitada, pois pode agravar a inflamação local.13,31 No entanto, o ultrassom deve ser indicado nessa fase, em sua forma pulsátil, pois, de acordo com estu-dos realizados, mostra-se como um excelente recurso terapêutico no que diz respeito à diminuição do quadro álgico, à parestesia e à dor noturna.10,28

4. CinesioterapiaO alongamento da musculatura envolvida nos

movimentos da mão é de alta valia, pois promove uma diminuição do processo inflamatório por meio de aumento do fluxo sanguíneo local, redução da tensão e compressão das estruturas internas do túnel do carpo, o que diminui a parestesia e o quadro álgico, bem como a manutenção do arco de movimento, a qual previne o aparecimento de adesões teciduais.23,37 O massage-amento é um excelente método de tratamento para pacientes que apresentam dor miofascial. Deve-se levar em consideração também que esse recurso pode ser aplicado em regiões como cervical, escapular e dorsal, pois pacientes portadores da STC podem aumentar a tensão muscular dessas localidades, retardando o pro-cesso de reabilitação.23,31

Fase crônica

1. EletroterapiaO enfraquecimento e a diminuição da resistência

muscular podem ser revertidos por intermédio da utili-zação da estimulação elétrica neuromuscular (EENM). Por meio da colocação de eletrodos de superfície, os quais devem ser posicionados de modo a estimular os pontos motores musculares, é possível induzir uma con-tração muscular isométrica, sem qualquer esforço por parte do paciente. Esse tipo de estimulação deve seguir um programa de treinamento específico, elaborado pelo fisioterapeuta, por meio da mesclagem de parâmetros eletroterápicos.13,31,45

2. TermoterapiaNesta fase, a termoterapia de adição de calor, nas

formas de aplicação superficial e profunda, é um exce-lente recurso terapêutico, pois melhora o metabolismo e a circulação local, aumenta a elasticidade do tecido conectivo, relaxa a musculatura e induz a analgesia, além de preparar o segmento afetado para a aplicação da cinesioterapia e potencializando seus efeitos, uma vez que modifica as propriedades viscoelásticas do tecido conectivo por meio da redução da viscosidade e da resistência elástica tecidual.23 31


162 Reabilitação na síndrome do túnel do carpoSantos CMT & Pereira CU

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Endereço para correspondênciaProf. MSc. Carlos Michell Tôrres SantosAv. Farmacêutica Cezartina Regis Lebre, 134, Conjunto Sol Nascente49095-100 – Aracaju, SEE-mail: [email protected]


1 Médico assistente e preceptor do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis.2 Residentes do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis.3 Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis.

Hemangioma sacral com compressão radicularRelato de caso

Marcelo Ferraz de Campos1, Luiz Carlos Braga2, André Tosta Ribeiro2, Manoel Carioca Serpa Vidal2, Silvio Marcelo Silva Fernandes2, Marcelo Neri da Silva3

Serviço de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brasil

RESUMOHemangiomas da coluna vertebral, considerados tumores benignos, são entidades comuns e raramente apresentam-se com sintomatologia neurológica. Neste relato apresentamos um caso de hemangioma sacral com compressão radicular de S1 (hipoestesia e dor).

PALAVRA-CHAVEHemangioma do sacro.

ABSTRACTSacral hemangioma with radiculopathy. Case reportVertebral hemangiomas are common benign tumors, but they seldom present a neurologic symptom. This report shows a case of sacral hemangioma with radiculopathy of S1 (hypoesthesia and pain).

KEY WORDSacral hemangioma.

IntroduçãoOs hemangiomas da coluna vertebral são rela-

tivamente comuns entre as lesões benignas, sendo estimada a incidência em torno de 10% a 12% na população.4 Em autópsias, tais tumores são encon-trados mais comumente nos segmentos torácico, lombar e cervical, nesta ordem.4 O envolvimento de múltiplos níveis ocorre em até 30% dos casos.4 São de maior prevalência no sexo feminino, sendo mais frequentemente encontrados na quarta e na quinta décadas de vida. Embora sejam tumores incidentais, podem-se apresentar com sintomas associados em até 12% dos casos, destacando-se déficit neurológico ou apenas dor, atribuídos à expansão óssea causada pelo hemangioma ou à extensão extraóssea do tumor para o espaço epidural ou, mais raramente, à fratura-compressão patológica.5

O objetivo deste trabalho é relatar um caso de hemangioma sacral associado à lombociatalgia inca-pacitante e refratária ao tratamento clínico.1,3,4,7

Relato do casoJFS, 45 anos de idade, sexo masculino, comerciante,

procedente de São Paulo, foi admitido no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, em São Paulo, SP, com história de dor lombar com irradiação para região posterior da perna direita com um ano de evolu-ção, comprometendo dermátomo de S1 à direita; a dor era do tipo em pontada, contínua, de forte intensidade que piorava ao esforço físico sem fatores de melhora e com período de crises dolorosas impossibilitando a deambulação e com pouco alívio ao uso de analgésicos. Ao exame físico apresentava hipoestesia no dermátomo de S1 à direita, sem déficit motor, sinal de Lasègue aos 30 graus e preservação dos reflexos. Os exames bioquímicos e hemograma com VHS apresentaram-se normais. A eletroneuromiografia foi compatível com radiculopatia crônica de S1 à direita, sem sinais de denervação atual. A radiologia de coluna lombossa-cra, realizada nas incidências anteroposterior e perfil, demonstrou-se dentro da normalidade.


164 Hemangioma sacralCampos MF e col.

A ressonância magnética, em cortes longitudinais e axiais ponderados em T1 (Figura 1), mostrou lesão nodu-lar de sinal hiperintenso na região posterolateral direita do sacro, obliterando o forame sacral S1; essa lesão mos-trou hiperintensidade também em T2 (Figura 2); após injeção de contraste houve captação anelar e com centro hipertenso (Figura 3). Diante dos achados, aventam-se, como hipóteses diagnósticas, neurinoma de raiz sacral S1, cisto de Tarlov e cisto ósseo aneurismático, tendo sido indicada a exploração cirúrgica.

A laminectomia sacral de dois níveis com foramino-tomia S1 à direita evidenciou lesão expansiva, móvel, capsular, que envolvia a raiz S1, de característica não pulsátil; após abertura da cápsula houve sangramento profuso cujo controle foi difícil (Figura 4). Concluiu-se a cirurgia com a ressecção total da lesão e preservação da raiz. O estudo anatomopatológico e imuno-histo-químico da lesão revelaram tratar-se de hemangioma (Figura 5).

O paciente apresentou, já no pós-operatório ime-diato, melhora acentuada da sintomatologia inicial e recebeu alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.

Figura 1 – Ressonância magnética ponderada em T1 demonstrando lesão hipointensa no corpo de S1 causando

compressão no saco dural.

Figura 2 – Ressonância magnética ponderada em T2 demonstrando a lesão com áreas hiperintensas e heterogêneas.

Figura 3 – Ressonância magnética corte axial sacral (S1) ponderação T2 demonstrando lesão circular com centro

hiperintenso e compressão de raiz de S1.

Figura 4 – Aspecto da lesão no intraoperatório, em que o hemangioma sacral (H) comprime a raiz de S1 e desloca o saco

dural (SD) e a raiz de S2 anteriormente.

Figura 5 – Lâmina do corte histológico revelando hemangioma.

No seguimento ambulatorial, por um período de seis meses, o paciente evoluiu sem dor, sem déficit neurológico ou instabilidade da coluna vertebral no segmento acometido.


165Hemangioma sacralCampos MF e col.

lógicas, a presença de sinais neurológicos ou colapso do corpo vertebral indicam a ressecção do tumor com preservação das raízes nervosas.

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Original recebido em maio de 2009Aceito para publicação em setembro de 2009

Endereço para correspondênciaMarcelo Ferraz de CamposRua Cônego Xavier, 276, 9º andar04231-030 – São Paulo,SPE-mail: [email protected]

DiscussãoOs hemangiomas são tumores vasculares de cresci-

mento lento, solitários. Embora frequentes em autópsia (12,5%), são geralmente descobertos incidentalmente em exames radiográficos de rotina, nos quais se obser-vam estriações verticais no corpo vertebral, separadas por zonas radioluzentes.5

A ressonância magnética é altamente sensível e específica, demonstrando aumento de sinal nas imagens em T1 e T2, as quais correspondem ao componente gor-duroso da matriz do tumor. A presença de foco de hiper-sinal em T1 e marcado hipersinal em T2 com aparência heterogênea é considerada relativamente específica para o diagnóstico de hemangioma vertebral.5 Outro método que pode ser usado para diagnóstico é a angiografia, a qual demonstra o tamanho da massa vascular.5

O diagnóstico diferencial clínico e imagiológico das lesões de massas extradurais intrarraquianas incluem: cisto perineural de Tarlov, cisto dermoide, neuroma e cisto ósseo aneurismático1,6,7 e demais formações císticas que acometem essa região.2

ConclusãoOs hemangiomas, tumores benignos, são em sua

maior parte assintomáticos e raramente se apresentam com sinais e sintomas que necessitem de tratamento. A dor decorrente da compressão de estruturas neuro-


1 Residente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, PR.2 Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, PR.3 Neurocirurgião do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, PR.

Céfalo-hematoma subperiosteal gigante ossificado na infânciaRelato de caso e revisão de literatura

Danilo Magnani Bernardi1, Luis Alencar Biurrum Borba2, José Antônio Maingué3, Paulo Eduardo Carneiro da Silva3, Cristina Belotserkovets Heinrich1, Francisco Alves de Araújo Júnior1, Marcelo Lemos Vieira da Cunha1, Denildo César Amaral Verrísimo1

Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, PR, Brasil

RESUMOHematoma subperiosteal ou céfalo-hematoma, apesar de condição conhecida em neonatos, é rara em adultos e mesmo em crianças maiores, o que levanta a suspeita de uma diferente patogênese entre as duas situações. A cronificação e a ossificação do céfalo-hematoma são condições extremamente infrequentes, com escasso material bibliográfico, e sua presença no adulto é fato inusitado na literatura. Reportamos o caso de um hematoma subperiosteal crônico de grandes proporções, ossificado, com um ano de evolução, tratado cirurgicamente, em um menino de 12 anos de idade com síndrome epiléptica e déficit cognitivo prévios. A revisão e a discussão de sua patogênese e seu tratamento foram realizadas para exposição da condição.

PALAVRAS-CHAVECéfalo-hematoma. Hematoma subperiosteal.

ABSTRACTOssified giant subperiosteal cephalhematoma in childhoodCase report and literature reviewSubperiosteal hematoma or cephalhematoma is a well known condition on newborns, but rare in adults and older children, what may lead to a different pathogenic origin. Chronic or ossificated cephalhematoma are infrequent, with few reports in medical literature. There are no cases reported in adults. It is presented a case of a 12 year-old boy, with previous epileptic syndrome and cognitive deficit, who was admitted because of a large chronic ossified subperiosteal hematoma. It was removed surgically. Revision and discussion of its pathogenesis were prepared for the case presentation.

KEY WORDSCephalhematoma. Subperiosteal hematoma.

IntroduçãoCéfalo-hematoma é comumente observado em

neonatos em associação ao trauma de parto. Entre-tanto, é achado infrequente fora dessa faixa etária.1,6 É ainda mais raro em sua forma crônica e ossificado.5 Sem precedentes na literatura, reportamos um jovem apresentando volumoso hematoma subperiosteal com um ano de evolução e com presença de grande formação óssea.

Relato do casoMenino, 12 anos de idade, portador da síndrome

epiléptica de Lennox-Gastaut e déficit cognitivo grave, apresenta história de frequentes quedas, ocasionando re-petidos traumas cranianos, motivadas pelas crises con-vulsivas de difícil controle. Vinha apresentando, há um ano, progressiva deformidade e aumento do volume da cabeça. Atendido em nosso serviço, o paciente mostrava importante aumento do volume cefálico predominante-


167Céfalo-hematoma gigante ossificadoBernardi DM e col.

mente no sentido do vértex, com formato semelhante ao aspecto do crânio dolicocefálico, de consistência óssea em quase toda sua superfície. Apresentava bom estado geral, porém com importante déficit cognitivo e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, sem presença de déficit neurológico focal. A mãe referia que o jovem demonstrava constantes dores de cabeça e que o aumento do volume cefálico aconteceu lentamente no último ano. Ressonância magnética realizada em outro serviço, no início do quadro, mostrava a presença de formação com hipersinal em T2 e FLAIR e sinal hete-rogêneo em T1, adjacente à tábua óssea externa parietal à direita, medindo cerca de 6,5 cm x 6,0 cm x 1,8 cm (Figura 1). Cerca de um ano após a realização desse exame, na admissão em nossa unidade neurocirúrgica, o exame tomográfico com reconstrução evidenciou coleção hiperdensa volumosa, com extensas áreas de ossificação periférica, localizada entre o crânio ósseo e a musculatura (Figura 2). Optou-se pela intervenção

Figura 1 – Ressonância magnética no início do quadro: (A) corte axial em T2; (B) corte sagital em T1; (C) corte coronal em T2.

cirúrgica, sendo realizada abertura bicoronal na pele, dissecção dos planos superficiais, com exposição de toda a superfície periosteal ossificada da pseudocalota que abrangia desde a região frontal até o occipital no sentido anteroposterior e o espaço entre as suturas esca-mosas no sentido laterolateral. Abertura e aspiração de conteúdo hemático escurecido contido entre a camada óssea neoformada e calota craniana real coletaram aproximadamente 600 mL deste. A seguir, foi realiza-da ressecção das proeminências ósseas juntamente ao periósteo correspondente e, na área de junção com osso verdadeiro, foi realizada remodelação com drill para melhor efeito estético. Essa camada óssea apresentava intensa neovascularização, e a hemostasia foi obtida com uso de cera. Mantido dreno suctor e curativo com-pressivo no pós-operatório inicial. O paciente evoluiu bem. Recebeu alta com acompanhamento ambulatorial e tomografia de controle apresentando bom resultado cosmético (Figura 3).

Figura 2 – Tomografia de crânio pré-operatória, realizada cerca de um ano após a ressonância: (A) e (B) cortes axiais; (C) corte sagital; (D) corte coronal; (E) e (F) reconstrução.


168 Céfalo-hematoma gigante ossificadoBernardi DM e col.

Discussão A forma mais comum de hematoma pós-traumático

do couro cabeludo é a hemorragia subgaleal. Assim, é importante diferenciarmos esta do céfalo-hematoma, que é caracterizado por ser uma coleção de sangue abaixo do periósteo da abóbada craniana, decorrente da ruptura de vasos entre crânio e periósteo.4,5,7

É um evento classicamente conhecido em neonatos, relacionado principalmente à distócia no parto, com frequência aproximada de 0,2% a 2,5% entre os nascidos vivos.5 Na criança maior ou no adulto é entidade extrema-mente rara e pouco reportada na literatura, apresentando comportamento diferente da condição neonatal.1,4,6,7

Sua provável patogênese é presumida como decor-rente de súbita, intensa e prolongada compressão no crânio resultando na perda da aderência do periósteo e do osso, com lesões de estruturas vasculares deles, ocasionando a coleção subperiosteal.4

O céfalo-hematoma tem resolução espontânea por hemólise gradual, após cerca de três a quatro semanas, em mais de 80% dos casos. Quando isso não acontece, a coleção pode se organizar e calcificar ou até mesmo ossificar. Mesmo calcificada pode, ainda lentamente, em três a seis meses, ser reabsorvida.4,5 A ossificação do hematoma subperiosteal é rara.5 E a hipótese é que a presença de células osteogênicas progenitoras no pe-riósteo somada às citocinas e aos fatores de crescimento no hematoma sejam responsáveis pelo processo de ossificação. Com a formação de uma camada óssea, o hematoma organizado permanece entre a parede óssea da abóbada craniana internamente e pela nova parede óssea, externamente.4,5 O prolongamento da evolução habitual ou as situações comentadas indicam a necessidade do exame de imagem. Radiografia e exame tomográfico podem auxiliar na elucidação do diagnóstico, na loca-lização, na avaliação da extensão do hematoma e no planejamento terapêutico. A ressonância magnética pode detalhar as relações anatômicas do hematoma, como a relação com o músculo temporal para diferenciação da

coleção subgaleal com céfalo-hematoma, na qual simpli-ficadamente a coleção permanece contida inferiormente pela musculatura. Outra peculiaridade oferecida pela ressonância é a verificação de que em crianças com mais idade, diferentemente do neonato, ocorre o avanço da lesão além dos limites das linhas de sutura.4,5

Com relação ao tratamento, o manejo pode ser diferente da coleção neonatal, onde raramente existe a necessidade de intervenção. No caso adulto ou juvenil, não há embasamento científico, resultado da diminuta casuística, mas na presença de sintomatologia decor-rente do quadro álgico, a cirurgia torna-se apropriada e deve ser precoce. Relato sobre o uso de curativo compressivo circular resultou em deslocamento deste para o espaço subperiosteal retro-orbitário. Drenagem por aspiração e por sucção contínua apresentaram resul-tados favoráveis na literatura.1,4,6 Os casos como o aqui apresentado, de céfalo-hematoma ossificado, devem ser tratados cirurgicamente, mesmo que primariamente cos-mética. A identificação do plano entre as duas paredes ósseas, com a excisão da parede externa neoformada e da coleção organizada, com manutenção da camada interna, parede real da calota craniana, e hemosta-sia rigorosa, parece ser o procedimento apropriado. A literatura corrobora a segurança do tratamento e seu bom prognóstico.2,3,5,8

Referências1. Aguas J, Conde C, Fructuoso GG, Mondelo FJ, Ferrer E.

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2. Chung KC, Buchman SR, Maher HA, Dauser RC. Surgical management of calcified cephalhematoma and associated skull defect in infancy. Ann Plast Surg. 1995;34:99-102.

3. Chung HY, Chung JY, Lee DG, Yang JD, Baik BS, Hwang SG, Cho BC. Surgical treatment of ossified cephalhema-toma. J Craniofac Surg. 2004;15:774-9.

Figura 3 – Tomografia pós-operatória: (A) corte coronal; (B) corte sagital; (C) reconstrução.


169Céfalo-hematoma gigante ossificadoBernardi DM e col.

Trata-se de uma patologia que acomete neonatos, sendo rara sua ocorrência em crianças mais velhas. As princi-pais complicações do céfalo-hematoma são a infecção e a calcificação.3,4 Sua ossificação é considerada rara e existem poucos casos relatados na literatura médica.2 No presente caso, a ossificação e o volume atingidos, o tratamento cirúrgico está justificado1 e o resultado cosmético obtido foi excelente.

Carlos Umberto Pereira, Ph.D.Departamento de Medicina da Universidade

Federal de SergipeE-mail: [email protected]

Referências1. Chung HY, Lee DG, Yang JD, Baik BS, Hwang SG, Cho BC.

Surgical treatment of ossified cephalhematoma. J Craniof Surg. 2004;15:774-9.

2. Gupta PK, Mathew GS, Malik AK, Al Derazi T. Ossified cephalhematoma. Pediatr Neurosurg. 2007;43:492-7.

3. Pereira CU, Duarte DC, Andrade ACTM. Cefaloematoma calcificado. Considerações sobre cinco casos. Arq Bras Neurocir (São Paulo). 2004;23:78-80.

4. Pereira CU. Cefaloematoma. Quando puncionar? Pediatria Moderna. 2008;XLIV:196-7.

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8. Wong CH, Foo CL, Seow WT. Calcified cephalohematoma: classification, indications for surgery and techniques. J Craniofac Surg. 2006;17:970-9.


Endereço para correspondênciaDanilo Magnani BernardiRua Serafim Afonso Costa, 3.32187704-050 – Paranavaí, PRE-mail: [email protected]

ComentáriosOs autores apresentam um caso raro de céfalo-he-

matoma ossificado em uma criança de 12 anos de idade.


1 Neurocirurgião, assistente do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Santos.2 Residentes do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Santos.

Meningioma gigante como causa de alterações psiquiátricasRelato de caso

Marcelo Motta Zanatelli1, Jorge Ismael Brumatti2, Filipe Mota Zanatelli2

Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Santos, SP, Brasil

RESUMOMuitos dos pacientes neurológicos procuram auxílio médico devido a sintomas inespecíficos e subjetivos, nem sempre possíveis de diagnóstico claro e imediato. Dentre tais lesões, os tumores de crescimento lento como os meningiomas estão entre os mais encontrados. Pela acomodação cerebral peritumoral, esses tumores podem atingir volumes extremamente grandes com pouco ou nenhum sintoma associado. Relatamos o caso de paciente que estava sob medicação antipsicótica para tratamento de alterações comportamentais, atendido na Santa Casa de Misericórdia de Santos após crise convulsiva e traumatismo cranioencefálico. Durante a avaliação tomográfica foi encontrado volumoso tumor frontal com lise óssea e extensão para gálea e subcutâneo. Foi submetido à craniotomia eletivamente com ressecção completa da lesão de aproximadamente 9 cm e 145 gramas. O paciente recebeu alta no oitavo dia pós-operatório, consciente, orientado e sem sequelas neurológicas. Este relato visa atentar sempre para uma possível lesão ainda não identificada nos casos de pacientes com sintomas inespecíficos neurológicos, devendo a tomografia computadorizada de crânio, procedimento relativamente simples e quase sempre disponível, ser usada para tal fim.

PALAVRA-CHAVEMeningioma.

ABSTRACTMeningioma as the etiology of psychiatric symptoms. Case reportMany patients have neurological symptoms that could not be easily ellucidated. Meningeomas are frequently involved in those cases, because of their slow growth. The surrouding brain to these lesions may be perfect, or with minimal disfunction, difficulting the diagnosis. On this report, we describe a case of a 47 year-old male, on antipsychotic medical therapy due to behavior disturbances, brougth to the emergency room, victim of head injury following seizure. CT scan showed a large frontal brain tumor, extending to subcutaneos. We performed an elective craniotomy and removed the whole lesion (meningioma; 9 cm and 145 gr), whithout neurological complications. The patient was discharged on 8th postoperative day and returned to his normal life.

KEY WORDMeningioma.

Introdução

Muitos dos pacientes neurológicos procuram auxílio médico devido a sintomas inespecíficos e subjetivos, nem sempre possíveis de diagnóstico claro e imediato. As lesões frontais estão entre as causadoras de tais sintomas, geralmente alterando personalidade, emo-

tividade e sensações, podendo levar a um tratamento inadequado antes do diagnóstico definitivo.4,5,10 Dentre tais lesões, os tumores de crescimento lento, como os meningiomas, estão entre os mais encontrados.2-5,8 Pela acomodação cerebral peritumoral, esses tumores podem atingir volumes extremamente grandes com pouco ou nenhum sintoma associado.2-5,8,12 Também fazem parte do diagnóstico diferencial coleções subdurais crônicas


171Meningioma e alterações psiquiátricasZanatelli MM e col.

(hematomas, higromas, empiemas), processos encefalí-ticos infecciosos, isquêmicos ou desmielinizantes.

Os lobos frontais são componentes do sistema límbico e responsáveis, entre outras funções, pelas emoções.1,5,10 Apresentam íntima relação com os nervos cranianos I e II e com complexo vascular da artéria cerebral anterior.1 Distúrbios visuais e olfatórios podem estar presentes em lesões expansivas frontais,1,3,5,8 mas, mesmo quando estudadas prontamente, revelam lesões já extensas e muitas vezes complexas. As alterações psiquiátricas, principalmente depressivas e alteração do humor2,3,5,8 (desânimo, cansaço, desinteresse) são ainda mais desafiadoras quando pensamos em relacioná-las a doenças neurológicas.

Os meningiomas ocupam posição de especial inte-resse para o neurocirurgião, por se tratar de lesão be-nigna mais frequente,3,5,6,8,11 de crescimento lento,2-5,8,10,12 passível de ressecção cirúrgica completa na maioria dos casos e com bom prognóstico.2-5,8,12

Originam-se das células aracnoideas das meninges1-

5,8,12 e são classificados em típicos6,8 (meningoteliais, fibroblásticos, transição), angioblásticos6,8 (hemangio-pericitomas), atípicos6,8 (meningiomas que apresentem muitas figuras de mitose, atipia celular e necrose) e malignos6,8 (anaplásicos, papilares, sarcomatosos) . No Brasil, a incidência de meningiomas oscila entre 15% e 17%.3,8,11 É achado incidental em cerca de 2,5% dos casos.3,8,11 São mais frequentes em paciente da quinta a sétima décadas de vida e do sexo feminino.3,8 Na fossa craniana anterior, originam-se principalmente da convexidade dural, foice, sulcos olfatórios e região parasselar,2,3,5,8,12 gerando sintomas e sinais relativos às estruturas acometidas.

Atribuem-se aos meningiomas pré-coronais as alterações de personalidade.2-4,8 As alterações dema-siadamente marcantes de personalidade associadas à incontinência urinária e demência só são vistas em tumores grandes e de linha média.3,8 Também são mui-to comuns os achados de cefaleia, crises convulsivas (parciais em meningiomas pararrolândicos e generali-zadas em meningiomas lobares), alterações motoras e visuais.2,3,5,8

O diagnóstico precoce dos meningiomas aumentou muito com o advento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética,3,5,8 sendo cada vez mais encontrados em fase inicial e ainda assintomáticos (achados incidentais). A angiografia cerebral digital completa o arsenal diagnóstico, tendo também lugar como adjuvante terapêutica por meio da embolização pré-operatória.

A remoção completa da lesão associada à remoção da dura-máter de origem e do retalho ósseo acometi-do continua sendo o padrão-ouro do tratamento dos meningiomas.2-5,8,12

Relato do casoEMS, 47 anos de idade, cor branca, sexo masculino,

foi trazido ao Posto de Pronto Atendimento da Santa Casa de Misericórdia de Santos, com história de crise convulsiva seguida por traumatismo cranioencefálico. Na avaliação inicial neurológica, recebeu sete pontos na escala de Glasgow e foi submetido à intubação oro-traqueal e à ventilação assistida. Apresentava ferimento corto-contuso frontal esquerdo associado a hematoma pe-riorbitário homolateral. Chamava a atenção abaulamento frontal direito, amolecido, sem características traumáticas (Figura 1). Foi encaminhado à tomografia computa-dorizada que constatou volumosa formação expansiva frontal direita com extensão aos planos subcutâneos, através do osso frontal, com importante deformação do sistema ventricular e desvio de estruturas de linha média, associado a mínimo edema circunjacente. O paciente foi extubado em 36 horas. Já consciente, não aparentava alteração de força muscular ou visual, demonstrando apenas alteração cognitiva leve. Negava doença orgânica pregressa e relatava tratamento psiquiátrico por longa data. Ressonância nuclear magnética possibilitou melhor estudo da lesão (Figuras 2 e 3), sugerindo meningioma parassagital frontal direito.

Figura 1 – Abaulamento frontal direito.

Figura 2 – Ressonância magnética coronal mostrando o tumor parassagital frontal direito.


172 Meningioma e alterações psiquiátricasZanatelli MM e col.

O paciente foi submetido à incisão bicoronal e craniotomia frontal direita com extensão contralateral para exposição do seio sagital superior, em seu terço anterior. Durante a exposição óssea, já se visualizava lise óssea com extravasamento tumoral (Figura 4). Através de microscopia e coagulação bipolar, cuidadosa dissecção do tumor foi realizada, com ressecção tam-bém de toda a aderência dural e do osso acometido pelo tumor, mantido o seio sagital superior. A peça cirúrgica removida media aproximadamente 9 cm e pesava 145 gramas (Figura 5) e a tomografia pós-operatória imedia-ta demonstrou mínimo sangramento no leito tumoral e já melhor acomodação do tecido encefálico (Figura 6). No oitavo dia pós-operatório, recebeu alta sem sequelas neurológicas ou complicações cirúrgicas.

casos. De acordo com sua localização, tornam-se de ressecção total muito arriscada. Quando originários da convexidade encefálica (como o caso relatado), o acesso cirúrgico necessita ser amplo para exposição de toda a lesão e para controle dos vasos que irrigam o tumor, provenientes em sua maioria da dura-máter local.5,8,12 A elevação dural circunjacente ao tumor deve ser feita com cautela para evitar sangramentos por vezes profusos.5,8,12 A colocação de hemostáticos, já em posição definitiva para evitar novos sangramentos no final da cirurgia, a ligadura das principais artérias durais com fios e a coagulação bipolar tornam esse tempo mais fácil.3,8 Neste caso, o tumor originava-se da convexidade frontal direita, parassagital, com lise óssea e extensão à gálea. Já durante o exame inicial, notava-se abaulamento frontal amolecido, podendo ser facilmente confundido com céfalo-hematoma.

Após identificada a lesão, o estudo por ressonância nuclear magnética ajuda na programação da via de acesso bem como visualiza a posição das principais estruturas neurais em relação com o tumor.3,5,8,12 Os vasos de maior importância podem estar deslocados ou envolvidos pelo tumor,2-5,8,12 o que torna o estudo angiográfico conveniente. Nas lesões mais volumosas, a aspiração do interior do tumor ajuda a mobilização deste.2,3,5,8,12 Não se pensa mais em retirar a lesão em uma única peça, somente quando possível e seguro.3,8

Figura 3 – Ressonância magnética em cortes axiais.

Figura 4 – Erosão óssea provada pelo meningioma.

Figura 5 – Peça cirúrgica.

Figura 6 – Tomografia computadorizada pós-operatória.

DiscussãoOs meningiomas, por seu crescimento lento,2-5,8

alcançam proporções gigantescas em muitos dos


173Meningioma e alterações psiquiátricasZanatelli MM e col.

O caso relatado descreve uma situação ainda fre-quente: paciente considerado psiquiátrico com doença neurológica em curso. Muitos desses pacientes são pouco providos de recursos financeiros e assistenciais, geral-mente não estão em sua cidade de origem e postergam em muito o primeiro contato com neurologista. Passam por diversas vezes em pronto-socorros, mas não seguem o encaminhamento solicitado. A própria superlotação dos pronto-socorros dificulta uma anamnese detalhada que leve a suspeita de uma doença de base ainda indefinida (uma queixa de crise convulsiva, um sinal focal cerebral ou sintoma subjetivo mais persistente).

ConclusãoNão há como realizar investigação neurológica

detalhada em toda a população que procura auxílio médico no sistema público de saúde. Os pacientes são selecionados de acordo com as queixas mais indicati-vas de transtorno encefálico, porém uma doença ainda não identificada deve ser sempre suspeitada naqueles pacientes que apresentam má evolução na vigência de um tratamento considerado adequado para a hipótese diagnóstica inicial incorreta.

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4. Cushing H. The Meningiomas (dural endotheliomas): Their source and favoured seats or origin. Brain. 1992;45:282-316.

5. Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. 5.ed. New York: Saunders; 2001.

6. Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW. The new WHO clas-sification of brain tumours. Brain Pathol. 1993;3:255-68.

7. Lana-Peixoto MA, Pitella JEH, Arouca EMG. Primary intracranial tumours: analysis of a series of consecutive autopsies and biopsies. Arq Neuro-psiquiat (São Paulo). 1981;39:13-24.

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10. Skaf CR, Yamada A, Akamine S, Filho GB. Meningeoma frontal numa paciente com síndrome depressiva maior crônica. Rev. Bras. Psiquiatr. 1999;21(2):114-116.

11. Torres LFB, Almeida R, Ávila S, Alessi S, Freitas R. Brain tumours in South Brazil. Arq Neuro-psiquiat (São Paulo). 1990;48:279-85.

12. Yasargil MG. Microneurosurgery. Vol. I. New York: Thieme; 1984.


Endereço para correspondênciaMarcelo Motta ZanatelliAv. Dr. Washington Luis, 341/2211055-000 – Santos, SPE-mail: [email protected]

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Índice remissivo

Índice remissivo de assuntos do volume 28, 2009

Acesso extremo lateral ..................................................... 74Acidente cerebral vascular, cirurgia .................................. 19Adenocarcinoma de mama ................................................ 81Aneurisma cerebral, tratamento cirúrgico ......................... 14Aneurisma da artéria basilar ........................................... 148Aneurisma intracraniano ................................................. 148Angioma cavernoso ............................................ 54, 58, 123Ângulo pontocerebelar .......................................... 29, 59, 81Anomalias ......................................................................... 50Atlas, anatomia ................................................................... 9Avaliação em saúde ........................................................... 43Biópsia do tronco encefálico ........................................... 139Biópsia esterotáxica ........................................................ 139Cavernoma ................................................................ 54, 123Céfalo-hematoma ............................................................ 166Cirurgia do tronco cerebral ......................................... 54, 58Coluna vertebral .................................................................. 9Derivação ventriculoperitoneal ......................................... 87Dor ciática ......................................................................... 24Endotélio vascular ............................................................... 1Ensaio clínico aleatório ......................................... 41, 43, 48Forâmen magno ................................................................ 74Gamma Knife .................................................................. 133Glioblastoma multiforme ................................................ 114Hemangioma do sacro ..................................................... 163Hematoma subdural espinal ............................................ 128Hematoma subperiosteal ................................................. 166

Hemorragia intracraniana ................................................ 103Hidrocefalia ....................................................................... 87HIV.................................................................................. 114Infarto cerebral, cirurgia ................................................... 19Injeção epidural de corticosteróides .................................. 24Lesões vasculares .............................................................. 62Lombalgia ......................................................................... 24Mecânica dos meios contínuos ......................................... 62Melanocitoma meníngeo intramedular ........................... 118Meningioma .............................................................. 74, 170Metástase ............................................................. 81, 97, 133Metástases cranianas ......................................................... 97Microscopia de força atômica ............................................. 1Microscopia eletrônica de varredura ................................... 1Neoplasia craniana ............................................................ 97Neoplasias da medula espinal ........................................ 118Nervo lombossacral .......................................................... 50Neurocirurgia .............................................................. 43, 62Neurorradiologia ............................................................... 62Papiloma do plexo coróide ................................................ 29Paralisia facial, cirurgia................................................... 109Paralisia facial, reabilitação ............................................ 109rFVIIa .............................................................................. 103Radiocirurgia ................................................................... 133Schwannoma intraósseo vertebral ..................................... 35Síndrome do túnel do carpo, cirurgia .............................. 143Síndrome do túnel do carpo, reabilitação ....................... 159

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Arq Bras Neurocir 28(4): 175, dezembro de 2009

Índice remissivo

Índice remissivo de autores do volume 28, 2009

Acioly MA ...................................................................... 109Aguiar PHP ............................................................. 109, 148Albuquerque LAF ............................................................. 14Almeida JPC ..................................................................... 14Amorim RLO .................................................................... 19Andrade AF ....................................................................... 19Andrade JR ........................................................................ 87Araújo Júnior DJ ..................................................... 128, 166Araújo RML ...................................................................... 81Barbosa FT ........................................................................ 43Bernardi DM ................................................................... 166Bianco AM .......................................................... 54, 58, 123Blond S.................................................................... 133, 139Borba LAB ...................................................................... 166Braga LC ......................................................................... 163Brito JNPO ........................................................................ 81Brumatti JI ...................................................................... 170Cabrita FJO ....................................................................... 35Caldas JGMP ........................................................... 1, 62, 74Camelo AFD ..................................................................... 35Campos MF ..................................................................... 163Cândido DNC.................................................................... 43Carvalho AF .................................................................. 9, 50Carvalho MF ................................................................. 9, 50Cerejo A .......................................................................... 118Colli BO ............................................................................ 48Cunha MLV ..................................................................... 166Damiani D ....................................................................... 103Defino HLA ......................................................................... 9Dellaretti Filho MA ......................................................... 133Dellaretti M ..................................................................... 139Dubois F .................................................................. 133, 139Fernandes SMS ............................................................... 163Figueiredo EG ................................................................... 19Franco JAS .................................................................. 62, 74Fuke PL ........................................................................... 148Godoy R .......................................................................... 103Gonçalves JM .................................................................... 35Gonçalves Neto WC......................................................... 81Gonçalves V .................................................................... 118Gusmão S ........................................................................ 139Heinrich CB .................................................................... 166Holanda LF ............................................................. 128, 143Holanda RR ............................................................ 128, 143Holanda VM ............................................................ 128, 143Joaquim AF ....................................................................... 24Joaquim MAS ..................................................... 54, 58, 123Kherli P ........................................................................... 114Lartigau E ........................................................................ 133Laudanna N ..................................................................... 103Leão Segundo JC .................................................... 128, 143Lidzborski E .................................................................... 114Lopes T ........................................................................... 118Lucena JMP ....................................................................... 14Magnani M .......................................................................... 1Maingué JA ..................................................................... 166

Marques JAP ..................................................................... 14Martins VPS ...................................................................... 29Maset AL ........................................................................... 87Melo MS ........................................................................... 97Mendes GAC .................................................................. 133Mercado-Pimentel R ........................................................... 1Monteiro JTS ................................................................ 9, 50Ortiz-Velázquez RI .................................................. 1, 62, 74Paiva WS ........................................................................... 19Panagopoulos AT............................................................. 148Patriota GC .......................................................... 54, 58, 123Pereira AEC ...................................................................... 29Pereira BJA ............................................................. 128, 143Pereira CU ....................................................... 9, 50, 97, 159Pimenta NJG ................................................................... 114Pimentel RM ............................................................... 62, 74Pinheiro CMP .................................................................... 29Pinto JRC .......................................................................... 87Pires MJRM ...................................................................... 29Polônia P ......................................................................... 118Prado GLM ....................................................................... 81Ramos CMG ..................................................................... 29Ramos Júnior F ................................................................. 14Rebelo O ........................................................................... 35Reis BL ........................................................................... 139Reis FP .............................................................................. 50Reis LB ........................................................................... 114Revuelta R .................................................................. 62, 74Reyns N ................................................................... 133, 139Ribeiro AT ....................................................................... 163Rocha RT....................................................................... 9, 50Salvadori MC ...................................................................... 1Santana P ......................................................................... 109Santos CMT .................................................................... 159Santos FP ........................................................................... 14Santos-Franco JA ................................................................ 1Silva CME ......................................................................... 29Silva EMC ......................................................................... 29Silva Filho AP ......................................................... 128, 143Silva MN ......................................................................... 163Silva PEC ........................................................................ 166Suegama PH ........................................................................ 1Tahara A .......................................................................... 148Tanaka LY ........................................................................... 1Teixeira MJ ....................................................................... 19Telles C ........................................................................... 109Touzet G .................................................................. 133, 139Vaz R ............................................................................... 118Veiga JCE ........................................................................ 148Verrísimo DCA................................................................ 166Vidal MCS ...................................................................... 163Vilarinho A ...................................................................... 118Xavier CEF ....................................................................... 87Zanatelli FM .................................................................... 170Zanatelli MM .................................................................. 170

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