Órgão Oﬁcial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Órgão … · Resumo: de forma estruturada, utilizando cerca de 250 pala- vras, descrevendo o objetivo, métodos, principais

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de NeurocirurgiaÓrgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa

(ISSN 0103-5355)

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Gilberto Machado de Almeida

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2. Resumo: de forma estruturada, utilizando cerca de 250 pala-vras, descrevendo o objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, baseadas no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://www.decs.bvs.br

3. Abstract: título do trabalho em inglês; tradução correta do resumo para o inglês; indicar key words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico acima

4. Texto principal: introdução; casuística ou material e méto-dos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos

5. Referências: relacionar em ordem alfabética, pelo sobrenome do primeiro autor e, quando necessário, pelo sobrenome dos autores subseqüentes; se existir mais de um artigo do mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem crono-

lógica crescente; os nomes de todos os autores devem constar em cada referência; evitar a forma “et al.”; opcionalmente, em referências com mais de seis autores, utilize “et al.” após o nome do sexto autor; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a seqüência dos dados, uso de maiús-culas e o espaçamento):

Artigo de revistaAGNER C, MISRA M, DUJOVNY M, KHERLI P, ALP MS, AUSMAN JI: Experiência clínica com oximetria cerebral trans-craniana. Arq Bras Neurocir 16:77-85, 1997.

Capítulo de livro PEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA, DRAKE CG: Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In Schmideck HH, Sweet WH (ed): Operative Neu-rosurgical Techniques. Ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1995, vol 1, cap 84, pp 1071-86.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)MELZACK R: The Puzzle of Pain. N York, Basic Books Inc Publishers, 1973, pp 50-1.

Tese e DissertaçãoPIMENTA CAM: Aspectos Culturais, Afetivos e Terapêuticos Relacionados à Dor no Câncer. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995, pp 109-11.

Anais e outras publicações de congressos OSTERTAG C: Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In Anais do 3º Simpósio Internacional de Dor, 1997, São Paulo, pp 77 (abstr).

Artigo disponível em formato eletrônicoINTERNATIONAL COMMITTEE OF MEDIAL JOURNAL EDITORS: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Inter Med 126:36-47, 1997. Disponível em URL: http://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/unifreqr.htm.

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ÍndiceVolume 26 – Número 2 – Junho de 2007

48 Anatomia quantitativa do atlasMax Franco de Carvalho, Roberta Teixeira Rocha, João Tiago Silva Monteiro, Carlos Umberto Pereira, Alex Franco de Carvalho, Helton Luiz Aparecido Defino

53 Hidrocefalia aguda essencial Hugo de Souza, Francisco Doutel, Carlos Augusto Borges, Ronaldo Gonçalves

de Azevedo, Walter Oliveira Junior, Carlos Henrique Ribeiro

60 Implantação do Sistema de Procedimentos de Alta Complexidade em Neurocirurgia. ResultadosEricson Sfreddo

64 Produzindo um pôster científicoCarlos Umberto Pereira, Débora Moura da Paixão Oliveira

72 Pseudo-aneurisma traumático gigante da artéria temporal superficial Relato de caso com 11 anos de evolução Marco Antonio Zanini, Ivan Tadeu Antunes Ferreira, Carlos Clayton Macedo de Freitas,

Antonio Tadeu de Souza Faleiros

77 Hematoma extradural espinhal espontâneo Relato de caso Luiz Antonio Araújo Dias, Carlos Umberto Pereira, Fernando Eduardo Plastina,

Roberto Alexandre Dezena, Luiz Antonio Araújo Dias Junior, Clicie Araújo Dias Comentários de Milton K. Shibata

ContentsVolume 26 – Number 2 – June, 2007

48 Quantitative anatomy of the alasMax Franco de Carvalho, Roberta Teixeira Rocha, João Tiago Silva Monteiro, Carlos Umberto Pereira, Alex Franco de Carvalho, Helton Luiz Aparecido Defino

53 Acute essential hydrocephalus Hugo de Souza, Francisco Doutel, Carlos Augusto Borges, Ronaldo Gonçalves

de Azevedo, Walter Oliveira Junior, Carlos Henrique Ribeiro

60 Implementation of high complexity service in a city hospital of metropolitan region of Porto Alegre city, BrazilEricson Sfreddo

64 Creating a scientific posterCarlos Umberto Pereira, Débora Moura da Paixão Oliveira

72 Giant traumatic pseudoaneurysm of the superficial temporal artery Report of a case of 11 years evolution

Marco Antonio Zanini, Ivan Tadeu Antunes Ferreira, Carlos Clayton Macedo de Freitas, Antonio Tadeu de Souza Faleiros

77 Spontaneous spinal epidural hematoma Case report Luiz Antonio Araújo Dias, Carlos Umberto Pereira, Fernando Eduardo Plastina,

Roberto Alexandre Dezena, Luiz Antonio Araújo Dias Junior, Clicie Araújo Dias Comments: Milton K. Shibata

Arq Bras Neurocir 26(2): 48-52, junho de 2007

Anatomia quantitativa do atlasMax Franco de Carvalho1, Roberta Teixeira Rocha2, João Tiago Silva Monteiro3, Carlos Umberto Pereira4, Alex Franco de Carvalho5, Helton Luiz Aparecido Defino6

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe e Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, BrasilEste trabalho foi realizado com auxílio de Bolsas de Iniciação Científica Pibic/Capes/CNPq

RESUMOObjetivo: Descrever as medidas anatômicas gerais do atlas por meio do estudo anatômico e por tomografia computadorizada helicoidal em 30 amostras do atlas isolado de cadáveres adultos brasileiros. Métodos: Todos os parâmetros observados foram analisados estatisticamente para a obtenção da média, desvio-padrão, o valor mínimo e o máximo das estruturas do atlas. Resultados: A reprodutibilidade foi considerada boa para coeficiente de correlação > 0,80 e ruim para coeficiente < 0,80. Em 12 parâmetros, a reprodutibilidade foi considerada boa. Apenas nos parâmetros da distância interligamento transverso e na dimensão do espaço odontóide, a reprodutibilidade foi considerada ruim, apresentando coeficientes de correlação interclasse < 0,06. Conclusão: Os dados obtidos fornecem um melhor entendimento de geometria, dimensões e detalhes quantitativos de morfometria atlantal. Este estudo fornece as dimensões gerais do atlas e demonstra uma proporção constante dos arcos anterior e posterior. Os autores acreditam que essas observações possam facilitar os estudos biomecânicos, radiológicos e cirúrgicos da transição craniocervical.

PALAVRAS-CHAVEAtlas. Anatomia.

ABSTRACTQuantitative anatomy of the athasObjective: To describe the general anatomical measures of atlas through the anatomical observation and by helicoidal computed tomography scanning of 30 samples of isolated Brazilian adult atlas. Methods: All the observed parameters were statistically analyzed. Results: The reproducibility was considered good for correlation coefficient > 0.80 which were achieved in twelve parameters measured. This was not true for measurements obtained for the intertransverse ligament distance and for the dimension of the odontoidal space. Conclusion: The data obtained will provide a better knowledge of the geometry dimensions of the atlas morphometry. The authors believe that those data may be contribute to the biomechanical and radiological studies as to the surgery of the craniocervical transition.

KEY WORDSAtlas. Anatomy.

1 Aluno do Programa de Pós-Graduação (Doutorado) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. 2 Médica do Setor de Radiologia da Universidade Federal de Sergipe.3 Doutorando de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aluno bolsista de Iniciação Científica Pibic/Capes/CNPq.4 Professor doutor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. 5 Professor doutor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe.6 Professor doutor associado do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo.

IntroduçãoA transição craniocervical é a região da coluna cervical

responsável pelo segmento de maior mobilidade da coluna vertebral. Devido a essa importância funcional única, a pri-meira vértebra cervical – o atlas – apresenta características

morfológicas diferentes das demais vértebras da coluna e é considerada atípica1,3,7-9,11,16,17. A principal característica do atlas é a ausência do corpo vertebral e do processo espinhoso. Essa vértebra apresenta estrutura em forma de anel, formada por duas massas laterais conectadas por um arco anterior curto e outro longo posterior.

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Anatomia quantitativa do atlasCarvalho MF e col.

Com o desenvolvimento do diagnóstico e a pre-cisão das técnicas cirúrgicas de fusão da articulação atlantoaxial, existem diversos estudos biomecânicos e clínico-cirúrgicos dessa região, enfatizando prin-cipalmente a estabilidade conseguida por diferentes técnicas de instrumentação2,5,6,10,12,14,15,18,20,22. Entretan-to, existem poucos relatos na literatura enfatizando aspectos dimensionais, importância morfofuncional e cirúrgica do atlas.

O objetivo deste trabalho é descrever a anatomia detalhada de 30 atlas ressecados, de origem brasileira, por meio de observações anatômicas e radiológicas, com o uso de tomografia computadorizada helicoidal. As avaliações desses resultados poderão servir como base para estudos biomecânicos, desenvolvimento de materiais de osteossíntese e facilitação da abordagem cirúrgica dessa região.

Material e métodosTrinta vértebras cervicais (C1 ou atlas) de cadáveres

adultos não-identificados foram obtidas por meio de doação da Empresa Municipal de Serviços Urbanos (EMURB) de Aracaju, Sergipe, Brasil, pelo parecer no 047/2005. As vértebras eram provenientes de indiví-duos de origem local, sepultados como indigentes, e não

houve distinção quanto a sexo, idade ou raça. Após disse-cação, limpeza e fixação, as vértebras foram numeradas para posterior análise de medidas anatômicas manuais com paquímetro digital quadridimensional (Starret SR44, com precisão de 0,01 mm) e radiológicas, por to-mografia computadorizada helicoidal (Toshiba Asteion TSX – 021A/1A, cortes com espessura de 1 mm).

Os parâmetros anatômicos medidos por tomografia e estudo anatômico foram: altura do arco anterior (Aa), espessura do arco anterior (Ea), altura do arco posterior (Ap) e espessura do arco posterior (Ep) (figura 1); diâ-metro transverso interno (DTi), diâmetro longitudinal interno (DLi), diâmetro transverso externo (DTe), diâ-metro longitudinal externo (Dle), diâmetro longitudinal do forâmen transverso (DLf), diâmetro transverso do forâmen transverso (DTf), distância interligamento transverso (Dil) e espaço odontóide (Eo) (figura 2).

Para avaliar a reprodutibilidade das mensurações realizadas, as medidas anatômicas foram realizadas por dois observadores, sem conhecimento dos resultados do primeiro observador. Foi selecionado aleatoriamente um subgrupo de cinco vértebras, que foram submetidas a novo exame tomográfico, no qual as medidas foram realizadas uma segunda vez pelo mesmo observador, sem conhecimento dos resultados da primeira mensura-ção. Para a análise da variação interobservador e intra-observador e com o estudo radiológico, foi calculado o coeficiente de correlação intraclasses (CCI)19,21.

Figura 1 – Estudos dos arcos anteriores e posteriores do atlas.

Figura 2 – Estudo dos diâmetros do atlas.

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A consistência entre as medidas realizadas pelos dois observadores e pela radiologia foi avaliada pelo CCI19,21 e respectivo intervalo de confiança (95%). Para a comparação das variáveis avaliadas dos lados direito e esquerdo, foi adotado o modelo de regressão linear. Nos casos em que mais de uma medida era realizada em uma mesma vértebra por métodos (ou pesquisadores) diferentes (observadores 1 e 2 e radiologista), o modelo possibilitou o ajuste de uma reta para cada método. A igualdade dos lados foi avaliada pelo teste da hipó-tese de que o intercepto da reta era igual a 0 e de que o coeficiente angular era igual a 1.

Resultados Com base nos achados das medidas dos 30 atlas, foram

calculados mediana, média, valor máximo, valor mínimo, desvio-padrão e o coeficiente de correlação intraclasse.

As médias observadas para a altura do arco anterior foram de 10,66 ± 1,03 mm pelos observadores e de 10,23 ± 1,13 mm na radiologia. As médias observadas da es-pessura do arco anterior foram de 6,35 ± 0,79 mm pelos observadores e 5,96 ± 0,96 mm na radiologia (tabela 1A). Para a altura do arco posterior, as médias obtidas foram de 8,48 ± 1,37 mm pelos observadores e 8,66 ± 1,49 mm na radiologia. As médias obtidas da espessura do arco posterior foram de 6,16 ± 2,29 mm pelos observadores e 5,36 ± 1,79 mm na radiologia (tabela 1B).

As medidas médias do diâmetro longitudinal interno foram de 31,11 ± 2,26 mm obtidas pelos observadores e de 30,65 ± 2,13 mm na radiologia. Para a medida do diâmetro transverso interno, a média observada pelos observadores foi de 28,45 ± 2,31 mm e 31,12 ± 3,04 mm na radiologia (tabela 2A). As médias do diâmetro longi-tudinal externo foram de 44,07 ± 2,48 mm determinadas pelos observadores, e 42,34 ± 2,63 mm na radiologia. Para a medida do diâmetro transverso externo, a média obtida pelos observadores foi de 75,89 ± 4,76 mm e 75,20 ± 4,71 mm pela radiologia (tabela 2B).

As medidas obtidas para os diâmetros longitudinal e transverso do forâmen transverso direito e esquerdo não apresentaram discrepâncias significativas tanto no estudo anatômico como no estudo radiológico. A média observada pelos observadores do diâmetro transverso do forâmen transverso foi de 6,45 ± 1,12 mm à direita e 6,68 ± 1,30 mm na radiologia. As médias observadas à esquerda foram de 6,48 ± 1,17 mm e 6,93 ± 1,37 mm, respectivamente (tabela 3A). Para o diâmetro longitudi-nal do forâmen transverso, a média observada à direita pelos observadores foi 6,86 ± 1,27 mm e 7,72 ± 1,28 mm na radiologia e à esquerda foi de 6,73 ± 1,20 mm e 7,55 ± 1,23 mm, respectivamente (tabela 3B).

Tabela 1B Espessura e altura do arco posterior em milímetros

Espessura arco posterior Altura arco posterior Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média RadiologiaMínimo 3,40 3,42 3,41 2,10 6,47 6,52 6,50 6,70Máximo 11,95 11,93 11,94 9,60 14,16 14,12 14,14 13,70Mediana 5,43 5,38 5,41 5,10 8,31 8,29 8,30 8,50Média 6,16 6,15 6,16 5,36 8,48 8,48 8,48 8,66DP 2,29 2,29 2,29 1,79 1,38 1,37 1,37 1,49CCI 0,94 0,97IC 95% [0,88; 0,97] [0,95; 0,99]p < 0,0001 < 0,0001

CCI: Coeficiente de correlação interclasses; IC: Índice de confiabilidade; Obs.: observador; DP: Desvio-padrão.

Tabela 1AEspessura e altura do arco anterior em milímetros

Espessura arco anterior Altura arco anterior

Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média RadiologiaMínimo 4,81 4,91 4,88 4,00 8,61 8,56 8,59 8,00Máximo 8,24 8,29 8,26 8,10 12,56 12,46 12,51 12,70Mediana 6,25 6,27 6,26 5,85 10,85 10,84 10,85 10,25Média 6,34 6,36 6,35 5,96 10,66 10,66 10,66 10,23DP 0,80 0,79 0,79 0,96 1,02 1,03 1,03 1,13CCI 0,87 0,93IC 95% [0,76; 0,93] [0,88; 0,97]p < 0,0001 < 0,0001


Tabela 2ADiâmetros internos do atlas em milímetros

Transverso interno Longitudinal interno

Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média Radiologia

Mínimo 23,91 23,89 23,90 26,70 27,31 27,33 27,32 27,10Máximo 33,63 33,61 33,62 37,00 36,07 36,07 36,06 34,60Mediana 28,35 28,34 28,35 31,10 30,56 30,55 30,56 30,25Média 28,44 28,44 28,45 31,12 31,11 31,11 31,11 30,65DP 2,31 2,32 2,31 3,04 2,26 2,26 2,26 2,13CCI 0,90 0,98IC 95% [0,82; 0,95] [0,97; 0,99]p < 0,0001 < 0,0001


Tabela 2BDiâmetros externos do atlas em milímetros

Transverso externo Longitudinal externo Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média RadiologiaMínimo 64,78 64,74 64,76 64,40 40,67 40,73 40,70 37,60Máximo 84,33 84,55 84,43 83,90 49,00 49,15 49,08 48,70Mediana 75,48 75,48 75,49 74,90 43,60 43,46 43,53 42,30Média 75,87 75,90 75,89 75,20 44,07 44,06 44,07 42,34DP 4,75 4,77 4,76 4,71 2,49 2,48 2,48 2,63CCI 0,99 0,94IC 95% [0,97; 0,99] [0,9; 0,97]p < 0,0001 < 0,0001


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Tabela 3ADiâmetros transversos do forâmen transverso em milímetros

Diâmetro transverso direito Diâmetro transverso esquerdoObs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média Radiologia

Mínimo 4,01 4,12 4,07 3,40 4,08 4,05 4,07 4,20Máximo 8,55 8,54 8,55 10,30 8,83 8,35 8,59 9,60Mediana 6,45 6,45 6,42 6,60 6,58 6,62 6,61 7,15Média 6,44 6,46 6,45 6,68 6,49 6,46 6,48 6,93DP 1,12 1,12 1,12 1,30 1,21 1,15 1,17 1,37CCI 0,85 0,84IC 95% [0,72; 0,92] [0,71; 0,92]p < 0,0001 < 0,0001


Tabela 3BDiâmetros longitudinais do forâmen transverso em milímetros

Diâmetro longitudinal direito Diâmetro longitudinal esquerdoObs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média Radiologia

Mínimo 4,23 4,36 4,30 5,00 4,96 4,96 4,96 5,80Máximo 9,34 9,29 9,32 10,10 9,59 9,53 9,56 10,40Mediana 6,85 6,76 6,75 7,70 6,40 6,38 6,38 7,15Média 6,90 6,82 6,86 7,72 6,74 6,72 6,73 7,55DP 1,25 1,31 1,27 1,28 1,23 1,19 1,20 1,23CCI 0,99 1,00IC 95% [0,99; 1] [0,99; 1]p < 0,0001 < 0,0001


Tabela 4Dimensões no espaço para o processo odontóide em milímetros

Distância interligamento transverso Dimensão espaço do odontóide

Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média RadiologiaMínimo 14,98 14,93 14,96 14,60 7,53 7,48 7,51 6,50Máximo 21,01 21,65 21,33 26,20 11,23 11,67 11,45 10,80Mediana 17,65 17,55 17,60 18,50 8,81 8,79 8,69 7,60Média 17,40 17,46 17,43 18,92 8,83 8,88 8,86 7,93DP 1,52 1,61 1,56 2,97 0,84 0,90 0,86 1,14CCI 0,5758 0,51IC 95% [0,22; 0,78] [0,1; 0,75]p 0,0027 0,0102


A média observada da distância interligamento transverso foi de 17,43 ± 1,56 mm pelos observadores e 18,92 ± 2,97 mm na radiologia. Para a dimensão espaço do odontóide, as médias observadas foram de 8,86 ± 0,86 mm e 7,93 ± 1,14 mm, respectivamente (tabela 4).

derada boa. Apenas nos parâmetros da distância interli-gamento transverso e na dimensão do espaço odontóide, a reprodutibilidade foi considerada ruim, apresentando coeficientes de correlação interclasse < 0,06.

DiscussãoO número de procedimentos na articulação atlantoa-

xial tem aumentado bastante com o desenvolvimento dos meios diagnósticos, melhor entendimento da biome-cânica e desenvolvimento dos métodos de fixação11,12. Os métodos de fixação variam desde amarrilha, fixação com parafuso transarticular, uso de ganchos, inserção de parafusos na massa articular ou translaminar no atlas2,3,5,6,10,12-15,18,20,22. A lesão iatrogênica da artéria ver-tebral e a inserção de parafusos no canal medular são as complicações transoperatórias mais citadas15,18.

A literatura recente tem dado ênfase na descri-ção biomecânica e cirúrgica da coluna cervical alta. Entretanto, existem poucos artigos que descrevem a anatomia dos diâmetros do atlas. Doherty e Heggness4, em 1994, descreveram as dimensões de 80 vértebras de origem européia e observaram no diâmetro longi-tudinal e transverso externo médias de 45,8 ± 2,9 mm e 78,6 ± 8,1 mm, respectivamente. Para os diâmetros longitudinal e transverso interno, observaram médias de 31,7 ± 2,2 mm e 32,32 ± 2,3 mm, respectivamente. Em nosso estudo, os diâmetros longitudinal e transverso externo foram de 44,07 ± 2,48 mm e 75,89 ± 4,76 mm na média dos observadores e 42,34 ± 2,63 mm e 75,20 ± 4,71 mm na radiologia, respectivamente. Para a mé-dia observada dos diâmetros longitudinal e transverso internos, tivemos 31,11 ± 2,26 mm e 28,45 ± 2,31 mm da média dos observadores e 30,65 ± 2,13 mm e 31,12 ± 3,04 mm na radiologia, respectivamente. Tanto as dimensões externas quanto as internas demonstraram diferenças menores do que um desvio-padrão, sugerindo uma equivalência dimensional nas vértebras brasileiras e européias.

O arco anterior demonstrou ser mais espesso e mais alto do que o posterior, possivelmente devido à carga biomecânica da articulação do atlas com o processo odontóide. Doherty e Heggness4 observaram histologi-camente que a cortical do arco anterior era mais espessa que a do arco posterior e que a cortical anterior do arco posterior (1,8 mm) era significativamente mais espessa do que a cortical posterior (1,0 mm). Essas observações sugerem que se deve ter cuidado quando realizar fixação unicortical no arco posterior do atlas.

Logo abaixo e medialmente localizada à faceta arti-cular superior, na massa lateral, existe uma pequena tu-berosidade para a inserção do ligamento transverso, que

A reprodutibilidade foi considerada boa para coe-ficiente de correlação > 0,80 e ruim para coeficiente < 0,80. Em 12 parâmetros, a reprodutibilidade foi consi-

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divide o forâmen vertebral em duas partes desiguais. No nosso estudo, o diâmetro longitudinal interno foi de 31,11 ± 2,26 mm na média dos observadores e de 8,86 ± 0,86 mm para a dimensão do espaço do odontóide.

ConclusãoEste estudo fornece as dimensões gerais do atlas e

demonstra uma proporção constante dos arcos anterior e posterior. Os autores acreditam que essas observações possam facilitar os estudos biomecânicos, radiológicos e cirúrgicos da transição craniocervical.

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Original recebido em julho de 2006Aceito para publicação em março de 2007

Endereço para correspondênciaMax Franco de CarvalhoRua José Seabra Batista, 22, Condomínio Tyrol, Edifício Innsbruck49025-000 – Aracaju, SEE-mail: [email protected]


Hidrocefalia aguda essencialHugo de Souza1, Francisco Doutel1, Carlos Augusto Borges1, Ronaldo Gonçalves de Azevedo1, Walter Oliveira Junior2, Carlos Henrique Ribeiro3

Hospital Municipal Salgado Filho – Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMOObjetivo: Apresentar discussão sobre o tema hidrocefalia aguda e a necessidade de se identificar os subtipos com a finalidade de proporcionar subsídios para a melhor compreensão e abordagem nessas situações. Considerações: A hidrocefalia é um distúrbio da dinâmica do líquido cefalorraquidiano em que há uma expansão do compartimento liquórico encefálico, notadamente do sistema ventricular. Por meio da revisão de literatura, evidencia-se uma extensa classificação com base em parâmetros diversos. Assim, é possível se definir hidrocefalia congênita e adquirida; obstrutiva e por superprodução de liquor; interna e externa; de alta pressão e de pressão normal; aguda, subaguda e crônica; sintomática e assintomática; comunicante e não-comunicante; mono, bi, tri e tetraventricular; “ex vacuo” e “arrested hydrocephalus”. Neste contexto complexo e diversificado, a hidrocefalia aguda tem seu diagnóstico freqüentemente estabelecido com base no tempo de evolução da síndrome de hipertensão intracraniana, que normalmente a acompanha. Entretanto, como a ventriculomegalia não é um fenômeno passivamente determinado pela hipertensão liquórica intraventricular, ocorrem casos de dissociação entre o grau de dilatação ventricular e o grau de hipertensão intracraniana. Melhor seria, então, considerar como fator diagnóstico a presença de lesão obstrutiva indiscutivelmente aguda causadora da hidrocefalia. Porém, ainda assim, julgamos necessário distinguir-se um subtipo que exige uma abordagem direta independentemente da conduta adotada para a lesão expansiva inicial, a que denominamos hidrocefalia aguda essencial, em oposição ao subtipo hidrocefalia aguda não-essencial, cuja resolução é dependente da resolução da lesão expansiva que lhe deu origem. Conclusão: O conceito de hidrocefalia aguda essencial é operacional e de apurada precisão técnica, capaz de proporcionar subsídios à melhor abordagem da hidrocefalia aguda. Entretanto, ainda é necessária uma melhor compreensão do papel desempenhado pelos compartimentos estruturais encefálicos, pela ventriculomegalia e pelo hemoventrículo na fisiopatogenia das hidrocefalias em geral e das hidrocefalias agudas em particular.

PALAVRAS-CHAVEHidrocefalia. Classificação.

ABSTRACTAcute essential hydrocephalusObjective: To discuss the acute hydrocephalus and the necessity of identifying its subtypes to provide more subsidies for understanding and management of the patients in this condition. Background: Hydrocephalus is a disturbance in the CSF dynamics in which there is an expansion of CSF brain compartment especially of ventricular system. It becomes evident by literature revision that there is an extensive classification based on various parameters. Therefore, it is possible to determine many categories of hydrocephalus: congenital and acquired; obstructive and by overproduction of CSF; internal and external; high pressure and normal pressure; acute, subacute and chronic; symptomatic and asymptomatic; communicant and noncommunicant; mono/bi/tri/tetraventricular; ex vacuo and arrested hydrocephalus. In this complex and variable context, the diagnosis of acute hydrocephalus usually rely on the time of evolution of the intracranial hypertension syndrome that often occurs. However it would be better to consider as a diagnostic factor the presence of unquestionable acute obstructive lesion causative of the hydrocephalus. Even so, we distinguish a subtype that we have named essential acute hydrocephalus, which requires a direct approach to the hydrocephalus independently of the treatment adopted for the initial causative lesion, contrasting with a non-essential acute hydrocephalus subtype, whose resolution is dependent of the resolution of the initial expansive lesion that caused it. Conclusion: The essential acute hydrocephalus concept is operational and technically precise, allowing a better approach to the cases of acute hydrocephalus. However, it is still necessary a full understanding about the role played by the brain structural compartments, ventriculomegaly and intraventricular hemorrhage to the physiopathology of hydrocephalus in general, and acute hydrocephalus in particular.

KEY WORDSHydrocephalus. Classification.

1 Neurocirurgião do Hospital Municipal Salgado Filho.2 Médico-residente de Neurocirurgia do Hospital Municipal Salgado Filho.3 Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Municipal Salgado Filho.

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Hidrocefalia aguda essencialSouza H e col.

IntroduçãoA hidrocefalia é um distúrbio da dinâmica do líqui-

do cefalorraquidiano que determina uma expansão do compartimento liquórico encefálico, notadamente do sistema ventricular. Por meio da revisão de literatura, evidencia-se uma extensa classificação com base em parâmetros diversos3,4,14:

a) quanto ao momento de instalação do processo hidrocefálico:

– hidrocefalia congênita: desenvolvida antes do nascimento, em conseqüência de má-formação congênita do sistema nervoso central ou de neuroinfecção intra-uterina11;

– hidrocefalia adquirida: desenvolvida após o nascimento, em razão de outros fatores.

b) quanto ao mecanismo fisiopatogênico:– hidrocefalia obstrutiva: provocada por obstrução

das vias liquóricas;– hidrocefalia por superprodução de liquor: típica

dos papilomas de plexo coróide.c) quanto à localização da obstrução:– hidrocefalia interna: a obstrução (intrínseca

ou extrínseca) atinge principalmente o sistema ventricular;

– hidrocefalia externa: o acúmulo de liquor primariamente se dá no espaço subaracnóideo intracraniano, normalmente por obstrução ao nível das granulações aracnóideas.

d) quanto à associação com hipertensão intracra-niana:

– hidrocefalia de alta pressão;– hidrocefalia de pressão normal.e) quanto ao tempo de evolução:– hidrocefalia aguda: com evolução de até três dias;– hidrocefalia subaguda: com evolução entre

quatro e 28 dias;– hidrocefalia crônica: com evolução superior a

28 dias.f) quanto à presença de sintomatologia relacionada

com a hidrocefalia:– hidrocefalia sintomática;– hidrocefalia assintomática.g) quanto à presença de comunicação entre o

sistema ventricular e o espaço subaracnóideo espinhal:

– hidrocefalia comunicante;– hidrocefalia não-comunicante.h) quanto ao número de ventrículos encefálicos

dilatados:– hidrocefalia monoventricular;– hidrocefalia biventricular;– hidrocefalia triventricular;– hidrocefalia tetraventricular.

i) hidrocefalia ex vacuo: que melhor seria denomi-nada “ventriculomegalia ex vacuo”, porque, nessa condição, não há propriamente um distúr-bio da dinâmica liquórica, mas simples dilatação ventricular secundária à atrofia cerebral focal ou generalizada.

j) arrested hydrocephalus ou hidrocefalia su-primida, podendo ser:

– shunt-dependente: criança com crescimento normal do perímetro cefálico, mantendo ven-trículos encefálicos normais ou levemente dilatados apenas quando o shunt está funcio-nante14;

– shunt-independente: criança com mais de 1 ano de idade, com shunt não-funcionante, porém sem quadro de descompensação, com cresci-mento normal do perímetro cefálico, mantendo ventrículos encefálicos normais ou levemente dilatados14.

Essas classificações são superponíveis, de modo que, por exemplo, a hidrocefalia de pressão normal é usualmente crônica e comunicante, enquanto a hidro-cefalia aguda é normalmente obstrutiva, de alta pressão e não-comunicante.

É necessário se observar uma rigorosa precisão conceitual, não só para que se possam distinguir cla-ramente todos esses tipos entre si como também para se estabelecer o diagnóstico diferencial com outras alterações aparentemente correlacionadas17. Assim, por exemplo, a hidrocefalia externa não se confunde com o higroma subdural9 (no qual o acúmulo de liquor se dá no espaço subdural e não no espaço subaracnóideo) nem com a simples dilatação dos sulcos cerebrais secundária à atrofia cerebral (uma vez que, aqui, não há distúrbio da dinâmica liquórica).

Hidrocefalia agudaO conceito de hidrocefalia aguda não é, portanto,

um conceito isolado, mas, ao contrário, se insere em um contexto amplo e diversificado, representando apenas um dos diferentes modos de se analisar a hi-drocefalia17.

O próprio diagnóstico de hidrocefalia aguda en-volve aspectos muito importantes. Normalmente, todo o processo propedêutico se inicia pelo diagnóstico clínico da síndrome de hipertensão intracraniana, e é a tomografia computadorizada (TC) de crânio, realizada como investigação dessa síndrome, que irá permitir o diagnóstico de hidrocefalia de alta pressão, inferindo-se,

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então, o diagnóstico de hidrocefalia aguda, geralmente a partir do tempo de evolução da síndrome de hipertensão intracraniana17.

Entretanto, nem sempre o tempo de evolução da síndrome de hipertensão intracraniana representa fiel-mente o tempo de evolução da hidrocefalia, como no caso apresentado na figura 1 de uma paciente de 49 anos de idade admitida no Serviço de Emergência de nosso hospital com relato de cefaléia, vômitos e alteração da consciência havia 24 horas, e que se apresentava muito sonolenta e esboçando decorticação à direita. A hidroce-falia triventricular foi tratada com a instalação de uma derivação ventricular externa (DVE), observando-se saída de liquor xantocrômico, sob pressão, negativo à cultura. Certamente, essa hidrocefalia teria não só mais de 24 horas como muito provavelmente mais do que três dias de evolução.

subtipo cuja resolução depende do tratamento da lesão expansiva inicial que lhe deu origem, por nós denomi-nado hidrocefalia aguda não-essencial, exemplificada na figura 3 pelo caso de um paciente de 45 anos de idade, cuja hidrocefalia aguda era provocada por um volumoso hematoma subdural agudo17.

Figura 1 – Hidrocefalia de alta pressão associada com síndrome de hipertensão intracraniana com 24 horas de evolução.

Figura 2 – Hidrocefalia aguda essencial.

Em vez do tempo de evolução da síndrome de hipertensão intracraniana, o parâmetro mais fidedigno para o diagnóstico de hidrocefalia aguda é a presença de uma lesão expansiva, indiscutivelmente aguda, como causa da hidrocefalia17, como no caso documentado na figura 2 de um paciente de 72 anos de idade admitido com quadro de coma de instalação súbita, cuja TC de crânio mostrou hematoma talâmico esquerdo com hemoventrículo maciço e hidrocefalia inquestiona-velmente aguda, tratada também com a instalação de uma DVE.

Entretanto, mesmo quando se considera a lesão expansiva aguda inicial, há que se distinguir entre dois subtipos de hidrocefalia aguda17. Um subtipo em que a hidrocefalia aguda exige uma abordagem direta independentemente da conduta adotada para a lesão aguda inicial, como no caso acima citado, ao qual de-nominamos hidrocefalia aguda essencial, e um outro

Figura 3 – Hidrocefalia aguda não-essencial.

Hidrocefalia aguda de alta pressãoComo a hidrocefalia aguda está intimamente as-

sociada com hipertensão intracraniana5, normalmente se tende a avaliar o grau de hipertensão intracraniana pelo grau de dilatação ventricular17. Porém, nem sem-pre essa dilatação ventricular se relaciona diretamente com a hipertensão intracraniana. Pode haver dilatação ventricular sem hipertensão intracraniana, como no caso de pacientes sintomáticos com dilatação ventricular à TC de crânio e disfunção do sistema de derivação liquórica constatada cirurgicamente, porém sem hi-pertensão intracraniana à mensuração pré-operatória15.

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Inversamente, pode haver hipertensão intracraniana sem dilatação ventricular, como no caso de pacientes sintomáticos com obstrução do sistema de derivação ventriculoperitoneal (DVP) verificada durante revisão cirúrgica e que não apresentavam dilatação ventricular à TC pré-operatória7.

Nas dilatações ventriculares não-agudas, essa dissociação é mais reconhecida como, por exemplo, relatado em pacientes com anorexia nervosa e doença de Cushing1 ou, ainda, em pacientes com hidrocefalia de pressão normal submetidos à DVP e que tenham boa recuperação neurológica, mesmo com persistência da ventriculomegalia10.

A dissociação entre o grau de hipertensão intracra-niana e o grau de dilatação ventricular está exemplifi-cada pelo caso mostrado na figura 4 de uma paciente de 55 anos de idade presumíveis, de população de rua, que foi trazida pelo Corpo de Bombeiros com relato de atropelamento; apresentava escore 6 da escala de Glasgow e sem sinais focais, e a TC evidenciou não só hidrocefalia triventricular como também extensa coleção subdural hipodensa de fossa posterior, aparen-temente não-hipertensiva.

A razão de a dilatação ventricular nem sempre re-fletir fielmente a hipertensão intracraniana deve-se ao fato de a ventriculomegalia não ser apenas o resultado de um desequilíbrio entre a produção e a absorção de liquor16 ou um fenômeno passivamente determinado pela hipertensão liquórica intraventricular17. Ao con-trário, seu mecanismo fisiopatogênico é mais com-plexo, envolvendo os três compartimentos estruturais encefálicos16:

1. Compartimento parenquimatoso – constituído por neurônios, células gliais e fluido intersticial;

2. Compartimento vascular – único compartimento em comunicação com o “exterior”, através das ar-térias carótidas e vertebrais e das veias jugulares;

3. Compartimento liquórico – compreendendo o sistema ventricular (com o epêndima e o plexo coróide) e o espaço subaracnóideo intracraniano (com as granulações aracnóideas, que se abrem no seio sagital superior), estando o liquor em equilíbrio com o fluido intersticial.

À medida que a pressão intraventricular se eleva, o liquor é forçado contra o epêndima, havendo desloca-mento de líquido para o fluido intersticial4. Parte desse líquido é absorvida na extremidade venosa da circulação capilar e parte se dirige aos espaços perivasculares de Virchow-Robin e, daí, para o espaço subaracnóideo até as granulações aracnóideas, de onde é lançada ao seio sagital superior4. Com a progressão da dilatação ventri-cular, o deslocamento do líquido supera a sua remoção, e essa expansão do fluido intersticial passa a constituir, então, o edema transependimário, que se distingue do edema vasogênico pelo fato de ser produzido pela que-bra da barreira liquor-encefálica, e não pelo aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica4,8.

A dilatação ventricular e o edema transependimário acarretam, respectivamente, a expansão do comparti-mento liquórico e do compartimento parenquimatoso. Como, de acordo com a doutrina de Monro-Kellie2, o volume total dos três compartimentos encefálicos deve se manter aproximadamente constante, porque a cavidade craniana possui um continente praticamente rígido, a expansão dos compartimentos liquórico e parenquimatoso deve ser acompanhada pela retração do compartimento vascular, o que se dá pela redução do fluxo sangüíneo encefálico5.

Essa condição hipóxico-isquêmica é mais acentuada na substância branca periventricular e atinge particular-mente os oligodendrócitos, acarretando desmielinização e lesões axonais5. Como as áreas de edema transepen-dimário são áreas de estagnação do fluido intersticial, o acúmulo de substâncias potencialmente tóxicas, que deveriam ser prontamente removidas, agrava ainda mais as lesões hipóxico-isquêmicas periventriculares5.

Figura 4 – Ventriculomegalia e higroma subdural de fossa posterior não-hipertensivos em paciente com comprometimento

neurológico agudo de natureza traumática.

Como a TC de crânio não evidenciou nenhuma lesão intracraniana traumática que justificasse o comprome-timento neurológico aparentemente agudo da paciente, optamos pela abordagem de ambas as lesões por meio de uma craniectomia suboccipital mediana e DVE a partir de uma trepanação parietal posterior direita. Em ambas as abordagens, o liquor se mostrou cristalino, incolor e não-hipertensivo. A paciente passou, então, a manter-se desperta, porém abúlica, sem alteração da ventriculomegalia (a despeito do funcionamento satisfa-tório da DVE), vindo a falecer posteriormente em razão de graves complicações infecciosas secundárias ao extenso desenluvamento do antebraço e mão direitos.

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Evoluindo ainda mais a expansão do compartimen-to liquórico, é o compartimento parenquimatoso que passa a ser retraído, à custa do fluido intersticial, com resolução do edema transependimário5. A maior ou menor facilidade com que o parênquima cederá espaço para os ventrículos em expansão será determinada pela viscoelasticidade cerebral, a qual, por sua vez, depende do gradiente entre a pressão liquórica intraventricular e a pressão venosa cerebral, gradiente este denominado pressão liquórica efetiva6,13.

A pressão liquórica efetiva normal é menor do que o limite bioelástico do parênquima cerebral, produzindo, por isso, uma tensão apenas suficiente para manter os ventrículos encefálicos patentes13. Entretanto, quando ela aumenta em função da elevação da pressão liquórica intraventricular, o limite bioelástico do parênquima é ultrapassado, os ventrículos se dilatam, e o parênquima passa a ser comprimido, especialmente em suas regiões periventriculares13.

O epêndima, cujas células haviam se tornado achata-das já ao tempo da formação do edema transependimá-rio, torna-se fragmentado e começa a se degenerar5,16. As lesões axonais e da bainha de mielina, assim como as lesões celulares oligodendrogliais e ependimárias, estimulam a proliferação de astrócitos e de células microgliais, provocando intensa atividade fagocitária local, a qual é seguida pela formação de gliose reacio-nal, que passa, então, a formar a parede ventricular, em substituição ao epêndima5,16.

Portanto, quanto maior a dilatação ventricular, maior será a deformação sofrida pelo parênquima e, assim, mais difícil será para o cérebro reassumir a forma original após a resolução da hipertensão liquórica intra-ventricular, podendo mesmo ocorrer uma deformação cerebral permanente6.

Hidrocefalia aguda essencialEntendemos que a conjugação de três fatores,

abaixo relacionados, caracteriza um subtipo de hidro-cefalia aguda, o qual denominamos hidrocefalia aguda essencial, em oposição ao subtipo hidrocefalia aguda não-essencial, cuja resolução é dependente da resolução da lesão aguda que a originou:

1. Obstrução das vias liquóricas por lesão expan-siva aguda;

2. Hipertensão intracraniana por maior acúmulo de liquor no sistema ventricular;

3. Necessidade de abordagem direta da hidroce-falia aguda, independentemente da conduta para a lesão que lhe deu origem.

DiscussãoO conceito de hidrocefalia aguda essencial, ora pro-

posto, é operacional e cientificamente bem fundamenta-do. Trata-se de hidrocefalia porque a ventriculomegalia está realmente associada a um distúrbio da dinâmica liquórica, mais especificamente da circulação do liquor. Diz-se hidrocefalia aguda porque ela é provocada pela presença de uma lesão obstrutiva indiscutivelmente aguda. Por fim, é hidrocefalia aguda essencial porque a sua abordagem independe da conduta adotada para a lesão expansiva que lhe deu origem, em razão da pos-sibilidade de a hidrocefalia assumir um curso próprio e, assim, contribuir ainda mais para a deterioração neurológica do paciente.

O fator fisiopatogênico responsável por essa dete-rioração seria a hipertensão intracraniana. Porém, para estimá-la, nem sempre o grau de dilatação ventricular é um fator confiável, uma vez que existem casos, como já visto, de dissociação entre o grau de ventriculomegalia e o grau de hipertensão intracraniana. O próprio grau de dilatação ventricular pode nem mesmo estar diretamen-te relacionado com a intensidade do comprometimento neurológico.

A alternativa seria, então, a utilização de índices que teoricamente possibilitassem a avaliação mais objetiva do volume ventricular e a melhor estimativa da hiper-tensão intracraniana subjacente17. Um desses índices é o índice ventrículo-craniano, utilizado por Gerard Mohr12, em 1983, em seu estudo sobre as hemorragias intraventriculares secundárias à ruptura de aneurismas intracranianos, e definido como a razão entre a distância entre os núcleos caudados e o diâmetro intracraniano que o contém (figura 5). Depois de apurar-se o valor de até 0,15 como sendo o estatisticamente normal, foram estabelecidas três faixas de valores, a saber: 0,15 a 0,20; 0,21 a 0,25; e acima de 0,25, progressivamente indicativos do melhor para o pior prognóstico12.

Figura 5 – Índice ventrículo-craniano (Mohr) = AB/CD.

58



Na determinação do índice de Mohr, escolhemos preferencialmente o corte tomográfico paralelo à linha órbito-meatal que passa pela calcificação do corpo pi-neal, porque, geralmente, nesse nível, as faces mediais das cabeças dos núcleos caudados são paralelas, o que facilita a determinação do numerador do índice. As limitações desse procedimento são a necessidade de os cortes tomográficos serem paralelos à linha órbito-me-atal (para que não ocorram deformações das imagens) e de que não haja distorção dos ventrículos supraten-toriais pela própria lesão expansiva aguda, como está exemplificada pela figura 6, a seguir.

ConclusãoO conceito de hidrocefalia aguda essencial é um

conceito operacional e de apurada precisão científi-ca, capaz de proporcionar subsídios para a melhor compreensão e abordagem das hidrocefalias agudas. Entretanto, muito ainda falta a conquistar, notadamente a compreensão plena do papel desempenhado pelos compartimentos estruturais encefálicos, pela ventricu-lomegalia e pelo hemoventrículo na fisiopatogenia das hidrocefalias em geral e das hidrocefalias agudas em particular. Nesse sentido, mostram-se bastante promis-sores os estudos iniciais do fluido intersticial cerebral com base na ressonância magnética, tanto em condições normais quanto em condições patológicas18.

AgradecimentosOs autores agradecem à Dra. Tânia Saad, neuro-

pediatra e doutora em Neurologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), por sua valiosa colaboração na revisão da redação do Abstract.

Figura 6 – Distorção do sistema ventricular por lesão expansiva aguda, impedindo a determinação do índice de Mohr.

Figura 7 – Hemoventrículo versus hidrocefalia aguda como fatores prognósticos.

Entretanto, Mohr12 concluiu que a hidrocefalia agu-da possuía um valor prognóstico superior ao hemoven-trículo, observação esta que, a nosso ver, merece uma maior reflexão, em razão de casos como o apresentado na figura 7, de um paciente de 35 anos de idade que foi trazido ao Serviço de Emergência de nosso hospital com quadro súbito de cefaléia, vômitos, crise convulsiva e coma, PA de 300/170 mmHg, que evoluiu para o óbito após pouco menos de quatro horas de instalação do quadro clínico, muito mais, acreditamos, em função do hemoventrículo do que da hidrocefalia aguda.

Figura 8 – Em princípio, a DVE se destina à correção da hidrocefalia aguda, e não do hemoventrículo.

O peso específico a ser atribuído à hidrocefalia aguda e ao hemoventrículo como fatores prognósticos assume uma importância prática nos casos em que o hemoventrículo é maciço em um lado, e a hidroce-falia é predominante no outro, como o da figura 8 de uma paciente de 67 anos de idade admitida com quadro de coma de instalação aguda. Em princípio, a realização da DVE deve objetivar a correção da hidrocefalia aguda.

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Referências1. ADAMS RD, VICTOR M: Principles of Neurology. N York,

McGraw-Hill Inc, 1993, p 549.2. BERGSNEIDER M: Evolving concepts of cerebrospinal fluid.

Neurosurg Clin North Am 36:635, 2001.3. BLACK PML: Hydrocephalus in adults. In Youmans JR (ed):

Neurological Surgery. Ed 4. CD-ROM. Provo (UT), Folio Co, 1994, vol 2, cap 37.

4. BRADLEY Jr WG: Diagnostic tools in hydrocephalus. Neu-rosurg Clin North Am 36: 661-8, 2001.

5. DEL BIGIO MR: Pathophysiologic consequences of hydro-cephalus. Neurosurg Clin North Am 36:639-45, 2001.

6. HAKIM CA, HAKIM R, HAKIM S: Normal-pressure hydro-cephalus. Neurosurg Clin North Am 36:761-6, 2001.

7. KIM KAR, GANDHI C, HOHUAN D, KRIEGER M, McCOMB JG: Lack of ventricular response on head CT in pediatric shunted patients with surgery for proven hydrocephalus. AANS.org: 2004 May 3 (abstr). Disponível em URL: http://www.aans.org/Library/Article.aspx?ArticleID=19837.

8. MACHADO ABM: Neuroanatomia Funcional. Rio de Janeiro, Atheneu, 1977, pp 76-9.

9. MATSUMOTO S, TAMAKI N: Subdural hydromas. Adv Neurotraumatol 1:157-8, 1986.

10. MEIER U: Does the ventricle size change after shunt operation for normal pressure hydrocephalus? AANS.org: 2004 May 3 (abstr). Disponível em URL: http://www.aans.org/Library/Article.aspx?ArticleID=19829.

11. MERRIT HH: A Textbook of Neurology. Philadelphia, Lea & Febiger, 1973, p 408.

12. MOHR G, FERGUSON G, KHAN M, MALLOY D, WATTS R, BENOIT B, WEIR B: Intraventricular hemorrhage from ruptured aneurysm. J Neurosurg 58:482-7, 1983.

13. OJEMANN RG, BLACK PM: Hydrocephalus in adults. In Youmans JR (ed): Neurological Surgery. Ed 2. Philadelphia, WB Saunders, 1982, vol 3, cap 37, pp 1423-4, 1433-4.

14. O’BRIEN MS: Hydrocephalus in children. In Youmans JR (ed): Neurological Surgery. Ed 2. Philadelphia, WB Saun-ders, 1982, vol 3, cap 36, pp 1382, 1419-20.

15. PANG D, ALTSCHULER E: Low-pressure and viscoelastic alterations in the brain. Neurosurgery 35:643-56, 1994.

16. SAINTE-ROSE C: Hydrocephalus in childhood. In Youmans JR (ed): Neurological Surgery. Ed 4. CD-ROM. Provo (UT), Folio Co, 1994, vol 2, cap 36.

17. SOUZA H, DOUTEL F, BORGES CA, AZEVEDO RG, OLIVEIRA Jr W, RIBEIRO CH: A importância do Índice de Mohr no tratamento das hidrocefalias agudas. Tema livre 528 apresentado no XXV Congresso Brasileiro de Neuro-cirurgia, 2004, Goiânia, GO, Brasil.

18. YAMADA S, MATSUDA T, HORII M, SUGIYAMA Y, BLUML S, McCOMB JG: Intracellular and extracellular water imaging of the brain using magnetic resonance imaging. AANS. org: 2003 Dec 2 (abstr). Disponível em URL: http://www.aans.org/Library/Article.aspx?ArticleID=10843.

Original recebido em julho de 2006Aceito para publicação em abril de 2007

Endereço para correspondênciaHugo de SouzaRua Arquias Cordeiro, 370 – 7o andar20770-000 – Rio de Janeiro, RJ E-mail: [email protected]


Implantação do Sistema de Procedimentos de Alta Complexidade em Neurocirurgia. ResultadosEricson Sfreddo1

Serviço de Neurocirurgia do Hospital Municipal de Novo Hamburgo, RS, Brasil

RESUMOObjetivo: Demonstrar a maneira como foi implementado o Serviço de Alta Complexidade em Neurocirurgia num município da região metropolitana de Porto Alegre e seus resultados benéficos à população, aos neurocirurgiões e à Instituição Hospitalar. Material e método: São demonstrados os argumentos que o grupo de neurocirurgiões adotou para convencer a direção do Hospital Municipal de Novo Hamburgo (HMNH) a investir na especialidade antes mesmo de ter noção real das vantagens e dos lucros que adviriam. Resultados: Foi constatado que havia uma evasão mensal de aproximadamente 30 pacientes dos municípios que compunham a região para outro centro de referência (“Hospital Referência”). Essa evasão propiciaria um rendimento em torno de R$ 57 mil. Foi demonstrado que o “Hospital Referência” havia saltado de um faturamento de pouco mais de R$ 100 mil para aproximadamente R$ 500 mil após a implantação do Sipac-Neuro, e que a média de valores das autorizações de internações hospitalares (AIH) desse hospital era de R$ 1.056,12 contra R$ 382,84 do HMNH. A seguir, descrevem-se os passos que foram necessários para o credenciamento junto ao Ministério da Saúde, a implantação do serviço e os futuros investimentos que se pretende realizar em função dos novos aportes financeiros proporcionados pela Alta Complexidade. Os resultados financeiros iniciais após o credenciamento foram significativos. Conclusão: A organização e demonstração real, com exemplos de outras instituições, são instrumentos úteis e facilitadores para o convencimento das direções de hospitais que ainda são céticos quanto às vantagens proporcionadas pelo Sipac-Neuro.

PALAVRA-CHAVEAdministração hospitalar.

ABSTRACTImplementation of high complexity service in a city hospital of metropolitan region of Porto Alegre city, BrazilObjective: To present how a High Complexity Neurosurgical Service (accredited by the Ministry of Health denominated Sipac – Neuro) was implemented in a public hospital of the metropolitan region of the city of Porto Alegre, Brazil. Material and method: The arguments used by the group of neurosurgeons that convinced the direction of the Hospital Municipal de Novo Hamburgo (HMNH) to invest on neurosurgery, before knowing the advantages and profit that would be generated is presented. Result: It was verified that there was an monthly evasion rate of approximately 30 patients from the regions covered by HMNH to other reference center (“Reference” hospital) during the year of 2001. This evasion would have yielded around R$ 57,000. It was demonstrated that the “Reference” hospital leaped from an income of around R$ 100,000 to around R$ 500,000 after the implementation of the Sipac-Neuro and that the average cost of Authorization for Hospitalization (AIH) at that hospital was R$ 1,056.12 compared to R$ 382.84 at HMNH. The method of accreditation with the Ministry of Health is described herein, as well as the implementation of the Service and the future investments that are to be made as a result of the new financial resources as a result of this accreditation for high complexity. Conclusion: It is concluded that the organization and actual demonstration by means of the examples of other institutions is a useful and helpful tool to convince hospital administrations who remain skeptical as to the advantages obtained with a Sipac-Neuro.

KEY WORDHospital administration.

1 Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Municipal de Novo Hamburgo.

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Sipac – Neuro: ResultadosSfreddo E

IntroduçãoNa atual conjuntura econômica do país, o médico

tem se defrontado com uma situação em que, muitas vezes, se vê obrigado a dedicar muitas horas do seu trabalho com assuntos que não dizem respeito direta-mente ao atendimento em enfermaria, rotinas de bloco cirúrgico, consultório etc.

Graças ao esforço de várias diretorias da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN), em 1998 iniciou-se o reconhecimento do Sistema de Procedimentos de Alta Complexidade para Neurocirurgia, o Sipac-Neuroci-rurgia. Sem dúvida, a SBN foi a principal responsável para que o atendimento ao paciente neurocirúrgico, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), pudesse ser realizado de uma forma financeiramente interessante, e não apenas com o ideal científico de um legado deixado por saudosos mestres. A partir daquele ano, a neuroci-rurgia no Brasil tomou outro rumo.

Este artigo tem a pretensão de mostrar objetivamente que é possível despertar o interesse dos administradores hospitalares para a neurocirurgia; mostrar que a nossa especialidade é um caminho viável para, não somente ser auto-sustentável, mas também para alavancar as finanças de vários hospitais que atendem esse mercado.

MaterialFoi revisada, passo a passo, a maneira que o grupo

de neurocirurgiões adotou para convencer a direção do Hospital Municipal de Novo Hamburgo (HMNH) a investir na especialidade, antes mesmo de ter noção real das vantagens e dos lucros que adviriam:

1. Levantamento minucioso da demanda de casos neurocirúrgicos;

2. Levantamento das condições técnicas da instituição;

3. Apresentação, à Direção do HMNH, dos bene-fícios da implementação dos procedimentos de alta complexidade;

4. Busca do credenciamento Sipac-Neurocirurgia junto ao Ministério da Saúde;

5. Implantação do projeto.

MétodoO primeiro passo seguido foi realizar um levanta-

mento minucioso dos casos que evadiam do município. O HMNH é referência regional de dez municípios, o que abrange uma população de 476.427 habitantes. Possui plantão 24 horas de clínica médica, cirurgia geral, trau-

matologia, obstetrícia, neonatologia e neurocirurgia, este último desde outubro de 1997. Como a remuneração para o plantonista é fixa e independe da quantidade de trabalho despendida, o neurocirurgião realizava apenas procedimentos de urgência. Os casos eletivos eram transferidos para a capital gaúcha, Porto Alegre. Baseado em dados do ano de 2001, constatou-se que, em média, 32 novos casos mensais eram enviados apenas para um dos hospitais de Porto Alegre que, caracteristicamente, não atende urgências (tabela 1). Desconsideraram-se os pacientes enviados para outros hospitais que são referên-cias para traumatologia, os encaminhados diretamente das cidades da região sem passar pelo HMNH e os encaminhados pelo posto de saúde. Esses dados podem facilmente ser copilados do levantamento estatístico mensal, que é feito pelo Setor de Faturamento de todo hospital que trabalha com SUS1.

Tabela 1Média mensal de pacientes neurocirúrgicos transferidos para

o “Hospital Referência”, em Porto Alegre, no ano de 2001Cidade nº pacientesNovo Hamburgo 18Campo Bom 1Estância Velha 3Portão 3Sapiranga 7Total 32

Fonte: Setor de Faturamento do “Hospital Referência”.

Essa evasão fazia com que o HMNH deixasse de faturar mensalmente, em média, o equivalente a R$ 57.529,00 no mesmo período (tabela 2).

Tabela 2Média de faturamento mensal do “Hospital

Referência” de pacientes neurocirúrgicos oriundos da região do Vale dos Sinos no ano de 2001

Cidade Valor em R$Novo Hamburgo 34.118,60Campo Bom 4.284,21Estância Velha 6.232,83Portão 2.306,17Sapiranga 10.587,19Total 57.529,00

Fonte: Setor de Faturamento do “Hospital Referência”.

O segundo passo foi realizar um levantamento das condições técnicas da instituição em implantar os pro-cedimentos de alta complexidade e adequação ao nível a ser implementado, de acordo com a portaria GM/MS/Nº 2920 de 9 de junho de 1998, publicada no DO nº 111 de 15 de junho de 1998 (nível I, nível II ou nível III) e portaria n° 36 de 4 de fevereiro de 1999 do Ministério da Saúde – Secretaria de Assistência da Saúde2,3.

Cabe ressaltar que não há diferença de valores entre os níveis citados para os respectivos procedimentos.

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A diferença está no tipo de procedimento que um hos-pital pode ou não fazer.

O terceiro passo foi mostrar à Direção do hospital os benefícios da capacitação para o Sipac-Neurocirurgia. O atendimento global do paciente que procura atendimen-to em um hospital é o que traz a credibilidade à instituição. A necessidade de freqüentes buscas de solução em outras instituições traz a incerteza do tratamento correto. Nesse sentido, a neurocirurgia destaca-se pela sua importância como especialidade já que, além da complexidade de seu atendimento, é provedora de AIH rentável.

Nada melhor do que demonstrar o desempenho de outros hospitais após a adoção dessa nova perspectiva e, fundamentalmente, na mudança de comportamento de todas as pessoas envolvidas nesse tipo de atendi-mento. Como o “Hospital Referência”, aqui citado para comparação, é uma entidade privada que depende dos recursos do SUS, criou-se nesse nosocômio a necessi-dade de aproveitar-se, ao máximo, cada autorização de internação hospitalar para que se pudesse ter mais lucro com as mesmas despesas. Mais uma vez comprova-se a lei de que “a função faz o órgão”. Isso fica claro no levantamento feito junto ao site do Datasus1 que de-monstra claramente a diferença de valores pagos por AIH entre os dois hospitais (tabela 3).

Tabela 3Média por AIH referente ao mês de novembro de 2001

Hospital AIH (n) Valor total Média por AIH“Referência” 476 502.711,63 1.056,12HMNH 645 246.932,61 382,84

Fonte: DATASUS1

Tabela 4Faturamento do “Hospital Referência”

antes e depois do Sipac-NeuroPeríodo Agosto Setembro Outubro NovembroAntes do Sipac (98/99) 177.099,72 129.880,84 121.506,46 95.520,45

Depois do Sipac (01/02) 501.560,50 428.198,20 474.062,03 502.711,63

Fonte: DATASUS1

A análise da tabela 3 levanta três hipóteses:1. As AIH do HMNH são “fracas”, isto é, são

procedimentos que não remuneram tanto. Isso em parte é verdade, já que o HMNH atende emergência clínica e politraumatizados que são, sabidamente, atendimentos financeiramente deficitários; já o “Hospital Referência” atende apenas algumas poucas emergências clínicas;

2. As AIH do HMNH são mal faturadas;3. Ambas.

Outro ponto fundamental foi mostrar a comparação entre o faturamento de um determinado hospital antes e depois do Sipac-Neurocirurgia (tabela 4).

O quarto passo é a busca da autorização, junto ao Ministério da Saúde, para os procedimentos de alta complexidade. Para que isso ocorra, é necessário seguir os seguintes passos:

1. A unidade hospitalar encaminha seu pedido de credenciamento no Sistema de Procedimentos de Alta Complexidade para Neurocirurgia – Sipac, do Sistema Único de Saúde, ao município onde está localizado, preenchendo questionário espe-cífico fornecido pelo Ministério da Saúde;

2. A Secretaria de Saúde do município procederá à vistoria nos parâmetros estabelecidos e atribuirá o nível do serviço a ser implantado de acordo com as condições técnicas do hospital, que poderá ser I, II ou III. A seguir, encaminhará o pedido e o laudo à Secretaria de Saúde do Estado a que pertence;

3. A Comissão Bipartite da Secretaria de Saúde do Estado vistoria o hospital solicitante e aprova ou faz a correção quanto ao nível solicitado. A seguir, procederá aos cálculos dos adicionais financeiros, lançará em orçamento e remeterá à Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde;

4. O Ministério da Saúde analisará os requerimen-tos efetuados e os laudos de auditoria procedidos no hospital, concluindo pelo credenciamento ou não dentro do Sipac-Neurocirurgia. Os hospitais credenciados terão publicidade desse fato por portaria assinada pelo ministro da Saúde.

O quinto passo é a implementação do serviço. Isso depende da boa vontade e do trabalho auspiciosos que cada um deve desprender. A manutenção do serviço Sipac-Neurocirurgia depende, não só do trabalho, mas da vigilância e exigência permanentes do neuro-cirurgião tanto no Setor de Faturamento quanto no de Administração do hospital, sempre buscando melhorias nas condições técnicas para, assim, tornar o atendimento neurocirúrgico o mais próximo do ideal possível.

ResultadoA direção do HMNH aceitou a proposta e resolveu

apostar na iniciativa do grupo. Para tanto, foram toma-das algumas providências:

1. A primeira medida foi a compra de material cirúrgico para as cirurgias eletivas (já havia material disponível para cirurgias de urgência). Esse material foi composto de uma caixa de craniotomia, uma caixa de laminectomia, ma-terial de microcirurgia, microscópio e demais acessórios, tais como afastadores cerebrais, afastadores de corpos vertebrais, coagulador bipolar, coagulador unipolar etc. Esse investi-mento foi de R$ 150 mil;

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2. Reforma de uma unidade para nove leitos des-tinados a internações eletivas para tratamentos chamados de “conservadores” (clínicos) em neu-rocirurgia. Cabe salientar que já há outra ala com 30 leitos para pacientes cirúrgicos de todas as áreas (traumatologia, cirurgia geral e neurocirurgia);

3. Ampliação dos leitos de UTI de seis para oito e, num futuro próximo, para dez leitos (já aprovado por vistoria e publicado no Diário Oficial da União);

4. Melhoramento no Setor de Faturamento, no qual havia muitos erros na cobrança dos códigos de SSM. Para a correção dessa distorção, foi contratada, pelo HMNH, uma equipe especiali-zada em faturamento. Com isso, houve uma melhora substancial nos valores médios das AIH. Não é possível determinar o quanto isso foi significativo por haver muitas variáveis que poderiam ser responsáveis por tal mudança, mas é notório que não foram mais deixados para trás cobranças de diárias de acompanhantes, diárias de UTI, mudança de códigos, uso de códigos de cirurgias múltiplas e procedimentos seqüenciais em neurocirurgia e, principalmente, maior partici-pação dos médicos assistentes no preenchimento das documentações. Este último fator talvez seja o mais importante, e é nesse item que reside um importante aliado do hospital: o médico que recebe pelo que faz (produtividade) tem interesse especial em preencher corretamente as documentações, aumentar a rotatividade dos pacientes internados e escolher os códigos SSM de melhor valor.

No gráfico 1, podemos comparar os valores líquidos recebidos pelo HMNH entre 2002 – quando existia a alta complexidade, porém os médicos recebiam valores fixos pelo plantão, portanto, só operavam cirurgias de urgência – e 2003, quando foi implantado o Serviço de Neurocirurgia e os médicos passaram a receber os valores das AIH.

Tabela 5Média de valores recebidos por AIH do HMNH antes e depois da implementação do Serviço de Neurocirurgia

Período AIH (N) Valor total Média por AIH

Antes 645 246.932,61 382,84

Depois 756 424.888,27 561,77

Neuro antes 51 41.499,40 813,71

Neuro depois 66 102.612,18 1.554,73

Fonte: DATASUS1

ConclusãoFica claro, diante do exposto, que é muito lucrativo

para a instituição investir em neurocirurgia, tanto do ponto de vista econômico como da credibilidade que o hospital adquire perante a sociedade, que passa a ter atendimento mais qualificado e prestativo e evita o incômodo e arris-cado transporte a um centro de referência. Com todos esses aspectos, a neurocirurgia pode ser uma especialidade auto-sustentável, mesmo atendendo pacientes do SUS, e melhorar o desempenho financeiro da instituição hospi-talar, no que tange as outras especialidades.

O neurocirurgião não deve deter-se apenas ao atendimento médico, mas buscar sempre as melhores condições de trabalho, lembrando sempre que conhecer a burocracia em detalhes faz parte do procedimento médico ao atender qualquer paciente, seja do SUS, seja particular ou de outros convênios.

Referências1. DATASUS, Ministério da Saúde, República Federativa

do Brasil. Consulta ao Banco de Dados – BDAIH [Serial online] 2005. Disponível em URL: http://bdaih.datasus.gov.br/scripts/menu.asp.

2. DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO (111): Portaria GM/MS/Nº 2920 15 de junho de 1998.

3. DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO: Ministério da Saúde – Secre-taria de Assistência da Saúde. Portaria GM/MS/Nº 36 4 de fevereiro de 1999.

Original recebido em outubro de 2006Aceito para publicação em março de 2007

Endereço para correspondênciaEricson SfreddoTravessa Jundiaí, 2.200 / 1.10390520-270 – Porto Alegre, RSE-mail: [email protected]

Gráfico 1 – Valores recebidos pelo HMNH em 2002 (antes do Sipac-Neuro) e 2003 (depois do Sipac-Neuro)

140.000

nov out set ago jul

120.000

100.00080.00060.000

40.00020.000

0

2002 2003

Além disso, a média de valores recebidos pelas AIH de todo o hospital teve um aumento significativo de aproximadamente 46%, enquanto a média dos valores recebidos por AIH só da Alta Complexidade passou de R$ 813,71 para R$ 1.554,73, conforme podemos constatar na tabela 5.


Produzindo um pôster científicoCarlos Umberto Pereira1, Débora Moura da Paixão Oliveira2

Serviço de Neurocirurgia do Hospital Governador João Alves Filho, Universidade Federal de Sergipe, SE, BrasilTrabalho apresentado no XXVI Congresso Brasileiro de Neurocirurgia, Florianópolis, SC, setembro de 2006

RESUMOObjetivo: Demonstrar como organizar as informações de modo que as idéias centrais de trabalhos científicos na forma pôster sejam facilmente apreendidas, bem como orientar a utilizar os recursos disponíveis para o pôster despertar o interesse do público. Apresentações no formato pôster tornam-se uma parte cada vez mais importante de conferências científicas, são excelentes para apresentadores iniciantes por ser consideradas menos desafiadoras do que as apresentações orais.Um pôster bem desenhado dá ao público uma vista geral e concisa de pesquisa, metodologia, tamanho da amostra, resultados e suas implicações, por isso requer o esforço considerável em identificar os ingredientes vitais e rejeitar todo o material supérfluo.

PALAVRAS-CHAVEComunicação científica. Pôster.

ABSTRACTCreating a scientific posterObjective: Show the guidelines to create an effective poster presentation for scientific information. Poster presentations have been taking an important part of scientific meetings, are well shaped for beginning authors as is less challenging than the oral presentations. Well drawn posters give to the public a general and concise sight of the research, methodology, size of the sample, results, and its implications. Therefore it requires a considerable effort in identifying the vital ingredients and rejecting all the superfluous informations.

KEY WORDSScientific communication. Posters.

1 Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Governador João Alves Filho.2 Enfermeira Sanitarista da Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju.

IntroduçãoAs sessões de pôster também chamadas de poster

session são usadas freqüentemente em reuniões cientí-ficas na medicina, enfermagem e entre outras profissões da área de saúde para comunicar e indicar resultados de pesquisa científica. São meios eficazes de comunicar uma mensagem simples, compartilhar os resultados de uma pesquisa e estimular a discussão em uma atmosfera tranqüila. São também indicadas em empresas para facilitar uma comunicação interna sobre um projeto ou demonstrar as realizações conseguidas29.

A palavra pôster ou painel significa cartaz publici-tário. A literatura relata que, na história da humanidade, foram os gregos e romanos que iniciaram a utilização de pôsteres nas ruas e praças com a finalidade de

satirizar a monarquia e os clérigos. A partir dos anos 1800, os pôsteres passaram a ser coloridos e, na Idade Média, eram usados na divulgação da arte ou publici-dade de artistas. Durante as guerras mundiais, foram utilizados para promover o recrutamento de soldados e voluntários, bem como para expor as atrocidades das guerras15,24.

Segundo Butz e cols.1, os pôsteres foram introduzi-dos às reuniões científicas nos Estados Unidos durante os anos 70. Johns16 relata que a primeira referência encontrada na literatura a respeito do pôster científico data de 1976. Os painéis científicos foram criados em virtude do grande número de sessões simultâneas que dificultava ou impossibilitava os participantes de assistirem às apresentações de interesse comum, bem como o número insuficiente de salas para atender à

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Produzindo pôster científicoPereira CU & Oliveira DMP

grande demanda de trabalhos científicos apresentados na forma oral. As sessões pôsteres foram criadas para atenuar o grande número de rejeições de trabalhos que ocorria em virtude da falta de espaço nas salas de reuniões, bem como pela possibilidade de aumentar o número dos estudos que poderiam ser apresentados simultaneamente1,5.

No princípio, os painéis eram esquecidos em corre-dores de eventos e não eram considerados importantes; atualmente, tornaram-se parte significante de conferên-cias regionais, nacionais e internacionais5,22.

Pôster ou apresentação oral?A disseminação do conhecimento é um dever

fundamental em toda disciplina, e cada vez mais os cientistas são requeridos a comunicar os resultados de suas realizações clínicas ou teóricas. No entanto, alguns pesquisadores se indagam sobre qual a melhor maneira de apresentar tais resultados. Shelledy25 relatou que a apresentação de uma pesquisa na forma pôster é uma etapa útil, antes de publicá-la em um jornal respeitado da ciência. Outros autores9,14 consideram importante ganhar um prêmio de melhor trabalho apresentado em um congresso no modelo pôster, uma vez que, segundo Karamzadeh e cols.17, os pôsteres produzem o mesmo impacto científico quando comparados com as apre-sentações orais.

Vários autores3,4,18,20 acreditam que a estratégia de apresentação em formato painel é uma maneira eficaz de apresentar a informação com uma aproximação intera-tiva, atrai audiência, interage e esclarece o processo da pesquisa, permite a expressão criativa na apresentação e ajuda a construir relacionamentos com outros que possuem interesses similares. Outros autores4,9,24,27 pu-blicaram que as apresentações de pôster são excelentes para iniciantes, pois intimidam menos do que apresenta-ções orais; uma vez que se usa mais o recurso visual, a audiência é freqüente, porém o público comparece um a um, fazendo a discussão fluir prontamente.

Butz e cols.1 mencionam que a desvantagem do pôster é a possibilidade de ser ignorado caso seja mal confeccionado, o que não é possível em uma apresen-tação oral.

Tulsky e Kouides28, embora julguem que as apre-sentações de pôster tenham um papel importante, pois oferecem troca de informações, propostas colaborativas e críticas construtivas, sugerem que cerca de 65% dos congressistas preferem apresentar sua pesquisa em formato oral, uma vez que se tornam visíveis nacional ou internacionalmente. Uma desvantagem das apre-sentações orais é a limitação do tempo concedido, em

geral, de apenas dez minutos5. Entretanto, Campbell2 acredita que, para muitas pessoas, o discurso público induz o estresse e o medo.

Apesar das divergências ideológicas entre as apre-sentações orais e em painéis, sabe-se que, graças à computação e aos avanços tecnológicos da informática, os pôsteres transformaram-se em um instrumento de eleição para comunicar a informação científica a uma grande audiência20. Contudo, apesar de ser uma práti-ca muito utilizada como meio de comunicar achados atuais de pesquisas médicas e práticas inovadoras de cuidados de enfermagem, muitos pesquisadores ainda consideram difícil a sua apresentação por terem dúvidas em relação à metodologia da confecção.

Organização de pôsterUm pôster é a compreensão visual do que se deseja

indicar. Sua finalidade é esboçar uma parte do trabalho em um formulário que facilite a assimilação, estimulando o interesse e a discussão, com objetivo final de troca de idéias entre o apresentador e o público que o lê5,9,24.

O relato sobre experiências pessoais dos apresen-tadores de painéis que possam ajudar outros a prepa-rá-los e apresentá-los eficientemente é considerado pequeno22. Apesar da grande utilização, ainda não foi dada, à sua preparação, a atenção que merece, e muitos pesquisadores são inexperientes em sua confecção e apresentação3,16.

Segundo a literatura, somente com planejamento, prática e compreensão adequados podem-se desenvol-ver apresentações que comunicarão a pesquisa clara e sucintamente, com um comportamento profissional e confiável. Assim sendo, antes de desenvolver uma apresentação em formato pôster, deve-se considerar a elaboração de um planejamento cuidadoso2,4,16.

Um pôster bem desenhado dá, ao público, uma vista geral concisa da pesquisa, da metodologia, da amostra, dos resultados e das suas implicações. Por isso, requer o esforço considerável em identificar os ingredientes vitais e rejeitar todo o material supérfluo29. A apresenta-ção de pôsteres abarrotados de dados e difíceis de serem lidos é, segundo a literatura, considerada ignorância e arrogância5.

De maneira geral, os pôsteres são avaliados com base em cinco critérios: atrativo visual, qualidade da informação, relevância, originalidade e conteúdo de texto, gráficos e ilustrações29.

Para muitos autores5,7,14, um pôster conta uma his-tória, portanto deve seguir uma seqüência lógica. Uma apresentação típica de pôster segue o mesmo formato de um artigo científico. White e White29 consideram

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que os tópicos apropriados para um pôster incluem experimentações clínicas, exames, estudos qualitativo ou quantitativo e relatos de caso. Embora as exigências possam diferir, algumas diretrizes1,16,18,23 demonstram que os pôsteres incluem geralmente os seguintes componentes: título, sumário, introdução, materiais e métodos, resultados, discussão, conclusões, tabelas, figuras e a literatura pesquisada.

Hammarling e Higham14 consideraram, em seus estudos, que uma apresentação científica deve incluir somente a indicação de um problema, a descrição do método de ataque, a apresentação dos resultados e um sumário do trabalho. A apresentação deverá ter um máximo de atrativo informativo, porém evitar a desor-dem. Franzolim8, em 2004, chamou a atenção para o fato de que a escrita deve ser clara à primeira leitura e recomendou ao pesquisador não escrever palavras a mais do que o necessário, uma vez que nem o pesqui-sador, nem o leitor tem tempo para o que é excessivo. Na opinião de Secaf24, um pôster deve ser completo, mas conciso, para que o leitor não gaste mais de cinco minutos para lê-lo.

Day5 publicou que o preenchimento excessivo afasta as pessoas, considerando importante a existência de es-paço em branco na apresentação. Um leitor típico pode gastar somente alguns minutos para olhar um painel, o seu trabalho será um de muitos na área de exibição, assim é necessário certificar-se de que o pôster capturará e prenderá a atenção do leitor14.

Briscoe (apud Day5) afirmou que é preciso brilhan-tismo para condensar e focalizar informação em uma apresentação simples e clara para ser lida e lembrada.

Título

Gusmão e Silveira11, em publicação de 2001 sobre o mesmo tema, considerou que o título é o rótulo que identifica o conteúdo do trabalho, sugerindo aos pesqui-sadores que escolha um título que identifique a pesqui-sa; que opte por um título que, mesmo sem a leitura do resumo, o leitor possa identificar sobre a que tema está relacionado o trabalho. Secaf24, em suas publicações, relatou que poucos congressistas lêem o artigo inteiro, porém muitos lerão o título da pesquisa. Escolha um título claro que atraia a atenção do leitor.

O número de palavras recomendado para um título pela American Psychological Association (apud Secaf24) varia entre dez e 12. Entretanto, Secaf24 considera de fundamental importância que um título não possua mais de sete palavras e recomenda que o pesquisador use a palavra menos difícil e mais esclarecedora.

Evite usar gíria, neologismo, abreviaturas, siglas, nomes comerciais e fórmulas químicas. Também não é aconselhável utilizar o tempo verbal gerúndio24.

O tipo de fonte escolhida deve ser facilmente legí-vel por uma pessoa que está a alguns metros afastada. Alguns autores concordam que o título do trabalho deve ser legível a uma distância que varia de 1 m a 1,20 m19; outros sugerem que possa ser lido a até 3 m de distân-cia5. Entretanto, todos são unânimes em afirmar que o título deve ser curto e atrativo1,5,9,11,24.

É recomendado usar fonte Arial ou Times New Ro-man com cerca de 3 cm de altura, entre 60 e 92 pontos, em negrito e caixa alta; não se usa ponto-final5,9,26,24. Os nomes dos autores devem estar próximos ao título com letras pouco menores, cerca de 2,5 cm de altura, entre 48 e 72 pontos, incluindo suas afiliações e instituições; o grau acadêmico dos autores pode ser omitido. Usar letras maiúsculas e minúsculas9,26.

O bom uso da cor deve ser feito para fornecer uma imagem mais interessante. Há abundância de espaço para a criatividade, porém evite o exagero10.

Sumário

É a apresentação sintética dos pontos relevantes do trabalho. Tem como objetivo fornecer uma visão pano-râmica do conteúdo da pesquisa. Deve começar com a definição do problema, seguida de uma justificativa do trabalho, o objetivo, uma indicação simples da finalidade da pesquisa, o método utilizado, o relato de forma concisa do que foi encontrado e quais as suas implicações11,12. Porém, para isso, não é necessário escrever em sentenças completas; os fragmentos da sentença podem ser mais fáceis de compreender5. Butz e cols.1 chamam a atenção ao fato de que um sumário conciso captura o interesse das pessoas e as motiva a continuar lendo o pôster.

Se for necessária a versão do sumário em uma língua estrangeira, recorra ao serviço de um especialista9.

Introdução

É a apresentação sintética do problema. Ela informa por que a pesquisa é importante, fornece a razão para conduzi-la, justifica os objetivos e esclarece as questões a que pretende responder1,11,19.

Deve ser concisa e clara, focalizando os pontos principais, empregando o menor número possível de palavras para exprimir o pensamento, tornando o tex-to facilmente compreensível. Para alcançar concisão, devem-se excluir pormenores insignificantes, caracte-rísticas irrelevantes e eliminar palavras ou adjetivos inúteis. Para isso, usam-se frases curtas, na ordem direta e opta-se pela palavra mais simples que defina a coisa ou a situação referida. Evite usar abreviaturas, acrôni-mos e jargão. É importante corrigir erros de gramática, pontuação e ortografia1,11,19,24.

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apresentado necessite destaque onde esses efeitos me-lhorarão a legibilidade, o que é considerado raro7,21.

Quando possível, use gráficos coloridos para apre-sentar resultados; entretanto, evite exagero de cores diversas, gráficos com muitas linhas, barras ou outras apresentações que dificultem seu entendimento. As legendas devem ser mínimas1,10,13.

Discussão

Deve ser embasada pelos dados da seção dos resul-tados. Compare os resultados obtidos na pesquisa com os de outros autores; exponha as aplicações práticas do trabalho; apresente possíveis limitações se existirem. As interpretações do pesquisador devem demonstrar um avanço no conhecimento1,11.

Conclusões

São deduções lógicas baseadas e fundamentadas no texto de forma resumida. Portanto, conforme res-saltado anteriormente, as conclusões devem ser breves, fornecendo ao leitor uma mensagem clara e pertinente; devem estar baseadas nos objetivos, ser coerentes com o método e estar de acordo com os resultados, não cabendo qualquer conclusão a que se tenha chegado pelo estudo da literatura ou pela experiência pessoal do autor12,19.

Podem ser descritas na forma de sentenças curtas numeradas. Admite-se fazer recomendações e suges-tões de possíveis aplicações e de outras pesquisas subseqüentes5,12.

O apresentador pode sempre comunicar os pontos específicos aos participantes interessados. Entretanto, vale ressaltar que o pôster deve ser auto-explicativo – o autor não deve gastar a maior parte do tempo ex-plicando-o em vez de responder às questões científicas; se isso ocorrer, o pôster não é bom5.

Literatura pesquisada

A inclusão de referências bibliográficas é opcional para a maioria das apresentações em formato pôster; deve-se citar o mínimo possível aquelas que focalizam dados relevantes à pesquisa1,5. Observe se as referências são pertinentes e atualizadas para o tema e se o período que abrange é suficiente. É importante citar trabalhos da literatura nacional12.

A seção das referências, quando necessário, é incluí-da geralmente no rodapé direito ou esquerdo, usando-se uma fonte de tamanho menor1. Seguem as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) em ordem alfabética do sobrenome do primeiro autor,

Materiais e métodos

Esta seção inclui as variáveis do estudo, apresenta com clareza o processo de coleta de dados, seleção e tamanho da amostra, instrumentos e meios usados para a coleta de dados, descrição da intervenção; deverá ser descrito de forma clara e objetiva, ser breve e conter uma a duas sentenças para descrever o tipo de aborda-gem usada1,5,11,12.

Resultados

Para alguns autores5,12, o resultado é considerado a parte mais importante da pesquisa. Os dados apresen-tados devem ser suficientes e claros. Comece com uma descrição sucinta da amostra, incluindo idade, raça ou etnia, instrução, status socioeconômico etc. Apresente os resultados que respondam à pergunta da pesquisa ou forneçam a solução ao problema.

A literatura é unânime em orientar os pesquisadores a usar pouco texto e mais ilustração para apresentar os resultados de um trabalho1,5,11,14,25. Apresentar visual-mente dados em vez de incluir grandes quantidades do texto é incentivado usando-se figuras, gráficos e tabelas. Em 2004, Butz e cols.1 mencionaram que a maioria das pessoas recorda imagens melhor do que palavras. Muitos observadores lêem o título, fazem a varredura das imagens e das tabelas sem a leitura de qualquer coisa; entretanto, o número de tabelas e figuras deve ser apenas o suficiente.

Os gráficos legíveis e figuras são mais apropriados do que tabelas para apresentar resultados em um pôster. Tabelas são mais apropriadas em uma publicação7. En-tretanto, não use tabelas, gráficos e figuras para quanti-dades pequenas de dados que poderiam ser apresentados clara e sucintamente em uma sentença. Também, não retrate nas sentenças os dados que são mostrados em uma tabela, gráfico ou figura. Durbin7 chama a atenção para que não se repita informação descrita em sentença em uma tabela, gráfico ou figura e sugere que, ao criá-la, deve-se eliminar a sentença do manuscrito.

Para um pôster, caso seja imprescindível usar ta-belas, às vezes, é útil quebrar uma tabela grande em diversas menores para permitir que o leitor identifique facilmente a informação importante7. As tabelas devem ser auto-explicativas para que o leitor não tenha que recorrer ao texto para entendê-las11,13. Os títulos das tabelas devem ser curtos, claros e informativos e são geralmente colocados na parte superior e, os das figuras, na parte inferior11,13.

É aconselhável usar somente um tipo de fonte em tabelas, gráficos ou figuras. Geralmente, não se usa fonte em negrito, itálico ou colorida, a menos que o dado

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a seguir o sobrenome e iniciais dos co-autores. Se a referência for citada no texto e tiver até três autores, colocar os três; quando a quantidade de autores for superior a três, deverá ser citado apenas o sobrenome do primeiro autor e acrescentada a palavra et al.13.

Reconhecimentos

Não é seção obrigatória. Alguns autores usam essa seção para agradecer assistentes de pesquisa, fontes de financiamento e as contribuições, porém não é ne-cessário incluir cada componente, devido às restrições no tamanho do pôster. O apresentador pode incluir o mais relevante dos componentes para ajudar o leitor a compreender o projeto. Às vezes, dois componentes podem ser incluídos1.

Confecção do pôster

Hammarling e Higham14 consideram que a simpli-cidade é a chave na preparação de um painel. Assim sendo, não deve conter muitos detalhes. Os detalhes técnicos da produção do pôster incluem decisões sobre recursos humanos necessários, em que material será confeccionado, tamanho, fonte, cor, método para im-primir, material para prendê-lo e o transporte20,21.

Material

A impressão pode ser simples, elaborada na for-ma artesanal em papel A4, linho ou cuchê no modo paisagem em folhas avulsas com recursos domésticos de informática (figura 1), ou tipo banner, impressos por profissionais de artes gráficas em equipamentos especiais do tipo plotter (figura 2). O banner pode ser confeccionado com diversos materiais, desde papel sulfite até papéis especiais, plastificados ou laminados9.

Dê preferência para a impressão em uma folha matriz na vertical, embora outras possibilidades devam ser consideradas. A página em posição horizontal é menos confortável para o leitor, que tem de se mover para o lado; se houver muitos leitores, pode resultar congestionamento ao longo do pôster19.

Se houver alguma dúvida sobre a ordem em que o texto deve ser lido, guie o leitor, numerando o texto cla-ramente ou ligando-o com setas. O fluxo da informação deverá ser lido seguindo a seqüência da esquerda para a direita e do alto para baixo1. Figura 2 – Banner.

Figura 1 – Painel artesanal (1 m2).

TÍTULO DA PESQUISANOME DOS AUTORES

INSTITUIÇÃO

SUMÁRIOINTRODUÇÃOOBJETIVOSPROBLEMA

MATERIAIS E MÉTODOS

(métodos e técnicas)

RESULTADOSDISCUSSÃO

INDAGAÇÕESBÁSICAS

Gráfico

Figuraou

Gráfico

Figuraou

Gráfico

Figuraou

Gráfico

CONCLUSÃO REFERÊNCIAS(literatura citada)

Sigla instituição/patrocínioNome dos autoresInstituiçãoE-mail

INTRODUÇÃOApresentação do assuntoFornece razão para conduzir a pesquisaJustifica os objetivos, esclarece questões a que pretende responder

DADOS DA PESQUISA RESULTADOS OBTIDOS

Figura 1: ___ Figura 2: ___

Fonte: _____ Fonte: _____

Figura 3: ___ Figura 4: ___ Fonte: _____ Fonte: _____

CONCLUSÃODedução lógica fundamentada no texto

REFERÊNCIASLista de artigos e livros

pesquisados (ABNT)

TÍTULO DA PESQUISA

METODOLOGIA OUMATERIAL E MÉTODO• Métodos científicos• Técnicas da pesquisa• Instrumentos de coleta

DISCUSSÃOCompare resultadosDemonstre avançodo conhecimento

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Tamanho

O tamanho da placa em que será colocado o pôster varia de acordo com a organização do congresso ou evento. Porém, as medidas mais recomendadas para a placa variam de 1,00 m x 1,20 m, 0,90 m x 1,20 m ou 1,20 m x 1,50 m9,14,26. É aconselhável verificar, de antemão, o tamanho das placas que estarão disponíveis no evento. Gonçalves9 explica que 12 folhas de papel A4 equivalem a 1 m2. Pense com cuidado sobre o uso da placa, posicionando a folha a uma altura em que possa ser lida confortavelmente tanto por pessoas de baixa estatura como por pessoas altas21.

Fixação

Os métodos de fixação com pinos, prendedores ou velcro são fornecidos geralmente pelos patrocinadores do evento. Entretanto, é prudente levar o material ade-quado para fixá-lo em quantidade além do necessário para suprir qualquer eventualidade, muito embora a maioria dos banners já seja confeccionada contendo um cordão que facilita a fixação1,9,23.

Fonte

Escolha uma fonte fácil de ler; dê preferência a Arial ou Times New Roman e use a mesma fonte em todo o pôster. A fonte em itálico é de difícil leitura1,26.

O texto deve ser formatado em espaço duplo e jus-tificado. O tamanho mínimo da fonte para o texto é 36 pontos26.

Cor

A cor do texto é extremamente importante; a cor pode ser usada para atrair a atenção, porém o uso de-masiado da cor distrai ou confunde. González-Tortosa10

é da opinião de que uma apresentação científica não necessita de tanta diversidade de cores e sugere o uso de até três combinações. O mais recomendado é o texto preto no fundo claro, já o texto branco em um fundo escuro é freqüentemente difícil de ser lido. Dê prefe-rência às cores em tom pastel ou cinza claro1,21,26. Para os gráficos e elementos fotográficos, as cores brilhantes contrastando podem ser usadas10.

Transporte

O transporte do pôster pode ser um problema se este contiver folhas de papel grandes. Enrolar o papel em um cilindro é o sistema de escolha; entretanto, alguns congressistas ainda preferem a confecção artesanal em

folhas avulsas por considerarem de transporte mais fácil. Caso utilize folhas avulsas para montagem no local, é necessário fazer um diagrama para evitar erro na colagem das folhas1,9.

Gonçalves9 recomenda que, em caso de viagem, não se coloque o material na bagagem a ser despacha-da; deve-se levá-lo na bagagem de mão. Em caso de extravio de bagagem, tenha sempre em mãos uma cópia do trabalho, em arquivo digital, que possa ser impressa em uma situação de emergência26.

Custo

Karamzadeh e cols.17 analisaram o custo–benefício na produção convencional de um pôster usando centros reprográficos de universidades e comerciais a baixo custo. Utilizando uma técnica simples, verificaram uma economia de até 95% do valor da confecção convencional.

Alguns congressistas preferem recorrer aos serviços de especialista em artes gráficas; todavia, vale lembrar que isso acarretará em um maior custo5,9. Os pôsteres podem ser consumidores de tempo e caros a menos que o cuidado adequado seja tomado nos estágios de planejamento. Com planejamento adequado e gaba-rito extensivo, um pôster pode ser uma apresentação recompensadora4.

Apresentando o trabalhoAlguns autores1,9,24 sugerem que o apresentador se

vista apropriadamente de acordo com a temperatura do ambiente e recomenda o uso de sapatos confortáveis. É de fundamental importância certificar-se do dia e da hora para a montagem e desmontagem do pôster1,9.

Uma vez que a sessão começa, o apresentador deve-rá manter-se próximo ao trabalho, mas não em uma po-sição obscura. O tempo apropriado para a apresentação varia entre 12 e 15 minutos, e geralmente é mencionado no programa do evento e deve ser respeitado1.

A apresentação do pôster é proposta para representar uma exposição atraente da pesquisa; não é simplesmen-te o ato de colar um artigo científico em uma placa. O apresentador deve estar pronto para responder às perguntas que, inevitavelmente, um bom pôster gera-rá; discutir detalhadamente os métodos e resultados; compreender inteiramente seu conteúdo para poder explicá-lo de maneira organizada com conhecimento e entusiasmo1,4,19.

Hammarling e Higham14 chamam a atenção para a possibilidade de que alguns congressistas não parem

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em frente a um pôster que foi corretamente preparado, mas o apresentador não deve se decepcionar. Gonçal-ves9, em 2005, descreveu que a avaliação do trabalho apresentado é geralmente verificada, principalmente, pela disponibilidade do autor em discutir o tema e a metodologia utilizada, bem como pelo interesse dos freqüentadores da sessão.

De maneira geral, as salas de painéis não devem estar distantes das de conferências; se a área de apre-sentação for grande o bastante, considere que uma boa audiência é assegurada14. Alguns autores9,24 são favoráveis à utilização do recurso de o apresentador distribuir cartões de visita entre os pesquisadores interessados no tema, tornando possível o marketing pessoal. Outros autores1,5,9 orientam a confecção de folder anexo no canto esquerdo superior da placa do pôster para facilitar o posterior contato dos interessados com o autor. O folder deverá conter tópicos como in-trodução, objetivo, metodologia, resultados, conclusão e identificação do autor.

É de bom senso dar uma palavra aos organizadores das conferências do evento, se desejar fazer-se notar e quiser que o trabalho seja visto como alternativa viável para uma conversa ou publicação. Isso incentiva os organizadores das conferências a dar atenção aos pes-quisadores, fornecendo facilidades apropriadas para o ajuste das apresentações e incentivando participantes de conferência para atender às sessões14.

Em 2005, Zelle e cols.30 analisaram os sumários dos pôsteres registrados nos anais da 71ª Reunião Anual da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, realiza-da no ano 2004, e encontraram 76% de discrepâncias entre os sumários enviados e os conteúdos reais dos pôsteres apresentados. O estudo demonstrou uma taxa elevada da inconsistência entre sumários escritos no manual e os pôs-teres correspondentes. As mudanças foram detectadas em todas as partes dos trabalhos, incluindo os títulos (33%), os autores (49%), os métodos (8%), os resultados (30%) e as conclusões (2%). Apesar de mudanças nas conclusões terem sido raras, os autores sugerem que os participantes de congressos não devem supor que os anais forneçam uma reflexão exata das apresentações, portanto recomen-dam aos congressistas visitar a seção de pôster30.

NovidadesDe Simone e cols.6 consideram, em seus estudos,

uma necessidade de se melhorar a qualidade e o impacto de sessões de pôster e sugerem que outros dispositivos visuais, tais como o pôster eletrônico, também chama-do de pôster digital ou e-pôster, possam ser utilizados na comunicação científica. O estudo realizado por De

Simone e cols.6 comparou a qualidade do pôster eletrô-nico com comunicações de pôster tradicional. Consiste na apresentação por processo eletrônico do resumo do trabalho, utilizando o programa PowerPoint. Durante as sessões, os apresentadores falam como se fosse um pôster tradicional, porém, durante a apresentação, usam computadores, clicando em tabelas ou em figuras individuais para ampliar à tela cheia6,14.

A grande aceitação dessa nova ferramenta de co-municação é baseada principalmente na larga difusão de computadores pessoais para apresentar os dados científicos6. Os autores concluíram que os e-pôsteres permitem apresentações detalhadas de uma base de dados por computador, são mais baratos, devendo ser usados para melhorar as comunicações originais.

ConclusãoÀ medida que a taxa de informação científica e téc-

nica cresce, as conferências nacionais e internacionais buscam fornecer mecanismos para facilitar a comuni-cação rápida de idéias científicas com as apresentações de temas livres no formato pôster. Atualmente, este é considerado um recurso valioso para a comunicação científica, uma vez que os aspectos visuais e as expla-nações verbais do apresentador tornam-se uma maneira eficaz para a divulgação da pesquisa.

Pôsteres bem preparados são meios eficazes de di-fundir dados da pesquisa, disseminar seus resultados e estimular a discussão. Entretanto, é condição sine qua non conhecer os fundamentos de sua preparação.

A literatura sugere que o autor se faça algumas per-guntas durante a produção de um painel. O que eu quero que o leitor recorde? A mensagem está clara? Os pontos importantes foram abordados? Há alguma distorção entre as ilustrações e o texto? O leitor é capaz de seguir o fluxo? Essas perguntas ajudarão o pesquisador a compreender a importância de se comunicar eficazmente.

Embora alguns pesquisadores considerem a confec-ção de um pôster difícil e dispendiosa, este estudo de-monstrou que é possível produzi-lo com planejamento cuidadoso e materiais acessíveis. Concluiu-se que, para alguns investigadores e participantes de conferências, os pôsteres podem fornecer uma atmosfera mais rela-xada durante a troca de informações. A apresentação do trabalho científico no formato pôster é válida não somente pelo que se aprende, mas também pelos con-tatos efetuados.

O esforço dos pesquisadores para apresentar os seus trabalhos na forma pôster será recompensado com a demonstração de trabalhos de alto índice técnico e de efeito visual agradável.

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Original recebido em agosto de 2006Aceito para publicação em abril de 2007

Endereço para correspondênciaCarlos Umberto PereiraAv. Augusto Maynard, 245/40449015-380 – Aracaju, SEE-mail: [email protected]


Pseudo-aneurisma traumático gigante da artéria temporal superficialRelato de caso com 11 anos de evolução

Marco Antonio Zanini1, Ivan Tadeu Antunes Ferreira2, Carlos Clayton Macedo de Freitas3, Antonio Tadeu de Souza Faleiros4

Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu. Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho (Unesp), Botucatu, SP, Brasil

RESUMOOs autores apresentam caso de paciente do sexo masculino, adulto, com pseudo-aneurisma traumático gigante da artéria temporal superficial, com história de 11 anos de evolução. O diagnóstico definitivo somente ocorreu durante investigação de hemorragia subaracnóidea espontânea, após passar por inúmeros especialistas investigando a tumoração pré-auricular. O tratamento, com ligadura proximal e distal e excisão completa da lesão, foi pela mesma via de abordagem pterional para clipagem de aneurisma intracraniano. Os autores fazem breve revisão da literatura, salientando os aspectos de fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.

PALAVRAS-CHAVEArtéria temporal. Pseudo-aneurisma.

ABSTRACTGiant traumatic pseudoaneurysm of the superficial temporal artery. Report of a case of eleven years evolutionThe authors report a case of an adult male patient with giant traumatic pseudoaneurysm of the superficial temporal artery with eleven years of evolution. The final diagnosis has been defined when the patient presented a subarachnoid hemorrhage. The treatment consisted of excision after trapping in the same pterional approach used for intracranial aneurysm treatment. A brief literature review highlighting the aspects of physiopatholology, diagnosis and treatment is presented.

KEY WORDS Temporal artery. Pseudoaneurysm.

1 Professor-assistente doutor da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (Unesp).2 Médico neurocirurgião do Hospital das Clínicas da Unesp.3 Professor-assistente da disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp.4 Professor-assistente doutor da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp.

Introdução

Aneurismas da artéria temporal superficial são pouco comuns. São, na maioria, pseudo-aneurismas resultantes de traumatismo craniano fechado ou pene-trante. O diagnóstico clínico é facilmente sugerido pela presença de tumoração pulsátil na região temporal, que aparece entre duas e seis semanas após trauma craniano fechado na região temporal17. Quando não-pulsátil, pode

ser confundido com outras tumorações localizadas na região temporal, como adenoma sebáceo, lipomas, neurofibromas, parotidites, hematomas, abscessos e fístulas arteriovenosas traumáticas. Freqüentemente, vários especialistas são acionados antes do diagnóstico definitivo. Ainda que se trate de lesão com baixo risco de complicações graves, o tratamento está indicado quando há tumoração dolorosa, fístulas arteriovenosas associadas, envolvimento do nervo facial ou compro-metimento cosmético.

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Pseudo-aneurisma da artéria temporal superficialZanini MA e col.

Várias modalidades de tratamento foram descritas, porém a forma padrão consiste de ligadura proximal e distal da artéria temporal superficial (ATS) com ressec-ção do pseudo-aneurisma.

Apresentamos caso de pseudo-aneurisma da artéria temporal superficial, cujo diagnóstico ocorreu dez anos após o trauma, durante angiografia digital para diag-nóstico de hemorragia subaracnóidea não relacionada ao pseudo-aneurisma. O tratamento deste foi realizado durante a abordagem via pterional para clipagem de aneurisma intracraniano.

Relato do casoPaciente do sexo masculino, 65 anos de idade, hi-

pertenso, diabético e tabagista, foi admitido em março de 2005 com quadro de cefaléia súbita e intensa, com vômitos e perda da consciência. Após atendimento inicial, permaneceu com cefaléia intensa, sonolên-cia e rigidez de nuca (Glasgow 13, Hunt & Hess 3). Tomografia computadorizada (TC) sem contraste mostrou hemorragia subaracnóidea (HSA) difusa (Fi-sher 3), hidrocefalia aguda e hipodensidade temporal esquerda, correspondente a encefalomalácea antiga (figura 1). Apresentava, ainda, abaulamento na região pterional direita, de consistência firme e endurecida, aspecto escurecido e indolor. Não havia frêmitos ou sopros. Segundo informações dos familiares e do prontuário médico, tal abaulamento apareceu 11 anos antes (fevereiro de 1994) após ter sido vítima de atropelamento por automóvel. Na época, apresentou trauma craniencefálico fechado, grave, Glasgow 11, pneumotórax e hipoxia. Apresentava, ainda, hematoma de partes moles na região temporal esquerda e otorragia direita. A radiografia de crânio mostrou fratura linear temporoparietal esquerda. A TC revelou contusão de lobo temporal esquerdo e hemorragia subaracnóidea traumática. Após tratamento clínico da contusão cere-bral, apresentou melhora, perdendo o seguimento com o serviço de neurocirurgia. Semanas após o trauma, notou aparecimento e crescimento progressivo de abaulamento da região pré-auricular direita, inicial-mente suave e pouco doloroso, que se tornou firme, de consistência fibroelástica, indolor e que atrapalhava para dormir, além do comprometimento cosmético. Ao longo dos anos seguintes, procurou vários médicos, incluindo dermatologistas e otorrinolaringologistas com várias hipóteses diagnósticas: cisto dermóide, mucocele, sarcoma, reações de corpo estranho e li-poma. Em 2004, realizou TC de crânio que mostrou tumoração de partes moles na região temporal direita com cerca de 5 cm no maior diâmetro, com realce

no interior após injeção de contraste (figura 2). Foi submetido à punção aspirativa, com saída de sangue e material necrótico. Estava programada biópsia a céu aberto quando foi acometido pela hemorragia subarac-nóidea em 2005. Submetido à angiografia digital por subtração não seletiva, revelou aneurisma de artéria comunicante posterior direita e pseudo-aneurisma da artéria temporal superficial direita (figura 3). No segundo dia após a HSA, foi programada cirurgia para clipagem do aneurisma intracraniano e exérese do pseudo-aneurisma pela mesma via de abordagem. A incisão foi a mesma preconizada para via pterional, com início sobre a borda superior do arco zigomático, à frente do tragus (figura 4). Após identificação e ligadura da ATS proximal e distal, removeu-se todo o pseudo-aneurisma, que apresentava características externas fibroelástica e de consistência firme (figuras 5, 6 e 7). Após incisão da lesão, notou-se presença de coágulos em várias fases de organização, com lúmen irregular e mal definido (figura 8). No pós-operatório não houve comprometimento da irrigação do couro cabeludo e a cicatrização ocorreu sem complicações. Após remo-ção do pseudo-aneurisma, a clipagem do aneurisma intracraniano ocorreu de maneira convencional sem complicações. O paciente desenvolveu vasoespasmo grave no pós-operatório.

Figura 1 – TC de crânio, em 2005, mostrando HAS difusa, hipodensidade no lobo temporal esquerdo (encefalomalácea

antiga) e hidrocefalia aguda. Nota-se, também, abaulamento de partes moles na região temporal direita.

Figura 2 – TC de crânio realizada em 2004. Superior: TC sem contraste mostrando abaulamento de partes moles sobre músculo temporal direito; inferior: TC com contraste mostrando realce de

contraste no interior da lesão.

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Figura 3 – Angiografia digital não-seletiva por subtração, mostrando aneurisma intracraniano ao nível da artéria

comunicante posterior direita (seta pontilhada), artéria temporal superficial (setas pequenas) e aneurisma extracraniano da ATS

direita (seta negra cheia).

Figura 4 – Abaulamento da região temporal direita, com aspecto endurecido e coloração escurecida, acima do arco zigomático.

Planejamento da incisão pterional, ligeiramente inferior à borda superior do arco zigomático.

Figura 5 – Dissecção parcial do pseudo-aneurisma, facilmente descolado dos planos adjacentes.

Figura 7 – Pseudo-aneurisma após exérese completa, com 5 cm de diâmetro. Nota-se cápsula com característica fibroelástica

e endurecida.

Figura 8 – Incisão do pseudo-aneurisma, mostrando o interior com coágulos em diferentes estágios de organização.

Figura 6 – Remoção do pseudo-aneurisma, visualizando artéria temporal superficial proximal e distal ao aneurisma.

DiscussãoThomas Bartholin foi o primeiro a relatar caso de

aneurisma da artéria temporal superficial7,22. Em nosso meio, Almeida e Zaclis1, em 1965, foi um dos primeiros a relatar caso de pseudo-aneurisma da ATS tratado cirur-gicamente. Desde essa época, cerca de 400 casos foram

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descritos na literatura5,11. São, na maioria, aneurismas falsos (pseudo-aneurismas) quando há ruptura parcial da ATS com solução de continuidade das três camadas arteriais, ocasionando sangramento profuso e formação de hematoma. A hemorragia cessa por contrapressão do próprio hematoma e pelos tecidos circundantes. A organização do hematoma formará sua parede capsu-lar, constituída de tecido neoformado fibroso e endure-cido, e a cavitação do hematoma, decorrente de fenô-meno hemodinâmico, formará o lúmen do aneurisma. O conteúdo é constituído de trombos em várias fases de organização. Aneurismas verdadeiros18 e associados com fístulas arteriovenosas foram relatados, porém são mais raros22. Ocorrem mais comumente no local em que a artéria temporal superficial cruza proeminências ósseas como arco zigomático ou a inserção da fáscia do músculo temporal na linha temporal superior22. Mais de 95% dos aneurismas da ATS são decorrentes de trauma craniano fechado ou penetrante17, porém causas iatrogê-nicas foram descritas, como pós-craniotomia9,21, pós-fi-xação craniana com cabeceira de Mayfield6, tunelização de cateter de derivação ventricular2 e após anastomose para revascularização cerebral15. O aparecimento da lesão ocorre freqüentemente duas a seis semanas após o trauma, entretanto, em 15% a 20% dos casos, ocorreram entre seis meses e três anos.

Várias especialidades podem ser envolvidas no diagnóstico e tratamento dessas lesões, como derma-tologia4,19,20,22, cirurgia plástica12, cirurgia vascular16, radiologia22, otorrinolaringologia9 e neurocirurgia. A apresentação clínica é de tumoração na região tem-poral, podendo ser pulsátil, dolorosa ou não e, algumas vezes, com frêmito e sopro19. O grau de pulsatilidade depende da quantidade de trombo organizado e do volume da cavitação do pseudo-aneurisma. Quando não-pulsátil19, o diagnóstico diferencial inclui outras nodulações epidérmicas, como lipomas, cistos sebáceos, abscessos, cistos epidérmicos e fístulas traumáticas13 e outras tumorações da pele e subjacências. Diagnóstico com exames não-invasivos, como Doppler14 e angioto-mografia22, pode auxiliar, porém o exame complementar padrão para o diagnóstico é a angiografia digital seletiva, que mostra a lesão, cujas características são: contorno irregular do saco aneurismático, ausência de colo bem definido, envolvimento da artéria, enchimento lento, esvaziamento tardio e menor opacidade. Pode apresentar, em associação, uma fístula arteriovenosa11. A tomografia computadorizada mostra lesão tumoral isodensa, com realce homogêneo no interior após injeção de contraste, mostrando cápsula formada por trombos organizados.

O tratamento é indicado para prevenir o risco de san-gramento do aneurisma, condição raramente descrita10. Outras indicações para o tratamento são alívio da dor, razões estéticas ou risco de comprometimento do nervo

facial13. Vários métodos de tratamento foram descritos. A compressão manual repetida, embora descrita por alguns autores, freqüentemente é ineficaz17. A embo-lização via endovascular8,13 e a trombose induzida por injeção percutânea de cola de trombina3 foram descritas, porém são restritas a pequenas lesões e não aliviam o efeito de massa. O método de escolha, particularmente nas grandes tumorações, é a excisão cirúrgica após liga-dura proximal e distal da artéria temporal superficial17. No caso apresentado, a excisão cirúrgica completa da lesão foi feita na mesma via de acesso pterional para tratamento do aneurisma intracraniano. Não houve comprometimento da irrigação do couro cabeludo e apresentou boa cicatrização. A relativa benignidade da lesão e o desconhecimento podem retardar seu trata-mento, como aconteceu no caso descrito.

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Original recebido em fevereiro de 2007Aceito para publicação em abril de 2007

Endereço para correspondênciaMarco Antonio ZaniniDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp Distrito de Rubião Jr, S/N18618-970 – Caixa Postal 540, Botucatu, SPE-mail: [email protected]


Hematoma extradural espinhal espontâneoRelato de caso

Luiz Antonio Araújo Dias1, Carlos Umberto Pereira2, Fernando Eduardo Plastina3, Roberto Alexandre Dezena3, Luiz Antonio Araújo Dias Junior4, Clicie Araújo Dias5

Faculdade de Medicina do Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto, SP. Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, SP. Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe, SE, Brasil

RESUMOO hematoma extradural espinhal espontâneo é considerado raro. Tem sido associado com hipertensão arterial e coagulopatias. O exame de escolha para diagnóstico é a ressonância nuclear magnética. O tratamento de escolha é drenagem cirúrgica do hematoma. O prognóstico está relacionado com a etiologia, intervalo entre icto e diagnóstico e o grau de déficits neurológicos. Os autores relatam um caso de hematoma extradural espinhal espontâneo, localizado na região torácica, com quadro de choque medular, sendo submetido a tratamento cirúrgico, que evoluiu para óbito.

PALAVRA-CHAVEHematoma epidural espinhal.

ABSTRACTSpontaneous spinal epidural hematoma. Case reportThe spontaneous spinal extradural hematoma is rare. It has been associated with arterial hypertension and coagulopaties. Magnetic resonance is the first choice for neuroimaging diagnosis. The surgical drainage of the hematoma is the best treatment. Prognosis is related to etiology, interval between ictus and diagnosis and degree of neurological deficits. The authors report a case of spontaneous spinal extradural hematoma, located in thoracic region, with medullar shock syndrome, that was submitted to surgical treatment but died for non neurological complications.

KEY WORDSSpinal epidural hematoma.

1 Professor doutor da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina do Centro Universitário Barão de Mauá (CUBM), Ribeirão Preto, SP. Chefe do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, SP.2 Professor doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Neurocirurgião do Hospital João Alves Filho, Aracaju, SE. 3 Médicos-residentes do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, SP.4 Acadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp), Ribeirão Preto, SP.5 Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (Unoeste), Presidente Prudente, SP.

IntroduçãoHematomas extradurais espinhais espontâneos são

entidades pouco relatadas na literatura. Embora raros, devem ser sempre lembrados quando pacientes se apresentam com quadro de dor radicular aguda, seguido por síndrome de compressão medular18. A importância clínica dos hematomas compressivos espinhais agudos e progressivos pode levar a déficits neurológicos irrever-

síveis se não diagnosticados e tratados precocemente7. Estão geralmente associados à hipertensão arterial e a coagulopatias12,14,20. Causas menos freqüentes têm sido descritas como tumores, má-formações vasculares, gravidez e manipulações quiropráticas5,6,10,11,19.

Os autores apresentam um caso de hematoma extra-dural espinhal espontâneo em uma paciente com 76 anos de idade, submetida a tratamento cirúrgico, evoluindo para óbito em conseqüência de co-morbidades.

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Hematoma extradural espinhal espontâneoDias LAA e col.

Relato do casoZAS, 76 anos, sexo feminino, cor negra, aposen-

tada, admitida pela cardiologia, com quadro de dor torácica ântero-lateral bilateral e com irradiação para coluna cervical. Considerando-se o antecedente de co-ronariopatia, o diagnóstico inicial foi angina pectoris. Apresentava à admissão dislipidemia, hematúria, ede-ma de membros inferiores e dispnéia, além de quadro clássico de insuficiência cardíaca, com fração de ejeção de 30% e arritmia atrial; fazia uso de anticoagulante oral (warfarina sódica), e o INR estava em 6,6; pres-são arterial em 210/110 mmHg. Exame neurológico na admissão: desperta, monoparesia e hiporreflexia no membro inferior direito. Disestesia em membros inferiores. A ressonância magnética da coluna vertebral demonstrou lesão extradural, póstero-lateral de T10 a L1, hipointensa em T1 (figuras 1 e 4) e hiperintensa em T2 (figuras 2 e 3). Nas primeiras 24 horas, durante o controle da pressão arterial e de coagulação, houve evolução para paraplegia crural, arreflexia profunda em membros inferiores, paralisia de esfíncteres vesical e anal. Indicou-se laminectomia descompressiva e dre-nagem do hematoma, de imediato ao equilíbrio clínico, com estabilização da pressão arterial e INR em 1,3. Realizada laminectomia de T9 a L2. Aspiração de todos os coágulos extradurais (figura 5), hemostasia rigorosa do plexo venoso epidural (figura 6). Feita exploração do espaço intradural, nada foi detectado, exceto medula de coloração pálida e edemaciada. Não houve melhora da motricidade, nem dos esfíncteres, porém a sensibilidade evoluiu para hipoestesia. Complicações pós-operató-rias – infecção urinária, pneumonia, descompensação cardíaca – resultaram no óbito da paciente no 30º dia de internação.

Figura 1 – RM em T1 mostrando coleção com hipossinal póstero-lateral direita, deslocando a medula ântero-lateralmente

para a esquerda.

Figura 2 – RM em T2, pós-contraste, demonstra realce periférico da lesão.

Figura 3 – RM em T2 mostra coleção heterogênea com áreas de hipossinal de T10 a L1.

Figura 4 – RM em T1 mostra coleção com sinais heterogêneos e áreas de hipersinal.

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DiscussãoO quadro clínico mais freqüente do hematoma

extradural espinhal é dor vertebral e ou radicular aguda, seguida por síndrome de compressão medular7. Quando localizado na região cervical, o quadro clínico é mais dramático, com quadriparesia ou quadriplegia e choque medular3. Pode manifestar-se também com uma síndrome da cauda eqüina aguda11, assim como síndrome de Brown-Séquard parcial ou completa20 ou simular síndrome de Guillain-Barré2.

Com o uso crescente de terapia fibrinolítica, o hematoma extradural espinhal tem sido descrito como complicação associada cada vez mais freqüente. São descritos casos seguindo trombólise coronária com r-TPA e heparina endovenosa4,12. Hipertensão arterial tem sido relatada como a principal causa14,18. Têm sido descritos casos durante a gravidez – a fisiopatologia mais aceita é que a gravidez induz mudanças estruturais na parede arterial e, conseqüentemente, alterações he-modinâmicas, as quais desencadeiam hemorragia5,6,10,15. Há descrições de casos que se seguem a manipulações quiropráticas19.

O diagnóstico pode ser realizado por meio da mie-lotomografia computadorizada1,9,13, porém é mais bem definido pela ressonância magnética, que demonstra uma lesão iso ou hipointensa em T1 e hiperintensa em T21,9,13,17,18.

O tratamento emergencial de escolha é cirúrgico por ser um método seguro e efetivo13,14,18,21. A essa terapêutica segue-se terapia com corticosteróide e fi-sioterapia motora. O tratamento clínico é possível em alguns casos com corticoterapia, desde que os déficits neurológicos sejam discretos e não se agravem no curso clínico. A resolução espontânea dos sintomas neurológicos resulta da descompressão das estruturas neurais pela disseminação do hematoma liquefeito ao longo do espaço epidural espinhal nos estágios precoces após a hemorragia8 .

Em crianças abaixo de 2 anos de idade, esses he-matomas são mais raros. O quadro clínico é similar ao de adultos. Também requer descompressão medular de imediato, porém deve ser feita por meio da laminoplas-tia para se evitar deformidade espinhal que se segue à laminectomia nessa faixa etária16.

O prognóstico é péssimo quando o diagnóstico e as medidas terapêuticas são tardios17,22. Resultados favoráveis estão relacionados com a etiologia, o inter-valo entre icto e diagnóstico e a gravidade dos déficits neurológicos18,21.

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Figura 5 – Presença de hematoma no espaço extradural.

Figura 6 – Ausência de hematoma no espaço extradural pós-drenagem.

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Original recebido em dezembro de 2006Aceito para publicação em maio de 2007

Endereço para correspondênciaLuiz Antonio Araújo DiasAvenida Nove de Julho, 1.818 14120-170 – Ribeirão Preto, SPE-mail: [email protected]

ComentáriosHematomas epidurais espinhais são raros, conforme

enfatizado pelos autores. São relatados associados a fatores de risco, dentre os quais se destaca o uso de anticoagulantes, cada vez mais freqüente, como é o caso aqui apresentado de uma paciente com 76 anos de idade. Com as melhores perspectivas de longevidade, algumas afecções, como esta, outrora descritas como predominantes em indivíduos pertencentes à faixa etária dos 50 anos2, começaram a ser diagnosticadas em octogenários1. A apresentação clínica do hematoma extradural espinhal varia conforme a sua localização. Apesar de, comumente, manifestar-se de forma aguda, com dor e lesão neurológica grave, como foi o caso aqui relatado, deve ser ressaltado que formas subagudas e crônicas podem ser encontradas, às vezes simulando doenças degenerativas da coluna vertebral1. A evolução insidiosa do hematoma extradural espinhal é excep-cional e costuma ser observada quando o hematoma localiza-se nos níveis espinhais abaixo do cone medular, podendo manifestar-se como síndrome radicular crôni-ca, conforme tivemos a oportunidade de relatar1.

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Milton K. ShibataEditor

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