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Identificação das etapas do processo de transição epidemiológica a partir de
agrupamentos fuzzy: uma aplicação para a população do sexo feminino
residente na região sudeste brasileira em 20101
Pedro Gomes Andrade2
Tirza Aidar3
Palavras-Chaves: Transição Epidemiológica, Polarização Epidemiológica,
Agrupamentos Fuzzy.
1 Trabalho apresentado no VII Congresso da Associação Latino-Americana de População (ALAP) e o XX
Encontro Nacional de Estudos Populacionais (ABEP) em Foz do Iguaçu (Brasil) de 17 a 22 de outubro de 2016. 2 Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Demografia – Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP). 3 Professora do Programa de Pós-Graduação em Demografia e Pesquisadora do Núcleo de Estudos Populacionais
“Elza Berquó” (NEPO) – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
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Identificação das etapas do processo de transição epidemiológica a partir de
agrupamentos fuzzy: uma aplicação para a população do sexo feminino
residente na região sudeste brasileira em 2010
1. INTRODUÇÃO
O processo de Transição Epidemiológica (TE) é um fenômeno dinâmico e
multidimensional, dependente de aspectos sociais, econômicos, demográficos, biológicos,
ecológicos, culturais e tecnológicos (OMRAN, 1971; CALDWELL, 1992; HORIUCHI,
1999). A queda da mortalidade e o consequente aumento da expectativa de vida ao nascer
teve relação com diversos eventos que a humanidade viveu, a saber: Revolução Agrícola
(melhores condições nutricionais); Revolução Industrial e Transição Urbana (melhores
condições de vida); avanços da medicina (Ex.: penicilina); e ações de saúde pública. Todavia,
estes aspectos não impactaram igualmente em todo o globo, apesar da queda da mortalidade
ter sido generalizada para praticamente todos os países do mundo.
Numa visão mais geral, o processo de queda da taxa bruta de mortalidade deu origem
ao processo de Transição Demográfica (TD), iniciado entre as crianças e mulheres em idade
fértil, com a redução da mortalidade devido às doenças infecciosas e parasitárias. Em
consequência disso, houve o aumento da expectativa de vida ao nascer e gradual processo de
queda na mortalidade em idade adulta, culminando para um cenário de predominância de
óbitos por acidentes e violências e doenças crônico-degenerativas. A transição da estrutura
etária, em decorrência principalmente da queda da fecundidade, aliado a outros aspectos já
mencionados, foram fatores determinantes para a mudança do padrão de causas de morte, que
Omran (1971) intitulou de Transição Epidemiológica (TE). Nesse sentido, a TE é um
processo paralelo e inter-relacionado com a TD e desde suas primeiras definições, baseadas
em análises empíricas comparativas entre países ou regiões de um mesmo país (OMRAN,
1971; HORIUCHI, 1999; BARRETO et al. 1994 e 1996; FRENK et al., 1991; SIMÕES,
1997; ARAÚJO, 2012) entende-se a TE como um processo, com início e velocidade de
transição entre etapas bastante diferenciadas a depender do contexto histórico, cultural e
sociodemográfico dos países.
Na América Latina e Caribe tais variações são mais recentes e ocorreram em maior
velocidade se comparadas com a Europa Ocidental, por exemplo, o processo teve início no
final do século XIX. Embora a literatura apresente modelos teóricos bastante eloquentes, não
é tarefa fácil identificar as etapas em que se encontram as transições nos países em
2
desenvolvimento, que apresentam padrão diferenciado do modelo clássico europeu de TE4,
principalmente devido ao perfil heterogêneo de causas de morte. Além do início e ritmo
diferenciado de transformações na mortalidade, a América Latina e Caribe apresentam forte
polarização (FRENK et al, 1991), devido à coexistência de doenças infecto contagiosas e
parasitárias, frente a não consolidação do controle destas e surgimento de novo problemas, e
as crônico degenerativas associadas ás mudanças da estrutura etária aumento da longevidade.
Além disso, os fatores intervenientes ao processo de TE, ligados aos contextos históricos
estruturais nos quais este ocorre, podem variar de forma significativa, gerando cenários
bastante diferenciados entre e dentro os países.
Em um primeiro momento duas grandes linhas de pensamento ajudaram a nortear os
estudos a respeito do processo de TE. De um lado, o enfoque econômico que enfatizava a
melhoria do padrão de vida (moradia, nutrição, higiene e saneamento) e a contribuição do
desenvolvimento econômico como determinantes para a redução da mortalidade (PRATA,
1992). Embasados na constatação de que nos países desenvolvidos a queda da mortalidade
ocorreu antes dos principais avanços médicos. Por outro lado, o enfoque médico/sanitário
enfatizava as contribuições e os avanços da medicina (noções de assepsia, descoberta
penicilina, etc.) e ações de saúde pública para a redução da mortalidade. Apesar do amplo
debate, é inegável que as duas perspectivas se complementam e ajudam a explicar o declínio
da mortalidade, seja pela predominância do desenvolvimento socioeconômico, conforme
ocorreu em maior parte dos países desenvolvidos, e/ou com intervenções de área da saúde,
predominante nos países em desenvolvimento. Estes enfoques ajudaram e ainda ajudam a
compreender o processo de TE e reforçar a ideia de interdependência e complementariedade
(PRATA, 1992).
Considerando a grande heterogeneidade sociodemográfica do Brasil, a proposta deste
artigo é realizar uma aplicação estatística de análise multivariada, que ajude a identificar as
etapas do processo de TE realizando uma abordagem intrarregional. Para além do exercício
metodológico, tal abordagem pode auxiliar a alocação de políticas públicas de saúde, a partir
da identificação regional e maior detalhamento do perfil epidemiológico, utilizando uma
perspectiva que vai além das Unidades da Federação. Atentando-se a alguns problemas
4 De acordo com Omran (1971) o processo de transição epidemiológica caracteriza-se pela evolução progressiva
de um perfil de alta mortalidade por doenças infecciosas para um outro onde predominam os óbitos por doenças
crônico-degenerativas, englobando três mudanças básicas: i) substituição das doenças transmissíveis pode
doenças não transmissíveis e causas externas; ii) deslocamento da carga de morbi-mortalidade dos grupos mais
jovens aos grupos mais idosos; e iii) transformação de uma situação em que predomina a mortalidade para outra
na qual a morbidade é dominante. Mesmo considerando este modelo geral (Clássico ou Ocidental) o autor
salienta a existência de outros modelos: Modelo de Transição Acelerada (Japão) e Modelo Contemporâneo ou
Atrasado (Chile e Sri Lanka). O que diferenciaria cada modelo é o momento de início da transição e o ritmo.
3
operacionais inerentes a utilização dos dados oficiais de mortalidade por sexo, idade e causas,
como por exemplo diferenciais na qualidade da informação e flutuações aleatórias, devido a
eventos raros, optou-se por escolher o recorte geográfico da Região Sudeste do Brasil,
fazendo uso de dados mais recentes (2010), região que historicamente possui melhores níveis
de cobertura (PAES; ALBUQUERQUE, 1999; PAES, 2005) e aplicar médias móveis nos
óbitos.
O recorte intrarregional escolhido na Região Sudeste foram as microrregiões,
possibilitando agregar os óbitos a um nível geográfico acima do municipal, diminuindo
possíveis distúrbios e flutuações aleatórias. Além do recorte geográfico, optou-se pela
aplicação em apenas um dos sexos, neste caso, o feminino, devido ao diferencial de padrão de
mortalidade entre sexos, muitas vezes deixado de lado em alguns trabalhos que abordam o
tema. Levando em consideração estes aspectos, a abordagem do trabalho terá como base
teórica as etapas ou classificações do processo de TE formulados por Omran (1971),
Olshansky e Ault (1986) e Horiuchi (1999), considerando prováveis indícios de polarização e
sobreposição de etapas do processo de transição inter-regional em curso no Brasil.
2. CLASSIFICAÇÕES E A HETEROGENEIDADE DO PROCESSO DE TRANSIÇÃO
EPIDEMIOLÓGICA
Apesar de ter sido identificada em todos os países, o processo de queda da mortalidade
teve diferentes padrões, sobretudo, se levarmos em consideração três aspectos: velocidade,
intensidade e timing. Autores como Frenk et al. (1991), Schramm et al. (2004) e Araújo
(2012) ressaltam que o padrão clássico, ocorrido na Europa não se apresentou de forma
similar nos países da América Latina, onde o processo de transição epidemiológica vem
ocorrendo de forma mais acelerada. Omran (1971) já em seu trabalho inicial, identificava
outros tipos de modelos de TE, diferenciados pelo momento do início da transição e pelo
ritmo em que a transição ocorria e que nem todos os países se aderiam ao modelo clássico5.
De acordo com Omran (1971) a humanidade teria atravessado três fases epidemiológicas ao
longo da sua história:
a) A ‘Era da Fome das Pestilências’, que durou desde o início dos tempos
históricos até o fim da Idade Média, foi caracterizada por altos índices de
5 O Modelo Clássico ou Ocidental, seu deu até a segunda e terceira década do séc. XX e foi identificado por
Omran na Inglaterra País de Gales e Suécia. Este modelo é caracterizado pela transição gradual e progressiva da
alta mortalidade (maior que 30 por mil hab.) e alta natalidade (acima de 40 por mil) para baixa mortalidade
(menor 10 por mil) e baixa natalidade (menor que 20 por mil). O modelo clássico teve forte associação com
fatores socioeconômicos.
4
natalidade, altas taxas de mortalidade por doenças infecciosas endêmicas e
epidemias que assumiam, com frequência, caráter pandêmico, devastando as
populações. Nessa fase, a expectativa de vida estava em torno de 20 anos e o
crescimento demográfico foi lento.
b) A ‘Era do Declínio das Pandemias’, correspondendo historicamente ao período
que vai da Renascença até o início da Revolução Industrial, foi caracterizada pelo
progressivo desaparecimento das grandes pandemias, embora as doenças infecciosas continuassem a ser a principal causa de morte. Nesse período verificou-
se uma gradual melhora no padrão de vida e a expectativa de vida alcançou os 40
anos. Como as taxas de mortalidade declinaram até níveis de 30 por 1000 e a natalidade continuava acima de 40 por 1000, iniciou-se um longo período de
crescimento populacional.
c) A ‘Era das Doenças Degenerativas e das Causadas pelo Homem’ estende-se da
Revolução Industrial até os tempos modernos. Caracterizou-se por uma progressiva melhora do padrão de vida das populações (habitação, saneamento, alimentação,
educação) e um correspondente declínio das doenças infecciosas, que se iniciou
várias décadas antes do aparecimento das sulfas e dos antibióticos e se acentuou após esses progressos da medicina. A expectativa de vida foi aumentando até
atingir os 70 anos, nos meados deste século. As principais causas de mortalidade
passaram a ser doenças cardiovasculares e as neoplasias malignas. Nessa fase, houve uma desaceleração no crescimento demográfico. (OMRAN, 1971 apud
ARAÚJO, 2012, p. 533)
Olshansky e Ault (1986), ao analisar dados dos Estados Unidos sugerem o início de
um quarto estágio da transição epidemiológica, que chamam de “A Era do Retardamento das
Doenças Degenerativas”, caracterizado por um declínio da mortalidade nas idades mais
avançadas, devido a queda da mortalidade por causas crônicas e degenerativas e altas
expectativas de vida, superando 80 anos.
Horiuchi (1999) propõe cinco transições na história humana, abordando o processo de
TE através de estágios, associando o tipo de sociedade e a prevalência de causas de morte. A
primeira transição é caracterizada pela mudança da prevalência de mortes por causas externas
(guerras, ataques de animais, etc.) para doenças infecciosas, ocorridas no processo de
mudança de sociedades tribais ou nômades, para sociedades agrícolas. A segunda transição
ocorre através da mudança de prevalência de doenças infecciosas para doenças degenerativas
(principalmente cardiovasculares), havendo redução de mortes maternas, infantis e por
tuberculose, sobretudo pela melhor nutrição e condições de vida (séc. XIX). Este processo
ocorreu principalmente devido a mudança da sociedade agrícola para a sociedade industrial,
havendo ganhos consideráveis na esperança de vida ao nascer (65 anos). A terceira transição é
marcada pelo declínio das mortes por causas cardiovasculares, ocorrida em meados do séc.
XX, começando primeiro nos países desenvolvidos. Este processo ocorreu na transição de
sociedades industriais para de alta tecnologia, havendo um aumento da expectativa de vida
principalmente devido a sobrevida em estados mórbidos, por exemplo, por melhores
5
condições de tratamento. A quarta transição, atualmente vivida por diversos países, sobretudo
os desenvolvidos, é marcada pelo declínio de mortes por neoplasias, levando ao aumento da
longevidade nas idades mais avançadas. A quinta transição proposta por Horiuchi (1999), é
uma projeção de padrão ainda a ser atingido por muitos países, que já pode ser observada no
Japão, onde existe a redução das mortes por causas relacionadas ao envelhecimento, a redução
da senescência (desaceleração do envelhecimento, continuidade do aumento da expectativa de
vida, e a indagação de um limite do tempo de vida). Pesquisas a respeito tem explorado uma
tendência entre pessoas muito idosas, que ao ultrapassarem 80 anos de vida, tendem a viver
mais, sendo este um ponto crítico da vida.
O autor destaca ainda a possibilidade de transições reversas, associadas a estilos de
vida e fatores ambientais (poluição), por exemplo, que podem propiciar a reversão do estágio
de transição epidemiológica. A concentração da população nas cidades (aglomeração e maior
poluição) levou as pessoas a terem maiores chances de contrair doenças infecciosas e do
aparelho respiratório. Hábitos como tabagismo, consumo de álcool e consumo de alimentos
prejudiciais a saúde, levou ao aumento de mortes por neoplasias e doenças do aparelho
circulatório e respiratório. O surgimento de novas doenças infecciosas, como o HIV,
possibilitou haver uma reversão no processo de transição epidemiológica.
Devido a heterogeneidade do processo, o conceito de TE tem merecido críticas pelo
fato da transformação dos padrões de saúde não obedecer aos mesmos parâmetros na
sequência, intensidade e velocidade, em diferentes regiões (SCHRAMM et al., 2004). Prata
(1992) ao analisar diversos estudos, constata que diferentes condicionantes ajudaram a
explicar a queda da mortalidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Em geral
nos países desenvolvidos os aspectos econômicos foram mais dominantes, já nos países em
desenvolvimento foi possível observar a queda da mortalidade, mesmo em cenários de forte
desigualdade, ou em economias predominantemente agrárias; principalmente em
consequência de inovações médicas, ou ações simples, como maior higiene ou condições de
nutrição. Este contexto ajudou a reduzir o timing em que o processo ocorria, gerando um
modelo heterogêneo no padrão de causas de morte.
No que tange a TE no Brasil, Schramm et al. (2004) ressaltam que a TE não tem
ocorrido de acordo com o modelo experimentado pela maioria dos países desenvolvidos. Os
autores abordam a existência, do que Horiuchi (1999) chamou de processos reversíveis,
indicando que velhos e novos problemas em saúde coexistem, com predominância das
doenças crônico-degenerativas, embora as doenças transmissíveis ainda desempenhem um
papel importante. Este fato também é apresentado por Luna (2002) que dá ênfase a ideia de
6
que o Brasil passa por um processo de TE com sobreposição de etapas. Araújo (2012), na
republicação de seu célebre artigo, apresenta que o Brasil vive uma TE polarizada, devido a
heterogeneidade do processo em curso no país.
Aparentemente, esses índices indicariam que se estava verificando no Brasil, de
forma tardia, o terceiro estágio de transição epidemiológica, na teoria de Omran.
Todavia, o exame mais cuidadoso dos próprios dados de mortalidade, associado à consideração dos escassos dados de morbidade, bem como a uma análise do
comportamento desses indicadores em diferentes regiões do país, mostra que se
está diante de um quadro bastante diverso e que pode ser caracterizado como polarização epidemiológica, de acordo com o conceito apresentado por Frenk e
colaboradores. (ARAÚJO, 2012, p. 534)
Em resumo pode-se observar que o processo de TE é um fenômeno de difícil análise,
sobretudo quando o objeto de estudo são países em desenvolvimento, como o caso do Brasil.
Aspectos como velocidade do processo, polarização epidemiológica, possibilidade de
reversão e sobreposição de etapas são questões que adicionam maior especificidade a
transição, especialmente em análises intrarregionais.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Os dados referentes a óbitos foram coletados no Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM)6, por residência do falecido, e populacionais no resultado do universo do
Censo Demográfico Brasileiro de 2010. A escolha da região sudeste foi escolhida por ter
melhor qualidade de cobertura de óbitos que as demais regiões (PAES; ALBUQUERQUE,
1999; PAES, 2005). Foi escolhido apenas o sexo feminino para realizar a aplicação empírica,
não trabalhando de forma agregada, devido a diferenciais de mortalidade entre os sexos,
conforme diversos trabalhos. O recorte geográfico definido foi de microrregiões, que
possibilita agregar os óbitos a um nível territorial acima do municipal, diminuindo possíveis
distúrbios e flutuações aleatórias. Outro recurso para evitar possíveis flutuações aleatórias nos
dados de óbitos foi a realização de médias móveis de 3 pontos (2011, 2010 e 2009). Desta
forma o ano base das análises foi 2010.
O estudo do processo da TE foi feito a partir de grandes grupos de causas, como
realizado em trabalhos anteriores para o contexto nacional, mas cabe ressaltar a existência de
grande diversidade de tipologias de agrupamentos de causas de óbito (PRATA, 1992;
SCHRAMM et al., 2004; ARAÚJO, 2012). Nesta aplicação optou-se por utilizar os grupos de
6 Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br>. Acesso em: 15 mar. 2016.
7
causa e a construção dos indicadores de mortalidade proporcional por estes grupos, conforme
define a RIPSA (2008).
No processo de TE o envelhecimento populacional sofre e exerce forte associação no
fenômeno, por isso acredita-se ser importante inseri-lo de alguma forma nas análises. Espera-
se que a associação de um indicador que captasse a estrutura etária ajudaria a compreender o
processo de TE, descartando a necessidade de padronização dos óbitos. Acredita-se que a
tentativa de eliminar o efeito da estrutura etária, nos indicadores de mortalidade proporcional
por causas dificultaria as análises do processo de TE. Desse modo, as variáveis consideradas
na análise foram os indicadores de mortalidade proporcional por grupos de causas e o índice
de envelhecimento7, totalizando 7 indicadores, a saber: mortalidade proporcional por algumas
doenças infecciosas e parasitárias; mortalidade proporcional por algumas afecções originadas
no período perinatal; mortalidade proporcional por causas externas; mortalidade proporcional
por doenças do aparelho respiratório; mortalidade proporcional por doenças do aparelho
circulatório; mortalidade proporcional por neoplasias e índice de envelhecimento.
A classificação das microrregiões de acordo com o processo de TE foi realizada a
partir da técnica Fanny, de análise de clusters do tipo Fuzzy. A análise de clusters ou de
conglomerados é uma técnica estatística de análise multivariada cujo propósito é reunir “N”
objetos, caracterizados por “p” atributos, dividindo-os em grupos (HAIR et al. 2005). O
intuito na aplicação é obter grupos com alto grau de homogeneidade interna (within-cluster) e
alta heterogeneidade externa (between-cluster). Na análise de cluster convencional cada
elemento só pode pertencer a um grupo, ou cluster (HAIR et al. 2005; MINGOTI, 2005). Já o
agrupamento fuzzy (nebuloso), é possível descrever a ambiguidade dos dados, tais como a
existência de observações que estão entre dois clusters (KAUFMAN; ROUSSEEUW, 2005).
Na análise de agrupamentos nebulosos não há fronteiras nítidas entre os clusters,
possibilitando utilizar medidas de análise do grau de pertencimento para a alocação de uma
observação em um grupo específico. Esta abordagem é interessante, principalmente do ponto
de vista que em muitos casos, uma partição única é insuficiente para representar muitas
situações reais. A opção de utilizar um método de agrupamento nebuloso é uma boa saída
para os casos onde os grupos não puderem ser separados uns dos outros de forma clara. Este é
o caso da TE, por se tratar de um evento dinâmico, sobretudo devido a polarização
epidemiológica que dificulta a identificação clara de grupos ou de um padrão específico de
causas de morte.
7 Quociente entre a população de 60 anos e mais e a de 0 a 14 anos, multiplicado por 100 (RIPSA, 2008, p.70)
8
Neste tipo de análise a escolha do número ideal de grupos é feita a partir da avaliação
de dois indicadores: o grau de nebulosidade do conjunto de dados e a
similaridade/dissimilaridade nos clusters. O primeiro caso é analisado pelo coeficiente de
Dunn normalizado, que varia entre 0 e 1, onde zero indica completa nebulosidade dos dados.
Quando mais nebuloso maior é a indicação de recorrer a alguma metodologia fuzzy de
agrupamento, em relação a possibilidade de utilizar métodos tradicionais. O segundo
indicador, o coeficiente de silhueta, expressa a robustez dos agrupamentos, ajudando a
selecionar o número de agrupamentos, considerando a similaridade interna e dissimilaridade
externa entre os clusters. A largura da silhueta é medida para cada observação e assume
valores entre -1 e +1. Se for igual a 1, a dissimilaridade interna do cluster é menor que a
dissimilaridade entre clusters, portanto, a unidade i foi adequadamente atribuída ao
agrupamento. Desta forma pode-se analisar a silhueta média, indicando qual número de
agrupamentos representa a melhor partição dos dados. Neste trabalho o número ideal de
clusters foi três, o coeficiente de Dunn normalizado foi de 0,21 e a silhueta média foi de 0,40.
O aumento no número de cluster apesar de reduzir o Dunn normalizado piorava a silhueta
média, indicando a utilização de apenas três grupos. A caracterização dos clusters foi feita a
partir do teste de Duncan que possibilita identificar diferenças significativas entre os grupos
(MONTGOMERY, 2001).
4. RESULTADOS
A região Sudeste, em 2010, é a região mais envelhecida do país, considerando as
pessoas do sexo feminino. O índice de envelhecimento da região em 2010 para as mulheres
foi de 62,96, seguida da região Sul (62,26), Nordeste (43,51), Centro Oeste (38,18) e Norte
(22,41); mas a distribuição por causas de óbitos ainda não indica uma maior prevalência de
óbitos por causas estritamente relacionados ao envelhecimento (Tabela 1). Ela apresenta
particular padrão de mortalidade por causa, do sexo feminino, destoando das demais grandes
regiões. É a região que tem maior mortalidade proporcional por doenças do aparelho
respiratório (10,05%), a segunda maior do país em mortalidade por neoplasias, mas que ainda
possuí percentual elevado de mortalidade por doenças infeciosas e parasitárias. Cabe ressaltar
que a análise da Tabela 1 já indica que o padrão clássico de TE aparentemente não se adere ao
contexto brasileiro.
9
Tabela 1 – Mortalidade proporcional por grupo de causas, sexo feminino, grandes regiões do Brasil,
2010
Mortalidade proporcional
Região
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul
Centro Oeste
Algumas doenças infecciosas e parasitárias 5,16 3,39 3,32 2,73 3,99 3,36
Algumas afecções originadas no período perinatal 4,74 2,35 1,23 1,08 2,09 1,69
Causas externas 5,98 4,22 3,69 3,96 5,92 4,10
Doenças do aparelho respiratório 9,22 7,66 10,05 8,99 9,46 9,22
Doenças do aparelho circulatório 21,84 26,32 25,46 25,92 24,00 25,49
Neoplasias 13,31 12,11 13,77 15,48 13,56 13,61
Demais causas definidas 39,75 43,96 42,46 41,83 40,96 42,51
Total Geral 100 100 100 100 100 100
Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
Quanto ao envelhecimento, este se apresenta de forma heterogênea na região Sudeste
(Figura 1). Observa-se maiores níveis de envelhecimento no interior do estado de São Paulo;
na Região Metropolitana e Serrana do estado do Rio de Janeiro; e a região do entorno de Juiz
de Fora (MG) (Zona da Mata Mineira), divisa com o estado do Rio de Janeiro.
Figura 1 – Mapa do Índice de Envelhecimento, sexo feminino, microrregiões da Região Sudeste
brasileira, 2010
Fonte: IBGE – Censo Demográfico de 2010.
Nota: A divisão de classes foi feita por quartis.
Ao relacionar o índice de envelhecimento com a distribuição dos óbitos por causas de
morte, observa-se grande variação, mesmo na análise por UF, dentro de uma mesma causa de
morte (Gráfico 1). Considerando a região Sudeste como um todo, o índice de envelhecimento
apresenta maior correlação com as doenças do período perinatal e baixa correlação com as
doenças mais prevalentes em um contexto de envelhecimento (neoplasias e doenças do
aparelho respiratório). Esse cenário modifica-se quando as análises são elaboradas por UF. As
retas de regressão ajudam a verificar a tendência das relações, sobretudo mostrando que nem
sempre as retas são paralelas em um mesmo grupo de causas. Isto pode ser um indício de
10
polarização epidemiológica e heterogeneidade do processo mesmo dentro das UFs, devido à
grande dispersão.
Gráfico 1 – Relação entre envelhecimento e causas de morte, através de curvas de tendência e correlação, sexo feminino, microrregiões das UFs da Região Sudeste brasileira, 2010
Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM e IBGE – Censo Demográfico de
2010.
Considerando os resultados apresentados nas Figuras 1 e 2 pode-se observar que a
região noroeste do estado de Minas Gerais, região mais jovem, apresenta maior concentração
11
de causas relacionadas ao processo inicial da TE (óbitos por doenças infecciosas e parasitárias
e originadas no período perinatal). Por outro lado, o interior de São Paulo, mais envelhecido,
tende a ter maior predominância por doenças relacionadas a estágios mais avançados do
processo de TE (óbitos por doenças do aparelho respiratório; doenças do aparelho circulatório
e neoplasias). Cabe ressaltar que a partir, apenas, da análise descritiva e univariada dos mapas
é difícil ter conclusões substantivas a respeito de um possível padrão, sobretudo para as
causas de morte relacionadas a doenças do aparelho circulatório e as neoplasias, distribuídas
com maior variabilidade no espaço (Figura 2).
12
Figura 2 – Mapas de mortalidade proporcional por grupos de causa, sexo feminino, microrregiões da Região Sudeste brasileira, 2010
Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
Nota: A divisão de classes foi feita por quartis.
13
Considerando a análise de cluster fuzzy, a partir do método Fanny, observa-se mais
indícios que o Brasil não está passando por um TE conforme o modelo clássico, apresentando
sobreposição de etapas e polarização epidemiológica (Tabela 2). De acordo com o teste de
Duncan observa-se os óbitos proporcionais femininos por neoplasias não apresentam poder de
discriminação entre os clusters, pois o teste não foi significativo a um nível de significância
de 5%. Em todos os grupos a mortalidade por neoplasias foi em torno de 12% do total de
óbitos, mesmo com padrão das outras causas bastante diferenciado, sugerindo certa
sobreposição de etapas no processo de TE. A única variável que apresentou diferença
significativa entre todos os grupos foi a mortalidade proporcional por causas relacionadas ao
período perinatal, reforçando a ideia de nebulosidade dos dados e dificuldade de alocação em
grupos únicos.
A partir dos Testes de Duncan, foram identificados três agrupamentos e nomeados em
relação ao processo de TE, como: Estágio Primário (Cluster 2, N=43), Estágio Secundário
(Cluster 1, N=60) e Estágio Terciário (Cluster 3, N=57).
O Estágio Primário é caracterizado por microrregiões que apresentaram menor
índice de envelhecimento, menor proporção de óbitos por doenças respiratórias
e maiores percentuais de óbitos por doenças infecciosas e parasitárias, doenças
relacionadas ao período perinatal e causas externas, caracterizando um estágio
anterior às demais relativo ao processo de TE.
O Estágio Secundário é caracterizado por microrregiões com índice de
envelhecimento intermediário e maior participação das doenças do aparelho
circulatório e neoplasias; caracterizando um estágio intermediário do processo
de TE, quando comparadas às demais.
O Estágio Terciário tem características similares ao grupo anterior (maior
predominância de doenças do aparelho circulatório e neoplasias), porém é
composto por microrregiões mais envelhecidas e também com maiores
percentuais de óbitos por doenças do aparelho respiratório (sendo maior mas
pelo teste não diferente do grupo anterior), caracterizando um estágio mais
avançado do processo de TE.
Os resultados indicam que o processo de TE em curso no Sudeste brasileiro está entre
o que Horiuchi (1999) chamou de terceira e quarta transição; ou a terceira fase, conforme a
classificação de Omran (1971).
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Tabela 2 – Medidas resumo da análise de cluster (fuzzy), segundo variáveis selecionadas, médias,
desvio padrão e Teste de Duncan, sexo feminino, grandes regiões do Brasil, 2010
Variável Cluster 1
Estágio Secundário (N=60)
Cluster 2 Estágio Primário
(N=43)
Cluster 3 Estágio Terciário
(N=57)
Algumas doenças infecciosas e parasitárias 3,02b (±0,88) 4,31a (±2,46) 3,11b (±1,01)
Algumas afecções originadas no período perinatal 1,42b (±0,43) 1,88a (±0,76) 1,03c (±0,33)
Causas externas 3,73b (±0,97) 4,61a (±1,17) 3,51b (±0.99)
Doenças do aparelho respiratório 9,82a (±1,54) 9,00b (±1,64) 10,38a (±1,82)
Doenças do aparelho circulatório 26,00a (±1,28) 25,62a (±1,53) 25,95a (±1,47)
Neoplasias 12,78a (±1,56) 12,34a (±2,12) 12,72a (±1,37)
Índice de Envelhecimento 60,88b (±4.39) 44,95c (±6.52) 78,37a (±8.57)
Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM e IBGE – Censo Demográfico de
2010.
Notas: a, b, c Médias diferenciadas com nível de significância p < 0,05. Letras iguais indicam um teste não
significativo.
A Figura 3 apresenta o resultado da análise de agrupamentos fuzzy, mostrando os
clusters gerados e o grau de pertencimento por microrregião de acordo com cada cluster, onde
é possível observar a heterogeneidade do processo de TE, mesmo na escala de microrregiões.
Além disso, pode-se observar um perfil epidemiológico polarizado e a sobreposição de etapas,
evidenciando a dificuldade de identificação clara de qual estágio se encontra cada
microrregião. O Estágio Primário é observado no noroeste de Minas Gerais; sul de São Paulo;
litoral do Espírito Santo; e na região do entorno de Macaé do Estado do Rio de Janeiro. O
Estágio Secundário ocorre na região Sudeste com maior dispersão, difícil encontrar certo
padrão geográfico. O Estágio Terciário do processo de TE é observado no interior do estado
de São Paulo; na Região Metropolitana e Serrana do estado do Rio de Janeiro; e a região da
Zona da Mata Mineira (entorno de Juiz de Fora/MG), com a divisa do estado do Rio de
Janeiro; além de outras microrregiões mais dispersas. Os mapas que expressam o grau de
pertencimento a cada cluster ajudam a identificar as regiões que apresentam características
híbridas de prevalência de causas de morte, apresentando características de mais de um
cluster.
Os resultados apresentados abrem discussão para uma diversidade de temas, por
exemplo, a associação de características das microrregiões que não foram levadas em
consideração na estimação dos grupos. Aspectos sociais, econômicos, demográficos,
biológicos, ecológicos, culturais e tecnológicos; estão relacionados ao processo de TE e uma
análise mais detalhada se faz necessária, para ajudar a entender melhor o padrão com que
ocorre a TE nos cluster apresentados.
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Figura 3 – Mapas de resultado da análise de agrupamentos fuzzy e grau de pertencimento a cada
cluster gerado, microrregiões da Região Sudeste brasileira, 2010
Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM e IBGE – Censo Demográfico de
2010.
Nota: A divisão de classes foi feita por quartis.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O artigo buscou realizar uma aplicação estatística para identificar padrões de perfil
epidemiológico feminino em curso na Região Sudeste Brasileira. A abordagem intrarregional
enriquece o debate a respeito do tema da Transição Epidemiológica e acredita-se que este
enfoque possa auxiliar a alocação de políticas públicas de saúde, a partir da identificação
regional e maior detalhamento do perfil epidemiológico, utilizando uma perspectiva que vai
além das Unidades da Federação. Além disso, a utilização do enfoque em apenas um dos
sexos pode ajudar a inserir a agenda de políticas de saúde uma ação mais focalizada.
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A abordagem fuzzy para a criação dos grupos revelou ser um importante recurso
metodológico para o estudo da TE, sobretudo, a partir do uso do indicador de grau de
pertencimento, que possibilita avaliar a aderência dos indivíduos ao cluster criado, ajudando a
identificar o perfil epidemiológico polarizado e sobreposição de etapas do processo. Com o
uso desta metodologia foi possível identificar três grupos de microrregiões que partilham de
perfil epidemiológico similar de mortalidade proporcional por causas, identificados como
estágios do processo de transição (Estágio 1, 2 e 3). Os agrupamentos criados ajudam a
reforçar o debate de que o processo de TE em curso no Brasil é diferenciado do modelo
clássico vivido nos países desenvolvidos.
O Estágio Primário foi caracterizado por microrregiões que apresentaram menor índice
de envelhecimento, menor nível de doenças respiratórias e maiores percentuais de óbitos por
doenças infecciosas e parasitárias; doenças relacionadas ao período perinatal; e causas
externas, caracterizando um estágio mais inicial do processo de TE. O Estágio Secundário foi
caracterizado por microrregiões com índice de envelhecimento intermediário e maior
predominância de doenças do aparelho circulatório e neoplasias; caracterizando um estágio
mais intermediário do processo de TE. Por fim o Estágio Terciário apresentou também maior
predominância de doenças do aparelho circulatório e neoplasias, porém exibindo
microrregiões com maiores índices de envelhecimento e também maiores percentuais de
óbitos por doenças do aparelho respiratório, caracterizando um estágio mais avançado do
processo de TE.
Mesmo com a identificação e nomeação dos grupos de forma análoga aos estágios de
transição, não foi possível identificar de forma clara a correspondência destes, com a teoria
clássica, apresentada por Houriuchi e/ou Omran. Este fator mostra que o processo em curso
no Brasil é diferenciado da teoria clássica. Os achados deste trabalham indicam que a TE
brasileira não é uniforme, mesmo em um contexto intraestadual.
De uma forma geral é importante ressaltar que o estudo é preliminar e ainda carece de
análises de contexto, que ajudem a identificar melhor o processo, sobretudo no que tange a
caracterização dos clusters gerados, como a associação com fatores socioeconômicos.
Acredita-se na possibilidade de continuar os estudos a respeito do tema em trabalhos futuros,
através de três propostas. A primeira delas consiste em considerar outras variáveis, que
ajudem a identificar melhor o processo de TE, inserindo, por exemplo, a expectativa de vida
ao nascer e outras variáveis que ajudem a captar o momento da Transição Demográfica, como
por exemplo, indicadores relacionados a fecundidade. A segunda delas consiste na
abrangência temporal e geográfica do estudo. Sabe-se que o processo de TE é dinâmico e
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gradual, sendo interessante verificar como ele ocorre em todas as regiões do país e verificar
como isso vem ocorrendo ao longo do tempo, analisando o efeito temporal e espacial. A
terceira consiste em ampliar o estudo ao sexo masculino, identificando se o padrão entre os
dois processos é o mesmo. É importante ressaltar que um trabalho como esse necessita de
grande esforço, sobretudo na correção e estimação dos indicadores de mortalidade por causas,
além é claro da avaliação da cobertura de óbitos do SIM. Outro ponto importante consiste em
avaliar o agrupamento de causas de morte utilizado. Isto pode influenciar na análise do
processo, por exemplo, o grupo de neoplasias pode ser desagregado, ou ainda avaliar o
agrupamento de doenças transmissíveis e evitáveis, ou doenças crônicas.
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