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MORTALIDADE RELACIONADA À HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, SEGUNDO CAUSAS MÚLTIPLAS DE MORTE: UMA
AVALIAÇÃO NAS CAPITAIS BRASILEIRAS
Palavras-Chave: Hipertensão; Mortalidade; Causas Múltiplas de Morte; Grade of
Membership
Leonardo Oliveira Leão e Silva – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Carlos Alberto Dias - Universidade Federal de Diamantina
Carla Jorge Machado - Universidade Federal de Minas Gerais
Claudia Medina Coeli - Universidade Federal do Rio de Janeiro
1 – INTRODUÇÃO
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição crônica de grande
impacto na morbidade e mortalidade cardiovascular, principalmente nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento (LAWES et al., 2008). Mesmo conhecendo-se a
eficácia, a efetividade e a eficiência de várias das medidas preventivas, de controle
disponíveis, sejam ou não farmacológicas, a HAS continua representando um dos
maiores desafios em saúde e um dos maiores ônus para o próprio hipertenso e para a
sociedade (DEANFIELD et al., 2014).
No ano de 2010, foi atribuído à HAS cerca de 9,4 milhões de mortes no
mundo, sendo considerada uma dos três principais componentes da carga global de
doenças com cerca de 7% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade. Tal
resultado a tornou o principal fator de risco na carga global da doença (LIM et al.,
2010).
Um levantamento de estudos epidemiológicos sobre HAS realizado no Brasil,
para os anos compreendidos entre 1990 a 2004, mostrou uma distribuição da
prevalência bem heterogênea, variando entre 19,2% à 44,4%. Vale ressaltar que as
estimativas geradas são de difícil comparação devido a variabilidade de critérios e
procedimentos metodológicos utilizados nos estudos (PASSOS et al., 2006). Para o
período de 2006 a 2011, as estimativas demonstraram que essa prevalência aumentou
progressivamente com a idade e foi maior entre mulheres e adultos de menor
escolaridade (ANDRADE et al., 2014). Já para o ano de 2013, a prevalência de HAS
referida na população de adultos residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal
foi de 24,1% (ANDRADE et al., 2015).
Quanto ao controle para essa condição, a análise das estimativas das taxas para
o Brasil nos últimos anos demonstrou que o percentual praticamente duplicou,
concluindo-se que ocorreu um significativo, porém insuficiente, avanço no controle
deste agravo de saúde (PEREIRA et al., 2009). Em nível mundial, os mais importantes
avanços na detecção e tratamento ocorreram nos Estados Unidos, cuja taxa de controle
da HAS duplicou entre 1988 e 2008, passando de 27,3 % para 53,5% (EGAN et al.,
2010) e no Canadá, que quintuplicou o controle no período 1992–2009 passando de
13,2 para 64,6% (MCALISTER et al., 2011). Em relação à diferenças por gênero,
observasse que o sexo masculino esta ligado, juntamente com a obesidade e hábitos
alimentares, à uma pressão arterial (PA) mais elevada (BRUNO et al., 2016). Já o sexo
feminino manifesta melhores taxas de controle da PA, mesmo na presença de fatores
desfavoráveis que podem dificultar tal controle (SILVA et al., 2016).
Diante desse panorama, uma das principais dificuldades encontradas para
realização do controle da HAS é a falta de adesão ao tratamento, pois menos da metade
dos pacientes diagnosticados não faz qualquer tratamento. Um elemento agravante é o
fato de que, dentre aqueles pacientes que fazem o tratamento, poucos têm a PA
controlada (NAVAR-BOGGAN et al., 2014). E quando não tratada adequadamente, a
HAS pode acarretar graves consequências a alguns órgãos alvos. Tal panorama coloca a
HAS entre as principais doenças crônico-degenerativas e diante dessa multiplicidade de
consequências, principalmente no momento da morte (MATSUSHITA et al., 2010),
torna-se necessária a utilização de um novo modelo de análise da mortalidade refletindo
sua realidade multicausal e ao mesmo tempo contemplando a interação entre as doenças
existentes (SANTO, 2007).
Sabe-se que as mortes relacionadas à HAS nem sempre podem ser
caracterizadas completa e adequadamente por meio da causa básica de óbito, já que esta
causa pode representar o resultado da coexistência de diversos agravos à saúde
(JOSEPH et al., 2008). Em consequência desse fato, e considerando as limitações das
estatísticas de mortalidade que levam em conta somente a causa básica, a análise da
mortalidade que considera todas as menções de causas de óbito para um indivíduo –
denominada de análise segundo causas múltiplas de morte – é indicada para avaliação
da mortalidade por HAS. Essa técnica promove o ‘aproveitamento’ de todas as causas,
básica e associadas, informadas na declaração de óbito (LAURENTI et al., 2000).
Assim, o estudo da mortalidade por meio de causas múltiplas possibilita
melhor compreensão das diversas manifestações da doença, pois proporciona
conhecimento conjunto das outras causas que a ela se associam. Também permite
identificar a presença de outra doença, que permanece oculta quando outra é
selecionada como causa básica de morte. Diante dessa problemática o presente estudo
se propôs estudar a mortalidade relacionada à HAS, segundo causas múltiplas de morte,
nas capitais brasileiras durante um seguimento de quatro anos.
2 – MÉTODOS
O presente estudo possui delineamento seccional tendo como local de análise
as capitais brasileiras. A restrição às capitais brasileiras se deve à existência de uma
maior concentração de unidades de saúde com maior capacidade resolutiva, o que
levaria a um melhor registro das causas de óbito. Foram selecionados os registros de
óbitos ocorridos nos anos de 2008 à 2011, nas capitais brasileiras, em cuja DO
constasse a HAS (código I10, I11, I12 e I13 da Décima Revisão da Classificação
Internacional de Doenças - CID-10), como causa básica da morte, ou menção da HAS
em qualquer uma das linhas da DO, quer da Parte I ou da Parte II (HAS como causa
associada de morte).
Por definição, a parte 1 da DO possui a presença da Causa básica de morte –
doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram
diretamente à morte – e todas as demais condições necessárias para a ocorrência da
morte. Já a parte 2 da DO, tem por objetivo registrar todas as doenças ou afecções que
contribuíram para a morte, mas que não estejam diretamente relacionadas com a cadeia
de eventos registrada na parte 1. Diante disso, levou-se em consideração tal diferença
para conformação dos perfis de causas formados no estudo. Dessa forma, em primeiro
momento foi utilizado a Parte 1 para formação dos perfis de mortalidade e em um
segundo momento foi realizado uma análise descritiva da Parte 2 para observar quais
eram as principais doenças relacionadas aos perfis formados.
As informações utilizadas das DO foram: data do nascimento, data do óbito,
sexo, idade, UF de residência, estado civil, escolaridade, raça/cor, causa básica e causas
associadas. Para essa análise foram empregadas bases de dados não identificadas,
divulgadas no site do Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Foi
processado o total de 108 arquivos de dados de mortalidade do período de estudo, com
cerca de 4,4 milhões de óbitos e, em seguida, foram selecionados todos as DO com
doença hipertensiva.
A análise dos dados teve como objetivo definir os principais agrupamentos
relacionados à HAS com o enfoque de causas múltiplas sob a perspectiva dos conjuntos
nebulosos (fuzzy sets), utilizando-se técnica Grade of Membership - GoM (DRUMOND
et al., 2007; SIVIERO et al., 2014).
Em nosso estudo os parâmetros do GoM foram gerados, iterativamente, com o
programa GOM3 compilado para a linguagem C e executável no Ubuntu, uma
distribuição do sistema operacional Linux. É gratuito e se encontra disponível na
Internet (http://www.stat.unipg.it/stat/statlib/DOS/general/). De forma exploratória, o
software gerou valores aleatórios iniciais para λkjl e, com esses valores, foram gerados
resultados iniciais de gik e λkjl. Esse processo foi repetido nove vezes para k=3 e K=5 e,
para K=4, esse processo foi repetido 7 vezes. Para a realização dessas etapas foi
utilizado todo o banco de dados da Parte 1 da DO. Com base na repetição desse
processo, foi possível identificar quando os valores estimados de gik e λkjl passaram a ser
consistentemente próximos uns dos outros, para cada valor de K.
Por fim, para estimativa da prevalência, a média ponderada dos graus de
pertencimento dos indivíduos a cada um dos K perfis foi utilizada (CORDER et al.,
2005). Para indivíduos que pertenciam aos perfis extremos (gik=1) obteve-se proporções
de categorias de variáveis escolhidas para análise de diferenciais, a saber: idade à morte,
sexo, estado civil, Raça/Cor e região de residência. Essas proporções foram comparadas
com a da população em estudo e adotado o mesmo procedimento para determinação dos
perfis, ou seja, foi realizado uma razão de probabilidades.
3 – RESULTADOS No período de 2008-2011 foram registrados 1.064.454 óbitos nas capitais
brasileiras e distrito federal. Destes 36.789 (3,5%) apresentaram a hipertensão
classificada como a causa básica. Adicionalmente, em 160.434 (15,1%) a HAS foi
mencionada como causa associada, totalizando 197.223 (18,5%) óbitos com menção de
HAS.
No total, as declarações com menção de HAS apresentaram 803.544 causas
mencionadas, com média de 4,07 (DP=1,46) menções por DO. Em 15.174 óbitos
(7,7%) foram registradas mais de oito causas. Em 60.005 declarações (30,4%) não
foram mencionadas causas na parte 2.
3.1 – Análise de causas mencionadas na parte I para o sexo masculino
Do total de DO selecionadas para o estudo, 89.397 DO foram registradas como
sexo masculino. Foram mencionadas 162.543 causas, com média de 4,28 menções por
DO. A Tabela 1 apresenta os principais resultados obtidos pela aplicação do método
GoM.
Tabela 1 - Frequências absoluta e relativa, estimativas de λkjl para cada perfil de comorbidades do sexo masculino da parte I da Declaração de Óbito com menção de Hipertensão Arterial Sistêmica, e razões Esperada/observada (E/O) no Brasil de 2008 a 2011.
Cod Grupo de doenças Frequência marginal λkjl Razão E/O
Absoluta Relativa Perfil 1 Perfil 2 Perfil 3 Perfil 4 Perfil
1 Perfil 2
Perfil 3
Perfil 4
1 Septicemias (A41 - A419) Sim
14.845 16,6 0,450 2,71
2
Outras doenças infecciosas e parasitarias (Demais Diagnósticos do Capitulo I)
Sim
1.436 1,6 0,099 6,19
3 Outras Neoplasias (Demais Diagnósticos do Capitulo II)
Sim
3.884 4,3 0,003 0,066 0,160 1,52 3,72
4 Neoplasias Brônquio- Pulmão (C34 - C349)
Sim
871 1 0,027 2,65
5 Neoplasia Próstata (C61) Sim
956 1,1 0,026 2,39
6 Neoplasia de Mama (C500 - C509)
Sim
9 0 0,021
7 Outras doenças Sanguíneas (Demais Diagnósticos do Capitulo III)
Sim
611 0,7 0,015 0,084 2,20 11,93
8 Anemias (D64 - D649) Sim
258 0,3 0,033 10,87
9 Diabetes Melittus (E14/E11 - E149/E119)
Sim
8.188 9,2 0,154 0,150 0,128 0,158 1,68 1,63 1,71
10
Outras doenças endócrinas, nutricionais ou metabólicas (Demais Diagnósticos do Capitulo IV)
Sim
2.068 2,3 0,124 5,39
11 Obesidade (E66 - E669) Sim
340 0,4 0,032 7,88
12 Hipercolesterolemia e outros dist. Lipoproteicos (E78 - E789)
Sim
422 0,5 0,019 3,78
13 Uso e abuso Fumo (F17 - F172)
Sim
571 0,6 0,025 4,08
14
Outros transtornos mentais e comportamentais (Demais Diagnósticos do Capitulo V )
Sim
383 0,4 0,032 7,90
15 Uso e abuso Álcool (F10 - F109)
Sim
845 0,9 0,024 2,63
16
Outras doenças do sistema nervoso (Demais Diagnósticos do Capitulo VI)
Sim
2.818 3,2 0,060 0,047 0,104 0,053 1,86 3,26 1,64
17 Alzheimer (G30 - G309) Sim
422 0,5 0,041 8,22
18 Doenças dos olhos e anexos (Diagnósticos do Capitulo VII)
Sim
24 0 0,004
19 Doença hipertensiva essencial (I10)
Sim
39.869 44,6 0,238 0,289 0,358 0,369
20 Doenças cerebrovasculares (I61 - I698)
Sim
18.296 20,5 0,160 0,120 0,161 0,125
21 IAM (I21 - I219) Sim
17.012 19 0,149
22 Insuficiência Cardíaca (I50 - I509)
Sim
10.111 11,3 0,093 0,120 0,110 0,196 1,73
23
Outras doenças do aparelho circulatório (Demais Diagnósticos do Capitulo IX)
Sim
15.013 16,8 0,290 1,73
24 Doenças isquêmicas coronarianas (I24 - I259)
Sim
9.343 10,5 0,128
25 Arritmias Cardíacas (I49 - I499)
Sim
3.346 3,7 0,125 3,38
26 Arteriosclerose (I70 - I709)
Sim
3.061 3,4 0,066 1,95
27 Cardiomiopatias (I420 - I429)
Sim
2.812 3,1 0,074 2,38
28 Doenças Cardiopulmonar (I260 - I279)
Sim
1.439 1,6 0,004 0,003 0,104 0,061 6,49 3,83
29 Insuficiência respiratória (J96 - J969)
Sim
13.483 15,1 0,160 0,170 0,368 0,125 2,43
30 Pneumonias (J18 - J189) Sim
12.199 13,6 0,250 0,108 0,228 0,088 1,84 1,68
31
Outras doenças do aparelho respiratório (Demais Diagnósticos do Capitulo X)
Sim
6.628 7,4 0,167 0,099 0,210 0,085 2,26 2,84
32 Edema pulmonar (J81) Sim
7.891 8,8 0,116
33 Doença obstrutiva crônica (J44 - J449)
Sim
2.636 2,9 0,125 4,30
34 Doenças do aparelho Digestivo (Diagnósticos do Capitulo XI)
Sim
4.456 5 0,157 3,14
35 Doenças de pele (Diagnósticos do Capitulo XII)
Sim
872 1 0,049 4,94
36
Sistema osteomuscular e tec. Conjuntivo (Diagnósticos do Capitulo XIII)
Sim
406 0,5 0,041 8,12
37 Insuficiência Renal (N18 - N19)
Sim
5.260 5,9 0,214 3,63
38 Infecções trato geniturinário (N390)
Sim
1.699 1,9 0,110 5,79
39
Outras doenças do aparelho geniturinário (Demais Diagnósticos do Capitulo XIV)
Sim
2.146 2,4 0,146 6,10
40
Gravidez Parto Puerperio e Malformações (Diagnósticos do Capitulo XV)
Sim
90 0,1 0,005 0,016 5,00 15,90
41 Outros sinais e sintomas gerais
Sim
10.088 11,3 0,219 0,197 0,183 0,129 1,94 1,74 1,62
42 Choque Cardiogenico e outras formas de choque (R57 - R579)
Sim
8.957 10 0,099 0,197 0,002 0,172 1,97 1,72
43
Sinais e sintomas relacionados ao sist. Circul. E resp. (R090 - R092)
Sim
7.351 8,2 0,087 0,123 0,191 0,123 1,50 2,32
44 Senilidade (R54) Sim
708 0,8 0,033 4,11
45
Lesões, envenenamentos e causa externas (Diagnósticos do Capitulo XIX)
Sim
4.360 4,9 0,095 0,069 0,096 0,048 1,94 1,96
Legenda
Perfil 1 Perfil 2 Perfil 3 Perfil 4 A - Razão E/O marcadora de perfil
Fonte dos dados básicos: Bases de dados não identificadas, divulgadas no site do DATASUS. x razões E/O acima de 1,5.
Foram formados quatro perfis extremos para o sexo masculino. O Perfil
Extremo 1 foi caracterizado pelos grupos de causas de morte para os quais há aumento
da probabilidade, em mais de 50%, medido pela razão E/O, da ocorrência das seguintes
causas de óbito, em relação ao total da população: Septicemias (A41 - A419); Outras
doenças do aparelho geniturinário (Demais Diagnósticos do Capitulo XIV); Infecções
trato geniturinário (N390); Doenças de pele (Diagnósticos do Capitulo XII); Senilidade
(R54); Sistema osteomuscular e tec. Conjuntivo (Diagnósticos do Capitulo XIII). Um
indivíduo tipo puro desse perfil apresentou maior probabilidade, relativamente ao total
de óbitos, de menção de qualquer dos grupos de causa mencionados. Por exemplo, a
probabilidade marginal de um indivíduo da população em estudo ter tido menção da
causa septicemias em sua DO foi de 0,17. Para indivíduos tipos puros desse perfil, a
probabilidade estimada foi de 0,45. A razão entre a probabilidade de tipos puros no
perfil extremo (estimada) e a frequência relativa marginal (observada) foi de 2,71 (razão
E/O=0,45/0,17=2,71). Analogamente, interpretam-se as outras características desse
perfil com base na razão E/O (Tabela 1).
A análise das frequências simples das causas múltiplas revelou que para esse
perfil: No grupo de causas “Outras doenças do aparelho geniturinário (Demais
Diagnósticos do Capitulo XIV)” 5,07% dos diagnósticos são atribuídos às Doenças
renais túbulo-intersticiais (N10-N16); no grupo de Doenças de Pele 63,39% das
afecções são as Ulceras de Decúbito (L89); já para o grupo “Sistema osteomuscular e
tec. Conjuntivo (Diagnósticos do Capitulo XIII)” 31,25% dos diagnósticos estão
relacionados às Osteopatias e condropatias (M80-M94). A média dos graus de
pertencimento para esse perfil foi de 0,1818 (prevalência igual a 18,18%). Para as
características dominantes dos tipos puros do perfil 1, a razão E/O variou entre 2,71 e
8,12.
Para o perfil extremo 2, a probabilidade de menção de Insuficiência Renal
(N18 - N19) para uma DO foi de 0,059. A probabilidade estimada de um tipo puro do
perfil 2 ter tido a mesma causa mencionada em seu atestado de óbito é de 0,21, o que
representou probabilidade mais de 4 vezes maior. A razão E/O foi 3,63 (razão
E/O=0,21/0,059=3,63).
Similarmente, os indivíduos tipos puros do perfil 2 apresentaram maior
probabilidade de menção dos seguintes grupos de causas de morte, relativamente à
população em estudo: Doenças do aparelho Digestivo (Diagnósticos do Capitulo XI);
Outras doenças endócrinas, nutricionais ou metabólicas (Demais Diagnósticos do
Capitulo IV); Outras doenças infecciosas e parasitarias (Demais Diagnósticos do
Capitulo I); Uso e abuso Álcool (F10 - F109); Anemias (D64 - D649). A prevalência
desse perfil na população foi de 14,08%. A razão E/O para as características dominantes
nesse perfil variou de 2,63 a 10,87 (Tabela 1).
A frequência das causas marcadoras do perfil indicou que: o grupo de “Outras
doenças infecciosas e parasitarias (Demais Diagnósticos do Capitulo I)” é composto por
23,45% de Hepatite viral (B15-B19) e 18,36% por Doenças infecciosas intestinais
(A00-A09); O grupo de “Doenças do aparelho Digestivo (Diagnósticos do Capitulo
XI)” é composto por 39,44% de Doenças do fígado (K70-K77); já Distúrbios
metabólicos (E70-E90) correspondem a 28,34% do grupo “Outras doenças endócrinas,
nutricionais ou metabólicas (Demais Diagnósticos do Capitulo IV)”.
O terceiro perfil foi aquele cujos tipos puros tiveram maior probabilidade de
menção, em relação aos óbitos totais, de: Insuficiência respiratória (J96 - J969); Doença
obstrutiva crônica (J44 - J449); Neoplasia Próstata (C61); Neoplasias Brônquio- Pulmão
(C34 - C349); Uso e abuso Fumo (F17 - F172); Alzheimer (G30 - G309); Outros
transtornos mentais e comportamentais (Demais Diagnósticos do Capitulo V). Esse
perfil apresentou prevalência de 23,89%. Para as características marcadoras do perfil, a
razão E/O variou entre 2,39 e 8,22 (Tabela 1). A análise das frequências dos principais
grupos de causas marcadoras do terceiro perfil indicou que: Transtornos mentais e
comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (F10-F19) com 73,12% foram
as principais afecções que compuseram o grupo “Outros transtornos mentais e
comportamentais (Demais Diagnósticos do Capitulo V)”.
O perfil extremo 4 foi caracterizado pelos seguintes grupamentos de causa:
Outras doenças do aparelho circulatório (Demais Diagnósticos do Capitulo IX);
Insuficiência Cardíaca (I50 - I509); Arritmias Cardíacas (I49 - I499); Arteriosclerose
(I70 - I709); Cardiomiopatias (I420 - I429); Hipercolesterolemia e outros dist.
Lipoproteicos (E78 - E789); Obesidade (E66 - E669); Para o grupamento “Outras
doenças do aparelho circulatório (Demais Diagnósticos do Capitulo IX)” a frequência
simples das doenças revelou que Doenças isquêmicas do coração (I20-I25) foram as
principais doenças que compuseram esse grupo com 31,31%. A prevalência de
características desse perfil entre os óbitos foi de 43,84% (média de graus de
pertencimento igual a 0,4384). Para todas as características marcadoras dos tipos puros
do perfil 4, a razão E/O variou entre 1,72 e 7,87.
Os resultados da razão de proporções das características selecionadas para
análise (Estado Civil, Idade à morte, Raça/Cor e Região de residência) para cada um dos
perfis do sexo masculino que se mostraram com uma maior probabilidade de ocorrência
comparativamente à população total, foram: para os indivíduos do perfil 1, observou-se
uma maior probabilidade de ser casado (46%); para os indivíduos do perfil 2, observou-
se uma maior probabilidade de ser adulto jovem (85%) e residente na região norte
(34%); para os indivíduos do perfil 3, ser casado (47%) e residente na região norte
(33%); para os indivíduos do perfil 4, ser casado (51%) e adulto maduro (48%).
Para a parte II da DO foi realizado uma analise descritiva dos grupos de causa
de morte, sendo que os cinco que apresentaram a maior ocorrência entre os perfis
formados, foram: para o perfil 1, 2 e 3 foram os grupos de causa Doença hipertensiva
essencial (86,4%, 61,6% e 50,5%, respectivamente, das DO nos perfis possuíam a
menção a esse grupo de causas); Diabetes Melittus (27,9%, 18,5%, 18,7%); Doenças
cerebrovasculares (10,9%, 5,1%, 4,5%); Insuficiência Renal (9,5%, 3,2%, 3,7%); e
Outras doenças do aparelho circulatório (7,4%, 8,3%, 4,1%); já para o perfil 4 as cinco
principais causas foram Doença hipertensiva essencial (25,9%), Diabetes Melittus
(14,7%), Outras doenças do aparelho circulatório (5,1%), Insuficiência Renal (3,7%) e
Uso e abuso do Fumo (3,7%).
3.2 – Análise de causas mencionadas na parte I para o sexo Feminino
Foram 107.822 DO registradas como sexo feminino, no total, apresentaram
157.521 causas mencionadas, com média de 3,91 menções por DO. A Tabela 2
apresenta as relações entre os quatro perfis extremos e as variáveis indicadoras de
presença de determinados grupos de causas de morte (probabilidades λkjl) para o sexo
feminino.
Tabela 2 - Frequências absoluta e relativa, estimativas de λkjl para cada perfil de comorbidades do sexo Feminino da parte I da Declaração de Óbito com menção de Hipertensão Arterial Sistêmica, e razões Esperada/observada (E/O) no Brasil de 2008 a 2011.
Cod Grupo de doenças Frequência marginal λkjl Razão E/O
Absoluta Relativa Perfil 1 Perfil 2 Perfil 3 Perfil 4 Perfil
1 Perfil
2 Perfil
3 Perfil
4
1 Septicemias (A41 - A419) Sim 20.179 18,7 0,399 2,14
2 Outras doenças infecciosas e parasitarias (Demais Diagnósticos do Capitulo I)
Sim 1.754 1,6 0,071 4,44
3 Outras Neoplasias (Demais Diagnósticos do Capitulo II)
Sim 5.667 5,3 0,062 0,122 1,17 2,30
4 Neoplasias Brônquio- Pulmão (C34 - C349)
Sim 690 0,6 0,021 3,47
5 Neoplasia Próstata (C61) Sim 0 0
6 Neoplasia de Mama (C500 - C509)
Sim 998 0,9 0,031 3,47
7 Outras doenças Sanguíneas (Demais Diagnósticos do Capitulo III)
Sim 908 0,8 0,050 0,021 0,049 6,24 2,64 6,11
8 Anemias (D64 - D649) Sim 398 0,4 0,027 6,73
9 Diabetes Melittus (E14/E11 - E149/E119)
Sim 10,1 0,241 2,38
10.884
10
Outras doenças endócrinas, nutricionais ou metabólicas (Demais Diagnósticos do Capitulo IV)
Sim 2.807 2,6 0,092 0,125 0,047 3,53 4,80 1,82
11 Obesidade (E66 - E669) Sim 656 0,6
12 Hipercolesterolemia e outros dist. Lipoproteicos (E78 - E789)
Sim 445 0,4 0,018 4,38
13 Uso e abuso Fumo (F17 - F172)
Sim 311 0,3 0,017 5,67
14 Outros transtornos mentais e comportamentais (Demais Diagnósticos do Capitulo V )
Sim 736 0,7 0,035 5,01
15 Uso e abuso Álcool (F10 - F109)
Sim 96 0,1 0,007 0,004 6,90 3,90
16
Outras doenças do sistema nervoso (Demais Diagnósticos do Capitulo VI)
Sim 3.248 3 0,093 3,11
17 Alzheimer (G30 - G309) Sim 1.076 1 0,048 4,79
18 Doenças dos olhos e anexos (Diagnósticos do Capitulo VII)
Sim 20 0 0,002
19 Doença hipertensiva essencial (I10)
Sim 45.975 42,6 0,607 1,43
20 Doenças cerebrovasculares (I61 - I698)
Sim 21.653 20,1 0,142 0,157 0,160 0,108 0,70 0,78 0,79 0,54
21 IAM (I21 - I219) Sim 15.942 14,8 0,153 1,03
22 Insuficiência Cardíaca (I50 - I509)
Sim 13.009 12,1 0,140 0,203 1,16 1,67
23
Outras doenças do aparelho circulatório (Demais Diagnósticos do Capitulo IX)
Sim 17.157 15,9 0,289 1,82
24 Doenças isquêmicas coronarianas (I24 - I259)
Sim 8.188 7,6 0,119 1,57
25 Arritmias Cardíacas (I49 - I499)
Sim 3.995 3,7 0,108 2,91
26 Arteriosclerose (I70 - I709) Sim 3.246 3 0,066 2,20
27 Cardiomiopatias (I420 - I429)
Sim 2.596 2,4 0,063 2,63
28 Doenças Cardiopulmonar (I260 - I279)
Sim 2.586 2,4 0,050 0,054 0,076 2,07 2,24 3,17
29 Insuficiência respiratória (J96 - J969)
Sim 18.234 16,9 0,232 0,187 0,234 0,188 1,37 1,11 1,39 1,11
30 Pneumonias (J18 - J189) Sim 15.305 14,2 0,293 0,115 0,184 0,116 2,06 0,81 1,30 0,82
31 Outras doenças do aparelho respiratório (Demais Diagnósticos do Capitulo X)
Sim 8.787 8,1 0,213 0,098 0,149 0,106 2,63 1,21 1,84 1,30
32 Edema pulmonar (J81) Sim 9.178 8,5 0,003 0,137 0,04 1,61
33 Doença obstrutiva crônica (J44 - J449)
Sim 2.634 2,4 0,068 0,00 2,85
34 Doenças do aparelho Digestivo (Diagnósticos do Capitulo XI)
Sim 4.977 4,6 0,137 0,055 2,97 1,20
35 Doenças de pele (Diagnósticos do Capitulo XII)
Sim 1.315 1,2 0,044 3,69
36 Sistema osteomuscular e tec. Conjuntivo (Diagnósticos do Capitulo XIII)
Sim 774 0,7 0,041 5,80
37 Insuficiência Renal (N18 - N19)
Sim 4.981 4,6 0,147 3,18
38 Infecções trato geniturinário (N390)
Sim 3.048 2,8 0,078 2,77
39
Outras doenças do aparelho geniturinário (Demais Diagnósticos do Capitulo XIV)
Sim 2.506 2,3 0,109 4,73
40 Gravidez Parto Puerperio e Malformações (Diagnósticos do Capitulo XV)
Sim 186 0,2 0,013 6,40
41 Outros sinais e sintomas gerais
Sim 13.276 12,3 0,166 0,253 0,130 1,35 2,06 1,06
42 Choque Cardiogenico e outras formas de choque (R57 - R579)
Sim 10.254 9,5 0,138 0,115 0,116 0,185 1,46 1,21 1,22 1,94
43 Sinais e sintomas relacionados ao sist. Circul. E resp. (R090 - R092)
Sim 8.962 8,3 0,105 0,158 0,109 0,125 1,27 1,91 1,31 1,51
44 Senilidade (R54) Sim 1.419 1,3 0,058 4,47
45 Lesões, envenenamentos e causa externas (Diagnósticos do Capitulo XIX)
Sim 5.339 5 0,212 4,24
Legenda
Perfil 1 Perfil 2 Perfil 3 Perfil 4 A - Razão E/O marcadora de perfil
Fonte dos dados básicos: Bases de dados não identificadas, divulgadas no site do DATASUS. x razões E/O acima de 1,5.
Os quatro perfis extremos de causas de morte associadas à HAS para o sexo
feminino foram delineados, na perspectiva dessa doença como agente contribuinte para
cadeia causal da morte, da seguinte forma:
O perfil extremo 1 foi aquele cujos tipos puros tiveram maior probabilidade de
menção, em relação aos óbitos totais, de: Septicemias (A41 - A419); Pneumonias (J18 -
J189); Doenças do aparelho Digestivo (Diagnósticos do Capitulo XI); Alzheimer (G30 -
G309); Neoplasia de Mama (C500 - C509); Outros transtornos mentais e
comportamentais (Demais Diagnósticos do Capitulo V ). A prevalência de
características desse perfil entre os óbitos foi de 20,69% (média de graus de
pertencimento igual a 0,2069). Para todas as características marcadoras dos tipos puros
do perfil 1, a razão E/O variou entre 2,06 e 5,01.
A análise das frequências dos principais grupos de causas marcadoras desse
perfil indicou que: O grupo “Doenças do aparelho Digestivo (Diagnósticos do Capitulo
XI)” é composto em sua maioria por 23,94% de Outras doenças dos intestinos (K55-
K63) e 21,29% de Transtornos da vesícula biliar, das vias biliares e do pâncreas (K80-
K87); já o grupo “Outros transtornos mentais e comportamentais (Demais Diagnósticos
do Capitulo V)” é composto por 65,82% de Demência não especificada (F03).
O segundo perfil foi aquele cujos tipos puros tiveram maior probabilidade de
menção, em relação aos óbitos totais, de: Diabetes Melittus (E14/E11 - E149/E119);
Insuficiência Renal (N18 - N19); Anemias (D64 - D649). A prevalência de
características desse perfil entre os óbitos foi de 32,50%. Para todas as características
marcadoras dos tipos puros do perfil 2, a razão E/O variou entre 2,38 e 6,72 (Tabela 3).
O perfil extremo 3 foi caracterizado por Outros sinais e sintomas gerais; Outras
Neoplasias (Demais Diagnósticos do Capitulo II); Lesões, envenenamentos e causa
externas (Diagnósticos do Capitulo XIX); Outras doenças do sistema nervoso (Demais
Diagnósticos do Capitulo VI); Infecções trato geniturinário (N390); Outras doenças do
aparelho geniturinário (Demais Diagnósticos do Capitulo XIV); Senilidade (R54);
Doenças de pele (Diagnósticos do Capitulo XII); Sistema osteomuscular e tec.
Conjuntivo (Diagnósticos do Capitulo XIII); Neoplasias Brônquio- Pulmão (C34 -
C349); Gravidez Parto Puerperio e Malformações (Diagnósticos do Capitulo XV). A
prevalência de características desse perfil entre os óbitos foi de 17,19%. Para todas as
características marcadoras dos tipos puros do perfil 3, a razão E/O variou entre 2,05 e
6,40 (Tabela 3).
A análise das frequências dos principais grupos de causas marcadoras desse
perfil indicou que: O grupo “Outros sinais e sintomas gerais” é composto em sua
maioria por 48,11% por Causas mal definidas e desconhecidas de mortalidade (R95-
R99) e 37,90% por R50-R69 Sintomas e sinais gerais; Outras Neoplasias (Demais
Diagnósticos do Capitulo II) é composto em sua maioria por 30,06% de Neoplasias de
localizações mal definidas, secundárias e de localizações não especificadas (C76-C80);
O grupo de causa “Lesões, envenenamentos e causa externas (Diagnósticos do Capitulo
XIX) é composto em sua maioria por 43,75% por Complicações de cuidados médicos e
cirúrgicos, não classificados em outra parte (T80-T88); já o grupo “Outras doenças do
sistema nervoso (Demais Diagnósticos do Capitulo VI)” possui a Encefalopatia tóxica
(G92) como mais frequente. As Outras doenças do aparelho urinário (N30-N39) são
responsáveis por 35,00% das Outras doenças do aparelho geniturinário (Demais
Diagnósticos do Capitulo XIV); 53,24% das “Doenças de pele (Diagnósticos do
Capitulo XII)” são Úlcera de decúbito (L89); Para o grupo “Sistema osteomuscular e
tec. Conjuntivo (Diagnósticos do Capitulo XIII)” a análise demonstrou que a principal
comorbidade encontrada foi Osteopatias e condropatias (M80-M94) com 30,69%. Já
para o grupo “Gravidez, Parto, Puerperio e Malformações (Diagnósticos do Capitulo
XV) a principal comorbidade encontraada foi Edema, proteinúria e transtornos
hipertensivos na gravidez, no parto e no puerpério (O10-O16) com 40,00% dos
diagnósticos.
O perfil extremo 4 foi caracterizado pela presença dos seguintes grupos de
causas: Outras doenças do aparelho circulatório (Demais Diagnósticos do Capitulo IX);
Insuficiência Cardíaca (I50 - I509); Choque Cardiogenico e outras formas de choque
(R57 - R579); Edema pulmonar (J81); Doenças isquêmicas coronarianas (I24 - I259);
Arritmias Cardíacas (I49 - I499); Arteriosclerose (I70 - I709); Doença obstrutiva
crônica (J44 - J449); Cardiomiopatias (I420 - I429); Outras doenças infecciosas e
parasitarias (Demais Diagnósticos do Capitulo I); Hipercolesterolemia e outros dist.
Lipoproteicos (E78 - E789); Uso e abuso Fumo (F17 - F172). A prevalência de
características desse perfil entre os óbitos foi de 29,61%. Para todas as características
marcadoras dos tipos puros do perfil 4, a razão E/O variou entre 1,61 e 5,66 (Tabela 3).
A análise das frequências dos principais grupos de causas marcadoras desse
perfil indicou que: O grupo “Outras doenças do aparelho circulatório (Demais
Diagnósticos do Capitulo IX)” é composto por 30,56% de doenças das artérias, das
arteríolas e dos capilares (I70-I79); já o grupo “Outras doenças infecciosas e parasitárias
(Demais Diagnósticos do Capitulo I)” é composto por 36,15% de Outras septicemias
(A41).
Os resultados da razão de proporções das características selecionadas para
análise (Estado Civil, Idade à morte, Raça/Cor e Região de residência) para cada um dos
perfis do sexo masculino que se mostraram com uma maior probabilidade de ocorrência
comparativamente à população total, foram: para os indivíduos do perfil 1, observou-se
uma maior probabilidade de ser viúva (probabilidade 69% maior), possuir idade acima
de 65 anos (20%) e residir na região sul (20%); para o perfil 2, observou uma maior
probabilidade de viúva (32%), da raça/cor negra (31%) e residir na região norte (57%);
para o perfil 3 ser viúva (45%) e residir na região nordeste (63%); e para os indivíduos
do perfil 4, observou-se uma maior probabilidade de serem viúvas (71%), e de não
residirem na região norte (52%)
Para a parte II da DO, os cinco grupos de causas que apresentaram a maior
ocorrência entre os perfis formados, foram: para o perfil 1, 3 e 4 foram os grupos de
causa Doença hipertensiva essencial (97,6%, 96,1% e 78,4%, respectivamente, das DO
nos perfis possuíam a menção a esse grupo de causas); Diabetes Melittus (31,1%,
28,9%, 25,9%); Doenças cerebrovasculares (7,8%, 6,8%, 3,3%); Insuficiência Renal
(5,5%, 2,9%, 2,9%); e Outras doenças do aparelho circulatório (7,5%, 9,7%, 7,5%); já
para o perfil 2 os cinco principais grupos de causas foram a Diabetes Melittus (9,2%),
Doenças cerebrovasculares (2,9%), Arteriosclerose (2,4%), Doença hipertensiva
essencial (2,1%) e Outras doenças do aparelho circulatório (2,1%).
4 – DISCUSSÃO
Devido às regras criadas para codificação da causa básica, algumas causas não
são aceitas como básicas, sendo aplicado dessa forma, as regras de modificação
(LAURENTI et al., 2009). Uma das regras de modificação que influencia sobremodo a
identificação da causa básica de morte é a regra de associação, com as modalidades de
combinação e preferência (SANTO, 1988). Um exemplo da associação do tipo
preferência pode ser vista com as doenças isquêmicas do coração e as doenças
cerebrovasculares, que são preferidas como causa básica se mencionadas com a HAS ou
com a aterosclerose no mesmo atestado. Devido à utilização dessa modificação, ocorre
no caso da HAS uma diminuição da escolha como causa básica, sendo assim essencial
sua avaliação por meio de causas múltiplas. No presente estudo a avaliação por meio
desta técnica possibilitou um resgate quatro vezes maior de DOs para análise. Tal
perspectiva foi observada em outros estudos (DRUMOND et al., 2007; PEREIRA et al.,
2007; OLIVEIRA et al., 2009; SIVIERO et al., 2014) onde constatou-se aumento no
número de menções para as afecções ao utilizar as causas associadas em conjunto com a
causa básica.
O perfil 2 delimitou a associação da HAS com a Diabetes Mellitus e as
Insuficiências Renais. Tal associação é conhecida e bem descrita na literatura, sendo
que, para a população diabética e para aqueles que não são portadores da doença, a HAS
é um dos fatores de risco mais importantes para a progressão do dano renal (MOREIRA
et al., 2008). É observado um maior risco de doença cardiovascular em pacientes com
diabetes, de tal modo que uma pessoa com diabetes tem um risco de infarto do
miocárdio equivalente à de indivíduos não diabéticos que já tiveram um infarto do
miocárdio (HAFFNER et al., 1998).
As doenças cardiovasculares, dentre elas a HAS, são responsáveis por mais da
metade da mortalidade observada na população diabética (HAFFNER et al., 1998;
LAING et al., 2003; DOMANSKI et al., 2002). Na diabetes tipo 1, não é comum ver a
progressão para doença cardiovascular, sem um comprometimento da função renal
(GROOP et al., 2009, PRINCE et al., 2007). Na diabetes tipo 2, a doença renal é um
importante fator de risco para as doenças cardiovasculares prematuras, além de
dislipidemia, mau controle glicêmico, e elevações persistentes na PA (DRURY et al.,
2011). Diante disso, o tratamento anti–hipertensivo tem por objetivo tanto a proteção
renal quanto a cardiovascular, uma vez que a Insuficiência Renal e o diabetes estão
associados ao aumento expressivo na mortalidade por eventos cardiovasculares
(BUCHARLES et al., 2010).
O perfil 3 agrupou as doenças neoplásicas, complicações respiratórias e o
envelhecimento. Para as doenças neoplásicas, o mecanismo plausível para a possível
ligação entre elas e a HAS ainda não está claro, mas foi levantada a hipótese de que a
predisposição ao câncer é aumentada devido a inflamação crônica (COUSSENS et al.,
2002). Além disso, a inflamação vascular poderia ser uma das razões na patogênese da
HAS (DINH et al., 2014). Observasse ainda, que alguns cânceres como o câncer
geniturinário, ginecológico, renais e uterinos possuem uma maior chance de ocorrência
em pacientes com HAS (SUN et al., 2015).
O processo de envelhecimento sofrido por todos as pessoas, e demarcado no
perfil 3, pode gerar alterações estruturais e funcionais no coração e no sistema vascular
(STERN et al., 2003; FERRARI et al., 2003) e ainda uma desregulação dos
baroreceptores (CHEITLIN, 2003). Estas alterações ocorrem mesmo na ausência de
doença e provocam o aumento dos níveis de PA. Esta subida dos valores da PA pode
dar origem à HAS. Sendo esse processo comum e bem demarcado na literatura. Outro
ponto a se destacar relacionado ao avanço da idade, e se encontra neste perfil, é o
Alzheimer. A HAS é considerada um importante fator de risco modificável para início
tardio desta doença (KRUYER et al., 2015) e se não controlada pode acarretar o
agravamento de condições como fala, análise espaço-visual, raciocínio e deslocamento,
mostrando-se necessário o controle da HAS em pacientes que possuem o diagnóstico de
Alzheimer (GOLDSTEIN et al., 2008).
O Perfil 4 agrupou as doenças cardiovasculares, algumas complicações e
fatores de risco para HAS. Tal perfil reforça o fato da HAS ser considerada uma das
causas multifatoriais da cardiopatia isquêmica e ser responsável por quase a metade da
etiologia dos acidentes vasculares cerebrais. Como fator de risco para cardiopatia
isquêmica e fator etiológico da cardiopatia hipertensiva, a HAS está frequentemente
ligada à insuficiência cardíaca. Com dados, podemos dizer que cerca de 54% dos
acidentes vasculares cerebrais e 47% das doenças cardíacas coronarianas, em todo o
mundo, são atribuíveis a HAS (LAWES et al., 2008).
A HAS é uma condição crônica de grande impacto na morbidade e mortalidade
cardiovascular, principalmente nos países desenvolvidos e em desenvolvimento
(LAWES et al., 2008). Mesmo conhecendo-se a eficácia, a efetividade e a eficiência de
várias das medidas preventivas, de controle disponíveis, sejam ou não farmacológicas, a
HAS continuará, por décadas, representando um dos maiores desafios em saúde e um
dos maiores ônus para o próprio hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al., 2005).
As associações aqui encontradas ressaltam a importância da prevenção
primária por meio do programa de controle da HAS. Além disso, a conscientização da
população e a diminuição dos fatores de risco também podem ser formas de evitar
grande parte desses óbitos. Com efetivos programas de prevenção seria possível uma
redução considerável do número de mortes precoces por complicações da HAS.
5 - CONCLUSÃO Os resultados sugerem que no Brasil se está diante de um panorama prevenível
de morbimortalidade associado à HAS. Espera-se que os resultados deste trabalho
possam contribuir para um atendimento mais adequado dos pacientes com HAS e,
principalmente, dos potenciais pacientes no sistema de saúde. A prevenção e o
acompanhamento das doenças e comorbidades associadas, especialmente diabetes e
obesidade, têm um papel importante na prevenção e progressão da HAS, que é uma
doença complexa e que exige múltiplas abordagens de tratamento.
Entre as estratégias-chave para um melhor desfecho, destacam-se o diagnóstico
precoce, o encaminhamento imediato e a instituição de medidas para diminuir ou
interromper a progressão da doença. Uma vez estabelecida, há indícios de que o cuidado
interdisciplinar, integral, organizado e abrangente, seja a melhor estratégia para reduzir
os níveis de mortalidade.
6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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