Revista Portuguesade

Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Cirurgia

II Série • N.° 8 • Março 2009

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ISSN 1646-6918

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Se houve especialidade médica que, nos últimos 20anos, teve de adaptar-se aos benefícios do regresso acasa, no próprio dia, de doentes operados, foi a Anes-tesiologia.

Daí que dificilmente se fale hoje em Cirurgia doAmbulatório sem com isso se pensar na Anestesia doAmbulatório.

Quais são, então, as grandes preocupações da Anes-tesiologia nesta matéria?

Globalmente, teremos de admitir que todo omodelo organizacional terá de passar pelo escrupulosorespeito das questões de princípio que norteiam o exer-cício da especialidade e que garantem ao doente amáxima segurança e eficácia em todo o processo,aspectos indispensáveis para o sucesso das terapêuticasambulatórias.

O trabalho em equipa constitui um “gold standard”da Anestesia do Ambulatório e pressupõe uma estreitacolaboração e entendimento do anestesiologista comtodos os envolvidos no programa, desde o cirurgião aoenfermeiro e do secretariado ao próprio doente.

À imagem de toda a equipa, o anestesista terá, nãoapenas, que obrigatoriamente se preocupar com os cri-térios de selecção, como também, activamente, con-firmá-los em consulta para o efeito, onde fará igual-mente a avaliação global pré-operatória dos doentes.

O propósito de uma avaliação pré-operatória é –sempre! – o de identificar e reduzir os riscos associadosà anestesia e à cirurgia.

Por isso mesmo, numa avaliação pré-operatória emcirurgia ambulatória, os critérios de selecção são indis-

sociáveis da avaliação anestésica, da adequação doestado do doente e da escolha da técnica anestésicaapropriada.

A utilização de questionários pré-operatórios (veranexos 1 e 2) tem-se revelado de grande utilidade paraa maior parte dos doentes submetidos a procedimen-tos cirúrgicos de ambulatório, possibilitando que nãotenham que comparecer a uma formal consulta deanestesia nem serem submetidos a uma bateria de exa-mes laboratoriais considerados excessivos para os tiposde intervenção cirúrgica e anestásica que irão ser adop-tados, num contexto de estado físico favorável aodoente pela adopção de critérios de selecção.

Por outro lado, as vantagens de uma criteriosa selec-ção incluem, para além do decréscimo na incidência deefeitos indesejáveis, a diminuição de todo o tipo demaus resultados e de internamentos não planeados, oaumento da confiança dos profissionais de saúde e dosdoentes e a oportunidade de ganhos na economia doprocesso, reflectidos em poupança dos próprios doen-tes, da Unidade Hospitalar em que o programa seinsere e do Sistema de Saúde.

A prevenção de complicações deverá começar sem-pre pela sua antevisão, pela avaliação da capacidade dese agir sobre elas no meio hospitalar onde o programade Cirurgia do Ambultório está inserido e pela pers-pectiva de essas complicações ocorrerem antes doregresso a casa. Aliás, o entendimento de que existauma forte possibiidade de surgir alguma complicaçãono domicílio, deverá constituir razão suficiente paranão inclusão de um doente no programa.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2009) (8):49-57

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CIRURGIA DE AMBULATÓRIO

Critérios de admissão e de altaem cirurgia do ambulatório

A perspectiva do Anestesiologista

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Até porque acontecimentos adversos poderão sem-pre acontecer e tudo tem que estar previsto para osresolver sempre que surjam. Este é mesmo um dosmais importantes argumentos para que as Unidadesde Cirurgia do Ambulatório estejam integradas emUnidades Hospitalares, já que essa realidade permitirámais facilmente recrutar especialistas de diferentesáreas para ajudar nas situações de maior gravidade quepossam eventualmente surgir.

Se é verdade – como vários autores referem – que,com o progresso dos programas de Cirurgia do Ambu-latório e a evidência dos seus bons resultados, a posturados profissionais necessita ser progressivamente alte-rada no sentido de transformar a clássica pergunta“que cirurgias podemos fazer em ambulatório?” numaoutra mais consentânea com o momento actual – “que

cirurgias não devemos fazer em ambulatório?” – tam-bém não o é menos que os centros não são todos iguaise que importa ter consciência das condições de res-posta do hospital em que o mesmo esteja integrado.

As decisões devem por isso envolver todos os pro-fissionais e levarem em consideração as limitações daUnidade de Cirurgia do Ambulatório. Se há procedi-mentos considerados seguros em centros experimen-tados e com dimensão física, humana e organizativapara os efectuar, a sua realização poderá mostrar-semenos segura noutras unidades de recursos mais limi-tados.

Tudo terá que começar por aqui, para que se esta-beleçam regras e critérios de segurança que só se modi-ficarão perante a constatação dos resultados, ao reflec-tirem a experiência das equipas, a baixa incidência de

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Algoritmo de avaluação pré-anestéscaAdaptado da ASA Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002; 96(2):485-96

Procedimento de Alto Risco: significativo stress fisiológico perioperatório; Procedimento de Baixo Risco: coloca o doente em situação de mínimostress fisiológico e risco, independentemente da sua condição clínica; Procedimento de Risco Intermédio: moderado risco e stress fisiológico, commínimas perdas sanguíneas e de fluidos e de escassas alterações fisiológicas no pós-operatório.

Abreviaturas: A, o doente pode ser avaliado no dia da cirurgia, com base em questionário/dados clínicos disponíveis previamente; B, O doente podenecessitar de consulta pré-anestésica, baseada na natureza da sua condição clínica e procedimento planeado; C, o doente tem que ser submetido a con-sulta pré-anestésica, efectuada antes do dia da cirurgia por médico anestesista.

complicações e o indesmentível sucesso dos procedi-mentos terapêuticos.

A consciência das limitações da Unidade de Cirur-gia do Ambulatório e do seu staff, são determinantespara a escolha dos procedimentos cirúrgicos a efectuar,tendo em conta a sua complexidade e as complicaçõesesperadas, antes mesmo da aplicação de qualquer cri-tério de selecção de doentes.

Ter constantemente presente que a admissão hospi-talar de um doente operado em Cirurgia Ambulatóriareflecte sempre o insucesso do programa e mais cus-tos.

CRITÉRIOS DE SELECÇÃO

Tem sido prática da maioria das Unidades de Cirur-gia do Ambulatório elaborar um questionário desuporte à consulta de avaliação anestésica. Esta práticafacilita a exclusão de doentes que não têm critériospara serem submetidos a cirurgia ambulatória, a refe-renciação dos que necessitam de maior avaliação e aselecção dos que têm indicação para o programa.

Critérios cirúrgicos, sociais e médicos são recomen-dáveis e o modelo de avaliação utilizado deverá per-mitir a caracterização do estado de saúde global e doperfil psicológico do doente.

Embora haja vários modelos de avaliação pré-ope-ratória para estes doentes, com diferentes recomenda-ções e protocolos entre os vários países e distintas pos-turas individuais a distinguirem as Unidades entre si,tem sido universalmente aceite a necessidade de seremconsiderados critérios cirúrgicos, sociais e médicos.

Critérios cirúrgicosA agressividade tissular e o impacto sobre os órgãos

e sistemas terão que ser, tendencialmente, os factoresmais importantes a considerar na escolha de um pro-cedimento e, com eles, a probabilidade de perdas san-guíneas, as necessidades analgésicas inerentes e as exi-gências de uma fluidoterapia continuada.

O doente, no momento da alta, tem que poder ali-mentar-se dispensando soros e ver controlada a sua dor

com terapêuticas orais ou regionais adequadas à con-dição de pós-operatório no domicílio.

Os avanços na especialidade de Anestesiologia e natécnica cirúrgica têm permitido aumentar o númerode procedimentos a incluir em Cirurgia do Ambula-tório, mas a convicção de que as cavidades torácica eabdominal não devem ser abertas continua a existir, amenos que com técnicas minimamente invasivas.

Os critérios cirúrgicos não são sempre universais ealguns avanços em centros de elite não têm condiçõesde serem imitados em muitas unidades de c irurgiaambulatório.

Num modelo prático, deve sugerir-se a uma Uni-dade que inicia a sua actividade, o respeito pelosseguintes critérios cirúrgicos:

• Programação de Intervenções de duração mode-rada (inferior a 120 minutos).

• Previsibilidade de perdas sanguíneas mínimas,inferiores a 500 ml.

• Prescindibilidade de cuidados pós-operatóriosespecializados.

• previsibilidde de escassa probabilidade de ocorre-rência de complicações pós-operatórias.

• Possibilidde de controlo eficaz da dor pós-opera-tória no domicilio por via oral ou métodos regionaisminimamente invasivos.

Critérios sociaisA ideia fundamental que preside à existência de cri-

térios sociais é a da necessidade de doentes e familia-res compreenderem o que está em jogo e entenderemo seu papel num processo em que, para além da inter-venção cirúrgica, existe uma sedação ou uma anestesiageral a retirar faculdades ao doente.

É obvio que, subjacente a esta ideia, há igualmentea necessidade de confirmar que o doente tem condi-ções de habitação e de acesso ao hospital convenientesa toda a problemática de um pós-operatório que vaidecorrer fora do hospital e que a sua vigilância per-manece assegurada no domicílio.

Em conformidade, constituem condições sociaisvulgarmente impostas aos doentes:

• Aceitarem a intervenção cirúrgica neste regime.

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• Terem garantida, no mínimo, nas primeiras 24horas, a companhia de um adulto responsável.

• Assegurado o transporte em veículo automóvel.• Residirem ou pernoitarem em local com distância

do hospital não superior a 1 hora, com boas condiçõesde habitabilidade (uma unidade hoteleira pode cons-tituir solução adequada).

• Disponibilidade de acesso telefónico.

Critérios médicosOs critérios médicos de selecção são bastante largos,

fazendo recaír globalmente os receios em doentes cujaprobabilidade de complicações seja elevada, numa ati-tude de prudência mais comandada pelo bom sensoque propriamente pelo enunciado de condições médi-cas avulso que poderão ter significado diferente con-soante os doentes.

De um modo geral, aceita-se que os testes laborato-riais são dispensáveis na maioria dos doentes comquestionários de avaliação pré-opertória completa-mente negativos e que os doentes ASA I e ASA II sãopotencialmente candidatos a cirurgia ambulatória, talcomo os ASA III estabilizados.

A avaliação do estado físico pela classificação ASA,apesar de indesmentível utilidade, não é de valor abso-luto e há várias razões que, perante o procedimentocirúrgico a efectuar e o tipo de morbilidade apresen-tado pelo doente poderão implicar exclusão.

A idade acima dos 85 anos, apesar de não haver evi-dência que, só por si, a idade avançada constitua fac-tor de impedimento, é um exemplo clássico.

Todas as condições médicas que tenham algumacorrespondência com a possibilidade de ocorreremcomplicações pós-operatórias, deverão ser judiciosa-mente ponderadas, tendo em conta a situação clínicado doente, o procedimento cirúrgico e a intervençãoanestésica a efectuar.

É o caso de algumas doenças cardiovasculares comoa hipertensão e a doença isquémica do miocárdio, dedoenças respiratórias como a asma ou a DPOC, dasinfecções respiratóias altas e da apneia do sono, bemcomo da controversa obesidade (atitudes diferentesconforme os centros e/ou os países) que, a menos que

apresente valores de índice de massa corporal acimados 40 Kg/m2, não deve ser factor de exclusão paramuitos procedimentos efectuados em ambiente decirurgia ambulatória que, além do mais, beneficia estesdoentes.

Raramente os problemas anestésicos são factor deimpedimento – nem mesmo a hipertermia maligna,que obviamente impõe a utilização dos fármacos con-siderados seguros – mas torna-se imprescindívelconhecê-los para os evitar.

Se é verdade que tudo tenha que começar por umacriteriosa selecção de doentes, não o é menos que devaterminar numa baixa incidência de complicações, nasquais sobressaiem a dor, as náuseas e os vómitos.

A importância do controlo destes indesejáveis acon-tecimentos é transcendente. Torna-se, por isso mesmo,óbvio entender porque são distinguidos como osmaiores contratempos dos programas de Cirurgia doAmbulatório e porque terão sempre de constituir oalvo prioritário que a concentração de esforços deveráeleger para se atingirem os desejados objectivos.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA E ALTA

A vigilância destes doentes é factor essncial para osucesso do programa e para se poder determinar omomento em que a alta para o domicílio é possível.

Apesar da utilização de modelos anestésicos de recu-peração rápida, com fármacos de acção curta e a pos-sibilidade de se fazer curto-circuito às tradicionaisUCPA (conceito de fast-track), as exigências de umaadequada vigilância não podem deixar de existir, emespaços físicos apropriados para estes programas e queofereçam toda a segurança aos doentes bem como con-dições de trabalho aos profissionais.

Inspiradas nas tabelas de Aldrete e de White, amaioria das Unidades desenvolve modelos de pontua-ção adaptados à realidade da Cirurgia do Ambulatório,nos quais uma série de parâmetros como o nível deconsciência, a actividade física, a estabilidade hemo-dinâmica e respiratória, o estado de saturação de O2,a incidência de náuseas e vómitos e a dor, são avalia-

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dos com regularidade e pontuados de forma a que aconcessão de alta possa basear-se em pontuações pre-viamente determinadas e consideradas seguras.

A consciência de que os doentes operados passampor diferentes fases no processo de recuperação pós-anestésica, desde a descontinuidade dos anestésicos àrecuperação dos reflexos e actividade motora, evo-luindo na pontuação dos vários critérios até atingir umestado fisiológico idêntico ao do período pré-operató-rio, torna-se fundamental para a adequação dos cui-dados de vigilância às suas necessidades, num processocontínuo que termina na alta.

Tem sido prática de um grande número de Unida-des de Cirurgia do Ambulatório estruturar os cuidadospós anestésicos em duas fases, denominadas Recobrode Fase I (cuidados idênticos aos das UCPA) e Reco-bro de Fase II (cuidados idênticos aos de Enfermaria).

O Serviço de Anestesiologia do IPO de Lisboa FGEPE, elaborou uma tabela inspirada na que utiliza naUCPA da cirurgia convencional, para aplicação aosdoentes operados na futura Unidade de Cirurgia doAmbulatório, com o objectivo de pontuar o Recobrode Fase I e de manter a vigilância na Fase II (ver Anexo3).

Os critérios de alta a aplicar são vários, no sentidode potenciar ao máximo as condições de segurança emque o doente regressa ao domicílio e se é verdade queganhou grande popularidade o sistema desenvolvidopor Chung denominado PADS (Post-anesthesia Dis-charge Scoring System), que avalia sinais vitais, activi-dade motora e deambulação, náuseas e vómitos, dor ehemorragia, qualquer sistema de pontuação poderá serconsiderado válido desde que inclua a avaliação doestado de consciência dos doentes, o controlo da dorcom analgéicos orais, o controlo das náuseas e vómi-tos, a estabilidade dos sinais vitais, a actividade motoraque permita deambular sem desequilíbrios e a inexis-tência de hemorragia relacionada com a cirurgia.

Tem sido hábito, na literatura médica e nas reuniõescientíficas, discutir alguns aspectos que determinamfrequentemente práticas distintas nas diversas Unida-des de Cirurgia do Ambulatório. São os casos da inges-tão obrigatória de fluídos antes da alta (ausência de

evidência sobre a sua utilidade), da micção obrigatóriaantes de saír (que pode ser tardia, até às 6-8 horas depós-operatório e não deve prolongar o internamento,explicando-se ao doente o que fazer se até essa alturanão tiver urinado) e da adopção de técnicas de aneste-sia regional (cada vez mais populares e mais úteis nosprogramas de cirugia do ambulatório).

O que cada vez mais se defende é uma decisão sen-sata e adequada a cada doente sobre as três questõesacima mencionadas, sendo que uma maioria dos doen-tes não necessitará de ingestão de líquidos antes daalta, não precisará de aguardar 6-8 horas no interna-mento para urinar e poderá, sem problemas, ser sub-metida a uma anestesia regional, incluindo a raquia-nestesia.

Nenhum sistema de pontuação de critérios de alta,por maior que seja a pontuação obtida, poderá dis-pensar um pacote de recomendações e informações afacultar ao doente, começando pelo seu reconheci-mento de se encontrar em condições de ter alta e aobrigatoriedade de se fazer acompanhar por adulto res-ponsável e informado.

O doente deverá ser ilucidado sobre todas as pre-cauções que cirurgião e anestesista entendam necessá-rias, como a interdição de conduzir, de cozinhar ou detomar decisões de grande responsabilidade, ser porta-dor das prescrições necessárias, ser esclarecido sobre aforma e o momento em que pode procurar apoiomédico e informado sobre o modelo de follow-up tele-fónico que a Unidade adoptará.

CONCLUSÃO

Apesar de, ao longo do tempo, tudo ter sido razãode controvérsia na Cirurgia/Anestesia do Ambulató-rio (tipo de cirurgia, tempo de internamento, máscaralaríngea, anestesia regional, profilaxia das náuseas evómitos, ingestõ de fluidos antes da alta, etc...) o cres-cimento da Cirurgia do Ambulatório tem sido impres-sionante e imparável, sendo agora fácil de prever queo seu futuro seja ainda bem mais briilhante.

De entre as múltiplas razões apontadas para o facto,

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sempre se mencionam em primeiro lugar os aspectoseconómicos, mas a satisfação dos doentes e a reduzidamorbilidade têm sido igualmente elementos cataliza-dores do crscimento da Cirurgia do Ambulatório.

Na base deste sucesso, subsistem três aspetos incon-tornáveis que, muito provavelmente explicarão quase

tudo: a organização imaculada que um programa destanatureza exige, o trabalho de equipa interdisciplinarque implica e o rigor colocado nos critérios de selecçãoe pontuações de alta a aplicar aos doentes, conferindoenorme segurança, eficácia e confiança a todo o pro-cesso.

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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA E/OU RECOMENDADA:

• Day Surgery, Development and Practice, International Association for Ambulatory Surgery. Editores: Paulo Lemos, Paul Jarrett e Beverly Phi-lip. Clássica Artes Gráficas, Porto, 2006.

• Anesthesiology Clinics of North America, Ambulatory Anesthesia. Editor: Tong Joo Gan. Saunders, Junho 2003.• Ambulatory Anesthesia: The Requisites in Anesthesiology. Editor: Scott R. Springman. Mosby 2006.• Problems in Anesthesia, Ambulatory Anesthesia. Volume 11, Number 1. Editores: Beverly K. Philip e Burton S. Epstein.Lippincott Williams

& Wilkins, January 1999.

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