Vacinao na infncia

Imunizaes na infncia e adolescnciaProfa. Dra.Camila Richieri GomesFaculdade So CamiloFevereiro de 2015

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IntroduoObjetivos preveno de doenas graves de forma barata e eficazInduo de clulas B e T de memriaVacinao em Sade Pblica prevenir mortalidade e morbidades que possam aumentar o custo da sade pblica e reduzir a capacidade funcional do cidado

Tipos de vacinaVacinas vivas atenuadas (enfraquecidas) Diminui-se a virulncia do patgeno e mantm-se sua imunogenicidade.- Supe-se necessariamente que haja no indivduo vacinado uma replicao (limitada) do agente infeccioso atenuado.- Contra indicao: imunodeprimidos, gestantes

Tipos de vacinaVacinas inativadas Microorganismos mortos- Podem ser produzidas de microorganismos inteiros ou de subunidades (toxinas).- So menos potentes co-administrao com adjuvantes e/ou mltiplas doses.- Podem ser aplicadas em imunodeprimidos.

Vacina viva atenuada X inativadaViva atenuadaInativadaMais se aproxima da resposta imune ao antgeno selvagemMenos parecida com a resposta ao antgeno selvagemReplicao (limitada) do agente infeccioso atenuadoNo ocorre replicao administrao concomitante de adjuvantes para amplificar a resposta imuneRisco: no haver controle adequado da replicao do agente vacinal desenvolvimento da doenaNo h esse risco

Contra-indicaesVacinas vivas atenuadas:- Gravidez (exceto em situaes de alto risco de exposio, como a febre amarela)- Imunodepresso (congnita ou adquirida)Corticosterides: quando em uso de doses elevadas e por mais de 2 semanas (>2 mg/kg/dia ou >20 mg/dia de prednisona)Qualquer vacina:Alergia grave, de natureza anafiltica, a um componente da vacina (ex: ovo, latex, timerosal, gelatina) ou aps uma dose anterior da mesma.

Adiamento de dosesAt 3 meses aps o tratamento com imunodepressores ou corticides em doses elevadas e por + de 2 semanasQuando administrado sangue e derivados ou imunoglobulinas (SCR e varicela);Doenas febris moderadas ou graves

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Indicao DoseTempo em mesesHemceas lavadas10 mL/Kg0Hemceas em sol. Salina10 mL/Kg3Papa de hemceas10 mL/Kg5Sangue total10 mL/Kg6Plasma ou plaquetas10 mL/Kg7

Indicao de intervalo entre hemoderivados e vacina contra o sarampo

Indicao de intervalo entre Imunoglobulinas e vacina contra o sarampoIndicao mg de Ig/KgTempo em mesesTratamento de imunodeficincias300-4008PTI4008PTI100010PTI / D Kawasaki1600-200011Palivizumab15 mg/Kg (monoclonal)0

Indicao de intervalo entre Imunoglobulinas e vacina contra o sarampoIndicao UI ou mLTempo em mesesTtano250 U3Profilaxia Hepatite A0,02 mL/Kg 0,06 mL/Kg3Profilaxia Hepatite B0,06 mL/Kg3Profilaxia da Raiva20 UI/Kg4Profilaxia do Sarampo0,25 mL/Kg (padro)0,5 mL/Kg (imunodep)56Profilaxia da Varicela125 UI/10 Kg (mx 652 UI)5

Falsas contraindicaesHospitalizaoEstados febrisDiarria leve ou moderadaUso de antimicrobianoAlergias respiratriasDesnutrioDoenas de peleAleitamento materno

Falsas contraindicaesDoena neurolgica estvel ou pregressaAntecedente familiar de convulsoAlergias (exceto as anafilticas) relacionadas aos componentes da vacinaReao cutnea ao timerosolPrematuridade ou baixo peso ao nascer (exceto a BCG - > 2Kg)Hitria ou diagnstico pregresso das doenas das vacinas

Aplicao simultnea de vacinasCombinadas facilidade na administrao (melhora a cobertura vacinal): armazenagem, injees, menos erros nas aplicaes, menor sofrimento.Administrao simultnea ideal aplicar no mesmo dia. Se no aplicada no mesmo dia, obedecer ao seguinte intervalo: Combinao de antgenosIntervalo mnimo entre as doses2 inativadosNenhum1 inativado e 1 vivo atenuadoNenhum2 vivos atenuados30 dias*

* SCR ou febre amarela primeiro e varicela depois: 15dias; se varicela primeiro e SCR ou febre amarela depois, 30 dias

Expresses adicionaisImunidade de rebanho efeito de proteo adicional que se consegue quando uma grande percentagem da populao foi vacinadaVacinao indireta contato com o agente vacinal sem ter sido vacinada (VOP)Imunidade cruzada agente infeccioso leva ao desenvolvimento de imunidade contra outro agente (M. bovis M. turbeculosis M. leprae)

Expresses adicionaisAdjuvantes amplificam a resposta imune a uma vacinaMelhora da apresentao antignicaMelhora do processamento do antgenoPresena de sinais coestimulatriosNo so utilizados em vacinas atenuadas!Exemplo de adjuvantes: sais de alumnio (hidrxido, fosfato, ...)

Vacina polissacardica X conjugadaPolissacardicaConjugadaAntgeno um polissacardeoAntgeno conjugado a uma protenaResposta de durao limitada (3 a 5 anos)Resposta mais duradouraResposta imune T-independente IgM e IgG2Clulas T-CD4 IgG1 e IgG3

Calendrio vacinalPrograma Nacional de Imunizaes (PNI)- Institudo em 1973, iniciado com a campanha nacional de vacinao contra o sarampo;Vacinas oferecidas gratuitamente populao geralEm So Paulo: 1968 (7 doenas: TB, poliomielite, difteria, coqueluche, ttano, varola e sarampo)

VacinasN1m2m3m4m5m6m7m8m9m12m15m18m3a4a5a6a9-10a11-15aBCG IDD Hepatite B1 d Pentavalente (DPT, Hepatite B e HiB)1 d2 d3 d DPT refReforoPolio (VOP/VIP)1 d (VIP)2 d(VIP)3 d(VOP) ref(VOP)Reforo(VOP)Rotavrus1 d2 dPneumo 101 d2 d3 d ref Meningo C1 d2 d refSCR (MMR)1 dTetra viral 1 dDupla (DT) ou DTparefFebre amarela1 drefInfluenza *(campanha)1 d2 drefHepatite A1dHPV3 d3 d

Calendrio PNI MS, 2015Calendrio PNI SP, 20151a2a3arefref

VacinasN1m2m3m4m5m6m7m8m9m12m15m18m2a4a5a6a9-10a14-15aBCG IDD Hepatite B1 d2 dose 3 dDPTw ou DPTa1 d 2 d3 d refReforoHiB1 d2 d3 drefPolio (VIP)*1 d (VIP)2 d(VIP)3 d(ViP) ref(ViP)Reforo(ViP)Rotavrus*1 d2 d3 d (penta)Pneumo 10/131 d2 d3 d refMeningo C1 d2 d refrefSCR (MMR)Tetra viral*1 d 2 dDupla (DT) ou DTparefFebre amarela1 drefInfluenza **(campanha)1 d2 drefHepatite A1 d2 dVaricela1 d2 dHPV3 d

Calendrio SBIM, 2015

Calendrio vacinal atrasadoCrianas com o calendrio vacinal atrasado: o que fazer? No reiniciar o esquema da vacina dar continuidade sequncia com o objetivo de complet-lo;OBS: DPT- no fazer aps 6a 11m 29 dias (usar ento a DT ou a DPTadulto);Rotavrus monov. no fazer aps 8 m de idade (2 dose) e a 1 d at 3,5 m;Meningo e Pneumo at 2 anos pelo PNI;BCG at os 5 anos pelo PNI (15 anos em SP);Hib indicada para at 5 anos de vida (e em casos especiais) Intervalo mnimo entre as doses: 4 semanasHepatite B: 30 dias entre a 1 e 2 dose, 2 meses entre a 2 e 3 dose,e 4 meses entre a 1 e a 3 dose

Vacinas do PNI calendrio infantilBCGHepatite BDPT (celular) + Hib (tetravalente) Sabin (VOP)Rotavirus (monovalente)SCR (MMR)Febre amarela2010: Pneumococco, Meningococco C, 2011: Influenza (campanha)2012: Salk (VIP) e Pentavalente (DPT (celular) + HiB + Hep B)2013: Varicela (tetra viral)2014: HPV e Hepatite A

Vacinas preconizadas pela SBP/SBIMTodas do PNIRotavirus Pentavalente (3 doses)Varicela (2 doses)Hepatite A (2 doses)Meningo conjugada ACYW135DTPa (acelular) e dTpa (adulto)Salk (VIP)Pneumo 13

Casos especiaisPr-termo ( 6 meses idade revacinadas sem PPD

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BCGComplicaes:QuelideLinfadenite simples ou supurada (axilar, supra ou infraclavicular), Abscesso subcutneo frio, Ulcerao local grande (> 1 cm) e persistente.

Tratamento das complicaes:Tratar: adenomegalia regional supurada, Iceras > 1 cm, abscessos subcutneos friosIsoniazida (at regresso completa da leso).Investigar e afastar imunodeficincia

Hepatite BA partir do HBsAg vacina inativadaVia Intra-muscular (vasto lateral da coxa ou deltide evitar tecido adiposo (menor resposta vacinal)3 DosesAo nascer1 ms6 meses

Vacinao interrompida complet-la95% crianas vacinadas apresentam resposta eficazEficcia de 80 a 100% na proteo contra a infecoIntervalo entre a 1 e 2 dose:Mnimo de 1 msIntervalo entre a 2 e 3 dose:Mnimo de 2 mesesIntervalo entre a 1 e 3 dose:Mnimo de 4 meses

Hepatite BEfeitos adversos:Dor localFebre baixa (24-48 h)Raro: alergiasCasos especiais:Me HbsAg Positivas: aplicar tambm imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (aplicar a 1a dose nas 1as 24 horas de vida).RN prematuros - < 33 semanas de gestao e/ou < 2.000 g de peso ao nascimento, usar o esquema com quatro doses (esquema 0-1-2-6 meses).

DPTVacina trivalente (difteria, pertussis, ttano) vacina inativadaToxide diftricoToxide tetnicoClulas inteiras da Bordetella pertussis inativadas (vacina celular)Via intramuscularNo se utiliza a vacina DTP (celular ou acelular) a partir dos sete anos de idade, apenas a dTp adulto.

DPT Eficcia: altaNveis de anticorpos declinam com o tempo reforo com dupla adulto(dT) ou triplice adulto (dTpa) a cada 10 anos.Efeitos adversos: bastante reatognica. Vermelhido local (1:3 doses); edema local (1:2, 5 doses); dor (1:2 doses); febre (1:2 doses); sonolncia (1:3 doses); irritabilidade (1:2 doses); Vmito (1:15 doses); anorexia (1:5 doses); choro persistente (1:100 doses);febre alta (1:330 doses); episdio hipotnico-hiporresponsivo (1:1.750 doses); convulso, associada ou no febre (1:1.750doses).

DPT Contra-indicada: Crianas que apresentaram na dose anterior: reao anafiltica sistmica grave (hipotenso, choque, dificuldade respiratria) no substituir por nenhuma vacina que tenha os componentes da anterior;Encefalopatia nos primeiros sete dias aps a vacinao substituir por DTQuadro neurolgico em atividade at que a condio se estabilizeConvulses nas primeiras 72 horas aps a vacinao DTP - substituir por DTPa (trplice acelular).Episdio hipotnico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas aps a vacinao DTP substituir por DTPa (trplice acelular).

Prematuros: preferncia para a vacina acelular.

DPT Com precaues (antitrmico profiltico apenas nesses casos no momento da vacinao at 24 a 48 hs aps):Choro persistente com durao de trs ou mais horas nas primeiras 48 horas aps dose anterior; Temperatura axilar 39,5C nas primeiras 48 horas aps dose anterior, sem outra causa identificvel.Histrico pessoal e familiar de convulso

DPTDPT acelular indicaesConvulses nas primeiras 72 horas aps a vacinao DTP;Episdio hipotnico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas aps a vacinao DTP; D pulmonar ou cardaca crnica com risco de descompensao em vigncia de febre;Ds neurolgicas crnicas incapacitantes;Da convulsiva crnica;Prematuro extremo ( de 5 anos de idade quando: Asplenia anatmica ou funcionalImunodeficincia secundria ao uso de drogasHIV, def IgGOBS: >7 meses = 3 doses, sem reforo > 15 meses < 5 anos = 1 dose, sem reforo, em pacientes sem doenas acima, e 3 doses no casos acima > 5 anos = 1 doseEfeitos adversos: locais (dor, eritema, indurao) ou sistmicos (febre, sonolncia, irritabilidade)Proteo principalmente contra doenas invasivas (meningites, pneumonias e epiglotites) pouco contra OMAS e sinusites.

Vacina oral contra a poliomielite (Sabin)Vacina oral de poliovirus atenuado vacina atenuadaImunidade local e humoralExcreo nas fezes imunizao coletivaProteo aproximada de 80% contra os 3 poliovrus.Adiar a vacina quando vmitos e diarria.Efeito adverso:Paralisia nos vacinados ou familiares (rara).

Vacina inativada contra a poliomielite (Salk)Vacina inativada contra a poliomilite:No confere imunizao coletiva;IM ou SC;Mesmo esquema da SabinContra-indicao:Apenas para os que apresentaram reao intensa dose anterior ou hipersensibilidade neomicina, estreptomicina ou polimixina B.

RotavirusVirus vivo atenuado, vacina monovalente (Rotarix)Via: OralDoses: Para a aplicao da 1 dose: deve ser aplicada aos 2 meses de idade;idade mnima de 1 ms e 15 dias de vida (seis semanas) eidade mxima de 3 meses e 15 dias de vida (14 semanas).Para a aplicao da 2 dose: deve ser aplicada aos 4 meses de idade;idade mnima de 3 meses e 15 dias de vida (14 semanas) eidade mxima de 7 meses e 29 dias de vida.

RotavirusPrecaues:No repetir a dose se a criana vomitar ou regurgitar. Nenhuma dose aplicada fora dos prazos recomendados poder ser repetida. Nestas situaes, como precauo, esta criana dever ser acompanhada ambulatorialmente por 42 dias, para afastarmos a possibilidade de ocorrncia de eventos adversos.

RotavirusA vacina no est contraindicada para lactentes que convivam com pacientes imunodeprimidos ou gestantes. No h restries quanto ao consumo de lquidos ou alimentos, inclusive leite materno, antes ou depois da vacinao.Filhos de mes HIV+ podero ser vacinados, desde que no apresentem manifestaes clnicas graves ou imunossupresso.

RotavirusAdiamento da vacinao:

Contra-indicaes:Histria de doena gastrointestinal crnica. Malformao congnita do trato digestivo. Histria prvia de invaginao intestinal.

Crianas com diarria que necessitam de hospitalizao.

RotavirusEfeitos adversos:Presena de sangue nas fezes at 42 dias aps a vacinao e Internao por abdome agudo obstrutivo at 42 dias aps a aplicao.

Rotavirus pentavalenteNo disponvel no PNI, apenas em clnicas particularesEsquema de 3 doses: 2-4-6 meses de vidaA 1 dose no pode ser aplicada aps os 3 meses e 15 dias de vida Intervalo mnimo de 30 dias de vida entre as dosesltima dose no pode ser aplicada aps os 7 meses e 29 dias de vida

SCR (MMR)Trplice viral vrus vivo atenuado do sarampo, rubola e caxumba.Via: SCEficcia: > 95% - proteo por toda a vida (no aplicar em adolescentes se tiverem 2 doses da vacina)

SCR (MMR)Efeitos adversos:dor, edema, rubor e calor no local de aplicao; febre, exantema e linfadenopatia, entre o 5 e 12 dia aps a vacinao; dor articular, entre o 7 e o 21 dia Muito raramente reaes imediatas de hipersensibilidade.

Febre AmarelaVirus vivo atenuadoEficcia > 95%Aplicao SC, dose nica, nunca em < 6 meses de idade.Aplicada em reas endmicas de febre amarela.Novo esquema adotado pelo Ministrio da Sade:

PneumococoPneumococo 10-valente - vacina inativada e conjugada (polissacardeo + protenas carreadoras: protena D do hemfilo no tipvel, toxide diftrico e tetnico, )Vacina polissacardea: 23 valente (maiores de 2 anos)- disponvel no CRIE apenas para casos especiaisProtege principalmente contra doenas graves (meningites e pneumonias), e tambm otites e sinusites.Efeitos adversos: febre, eritema, dor local. IdadeEsquema de doses 1 ano2 doses

Pneumococo 13 valenteNo disponvel no PNI, apenas em clnicas particularesEfeito imunognico superior vacina 10 valente, e com proteo a mais 3 sorogrupos (conjugada ao toxide diftrico)Recomendada at os 5 anos de idadeEm pacientes com risco de doena invasiva, recomendada at os 18 anos de idadeMesmo esquema vacinal: 2-4-6 meses + refSe esquema completo com a PVC10, fazer dose extra com a PVC13 para ampliar a proteo vacinal

Meningococo CVacina usada hoje em dia: conjugada (polissacardeo + protenas carreadoras)2 doses para crianas com < 1 ano (intervalo mnimo de 1 ms) e dose nica para > 1 ano de idade.Reforo entre 1 e 2 anos de vida e aps 5 anos da 1a dose (essa ltima no disponvel no PNI)Eficcia alta para o sorotipo C.Efeitos adversos: febre, eritema, dor local.Contraindicaes: alergia a componentes da vacina

Meningococo ACYW135Vacina meningoccica quadrivalente polissacardica e conjugadaNo disponvel no PNI, apenas em clnicas particularesIndicada a partir dos 2 anos de idade - melhor resposta imuneDose nica + Dose de reforo indicada (aps 5 anos) Indicada principalmente para adolescentes (>11 anos) e adultos

Em desenvolvimento: Vacina contra o meningococo B

InfluenzaVrus inativado, e alterada anualmenteVrus inteiros mais reatognicas (febre e influenza like) no indicadas para crianasVacinas fracionadas ou de subunidades (split virus) menos reatognicas (vacinas usadas no Brasil) Constituda por 3 cepas virais (A H1N1, A H3N2 e B)Produzida em ovos embrionrios de galinha (contra indicao: alergia anafiltica a ovo)PNI disponvel para < 2 anos e pacientes de risco

IdadeEsquema de doses6m 8 anos2 doses (intervalo de 1 ms)> 9 anos1 doseOBS: < 35 meses: 0,25 mL / > 35meses: 0,5 mL

VaricelaVirus vivo atenuadoVia SCEficcia: 70% contra a doena, 95% contra doena grave, forma duradoura.Aplicada a partir dos 12 meses de idade, dose nica.Surtos: aplicada a partir de 9 meses de idade - at 5 a 11 m 29 d(mas revacinar aps 1 ano de idade dose no vlida)Reforo recomendado entre 15 meses e 6 anos de idade (mnimo 3 meses aps a 1 dose)Acima de 13 anos, 2 doses com intervalo de 4 a 8 semanas.

VaricelaEfeitos adversos:Dor, calor, rubor, edema no local de aplicao so as mais freqentes.Erupes semelhantes varicela no local de aplicao, dentro de duas semanas ps-vacinao, ou generalizadas, na terceira semana ps vacinao, ocorrem em menos de 5% dos vacinados. Poucas leses com predomnio das maculopapulares sobre as vesiculares.

VaricelaOutras manifestaes sistmicas: ataxia, encefalopatia, trombocitopenia, eritema multiforme, tm sido raramente relatadas.O Herpes Zoster aps a vacinao relatado com menor freqncia do que aps a doena, geralmente em pessoas que apresentaram erupo aps a aplicao da vacina.

Profilaxia ps exposio

O uso da vacina em pessoas suscetveis, (at 72 horas ps contato com pessoas com varicela), impede a doena ou proporciona a ocorrncia de formas mais brandas.

Vacina viral tetravalenteVacina atenuada: Trplice viral (sarampo caxumba rubola) + varicelaAplicada aos 15 meses de vida.A 2 dose ainda ser definida quando e se ser aplicada, de acordo com estudos epidemiolgicos aps a introduo da 1 dose.Dar preferncia, se possvel, aplicao da 1 dose das vacinas de forma separada: SCR e Varicela menos efeitos adversos

Hepatite AVirus inativadoIM2 doses com intervalo de 6 a 12 meses entre elas> 1 ano de idadeEficcia> 90%Efeitos adversos raros, geralmente locaisContra-indicao: reao severa dose anteriorPode-se realizar profilaxia ps-exposio em contatos domiciliaresPNI: dose nica entre 12 e 23 meses

HPVVacina inativada (protenas recombinantes)nica forma eficaz de preveno da infecoSexo feminino e masculino prevenir o CA colo uterino / CA pnis / CA faringe.Idade:Vacina Quadrivalente Contra o HPV (6, 11,16,18) Gardasil Merck:Entre 9 e 26 anos Esquema de 0-60-180 dias (0-2-6 meses)Vacina Bivalente Contra o HPV (16 e 18) Cervarix GSK Entre 10 e 25 anosEsquema de 0-30-180 dias(0-1-6 meses)3 Doses1 dose2 dose3 dose

Intervalo entre a 1 e 2 dose:Mnimo de 1 a 2 mesesIntervalo entre a 2 e 3 dose:Mnimo de 2 mesesIntervalo entre a 1 e 3 dose:Mnimo de 6 meses

HPVPNI:2014: meninas de 11 a 13 anos2015: meninas de 9 a 11 anosVacina a ser aplicada: tetravalente (produzida pelo Butantan e Merck Sharp & Dohme)3 Doses: esquema estendido3 Doses1 dose2 dose3 dose

Intervalo entre a 1 e 2 dose: 6 mesesIntervalo entre a 1 e 3 dose:5 anos

Vacinas combinadasPNI:DTP, DTPa, DT, dTTetra bacteriana (DTP + HiB)Pentavalente (DTP + HiB + Hep B)Trplice viral (SCR)Tetra viral (SCR + Varicela)

Vacinas combinadasClnicas particularesPentavalente (DTPa + Salk/IPV + HiB)Hexavalente (DTPa + Salk/IPV + HiB + HepB)Hepatite (Hep A e B)Meningococo ACYW135Rotavrus pentavalenteTetra viral (SCR + varicela)

VacinaEsquemaPNIParticularBCGDose nicaSim (at os 15 a )SimSCR2 doses > 1 anoSim (at 39 H / 49M)SimOPV (Sabin)3 dosesSim (at os 15 a)SimHepatite A2 doses (0-6 m)NoSimHepatite B3 doses (0-1-6m)Sim (at 49 a)NoHPV3 dosesSim: meninas entre 11 e 13 anos SimdT e dTpa1 dose dTpa e 2 doses dTdTpa no, dT simdT no, dTpa SimVaricela2 doses (> 3 meses em < 13 a; 2 meses em > 13 a)NoSimInfluenzaDose nica anualNo (especiais)SimMeningo ACYW1352 doses (5 anos de intervalo)NoSimFebre amarela1 dose a cada 10 anos (rea endmica ou viajante)SimSim

Vacinao do adolescente

Prevenir doenas sempre mais prtico, econmico e eficaz.O sculo XXI o sculo das vacinas!

Referncias bibliogrficas:

Sato, HK et al. Imunizaes em pediatria Srie atualizaes peditricas. (SPSP). 1 edio. Editora Atheneu, 2013.Lopes FA, Campos Jr. D. Tratado de Pediatria (Sociedade Brasileira de Pediatria). 3 edio. Editora Manole, 2014. Berhman, Janson, Kliegman. Nelson - Tratado de Pediatria. 19 edio. Editora Elsevier, 2013. Sucupira, Ana Cecilia S.l. Pediatria em Consultrio - 5 edio. Editora Sarvier, 2010.

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