Imunologia de TransplantesBruno Salom de MoraisMestrando em Cincias Aplicadas Cirurgia e Oftalmologia

Orientador: Prof. Evaldo Nascimento

IntroduoImunologia de Transplantes: compatibilidade imunogentica entre doadores e receptores ao transplante de rgos e tecidos

Compreenso da cura de muitas doenas pela implantao de clulas,tecidos ou rgos saudveis de um indivduo para outro.

IntroduoDesafios transplantao

Desenvolvimento de tcnicas cirrgicasEquipe Multidisciplinar bem TreinadaDesenvolvimento de imunossupressores Avaliao imunolgicaRejeio de tecidos transplantadosAumento da sobrevida do enxerto

O complexo de histocompatibilidade (MCH) denominado no homem de Sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) est envolvido nos mecanismos de reconhecimento celular, visando proteger o organismo de agresses externas e das regulao da resposta imunolgica

A rejeio o reflexo da resposta imunolgica aumentada (inicialmente local) envolvendo, na maioria das vezes, os antgenos HLA do rgo transplantado

Resposta ImunolgicaInterveno dos elementos clssicos de defesa, como o envolvimento de anticorpos, numerosos mecanismos de regulao da resposta celular e citocinas, que modulam a intensidade da resposta

Tipos de TransplanteAutoenxerto Transplante de rgos ou tecidos procedentes do prprio indivduoNo se desenvolve resposta imuneExemplos:Ponte de Safena/MamriaEnxerto de peleTransplante de MO

Tipos de TransplanteIsoenxertoTransplante de rgos ou tecidos entre indivduos geneticamente idnticosNo h desenvolvimento de resposta

Tipos de TransplanteAloenxertoTransplantes entre indivduos da mesma espcie, geneticamente diferentes

Enxerto rejeitado

Grande maioria dos enxertos

Tipos de TransplanteXenoenxerto

Transplantes entre indivduos de espcies diferentes

Enxerto fortemente rejeitado

Complexo Maior de Histocompatibilidade (MHC)Regio gnica hipervariada, localizada no brao direito cromossoma 6 humano

Classes I, II e III

Codifica glicoprotenas HLA que na maioria das vezes esto envolvidos na rejeio de transplantes

MHC e HLAGlicoprotena de classe ICodificadas nos locus HLA A, B e C.Estruturas qumicas semelhantes Diferem nas seqncias de aminocidos da molcula, o que lhes confere especificidadeEncontram-se em praticamente todas as superfcies celularesReconhece antgenos proticos externos, incluindo tecidos transplantadosSo reconhecidos por linfcitos T citotxicos (CD8+) com especificidade antignica.

MHC e HLAGlicoprotena de classe IICodificadas nos locus HLA DR,DP,DQ.Diferem entre indivduos e esto mais envolvidos na resposta imunolgica.Apenas se encontram em clulas que apresentam antgenos como LB, macrfagos e clulas dendrticas.Papel predominante na resposta imunitria inicial a antignios de tecidos transplantadosAo entrarem em contacto com um antgeno non-self, ativam linfcitos T helper (CD4+) que, por sua vez, sofrem expanso clonal atravs da produo de citocinas reguladoras

Tipagem HLAAntgenos HLA esto presentes nas membranas de todas as clulas do organismo e como antgenos solveis nos lquidos do corpo. So mais bem expressos nos linfcitosTifipicaes HLA Biologia Molecular (DNA genmico-PCR)

Prova CruzadaPatel e Terasaki 1968Tcnica de citotoxicidade - identificao pacientes com anticorpos anti-HLA

soro do receptor colocado em pequenos orifcios contendo leo na microplaca Terasaki2000 linfcitos do doador em meio para clula so adicionados nestes orifcios contendo os sorosAdio aos orifcios complemento e eosinaAnlise por microscopia invertida

Prova CruzadaProva cruzada contra LT contra indicao absoluta para o transplante. A presena de anticorpos pode indicar prova cruzada positiva para LB e negativa para LT. No caso de receptores hipersensibilizados, necessrio realizar a prova cruzada contra LT atravs da citometria de fluxo. Se persistir negativa, o transplante poder ser realizado. Se positiva, o tx esta contra indicadoMaior sensibilidadeaumento de falso positivos, diminuio de rejeies agudas e hiperagudas.

Melhor Mecanismo para evitar RejeiesTipagem de Tecidos Compatibilidade de HLAMetodologia da Tipagem Reao em Cadeia da Polimerase para detectar resduos altamente polimrficos em HLA-A, HLA-B, HLA-DR, HLA-DP e HLA-DQ no doador e no receptor

Mecanismos efetores da rejeio de aloenxertosPodem ocorrer trs tipos principais de rejeioHiperagudaAgudaCrnicaSinais de perigo:Febre,hipertenso,edema, aumento sbito de peso,mudana de ritmo cardaco e dor no local do transplante.

Rejeio HiperagudaMinutos, horas ou poucos dias aps a interveno cirrgicaReao de Anticorpos pr formados Sedimentao de eritrcitos/microtrombos nos glomrulos

Funo do rgo afetada:Deposio de anticorposAtivao do complementoDestruio vascularTransplantes renais so mais susceptveisPreveno : Deteco do Ac (Cross-Matching)

Reao Aguda a mais comumPrimeiros seis meses aps a transplantaoMediada por linfcitos TInfiltrao do Tx e destruio das clulas que o compeDrogas imunossupressoras: eficazes em conter essa rejeio - inibio da proliferao celular

Rejeio CrnicaFuno lentamente perdidaFibrose/HipertrofiaCorao Doena da a. coronriaRins Fibrose intersticialFgado Destruio do Epitlio biliar Etiologia no muito claraNo h tratamento padro

Painel de reatividadePainel de reatividade contra painel de linfcitos (PRA): usado para avaliar o estado imunolgico de pacientes, atravs da deteco de anticorpos anti-HLA nos pacientes que esto na lista de espera do transplante. permite avaliar imunologicamente estes pacientes, facilitando a administrao de imunossupressores.

Painel de reatividadereatividade normal (

Solicitao de Exames para TransplantesCompatibilidade ABOAvaliao imunogentica pr transplante (tipificao HLA e provas cruzadas)

A imunologia de transplantes constitui-se um importante capitulo da imunologia, onde se estuda a compatibilidade imunogentica entre doadores e receptores ao transplante de orgaos e tecidos

Transplantao, do modo que o termo usado em imunologia, refere-se ao acto de transferir clulas, tecidos ou rgos de um local para outro. O desejo de realizar transplantes nasceu da compreenso de que era possvel curar muitas doenas pela implantao de clulas, tecidos ou rgos saudveis de um indivduo para outro. O desenvolvimento de tcnicas cirrgicas que permitem uma fcil re-implantao de tecidos constituiu um importante avano para o sucesso dos transplantes. No entanto, levantada esta barreira, restam muitas outras a ultrapassar para que a transplantao de rgos se torne um tratamento mdico rotineiro. Uma das principais lacunas , sem dvida, a extrema escassez de rgos. Alm desta barreira, a ao do sistema imunitrio na rejeio de tecidos transplantados continua a ser um srio impedimento ao sucesso desta interveno mdica.

Padronizaao de protocolosAcompanhamento clinico pre peri e pos operatorioReflete reatividade imunologica aumentada (inicialmente local ) contra os antigenos hla e nao hla presentes no orgao transplantado

A resposta imunolgica se estabelece pela interveno dos elementos clssicos de defesa, como o envolvimento de anticorpos, clulas, de numerosos mecanismos de regulao da resposta celular e de fatores amplificadores celulares (citocinas). Tudo isso contribui para modular a intensidade da resposta, que o reflexo de uma sofisticada cooperao entre diferentes clulas imunocompetentesA semelhana gentica entre doador e receptor contribuir para o sucesso e a sobrevida do rgo transplantado.Assim os transplantes de rgos e tecidos so classificados em:Isografts: em indivduos geneticamente idnticos, como clones ou gmeos monozigticos, possvel transplantar tecido sem que ocorra rejeio.Alografts: tecidos ou rgos transplantados entre membros da mesma espcie, geneticamente diferentes. Nos seres humanos todos os transplantes de um individuo para outro so deste tipo, com excepo dos gmeos monozigticos. Sendo este tecido geneticamente diferente do receptor, este tipo de transplante normalmente reconhecido como non-self pelo sistema imunitrio resultando na sua rejeio.neste tipo de transplantes os tecidos so transferidos entre espcies diferentes. Obviamente estes casos exibem uma elevada disparidade gentica provocando uma vigorosa rejeio.Este tipo de transplante tem sido feito experimentalmente com rgos de macacos tranplantados ao homem ou de macacos para porcos. O porco tem sido estudado como doador de orgaos por apresentar crescimento rapido e por ter orgaos de tamanho semelhante aos dos humanos. Porcos transgenicos ou geneticamente semelhantes aos pacientes tem sido criados em alguns laboratorios dos EUA ou Europatendo em conta a falta significativa de rgos doados este tipo de transplante poder ser uma alternativa no futuro.

O MHC uma regio gnica, hipervariada, localizada no brao direito do cromossoma 6 humano. Ele codifica glicoproteinas denominadas antgenos leucocitarios humanos (HLA) que na maioria das vezes esto envolvidos na rejeio de transplantes

Nessa regio so codificadas trs classes de molculas: as classes I, II e III. As molculas da classe III parecem no ter importncia na transplantao.

Os principais genes responsveis pelo reconhecimento de antignios externos, o complexo de histocompatibilidade maior (MHC), esto localizados no brao curto do cromossoma 6. Nos seres humanos, estes genes codificam vrias protenas da superfcie da membrana celular. Estes aloantignios so conhecidos como antignios de leuccitos humanos (HLA Human leukocyte antigens) e o seu elevado polimorfismo permite ao sistema imunitrio reconhecer antignios self e non-self. Os genes MHC podem ser divididos em duas classes:Os MHC de classe I (HLA-A, HLA-B e HLA-C) encontram-se em praticamente todas as superfcies celulares. Esta classe de MHC reconhece antignios proteicos externos, incluindo tecidos transplantados e so reconhecidos por linfcitos T com especificidade antignica. Geralmente, as molculas de classe I so reconhecidas por linfcitos T citotxicos ou CD8+.Por outro lado, os MHC de classe II (HLA-DR, HLA-DP e HLA-DQ) apenas se encontram em clulas que apresentam antignios (APC antigen-presenting cells) como os linfcitos B, macrfagos e clulas dendrticas. Pensa-se que os MHC de classe II so os que desempenham o papel predominante na resposta imunitria inicial a antignios de tecidos transplantados. Ao entrarem em contacto com um antignio non-self, os HLA de classe II activam os linfcitos TH (helper ou CD4+) que, por sua vez, sofrem uma expanso clonal atravs da produo de citoquinas reguladoras (figura 1).Glicoproteina de classe I: so codificadas nos locus HLA A,B e C. Elas apresentam estruturas qumicas semelhantes mas diferem nas sequencias de aminoacidos da molecula, o que lhes confere especificidade. Cada individuo tem dois diferentes HLAs para cada locus HLA A,B e C.Os MHC de classe I (HLA-A, HLA-B e HLA-C) encontram-se em praticamente todas as superfcies celulares. Esta classe de MHC reconhece antignios proteicos externos, incluindo tecidos transplantados e so reconhecidos por linfcitos T com especificidade antignica. Geralmente, as molculas de classe I so reconhecidas por linfcitos T citotxicos ou CD8+.As glicoproteinas de classe II diferem entre indivduos e esto mais envolvidos na resposta imunolgica. os MHC de classe II (HLA-DR, HLA-DP e HLA-DQ) apenas se encontram em clulas que apresentam antignios (APC antigen-presenting cells) como os linfcitos B, macrfagos e clulas dendrticas. Pensa-se que os MHC de classe II so os que desempenham o papel predominante na resposta imunitria inicial a antignios de tecidos transplantados. Ao entrarem em contacto com um antignio non-self, os HLA de classe II activam os linfcitos TH (helper ou CD4+) que, por sua vez, sofrem uma expanso clonal atravs da produo de citoquinas reguladoras Os antigenos HLA estao presentes nas membranas de todas as celulas do organismo e como antigenos soluveis nos liquidos d corpo. Esses antigenos so mais bem expressos nos linfocitos. Devido a grande facilidade em obter tais cels elas so usadas na tipificaao hlaAs tifipicacoes hla so feitas rotineiramente nos laboratorios de imunologia de transplantes, pela tecnica de citotoxicidade, empregando se um painel de anti soros para cada antigeno hla. Os anticorpos utilizados so de origem humana como os soros de multiparas e anticorpos monoclonaisA prova cruzada foi padronizada em 1968 por patel e terasaki. A tcnica de citotoxicidade consiste em identificar pacientes com anticorpos circulantes anti HLAO soro do receptor colocado em pequenos orifcios contendo leo na microplaca Terasaki. Em seguida 2000 linfcitos do doador em meio para clula so adicionados nestes orifcios contendo os soros. Aps algum tempo adiciona-se aos orifcios o complemento e, em seguida, o corante eosina, o qual ser o indicador da reao que ser analisada por leitura atravs de microscpio invertidoA prova cruzada contra LT contra indicao absoluta para o transplante. A presena de anticorpos pode indicar prova cruzada positiva para LB e negativa para LT. No caso de receptores hipersensibilizados, necessario realizar a prova cruzada contra LT atraves da citometria de fluxo. Se persistir negativa, o transplante poder ser realizado. Se positiva, o tx esta contraindicadoAs provas cruzadas tem sido modificadas ao longo do tempo para aumentar a sensibilidade do teste em relacao ao teste padrao, permitindo melhor avaliacao dos pacientes no pre transplante. . Apesar do aumento dos falso positivos, estes testes tem evitado as rejeicoes agudas e hiperagudas. Essas rejeicoes, quando acontecem, estao relacionadas com anticorpos pre formados e com antigenos no pertencentes ao sistema HLA. O painel de reatividade contra painel de linfcitos (PRA) usado para avaliar o estado imunolgico de pacientes, atravs da deteco de anticorpos anti HLA nos pacientes que esto na lista de espera do transplante. Ela tem sido de grande utilidade para as equipes transplantadoras pois permite saber como esto imunologicamente estes pacientes, facilitando assim a administrao de imunossupressores. O PRA dos pacientes podem ser teoricamente classificados em: a) reatividade normal (