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INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA
ASSOCIADA A CATETERES VASCULARES
ROSANA RANGEL 2014
DEFINIÇÕES
Infecções da corrente sanguínea
• Infecção primária da corrente sanguínea (IPCS):
• São infecções de consequências sistêmicas
graves, bacteremia ou sepse, sem foco
primário identificável
• ICS secundária:
• Definida como a ocorrência de hemocultura
positiva ou sinais clínicos de sepse, na
presença de sinais de infecção em outro sítio
• Deverá ser notificado o foco primário, por
exemplo, pneumonia, infecção do trato urinário
ou sítio cirúrgico
IPCS associadas a CVC
Para as infecções de corrente sanguínea, o maior
risco definido é a presença de acesso venoso
central.
Não há necessidade de exames que comprovem
microbiologicamente que o cateter constitui a fonte
de infecção (ex: cultura da ponta de cateter ou
tempo diferencial de positivação de hemoculturas)
Infecções primárias da corrente
sanguínea (IPCS) associadas a
cateter vascular central
Com finalidade prática, as IPCS serão associadas ao
cateter, se este estiver presente ao diagnóstico ou até
48 horas após sua retirada. Não há tempo mínimo de
permanência para considerar como associado a
CVC.
Em pacientes imunodeprimidos e neonatos, as IPCS
podem NÃO estar associadas a cateter vascular
central!!!!
Infecção de corrente sanguínea
associada a cateter
Taxa superestimada pela definição?
Ferramenta prática e eficaz para monitorar a
incidência das IPCS em UTI
Infecção associada x relacionada
Relacionada x Associada
IPCS RELACIONADA ao CVC
Deverão apresentar um dos seguintes aspectos para tal definição:
a. hemocultura central e periférica com o mesmo microrganismo, espécie e antibiograma e crescimento na amostra central com diferença de tempo de positividade maior que 2h (crescimento mais precoce) que a amostra periférica. Este método só pode ser realizado quando forem utilizados métodos automatizados para hemocultura.
b. Ponta do CVC com o mesmo microrganismo da hemocultura periférica (crescimento ≥ a 15 UFC/campo pela técnica semi-quantitativa);
c. Presença de IPCS e purulência no sítio de inserção do CVC.
Obs 1: Todas as IPCS relacionadas ao CVC necessariamente também são associadas.
CONDUTA NA SUSPEITA DE INFECÇÃO
PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA
ASSOCIADA A CATETER VASCULAR
CENTRAL (CVC)
Colher simultaneamente
hemocultura periférica e pelo cateter
– cateter venoso central de longa
permanência.
COMO ENVIAR A PONTA DO CVC
PARA CULTURA?
Antissepsia da pele na inserção do cateter, aplicando clorexidina alcoólica 0,5% com o auxílio de gaze estéril.
Aguardar pelo menos 2 minutos de contato do antisséptico com a pele.
Retirar o cateter com técnica asséptica.
Cortar 5 centímetros distais da ponta do cateter (porção que estava inserida no paciente) com lâmina ou tesoura estéril.
Solicitar cultura semi-quantitativa ou técnica de Maki.
COMO COLHER HEMOCULTURA?
OLHAR SEMPRE A INCIDÊNCIA DE STAPHYLOCOCCUS COAGULASE NEGATIVO!!!
Realizar higiene das mãos com álcool 70% ou clorexidina degermante antes da punção e após retirar as luvas.
Localizar o sítio de punção antes da antissepsia da pele.
O uso de luvas estéreis só é obrigatório se for necessário palpar o sítio de punção após a antissepsia da pele.
Antissepsia da pele com clorexidina alcoólica, aguardando 2 minutos para
COMO COLHER HEMOCULTURA?
Realizar desinfecção do frasco de hemocultura com álcool a 70% (três fricções), esperando secar, antes de injetar o sangue. Não trocar a agulha para injetar o sangue no frasco.
Trocar de scalp ou agulha e seringa, quando não
for possível puncionar o vaso da primeira vez, antes da próxima tentativa.
No caso de coleta de hemocultura através do CVC, não deixar de desinfetar a conexão através de fricção com álcool 70% três vezes, com gazes distintas, antes e após a abertura da linha vascular.
Orientações para coleta de Hemoculturas
Não colher amostra de hemocultura única, mesmo em
neonatos.
Tentar colher duas amostras antes do início da
antibioticoterapia. Se não for possível, colher próximo à
dose seguinte.
Rede Vermont 2004
Cultura quantitativa dos 5cm distais
Técnica de cultura após flush intraluminal: 1o método mais acurado
Cultura semiquantitativa dos 5cm distais
Técnica de rolamento em placa (Maki): 2o método mais acurado
Cultura qualitativa dos 5cm distais
Incubação do segmento em caldo: Baixa especificidade
Cultura de escovado endoluminal
Técnica promissora. Risco teórico de embolização ou bacteremia
Cultura de cateteres intravenosos
Timsit JF. Curr Opin Crit Care 2007, 13:563-571
QUAL O
MELHOR
CATETER?
Tipos de Cateteres Vasculares
CATETER PERIFÉRICO ARTERIAL
VENOSO
CATETER CENTRAL ARTERIAL
VENOSO INSERÇÃO POR PUNÇÃO
INSERÇÃO CIRÚRGICA SEMI-IMPLANTADOS
TOTALMENTE IMPLANTADOS
DISSECÇÃO
UMBILICAL: ARTERIAL E VENOSO
Seleção do cateter
CATETERES PERIFÉRICOS
INSERÇÃO: (categoria II)
Adultos: superfícies dorsal e ventral dos
MMSS
Crianças: MMSS, MMII, couro cabeludo.
Não utilizar cateteres agulhados para
infusão de drogas que podem causar
necrose tissular. (IA)
Cateteres periféricos - inserção Realizar fricção da pele com: gluconato de clorexidina 0,5 a 2%, PVPI alcoólico
10% ou álcool 70% (AI).
Para o álcool e o gluconato de clorexidina aguarde a secagem (espontânea) antes da
punção.
Para PVP-I aguarde pelo menos 1,5 a 2,0 minutos antes da punção.
Somente uma aplicação é necessária.
A degermação previamente à antissepsia da pele é recomendada quando houver
necessidade de reduzir sujidade (CIII).
Utilizar o mesmo princípio ativo para degermação e antissepsia (CIII).
Utilizar luvas não estéreis para a inserção do cateter venoso periférico (AI).
A remoção dos pêlos, quando necessária, deverá ser realizada com tricotomizador
elétrico ou tesouras (AI).
Cateteres periféricos - coberturas
A cobertura deve ser estéril podendo ser semi oclusiva
(gaze ou fixador) ou membrana transparente
semipermeável - MTS.
A cobertura não deve ser trocada em intervalos pré-
estabelecidos.
A cobertura deve ser trocada imediatamente, se houver
suspeita de contaminação, e sempre quando úmida, solta,
suja ou com a integridade comprometida.
Proteger o sítio de inserção com plástico durante o banho
quando utilizada cobertura não impermeável.
Cateteres periféricos - trocas Trocar cateteres periféricos instalados em situação de emergência
com comprometimento da técnica asséptica.
Retirar cateteres periféricos na suspeita de contaminação,
complicações ou mau funcionamento.
Troca do cateter periférico em adultos:
A cada 72 horas quando confeccionado com teflon;
A cada 96 horas quando confeccionado com poliuretano.
OBS: Nas situações em que o acesso periférico é limitado, a decisão
de manter o cateter além das 72-96 horas depende da avaliação
do cateter, da integridade da pele, da duração e do tipo da
terapia prescrita e deve ser documentado nos registros do
paciente.
Em pacientes neonatais e pediátricos não devem ser trocados
rotineiramente. Retirar apenas em caso de flebite ou infiltração.
Avaliar diariamente o sítio de inserção
através da palpação sobre curativos
convencionais ou visualização direta nos
transparentes. (categoria II)
Cateter venoso central a. Curta permanência – são aqueles que atingem vasos centrais
(subclávia, jugular, femoral) e são instalados por venopunção direta e
não são tunelizados.
Esses dispositivos não possuem nenhum mecanismo para prevenção
de colonização extraluminal. São frequentemente empregados quando
há necessidade de acesso central por curtos períodos (tipicamente
entre 10 -14 dias), de onde deriva sua denominação.
b. Longa permanência – aqueles que atingem vasos centrais
(subclávia, jugular,femoral) e são instalados cirurgicamente. Esses
dispositivos apresentam algum mecanismo para evitar a colonização
bacteriana pela via extraluminal. São frequentemente empregados
quando há necessidade de acesso central por períodos mais
prolongados (tipicamente acima de 14 dias), de onde deriva sua
denominação.
Cateter venoso central
Longa permanência:
b1. Semi-implantados – o acesso ao vaso dá-se por
intermédio de um túnel construído cirurgicamente. A
presença de um cuff de Dacron gera uma reação tecidual
que sela a entrada de bactérias da pele;
b2. Totalmente implantados – o acesso ao vaso central dá-
se por intermédio da punção de um reservatório
implantado cirurgicamente sob a pele.
A entrada de bactérias é impedida pela própria pele supra-
adjacente.
Indicações dos cateteres
As principais indicações para o uso de CVC são:
Pacientes sem reais condições de acesso venoso por venóclise
periférica.
Necessidade de monitorização hemodinâmica (medida de
pressão venosa central).
Administração rápida de drogas, expansores de volume e
hemoderivados em pacientes com instabilidade
hemodinâmica instalada ou previsível.
Administração de drogas que necessitem infusão contínua.
Administração de soluções hipertônicas ou irritativas para
veias periféricas.
Administração concomitante de drogas incompatíveis entre si
(por meio de cateteres de múltiplos lúmens).
Administração de nutrição parenteral
Cateter venoso central
Evitar o uso das veias femorais em adultos (IA).
Dar preferência às veias subclávias para
instalação de cateteres não tunelizados (exceto
para cateteres HD – estenose de subclávia). (IA)
Punção guiada por US. (IB)
Cateter venoso central com menor n° de lumens.
(IB)
Remover os CVC instalados na urgência num
prazo de 48h (IB).
Remover prontamente o CVC ao final da
indicação (IA).
Cateteres de longa permanência Semi-implantado ou
tunelizado
Indicações:
Pacientes onco-
hematológicos
Pacientes com insuficiência
renal ( diálise por mais de
21 dias)
Permite coleta de amostras
de sangue
Administração de
hemocomponentes e NPT
Após a cicatrização do
óstio (em média 2 semanas)
manter o sítio de inserção
descoberto.
Totalmente implantado
Dispositivo de escolha para
as seguintes situações :
-acesso venoso frequente,
-tratamento prolongado com
infusão, quimioterapia -dano
tissular, trombos e/ou esclerose,
devido ao tratamento prévio com
medicação irritante
-previsão de uso prolongado de
medicações irritantes
intravenosas.
Os reservatórios são
implantados em uma loja
subcutânea. Escolher veia
subclávia, jugular ou cefálica.
Cateter central de inserção periférica
( PICC) É considerado o cateter de escolha para terapia
intravenosa em pacientes neonatais e pediátricos.
O procedimento de inserção deve ser rotineiramente iniciado em região da fossa antecubital.
As veias que podem ser consideradas para a canulação são a basílica, a cubital média, a cefálica e a braquial.
Nessa população, outros sítios adicionais podem ser incluídos, tais como, veias da cabeça, pescoço e dos membros inferiores.
Cateter central de inserção periférica
(CCIP/PICC)
Risco de infecção igual ao de cateter periférico (em
adultos, não há clara vantagem em relação à punção) Wilson D et al J Perinatol 2007; 27:92–96.
Cateter periférico pode apresentar até 4 vezes mais flebite
do que o PICC Barria RM et al. J Obst Gynecol Neonatal Nurs 2007; 36:450–456
Flebotomias
Não há recomendação
para uso dessa via de
forma rotineira (AI).
Outros cateteres
Cateter arterial periférico
Cateter arterial pulmonar (Swan Ganz)
Cateteres umbilicais
Arterial
Venoso
CDC /ANVISA
Tempo de permanência dos cateteres
umbilicais:
Arterial: 5 dias
Venoso: 14 dias!!!
Composição dos cateteres
Materiais comumente utilizados para a fabricação
de cateteres:
Politetrafluoretileno (PTFE) - Teflon®;
Poliuretano;
Silicone;
Poliamida;
Poliéster;
Aço inoxidável: cânulas metálicas, introdutores
bipartidos para a inserção de cateteres e dispositivos
com asas.
Composição dos cateteres
PREFERIR:
Cateteres periféricos – PTFE ou
poliuretano
Reduziram flebites, em comparação
com cloreto de polivinil ou
polietileno (AI).
Composição dos cateteres
Cateteres centrais – poliuretano ou silicone.
Silicone: é considerado um material mais resistente a dobras,
mais flexível e com maior estabilidade térmica, química e
enzimática em longo prazo do que o poliuretano.
Poliuretano: apresenta maior rigidez e resistência à pressão
do que o silicone.
Ambos apresentam hemo e biocompatibilidade
consideráveis.
Cateteres flexíveis, como os de poliuretano, não devem
permanecer no interior de incubadoras, berços aquecidos
durante o processo da escolha da veia e antissepsia da pele,
pois a exposição à temperatura desses ambientes poderá
deixá-los mais flexíveis.
Patogênese da infecção associada ao
cateter
FISIOPATOLOGIA
Patogênese
Extraluminal
IPCS em CVC de curta permanência
Momento da inserção
Primeira semana de manutenção (mobilidade)
Microrganismos da pele avançam por
capilaridade
Liberação dos patógenos a partir do biofilme
Nas duas primeiras semanas a colonização extraluminal
predomina na gênese da IPCS. Isto é, as bactérias da pele
ganham a corrente sanguínea após terem formado
“biofilmes” na face externa do dispositivo.
Após esse período, no entanto, e principalmente nos
cateteres de longa permanência, prevalece a colonização
da via intraluminal como fonte de bactérias para a
ocorrência da IPCS. Isso ocorre porque estes cateteres
possuem mecanismos que coíbem a colonização
extraluminal.
Patogênese
http://www.hemosonic.com/products/pressurecvc/assets/images/5SourcesCRBSI.jpg
Patogênese
Intraluminal
Colonização e posterior manipulação do hub
Permanência prolongada do dispositivo
Contaminação do líquido a infundido
Patogênese
http://www.hemosonic.com/products/pressurecvc/assets/images/5SourcesCRBSI.jpg
pele
hematogênica
conexão
soluções
Fontes de infecção
circuitos
migração extraluminar
VASO
Antissepsia da pele
Escolha do melhor antisséptico, de acordo
com o tipo de punção.
Antissepsia da pele
N Engl J Med 362,1 jan 2010
9.3 %
4.7 %
0
2
4
6
8
10
Garland Pediatr Infect Dis J 1995
povidone- iodine 10%
isopropyl alcohol 70°
+ chlorhexidine 0.5%
Risk factor RR (95% CI)
Heavy skin colonization 3.6 (1.9 - 7.0)
Gestational age < 32 w 1.8 (1.1 - 3.3) Ampicillin infusion 0.4 (0.2 - 0.7) Alcohol + chlorhexidine 0.4 (0.2 - 0.8)
Antissepsia da pele
P = 0.01
Antissepsia da pele com clorexidina
Clorexidina provou ser superior a outros
componentes, como o iodo;
Lancet. 1991 Ago 10;338(8763):339-343.
A técnica:
Preparar a pele com clorexidina degermante 2%
por no mínimo 2 minutos e remover;
Friccionar a solução alcoólica por, pelo menos, 30
segundos e deixar secar espontaneamente e
completamente antes de puncionar (+/- 2 min).
CVC – Preparo da pele
Remoção dos pêlos: tricotomizador
elétrico ou tesouras (AI).
Barreira máxima Barreira estéril máxima para inserção de
CVC, PICC e troca por fio guia (IB) -
GORRO, MÁSCARA, CAPOTE
ESTÉRIL, CAMPO QUE CUBRA TODO
O CORPO E LUVAS ESTÉREIS. (IB)
pele
hematogênica
conexão
soluções
Fontes de infecção
circuitos
Mão do
profissional
Que produto usar para
higienizar as mãos antes da
inserção dos CVC?
Sabão neutro
Sabão antisséptico Clorexidina
PVP-I
Triclosan
Álcool
Quais os microrganismos existentes
no mundo?
As soluções alcoólicas são as mais eficazes para a higienização das mãos, eliminando
99,9% dos microrganismos que causam infecções!
-A lavagem com água e sabão deve ser realizada apenas quando houver matéria
orgânica (sangue, fezes, urina etc) e sujidade!
-O uso de adornos como anéis, pulseiras, relógios, aliança interfere com a higienização
das mãos e está proibido no ambiente hospitalar!
WHO 2009
Grupo Bactérias
Gram
positivas
Bactérias
Gram
negativas
Micobactéria Fungos Vírus Velocidade de
ação
Álcool +++ +++ +++ +++ +++ Rápida
Clorexidina
(2 ou 4%) +++ ++ + + +++ Intermediária
Sabão neutro Ø Ø
Ø
Ø
Ø Ação apenas
contra sujidade
ATIVIDADE CONTRA MICRORGANISMOS QUE CAUSAM INFECÇÕES
DEGERMAÇÃO CIRÚRGICA
DAS MÃOS COM
PREPARAÇÃO ALCÓOLICA
WHO 2009
Curativo de CVC de curta
permanência Transparente x gaze e esparadrapo (IA)
Curativo com gaze e esparadrapo –
pacientes sudoreicos ou com sangramento
no sítio de punção (categoria II)
Gaze - 2 dias (categoria II)
Transparente – 7dias, exceto em pediatria
(IB)
Trocar o curativo quando estiver sem
aderência, úmido, sujo ou danificado. (IB)
Troca: PARAMENTAÇÃO!!!!
Curativo de CVC de curta
permanência Limpeza do sítio de inserção com clorexidina
alcoólica 0,5% a 2%(AI).
Não utilizar pomadas com atb no sítio de
inserção. (IB)
Não submergir o cateter ou sítio de punção
na água. Proteger para o banho com
cobertura impermeável, incluindo conexões
e equipos. (IB)
Não há recomendação de curativo em
cateteres implantados, quando bem
Curativo Acompanhamento diário do sítio de
punção (IB).
Curativos datados.
Para cateteres umbilicais: sem fixação
na pele
pele
hematogênica
conexão
soluções
Fontes de infecção
circuitos
Mão do
profissional
Higiene de mãos e técnica
asséptica
Higienizar as mãos (álcool 70%) antes e
depois de palpar o sítio de inserção,
inserir o cateter, trocar, acessar e
realizar curativos (IB).
Higiene das mãos : água e sabão
LIMITAÇÕES
SHEA - Fifth Decennial International Conference on Healthcare-Associated Infections 2010; held in Atlanta, Georgia;
March 18-22, 2010
Higiene das mãos
SHEA - Fifth Decennial International Conference on Healthcare-Associated
Infections 2010; held in Atlanta, Georgia;
March 18-22, 2010
Álcool em base emoliente
Baixos volumes devem ser evitados.
Usar pelo menos 1ml e ESPERAR SECAR (15 a 20 segundos).
pele
hematogênica
conexão
soluções
Fontes de infecção
circuitos
Mão do
profissional
Prevenção de contaminação intraluminal
Toda manipulação deve ser precedida de
higienização das mãos e desinfecção das
conexões com solução contendo álcool
/clorexidina alcoólica (AI).
Desinfecção das conexões = fricção com 3 gazes
estéreis distintas, embebidas em álcool 70%.
Devem ser mantidos com infusão contínua (AII).
(Exceção: casos de restrição volêmica associada
à dificuldade de acesso)
Prevenção Contaminação intraluminal
Manejo criterioso do hub (conexão)
Entrada diária de medicação pelo hub deve ser limitada
Sistema fechado de administração de medicação
Desinfecção do injetor lateral por 10 segundos antes de administrar medicações
Via exclusiva para emulsões lipídicas e nutrição parenteral
Remoção do dispositivo
CONECTORES?!
Conectores (sistema fechado)
Devem ser autosseláveis (AI).
Devem ser compatíveis com todos os acessórios e sistemas
de infusão (sistema de conexão luer lock para adaptação
segura em cateteres, dânulas e extensores multivias) (AII).
Devem ser preferencialmente transparentes, permitindo a
visualização de seu interior e evitando o acúmulo de sangue
(BII).
Os componentes devem ser isentos de látex (AI).
Resistentes ao álcool (BII).
Permitir alto fluxo de infusão (BIII).
Nenhum artefato metálico na sua composição, para permitir
o uso durante a realização de ressonância magnética (CIII).
Não ter resistência à infusão lipídica (BII).
Conectores
Devem resistir a múltiplos acionamentos (BII).
Não dificultar a coleta de sangue para exames de laboratório (BII).
Não permitir vazamento de solução após a desconexão de seringas, equipos, extensores e dânulas (AII).
Realizar desinfecção das conexões com solução alcoólica por meio de fricção vigorosa com, no mínimo, três movimentos rotatórios, utilizando gaze limpa ou sache, sempre antes de acessar o dispositivo (AI).
A troca dos conectores deve ser realizada a cada 72-96 horas ou de acordo com a recomendação do fabricante (AII).
Monitorar cuidadosamente as taxas de infecção após a introdução de conectores valvulados (AI).
pele
hematogênica
conexão
soluções
Fontes de infecção
circuito
s
Manuseio dos circuitos
Higienizar as mãos antes e depois do manuseio.
Manter sistema fechado, manipular apenas na porção distal ou injetor lateral.
Manuseio da linha venosa antes dos outros cuidados com o paciente.
Trocas adequadas de acordo com tipo de equipo.
Troca do three way deverá acompanhar a troca de equipos.
Troca do equipo Infusão contínua – proceder a troca a cada 72-
96h (AII).
Infusões intermitentes – proceder a troca a cada 24h (AIII).
Nutrição parenteral – proceder a troca a cada 24 h (AI).
Emulsões lipídicas – proceder a troca a cada 24h (AI).
Administração de sangue e hemocomponentes proceder a troca a cada bolsa (AII).
O sistema de infusão deve ser trocado na suspeita ou confirmação de IPCS (AI).
soluções
Contaminação de soluções: Problema GRAVE no Brasil e outros países do 3° mundo
• Intrínseca (na fábrica) • R. pickettii em AD •Morte 35 RNs em Roraima, out/96:
• endotoxina: AD e SG 25%
MMWR 1998;47:610-612.
• Extrínseca (após a abertura)
Cuidados com manipulação e
preparo de medicação
Não use nenhum frasco de fluido parenteral se a solução
estiver visivelmente turva, apresentar precipitação ou corpo
estranho (BI).
Use frascos de dose individual para soluções e medicações
quando possível(BII).
Não misture as sobras de frascos de uso individual para
uso posterior (AI).
.
Cuidados com manipulação e preparo
de medicação Se o frasco multidose for utilizado, refrigerá-lo após
aberto conforme recomendação do fabricante (BII).
Limpe o diafragma do frasco de multidose com álcool
70% antes de perfurá-lo (AI).
Use um dispositivo estéril para acessar o frasco multidose
(AI).
Descarte o frasco multidose se a esterilidade for
comprometida (AI).
O conjunto de agulha e seringa que acessar o frasco
multidose deve ser utilizado uma única vez e descartado após
o uso em recipiente adequado (AI)
pele
hematogênica
conexão
soluções
Fontes de infecção
circuitos
Troca de cateteres Periféricos : 72-96h em adultos e sem
recomendação de troca em crianças (IB).
Profundos : sem rotina de troca (IB). Usar
bom senso em indicar a troca em caso de
febre (categ II).
Não realizar troca pré-programada em virtude
do tempo de punção(AI).
A troca através de fio guia pode ser realizada
para substituir um cateter não tunelizado com
mau funcionamento se não houver evidência
de infecção. (BI)
NOVAS PERSPECTIVAS?!
CDC
Banho diário com clorexidina 2% para
reduzir IPCS CVC.
CDC
Curativos com esponja impregnada com
clorexidina para pacientes com cateter
central de curta permanência > 2 meses
CASO as taxas de IPCS CVC não estejam
reduzindo apesar de adesão às medidas
básicas de prevenção, incluindo educação e
treinamento. Categoria 1B
CDC Cateter impregnado com clorexidina/sulfadiazina de prata
ou minociclina/rifampicina em pacientes nos quais
espera-se que o cateter fique inserido por >5 dias, após a
verificação de que as taxas de IPCS CVC não estão
caindo, apesar da implementação bem sucedida de
estratégias.
A estratégia usada deve incluir pelo menos os três
seguintes componentes: treinamento da equipe que insere
e mantém os cateteres, uso de barreira máxima e
antissepsia com clorexidina alcoólica antes da inserção do
cateter. Categoria IA
CDC
Uso de pomada de PVP-I ou
bacitracina/gramicidina/polimixina B no
sítio de inserção do cateter de hemodiálise
logo após sua inserção e ao final de cada
sessão de diálise, mas apenas se os
componentes da pomada não interagirem
com o material do cateteter, seguindo-se as
recomendações do fabricante. Categoria IB
Prevenção
Lock com antimicrobiano
Eficácia tem sido demonstrada em população pediátrica
Vancomicina (25µg/mL)-heparina 2x/dia por 10 ou 20 minutos
Estudo com 191 neonatos e 288 controles históricos
Grupo da vancomicina teve menos IPCS por coco gram +
7% x 13%, (odds ratio = 0.61, IC: 0.33-1.1)
Pediatr Res 2004;55:392A
Prevenção
Lock com antimicrobiano
Ácido fusídico (4mg/mL)-heparina mostrou
eficácia na prevenção de IPCS (6.6 x 24.9
ICS por 1000 cateter-dia; P<0.01)
Mais dados são necessários antes de tornar
rotina
CDC desencoraja pelo risco de MDR
IPCS: índices altos a despeito de adesão às
recomendações - considerar
Campanha das 5 milhões de vidas
Prevenção de Infecção Relacionada a
Cateterismo Vascular Central
Institute for Healthcare Improvement
www.ihi.org
Em primeiro lugar: NÃO CAUSE
DANOS!
PRIMUM NON NOCERE!!!!
O objetivo da “Campanha dos 5 Milhões de Vidas” foi apoiar
a melhoria do cuidado médico nos EUA, reduzindo
significativamente os níveis de morbidade (doença ou dano
médico tais como eventos adversos causados por fármacos
ou complicações cirúrgicas) e mortalidade.
O Institute of Health Improvement (IHI) quantificou os
resultados e estabeleceu uma meta numérica: os hospitais
participantes da campanha deveriam prevenir 5 milhões de
incidentes causados por dano médico num período de dois
anos (12 de dezembro 2006 a 9 de dezembro de 2008).
O que é um Bundle?
O IHI desenvolveu o conceito de bundle para ajudar os profissionais de saúde a realizarem o melhor cuidado possível, e da maneira mais confiável, para pacientes submetidos a alguns tratamentos específicos com riscos inerentes.
Um bundle é uma forma estruturada de melhorar os processos e os resultados dos cuidados para o paciente: um conjunto pequeno e simples de práticas baseadas em evidências (em geral 3 a 5) que, quando executadas coletivamente e de forma confiável, melhora os resultados para os pacientes.
A Campanha 5 Milhões de Vidas tem vários bundles ou intervenções. Esta iniciativa é provavelmente um grande fator na popularidade do bundle - milhares de pessoas em hospitais de todo o mundo aprenderam sobre os bundles ao aplicá-los como parte de sua participação na Campanha.
Há 2 bundles na campanha que foram incrivelmente eficazes em ajudar os hospitais a reduzir a incidência de infecções hospitalares que costumavam ser aceitas como inevitáveis: o Bundle de Infecção associada a Cateter Central e o Bundle de Prevenção de PAV.
IHI and its partners in the Campaign encouraged hospitals and other health care providers to take the following steps to reduce harm and deaths:
Prevent Pressure Ulcers by reliably using science-based guidelines for prevention of this serious and common complication
Reduce Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection through basic changes in infection control processes throughout the hospital
Prevent Harm from High-Alert Medications starting with a focus on anticoagulants, sedatives, narcotics, and insulin
Reduce Surgical Complications by reliably implementing the changes in care recommended by the Surgical Care Improvement Project
(SCIP)
Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Congestive Heart Failure to reduce readmission
Get Boards on Board by defining and spreading new and leveraged processes for hospitals Boards of Directors, so that they can become far more effective in accelerating the improvement of care
Deploy Rapid Response Teams at the first sign of patient decline
Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarction to prevent deaths from heart attack
Prevent Adverse Drug Events (ADEs) by implementing medication reconciliation
Prevent Central Line Infections by implementing a series of
interdependent, scientifically grounded steps called the "Central Line Bundle"
Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative antibiotics at the proper time
Prevent Ventilator-Associated Pneumonia by implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps including the "Ventilator Bundle"
Qual a diferença entre bundle e checklist?!
O checklist pode ser muito útil e um instrumento importante
para garantir cuidados seguros e confiáveis. Os elementos em
um checklist são muitas vezes uma mistura de tarefas ou
processos bons para serem feitos (coisas úteis e importantes,
mas não necessariamente ações baseadas em evidências) bem
como tarefas ou processos que obrigatoriamente devem ser
feitos (comprovados por estudos controlados).
O checklist também pode ter muitos, muitos elementos.
Um bundle é um conjunto pequeno, mas fundamental para
todos os processos determinado pelo alto nível das evidências
científicas.
Medidas de prevenção das
infecções primárias da corrente
sanguínea associadas aos CVC do
HL
Protocolos baseados em dados da
literatura nacional e internacional.
“Bundles “ de inserção e manutenção dos
CVCs.
Check-list nas unidades que utilizam
estes dispositivos
BUNDLE DE PREVENÇÃO DE
INFECÇÕES ASSOCIADAS
AOS CATETERES
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2004/Dientamoeba/hand%20washing.jpg
PARAMENTAÇÃO MÁXIMA
http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up1/Imagens_2/higpessoal_paramentacao.jpg
http://www.embolution.com.br/img/tratamento/fi_vertebro-05.jpg
Recursos para a adesão às precauções
máximas
Dar autonomia a enfermeira para o uso da lista
de checagem;
Incluir barreira máxima como ponto da lista de
checagem;
Manter material necessário à mão;
Se campo grande não for disponível, utilizar
dois campos para cobrir o paciente.
ANTISSEPSIA DA PELE COM
CLOREXIDINA
http://www.dkimages.com/discover/previews/854/5008230.JPG
Seleção do melhor sítio para a inserção do
cateter, evitando-se a veia femoral em
pacientes adultos.
http://www.medcenter.com/Medscape/uploadedImages/Content/Article/01.gif
Avaliação diária da necessidade do cateter
http://www.gte.org.br/images/foto_medico_uti.jpg
Após adoção das medidas, CHECAGEM!
A adesão às medidas do “BUNDLE” pode ser
medidas através de simples verificação de
cada item.
CHECK LIST DE PROCEDIMENTO DE ACESSO VENOSO OU ARTERIAL
Indicação: Documentar todas as práticas de procedimentos técnicos de inserção de linha arterial e venosa na unidade em questão, referente aos cateteres: cateter venoso central, cateter de diálise, cateter arterial, cateter central de inserção periférica (PICC).
Tipo de cateter Cateter arterial Acesso venoso central mono-lúmem Acesso venoso central duplo-lúmem Cateter de Diálise PICC Acesso para monitorização hemodinâmica invasiva Balão intra-aórtico É um novo acesso venoso/arterial: SIM NÃO Este é um procedimento: Eletivo Urgente Troca de cateter na mesma posição Troca de cateter em outra posição Re-posicionamento de um mesmo cateter
Local Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________
Checklist de Procedimento
Prática de Segurança SIM SIM (APÓS
LEMBRANÇA)
NÃO
Antes do procedimento, o realizador:
Faça uma pausa antes do procedimento e veja: Identifique o paciente 2x
Anuncie ao paciente qual procedimento será realizado e quando
Escolha o local de acesso
Posicione o paciente de forma correta
Selecione o material e verifique se tudo está no local
Guarde os documentos e formulários do material para cobrança
Lavagem das mãos com escovação?(Perguntar se não tiver certeza)
Preparação do local de procedimento com solução a base de clorixidine? *30 sec para locais seco e limpos; **2 min para locais contaminados e umidos (exp. acesso femoral)
Use grande campo estéril para cobrir ao máximo o paciente
Formando o time I
Abordagem multidisciplinar do paciente em
UTI;
Times de melhoria: heterogêneos no “como
fazer”, mas homogêneos na mentalidade;
Enfermeiros e médicos;
Definir prazos para resolução dos problemas;
Utilizar os bons exemplos da Instituição;
Trabalhar com os interessados.
Formando o time II
O time necessita encorajamento e
comprometimento de uma autoridade da UTI;
Revisitar os processos quando necessário;
Educação Permanente Manter os profissionais de saúde atualizados
sobre as indicações do uso de cateteres
intravasculares, sobre as técnicas adequadas
da inserção e manutenção destes dispositivos
e sobre as medidas de prevenção e controle
das infecções relacionadas aos cateteres. (IA)
Designar pessoal treinado para a inserção e
manutenção dos cateteres vasculares central
e periférico-TIME DA VEIA. (IA)
Garantir uma proporção adequada de
pacientes com CVC e enfermeiros em UTI. (IB
)
Mensuração
Única forma de saber o quanto uma mudança
representa melhoria.
Mensurações de interesse para infecção de
corrente sanguínea relacionada a CVC:
IPCS-CVC por 1000 dias de CVC;
Total de IPCS-CVC X 1000
Total de dias de CVC
Adesão ao BUNDLE de CVC
Total de itens em conformidade (%)
Total de CVC no dia da avaliação
Antibioticoterapia Empírica
Sepse tardia (provável origem hospitalar): >48 h
Depende do perfil microbiológico local
Bactérias isoladas estão muitas vezes
relacionadas à qualidade da assistência
Microrganismo
Freqüência (%) em sepse
EUA
(n=7.521)
Europa
(n=88)
Brasil
(n=4.878)
Brasil
(n=4.231)
Gaynes, 1996 Raymond,
2000
Pessoa-Silva,
2004
Rosana Rangel,
2005-2006/
2008-2009
SCN* 48.3 50.0 21.7 30,3
Bacilos entéricos 9.7 23.8 35.7 20,7
S. aureus 7.5 10.2 15,7 14,1
Estreptococos Group B 7.9 - 2,0 0,9
Candida spp. 6.9 5.6 6,4 14,8
Enterococos 6.2 - 3,6 5,9
Bac. não fermentadores 5.2 9.0 13,3 10,2
* SCN = Estafilococos coagulase-negativo
Sucesso das intervenções
Mudança de pensamento + regularidade na adoção das
medidas
Autor/Data Desenho Cateter OR p/ infecção
c/s BM
Mermel
1991
Prospectivo
Seccional
Swan Ganz 2.2 (p<0.03)
Raad
1994
Prospectivo
Randomizado
Central 6.3 (p<0.03)
Am J Med. 1991;91(3B):197S-205S
Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15.
Tratamento de IPCS CVC
Retirar CVC em caso de falha
terapêutica , instabilidade
hemodinâmica ou complicações.
Antibiotic lock therapy – terapia de
salvamento nos cateteres
cirurgicamente implantados.
Terapêutica antimicrobiana empírica
dependerá da epidemiologia local.
Obrigada!!!
Infanto Infectologia e Consultoria