Infecção neonatal - Cópia

INFECÇÃO E SEPSE NEONATAL

Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina da Bahia

Pediatria – Rodízio de NeonatologiaAcadêmica: Naara Alethéa Castro e

Olinda Karolline

Salvador, 26 de março de 2012.

Infecção Neonatal Congênita, adquirida durante o parto, ou

adquirida na vida pós-natal.

Exposição à flora materna e aos comunicantes domiciliares e hospitalares.

Fatores dependentes do agente infeccioso, do próprio RN e fatores ambientais.

Sepse Neonatal

Sepse Neonatal Resposta inflamatória sistêmica à

infecção, caracterizada pela evidência clínica de processo infeccioso e presença de: Hipertermia ou hipotermia Taquicardia Taquipnéia Anormalidades na contagem de leucócitos

1 a 8 casos/mil nascidos vivos. Letalidade de 10 a 50%.

Sepse Neonatal

Ministério da Saúde, 2011.

Miura, E. et al., 1999.

Krebs, VLJ.

Precoce Primeiras 48h de

vida.Primeiros 6 dias de

vida.

Primeiros 7 dias de vida.

Tardia Após a primeira

semana de vida.Krebs, VLJ.

• Diretamente relacionada a fatores gestacionais e/ou do período periparto.

• Alta letalidade (15 a 50%).

• Agentes mais frequentes: trato geniturinário materno• Contaminação no ambiente hospitalar ou por meio do contato com familiares

Fatores de risco

1. Rotura prolongada de membranas: Rotura de membranas por tempo

superior a 18h.

Frequencia de sespse: 1%.

Na presença de sinais e sintomas de corioamnionite, risco aumenta para 3 a 5%.

Fatores de risco

2. Infecção Intra-amniótica: Penetração de germes provenientes

do períneo ou da vagina para dentro da cavidade amniótica, quer através de membranas rotas, quer com membranas intactas.

Histológica

Fatores de risco

2. Infecção Intra-amniótica:

Fatores de risco2. Infecção Intra-amniótica:Outras vias: Hematogênica: mais rara (Listeria monocytogenes) Iatrogênica: punção da cavidade amniótica e

cerclagem.

Microbiologia:Streptococcus do grupo B

Peptostreptococcus sp.

Escherichia coli Anaeróbio gram-negativos

Enterecoco Mycoplasma hominis

Gardnerella vaginalis Ureaplasma urealyticum

Bacteroides fragilis e bivius

Fatores de risco2. Infecção Intra-amniótica: Eminentemente clínico Febre de origem desconhecida em uma

gestante Febre + pelo menos duas condições:

Leucocitose materna (> 15.000 cél)Taqicardia maternaTaquicardia fetalOdor fétido do LAHipotonia uterina

Fatores de risco2. Infecção Intra-amniótica: Presença de bactérias – cultura e Gram do LA

coletado por amniocentese.

Diminuição nos níveis de glicose, presença de citoquinas e de substâncias leucoativas, 50 leucócitos por mm3.

Perfil Biofísico Fetal: movimentos fetais, tônus muscular fetal, quantidade de LA, movimentos respiratórios (91,6%) e FC fetal (78,1%).

Fatores de risco2. Infecção Intra-amniótica: Trabalho de parto (que pode causar leucocitose,

taquicardia, dor uterina e febre [anestesia epidural]).

Descolamento de placenta (que pode causar sensibilidade uterina e taquicardia, mas é geralmente associada com sangramento vaginal).

Qualquer infecção/inflamação associada à febre.

Fatores de risco3. Colonização materna por estreptococo do grupo B: Diplococo Gram + encapsulado: coloniza o TGI

e genital de 15 a 40% das mulheres grávidas. Geralmente assintomática. Colonização materna é o principal fator de risco

para a infecção por GBS em RN e lactentes jovens (< 90 dias de idade).

Transmissão vertical geralmente ocorre após o início do trabalho de parto ou ruptura das membranas fetais.

Fatores de risco3. Colonização materna por estreptococo do grupo B: De início precoce - dentro de 24h após o nascimento,

mas pode ocorrer dentro de 6 dias de vida.

De início tardio - geralmente ocorre em 4 a 5 semanas de idade (faixa de 7 a 89 dias).

De início muito tardio: ocorre em crianças com mais de 3 meses de idade. Mais comuns em bebês que nascem antes de 28 sem de IG ou em crianças com imunodeficiência.

Fatores de risco3. Colonização materna por estreptococo do grupo B: É adquirida no útero ou durante a passagem através

da vagina.

A colonização vaginal com um inóculo alto (> 10 ⁵ ufc / mL) durante a gravidez aumenta o risco de transmissão vertical e doença de início precoce.

Após alta hospitalar, crianças pequenas também podem adquirir GBS de contatos intradomiciliares colonizados e desenvolver meningite, bacteremia, ou outras infecções focais de início tardio.

Fatores de risco

4. Infecção urinária materna RN de mães com ITU apresentam maior risco

de prematuridade, infecção urinária e sepse.

5. Sexo masculino 2 a 6x maior. Existência de um fator genético ligado ao

sexo, relacionado a susceptibilidade do hospedeiro a infecção.

Deficiência de receptores para IL-1.

Fatores de risco

6. Prematuridade Principalmente RN com IG<34 sem. Associada a RPM: 8 a 10 maior que RN a

termo.

7. Asfixia perinatal: Apgar <7 no 5º minuto.

8. Gestação múltipla: 1º gêmeo é mais susceptível.

Sepse Neonatal Precoce

Pode ser difícil (mínimos ou inespecíficos).

Neonatos assintomáticos com alto risco – antibioticoterapia empírica.

Criança que “não vai bem”.

Diagnóstico – Quadro Clínico



- Instabilidade térmica: hipotermia (Tax<36,5°C ) ou hipertermia (Tax> 37,5°).

- Apnéia, bradipnéia, gemência, taquipnéia (FR>60 ipm), retrações esternais e subcostais, batimentos de asas nasais e cianose. (*D. Membrana Hialina)

- Hipotonia, convulsões, irritabilidade e letargia.

- Sintomas gastrintestinais: distensão abdominal,vômitos, resíduo gástrico e dificuldade de

aceitaçãoalimentar (inapetência).



- Icterícia idiopática. (*Infecção por germe gram-negativo).

- Reticulado cutâneo, -palidez cutânea, pele fria e sudorética, hipotensão e tempo de enchimento capilar superior a 2 segundos, pulsos periféricos

fracos.- Sangramento em locais de punção, hematúria,

petéquias, quadro clínico sugestivode coagulação intravascular disseminada.


Diagnóstico – Fatores de risco maternos

- Febre materna.- ITU suspeita ou comprovada.- Antecedente de infecção materna por

Streptococcus agalactiae. - Infecções do trato genital, como corioamnionite,

líquido amniótico fétido, leucorréia, herpes genital, papiloma vírus, febre periparto e hipertonia uterina.

- Ruptura das membranas >18h.- Gestação múltipla; o 1º é mais suscetível à

sepse neonatal precoce, principalmente quando o agente é o estreptococo.



ATENÇÃO! A presença de 3 ou mais sinais clínicos no RN ou no mínimo 2 sinais

associados a fatores de risco maternos autoriza o diagnóstico de SEPSE CLÍNICA ou SÍNDROME SÉPTICA, justificando-se, nesse caso, o início da antibioticoterapia sem o

auxílio de exames laboratoriais.


Diagnóstico laboratorial

O isolamento de microrganismo patogênico em qualquer líquido ou secreção do organismo é o padrão ouro e o método mais específico.

Todos os testes microbiológicos, na prática, apresentam sensibilidade muito baixa quando se considera a gravidade da doença.



Exame do Líquor Culturas:

Hemocultura Urocultura Coprocultura Cultura de abscesso ou lesões de impetigo Cultura de LCR Cultura de aspirado traqueal Outros locais ou secreções



Hemograma: Leucopenia ou leucocitose Nº total de neutrófilos <1000/mm3 ou relação

neutr. Imaturos/ nº total de neutr.> 0,2 → alto risco de infecção bacteriana.

Outras situações de neutrofilia

VHS: > 15 mm na primeira hora.



PCR: PCR → marcador de infecção sintetizado no fígado

após cerca de 8h do início do estímulo inflamatório. 1º e 2º dias de vida → <10 mg/L; inferior a 5mg/L

após esta idade. PCR negativa → VPN para infecção próximo a 100%;

VPP pode ser baixo na presença de asfixia perinatal, hemorragia intracraniana, hiperbilirrubinemia, desconforto respiratório, traumatismo de parto, necrose umbilical, IOT, aspiração de mecônio e RPM.


Outros exames

Histopatológico e de Gram: Placenta, membranas amnióticas e do coto

umbilical. Esfregaço corado pelo Gram de secreções

purulentas da pele, de abscessos, do LCR, de aspirados de derrames pulmonares.

Radiológicos: Desconforto respiratório Pneumonia por estreptoco B: achados idênticos aos

observados na doença de membranas hialinas.


Tratamento

Antibioticoterapia Uma vez estabelecido o diagnóstico é

necessário iniciar tratamento antimicrobiano empírico, logo após a coleta de culturas.

Seleção baseada na história e colonização materna, quando conhecida.

Tempo de tratamento baseado na cultura + de bactérias, localização, evolução clínica e repetição do exame microbiológico.

Associação.

Todo RN com quadro de sepse deve receber o tratamento em

UTI.


Tratamento

Antibioticoterapia

Ampicilina (200mg/kg/dia) associada com Gentamicina (5mg/kg/dia).


Tratamento

Antibioticoterapia específica: Direcionada ao germe causador, quando

identificado, e sua sensibilidade aos antimicrobianos.

Controle hemodinâmico: Temperatura corporal PA, FC, FR e diurese Saturação de oxihemoglobina Glicemia, infusão de soluções hidroeletrolíticas e

suporte nutricional


Tratamento

Medidas adjuvantes específicas: Transfusão de plasma fresco congelado:

utilizada para expansão de volume e pela coexistência de CIVD.

Fatores estimulantes de colônias: em RN com <1.200 neutrófilos e sepse neonatal precoce, sugere-se rhG-CSF na dose de 10μg/kg/dia por 3 dias. É necessário maior número de estudos a fim de estabelecer melhor sua utilização.


Tratamento

Medidas adjuvantes específicas: Imunoglobulina endovenosa: não tem sido

recomendada na rotina do tratamento da sepse neonatal precoce. Pode ser utilizada quando tratar-se de um RNP extremo com sepse grave.

Transfusão de granulócitos: uso limitado. Para a transfusão ser efetiva deve ser realizada o mais precoce possível depois de estabelecido o diagnóstico de quadro séptico.

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