Infeces e Antibiticoterapia em Cirurgia

Infeces e Antibiticoterapia em CirurgiaAlexandre C. Pietschder R. L. SanchesGustavo D. WolffJoo Henrique PereiraPedro A. Pereira

Antibiticos e suas aplicaes em cirurgiaNo h como se falar do uso de antibiticos sem falar em infeces cirrgicas

Com a introduo da antibitico terapia em meados do sec. XX houve uma esperana no tratamento e na preveno de infeces cirrgicas com quem sabe at sua eliminao total.

Porem, a antibioticoterapia tem feito uma preveno e um controle de infeces cirrgicas mais difceis.

Outro fator que tem colaborado para o aparecimento de infeces mais difceis so a performance de mais e maiores operaes, o aumento do numero de pacientes geritricos com acompanhamento crnico ou doena debilitante, novos procedimentos com implantes de materiais externos, entre outros fatores.

As infeces em rea cirrgica (IACs) envolvem infeces ps-operatrias presentes em qualquer nvel (incisional superficial, incisional profundo ou relacionadas a rgo) de um procedimento.

As infeces incisionais so as mais comuns(60-80%). E IACs relacionadas a rgos respondem por 93% das mortes relacionadas a IACs.*

A IAC a infeco hospitalar mais comum em pacientes cirrgicos. 38%*

Trs reas tem sido identificadas como fatores de risco para IAC: fatores bacterianos (carga virulenta e bacteriana), fatores locais da ferida (quebra de barreira pelo cirurgio), fatores relacionados ao paciente (idade, imunossupresso, esterides, malignidade, obesidade...)

O perodo de estadia pr-operatrio, infeco remota na hora da operao e durao de procedimentos tambm so associados a taxas mais altas de IACs.Escores de risco de IACClassificao de ferida cirrgica de acordo com a contaminaoRiscos de IACLimpa1-5%Potencialmente contaminada3-11%Contaminada10-17%Infectada27%Fatores de RiscoN de fatores de risco positivosRisco de IACTempo de procedimento >75 percentil01,5%Ferida contaminada ou suja12,9%ASA III, IV, V26,8%313%Entender os fatores de risco e as medidas preventivas promovem o melhor controle com menores taxas de infeco.

A tcnica assptica e anti-sptica, o uso profiltico de antibiticos e a implementao de programas de vigilncia tem provado apresentar um impacto significativo nas IACs.Profilaxia antimicrobianaDeve ser feita levando em conta o equilbrio entre possveis benefcios e malefcios.Desvantagens:Seleo de cepas resistentes ao antibiticoReaes de hipersensibilidadeUso prolongado pode mascarar sinais de infeco, tornando o diagnostico mais difcil.Indicao:cirurgias limpas com uso de telas ou prteses.Cirurgias limpas em pacientes imunodeprimidos.Cirurgias potencialmente contaminadas.

Profilaxia antimicrobianaA antibioticoterapia mais eficaz quando iniciada pr-operatoriamente, e continuada no perodo intra operatrio.Administrao:Deve ser administrado intravenoso, no momento da anestesia, com uma dose nica.Em cirurgias prolongadas doses repetidas, em intervalos de 1 a 2 meias vidas, da droga escolhida.No e indicado o uso por mais de 12 h.

Profilaxia antimicrobiana normalmente ineficaz em situaes onde ocorre provvel infeco continua como:Traqueostomia, ou entubao traquealCateteres urinrios permanentesCateteres venosos permanentesFeridas ou drenos torcicosFeridas abertas(incluindo queimaduras.

Infeces em feridas locaisDepende muito das medidas intra-operatrios tai como:Manipulao apropriada dos tecidosGarantia de suprimento vascular final, com controle de sangramentosDebridamento de tecidos necrosados, e retirada de corpos estranhosEscolha adequada do fio, e do tipo de sutura.Infeces em feridas locaisCurativo:O uso de curativo adequado por 48 a 72 h se mostra eficaz diminuindo a contaminao da ferida.No entanto seu uso aps esse perodo aumenta o numero de bactrias , alterando o processo de cicatrizao.Patgenos em infeces cirrgicasA maior parte destas infeces so causadas por bactrias endgenas.Desta forma temos agentes especficos , dependendo do local da cirurgia.Cocos Gram-Positivos:EstafilococosCoagulase +(S.aureus)- endocardites em pacientes com uso de drogas intravenosacoagulase (S. epidermites)-associados a infecoes de dispositivos intravascularesEstreptococosS.pyogenes, S.pneumoniae, Enterococus.Dificilmente encontrados como causadore de uma infeco cirrgicaBastonetes Gram-negativos:Comuns em infeces cirrgicas , e relativamente resistentes uma ampla variedade de antibiticos.Pseudmonas, acinetobacter.causam pneumonias assoc. ao hospital, infec. No tecido frouxo e cav. peritoneal.Bactrias anaerbiasHabitantes mais numerosas do trato intestinal e boca.Importantes causadores de infecao, tendo como fonte principal o trato GI.FungosNo so os patgenos mais presentes, no entanto nota-se um aumento no n de infec.Gen. Cndida freqente em pacientes que receberam antibiticos de amplo espectro.AntibiticoterapiaExceder a mnina concentrao inibitria dos patgenos

* Cuidado com pctes graves mau absoro VO! Ento muitos pctes cirrgicos atb EV.

Pctes graves = repensar o esquema atb se no houver melhora em 3 dias.

Se n. de leuccitos estiver aumentando ps tto de uma infeco = nova infec = novo atb.Tratamento EmpricoAtb de largo espectro -> depois mais especfico para o agente isolado * se possvel, evitar atb anti-anaerbiosO atb deve alcanar o foco infecciosoConsiderar toxicidada -> monitorar pcteDoses agressivas -> pctes tem grande reposio de lquidosEstabelecer um tempo limtrofe

Resistncia ao antibiticoOcorre principalmente em UTIs (1) resistncia intrnseca2 formas (2) resistncia adquiridaF.R.: Uso de atb, permanncias longas, atb amplo espectro, dispositivos invasivos (tubos, cateteres) e epidemias.Cuidado com as SUPERINFECES

CONSIDERAES GERAISA antibiticoprofilaxia est indicada em cxs cuja ocorrncia de complicaes elevada. Devem ser utilizadas, de modo geral cefalosporinas de 1a e 2a gerao.Deve ser inciada 30 min antes da inciso por via EVNvel srico mantido por todo o ato cirrgicoGeralmente no h vantagem em se manter a profilaxia alm do tempo operatrio (*24h - *48)Manter profilaxia com atb em pctes com drenos e cateteres errado, pode ocasionar superinfeces.Pctes portadores de MRSA devem ser previamente descolonizados, se no possvel inclua glicopeptdeos na profilaxia

PROFILAXIA:

Cabea e pescooAcesso por mucosa, op. pot contaminada ou pctes. Oncolgicos. CLINDAMICINA (C/ OU S/ GENTAMICINA) OU AMOXACILINA/CLAVULANATOCir. CardacaTodos os pctes. CEFAZOLINA ou (VANCOMICINA ASSOCIADA COM GENTAMICINA) Cir. PlsticaCEFAZOLINACir. TorcicaCEFAZOLINA (CLINDAMICINA)Cir. VascularExceto para vasos dos MM e cartida. CEFAZOLINA (VANCOMICINA ASS. C/ GENTAMICINA)EsfagoSe envolver mucosa. AMOXICILINA/CLAVULANATO (CLINDAMICINA + GENTAMICINA)Estmago e duodenoDas malig. ou sangramentos. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA + GENTAMICINA)GinecologiaPot. Contaminadas. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)Jejuno, leo, clon e retoMETRONIDAZOL ou CLINDAMICINA ASS. GENTAMICINA. Em contaminaes acidentais mx. 24h, em perfuraes traumticas 3 a 5 dias, em apendicite manter atb conforme se desenvolvem os achados clnicos.MamaNo usar em bipsias, reseco de ndulos ou cxs seguimentares. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)NeurocirurgiaCEFAZOLINA (VANCOMICINA). Se acesso por mucosa AMOXICILINA/CLAVUNALATO (CLINDAMICINA)Oftmalmologia* PVPI apenas.OrtopediaApenas para colocao de prteses ou fraturas expostas. CEFAZOLINA (VANCOMICINA + GENTAMICINA).OtorrinolaringologiaCxs do ouvido. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)UrologiaSe urinocultura (+) tratar de acordo com o antibiograma. Se urinocultura (-) CEFAZOLINA (CIPROFLOXACINA)Vias BiliaresPcts. Idosos, ictercia obstrutiva, litase coledociana, colicistite aguda. CEFAZOLINA (GENTAMICINA).Antimicrobianos EspecficosPenicilinasDois grupos:Estveis contra penicinilase estafiloccica:- Estafilococos suscetveis a meticilina Outras:Hidrolisadas pela penicilase estafiloccica *Gram-positivos e bastonetes gram-negativosBactrias aerbicasAssociao com inibidores da B-lactamase (c. Clavulnico, sulbactam): EstafilococosGram-negativos*Anaerbico *Aerbicos, resistentes a penicilina devido B-lactamase *

CefalosporinaMaior e mais usado grupo de antibiticosTrs geraes:Primeira:Estafilococos suscetveis meticilinaEstreptococos(X) enterecocosSegunda: Aumenta a atividade Gram-negativaAnaerbicosUsada com a suscetibilidade conhecida e com baixa resistncia. No usada empiricamente em hospitaisTerceira:Elevada atividade Gram-negativos (bastonetes*)Diminui a atividade contra estafilo, estreptococos e anaerbicosDiferencia entre com e sem ao contra Pseudomonas.Desvantagem: aumento da incidncia desenvolvimento de VRE / Resposta sptica por endotoxinas e TNF nos bastonetes gram-negativos Monobactmicos(Aztreonam)Gram negativos (Psudomonas)Sem ao contra cocos gram-positivos e anaerbicosCarbapenesCocos gram-positivos, exceto SARMAnaerbicosBastonetes Gram-negativos (Pseudomonas, resistncia durante o tratamento)Enzima inibidora da cilastatina (Hidrlise renal e nefrotoxicidade)

QuinolonasGrupo das Fluoroquinolonas:(2a. gerao)- Norfloxacinaaerbicos, gram-negativos, PseudomonasInfeco do trato urinrio(3a. gerao)Levofloxacinaaerbicos, gram-negativos, gram-positivos(strepto e pneumococo) e SARMInfeces do trato respiratrio e urinrio.Desvantagem: o uso frequente tem levado a nveis elevados de patgenos resistentes.Aminoglicosdeos:Boa atividade contra: Bacilos gram-negativos aerbios.Pouca atividade contra: Cocos gram-positivos.Nenhuma atividade contra: Bactrias anaerbias.Dificuldade na utilizao clnica : Nefrotoxicidade e ototoxicidade.Tratamento emprico de infeces causadas por gram-negativos ou em combinao para tratar infeces complicadas por enterococcus.

Antianaerbios:Droga mais antiga: Cloranfenicol.Ativo contra maioria dos anaerbios porm pouco usada devido toxicidade para a medula ssea.Clindamicina: anaerbios e gram-positivos. Usada em combinao para cobrir bacilos gram-negativos.Metronidazol: mais completa atividade contra anaerbios. Combinao necessria devido a sua falta de atividade contra aerbios. Combinao mais eficaz: cefalosporinas 3 gerao ou fluoroquinolonas.Macroldeos:Eritromicina:Boa atividade antianaerbia e cocos gram-positivos. Utilizada na forma oral em combinao com aminoglicosdeos para reduzir o nmero de bactrias intestinais antes da realizaes de operaes no clon. Azitromicina e Claritromicina: aplo espectro, disponveis somente na forma oral.Tetraciclinas:Atividade contra: anaerbios, bacilos gram-negativos e cocos gram-positivos.Pouco utilizao em infeces cirrgicas.Glicopeptdeos:Vancomicina:Ativa contra cocos gram-positivos, especialmente MRSA. Atividade moderada contra enterococos.Efetiva contra Clostridium difficile, porm no devendo ser utilizada no tratamento da diarria causada pelo patgeno, devido ao aumento de resistncia de enterococos.Oxazolidinonas:Linezolide:Ativa contra quase todas as bactrias gram-positivas, incluindo a VRE e S. aureus. Tambm ativo contra alguns anaerbios.Disponvel na forma oral e parenteral.Antifngicos:Triazol: atuao na parede celular, inibindo o citocromo P-450.Fluconazol:Amplo espectro contra: Criptococcus e maioria das espcies de Cndida.Uso cirrgico: tratamento de infeces sistemicas por cndida e em pacientes de alto risco. Voriconazol: triazol com maior espectro que o fluconazol, atingindo todas as espcies de Candida.Anfotericina B: Antifngico com ampla atividade porm alta toxicidade. Utilizado apenas em infeces letais.REFERNCIAS BIBLIOGRFICASMARQUES, Ruy Garcia; TCNICA OPERATRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL; Ed. Guanabara Koogan.

SABISTON, TRATADO DE CIRURGIA; Traduo da 17a Edio; Ed. Saunders Elservier.