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adriano-castro-gorjao
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INFERTILIDADE
FATOR MASCULINO
INTRODUÇÃOAusência de gravidez após 1 ano de relações
sexuais sem métodos anticoncepcionais
85% dos casais gravidez ao final do 1º ano 15% apresentam infertilidade 50% fator masculino ( isolado ou associado)
TRATAMENTO MICROCIRURGIA EMPÍRICO REPRODUÇÃO ASSISTIDA
30%
50%
20% FATORMASCULINOFATORFEMININOFATORMISTO
AVALIAÇÃO INICIALHISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICA
Duração Paternidade pregressa Avaliação ginecológica completa da parceira Tratamento prévio Anomalias congênitas Hipospádias Criptorquidia Epispádias Puberdade
ANTECEDENTESANTECEDENTES
Doenças sistêmicas Uso de medicamentos Hábitos de vida Cirurgias prévias Torsao testicular Hábitos sexuais Exposição a fatores de risco : RT
QTCalorPesticidas
AVALIAÇÃO INICIAL
EXAME FÍSICO GERAL
Estado físico Caracteres sexuais Distribuição de pelos Massa muscular Estatura Envergadura Ginecomastia Cicatrizes cirúrgicas
GENITAL
Pênis Tamanho Meato uretral Placas Testículos Posição Volume Consistência Funículos Epidídimos D. deferentes Toque retal
AVALIAÇÃO HORMONAL FSH / LH / Testosterona /
Prolactina Causa infrequente Potencialmente curável Suspeita: Alteração laboratorial severa Disfunção erétil Ginecomastia Distúrbio de virilização
ESPERMOGRAMA Avaliação inicial / tratamento Não é prova de fertilidade Abstinência 3-5 dias / Avaliação imediata Valores normais ( OMS) Volume 2-5 ml pH 7,2-7,8 Concentração >20 milhôes/ml Motilidade > 50% móveis Morfologia > 30% normais ( > 14% KRUGER)
Alterações encontradas Hipospermia Aspermia Azoospermia Oligozoospermia Astenospermia Teratospermia Necrospermia
ESPERMOGRAMA
TESTES ADICIONAIS
Leucócitos seminais
Anticorpos anti-espermatozóides
Morfologia estrita de Kruger
Teste hipo-osmótico
Teste pós-coital
Teste de penetração espermática(Hamster Test)
Avaliação genética
ULTRA-SOM Morfologia testicular Presença de varicocele ( DOPPLER ) US Transretal Obstrução ductal Agenesia Hipospermia Azoospermia
ULTRA-SOM
BIOPSIA TESTICULAR Azoospermia
Oligozoospermia severa ( < 5 Milhões/ml )
Diagnóstica / Terapêutica
Cirúrgica ou por punção
AZOOSPERMIA Ausência de espermatozóides no sêmen 15 – 20 % Homens inférteis 01 – 02 % População masculina CAUSAS : Pré-testicular Testicular ou primária Pós-testicular ou obstrutiva
CONGÊNITAS ( Agenesia de deferentes ou v. seminais) ADQUIRIDAS (vasectomia / cirurgias inguinais)
TRATAMENTO : Cirúrgico ( reversão de vasectomia) RTU de ductos ejaculadores REPRODUÇÃO ASSISTIDA
TEMPO PÓS - VASECTOMIA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
< 3 ANOS 3 - 8 ANOS 9-14ANOS > 15 ANOS
PERMEABILIDADEGRAVIDEZ
VASO-VASOSTOMIA
MICROSCÓPIO X LUPA
PLANO ÚNICO X DOIS PLANOS
TEMPO PÓS VASECTOMIA
2/3 TEM ANTICORPOS ANTI ESPERMATOZÓIDES
ESPERMOGRAMA PÓS – OPERATÓRIO NORMAL 65 % SUCESSO
EPIDIDIMOVASOSTOMIA
1/3 TEM OBSTRUÇÃO EPIDIDIMO AÓS 08 ANOS
FALHAS VASOVASOSTOMIA
TREINO MICROCIRURGICO
10 – 20 % REOBSTRUÇÃO
ESPERMATOZÓIDE NO SEMEN ATÉ 01 ANO
VARICOCELE Dilatação varicosa do plexo
pampiniforme 10 – 20 % População masculina 20 – 40 % Homens inférteis Geralmente a esquerda ( 20-40 %
Bilateral) FISIOPATOLOGIA
Temperatura eleva
Estase / Hipoxia
Refluxo venoso da adrenal
VARICOCELE 50 % tem espermograma normal Principal causa de infertilidade 2ª DIAGNÓSTICO Exame físico
Ultra-som + Doppler
Termografia ??
VARICOCELE TRATAMENTO Cirurgia convencional
Laparoscopia
Embolização ??
60 – 70 % tem melhora do espermograma
30 – 40 % Gravidez
LESÃO MEDULAR
Geralmente pacientes em idade reprodutiva 95 % Distúrbio ejaculatório 75 % Disfunção erétil 50 % Distúrbio da espermatogenese
TRATAMENTO Simpaticomiméticos Eletroejaculação Drogas injetáveis ou orais (ereção) REPRODUÇÃO ASSISTIDA
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
Causa infrequente, porém curável.
Congênito ( ex.: Síndrome de Kaulmann )
Adquirido ( Tumores , Hipopituitarismo )
TRATAMENTO Reposição hormonal
REPRODUÇÃO ASSISTIDA
INSEMINAÇÃO INTRA – UTERINA
FERTILIZAÇÃO IN VITRO
INJEÇÃO iNTRACITOPLASMÁTICA
DE ESPERMATOZÓIDES
INSEMINAÇÃO INTRA – UTERINA
Indicações Fatores mecânicos Alterações ejaculatórias Alterações seminais Falha após 3 – 6 coitos N º após preparo seminal > 05 milhões / ml
3 – 6 ciclos
Taxas de sucesso : 8 – 12 % / CICLO ATÉ 50 % APÓS 06 CICLOS
FERTILIZAÇÃO IN VITRO
FERTILIZAÇÃO IN VITRO
Falha após 3 – 6 ciclos de IIU
Nº após preparo seminal 2-5 milhões / ml
Taxas de sucesso 20 – 40 % / ciclo Até 70 % após 4 ciclos
INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDES
INDICAÇÕES
Azoospermias obstrutivas Azoospermias não obstrutivas Falha após fertilização in vitro Fator imunológico Ausência de ejaculação Parada de maturação
Falha na reversão pós-vasectomia
INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDES
Pode-se usar espermátides Taxa de malformações congênitas semelhante à da
população geral Alterações cromossomiais importantes “Prova do
tempo” Taxas de sucesso 20-40 % / ciclo
até 70 % em 4 ciclos
INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDES