INSUFICIÊNCIAADRENAL EM UTI

Mariana Toledo Arruda

INTRODUÇÃO

Aldosterona

Androgênios

Catecolaminas

Cortisol

EIXO HIPOTALAMO-HIPÓFISE-ADRENAL

CHR: hormônio liberador de corticotrofina hipotalâmicaACTH: hormônio adreno-cortico-trófico

Williams Textbook of Endocrinology

CLASSIFICAÇÃO Insuficiência adrenal primária (doença de Addison)

Auto- imune

Infecções (tuberculose, infecções fúngicas, CMV, HIV, sífilis)

Metástases tumorais (pulmão, mama, linfoma, cólon, gástrico)

Doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose)

Hemorragia adrenal (meningococcemia, anticoagulantes, SAAF, CIVD)

Medicamentos (metirapona, rifampicina, fenitoína, barbitúricos, cetoconazol, aminoglutetimida, etomidato)

Síndromes poliglandulares auto-imunes

Insuficiência adrenal secundária e terciáriaUso exógeno de glicocorticóides

Hipófise: tumores, cirurgia, apoplexia, trauma, tumores, Sd Sheehan, doenças granulomatosas (tuberculose, sarcoidose, histiocitose)

Doenças do hipotálamo e síndrome da sela vazia

CRISE ADRENAL

FATORES QUE PODEM PRECIPITAR INSUFICENCIA ADRENAL AGUDAAnestesia CirurgiaHemorragia DesidrataçãoTrauma HipotermiaIngestão excessiva de etanol IAMInfecções FebreDor HipoglicemiaGrandes queimaduras Suspensão abrupta de corticóides em usuários

crônicos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASCRISE ADRENAL

UpToDate®

• Desidratação, hipotensão ou choque

• Náuseas e vômitos geralmente com perda de peso e anorexia

• Dor abdominal

• Hipoglicemia inexplicada

• Febre inexplicada

• Hiponatremia, hipercalemia, azotemia, hipercalcemia ou eosinofilia

• Hiperpigmentação, ou vitiligo, ou outras deficiências endocrinicas auto-imunes – hipotiroidismo, falência gonadal.

DIAGNÓSTICO• Demonstrar secreção inapropriadamente baixa de cortisol.

• Determinar se a deficiência é dependente ou independente de ACTH e avaliar secreção de mineralocorticóide em pacientes com deficiência de ACTH.

• Investigar uma possível causa de desordem primária.

DOSAGEM DO CORTISOL SÉRICO MATINAL

• Deve ser o primeiro exame a ser solicitado.• Níveis ≤ 3mcg/dl fornecem clara evidencia de IA.• Níveis < 10mcg/dl sugerem IA.

• Níveis basais de CSM podem muitas vezes encontrar-se dentro da normalidade, particularmente em indivíduos com deficiência parcial de ACTH ou naqueles que tenham ainda alguma atividade residual do córtex adrenal.

• Se 3> CSM <19 Teste estimulo rápido com ACTH.

UpToDate®

TESTE DE ESTÍMULO COM ACTH SINTÉTICO

• Níveis de cortisol em 0 e 30 – 60 min.

• Cortrosina 250 mcg Normal: pico ≥ 18 - 20 mcg/dl.

• Cortrosina 1 mcg Normal: pico ≥ 17 - 22,5 mcg/dl.

• Resposta anormal: confirma IA.

• Resposta normal:- Exclui IA primária e franca IA secundária com atrofia cortical. -Não descarta a possibilidade de deficiência leve ou recente de ACTH.

UpToDate®

TESTE DA TOLERÂNCIA À INSULINA - ITT

• Indicado na suspeita de deficiência recente de ACTH.

• Avalia a integridade de todo eixo (Hipoglicemia ↑ CRH).

• Níveis de cortisol basal, 30 e 60 min após IR (0,15U/Kg EV).

• É necessário que a glicemia caia para menos de 40mg/dl.

• Resposta normal (pico de cortisol > 18-22 mcg/dl): exclui IA e baixa reserva hipofisária.

• CI: idosos, D. cardio/cerebrovascular, convulsões.

UpToDate®

TESTE DA METIRAPONA• Indicado na suspeita de deficiência parcial de ACTH não detectada pelo

teste da cortrosina ou pelo ITT.

• Indivíduos normais: ↑ secreção de ACTH e dos precursores do cortisol.

• Falha no aumento do 11 deoxicortisol IA primária ou secundária.

• IA primáriaNíveis maiores de ACTH em relação à IA secundária.

11-beta-hydroxylase (CYP11B1) UpToDate®

DOSAGEM DO ACTH PLASMÁTICO

• IA primária: ACTH - Níveis invariavelmente excedem 100 pg/ml (VN: 10- 60 pg/ml) e podem chegar a 4000 pg/ml ou mais.

• IA secundária: ACTH ou nos limites inferiores da normalidade.

TESTE DO CRH• Infusão de CRH com posterior dosagem de ACTH.

• Causa hipofisária: resposta do ACTH pequena ou ausente.

• Causa hipotalâmica: resposta prolongada e exagerada do ACTH.

UpToDate®

INSUFICIENCIA ADRENAL NO PACIENTE CRÍTICO

• A resposta ao stress agudo em pacientes críticos é caracterizada pela ativação do eixo HPA levando a um aumento da secreção de cortisol.

• Em muitos pacientes críticos ocorre uma resposta inflamatória prolongada e exagerada levando à:- Queda da produção adrenal de glicocorticóides (insuficiência adrenal).- Resistência à ação de glicocorticóides.

• Insuficiência adrenal relacionada ao doente crítico: produção insuficiente de cortisol para uma determinada situação de stress.

• Cerca de 60% dos pacientes com sepse grave e choque séptico apresentam insuficiência adrenal. (Annane, D. Crit Care Med 2006)

- Estudo prospectivo, randomizado, controlado.- 234 pacientes - Etomidato X 235 pacientes - Ketamina.- Sem diferenças significativas em relação à mortalidade, critérios de SOFA, necessidade de DVA ou de VM.- Função adrenal avaliada em 232 pacientes: Grupo que recebeu etomidato o cortisol basal foi menor, a porcentagem de não respondedores ao teste de estímulo com ACTH foi maior e a incidência de IA foi significantemente maior.

Jabre, P. Lancet 2009

- Ramificação do CORTICUS – qualquer dose de etomidato administrada em até 72h da randomização. De 499 pacientes 96 (19,2%) foram selecionados.- A proporção de não respondedores ao teste da cortrosina foi significativamente maior nos pacientes que receberam etomidato.- A mortalidade em 28 dias foi maior nos pacientes que receberam etomidato.- O uso de etomidato não afetou o tempo de reversão do choque.- Hidrocortisona não alterou a mortalidade dos pacientes que receberam etomidato.

Cuthbertson, BH. Intensive Care Med 2009

• Estudo randomizado, duplo cego, realizado em 19 UTIs da França.

• 299 pacientes com choque séptico até 8h.

• Randomização para placebo ou 7 dias de terapia com hidrocortisona 50 mg 6/6h + fludrocortisona 50 mcg/d.

• Teste estímulo com ACTH (250mcg) classificou os pacientes em:- Não respondedores (IA): incremento CS ≤ 9mcg/dl.- Respondedores: incremento CS > 9mcg/dl.

• Não respondedores: 77%, Respondedores: 23%.

• Eventos adversos foram similares nos dois grupos.

Annane, D. JAMA, 2002

SOBREVIDA EM 28 DIAS

RR: 0,67NNT: 7P: 0,02

RR: 0,71NNT: 8P: 0,03

Redução da mortalidade no grupo de não respondedores

P: 0,81

Annane, D. JAMA, 2002

Redução no tempo de uso de DVA no grupo de não respondedores

RR: 1,91P: 0,01

P: 0,49

RR: 1,54P: 0,01

USO DE DVA

Annane, D. JAMA, 2002

• Estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego.

• 499 pacientes com choque séptico até 72h.

• Randomização para placebo ou hidrocortisona (50mg 6/6h por 5 dias, seguido por 50 mg 12/12h do 6º ao 8ºdia e 50 mg/d do 9º ao 11º dia).

• Teste estímulo com ACTH 250mcg (cortrosina) classificou os pacientes em:•Sem resposta a cortrosina: incremento CS ≤ 9mcg/dl.•Resposta a cortrosina: incremento CS > 9mcg/dl.

• Resposta a cortrosina: 50,9% , Sem resposta a cortrosina: 46,7%.(pacientes excluídos: 2,4%)

Sprung, CL. NEJM 2008

Sem diferenças de mortalidade tanto nos respondedores como nos não respondedores ao teste da cortrosina

SOBREVIDA EM 28 DIAS

Sprung, CL. NEJM 2008

P: 0,69

P: 1,0

P: 0,51

Redução na duração do tempo do choque nos pacientes que receberam hidrocortisona

P <0,063,9 d X 6 d

P< 0,0012,8 d X 5,8 d

P< 0,0013,3 d X 5,8 d

DURAÇÃO DO CHOQUE

Sprung, CL. NEJM 2008

Sprung, CL. NEJM 2008

EVENTOS ADVERSOS

SURVIVING SEPSIS CAMPAING 2008

Crit Care Med 2008

2004 2008

Marik, EP. Crit Care Med 2008

METANALISE - SOBREVIDA EM 28 DIAS

Marik, EP. Crit Care Med 2008

CORTICÓIDE NO CHOQUE SÉPTICO

METANALISE - REVERSÃO DO CHOQUE

Marik, EP. Crit Care Med 2008

CORTICÓIDE NO CHOQUE SÉPTICO

- Redução duração VM e dias internação UTI.- Melhora da relação PaO2/FiO2.- Não houve aumento de infecções, neuromiopatia, sangramento TGI.- Maiores benefícios se iniciado antes do 14º dia de SDRA .

CORTICÓIDE NA SDRA

METANALISE – VENTILAÇÃO MECÂNICA

Marik, EP. Crit Care Med 2008

- Redução da mortalidade.

CORTICÓIDE NA SDRA

METANALISE – SOBREVIDA

RECOMENDAÇÕES

• Suspeitar de IA em pacientes com hipotensão com pobre resposta à hidratação e vasopressores, principalmente em pacientes com sepse.

• Diagnóstico: Incremento do cortisol <9 mcg/dl após cortrosina 250 mcg ou cortisol sérico aleatório < 10 mcg/dl.

• Teste da cortrosina não deve ser usado para identificar os pacientes que receberão glicocorticóides.

• Choque séptico: Hidrocortisona 200mg/d (divida em 4 doses) ou infusão contínua 240mg/d (10mg/h) por ≥ 7 dias.

• SDRA: Metilprednisolona 1mg/Kg/d por ≥ 14 dias para pacientes com PaO2/FiO2 < 200, até 14 dias do inicio do quadro.

Marik, EP. Crit Care Med 2008

• Deve ocorrer desmame do glicocorticóide e não suspensão abrupta.

• Tratamento com fludrocortisona (50 mcg/d) é opcional.

• Dexametasona não é recomendada para tratamento do choque séptico ou SDRA.

• Considerar reinstituição do tratamento em pacientes com retorno dos sinais de sepse, hipotensão ou piora da oxigenação.

• O uso de glicocorticóides em pacientes com PAC, insuficiência hepática, pancreatite ou pacientes submetidos à cirurgia cardíaca necessita mais investigações.

Marik, EP. Crit Care Med 2008

RECOMENDAÇÕES