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GESTÃO EM SAÚDE
! PÁG. 1
- Integração vertical refere-se à combinação, numa mesma organização ou numa aliança interorganiza-cional, de unidades produtivas previa-
mente autônomas, mas cujos produtos são insumos de uma unidade para ou-tra [6].
- Integração vertical consiste na cria-ção de uma só entidade gestora de
duas ou mais entidades que prestam serviços em níveis de cuidados, no in-
tuito de melhorar o estado de saúde geral de uma população, num determinado contexto regional
geodemográfico.
Tem como fatores motivadores a superação da fragmentação dos sistemas de atenção à saúde, a obtenção de menores custos de transação no sistema e o aumento
da produtividade pela utilização ótima dos recursos comuns.
Unidades produtivas Cirurgia Anestesiologia Hematologia Assistência circulatória Enfermagem Apoio
Ecocardiograma Laboratório Banco de sangue CCIH Suprimentos Limpeza Manutenção Central de esterilização
A integração de cuidados consiste em uma coordenação durável das práticas clínicas destinadas a alguém que sofre com problemas
de saúde, visando a assegurar a continuidade e a globalidade dos serviços requeridos de profissionais e organizações, articuladas no
tempo e no espaço, conforme os conhecimentos disponíveis.
A integração das equipes tem como principais
atributos a constituição multidisciplinar de seus integrantes e sua inserção estrutural e participativa na rede dos cuidados [1].
CONCEITOS DE INTEGRAÇÃO VERTICAL
modelo de integração vertical
Integração de cuidados em ambiente de cirurgia cardiovascular pediátrica
Executivo
Administrativo
Financeiro
Logística
Informação
Diretoria
Governança
Integração normativa
Ambiente Cardiologia Pediátrica
Ambulatório
EnfermatiaUTI Cardiologia Ped
UTI pós-operatóriaEcocardiograma
Cateterismo
Ambiente Cir. Cardíaca Pediátrica
Cirurgia
Anestesiologia
Assistência circulatória
Hematologia
Enfermagem
Apoio
Inte
graç
ão d
e cu
idad
os
Sociedade Avaliação
Integração sistêmica
Integração situacionalIntegração
de demanda e controle
Estratégico
Operacional
Estrutural
Tático
Integração funcional
Integração clínica
Integração de cuidados em cardiopatia congênita na dimensão de uma políticaA perspectiva de sistema integrado tem como representação nuclear uma rede de cuidados com múltiplas
dimensões de integração (integração sistêmica) entre os subsistemas, relacionando a clínica e a governan-
ça às representações e valores coletivos.
A formulação de uma política tem seu ponto de partida numa demanda da sociedade que, ao percorrer
o caminho político, é legitimada pela revelação de necessidades e iniquidades. De igual maneira, pode
influenciar diretamente o Executivo e criar um ambiente oportuno para a composição da norma escrita
que, quanto mais participativo, menor o risco de distorções na sua deliberação. Não menos importante
do que discorrer sobre as justificativas e a metodologia de sua implementação é estabelecer metas e as
métricas para sua avaliação. Pactuar metas à luz das necessidades sociais e da realidade político-econ-
ômica é um exercício de negociação cujo o resultado deverá atender aos princípios como equidade e
integralidade, já firmados nas diretrizes do Sistema Único de Saúde, ainda que não vivenciados na sua
completude.
Nesse encadeamento, a sociedade conquista a condição e a capacidade de partilhar, com outros agen-
tes, o controle da política, dispondo, assim, da competência de manter, adequar e ampliar o seu escopo.
Por consequência, a sociedade passa a se comunicar com o sistema por um elo de integração de de-
manda e controle.
Figura 1 - Sistema integrado deassistência hospitalar ao portador de cardiopatia congênita
A sensibilização do ambiente político cami-
nha na direção de influenciar nas decisões do
Executivo (Diretoria hospitalar) e assim pos-
sibilitar perenidade das ações pactuadas, de-
vendo pois ser mais um agente de acompa-
nhamento dos resultados. Ainda no nível es-
tratégico, o Executivo, com seu estamento
burocrático, têm a atribuição de formatar o
teor normativo, por trazer consigo saberes
condutores das ações de saúde. Neste ambien-
te, é definido o orçamento reservado a todas
as fases da política que, de regra, o idealizado
não é acompanhado de recursos financeiros
suficientes à resolução dos problemas, o que
se explica pelo desco-
nhecimento da di-
mensão do projeto ou
pela restrição delibe-
rada do orçamento à
saúde. De qualquer
sorte, a insuficiência
financeira trará influ-
ência ao longo da im-
plementação da política, sendo determinante
no seu grau de efetividade.
DIAGNÓSTICO, GESTÃO E FINANCIAMENTO
Os processos de planejamento, organização, gestão
e financiamento de ambientes hospitalares devem
estar fundamentados no diagnóstico situacional
constituído e expresso em indicadores atualizados,
previamente pactuados em planos estratégicos. Tais
informações e indicadores deverão estar organiza-
dos e articulados em modelos que estabeleçam re-
lações causais capazes de orientar e fundamentar
tomadas de decisão eficazes para a intervenção na
realidade.
Um planejamento efetivo passa pelo reconheci-
mento de: - défices de profissionais, em qualidade e
quantidade; - estrutura hospitalar obsoleta, distan-
te de oferecer cuidados especializados a segmentos
específicos da população; - falta de equipamentos
com tecnologia diferenciada necessária à prática de
uma medicina atual; - ausência de tecnologia da
informação para os ambientes médico e da gestão; -
ineficiência nas práticas de logísticas; - e política de
suprimentos ultrapassada.
Sendo assim, é prioridade estabelecer um sistema
formal de alocação de recursos, com apropriada
distribuição equitativa para os vários ambientes, de
modo a proporcionar uma integração ótima entre
as unidades produtivas, permitindo atender todas
as necessidades dos pacientes.
NÍVEL ESTRATÉGICO
LOGÍSTICA
Os sistemas logísticos são soluções tecnológicas,
fortemente ancoradas nas tecnologias de in-
formação e ligadas ao conceito de integração
vertical. Consiste na efetivação de um sistema
eficaz de referência e contrarreferência de pes-
soas e de trocas eficientes de produtos e de in-
formações ao longo dos pontos de atenção à
saúde e dos sistemas de apoio.
TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO
Outro pilar estruturante no sistema integrado
de redes de atenção, no ambiente da governan-
ça, a tecnologia da informação teve
desenvolvimento significativo nas últimas décadas
e constitui um suporte funcional, quer estratégico,
quer operacional, das organizações prestadoras
de cuidados de saúde. A sua aplicação estende
rapidez na disponibilização de informação e na
partilha de conhecimento, permitindo decisões
efetivas e ágeis, assim como melhor coordena-
ção entre entidades. Exigirá, também, por ou-
tro lado, mais informação e capacidade para
tratar problemas relacionados com a confiden-
cialidade de informação.
GOVERNANÇA
Possibilita, por meio de suas competências, gestão de todos os constituintes do sistema, fomen-
tando a cooperação, a comunicação e
a informação, de maneira a assegu-
rar à população sob sua responsabi-
lidade acesso a serviços de excelê-
ncia, de forma a superar suas expec-
A integração de cuidados consiste em uma coordenação durável das práticas clínicas destinadas
a alguém que sofre com problemas de saúde, visando a assegurar a continuidade e a globalidade
dos serviços requeridos de profissionais e organizações, articuladas no tempo e no espaço, con-
forme os conhecimentos disponíveis. A integra-
ção das equipes clínicas tem como principais
atributos a constituição multidisciplinar de seus
integrantes e sua inserção estrutural e partici-
pativa na rede dos cuidados
Está ligada ao conceito de integração vertical,
que se refere à combinação, numa mesma orga-
nização ou numa aliança interorganizacional, de unidades produtivas previamente autônomas,
mas cujos produtos são insumos de uma unidade para outra .
Com efeito, é possível determinar para cada unidade produtiva suas competências, de modo a
potencializar as ações destinadas ao usuário, nos vários níveis de atenção, observando conceitos
de integração vertical. Figura 2.
COMPETÊNCIAS DAS UNIDADES PRODUTIVAS
PROTOCOLOS DAS UNIDADE PRODUTIVA
Cada unidade produtiva deverá reunir seus componentes para constituir e validar os protocolos de pro-
cedimentos, incluindo descrição detalhada
de competências. Serão implementados com
suporte na aprovação da comissão de pro-
cedimentos cirúrgicos composta de: cirur-
gião, anestesiologista, hematologista, perfu-
sionista e enfermeira.
Deverão ser avaliados pela referida comissão,
a cada seis meses, ou a qualquer momento
que julgar necessário.
Os protocolos serão anexados a este docu-
mento, na medida que passarem pela aprovação da comissão de procedimentos cirúrgicos.
Pa c i e n t e
Enfermeiro/a
• Implementar, acompanhar e avaliar o processo cirúrgico
Hematologista
• Estabelecer programa de prevenção de sangramento e uso racional de hemoderivados
• Definir protocolo de tratamento de distúrbios da coagulação
Cirurgião
• Definir o tipo e as estratégias da operação
• Coordenar time cirúrgico
Perfusionista
• Substituir ou suportar as funções cardiopulmonares com o objetivo de manter a perfusão de órgãos e tecidos, por meio de suporte circulatório (CEC), durante
a operação.
Anestesiologista
• Definir o tipo e a estratégia de anestesia
• Manter a homeostasia do paciente durante todo ato operatório
• Transportar o paciente
Eco transesofágico
• Avaliar performance cirúrgica
• Subsidiar tomada de decisão
Suprimentos
• Entregar o produto certo, no momento oportuno, a unidade correta, em tempo esperado, pelo custo adequado, superando as
expectativas do cliente
Laboratório
• Disponibilidade
• Precisão
• Agilidade
Central/esterilização
• Disponibilidade
• Agilidade
• Eficácia
CCIH
• Definir, implementar e avaliar programa de prevenção e tratamento de
infecção
Figura 2 Competências do time cirúrgico
A gestão da agenda de procedimentos é planejada no dia que antecede as cirurgias. O mapa cirúrgico confirma os requisitos mínimos para a realização das cirurgias, o que inclui a disponibilida-
de de leito na unidade de pós-operatório e reserva de hemoderivados.
O ambiente cirúrgico deverá ser preparado no final do turno anterior, dispensando à sala, suprimentos adequados e suficientes à estruturação de cada unidade produtiva. Caso não ocorra intercorrência, im-
peditiva à operação, o paciente deverá estar na sala de cirurgia até às 7h30min.
Os insumos e equipamentos para as atividades das unidades produtivas deverão estar em sala,
identificados e organizados, de maneira a facilitar sua dispensação e uso quando demandados.
Durante todo o processo, a sala deverá ser mantida limpa e organizada, o que permitirá, após o
término do procedimento, agilidade na limpeza e reestruturação do ambiente, para novo procedimento.
GESTÃO DA AGENDA CIRÚRGICA
Banco de Sangue
• Disponibilidade
• Agilidade
• Eficácia
Limpeza/manutenção
• Disponibilidade
• Agilidade
• Eficácia
PROCESSO CIRÚRGICO
O processo cirúrgico, figura 3, será desencadeado a partir da unidade de enfermaria ou terapia intensiva
pediátricas, por meio de solicitação de procedimento cirúrgico, destinado à Enfermagem do centro ci-
rúrgico. Nesta solicitação deverão constar informações sobre: o paciente (nome, sexo, idade, peso e
tipo sanguineo); a doença (diagnóstico e comorbidades que influenciem o ato operatório); a cirurgia
proposta (tipo de cirurgia, necessidade de assistência
circulatória-CEC); e insumos necessários não habituais
(homoenxertos, ECMO, VADs).
De posse da solicitação, o enfermeiro, responsável pela ci-
rurgia cardiovascular pediátrica, avaliará a infraestrutura de
sala, pessoal, insumos, laboratório e banco de sangue, com
o objetivo de adequar a unidade cirúrgica às demandas do
procedimento proposto.
Nesse momento, encaminhará cópia da solicitação à unidade de pós-operatório, banco de sangue e
de assistência circulatória, caso haja necessidade de CEC, para as providências necessárias. Deverá
receber dessas unidades informação que confirme o procedimento.
A falta de algum ítem pré-operatório, avaliada a sua criticidade para realização do procedimento, deverá
ser comunicada à unidade solicitante, não devendo o paciente compor o mapa cirúrgico.
Confirmadas as condições para realização do procedimento, o paciente passará a compor o mapa cirúr-
gico do dia seguinte à solicitação.
Deverá acontecer uma visita pré-procedimento de grupo multiprofissional (cirurgião, anestesiolo-
gista, enfermeira de sala e perfusionista), no sentido de avaliar o paciente, exames diagnósticos e pré-
operatório. Será obrigatória, para o encaminhamento do paciente ao centro cirúrgico, a assinatura em
documento de consentimento, do cirurgião e do anestesiologista.
No dia da cirurgia, a enfermeira de sala confirmará reserva de hemoderivados e de leito de UTI e,
então, procederá à solicitação do paciente.
Na chegada do paciente à sala de cirurgia, a enfermeira, cirurgião, anestesiologista e perfusionista
deverão confirmar: nome, idade, peso, diagnóstico, cirurgia proposta, lateralidade, tipo de assistência
circulatória, hemoderivados e exames pré-operatórios.
Antes da incisão, o cirurgião deverá confirmar os dados anteriores, referentes à operação, e confirmar
com o anestesiologista a realização da profilaxia com antibiótico.
Após a cirurgia, o cirurgião relatará a cirurgia realizada e o anestesiologista descreverá as condições
clínicas do paciente. A enfermeira confirmará com o instrumentador a conferência das gazes e compres-
sas. Comunicar-se-á com a unidade de pós-operatório para informar: a cirurgia realizada, as condições do
paciente, o tipo de ventilação, os acessos venosos, quantidade e localização de drenos, e dosagem de drogas em uso. Des-
de esse momento, a enfermeira e o anestesiologista, passarão a programar o transporte do paciente até a
UTI. A passagem do caso, aos profissionais da UTI, deverá ser feita pelos componentes do time de ci-
rurgia (cirurgião, anestesiologista e enfermeira).
Enfermaria/UTI
Centro cirúrgico
Infraestrutura de sala
Insumos
Laboratório Banco de sangue
Pessoal
• Climatização
• Limpeza
• Iluminação
• Equipamentos
• Gases
• Instrumentais
• Enfermeira
• Técnicos
• Instrumentador
• Serviços gerais
• Perfusionista
• Cirurgiões
• Anestesiologistas
• Medicamentos e descartáveis
• Anestesia
• Perfusão
• Fios cirúrgicos
• Hemostáticos
• Selante de fibrina
• Complexo protrombínico
• Fibrinogênio
• Órteses
• Equipamentos de perfusão
• Cânulas cardíacas
• ECMO
• VADS
• Próteses
• Válvulas (biológica, metálica, homoenxerto)
• Tubos (dacron ou pericárdio) c/s válvula
• Tubos de PTFE
• Placa de pericárdio ou PTFE
• Cardioplegia
• Cell saver
• Hemoderivados
• Conc. hemácias
• Plaquetas
• Crioprecipitado
• Plasma
• Laboratório
• Gasometria
• Lactato
• Tromboelastograma
• TCA
Pré
-op
era
tóri
oIn
tra-
op
era
tóri
o
Mapa cirúrgico
Solicitação de cirurgia
Chegada na sala
• Nome, idade e peso
• Diagnóstico
• Cirurgia proposta
• Tipo de assistência circulatória
• Checar exames e hemoderivados
• Lateralidade
Antes da incisão
• Confirmação:
• Dados anteriores
• Antibiótico
Após cirurgia
• Cirurgia realizada
• Condições do paciente
• Conferência de gazes e compressas
• Informar UTI da cirurgia e situação
• Preparar transporte
UTI
• Passagem do caso (multiprofissional)
Programa cirurgia segura
Antes de solicitar paciente
• Visita:
anestesiologista, cirurgião, perfusionista e enfermeira de sala
• Checar:
Hemoderivados e disponibilidade de leito em UTI
IMPORTANTE!
A falta de algum ítem pré-operatório deverá ser comunicado a unidade solicitante, não devendo, o paciente, compor o mapa cirúrgico.
Figura 3 - Modelo de processo cirúrgico
Integração situacional faz a ligação do siste-ma com o ambiente de avaliação que se pro-põe realizar algum julgamento de valor, ori-entado por uma visão de mundo própria e objetiva, a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, ob-jetivando a tomada de decisão. Os agentes devem estar dispostos a reavaliar suas lógicas, interesses e culturas específicas, para aceitar os objetivos propostos, o método de
trabalho, em busca de objetivos comuns, maiores do que os setorizados e assistencialistas [12]. Segundo Holanda (2006, p.101), a avaliação tem geralmente quatro propósitos bem claros: aferir até que ponto os objetivos de programa ou projeto foram alcançados (eficácia); esclarecer se isso foi feito de modo econômico, ou seja, com uma adequada relação entre custos e benefícios (eficiência); avaliar o influxo final do projeto, do ponto de vista de real melhoria das condições de vida dos beneficiários e das repercussões econômicas, sociais e políticas de sua execução (efetividade); recolher subsídios para a melhoria da eficiência do processo de formulação e im-plementação de programas e projetos.
Enfermagem
Cirurgia
Assistência circulatória
Apoio
Hematologia
Anestesiologia
AVALIAÇÃO
AMBIENTE DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICA INTEGRAÇÃO MULTIPROFISSIONAL
LEITURA RECOMENDADA
BRASIL . Ministério da Saúde. Portaria Nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf. Acessado em: maio de 2016. CONTANDRIOPOULOS, A; CHAMPAGNE, F. avaliação na área da saúde: conceitos e métodos. In: HATZ, Z. M. A.; SILVA, L. M. V. (Org.). Avaliação em Saúde dos Modelos Teóricos à Prática na Avalia-ção de Programas e sistemas de Saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. 59p.CONTANDRIOPOULOS, A.P.; DENIS, J.L.; TOUATI, N. RODRIGUEZ, R. Intégration des soins: dimensions et mise-en-oeuvre. Ruptures, v. 8, p.38-52, 2001.COSTA, C. Os consumidores e as organizações de saúde: participação ou satisfação? In: Que sistema de saúde para o futuro? : organização dos hospitais na sua relação com a sociedade. Porto: Liga dos Amigos do Hospital Geral de Santo António, 1996.DOWLING, W.L. Strategic alliance as a structure for integrated delivery systems. In: Foundation of the american college of healthcare executives. Integrated delivery systems: creation, management and governance. Chicago, Health Administration Press, 1997.GRONE, O.; GARCIA-BARBERO, M. Integrated care : a position paper of the WHO European Of ce for Integrated Health Care Services. International Journal of Integrated Care, v.1, n.1, p.1-10, 2001.HARTZ, Z. M. A.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. Integralidade da Atenção e Integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um "sistema sem muros". Cadernos de Saúde Pública, V. 20, Sup. 2, 2004.HOLANDA, A. N. C. Avaliação de programas (conceitos básicos sobre avaliação “ex post”) - Rio-São Paulo. Fortaleza: ABC, 2006.MENDES, E.V. Redes de atenção à saúde. Ciências & Saúde Coletiva, v.15, n.5, p.2297 - 2305, 2010.PEW HEALTH PROFESSIONS COMMISSION. Recreating health professional practice for a new century : The Fourth Report of The Pew Health Professions Commission. San Francisco : The Pew Health Professions Commission, December 1998. SANTANA, R.; COSTA, C. A integração vertical de cuidados de saúde: aspectos conceptuais e organi-zacionais. Revista Portuguesa de Saúde Pública. Volume temático 7, 2008.SOMERS, A. R.; SOMERS, H.M. Certicate of need regulation, the case of New Jersey. In: Regionaliza-tion and Health Policy.U.S. Department of Commerce. N.T.I.S., 1977.TUFTS MANAGED CARE INSTITUTE. Population-based health care: de nitions and applications. Disponível em: <http:// www.thci.org. Acessado em: setembro 2014.