Dietas Restritivas em oncologia

Nut. Fernanda Machado de Sá Ferreira

Especialista em nutrição oncológica pela SBNO

Dietas restritivas em oncologia

Alimentação é fator de risco e/ou prevenção?

International Agency for Research on Cancer. Globocan.2001

Consumo de carnes, laticínios, óleos vegetais, suco de frutas e bebidas alcoólicas

Atividade física

Alimentação é fator de risco e/ou prevenção?

National nutrition survey in Japan. J Epidemiol 1996.ESTUDO OBSERVACIONAl

Alimentação é fator de risco e/ou prevenção?

The effect of diet on risk of cancer. The Lancet, 2002.

Finkel, Nature Medicine,2015.

❑ Taxa respiratória; S/ alteração tx metabólica; Qtde tecido adiposo branco

❑ Flexibilidade metabólica → adaptado a restrições calóricas → CAPACIDADE DE SOBREVIVER EM CONDIÇÕES ADVERSAS

❑ Stem cell function (Cls Tronco) → CAPACIDADE REGENERATIVA

Contextualizando... ❑Restrição calórica: sem redução/ alteração nas proporções dos macros (durante toda a vida) →AUMENTO LONGEVIDADE

Di Francesco et al., Science 362, 2018.

Restrição calórica

Resposta sistêmica ao jejum

GLICOSE

6 – 24h após alimentação:

INSULINA IGF - 1

GLUCAGON

CORPOS CETÔNICOS

Utiliza como fonte energética substratos próprios, como depósito de gordura e glicogênio

Vander Heiden et al.2010

“ Enquanto a maioria das células normais morrem se foram mantidas em glicólise anaeróbica, as células tumorais não somente continuam a existir, mas são capazes de crescer a uma extensão sem limite, com energia química proveniente da glicólise.” Hipótese de Warburg, 1926.

❑ Cl tumoral: Preferência por síntese de moléculas a despeito do ganho energético → PROLIFERAÇÃO

ARGUMENTOS

❑ Célula tumoral é dependente de glicose

❑ Via de proliferação → elevada captação de glicose pelas células

- PET- SCAN: Exame de imagem que utiliza uma substância radioativa (18-Fluordesoxiglicose) para rastrear células tumorais no organismo

Diminuição na oferta de glicose sg →diminuição na captação de glic por cls tumorais

→ diminuição na proliferação

❑ Insulina, Fator de crescimento semelhante a insulina (IGF – 1) ereceptor de IGF podem estar associados com a progressão tumoral

❑ A diminuição no consumo de fontes de carboidratos ou dietacetogênica é um potencial mecanismo

❑ Dietas cetogênicas para pacientes com câncer são, portanto,implementadas com o objetivo de reduzir a produção de energia dascélulas cancerígenas e consequentemente diminuir a proliferaçãotumoral

ANTICANCER RESEARCH 34: 39-48 (2014)

ARGUMENTOS

Dietas low carb

❑ Dieta com alto teor de lipídeo (60 - 90%), diferentes teores de proteína (6 – 30%) e baixíssimo teor de carboidrato (2 – 15%)

❑ Proporção entre macronutrientes:

Razão gordura/carboidrato: 4:1

Razão gordura/proteína: 3:1

❑ Imitar efeitos metabólicos do jejum; indução de cetose e redução de glicemia

❑Desde a era de Hipócrates (460 a.C.-370 a.C.), conforme registrado em seus escritos, o jejum é considerado um tratamento para a epilepsia

❑ Biblíco

❑De maneira geral, o efeito da DC está associado especialmente a modulação dos neurotransmissores, potencial de membrana, canais de íons, mudanças na concentração de monoaminas e ação neuroprotetora

❑ Indicada (infância até a fase adulta) para pacientes com epilepsia de difícil controle, que frequentemente apresentem crises diárias ou semanais e que tenham falhado no tratamento com dois ou três fármacos antiepilépticos, corretamente indicados, tolerados e utilizados em doses adequadas em monoterapia ou politerapia

❑A equipe responsável pelo tratamento com a dieta cetogênica, neurologista e nutricionista, devem, em conjunto, avaliar e decidir qual é o melhor tipo de dieta a ser indicada para cada indivíduo

❑ A DC é única, calculada individualmente para cada paciente

❑ A inanição diminui os níveis séricos de fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1), que afetam ainda mais os reguladores de rapamicina (mTOR), Akt e Ras.

❑Nas células cancerosas, esses reguladores são ativados em resposta à redução do IGF-1,aumentando o estresse oxidativo, danificando o DNA da célula e eventualmente levando amorte celular na presença de drogas quimioterápicas

❑ O jejum intermitente é mais eficaz que a restrição dietética para prevenir o crescimentodo câncer, já que as células famintas desligam os sinais de crescimento e reprodução eentram em um modo protetor, enquanto as células cancerosas, mutadas, não sãosensibilizadas por nenhum sinal de crescimento externo e não são protegidas contraqualquer estresse→ resistência diferencial ao estresse (DSR)

❑ Este trabalho é baseado em estudos pré- clínicos onde a inanição experimentada emleveduras e camundongos, tem o potencial de diferenciar células cancerosas emcomparação a outras intervenções

❑ Inanição a curto prazo ou jejum, diferencialmente mata as células cancerígenas, mas nãoas células normais em resposta às drogas quimioterápicas.

❑ O jejum resulta em redução global dos efeitos colaterais da quimioterapia em pacientescom câncer

❑ Os dados mostram que a quimioterapia diferencial dependente de fome é segura, viável eeficaz no tratamento do câncer, mas os possíveis efeitos colaterais da privação limitam suaeficácia

❑ Salienta a importância de estudos maiores

1980 – 2016Estudos clínicos, caso controle, coorte

5 relatos de casos; 2 estudos retrospectivos; 8 estudos prospectivos

❑ Variações na duração, administração e tipo de dieta

❑ Falta de monitoramento

❑ Não demonstraram efeito na sobrevivência e / ou crescimento tumoral

❑ Baixa adesão

Med Oncol (2017) 34:72

❑MAIORES ESTUDOS:N = 53: N = 6 seguiram um regime cetogênico

(Champ et al. J Neurooncol. 2014;117(1):125–31.)

N = 78: N = 7 seguiram um regime cetogênico(Jansen N, Wallch H. Oncol Lett. 2016;11(1):584–92.)

❑ Poucos estudos fornecem protocolos detalhados que podem ser replicados em pesquisas futuras

❑ Os estudos que reportaram efeito em tumores não encontraram significância estatística

Med Oncol (2017) 34:72

❑ É necessário selecionar alimentos com alto teor de gordura em todas as refeições, a fim de atingir as recomendações

❑ Todas as formas de dietas cetogênicas foram consideradas inadequadas nutricionalmente:

- Segundo o Consenso internacional é necessário a utilização de um multivitamínico livre de carboidratos com minerais (incluindo selênio e cálcio)

- Reposição de vitamina D é altamente recomenda

Med Oncol (2017) 34:72

❑ Efeitos colaterais associados:

❑ Contra indicações relativas:

- Cardiomiopatias, osteoporose e osteopenia

- Doenças hepáticas, renais e pancreáticas → ponderar a utilização de dietas KD na presença dessas comorbidades ou medicamentos que podem estressar esses órgãos (ex: cisplatina)

Med Oncol (2017) 34:72

❑ Conclusões:

- Faltam evidências de benefícios relacionados ao desenvolvimento e progressão tumoral, bem como redução de efeitos colaterais

- Necessário estudos com metodologia comparável e protocolos alimentares

- Necessário estudos randomizados incluindo efeitos na perda de peso

Med Oncol (2017) 34:72

❑ Conclusão: ingestões abaixo e acima das recomendações apresentaram maior risco de mortalidade na população estudada

❑ O déficit do estado nutricional está associado à diminuição da respostaao tratamento oncológico e da qualidade de vida do paciente

❑ A prevalência da desnutrição em pacientes com câncer pode variar de20% a 80% (fatores: idade, tipo de câncer, estágio da doença e tipo detratamento)

❑ Estima-se que cerca de 10 a 20% dos óbitos nos pacientes com câncerpossam ser atribuídos à desnutrição e não à doença oncológica

❑ Somente 30 a 60% destes pacientes recebem terapia nutricionaladequada, por meio do aconselhamento nutricional, suplementos orais,nutrição enteral ou parenteral

BRASPEN J 2019; 34 (Supl 1):2-32

Evidencias

❑ Quimio e radioterapia → causam efeitos adversosaos pacientes → toxicidade ao TGI: náusea, vômito,mucosite, diarreia, constipação, alteração no paladar,xerostomia e alteração na absorção de nutrientes

❑ Ambos os tratamentos podem acarretar em reduçãoda ingestão alimentar, além da ocorrência de aversõesa alimentos específicos

❑ Alterações no metabolismo dos carboidratos, lipídiose proteínas

Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015.

❑ Condições clínicas e nutricionais indicam anecessidade de desenvolvimento de protocoloscriteriosos de assistência nutricional oferecida aospacientes com câncer nas diferentes fases da doençae do tratamento, tendo em vista a otimização dosrecursos empregados e a melhoria da qualidade daatenção prestada a esses pacientes

Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015.

Necessidades nutricionais – oferta energética

Necessidades nutricionais – oferta proteica

✓Difícil adesão / alto custo

✓ Pobre em fibras e micronutrientes → exclusão de fontes de cho vegetais

✓ Metas nutricionais para pacientes oncológicos?

✓ Sintomas relacionados ao tto: náuseas, vômitos, diarreia

Diretrizes

❑ Pacientes oncológicos possuem uma ingestão alimentar comprometidapor causas complexas e multifatoriais

❑ Baixa palatabilidade das dietas low carb podem levar à ingestãoinsuficiente de energia e a perda de peso

Diretrizes

❑ Existe recomendação para dietas alternativas no tratamentodo câncer?

Não existe recomendação para indicação de dietas alternativas notratamento do paciente com câncer, pois podem proporcionar alteraçõesdo estado nutricional e deficiência secundária de micronutrientes.

Nível de evidência: baixo

Diretrizes

❑ “Dietas alternativas podem proporcionar alterações do estadonutricional, uma vez que há a diminuição da variedade de alimentos econsequentemente menor oferta de alguns nutrientes”

❑ “Danos específicos podem incluir deficiência secundária demicronutrientes, alterações da composição corporal (diminuição demassa muscular) e aumento do risco de desnutrição”

Diretrizes

❑ “Os profissionais de saúde têm papel fundamental em aconselhar ospacientes a seguir recomendações nutricionais baseadas em evidências,de acordo com a condição clínica e o tratamento antineoplásicoproposto”

LEVAR PARA CASA

❑ Importância da avaliação nutricional inicial e monitoramento com profissional nutricionista capacitado

✓ Impacto da intervenção na musculatura esquelética

✓ Função renal e hepática

❑ Seguir as recomendações para pacientes com Câncer

❑ Aconselhar sobre os riscos associados a uma dieta inadequada ou restritiva

fernanda_toka@yahoo.com.br