Intoxicações em animais de companhia por inseticidas e ...Capítulo I - Intoxicações de animais de companhia com inseticidas e rodenticidas 1. Introdução A nível mundial, o

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Ciências da Saúde

Intoxicações em animais de companhia por

inseticidas e rodenticidas

Experiência Profissionalizante na vertente de Farmácia Comunitária, Hospitalar e Investigação

Daniela Rodrigues Fernandes

Relatório para obtenção do Grau de Mestre em

Ciências Farmacêuticas (Ciclo de estudos Integrado)

Orientador: Prof. Doutor Samuel Martins Silvestre Coorientadora: Profª. Doutora Eugénia Gallardo

Covilhã, junho de 2014

ii

Agradecimentos

O presente trabalho não poderia ser alcançado sem a presença de vários

intervenientes, por isso, devo agradecer-lhes por todo o apoio ao longo deste últimos anos.

Agradecer ao meu orientador, Prof. Drº Samuel Silvestre, por orientar o meu estudo e

por toda a disponibilidade demonstrada tanto nestes últimos meses, como ao longo dos anos

do percurso académico.

Agradecer à minha co-orientadora, Profª Drª Engénia Gallardo pelas indicações

fundamentais no desenvolvimento da tese e pela sua disponibilidade.

Agradecer aos intervenientes principais na obtenção de casos clínicos para o estudo,

nomeadamente à Drª Catarina e à Drª Raquel da Clínica Feras de Companhia em São Pedro do

Sul, pela disponibilização dos casos clínicos e por toda a ajuda relativamente à bibliografia e

esclarecimento de dúvidas; ao Prof. Drº Hugo Brancal pela disponibilização dos casos clínicos

e toda a informação necessária à compreesão da sintomatologia e terapêuticas resultantes de

intoxicações em animais de companhia; agradecer à Drª Mónica do centro veterinário

MedicalVet na Covilhã pela disponibilização de dados e por toda a atenção prestada.

Agradecer à Farmácia Teixeira por todo o apoio e conhecimento transmitido ao longo

do estágio e agradecer ao CHTV pela realização do estágio curricular.

Por último, mas não menos importante, agradecer à minha família e aos meus amigos

por todo o apoio e força ao longo do percurso académico, principalmente à minha amiga

Fabiana, por toda a ajuda e tempo dispensado tanto para a realização deste trabalho como ao

longo do percurso académico.

iii

Resumo

O presente relatório de estágio do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

apresenta-se organizada em três componentes: Investigação, Farmácia Comunitária e

Farmácia Hospitalar.

Na primeira componente encontram-se expostos os resultados do estudo intitulado

“Intoxicações em animais de companhia por inseticidas e rodenticidas”, que tem como

objetivo perceber quais as intoxicações mais frequentes nestas espécies, verificar a

sintomatologia associada a cada tóxico, assim como analisar a abordagem terapêutica para

cada caso clínico e a respetiva resposta ao tratamento.

Neste contexto, os pesticidas são bastante utilizados a nível mundial no controlo de

pestes e um dos problemas associado à sua utilização prende-se com o facto de poderem ser

muito tóxicos para os humanos e para os animais. De facto, estes compostos têm sido

responsáveis por um elevado número de intoxicações acidentais, criminais e suicidas, sendo

que, nos casos clínicos observados neste estudo, se constatou que as intoxicações ocorreram

de forma acidental.

Nos casos clínicos obtidos e analisados verificou-se que os organofosforados são os

inseticidas com maior relevância ao nível das intoxicações, dado que estão envolvidos num

maior número de casos, seguindo-se os rodenticidas e os piretróides. Ao longo deste estudo

foram analisados 14 casos clínicos obtidos em três cidades Mangualde, São Pedro do Sul e

Covilhã, durante 5 meses.

A segunda componente retrata as atividades desenvolvidas e os conhecimentos

adquiridos na Farmácia Teixeira durante a realização do estágio curricular em farmácia

comunitária. O relatório de estágio pretende, assim, descrever o funcionamento de uma

farmácia comunitária assim como realçar o importante papel do farmacêutico na

comunidade, uma vez que como este tem um contato mais próximo dos utentes poderá ter

um papel essencial na promoção da saúde e prevenção de doenças. O relatório também

descreve todo o percurso dos medicamentos desde a realização de encomendas, receção,

armazenamento, dispensa, aconselhamento e prestação de cuidados de saúde aos utentes.

A terceira componente aborda o papel do farmacêutico no meio hospitalar,

descrevendo os conhecimentos adquiridos ao longo do estágio curricular realizado no Centro

Hospitalar Tondela-Viseu. O farmacêutico hospitalar tem um papel muito importante e

decisivo na terapêutica do doente e o relatório pretendeu abordar todas as tarefas dos vários

setores em que o farmacêutico tem um papel ativo, assim como descrever a estrutura e

funcionamento da farmácia hospitalar.

iv

Palavras-chave

Farmacêutico, pesticidas, intoxicações, animais de companhia, Farmácia

Comunitária, Farmácia Hospitalar.

v

Abstract

This traineeship report of the Integrated Master Degree in Pharmaceutical Sciences is

organized in three components: Investigation, Communitarian Pharmacy and Hospital

Pharmacy.

In the first component are exposed the results of the study entitled “Intoxications in

domestic animals by insecticides and rodenticides” which aims to realize which are the most

frequent intoxications for these species, verify the signs associated with each toxic

compound, analyze the therapeutic for each case reported and the respective answer after

treatment.

The pesticides are frequently used worldwide in pest’s control and one of the

problems associated with their use is that they can be very toxic for humans and for animals.

In fact, these toxics are responsible for an high number of accidental, criminal and suicidal

intoxications. In this study, a special attention to accidental intoxications is given, since they

occurred in the cases reported envolving pesticides.

In the clinical cases analyzed it was found that organophosphates are the insecticides

which represent the highest clinical importance, because they represent the major number of

intoxications, followed by rodenticides and pyrethroids. In this study 14 cases obtained in

three cities, Mangualde, São Pedro do Sul e Covilhã, during 5 months were analyzed.

The second component reports the activities developed and the knowledge acquired

during the internship at Farmácia Teixeira. The aim of this report is to describe all the

procedures usually performed in a community pharmacy and to evidence the importance of

the pharmacist´s role in the community, since they have a close contact with patients, which

will be important in health promotion and in the prevention of diseases. This report also

describes the medication´s route since the drafting orders, reception, storage and the

dispensation as well as the counseling and health education made by the pharmacist.

The third component reports the important role of the pharmacist in the hospital,

describing the acquired knowledge along the internship at Centro Hospitalar Tondela-Viseu. In

the hospital, the pharmacist has an important and crucial role in the patient´s therapy and

the report aims to describe every task performed by the pharmacist in the hospital sectors,

and described the structure and operation of the hospital pharmacy.

Keywords

Pharmacist, pesticides, intoxications, companion animals, Communitarian Pharmacy, Hospital

Pharmacy.

vi

Índice

Agradecimentos ii

Resumo iii

Palavras-chave iv

Abstract v

Keywords v

Índice vi

Lista de Figuras ix

Lista de Gráficos x

Lita de Tabelas xi

Lista de Acrónimos xii

Capítulo I – Intoxicações de animais de companhia com inseticidas e rodenticidas 1

1. Introdução 1

1.1 Pesticidas 2

a) Conceitos gerais 2

b) Inseticidas 3

1) Organoclorados 3

2) Organofosforados e Carbamatos 4

3) Piretróides 6

4) Rodenticidas 8

2. Justificação do tema e objetivos 10

3. Material e métodos 11

3.1 Tipo de estudo 11

3.2 Seleção da amostra e recolha de dados 11

3.3 Análise de dados 12

4. Resultados e discussão 12

4.1 Caraterização da amostra 12

4.2 Interpretação dos resultados 14

4.2.2.1 Intoxicação por organofosforados 16

4.2.2.2 Intoxicação por rodenticidas 23

4.2.2.3 Intoxicação por piretróides 27

4.3 Reflexão final 29

5. Conclusão 30

6. Bibliografia 31

Capítulo II – Farmácia Comunitária 37

1. Introdução 37

1.1 Organização da Farmácia 37

1.2 Recursos humanos 38

vii

1.3 Sistema informático 40

1.4 Informação e documentação científica 40

2. Medicamentos e Produtos 41

2.1 Encomendas 43

2.2 Receção 43

2.3 Armazenamento 44

2.4 Distribuição 45

2.5 Controlo dos prazos de validade 45

2.6 Devoluções 45

3. Interação medicamento-farmacêutico-utente 46

3.1 Papel do farmacêutico 46

3.2 Dispensa 47

3.2.1 Psicotrópicos 47

3.3 Comparticipações 47

3.4 Manipulados 48

3.5 MUV 48

4. Outros cuidados de saúde 48

4.1 Glicémia 49

4.2 Colesterol 49

4.3 Ácido úrico 50

4.4 Triglicéridos 50

4.5 Pressão arterial 50

4.6 Vacinação 51

4.7 Palestras 51

5. Farmacovigilância 52

6. Contabilidade e Gestão 52

7. Receituário e Facturação 52

8. Campanhas associadas 53

8.1 Valormed 53

8.2 Rastreios 54

9. Conclusão 54

10. Bibliografia 55

Capítulo III – Farmácia Hospitalar 56

1. Introdução 56

1.1 Recursos humanos 56

2. Gestão e qualidade 57

3. Aprovisionamento 57

3.1 Receção 58

3.2 Armazenamento 59

4. Distribuição 59

viii

4.1 Distribuição individual diária em dose unitária 60

4.2 Distribuição clássica 61

4.3 Distribuição a doentes em ambulatório 62

4.4 Circuitos especiais de distribuição 64

i) Estupefacientes e psicotrópicos 64

ii) Hemoderivados 65

5. Farmacotecnia 66

5.1 Citotóxicos 66

5.2 Preparações estéreis e não estéreis 69

5.3 Reembalagem 70

6. Recall 70

7. Ensaios Clínicos 71

8. Controlo dos prazos de validade 72

9. Inutilização 73

10. Palestras e formações 73

11. Conclusão 74

12. Bibliografia 75

Anexos 76

ix

Lista de Figuras

Figura 1 – Mecanismo de ação dos rodenticidas, adaptado de VALCHEV, et al,2008.

Figura 2 - Organigrama da Farmácia Teixeira.

x

Lista de Gráficos

Gráfico 1 - Caracterização da população de estudo por espécie.

Gráfico 2 - Identificação dos agentes que originaram intoxicações em cães

Gráfico 3 - Identificação dos agentes que originaram intoxicações em gatos

Gráfico 4 - Identificação dos agentes tóxicos na população em estudo.

Gráfico 5 - Distribuição por espécie das intoxicações por OF.

Gráfico 6 - Resposta ao tratamento farmacológico nos casos clínicos resultantes das

intoxicações por OF.

Gráfico 7 - Administração de atropina em intoxicações por OF.

Gráfico 8 – Deteção do composto em causa em intoxicações por OF.

Gráfico 9 - Resposta ao tratamento farmacológico em casos clínicos resultante da intoxicação

por rodenticidas.

Gráfico 10 - Classificação do tipo de rodenticidas envolvidos na intoxicação.

xi

Lista de Tabelas

Tabela I - Sinais e Sintomas apresentados por OF e carbamatos.

Tabela II - Descrição dos casos clínicos.

Tabela III – Relação dos níveis de PAS e PAD com o grau de hipertensão de cada doente.

xii

Lista de Acrónimos

ACh Acetilcolina

AChE Acetilcolinesterase

ACSS Administração Central do Sistema de Saúde

AINE´s Anti-inflamatório não esteróides

AIM Autorização de Introdução no Mercado

ANF Associação Nacional de Farmácias

AO Assistentes Operacionais

CFLV Câmara de fluxo de ar laminar vertical

CHTV Centro Hospitalar Tondela-Viseu

DCI Denominação Comum Internacional

DDT Diclorodifeniltricloroetano

DGS Direção Geral de Saúde

EPI Equipamento proteção individual

FDS Fast Dispenser Server

FHNM Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento

GABA Ácido ϒ-aminobutírico

Infarmed Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde

IMC Índice de Massa Corporal

MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica

MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica

MUV Medicamentos de Uso Veterinário

OF Organofosforados

OMS Organização Mundial de Saúde

PA Pressão Arterial

PAD Pressão Arterial Diastólica

PAS Pressão Arterial Sistólica

PIC Preço Impresso na Cartonagem

PUV Produtos de Uso Veterinário

PVF Preço Venda à Farmácia

SF Serviços Farmacêuticos

SNC Sistema Nervoso Central

SNS Sistema Nacional de Saúde

SGQ Sistema de gestão de qualidade

TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica

xiii

Universidade da Beira Interior

1 Daniela Rodrigues Fernandes

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas|2013-2014

Capítulo I - Intoxicações de animais de companhia com

inseticidas e rodenticidas

1. Introdução

A nível mundial, o recurso a pesticidas está geralmente relacionado com o seu uso na

agricultura e habitações de modo, a evitar o desenvolvimento de pestes. Porém, os pesticidas podem

ser muito tóxicos tanto para os humanos como para os animais e, um dos problemas detetados nos

últimos anos está relacionado com o facto de existir um elevado número de intoxicações por estas

substâncias. As principais causas de intoxicação por pesticidas são a exposição acidental e a utilização

inadequada destes tóxicos, resultando na utilização excessiva ou inapropriada de químicos tóxicos e na

exposição aos mesmos nos solos, ar e água (OMS, 2014 a e b).

Os habitantes dos meios rurais são geralmente a população mais afetada à exposição acidental,

assim como os todos os intervenientes no trabalho agrícola, dado que durante o manuseio,

nomeadamente na diluição, na mistura e na aplicação do pesticida, são os principais expostos a este

tóxico. A principal fonte de exposição é por via tópica e inalatória aquando da preparação e da

aplicação do pesticida através de sprays. Além da exposição através da agricultura, os humanos e

animais podem ficar expostos aos pesticidas através da alimentação e da bebida contaminada, uma vez

que os pesticidas, assim como os fertilizantes, podem infiltrar-se nos solos e atingir as fontes de água

e, consequentemente, contaminar as águas e espécies animais. Por outro lado, os humanos ou outros

animais do meio rural, podem alimentar-se de animais contaminados e, consequentemente, estarão

expostos aos pesticidas. Este tipo de intoxicação acidental poderá ter um elevado impacto na saúde

pública e a exposição a pesticidas poderá, assim, resultar em problemas de saúde graves ou mesmo em

morte (OMS a e b).

Estudos realizados a nível europeu mostram que as intoxicações por pesticidas em animais de

companhia são documentadas desde os anos 50, sendo que os tóxicos que ocasionam a maior parte das

intoxicações acidentais são os carbamatos, os organofosforados (OF), os rodenticidas, a estricnina, o

metaldeído e alguns metais e fármacos, dos quais se destacam anti-inflamatórios não esteróides

(AINE´s) (Fitzgerald, K.,2006), (Berny, P., 2010a), (Novoty, L., 2011), (Martínez-Haro, M., 2008),

(Wang, Y., 2007), (Ruder, M., 2011).

Existem vários tipos de fatores que condicionam o tipo de pesticida a utilizar, como é o caso do

tipo de agricultura, a qual difere entre as regiões, e depende também do conhecimento da população

sobre a toxicidade de cada composto e do seu acesso a estes tóxicos (Martínez-Haro, M., 2008). Neste




âmbito, os pesticidas que apresentam maior relevância a nível mundial são os OF, sendo que as

intoxicações em animais de companhia mais frequentes ocorrem por exposição a estes compostos

(Xavier, F., 2007).

A intoxicação por OF pode resultar da sua utilização na agricultura, de uma exposição acidental

ou pode mesmo existir carácter intencional de intoxicação de animais (Xavier, F., 2007). Neste

contexto, a utilização generalizada e a facilidade de obtenção de OF resultam num número avultado de

intoxicações em animais de companhia, sendo os cães, uma das espécies mais afetadas. Nestes

animais, as intoxicações mais comuns além dos OF resultam da exposição a carbamatos e rodenticidas.

(Worek, F., 2005), (Berny, P., 2010a). Contudo, é de salientar que a maioria destas intoxicações é

acidental (Arnot, A., 2011), (Pachtinger, G., 2008). O risco de contaminação destes animais resulta das

caraterísticas do tóxico, da via de exposição e de fatores individuais referentes a cada animal: espécie,

raça, idade, sexo, determinadas condições fisiológicas como lactação e gravidez e mesmo doenças, que

podem levar, nomeadamente, a uma alteração de enzimas de expressão ou a alteração da

biotransformação do tóxico. Assim, dependentemente destes fatores, a resposta a cada tóxico é

variável. Os fatores que determinam o risco de contaminação e a gravidade da exposição a esse tóxico,

são considerados fatores não individuais, dos quais se destacam as caraterísticas físico-químicas dos

tóxicos, as condições ambientais, a alimentação, as vias de exposição através da água, comida e ar, e a

exposição prévia a outros tóxicos (Gupta, R., 2012).

1.1. Pesticidas

a. Conceitos gerais

Os pesticidas, também denominados biocidas, são regularmente utilizados na indústria, na

agricultura e em propriedades habitacionais (Xavier, F., 2007). Segundo a Organização Mundial de

Saúde (OMS), os pesticidas são compostos químicos utilizados na eliminação de pestes, incluindo

insetos, roedores, fungos e algumas plantas e, são utilizados na eliminação de vetores, nomeadamente,

mosquitos, que poderão provocar doenças em humanos e animais. Os pesticidas são potencialmente

tóxicos, não só para as pestes mas também para os humanos e espécies animais e, por isso, devem ser

utilizados de maneira adequada e segura (OMS 2014 a e b).

A classificação dos pesticidas difere se tivermos em consideração a sua utilização ou a sua

estrutura química. É de referir que, de acordo com a sua utilização, podem ser classificados em

inseticidas, fungicidas, herbicidas e rodenticidas. Contudo, se tivermos em linha de conta a sua

estrutura química, podem ser agrupados em organoclorados, carbamatos, piretróides e

organofosforados (Xavier, F., 2007).




Um pesticida ideal deve ser específico, seguro e eficaz na eliminação dos parasitas, ter tempo

de semi-vida curto, originar metabolitos não tóxicos, e ser barato e de fácil aplicação (Wismer, T.,

2012). É de salientar que os pesticidas apresentam inúmeros benefícios na eliminação de parasitas,

porém ainda tendem a apresentar elevado perigo e toxicidade quando utilizados de forma inadequada

(Peshin, S., 2014).

As intoxicações por pesticidas em humanos têm sido bastante estudadas e são frequentemente

reportadas no âmbito da medicina forense, dado que as intoxicações agudas por estes compostos

apresentam uma elevada taxa de mortalidade e morbilidade (Wang, Y., 2007), (Peshin, S., 2014). Ao

nível de intoxicações em animais de companhia, o estudo destes compostos tem cada vez maior

impacto dado que, ao longo dos anos, as intoxicações têm sido cada vez mais acentuadas. Assim, torna-

se importante estudar as mesmas, uma vez que se tornam cada vez mais comuns e perigosas (Xavier,

F., 2007), (Wang, Y., 2007).

Os pesticidas que estão associados a uma maior frequência de intoxicações em animais de

companhia são os inseticidas e os rodenticidas. Estas intoxicações dependem de inúmeros fatores,

desde o tipo de agricultura praticado na região, ao conhecimento da população sobre a toxicidade

destes produtos e à aquisição dos mesmos a nível do mercado (Martínez-Haro, M., 2008).

b. Inseticidas

1) Organoclorados

Os organoclorados pertencem ao grupo dos organohalogéneos e estão divididos em cinco

grupos, dos quais o diclorodifeniltricloroetano (DDT) e os seus análogos são os de maior impacto na

população (Carpenter, S., 2014). A utilização destes compostos é maioritariamente a nível da

agricultura e a nível doméstico porém, verificou-se na década dos anos 60 um número elevado de

intoxicações resultantes da exposição a este tóxico, nomeadamente intoxicações de caráter suicida,

criminal e profissional (Calabuig, G., 2004).

A utilização dos organoclorados na agricultura foi proibida, uma vez que a exposição

prolongada a estes compostos resulta em imunossupressão, carcinogenicidade, toxicidade reprodutiva e

desregulação ao nível endócrino, tanto em animais como em humanos (Storelli, M., 2009), (OMS

2014a). Além dos referidos efeitos carcinogénicos associados a estes compostos, as suas caraterísticas,

como a elevada lipossolubilidade e não serem biodegradáveis, também são fatores que influenciaram

esta proibição (Calabuig, G., 2004), (Covaci, A.,2002).

A exposição a estes tóxicos acontece por via oral, através da pele e por absorção pulmonar

devido à aplicação destes produtos sob forma de pulverização e, devido às suas propriedades

lipossolúveis, o tóxico acumula-se no tecido adiposo, o que permite a realização de estudos de




modo a estimar a magnitude da poluição ambiental, assim como para prever os riscos para a saúde

humana (Storelli, M., 2009), (Calabuig, G., 2004).

O mecanismo de ação dos organoclorados varia de acordo com as estruturas químicas deste

composto, sendo que os efeitos neurotóxicos associados ao DDT são resultado da modulação da

abertura dos canais de sódio, enquanto para outras classes de organoclorados, a ação neurotóxica

pode estar associada ao bloqueio dos canais de cloro ou associados a uma desregulação na

sinalização intracelular ao nível da transmissão do impulso nervoso (Kanavouras, K., 2008).

Devido à diversidade de estruturas químicas destes compostos, a sintomatologia apresentada

pelos animais em caso de intoxicação será diferente para cada tóxico (Klaassen, C., 2008).

Geralmente, os sintomas iniciais são comuns e estão relacionados com desordens gastrointestinais,

como náuseas, vómitos e diarreia. Posteriormente, desenvolvem-se sintomas mais específicos como

confusão, tremores, hiperexcitabilidade e ansiedade, podendo mesmo ocorrer, para casos mais graves,

icterícia, anúria e convulsões (Klaassen, C., 2008), (Calabuig, G., 2004). O tratamento para este tipo

de intoxicação é baseado na sintomatologia apresentada pelo animal assim como terapia de suporte e,

em alguns casos, poderá ser necessário recorrer ao diazepam ou fenobarbital para o controlo das

convulsões (Klaassen, C., 2008).

2) Organofosforados e Carbamatos

Os organofosforados e carbamatos são bastante utilizados na agricultura para o controlo de

pestes, uma vez que são ativos contra um elevado número de espécies e possuem vantagens em relação

aos organoclorados, dado que são biodegradáveis e não tendem a acumular-se no tecido adiposo dos

animais (Calabuig, G., 2004). Estes pesticidas estão disponíveis no mercado sob a forma de sprays,

pour-ons, orais (antihelmínticos), coleiras, nebulizadores e grânulos (Wismer, T., 2012).

Atualmente, a quantidade de organofosforados e carbamatos disponíveis no mercado é

bastante inferior ao que se verificava anteriormente. Ao longo dos anos, estes compostos têm estado

associados a inúmeras intoxicações, tanto acidentais, como suicidas e criminais, o que resultou na

retirada de alguns organofosforados do mercado. Atualmente, encontram-se disponíveis em Portugal o

indoxacarbe, o butóxido de piperonilo, o fiflubenzurão, o imidaclopride, o metilcarbamato de 2-2-

dimetil-1,3- benzodioxol-4-ilo e o bendiocarbe (DGV, 2014).

Apesar da diversidade de radicais que os OF e carbamatos apresentam na sua estrutura

química, o mecanismo de ação é idêntico, e resulta na inibição da ação da acetilcolinesterase (AChE).

Esta enzima é responsável pela destruição de acetilcolina (ACh), o que provoca uma acumulação dos

níveis deste neurotransmissor na fenda sináptica e um aumento da sua atividade biológica,

principalmente ao nível dos recetores nicotínicos e muscarínicos (Novoty, L., 2011), (Colovic, M.,

2013), (Klaassen, C., 2008). A principal diferença entre estes compostos é que nos OF a inibição é

considerada irreversível e, por isso, a recuperação da atividade da enzima só ocorre após a síntese de




novas moléculas, resultando em efeitos tóxicos mais graves, enquanto os carbamatos inibem

reversivelmente esta enzima e, por isso, são considerados mais seguros do que os OF (Colovic, M.,

2013), (Novoty, L., 2011), (Wismer, T., 2012).

Assim, a sintomatologia associada a estes pesticidas resulta do aumento excessivo dos níveis de

ACh o que origina, nomeadamente, uma estimulação no músculo liso e secreção glandular. Ao nível das

junções músculo-esqueléticas, o excesso de ACh pode ter ação tanto estimulatória (fasciculação) como

inibitória (fraqueza muscular) (Wismer, T., 2012). Os sinais e sintomas caraterísticos de intoxicações

por estes compostos encontram-se representados na Tabela 1.

Tabela I - Sinais e sintomas apresentados por OF e carbamatos; adaptado de Wismer, T., 2012; Colovic,

M., 2013; Arnot, L., 2011.

A maioria dos carbamatos usados neste contexto não atravessa a barreira hematoencefálica e,

assim, não se verifica toxicidade relevante ao nível do SNC na maior parte dos casos (Arnot, L., 2011).

O mesmo não se sucede com intoxicações por OF, que ostentam sintomas mais graves ao nível do SNC,

principalmente quando o tóxico está em elevada concentração ou quando o composto em causa é

bastante tóxico (Wismer, T., 2012). Em casos muito graves, pode ocorrer falha respiratória e/ou

paragem cardíaca, podendo o resultado da intoxicação por estes tóxicos ser a morte (Seeger, T., 2006).

Os OF e carbamatos são rapidamente absorvidos quando administrados por vias oral, tópica ou

inalatória, sendo que os sinais e sintomas clínicos podem ocorrer minutos a horas após exposição

(Colovic, M., 2013), (Wismer, T., 2012). A toxicidade e duração dos sinais clínicos dependem da dose,

via de administração, espécie animal afetada (os gatos são mais suscetíveis que os cães) e do

tratamento. Para além disso, animais mais jovens, velhos e debilitados tendem a sofrer mais efeitos

nocivos (Wismer, T., 2012).

Sistema Nervoso Central (SNC) Recetores

Muscarínicos Nicotínicos

Hiperatividade Sialorreia Tremores musculares

Ataxia Bradicardia Fasciculação

Convulsões Poliúria Fraqueza

Coma Defecação Ataxia

Confusão Dispneia Paresia (progressão para paralisia)

Emese Midríase

Miose Taquicardia




Para confirmar a intoxicação aguda por OF ou carbamatos deve ter-se em consideração:

historial clínico compatível com o diagnóstico a exposição; medição da atividade da AChE, que em

casos de intoxicação, está diminuída; deteção química do inseticida a concentrações que correspondam

a intoxicação. A principal amostra, em animais vivos, para confirmar a intoxicação é o sangue e

realiza-se uma comparação dos valores de atividade de AChE com os valores de referência para cada

espécie (Pérez, J.,2012). Para isso, deve ser realizada a colheita de uma amostra de sangue no início

do tratamento e posteriormente, de modo a comprovar a intoxicação por OF (Arnot, L., 2011).

A terapêutica abordada depende do estado em que se encontra o animal (Wang, W., 2014). O

tratamento tem como objetivo central bloquear ou modular a atividade ao nível dos recetores

muscarínicos e nicotínicos ou reverter a inibição da AChE com a administração de oximas (Thiermann,

H., 2007). Geralmente, o tratamento inicia-se com lavagem gástrica se a exposição foi por via oral,

seguidamente é importante a reposição de fluidos de modo a manter a hidratação do animal e prevenir

hipovolémia e poderá ser necessário recorrer à terapêutica farmacológica com a administração de

atropina, um anti-muscarínico, que é o antídoto escolhido para controlar os sintomas muscarínicos. Se

ocorrer uma resposta positiva a este fármaco, há a confirmação preliminar de diagnóstico. No caso de o

animal apresentar convulsões, pode recorrer-se à administração de diazepam (Arnot, L., 2011),

(Klaassen, C., 2008).

3) Piretróides

Os piretróides são muito utilizados em animais de companhia devido à sua elevada eficácia

contra artrópodes e, deste modo, as intoxicações por este composto têm sido reportadas tanto em cães

como em gatos. Contudo, é de ressalvar que os gatos apresentam maior taxa de intoxicação

comparativamente aos cães (Anadón, A., 2009), (Draper, W., 2013). A causa da maior sensibilidade dos

gatos a este composto ainda não está totalmente compreendida, todavia, pensa-se que seja resultado

da sua deficiência ao nível da enzima glucoronil-tranferase, e que resulta numa taxa de metabolismo

lenta (Haworth, M., 2012), (Draper, W., 2013), (Kuo, K., 2013).

As causas de intoxicação mais comuns são a utilização inapropriada, nomeadamente aquando

da aplicação de um desparasitante externo contendo permetrina em gatos, a ingestão acidental e a

exposição de felinos a estes produtos, nomeadamente em contato com cães aos quais foram

administrados produtos com esta substância (Draper, W., 2013), (Haworth, M., 2012), (Anadón, A.,

2009). A principal via de exposição é a tópica, mas não se podem excluir outras vias como a oral e a

inalatória (Anadón, A., 2009).




A permetrina é um piretróide sintético e é um dos principais compostos deste grupo. Este

químico atua ao nível do SNC e, embora ainda não seja completamente conhecido nenhum mecanismo

de ação específico, considera-se que interfira na modulação dos canais de sódio, provocando a

abertura dos canais por um longo período de tempo, resultando numa descarga repetitiva nas células e

uma hiperatividade do SNC (Haworth, M., 2012), (Brückner, M., 2012), (Anadón, A., 2009).

Os sinais clínicos apresentados em intoxicação com piretróides em animais de companhia são

semelhantes para ambas as espécies acima referidas, ocorrendo tremores, hiperestesia, ataxia,

midríase, piréxia, desordens gastrointestinais, hipersalivação, vómitos, hiperexcitabilidade, prostração,

convulsões e, em casos extremos, pode mesmo ocorrer a morte do animal (Draper, W., 2013), (Anadón,

A., 2009), (Wismer, T., 2012). Dependendo da via de administração, os sinais clínicos podem começar

entre minutos a horas (24-72h) após a exposição (Anadón, A., 2009), (Haworth, M., 2012). É de realçar

que a severidade dos sinais clínicos não está diretamente relacionada com a dose (Kuo, K., 2013).

Atualmente não é comum recorrer a testes práticos de diagnóstico para confirmar a intoxicação

por permetrina (Brückner, M., 2012), sendo que o diagnóstico da intoxicação por piretróides é efetuado

com base no historial de exposição a esta substância e no desenvolvimento de sinais clínicos (Anadón,

A., 2009), (Brückner, M., 2012).

O tratamento da intoxicação por estes compostos em animais envolve a prevenção e atraso na

absorção do tóxico. A terapêutica inicial consiste na descontaminação a nível gastrointestinal ou

descontaminação tópica (dependendo da via de exposição), instituir terapia de suporte,

nomeadamente, para reposição dos fluidos e eletrólitos e tratamento farmacológico para o controlo

das convulsões (Anadón, A., 2009), (Haworth, M., 2012). A terapêutica permite geralmente a resolução

dos sinais clínicos apresentados pelo animal e estes não apresentam efeitos adversos após o tratamento

(Draper, W., 2013).

De modo a evitar casos de intoxicação por piretróides, é necessário alertar e educar os

proprietários dos animais para que estes utilizem os produtos contendo piretróides segundo as normas

de segurança e ter em conta que nem cães, nem gatos com idade inferior a 6 semanas devem ser

expostos a estes compostos (Anadón, A., 2009).




4) Rodenticidas

i) Hidroxicumarínias e Indanodionas

Os rodenticidas, nomeadamente os anticoagulantes são dos compostos mais utilizados na

agricultura e no controlo urbano de roedores, e são responsáveis por um elevado número de

intoxicações em cães e em gatos, podendo levar a um aumento da morbilidade e mortalidade destes

animais (Pachtinger, G., 2008), (Valchev, I., 2008), (Vandenbroucke, V., 2008). Estes compostos estão

classificados geralmente segundo a sua estrutura química em hidroxicumarínicos e indanodionas. Os

hidroxicumarínicos foram descobertos em 1940 e têm sido bastante utilizados desde essa altura

(Valchev, I., 2008). No presente, continuam a ser muito utilizados e são responsáveis por inúmeros

acidentes envolvendo tanto humanos como animais (Valchev, I., 2008). Estes químicos são

comercializados sob a forma de produtos que possam atrair os roedores, porém, ao serem inodoros e

apresentarem um sabor agradável causado pelo teor de sacarose, estes tóxicos também vão atrair

outros animais (Vandenbroucke, V., 2008), (Valchev, I., 2008). A ingestão destes produtos é, assim,

uma das principais causas de intoxicação nos animais de companhia (Vandenbroucke, V., 2008),

(Valchev, I., 2008). Outra causa associada à intoxicação por rodenticidas é a ingestão de animais vivos

ou mortos previamente contaminados com este pesticida. A contaminação por via tópica ou por

ingestão de água é pouco frequente (Valchev, I., 2008).

O mecanismo de acção dos hidroxicumarínicos e das indanodionas é idêntico e,

independentemente do grupo químico que causa a intoxicação, as manifestações clínicas, as alterações

hematológicas e a terapêutica abordada são semelhantes (Valchev, I., 2008).

Os rodenticidas acumulam-se no fígado e vão inibir tanto a ação da vitamina K epoxido

redutase como da vitamina K redutase, sendo que a primeira enzima permite a conversão de vitamina

K epóxido (forma inativa), em vitamina K quinona (forma ativa) e a segunda enzima permite a

conversão da vitamina K quinona em vitamina K1 hidroquinona (forma ativa), sendo que esta é um

cofator importante no ciclo de carboxilação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X (figura 1). Pela

ação anticoagulante dos rodenticidas, há uma diminuição destes fatores de coagulação no sangue cerca

de 12-14h após a administração de rodenticidas, resultando em hemorragias graves (Valchev, I., 2008)

(Flood, A., 2006), (Vandenbroucke, V., 2008), (Pachtinger, G., 2008).




Figura 1 - Mecanismo de ação dos rodenticidas, adaptado de VALCHEV, et al,2008.

Os sinais clínicos iniciais apresentados nestes casos de intoxicação são pouco específicos. Os

animais apresentam, nomeadamente, sonolência, fraqueza, anorexia, poliúria, polidipsia, diminuição

da perceção e exaustão (Valchev, I., 2008), (Pachtinger, G., 2008). Ao nível da sintomatologia

apresentada, os sinais mais caraterísticos são as hemorragias, que podem ocorrer espontaneamente e

em qualquer órgão (Flood, A., 2006). Assim é característico o aparecimento de petéquias, equimoses,

hematémese, sangramento nasal, vaginal e no canal auditivo, disúria, hematúria e melenas (Valchev,

I., 2008), (Pachtinger, G., 2008). É de referir que as consequências da intoxicação por rodenticidas em

cães são bastantes graves, uma vez que podem ocorrer hemorragias ao nível da pleura e dos pulmões

(Pachtinger, G., 2008), (Valchev, I., 2008). De facto, há inúmeros casos reportados em cães,

contrariamente à intoxicação por estes pesticidas em gatos (Kohn, B., 2003).

Inibição Inibição

Vitamina K redutase

Vitamina K quinona (ativa)

Glutamato ϒ-carboxiglutamato

Vitamina K

epóxido redutase

Vitamina K epóxido

(inativa)

Vitamina K carboxilase

dependente

Fatores de coagulação II,

VII, IX, X

Vitamina K1 hidroquinona

(ativa)




O diagnóstico é efetuado com base nos sinais clínicos apresentados pelos animais, em

alterações dos parâmetros de coagulação e bioquímicos e através de radiografias (Kohn, B., 2003). As

análises laboratoriais ao sangue são essenciais para confirmar o diagnóstico de intoxicação por

rodenticidas (Valchev, I., 2008). Uma vez que estes pesticidas se acumulam no fígado, poderiam

realizar-se biopsias a este órgão, porém, não é comum recorrer a estes procedimentos invasivos. Por

isso, realizam-se outros procedimentos, como a determinação do tempo de protrombina, tempo

tromboplastina, concentração de fibrinogénio no plasma e o volume globular (Vandenbroucke, V.,

2008).

A terapêutica associada a toxicidade por estes compostos está dependente da situação de cada

animal: nos casos mais simples poderá ser apenas necessário recorrer à administração de adsorventes

como carvão ativado ou a realização de uma lavagem gástrica (Pachtinger, G., 2008). Noutros casos,

recorre-se à oxigenoterapia, transfusões de sangue e administração de vitamina K (Pachtinger, G.,

2008), (Flood, A., 2006).

2. Justificação do tema e objetivos

O presente estudo surge da necessidade de tentar conhecer e compreender as principais causas

de intoxicação por inseticidas e rodenticidas em animais de companhia e a terapêutica abordada para

cada tipo de intoxicação. Em Portugal, a informação a este nível é escassa e raramente é abordada e,

neste sentido, torna-se importante a realização deste tipo de estudos que envolvem as áreas da

toxicologia e dos medicamentos de uso veterinário.

Assim sendo, o presente trabalho é um estudo retrospetivo que tem com objetivo analisar as

intoxicações mais frequentes em animais de companhia, verificar a sintomatologia apresentada e a

abordagem terapêutica para cada caso clínico bem como a resposta ao tratamento.




3. Material e Métodos 3.1. Tipo de Estudo

Como referido no capítulo de justificação do tema, o presente estudo surgiu da necessidade de

perceber e compreender as principais causas de intoxicação por inseticidas e rodenticidas em animais

de companhia e a terapêutica abordada para cada tipo de intoxicação.

Para isso, foi realizado um estudo retrospetivo e descritivo onde se incluíram os casos clínicos

que foram recolhidos num período de 5 meses, de novembro de 2013 até março de 2014, em quatro

clínicas veterinárias de três cidades distintas: Covilhã, São Pedro do Sul e Mangualde. Os casos clínicos

apresentam informação acerca da sintomatologia apresentada por cada animal, a terapêutica associada

e o resultado final.

3.2. Seleção da Amostra e Recolha de Dados

Este estudo retrospetivo tem com objetivo analisar as intoxicações mais frequentes, verificar a

sintomatologia apresentada e a abordagem terapêutica para cada caso clínico, assim como a resposta

ao tratamento. No total foram obtidos 14 casos com exposição a rodenticidas, permetrina e

organofosforados.

Os casos clínicos obtidos têm informação da espécie animal afetada, do tóxico envolvido, da

sintomatologia associada, do tratamento efetuado e do resultado final. No total, foram obtidos 14

casos clínicos, em que 2 casos resultaram de intoxicação por permetrina, 4 por rodenticidas e os

restantes, ou seja, 8 casos são resultantes de intoxicações por organofosforados.

Como já foi referido, variáveis como a idade e peso não são considerados neste estudo uma vez

que em alguns casos não foi possível a identificação dos mesmos. Contudo, considera-se que estes

fatores podem influenciar a gravidade da intoxicação, a terapêutica utilizada, o resultado final e as

consequências para o animal.




3.3. Análise de Dados

Os dados recolhidos foram sujeitos a tratamento estatístico recorrendo ao programa Microsoft

Office Excel 2007 TM, que também foi utilizado para a realização dos gráficos, tendo sido realizada

uma análise estatística do tipo descritivo.

Os parâmetros analisados foram a espécie animal, sexo, sintomatologia apresentada, gravidade

da sintomatologia e estado do animal, esquema de tratamento, resposta ao tratamento e situação

clínica final. A abordagem terapêutica foi realizada segundo o tipo de intoxicação, a sintomatologia

apresentada, o estado do animal e com base na prevenção de possíveis infeções secundárias, sendo que

a resposta à terapêutica foi definida como positiva quando o animal sobreviveu, e sem resposta à

terapêutica quando o resultado da intoxicação resultou em morte do animal. Não foi possível obter

informação sobre o seguimento do estado do animal nos meses posteriores à intoxicação, mas seria

interessante observar as possíveis complicações associadas à intoxicação e à terapêutica abordada,

principalmente a nível hepático e renal.

A amostra apresenta uma dimensão muito reduzida e, como tal, optou-se por apenas

considerar variáveis qualitativas, em que os resultados são apresentados sob a forma de percentagem,

enquanto os resultados relativos às variáveis quantitativas não foram apresentados, nomeadamente sob

a forma de média e desvio padrão.

4. Resultados e discussão 4.1. Caracterização da Amostra A amostra foi composta por 14 animais de companhia, 8 cães e 6 gatos e toda a informação

obtida referente à possível causa de intoxicação, ao tóxico em causa, à sintomatologia apresentada, ao

tratamento não farmacológico e farmacológico abordado e ao resultado final da resposta ao

tratamento encontra-se resumida na tabela 2.




+ n.i. (não identificado)

Caso Animal/ Sexo/ Idade

Intoxicação Tóxico Sintomatologia Tratamento Resultado

1 Gato, 3

anos Rodenticidas n.i.

Prostração, desidratação, muscosas ictéricas

- Eutanásia

2 Cão, 2 anos

Rodenticidas n.i. Fezes escuras, prostração,

anorexia desde o dia anterior. Meloxicam e vitamina K (clínica); ulcermin e vit. K

(residência). Recuperação

3 Cão, 3 meses

OF Diazinão

Coma, dispneia grave, mucosas cianóticas, sialorreia, tremores, distenção gástrica e intestinal

grave

Oxigenoterapia, lavagem gástrica, furosemida, diazepam, amoxicilina+ác.clavulánico.

Eutanásia.

4 Cão, 3 meses

OF Diazinão Convulsões, diarreia, vómitos,

tremores, hipotermia, sialorreia.

Lavagem gástrica, oxigenoterapia, diazepam, furosemida, amoxicilina+ác.clavulânico, metronidazol, ranitidina, atropina,

maropitant,ulcermin. Recuperação

5 Cadela, 2

meses OF n.i. Choque

Adrenalina, atropina, amoxicilina+ác.clavulânico, furosemida, diazepam.

Morte

6 Gata, 10

anos OF n.i.

Sialorreia, tremores, vómitos, fraqueza

Atropina, amoxicilina+ác.clavulânico, furosemida, diazepam, ornipural, metoclopramida, ranitidina, oxigenoterapia.

Recuperação

7 Gato, n.i. OF n.i. Sialorreia, tremores, vómitos Atropina, amoxicilina+ác.clavulânico, furosemida, diazepam,

ornipural, metoclopramida, ranitidina, oxigenoterapia. Recuperação

8 Gato, n.i. OF n.i. Miose, sialorreia, fraqueza,

tremores. Atropina, amoxicilina+ác.clavulânico, furosemida, diazepam,

ornipural, metoclopramida, ranitidina, oxigenoterapia. Recuperação

9 Cão, 7 anos

Rodenticidas Dicumarínicos Anorexia, fraqueza, taquicardia,

equimoses, hematémese

Metronidazol, amoxicilina+ác.clavulânico, metilprednisolona, ranitidina, furosemida, dipropionato de imidocarb.

Morte

10 Cadela, 9

meses OF n.i. Vómitos, distensão abdominal Ranitidina, metronidazol. Recuperação

11 Cão, n.i. OF n.i. Vómitos, fraqueza. Ranitidina, metronidazol, diazepam,ivermectina, ceftazidima. Recuperação

12 Cão, 5 anos

Rodenticidas Dicumarínicos Fraqueza, poliúria, anorexia. Metoclopramida, ranitidina, metronidazol, ampicilina,

enrofloxacina, vitamina K. Recuperação

13 Gato, 11 meses

Piretróides Permetrina

Fasciculações, tremores, midríase,

hipertermia, convulsões, taquicardia.

Diazepam iv e intra-rectal,fluidoterapia, amoxicilina+ác.clavulânico, tiopental, furosemida,

multivitamínicos. Recuperação

14 Gato, 6 meses

Piretróides Permetrina Tremores, convulsões, sialorreia,

midríase. Atropina, diazepam, furosemida, neurobion (vit. B),

fluidoterapia. Recuperação

Tabela II - Descrição dos casos clínicos




Os estudos sobre intoxicações em animais de companhia por inseticidas e rodenticidas

são escassos, por isso, conhecendo as limitações de um estudo retrospetivo, pretendeu-se

caraterizar a sintomatologia apresentada pelo animal resultante da exposição a pesticidas e

avaliar-se a resposta ao tratamento clínico diferencial para cada tóxico/situação.

Num total de 14 casos clínicos, os cães correspondem à maioria dos casos obtidos

resultantes de intoxicações por pesticidas (57%) enquanto os gatos representam 43% (Gráfico

1). Esta diferença pode resultar do fato de os cães serem uma das espécies animais mais

afetadas por intoxicações (Berny, P., 2010a).

4.2. Interpretação dos resultados

A maioria das intoxicações por pesticidas pode ocorrer por uso inadequado dos

compostos ou de forma acidental. Contudo, é necessário ter em conta que algumas

apresentam caráter criminal, embora não seja uma situação comum (WANG, Y., 2006).

Como referido anteriormente, os cães são a espécie mais afetadas. No gráfico 2 estão

representados os tóxicos envolvidos nesta espécie que foram incluídos no presente estudo.

Num total de 8 cães, foram obtidos 5 casos clínicos de intoxicação por organofosforados, 3

casos em que o tóxico envolvido foram os rodenticidas e não ocorreu nenhum caso de

intoxicação por piretróides. Apesar de se saber que os gatos são a espécie mais afetada por

piretróides não se pode, contudo, descartar a possibilidade de intoxicações por estes tóxicos

em cães (Anadón, A., 2009).

Gráfico 1 - Caracterização da população de estudo por espécie.




Gráfico 2 - Identificação dos agentes que originaram intoxicações em cães.

Os casos clínicos de intoxicação por pesticidas referentes aos gatos apresentam uma

proporção diferente do que se observou nos casos clínicos referentes a cães. De facto, como

se pode verificar no gráfico 3, num total de 6 gatos que apresentaram intoxicação por

pesticidas, os organofosforados foram dos tóxicos que apresentaram maior número de

intoxicações nesta espécie, seguindo-se de 2 casos clínicos referentes à permetrina e apenas

1 caso relativamente a rodenticidas.

Gráfico 3 - Identificação dos agentes que originaram intoxicações em gatos.




A partir dos gráficos 2 e 3 foi possível verificar que os organofosforados representam o

grupo de tóxicos que é responsável pelo maior número de causas de intoxicação em animais

de companhia, tanto na espécie canina, como na felina. Os rodenticidas constituem o

segundo grupo, com 29% dos casos clínicos, e as intoxicações por piretróides, concretamente

a permetrina, constituem o terceiro grupo. Apesar de atualmente não são muito comuns os

casos de toxicidade por piretróides, estas representam 14% do total de intoxicações por

pesticidas, sendo que os mais afetados são gatos (Gráfico 4).

Gráfico 4 - Identificação dos agentes tóxicos na população em estudo.

4.2.2.1 Intoxicação por organofosforados

Nesta amostra, os inseticidas organofosforados representam um dos principais grupos

de tóxicos envolvidos nos casos de intoxicação por animais de companhia. Os cães

representam a espécie mais afetada, com 5 casos clínicos, correspondendo a 62% do total de

8 intoxicações por este tóxico, enquanto os casos com gatos constituem um número inferior,

correspondendo a 38%, ou seja, a 3 casos clínicos (Gráfico 5).




Gráfico 5- Distribuição por espécie das intoxicações por OF.

A elevada percentagem referente às intoxicações por OF relativamente aos outros

tóxicos, poderá ser explicada pela facilidade na sua obtenção nas lojas agrícolas e em

supermercados, dado que estes tóxicos são muito utilizados na agricultura para o controlo de

pestes. Esta situação pode ser justificada pelo facto de os dados serem provenientes de

clínicas de cidades pequenas, ainda com uma proximidade significativa a meios rurais, sendo

que é principalmente nestes que se verifica uma maior utilização destes compostos.

De acordo com a tabela 2, os casos clínicos referentes às intoxicações por OF, tanto

em cães como em gatos, apresentaram caraterísticas semelhantes ao nível da sintomatologia

apresentada e da terapêutica abordada, verificando-se que o mecanismo de ação por parte

deste tóxico não deverá ser influenciado pela espécie animal, apesar de os gatos serem mais

susceptíveis a estes tóxicos (Wismer, T., 2012).

Os OF atuam inibindo irreversivelmente a atividade da AChE, o que causa um

aumento dos níveis de ACh na fenda sináptica. Como consequência, a sintomatologia

apresentada resulta essencialmente da interferência marcada no sistema nervoso

parassimpático e tem caraterísticas específicas resultantes da intoxicação por este composto,

nomeadamente tremores, fraqueza e paresia que, ocorrem pela estimulação dos recetores

nicotínicos e a sialorreia, miose e bradicardia, que resulta da acção nos recetores

muscarínicos (Côte, E., 2007). Em alguns casos mais graves, os animais podem apresentar

convulsões ou mesmo coma, que são sinais clínicos apresentados ao nível do SNC e ocorrem

normalmente com elevadas doses deste tóxico ou com compostos de elevada toxicidade

(Wismer, T., 2012).

No total de 8 casos clínicos de intoxicação por OF, 3 cães representaram os casos mais

graves resultantes da intoxicação por estes tóxicos. Há que salientar que, da população em

estudo, o caso nº 3 apresentava sintomatologia associada a um estado avançado de

toxicidade, incluindo coma e, mesmo com a abordagem terapêutica, não foi possível obter-se

resposta, e o animal acabou por falecer. Relativamente ao caso nº 4, este apresentava a

sintomatologia caraterística de intoxicações por OF nomeadamente sialorreia, tremores e

também convulsões. Contudo, a terapia nesta situação clínica foi eficaz, e o animal




sobreviveu. Finalmente, o caso nº 5, referente a um cão, este apresentava-se em choque e

não foi possível obter-se resposta à terapêutica, resultando na morte do animal.

Relativamente aos outros casos clínicos, a sintomatologia apresentada foi semelhante

e com a terapêutica abordada foi possível obter-se uma resposta positiva ao tratamento.

Nestas intoxicações por OF, os casos clínicos em que ocorreu resposta positiva ao tratamento

correspondem a 75% (6 casos clínicos) e para 25% das situações não foi possível obter-se

resposta à terapia farmacológica (Gráfico 6).

Gráfico 6 - Resposta ao tratamento farmacológico nos casos clínicos resultantes das intoxicações por OF.

O tratamento farmacológico deve ser selecionado com base na gravidade da

sintomatologia apresentada e a resposta para cada animal pode ser positiva, se o tratamento

farmacológico é eficaz no tratamento dos sinais e sintomas, ou contrariamente, pode não se

obter resposta farmacológica e o resultado poderá ser a morte do animal. Deste modo, para

cada tipo de intoxicação há protocolos que devem ser cumpridos de acordo com o tóxico e

com o estado que o animal apresenta.

O diagnóstico de intoxicações por OF para estes 8 casos clínicos baseou-se na

sintomatologia apresentada. Os sinais clínicos caraterísticos da intoxicação por OF,

nomeadamente os sinais muscarínicos, geralmente permitem detetar a intoxicação por este

tóxico. O tratamento inicial destes sintomas tem por base a administração de antagonistas

muscarínicos, nomeadamente a atropina, e de medicamentos que possam reverter os efeitos

ao nível dos recetores nicotínicos, nomeadamente as oximas (Szinicz, L., 2007), (Seeger, T.,

2006). Em humanos recorre-se à utilização de oximas para controlar esses efeitos nicotínicos,

porém, nos casos clínicos obtidos, isso não foi efetuado. Alguns estudos demonstram que não

é comum a administração desses medicamentos porque ainda não há informação conclusiva

relativamente à dose e à espécie, uma vez que a cinética apresentada por este fármaco

apresenta muitas diferenças interespécies (Joosen, M., 2013), (Szinicz, L., 2007). Para

controlar os efeitos anti-muscarínicos, a escolha de primeira linha é a atropina, a qual deve




ser administrada imediatamente para diminuir os sintomas apresentados e para evitar

possíveis complicações, uma vez que uma estimulação excessiva dos recetores muscarínicos

resulta em consequências graves que poderão ser fatais (Arnot, L., 2011). A atropina, sendo o

principal antídoto em intoxicações por OF, permite regular os sinais muscarínicos como

sialorreia, bradicardia e miose (Arnot, L., 2011), (Gupta, R., 2012). Alguns estudos sugerem

que entre espécies há diferenças na ligação da atropina aos recetores muscarínicos, o que

pode explicar as diferenças das doses administradas (Bogan, R., 2006).

Para este estudo retrospetivo, a quantidade de atropina administrada não foi

considerada por falta de informação.

Nos casos clínicos apresentados, nos animais que apresentaram sinais muscarínicos,

como sialorreia e miose, a terapêutica inicial foi, precisamente, a administração de atropina

com o objetivo de reduzir a sintomatologia apresentada. Num total de 8 animais, cerca de

62% (que representam 5 casos clínicos, dos quais 3 gatos e 2 cães), recorreu-se à

administração de atropina, enquanto para os restantes 3 casos, que representam cerca de

38%, não foi administrada atropina (Gráfico 7). Nos casos clínicos nº 10 e nº 11, como estes

não apresentaram sinais muscarínicos, não lhes foi administrado atropina; relativamente ao

caso nº 3, como o animal já se encontrava num estado clínico muito grave, a administração

de atropina não foi uma das terapêuticas farmacológicas escolhidas, possivelmente pelo fato

de não existir uma relação custo-benefício favorável à sua utilização.

Gráfico 7 - Administração de atropina em intoxicações por OF.

Os sinais muscarínicos, apesar de serem muito caraterísticos de intoxicações por OF,

não são os únicos apresentados pelos animais. Como está descrito na tabela 2, na maioria dos

casos, os animais apresentaram sintomatologia caraterística de desordens a nível

gastrointestinal, nomeadamente vómitos, diarreia, distensão abdominal e intestinal grave.

Para controlar e reduzir a sintomatologia apresentada pelos animais ao nível gastrointestinal,




recorre-se à administração de medicamentos para controlar esses sintomas e repor os níveis

de eletrólitos perdidos. Na maioria dos casos clínicos obtidos, a metoclopramida foi o anti-

emético de escolha para a administração em animais que apresentaram vómitos. Como

consequência dos vómitos pode ocorrer gastroenterite severa e a administração de

metoclopramida vai ter um papel fundamental como tratamento de suporte (Gupta, R.,

2012). Este fármaco é utilizado em animais, tanto pela estimulação da mobilidade ao nível

gastrointestinal, como pela sua ação anti-emética (Plumb, D., 2008).

A ranitidina, antagonista dos recetores H2 da histamina, também foi um dos fármacos

muito utilizado para o controlo da sintomatologia a nível gastrointestinal e, dado que diminui

a acidez gástrica, também permite uma melhoria do estado do animal e alívio da dor e

também tem um papel importante no tratamento e prevenção de úlceras gástricas e

duodenais, esofagite e refluxo gastroesofágico (Plumb, D., 2008), (Gupta, R., 2012).

Além dos vómitos e outros efeitos a nível gastrointestinal, é também necessária uma

eliminação rápida do tóxico em circulação. A furosemida é um diurético da ansa, sendo um

potente diurético e tendo elevada utilidade terapêutica neste âmbito, promovendo a

excreção renal do tóxico. Além disso, também pode ser administrada quando se realiza a

fluidoterapia, na prevenção do desenvolvimento de edema pulmonar (Gupta, R., 2012),

(Suzuki, S., 2013). Este fármaco foi administrado em 6 casos clínicos de um total de 8, ou

seja, a administração de furosemida foi efetuada em cerca de 75% dos animais que sofreram

intoxicação por OF.

As possíveis complicações associadas a intoxicações de OF são, maioritariamente, a

nível hepático, principalmente em gatos e podem também ocorrer pancreatite e outros

sintomas como ataxia e hipertermia (Côte, E., 2007). O ornipural foi também administrado a

todos os gatos que sofreram de intoxicação por OF. Este protetor hepático possui na sua

composição betaína, arginina, ornitina, citrulina e sorbitol e, tem como indicações

terapêuticas a insuficiência hepática, a dispepsia, a anorexia e intoxicações (DGV, 2014).

Geralmente, para os animais que sofrem intoxicações por OF é necessário recorrer à

terapia de suporte, de modo a estabilizar o animal e a prevenir possíveis complicações

resultantes da intoxicação. Nos casos clínicos obtidos, a oxigenoterapia constituiu um dos

principais procedimentos a ser realizado, visto que ser demonstra ser eficaz na dispneia

provocada pela intoxicação por OF (Wismer, T., 2012). A fluidoterapia e o suporte nutricional

também pertencem à terapia de suporte e consistem na administração de produtos

multivitamínicos e na reposição de fluidos, nomeadamente repondo água e controlando o

balanço dos eletrólitos em circulação. Adicionalmente, pode possuir também um papel

importante no tratamento da hipotensão por vezes apresentada pelos animais (See, A., 2009).

Como já referido, a terapia de suporte é importante na prevenção de possíveis

complicações associadas à intoxicação por OF, nomeadamente infeções que possam ocorrer,

principalmente ao nível gastrointestinal. Como tal, é necessário recorrer-se à antibioterapia,




sendo que, a maioria dos casos clínicos, foi administrada amoxicilina combinada com ácido

clavulânico, em 6 animais de um total de 8.

Geralmente, a amoxicilina em combinação com ácido clavulânico é administrada em

cães e gatos no tratamento de infeções ao nível do trato urinário, da pele e tecidos moles e

também pode ter função terapêutica em casos de pneumonia por aspiração (Tse, Y., 2013),

(Plumb, D., 2008).

Em dois casos, nº 10 e nº 11, foi administrada ceftazidima, a qual é utilizada no

tratamento de infeções de bactérias gram-negativas particularmente contra

Enterobacteriaceae (Plumb, D., 2008). A ivermectina foi co-administrada em conjunto com a

ceftazidima nestes 2 casos clínicos referentes a cães, tendo este fármaco como objetivo

terapêutico a prevenção de dirofilariose (Plumb, D., 2008). Como a ivermectina também

aumenta a libertação de GABA na fenda pré-sináptica, pode ter sido administrada aos dois

cães com o objetivo de causar relaxamento muscular e provocar algum efeito sedativo

(Plumb, D., 2008).

O metronidazol foi também administrado a 3 cães, sendo geralmente utilizado para

reduzir a diarreia. Por causa da intoxicação, o sistema gastrointestinal do animal fica mais

susceptível a possíveis infeções e, a administração de metronidazol poderá ser vantajosa uma

vez que impede a propagação das bactérias a nível gastrointestinal, nomeadamente a nível

local porque pode afetar o baço e o fígado e a nível sistémico, podendo mesmo afetar a

circulação sanguínea (Yigitler, C., 2004), (Tse, Y., 2013). Medicamentos contendo este

fármaco também são utilizados no tratamento de infeções por Giardia tanto em cães como

em gatos e no tratamento de outras parasitoses, como Trichomonas, assim como no

tratamento de infeções anaeróbicas entéricas e sistémicas (Plumb, D., 2008).

A antibioterapia administrada depende da situação em que os animais se encontram e

da resposta ao tratamento e, nas intoxicações por OF, tem como principal objetivo prevenir

possíveis complicações e infeções associados ao tóxico em causa e aos efeitos resultantes da

sintomatologia apresentada.

Os animais que se encontram em estados mais graves em intoxicações por OF,

geralmente apresentam convulsões, o que se verificou em 6 animais, 3 gatos e 3 cães (tabela

2). Para os animais que apresentam esta sintomatologia, o diazepam é a benzodiazepina de

eleição pois provoca relaxamento muscular e possui um efeito sedativo (Arnot, L., 2011),

(See, A., 2009). As benzodiazepinas são agonistas dos recetores de ácido gama-aminobutírico

(GABA) e, como consequência do aumento dos níveis deste neurotransmissor ao nível dos

recetores, o qual possui uma ação inibitória, estes fármacos têm efeitos benéficos no

tratamento de convulsões (Gholipour, T., 2009), (Arnot, L., 2011). Nos casos clínicos em que

foi administrado atropina verificou-se também a administração de diazepam (tabela 2). Neste

contexto, alguns estudos referem que o diazepam é utilizado no tratamento de animais com

intoxicação por OF, quando combinado com outras terapias, tendo a capacidade de diminuir

as convulsões apresentadas pelos animais num estado de toxicidade mais avançado (RamaRao,




G., 2014). Também foi reportado que o diazepam e a atropina possuem ação sinérgica, o que

aumenta a probabilidade de sobrevivência e prevenção de complicações ao nível do SNC.

Visto que, quando combinadas, têm este sinergismo de acção, é de extrema importância

controlar a dosagem de cada medicamento e, se necessário, reduzir a quantidade de atropina

administrada (Arnot, L., 2011). Em estudos realizados verificou-se que para animais em que

foi administrado uma única dose de diazepam e atropina logo após o início dos primeiros

sinais clínicos, observou-se que foi suficiente para retardar a progressão da sintomatologia

apresentada (Joosen, M., 2013). Porém, de acordo com a literatura, uma única dose pode não

ser adequada para o tratamento do animal e a administração repetida da combinação destes

dois fármacos demonstrou ser mais eficaz do que apenas a administração isolada de cada um

(Joosen, M., 2013).

É importante ainda referir que o diazepam não pode ser administrado sem a atropina,

uma vez que pode acentuar a toxicidade dos OF (Gupta, R., 2012).

Neste trabalho, no caso clínico nº 5, referente a um cão que foi exposto a OF e que se

encontrava em choque, foi necessário também recorrer à administração de adrenalina, além

da administração de atropina, diazepam, furosemida e amoxicilina com ácido clavulânico.

Esta administração justifica-se já que a adrenalina é utilizada, também na medicina

veterinária para reanimação cardíaca e é administrada por via IV, de modo a causar uma

estimulação direta no coração e, nomeadamente, aumentar a pressão sistólica (Plumb, D.,

2008).

Quanto à identificação concreta do agente tóxico, num total de 8 casos de

intoxicações por OF só foi possível identificar o composto resultante da exposição em 2 cães.

Em ambos os casos, o tóxico implicado era o diazinão, tendo sido identificado pelo médico

veterinário pelas suas propriedades organolépticas (Gráfico 8).

Gráfico 8 – Deteção do composto em causa em intoxicações por OF.




No caso clínico nº 3, o animal já se encontrava num estado muito grave, estando

mesmo em coma e, apesar do tratamento farmacológico, não se obteve resposta por parte do

animal e os donos optaram pela eutanásia. Relativamente ao caso clínico nº 4, o animal

apresentava convulsões, distúrbios gastrointestinais, sialorreia e tremores, mas o tratamento

farmacológico foi eficaz e o animal apresentou uma resposta positiva. Em ambos os casos,

antes de se iniciar a terapia farmacológica, realizou-se lavagem gástrica e oxigenoterapia

(tabela 2). Porém, a via de contacto com o tóxico poderá não ter sido a via oral mas sim a via

tópica, eventualmente resultante do banho aos animais com um champô à base de diazinão.

Este champô, em 2013, à data de intoxicação dos animais, ainda se encontrava em

comercialização e poderá ter sido a causa da exposição. Apesar do champô não ser contra-

indicado em cães, é necessário ter em atenção o fator de diluição do mesmo, o qual poderá

não ter sido respeitado. Este fator, juntamente com a idade dos animais, que tinham apenas

cerca de 3 meses, poderão ter influenciado a intoxicação.

No caso clínico nº 4 (que pertence também a um cão que sofreu exposição ao

diazinão) foi administrado, além do diazepam, atropina, antibioterapia, furosemida e

ranitidina, também maropitant e Ulcermin®. O maropitant pertence ao grupo

farmacoterapêutico dos antieméticos e é utilizado sob a forma injectável, tanto em cães

como em gatos, e tem como função controlar as náuseas e vómitos apresentados pelos

animais (RCM, 2011), (Tse, Y., 2013). Por sua vez, o Ulcermin®, que contém sucralfato, é

utilizado no tratamento de úlceras gástricas e duodenais, que podem resultar da intoxicação

e da sintomatologia apresentada por esta intoxicação (Plumb, D., 2008).

4.2.2.2 Intoxicação por rodenticidas

Os OF representam a maioria das intoxicações em animais de companhia nesta

amostra, porém, as intoxicações por rodenticidas em animais de companhia são também

bastante frequentes (Berny, P., 2010a). Neste estudo, cerca de 29% dos animais de

companhia foram expostos a rodenticidas, sendo que 3 casos clínicos correspondem a cães e

apenas 1 é referente a um gato (gráfico 4).

A utilização destes pesticidas é bastante frequente no meio rural, dado que as

formulações que os contêm apresentam caraterísticas que atraem os roedores, com a

intenção de reduzir a sua população, e têm sucesso significativo. Contudo, é de ter em

consideração a atração que também exercem em outros animais, nomeadamente os animais

de companhia (Vandenbroucke, V., 2008) . A exposição a animais de companhia por

rodenticidas não é, no entanto, de fácil deteção, porque a sintomatologia inicial apresentada

não é específica (BERNY, P., 2010b). Os sinais clínicos iniciais são sonolência, fraqueza,

anorexia, poliúria, polidipsia, diminuição da perceção e exaustão (Valchev, I., 2008),

(Pavhtinger, G., 2008). Posteriormente surgem sinais mais caraterísticos, nomeadamente,




hematémese, epistaxis, petéquias e hemorragias na cavidade abdominal. No entanto, apesar

deste quadro clínico já ser mais específico para permitir a identificação deste tipo de tóxicos,

só se desenvolve horas a dias após exposição, e o tratamento efetuado nesta fase poderá já

não ser eficaz (Pachtinger, G., 2008).

A sintomatologia específica resultante da exposição a rodenticidas é devida ao

mecanismo de ação destes tóxicos, já que vão alterar o ciclo hepático da formação de

vitamina K e, consequentemente, alterar os fatores de coagulação, o que resulta no

aparecimento de equimoses, hematémese e fezes escuras (Elliot, J., 2014).

Dos 4 casos clínicos obtidos, 3 tiveram acesso à terapia farmacológica e apenas 1 não

foi submetido à terapêutica. O caso nº 1, que corresponde ao animal que não foi submetido a

tratamento farmacológico, corresponde a um gato, que apresentava como sinais clínicos

prostração, desidratação e mucosas itéricas, e os donos optaram pela eutanásia. Dos 3 casos

clínicos referentes a cães, e que tiveram acesso à terapia farmacológica, dois animais

apresentaram resposta positiva ao tratamento farmacológico (67%) enquanto no caso nº 9 não

ocorreu resposta ao tratamento e o animal acabou por morrer (gráfico 9).

Gráfico 9 - Resposta ao tratamento farmacológico em casos clínicos resultante da intoxicação por rodenticidas.

Relativamente à terapêutica no caso de intoxicação por rodenticidas, o primeiro

passo é realizar uma descontaminação gástrica, uma vez que a principal via de exposição a

estes tóxicos é por via oral Assim, utilizam-se de eméticos, de forma a induzir o vómito, ou

administra-se carvão ativado, para se diminuir a taxa de absorção do tóxico. Esta

descontaminação é importante na medida em que reduz o risco de desenvolvimento de

coagulopatias, podendo, assim, não ser necessário recorrer à administração do antídoto




(Pachtinger, G., 2008). Porém, a utilidade da descontaminação gástrica implica que a

exposição ao tóxico tenha sido recente, o que nem sempre é fácil detetar. Nos quatro casos

clínicos obtidos, em nenhum foi realizado descontaminação gástrica pelo fato de os animais

já se encontrarem num estado de toxicidade mais avançado, com sinais mais específicos,

nomeadamente a nível hemorrágico.

O antídoto para intoxicações por rodenticidas é a vitamina K1. Contudo, apesar de

existir um antídoto para este tipo de intoxicação, a administração deste composto não é a

primeira linha de tratamento, nem deve ser utilizado como tratamento profilático

(Pachtinger, G., 2008), (Gupta, R., 2012). De facto, a administração de vitamina K realiza-se

apenas em animais quando há confirmação da suspeita de intoxicação por rodenticidas, após

realização de provas bioquímicas (Pachtinger, G., 2008). Em casos sintomáticos e dependendo

do estado em que o animal se encontra e, se obtém a confirmação do diagnóstico, pode

mesmo recorrer-se a transfusões sanguíneas antes de iniciar a terapêutica com vitamina K

(Gupta, R., 2012). Neste trabalho, em apenas dois casos foi administrada a vitamina K,

porém, apenas para 1 cão foram realizadas as provas de coagulação de modo a confirmar o

diagnóstico.

A terapêutica farmacológica para intoxicações por rodenticidas é principalmente

sintomática, ou seja, tem como objetivo diminuir a sintomatologia apresentada pelo animal

sem recorrer ao antídoto. No caso clínico nº 2, referente a um cão, foi administrada vitamina

K, meloxicam e Ulcermin®. A vitamina K possui uma acção antihemorrágica e tem como

objetivo diminuir as hemorragias caraterísticas da intoxicação por este tóxico, o Ulcermin® é

utilizado no tratamento de úlceras gástricas e duodenais que podem resultar da intoxicação

por este tóxico e reduzir a anorexia do animal e o meloxicam tem como indicação terapêutica

o alívio da inflamação e dor nas patologias músculo-esqueléticas agudas e crónicas e, neste

caso em particular, diminuir a prostração que o animal apresenta (Plumb, D., 2008), (DGV,

2014). Relativamente aos casos clínicos nº 9 e nº 12, a terapêutica abordada foi efetuada com

base na diminuição da sintomatologia apresentada pelo animal a nível gastrointestinal e

realizou-se também terapia de suporte. A administração de metoclopramida e ranitidina tem

com o objetivo controlar a anorexia apresentada pelos animais, uma vez que estes fármacos,

ao possuírem propriedades anti-eméticas e diminuírem a acidez gástrica, respetivamente, vão

reduzir e até controlar os sintomas a nível gastrointestinal (Gupta, R., 2012). Relativamente à

terapia de suporte, a furosemida, sendo um diurético, tem como objetivo eliminar o tóxico

que se encontra em circulação a nível renal, pelo que a sua administração tem um papel

fundamental nas intoxicações (Suzuki, S., 2013).

A antibioterapia também é administrada como terapia de suporte neste tipo de

intoxicações, e o metronidazol, administrado a dois cães, teve como objetivo terapêutico

diminuir a diarreia e impedir a propagação das bactérias a nível gastrointestinal (Tse, Y.,

2013). Este medicamento também é administrado em cães e em gatos no tratamento de

Giardia spp, de outros parasitas como Trichomonas spp, e no tratamento de infeções




anaeróbicas entéricas e sistémicas (Plumb, D., 2008). A administração de amoxicilina em

conjunto com ácido clavulânico ocorreu em apenas um caso clínico, o nº 9 mas, geralmente é

administrada em cães e gatos no tratamento de infeções ao nível do trato urinário, da pele e

tecidos moles (Plumb, D., 2008). Ao invés, a ampicilina foi utilizada no caso nº 12. Este

fármaco possui atividade contra batérias Gram-negativas aeróbias susceptíveis às penicilinas,

incluindo Escherichia coli, Klebsiella spp, e Haemophilus spp. (Plumb, D., 2008), (Tse, Y.,

2013). A enrofloxacina foi co-administrada com a ampicilina no caso nº 12 e é aconselhada a

sua utilização em animais expostos a tóxicos, como terapia antimicrobiana de suporte, sendo

administrada para o tratamento de infeções do aparelho digestivo, órgãos respiratórios,

aparelho urinário, órgãos reprodutores, infeções cutâneas e infeções de feridas, sendo que

estas infeções podem ser favorecidas pela exposição a rodenticidas (Tse, Y., 2013), (DGV,

2014). Relativamente ao caso nº 9, em que o animal se encontrava num estado mais grave,

foi-lhe administrado dipropionato de imidocarb que geralmente é administrado no tratamento

de infeções por Babesia canis e Ehrlichia canis e, para reduzir a inflamação, foi administrada

metilprednisolona, uma vez que tem como função, nomeadamente, aumentar o número de

plaquetas, neutrófilos e eritrócitos em circulação (Plumb, D., 2008).

Na amostra foi possível observar um total de 4 casos clínicos de toxicidade por

exposição a rodenticidas e, em 2 casos clínicos foi possível identificar o tóxico em causa

(cumarínicos), sendo que estes dois casos envolvem cães (gráfico 10).

Gráfico 10 - Classificação do tipo de rodenticidas envolvidos na intoxicação.




4.2.2.3 Intoxicação por piretróides

Num total de 14 casos clínicos, a intoxicação por permetrina foi em menor número,

sendo que os únicos dois casos relatados envolvendo este tóxico foram a nível dos felinos. Os

gatos são a espécie animal mais afetada devido à sua deficiência ao nível da enzima

glucoronil-tranferase, o que resulta numa taxa de metabolismo lenta deste piretróide

(permetrina). A idade do animal e a quantidade do tóxico a que ocorre exposição também

determinam a gravidade deste fenómeno de toxicidade (Haworth, M., 2012), (Draper, W.,

2013), (Kuo, K., 2013), (Anadón, A., 2009).

Os dois casos de intoxicação por esta substância envolvem gatos e possuíram carácter

não intencional, uma vez que a intoxicação resultou do desconhecimento por parte dos donos

relativamente à utilização de um desparasitante externo para cães, que continha permetrina

na sua composição. A exposição a este composto pode ocorrer tanto por via tópica como por

via oral mas geralmente a via tópica é mais prevalente. A permetrina está presente em

champôs, coleiras e pipetas utilizados na desparasitação externa e, como são de fácil acesso

a toda a população e são de baixo custo e de fácil aplicação, a população acaba por a utilizar

de forma mais independente e não recorra nem ao veterinário, nem ao farmacêutico para

realizar a desparasitação, o que poderá resultar num elevado número intoxicações em gatos

(Sutton, N., 2007), (Malik, R., 2010). Em estudos realizados, verificou-se que os

hipermercados, as lojas de animais e as clínicas veterinárias são os locais onde a aquisição

destes produtos é bastante elevada e que, mesmo com informação e símbolos referentes à

não utilização destes produtos em gatos nas embalagens, essa informação não tem sido

suficiente para prevenir estas intoxicações (Sutton, N., 2007), (Malik, R., 2010).

Nos 2 casos clínicos neste âmbito no presente trabalho, a intoxicação por permetrina

resultou da exposição tópica por estes animais e, dado que os piretróides são bastante

lipofílicos, quando os animais foram expostos a este composto durante o banho, o tóxico foi

rapidamente absorvido pela pele, pelo que chegou facilmente à corrente sanguínea (Grave,

T., 2010). Como tal, a primeira recomendação terapêutica nestes casos é a descontaminação

tópica, que foi realizada em ambas as situações e que consiste na lavagem do animal com

água morna (uma vez a água quente iria favorecer a absorção do composto) e com um

detergente aniónico para tentar a remoção do tóxico de modo a minimizar a sua absorção

pela pele (Brückner, M., 2012). Nestes casos, a descontaminação tópica não foi suficiente

para o tratamento da intoxicação e foi necessário recorrer à terapia farmacológica para

tratar a sintomatologia apresentada pelos animais.

Os piretróides atuam a nível periférico e no SNC, o que resulta em alterações,

nomeadamente ao nível da temperatura do animal (Grave, T., 2010). De facto, em alguns

casos, pode ocorrer hipertermia e, como consequência, surge um aumento da atividade

muscular, o que foi verificado em ambos os casos de intoxicação (Sutton, N., 2007), (Draper,

W., 2013).




O diagnóstico de intoxicação por permetrina foi obtido através da sintomatologia

apresentada pelos animais e da informação dada pelos donos, que referiram que os animais

apresentaram tremores pouco tempo depois do banho. No caso clínico nº 13, o animal

apresentou fasciculações, tremores, midríase, hipertermia, convulsões e taquicardia,

enquanto no caso nº 14 apresentou tremores, sialorreira, convulsões e midríase (tabela 2).

No geral, a terapêutica nos casos de intoxicação por permetrina depende da

severidade dos sinais clínicos apresentados, da resposta à terapia inicial, assim como da

escolha e experiência do veterinário (Boland, L., 2010). Geralmente, o tratamento engloba a

estabilização do animal, a descontaminação tópica e terapêutica de suporte e, como

atualmente não existe nenhum antídoto para os casos de intoxicações por permetrina, o

tratamento farmacológico tem como objetivo principal resolver as convulsões e tremores

apresentados pelos animais (Dymond, N., 2008), (Brückner, M., 2012), (Draper, W., 2013),

(Grave, T., 2010).

A primeira linha de tratamento nestas intoxicações envolve a administração de

diazepam para o controlo de fasciculações musculares e de convulsões (Dymond, N., 2008),

(Sutton, N., 2007). A permetrina, como é bastante lipofílica, atravessa a barreira

hematoencefálica e atua ao nível do SNC como antagonista dos recetores GABA, o que

provoca uma hiperestimulação e pode ocorrer exacerbação dos sinais clínicos apresentados

pelo animal. O diazepam, ao favorecer a acção do neurotransmissor GABA, pode, assim, inibir

a ação dos piretróides, diminuindo os tremores e fasciculações causados pela exposição à

permetrina e tendo também ação no controlo das convulsões (Arnót, L., 2011), (Brückner, M.,

2012). Esta benzodiazepina também apresenta efeito sedativo, sendo que pode ser

administrada por via IV e por via intra-retal (Grave, T., 2010), (Brückner, M., 2012).

As convulsões resultantes da exposição à permetrina são uma das causas principais de

morte dos animais expostos a piretróides e, em casos mais graves, o diazepam pode não ser

efetivo no seu controlo e, como tal, é necessário considerar outras opções terapêuticas

(Draper, W., 2013), (Sutton, N., 2007). Como alternativa, pode recorrer-se à administração

de barbitúricos, os quais atuam directamente nos recetores GABA-A, estimulando-os (Plumb,

D., 2008), (Sutton, N., 2007). No caso clínico nº 13, foi administrado tiopental e foi possível

observar-se um efeito hipnótico e anestésico, diminuindo-se assim a ação tóxica do piretróide

(Brückner, M., 2012), (Plumb, D., 2008). Como terapêutica associada, foi administrada

amoxicilina com ácido clavulânico ao gato, de modo a evitar infeções secundárias (Boland, L.,

2010). Em ambos os casos clínicos, foi administrada furosemida novamente com o objetivo de

acelerar a eliminação do tóxico a nível renal e fez-se a reposição dos fluidos corporais, assim

como a administração de multivitamínicos, uma vez que também apresentam um efeito

benéfico para o animal como terapêutica de suporte (Brückner, M., 2012). A fluidoterapia é

essencial para repor os níveis de hidratação e tem um papel importante na proteção renal

(Brückner, M., 2012). No caso nº 14 observou-se sialorreia, tendo sido administrada atropina,




um antimuscarínico, com o objetivo de controlar essa sintomatologia (Brückner, M., 2012),

(Gupta, R., 2012).

Estes dois casos clínicos apresentaram uma resposta positiva à terapêutica o que

permitiu a recuperação total dos dois animais.

4.3 Reflexão final

Os dados recolhidos para este estudo retrospetivo foram obtidos em três cidades que

apresentam desenvolvimento agrícola, por isso, a utilização de pesticidas é recorrente e,

consequentemente, os animais de companhia estão mais expostos a intoxicações por estes

compostos, sendo, por isso, expetável obter-se um elevado número de casos clínicos. Porém,

muitos casos não são reportados às clínicas veterinárias e os animais acabam mesmo por não

sobreviver, e nos casos reportados aos veterinários, surgiram dificuldades na recolha dos

mesmos, nomeadamente devido aos programas utilizados nas clínicas não possuírem motores

de pesquisa, de modo a selecionar apenas a informação dos casos de intoxicações por

pesticidas. Além disso, observou-se uma significativa falta de disponibilidade por parte de

algumas clínicas veterinárias, o que resultou numa amostra bastante reduzida para este

estudo.

O estudo retrospetivo realizado com o objetivo de analisar as intoxicações em animais

de companhia por inseticidas e rodenticidas, verificando-se a sintomatologia caraterística

associada a cada tóxico, assim como a terapêutica abordada e a respetiva resposta ao

tratamento, apresentou algumas limitações. A principal limitação foi, como já referido, a

dimensão da amostra, uma vez que com um número reduzido de casos clínicos obtidos não é

possível obter conclusões generalizadas. Outras limitações do presente estudo foram o tempo

de recolha de dados, apenas 5 meses, e a obtenção dos mesmos ter sido efetuada em apenas

3 cidades, Covilhã, Mangualde e São Pedro do Sul. Em estudos retrospetivos a nível mundial, a

recolha dos casos clínicos ocorre durante pelo menos 2 anos e em diferentes cidades, de

modo a obter um maior número possível de casos clínicos e uma maior homogeneidade dos

resultados (Peshin, S., 2013), (Ruder, M., 2011), (Wang, Y., 2007). Além disto, a não

existência de alguns dados nos processos clínicos, nomeadamente a idade e peso do animal,

assim como as doses administradas de cada medicamento, também apresentam uma limitação

ao estudo.

A execução deste estudo foi vincada por limitações, todavia, a sua finalização

evidenciou uma enorme recompensa por todo o esforço e dedicação ao longo destes meses

dado que, do que se tem conhecimento, foi o primeiro estudo retrospetivo sobre intoxicações

de animais de companhia por inseticidas e rodenticidas em Portugal.




5. Conclusão

As intoxicações por pesticidas em animais de companhia são bastante frequentes e, a

nível mundial, segundo a OMS, o número de mortes resultantes da intoxicação por estes

produtos é bastante elevada. Como tal, devem ser estabelecidas medidas que diminuam a

utilização destes pesticidas e que seja disponibilizada mais informação à população acerca

dos riscos destes tóxicos (OMS 2014 a e b).

Com o presente estudo retrospetivo, foi possível perceber que os principais tóxicos

envolvidos nos casos de intoxicação são os organofosforados, seguidamente dos rodenticidas e

permetrina. Para cada caso clínico, a terapêutica foi abordada segundo a sintomatologia

apresentada e o estado em que o animal se encontrava, concluindo-se haver resposta positiva

ao tratamento farmacológico na maioria das situações.

No futuro, poderá ser importante alargar o período de estudo e obter casos clínicos

de outras cidades, bem como uma maior dimensão da amostra, de modo a obter conclusões

mais generalizadas sobre a exposição de animais de companhia a inseticidas e rodenticidas

em Portugal.

Ainda assim, espera-se que o presente estudo possa contribuir para alertar a

população para os possíveis riscos de uma utilização inadequada de pesticidas e se possa

transmitir essa informação aos principais intervenientes da utilização de pesticidas na

agricultura e uso doméstico. É de realçar ainda que também será importante desenvolver

medidas de restrição de utilização de pesticidas, dado que as intoxicações acidentais em

animais de companhia podem ser evitadas por um maior controlo de distribuição e acesso

destes tóxicos à população. Adicionalmente, uma estratégia para diminuir as intoxicações em

animais de companhia poderá passar pela formulação de pesticidas contendo repelentes, de

modo a reduzir o risco de ingestão por animais não que são a espécie alvo.

Neste sentido, o papel do farmacêutico pode ser fundamental para ajudar a alertar a

população geral sobre o uso e manipulação destes compostos na agricultura bem como a

proprietários de animais de companhia que possam utilizar medicamentos de uso veterinário

a base destes pesticidas e assim tentar minimizar a ocorrência deste tipo de situações que,

infelizmente, ainda são demasiado frequentes na nossa sociedade.




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Capítulo II – Farmácia Comunitária

1. Introdução

A farmácia comunitária é um espaço de saúde pública, sendo uma das áreas em que o

farmacêutico contata mais diretamente com os seus utentes. O farmacêutico tem funções

muito importantes ao nível do aconselhamento e dispensa de medicamentos e produtos de

saúde de forma apropriada, tendo em conta a promoção da saúde e prevenção da doença. É

fulcral que o farmacêutico seja reconhecido pela comunidade como um profissional de saúde

essencial ao bem-estar dos utentes.

A realização do estágio curricular em farmácia comunitária ocorreu na Farmácia Teixeira,

no período de 2 de Fevereiro até 23 de Abril de 2014, situada na vila de Vouzela. Esta

farmácia possui regime de disponibilidade e presta um serviço de entrega de medicação ao

domicílio, de modo a facilitar a adesão à terapêutica de inúmeros utentes que, por diversos

motivos, não têm possibilidade de se deslocar à farmácia.

No estágio foi muito importante o contato com a população de modo a colocar em prática

todos os conhecimentos adquiridos ao longo do curso.

O relatório é escrito com base nas competências adquiridas ao longo do período de

estágio, e pretende demonstrar o papel crucial do farmacêutico na comunidade. São suas

funções a dispensa da medicação, acompanhada de adequado aconselhamento farmacêutico

promovendo a sua correta utilização, assim como uma correta gestão de recursos humanos e

materiais. É também objetivo deste relatório, descrever todo o percurso que o medicamento

atravessa até chegar ao utente.

1.1 Organização da Farmácia

A farmácia encontra-se dividida nas seguintes seções:

Espaço de atendimento aos utentes que contém diversos lineares de dermo-

cosmética, ortopedia, higiene, dietética, medicação não sujeita a receita médica e

produtos de uso veterinário;

Zona de receção de encomendas;

Robot para armazenamento e distribuição da medicação;

Sala de repouso;

Armazém;




Laboratório equipado com todo o material exigido e onde se realizam os manipulados;

Escritório;

Instalações sanitárias, uma para utentes e outra para colaboradores;

Dois gabinetes de utente: um de maiores dimensões, onde profissionais de saúde

como o fisioterapeuta, a nutricionista e o podologista prestam serviços de saúde

especializados aos utentes da farmácia. Outro, mais pequeno, onde são realizados

pelos farmacêuticos testes bioquímicos: colesterol, glicémia, triglicéridos e ácido

úrico; assim como testes de gravidez. Estes gabinetes garantem privacidade, muitas

vezes necessária em certos atendimentos.

1.2 Recursos Humanos

A farmácia possui três farmacêuticos, sendo um deles o diretor técnico, 2 técnicos de

farmácia, com inúmeros anos de trabalho e uma vasta experiência e 3 técnicos auxiliares de

farmácia.

O organigrama da farmácia está exemplificado na figura nº 1.




Figura 2 – Organigrama da Farmácia Teixeira.

Farmacêutica Adj. /Gestão

Maria José Cardoso

Farmacêutica/Gestão

Carolina Brinca

Técnico de Farmácia Maria Angelina Santos

Pedro Figueiredo

Indiferenciado

Prazeres Perdigão

Técnico Auxiliar de Farmácia

Sónia Teixeira

Marisa Almeida

Raquel

Direção Técnica/Gestão Telmo Figueiredo

Apoio Administrativo

Marisa Almeida




1.3 Sistema informático

A Farmácia Teixeira possui o programa informático mais recente na área da farmácia

comunitária: Sifarma 2000. Foi a primeira farmácia do distrito de Viseu a instalá-lo e como

tal, a equipa está bastante familiarizada com as suas funcionalidades.

Este sistema permite visualizar todo o tipo de informação e é a base primordial para todo

o desenvolvimento operacional da farmácia. O Sifarma 2000 é uma excelente base de

consulta e de apoio ao atendimento, uma vez que apresenta uma ficha para cada produto

contendo: indicações terapêuticas, posologia, efeitos adversos, contraindicações e interações

com outros medicamentos ou alimentos. Outras funcionalidades importantes que o sistema

possui além do atendimento são a gestão das encomendas, desde a elaboração à sua receção;

devoluções de produtos; análise do histórico de vendas; controlo das validades; gestão de

stocks e análise estatística de vendas.

Recentemente foi criado o Sifarmagest que permite uma análise mais detalhada ao nível

da gestão para cada farmácia. Esta base permite facilitar as compras e vendas de

medicamentos e produtos e, controlar os níveis de stock apropriados para garantir o bom

funcionamento da farmácia.

1.4 Informação e documentação científica

A farmácia dispõe de uma vasta área de documentação relativa ao bom funcionamento da

mesma. Desde o formulário galénico português, farmacopeia portuguesa VIII, prontuário

terapêutico, índice nacional terapêutico, livro de registo de manipulados que se encontram

disponíveis a todos os colaborados da farmácia para que possam consultar sempre que

necessário.




2. Medicamentos e Produtos

A farmácia é um espaço de saúde onde os utentes podem adquirir não só

medicamentos, como também produtos ao nível da dermo-cosmética, higiene, ortopedia,

produtos fitoterapêuticos, suplementos alimentares e dispositivos médicos.

Visto que os medicamentos possuem maior ênfase na saúde e bem-estar dos doentes,

é importante definir o conceito de medicamento.

De acordo com o decreto-lei nº176/2006 de 30 de agosto, medicamento define-se

como “toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo

propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas

ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um

diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a

restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas.”

Durante o período em que estive a estagiar, foram inúmeros os casos em que os

doentes pediram auxílio farmacêutico acerca de sintomas gripais. O aconselhamento por

parte do farmacêutico teve por base as patologias e historial clínico de cada doente,

assim como a sua medicação crónica. Após perceber e interpretar os sintomas e sinais que

apresentavam, foi possível alertar para possíveis interações e efeitos adversos. Em muitos

casos foi mesmo necessário aconselhar a ida ao médico.

O farmacêutico é um profissional de saúde indispensável à população e possui um

papel ativo e integrante na equipa multidisciplinar de profissionais de saúde. Este

profissional destaca-se pelo aconselhamento e serviços prestados à população e, é neste

âmbito que se deve impor face aos outros profissionais de saúde. Para o aconselhamento

é necessário que o farmacêutico possua um conhecimento profundo e atualizado dos

medicamentos e produtos disponíveis na farmácia. Como tal, torna-se necessário fazer a

distinção entre medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e medicamentos

sujeitos a receita médica (MSRM), uma vez que no aconselhamento poderá surgir a

necessidade de recorrer a medicamentos, e apenas os MNSRM podem ser dispensados.

Os MSRM, segundo o decreto-lei nº176/2006, artigo 114º são definidos como:

“1 - Estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes

condições:

a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente,

mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem

vigilância médica;

b) Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam

utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes

daquele a que se destinam;




c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade

ou reacções adversas seja indispensável aprofundar;

d) Destinem-se a ser administrados por via parentérica.

2 - As indicações, modelos ou formato a que devem obedecer as receitas médicas são

aprovados por portaria do Ministro da Saúde.”

Enquanto para os MNSRM segundo o decreto-lei nº176/2006, artigo 115º considera que:

“ 1 - Os medicamentos que não preencham qualquer das condições previstas no artigo

anterior (114º) não estão sujeitos a receita médica;

2 - Os medicamentos não sujeitos a receita médica não são comparticipáveis, salvo nos

casos previstos na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço

dos medicamentos;

3 - O Infarmed, I.P., pode autorizar a reclassificação de medicamentos sujeitos a receita

médica em medicamentos não sujeitos a receita médica dependentes de dispensa

exclusiva em farmácia, atendendo ao seu perfil de segurança ou às suas indicações

terapêuticas, com observância pelas farmácias de protocolos de dispensa;

4 - O disposto no número anterior é igualmente aplicável à classificação de medicamentos

que obtenham autorização de introdução no mercado.”

A farmácia onde realizei o estágio a procura por produtos e medicamentos de uso

veterinário era uma constante. Como tal, torna-se necessário perceber a distinção entre

ambos.

O medicamento de uso veterinário é definido segundo o Decreto-Lei n.º 148/2008 de

29 de jul., alterado pelo Decreto-Lei n.º 314/2009de 28 de out., como “toda a substância

ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou

preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou

administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou,

exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou

modificar funções fisiológicas.”

Enquanto o conceito de produto de uso veterinário de acordo com o Decreto-Lei

n.º 237/2009 de 15 de set., “consiste na substância ou na mistura de substâncias

destinadas quer aos animais (para tratamento, prevenção das doenças e seus sintomas,

maneio zootécnico, promoção do bem-estar e estado hígio-sanitário, correção ou

modificação das funções orgânicas, ou diagnóstico médico), quer às instalações dos

http://www.dgv.min-agricultura.pt/xeov21/attachfileu.jsp?look_parentBoui=50073&att_display=n&att_download=y

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animais e ambiente que os rodeia, ou a atividades relacionadas com estes ou com os

produtos de origem animal”.

Para uma melhor compreensão da distinção destes dois conceitos tem-se como

exemplo de medicamentos de uso veterinário a terramicina, ivermectina, pílulas

contracetivas enquanto dos produtos fazem parte os champôs, coleiras para desparasitar,

spot-on.

2.1 Encomendas

As encomendas são realizadas através do Sifarma 2000 e nesta farmácia as mais

comuns são as “instantâneas”, as diárias ou por via telefónica diretamente aos fornecedores.

As “instantâneas” são realizadas via internet pelos colaboradores que estão no atendimento e

que se deparam com a falta de determinado medicamento ou produto. Existem também as

encomendas diárias, que são efetuadas pelo menos duas vezes ao dia, e têm por base os

consumos diários de medicamentos e produtos. Uma efetiva gestão de stocks torna-se crucial,

sendo por isso necessária uma criteriosa análise, de forma a determinar quais os

medicamentos que são mais necessários para o bom funcionamento da farmácia. Uma gestão

de stocks eficaz, assegura que não haverá falta de medicação ao utente, como também tem

em conta a componente financeira da farmácia, por forma a não empatar capital em stocks

elevados para o padrão de vendas. É de salientar que o Sifarma 2000 é um bom instrumento

de gestão, uma vez que possui ferramentas estatísticas de compras e vendas para todos os

produtos e aquando da realização da encomenda, podemos ter acesso a essa informação para

nos auxiliar na realização da encomenda que será enviada para os fornecedores.

2.2 Receção

Nesta farmácia a receção das encomendas está a cargo de dois técnicos, que

asseguram bons resultados a este nível. Por dia rececionam duas encomendas diárias do

fornecedor principal e as restantes encomendas instantâneas.

Inicialmente, para cada encomenda, é necessário verificar se está acompanhada pela

fatura original e duplicada. Seguidamente é importante conferir se as quantidades

encomendadas correspondem às quantidades enviadas pelo fornecedor, assim como o estado

de conservação de cada medicamento e seus prazos de validade. Caso contrário, as não

conformidades têm de ser devidamente reportadas ao fornecedor, e serão mencionadas no

tópico das devoluções.




Após conferir a encomenda, é necessário dar entrada desta no sistema informático,

Sifarma 2000. Como a farmácia possui Robot, não é necessário fazer a receção de cada

embalagem manualmente. Os medicamentos são colocados no tapete rolante do Robot e

introduz-se para cada embalagem a data de validade correspondente. A informação relativa

ao stock e prazos de validade é transferida diretamente para o Sifarma 2000. No final, se for

necessário, faz-se a receção manual de alguns produtos e medicamentos, nomeadamente os

que necessitam de etiquetagem. Por último, é necessário conferir o valor do preço de venda à

farmácia (PVF) para cada medicamento e os preços impressos na cartonagem (PIC), de modo

a que o valor total faturado da encomenda corresponda ao valor total da encomenda

rececionada.

Por último, os medicamentos encomendados e que não foram enviados são

transferidos para uma nova encomenda, que poderá ser enviada para o mesmo ou diferente

fornecedor.

Todas as faturas relativas às notas de encomenda são arquivadas em pastas em

armários que se encontram no escritório da farmácia.

Quando há receção de psicotrópicos e estupefacientes nas encomendas diárias, o

Sifarma 2000 pede para gravar o número da fatura correspondente, para que no final de cada

mês se possa imprimir a listagem com o balanço de entradas e saídas de psicotrópicos e

estupefacientes. O documento original é enviado para o Infarmed, devidamente rubricado e

carimbado, e o duplicado é arquivado na farmácia. É necessário o envio para o Infarmed até

ao dia 8 de cada mês.

2.3 Armazenamento

O Robot armazena todos os MSRM e alguns MNSRM segundo a sua lógica de arrumação,

tendo em conta a data de validade e tamanho da embalagem, de modo a que os

medicamentos com prazo de validade mais curto sejam distribuídos primeiro. O Robot não

armazena nem segundo nomes nem princípios activos. Este garante condições de temperatura

e humidade segundo as normas estabelecidas (temperatura inferior a 25ºC e humidade

inferior a 60%), de modo a garantir a qualidade na conservação dos medicamentos.

A farmácia possui um frigorífico onde estão armazenados todos os medicamentos que

necessitam de uma temperatura inferior a 8ºC, nomeadamente vacinas, alguns colírios,

insulinas, produtos vaginais e alguns suplementos alimentares. Todas as segundas-feiras são

impressos os gráficos de controlo de temperatura e humidade, tanto do Robot como do

frigorífico, e após validação esta informação é devidamente arquivada.




A farmácia possui também um armazém onde estão guardados os MNSRM e produtos

de cosmética que têm stocks mais elevados e já se apresentam expostos na área de

atendimento.

Nos lineares encontram-se expostos produtos e medicamentos das áreas da dermo-

cosmética, MUV e PUV, artigos de puericultura, higiene íntima, higiene oral e nutrição. A sua

exposição tem sempre em conta os prazos de validade: o primeiro a sair é o que possui

validade inferior. A localização de cada produto e medicamento está registada na ficha de

cada produto no Sifarma 2000.

2.4 Distribuição

A distribuição está automatizada sendo que o principal interveniente é o Robot. Este

tem quatro saídas, sendo três delas para os balcões da área de atendimento e a quarta para a

zona de receção das encomendas. A distribuição é feita segundo a ordem em que é feito o

pedido, mas dá prioridade máxima ao atendimento.

2.5 Controlo dos Prazos de Validade

O controlo de prazos de validade é de extrema importância para o utente, de modo a

salvaguardar a sua segurança. É necessário ter sempre em conta que os medicamentos que

apresentam prazo de validade mais curto são os primeiros a serem dispensados: FEFO (first

expired first out).

O processo de controlo de prazos de validade é facilitado pelo Robot, uma vez que é

possível selecionar um período de datas de validade. Por exemplo, seleciona-se a data de

validade de maio de 2014 e é possível obter uma listagem de todos os medicamentos que se

encontram no Robot com essa validade. É necessário verificar essa listagem, e caso a validade

seja apenas inferior a um mês do período, os medicamentos devem ser devolvidos ao

fornecedor correspondente.

2.6 Devoluções

As devoluções apresentam inúmeras causas: prazo de validade a expirar, existência de

medicamentos ou produtos que foram faturados pelo fornecedor e não foram enviados, envio

de medicamentos ou produtos não pedidos em encomenda ou quando são enviadas

embalagens danificadas. Também são devolvidos aos fornecedores medicamentos e produtos




por ordem do Infarmed, que veicula estas informações através de circulares enviadas para o

endereço eletrónico da farmácia.

Para devolver medicamentos e produtos é necessário proceder-se à funcionalidade de

devolução do Sifarma 2000. Seleciona-se o fornecedor, os medicamentos e produtos em causa

e o motivo para a devolução. Os documentos são impressos em triplicado, sendo carimbados e

rubricados. O original e o duplicado são enviados para o fornecedor e o triplicado fica

arquivado na farmácia. Posteriormente, o fornecedor enviará uma nota de crédito com o

valor correspondente da devolução.

3. Medicamento-Farmacêutico-Utente

A relação medicamento-farmacêutico-utente exemplifica, resumidamente, o percurso

que o medicamento atravessa até ao utente, passando pelo aconselhamento e dispensa do

farmacêutico.

O medicamento é rececionado na farmácia e quando é cedido ao utente, quer por

indicação médica ou aconselhamento do farmacêutico, é necessário alertar para as possíveis

interações com outros medicamentos, eventuais efeitos adversos e reforçar a posologia

adequada.

3.1 Papel do Farmacêutico

De acordo com o decreto-lei nº261/2001, artigo nº 72 “O exercício da actividade

farmacêutica tem como objetivo essencial a pessoa do doente.” E, como tal, é necessário que

o foco principal do farmacêutico seja o doente e não os fins lucrativos que possa obter.

Cada vez mais se pretende que o farmacêutico esteja integrado numa equipa de

profissionais de saúde e, para isso, tem de procurar e melhorar o seu lugar nessa equipa,

prestando os cuidados farmacêuticos mais centrados no doente. Por isso, a farmácia tem de

ter os seus serviços centrados nos seus utentes.

A confiança que os nossos utentes depositam no seu farmacêutico é o “ativo” mais

valioso que a farmácia possui. Este nunca deve ser posto em causa, daí que a relação

farmacêutico-utente deva ser inquebrável.




3.2 Dispensa

A dispensa de MSRM tem de ser sempre acompanhada pela receita médica e surgindo

alguma indicação controversa na receita, deve ser estabelecido contato com o prescritor. Por

norma, este é efetuado via telefónica. Relativamente aos MNSRM, a dispensa é efetuada com

base no historial clínico de cada utente e com os conhecimentos e experiência adquirida pelos

farmacêuticos.

Em ambos os casos, a dispensa de medicamentos tem de ser sempre acompanhada por

um aconselhamento correto, alertando para os possíveis efeitos adversos e interações

medicamentosas, assim como a posologia adequada. É importante recorrer a perguntas

(preferencialmente abertas) para o farmacêutico se assegurar que as informações prestadas

foram corretamente compreendidas pelos utentes.

Durante o período de estágio foi necessário recorrer a alguns procedimentos e vídeos

para uma melhor compreensão do utente. Por exemplo, com um dispositivo inalatório,

primeiro expliquei o procedimento e depois pedi-lhe que executasse ali na farmácia de modo

a garantir a adesão à terapêutica e permitir que cumprisse a posologia adequada.

3.2.1 Psicotrópicos

A dispensa de psicotrópicos requer dados adicionais, nomeadamente, a identificação

do prescritor, os dados completos do requerente: nome completo, idade, morada; número de

identificação, assim como os dados completos do doente a quem foram prescritos os

medicamentos psicotrópicos. Além disso, a farmácia tem de possuir uma cópia de cada uma

das receitas e estas ficam arquivadas na farmácia.

3.3 Comparticipações

Existem várias entidades de comparticipação em MSRM, sendo que o mais usual é o

Sistema Nacional de Saúde (SNS), que pode ser de regime geral ou para reformados.

Ao longo do estágio deparei-me com outras entidades de comparticipação desde

SAMS, CGD e Militares que têm complementaridade com o SNS. Nestes casos há diferenças ao

nível da faturação que serão abordadas no ponto 7.




3.4 Manipulados

No período do estágio curricular, os manipulados foram realizados segundo as normas

de preparação de acordo com o formulário galénico português.

O manipulado mais preparado nesta farmácia, ao longo do estágio, foi a vaselina

salicilada recorrendo à técnica de espatulação.

Para a preparação de cada manipulado é necessário preencher a ficha de preparação

de medicamentos manipulados que foi elaborada na Farmácia Teixeira, cumprindo todos os

requisitos de acordo com o FGP. Estas fichas encontram-se arquivadas na farmácia e, para

cada manipulado realizado é necessário descrever todo o procedimento, as matérias-primas,

ensaios de verificação, prazo de utilização, os dados do doente e calcular-se o preço de venda

segundo a portaria nº 769/2004, de 1 de julho de 2004. O cálculo do preço para cada

manipulado é “efetuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das

matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem”, sendo que o “cálculo dos

honorários da preparação tem por base um fator (F)” (Infarmed, 2004).

3.5 MUV

A farmácia onde realizei o estágio encontra-se num espaço rural e, como tal, foi

possível observar e dispensar inúmeros PUV e MUV, tanto para animais de companhia como

para animais com interesse pecuário.

Aos animais de companhia, a dispensa de MUV era mais ao nível da desparasitação

externa, porém também surgiram alguns casos para desparasitação interna. Relativamente

aos animais com interesse pecuário também ocorreu a dispensa de desparasitantes internos e

aconselhamento sobre algumas doenças que os animais apresentavam.

No período de realização do estágio não foi possível observar nenhuma receita

veterinária.

4. Outros cuidados de saúde

A farmácia sendo um espaço de saúde, presta aos seus utentes outros cuidados de saúde,

nomeadamente realização de testes bioquímicos para avaliação dos níveis de glicémia,

colesterol, ácido úrico e triglicéridos, assim como a realização de serviços de nutrição,

fisioterapia e podologia realizados por profissionais especializados e credenciados. Os testes

bioquímicos, assim como os outros serviços são realizados num gabinete de modo a garantir

confidencialidade e o bem-estar do doente.




Os testes bioquímicos são realizados num aparelho apropriado e acompanhado da certidão

passada pelo Infarmed a acreditar a empresa que forneceu o aparelho. Também são

realizadas calibrações de modo a garantir a veracidade dos resultados obtidos.

4.1 Glicémia

Nesta farmácia e devido ao número bastante elevado de doentes diabéticos, a

medição dos valores de glicémia é bastante requerida. Este teste, assim como a análise do

colesterol e do ácido úrico, são realizados apenas por farmacêuticos.

O farmacêutico como um profissional de saúde ativo, tem papel importante na

deteção de algumas patologias uma vez que é um dos primeiros profissionais de saúde a

contatar com os utentes. Na medição dos valores de glicémia, deve questionar o utente se é

diabético ou não, e com base nisso deverá interpretar os valores de modo diferente. O

farmacêutico deve também ter em conta se os valores são obtidos em jejum ou após a

refeição.

Ao longo do estágio, a maioria dos utentes que foram realizar o teste para avaliação

dos níveis de glicémia eram diabéticos e estavam alertados para os possíveis riscos de não

possuírem esses valores controlados. Não surgiu nenhum caso em que o utente não fosse

diabético e que apresentasse os valores alterados, nomeadamente para o valor de glicémia

em jejum superior a 126 mg/dL ou o valor de glicémia pós-prandial superior a 200 mg/dL, o

que poderia ser indicativo de diabetes e, para um utente nessas condições, o mais correto

seria aconselhar o doente a consultar um médico para realização de novas análises

bioquímicas e avaliação médica (Wells, B., 2006).

4.2 Colesterol

A medição dos níveis de colesterol total deve ser realizada em jejum. De acordo com

a norma da Direção Geral de Saúde atualizada em 2013, o valor de colesterol total para cada

doente vai depender do risco cardiovascular. Este risco é determinado pelo médico e tem em

conta inúmeros fatores: idade, índice de massa corporal (IMC), perímetro abdominal, níveis

de colesterol total, colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade), pressão arterial,

doenças concomitantes, historial clínico, se é fumador ou não (DGS, 2013b).

Para a interpretação dos valores obtidos, é necessário ter em conta que os doentes

“com um risco cardiovascular baixo a moderado, devem manter o valor de colesterol total

inferior a 190 mg/dl” (DGS, 2013a).




É necessário referir, que estas medições servem para monitorizar os níveis e alertar

os doentes para possíveis complicações associadas à hipercolesterolémia e sensibilizar os

doentes a terem uma alimentação saudável e praticarem exercício físico. As medições

bioquímicas na farmácia são também importantes no reforço da adesão à terapêutica, caso já

esteja instituída pelo médico. Caso seja necessário, é sempre pertinente aconselhar a ida do

doente ao seu médico assistente para uma avaliação clínica.

4.3 Ácido úrico

A medição de ácido úrico não é tão comum como as outras medições. Geralmente, os

doentes com gota é que realizam este teste para controlar os valores de ácido úrico e

consequentemente perceber se a medicação e a alimentação que estão a realizar está de

acordo com os objetivos pretendidos.

A circular normativa da Direção Geral de Saúde (DGS) de 2004 refere que o objetivo

do tratamento hipouricemiante é atingir valores inferiores a 5mg/dl (DGS, 2004).

4.4 Triglicéridos

A determinação dos triglicéridos não é muito comum nesta farmácia. Após uma breve

conversa com os doentes, percebe-se que eles conseguem interpretar melhor os valores de

colesterol total do que triglicéridos.

De acordo com a Norma nº 019/2011 de 28/09/2011 atualizada a 11/07/2013, os

níveis de Triglicéridos devem ser inferiores a 150 mg/dL (DGS, 2013a).

4.5 Pressão Arterial

A medição da pressão arterial é bastante frequente na farmácia. Recorrem a este

serviço doentes hipertensos para monitorização dos valores, assim como utentes que por

inúmeros motivos recorrem à farmácia, nomeadamente, tonturas, cefaleias, aperto do peito,

vertigens.

Para cada doente há objetivos terapêuticos diferentes, assim como a terapêutica

instituída é individualizada e específica para cada um.

Segundo a norma da Direção Geral de saúde atualizada em 2013, “o objetivo da terapêutica

anti-hipertensora é, a curto prazo, a redução e controlo da pressão arterial (PA) para valores

inferiores a 140/90 mmHg” (DGS, 2013c).




Na tabela III está representada a relação entre os valores de pressão sistólica (PAS) e

pressão diastólica (PAD) com o seu nível de hipertensão.

Tabela III – Relação dos níveis de PAS e PAD com o grau de hipertensão de cada doente.

Pressão Arterial (mmHg) Grau de hipertensão

PAS=120-129 e/ou PAD=80-84 Normal

PAS=130-139 e/ou PAD=85-89 Normal Alta

PAS=140-159 e/ou PAD=90-99 HTA Grau I

PAS=160-179 e/ou PAD=100-109 HTA Grau II

PAS>179 e/ou PAD>109 HTA Grau III

Antes de se proceder à medição da pressão arterial é importante que o doente

repouse por alguns minutos, de modo a que os valores obtidos não sejam falseados. No final,

o farmacêutico avalia os valores questionando o doente se é hipertenso, e caso seja se

cumpre a medicação. Se os valores estiverem alterados é necessário alertar o doente e

aconselhar a ida ao médico.

4.6 Vacinação

Ambos os farmacêuticos possuem o curso de administração de injetáveis e de suporte

básico de vida, exigidos para o exercício desta prática. Na farmácia é comum a administração

de heparinas de baixo peso molecular por via subcutânea, como por exemplo, a enoxaparina

sódica. Por via intramuscular são administrados com alguma frequência anti-inflamatórios não

esteróides, assim como as vacinas gripais na época de vacinação, mas a administração destas

vacinas não foi observado durante o estágio.

4.7 Palestras

Durante o período que estive a estagiar, as farmacêuticas deslocaram-se a uma escola

do concelho para realizar uma palestra sobre proteção solar e cuidados a ter com o sol. Esta

palestra foi direcionada às crianças do quarto e quinto ano de escolaridade, e no ano passado

também foi dirigida aos pais. Esta ação resultou de uma parceria com o agrupamento de

escolas local, mas também com um laboratório farmacêutico que cedeu amostras de protetor

solar e livros didáticos sobre o tema.

Este tipo de iniciativas é muito importante tanto para as crianças estarem alerta de possíveis

problemas que poderão vir a ter e cuidados a ter com a pele e também para realçar e promover

o papel importante do farmacêutico na comunidade.




5. Farmacovigilância

Na farmácia comunitária há uma relação de proximidade entre o farmacêutico e os

doentes. E neste âmbito, a farmacovigilância é facilitada por esta proximidade, ou seja, os

doentes se detetarem algum tipo de reação adversa, comunicam com os farmacêuticos.

Nesta farmácia, como se encontra numa pequena vila, os farmacêuticos já conhecem o

historial clínico de cada doente, assim como a medicação que tomam, sendo mais fácil a

deteção de alguma reação adversa ocorrida.

Para se proceder à notificação de uma reação adversa a determinado medicamento, é

necessário preencher a ficha da notificação do Infarmed, onde o farmacêutico descreve a

reação ocorrida assim como os medicamentos suspeitos. É também necessário descrever toda

a medicação concomitante do doente assim como os seus dados pessoais.

Hoje em dia, também é possível notificar uma reação adversa no site do Infarmed no

Portal RAM (reação adversa medicamentosa).1

Durante o período de estágio não foi possível observar a realização de nenhuma

notificação de reações adversas a medicamentos.

6. Contabilidade e gestão

Para um bom funcionamento da farmácia é necessário haver uma correta gestão tanto dos

recursos financeiros, humanos e materiais. Relativamente aos recursos financeiros, são

geridos por contabilistas. Os recursos humanos e materiais estão a cargo de todos os

colaboradores da farmácia, de modo a garantir eficácia nas tarefas desempenhadas, sendo

que o diretor técnico é que tem o papel crucial nesta equipa.

7. Receituário e Faturação

O receituário e a faturação têm um papel fundamental ao nível da farmácia. No

receituário há a verificação diária de cada receita desde a respetiva comparticipação, os

medicamentos e dimensões das embalagens, data validade e se a receita obedece às

exceções (a, b ou c). Ao longo do atendimento podem surgir erros e, é nesta fase, que se tem

de verificar se tudo está de acordo com as normas.

Relativamente à faturação, no final de cada mês tem de se organizar todo o receituário

para enviar para o Centro de Conferência de Receituário e para a Associação Nacional das

Farmácias (ANF).

1 https://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage




Primeiro, organizam-se os lotes de receitas consoante a entidade responsável que pode

ser SNS, CTT, SAMS, Militares entre outras. È necessário ter atenção se a entidade tem

complementariedade com SNS ou não.

Para cada entidade há uma série, e nessa série as receitas organizam-se por lotes. Cada

lote possui 30 receitas sendo que o último pode não corresponder à totalidade. Após a

conclusão do lote é necessário imprimir o verbete de identificação e juntar ao lote

correspondente. No verbete de identificação está identificação o número do lote, o plano de

comparticipação, o preço pago pelo utente e o preço de comparticipação pela entidade

correspondente. No final, imprime-se a relação resumo de lotes em triplicado e é necessário

também imprimir cinco cópias da fatura. A fatura original e duplicado, assim como a relação

resumo de lotes e todos os lotes de entidades correspondentes ao SNS são enviadas para o

centro de conferência de receituário e todos os documentos são devidamente carimbados e

assinados pelo diretor técnico ou farmacêutico adjunto. A fatura em triplicado é enviada para

a ANF via fax ou e-mail, o quadruplicado e o duplicado da relação resumo de lotes são

enviados para a contabilidade, e por último, o quintuplicado e o triplicado da relação resumo

de lotes fica para a farmácia.

Relativamente às outras entidades que não englobam o SNS e aquelas que têm

complementariedade com este, seguem um percurso diferente: imprime-se o verbete de

relação de lotes e a fatura cinco vezes, mas a fatura original, duplicado e triplicado são

enviadas juntamente com as receitas para a ANF, o quadruplicado é enviado para a

contabilidade e o quintuplicado fica para a farmácia.

É necessário ter em conta que o receituário conferido e as devidas faturas devem ser

entregues aos CTT até ao dia 5 de cada mês para ser enviado para o SNS e, para as outras

entidades até ao dia 10 de cada mês.

Quando existem algumas inconformidades com as receitas, estas são devolvidas e os

farmacêuticos têm de verificar e analisar esses erros e necessitam de as corrigir para

posteriormente serem enviadas no mês seguinte.

8. Campanhas associadas

8.1 Valormed

O ValorMed consiste em gerir as embalagens vazias, os medicamentos que já não são

utilizados e os medicamentos que estão fora de prazo, que são entregues na farmácia. Esta

sociedade sem fins lucrativos permite minimizar o impacto ambiental resultante dos resíduos

de medicamentos.




Grande Corrida de Sacos

No período em que foi realizado o estágio curricular, a farmácia estava associada à

iniciativa: grande corrida de sacos, do valormed. A iniciativa consistia em recolher o maior

número de embalagens e medicamentos não utilizados pelas escolas, em cada região, e a

escola que obtivesse o maior número de embalagens recolhidas era a vencedora e como

prémio recebia um parque infantil para a escola. Esta ação foi bastante importante,

principalmente para as crianças, pois serviu para perceberem que os medicamentos que já

não são utilizados e as caixas vazias devem ser entregues na farmácia de modo a minimizar o

impacto ambiental resultante dos resíduos e, para evitar possíveis contaminações

inconscientes por parte das crianças, nomeadamente nos medicamentos fora de utilização.

8.2 Rastreios

A farmácia sendo um espaço de saúde e bem-estar está associada a vários rastreios. No

período do estágio curricular, o rastreio dedicado a toda a população e utentes da farmácia

foi o rastreio auditivo. Porém, a farmácia ao longo do ano dispõe de outros rastreios

associados a problemas comuns na população.

9. Conclusão

O estágio curricular em Farmácia Comunitária foi muito importante para perceber o

papel fundamental que o farmacêutico tem na comunidade.

Ao longo do estágio foi possível observar, aprender e pôr em prática todos os

conhecimentos adquiridos ao longo dos últimos cinco anos. Também é de referir que há

inúmeras situações que apenas com a prática é que se desenvolvem, e que as dificuldades e

soluções apresentadas poderão ser diferentes em casos semelhantes.

Na Farmácia Teixeira foi possível adquirir competências, desde o trabalho em equipa,

exercício das funções diárias, nomeadamente no aconselhamento aos doentes, como na

própria dispensa, na realização de encomendas e mesmo na gestão de alguns produtos.

O farmacêutico possui um papel muito importante na população e depende de cada

um de nós aumentar a confiança que a comunidade tem neste profissional de saúde. Para

isso, é necessário estar em constante atualização de conhecimentos, aconselhar o doente e

pensar em primeiro lugar na saúde e bem-estar do doente e não apenas em obter fins

lucrativos.

Todos os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso, assim como o estágio

curricular em Farmácia Comunitária servirão de base para o meu futuro profissional e espero

corresponder, enquanto profissional de saúde, da melhor forma.




10. Bibliografia

DGS. “Abordagem Terapêutica das dislipidemias.” Norma nº 019/2011 de 28/09/2011

atualizada a 11/07/2013;

DGS. “Avaliação do Risco Cardiovascular SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).”

Norma nº 05/2013 de 19/03/2013 atualizada a 26/11/2013;

DGS. “Hipertensão Arterial: definição e classificação.” Norma nº 020 /2011 de 28/09/2011,

atualizada a 19/03/2013;

DGS. “Programa Nacional Contra as Doenças Reumáticas.” Nº 12/DGCG, de 02/07/2004,

p.40;.

Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto “Estatuto do Medicamento”, Legislação

Farmacêutica Compilada;

Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho, “ Estabelece que o cálculo do preço de venda ao

público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efetuado com base

no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos

materiais de embalagem.” INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso;

Wells, B.G.,(2006) “Manual de Farmacoterapia.” McGraw Hill,6ª Edição.




Capítulo III – Farmácia Hospitalar

1. Introdução

O farmacêutico hospitalar, integrado numa equipa multidisciplinar, possui um papel

fulcral neste meio. Esta equipa multidisciplinar com vários profissionais de saúde atua com o

principal objetivo de prestar os melhores serviços de saúde ao doente e, o farmacêutico como

está inserido no meio hospitalar, têm um papel muito importante e decisivo na terapêutica do

doente.

O estágio curricular foi realizado no período de 28 de Abril até 20 de Junho de 2014

no Centro Hospitalar Tondela-Viseu (CHTV). Este relatório tem como objetivo descrever todas

as funções nas quais o farmacêutico está envolvido e é escrito com base na aprendizagem ao

longo do período de estágio.

A farmácia hospitalar do CHTV encontra-se dividida em várias áreas:

aprovisionamento, distribuição e dose unitária, ambulatório, farmacotecnia e investigação e

desenvolvimento.

Durante o estágio foi possível pôr em prática todos os conhecimentos adquiridos ao

longo do curso e adquirir novos conhecimentos para atuar em casos práticos e em situações

que possam surgir no dia-a-dia.

1.1 Recursos humanos

Os Serviços Farmacêuticos (SF) são constituídos por uma equipa multidisciplinar e o

bom funcionamento deste serviço só é assegurado pela participação de todos os

colaboradores, que apesar de estarem divididos pelas várias áreas da farmácia, interagem

entre si com o objetivo comum que é o doente.

No Centro Hospitalar Tondela-Viseu, a equipa é constituída por 11 farmacêuticos, 3

administrativos, 10 técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT) e 7 assistentes operacionais

(AO).




2. Gestão e Qualidade

O sistema de gestão de qualidade (SGQ) dos serviços farmacêuticos (SF) é certificado

de acordo com a ISO 9001:2008.

O SGQ deve assegurar que todos os colaborados têm acesso à documentação de

origem externa e que, quando há atualizações, devem ser informados e os documentos devem

estar disponíveis para qualquer colaborador consultar, deve confirmar e assegurar a

adequabilidade dos documentos relativos aos requisitos das normas de referência, legais e

normativos e garantir a manutenção dos registos necessários ao bom funcionamentos e definir

as responsabilidades de cada colaborador.

3. Aprovisionamento

O aprovisionamento é uma área na farmácia hospitalar que tem como objetivo gerir a

quantidade de medicamentos e dispositivos médicos que são necessários ao longo do ano, de

modo a assegurar a satisfação das necessidades terapêuticas para todos os doentes de vários

serviços, com a melhor utilização dos recursos disponíveis e, esta área é da responsabilidade

da diretora dos SF.

No CHTV, a farmacêutica que está responsável por este setor, tem como principais

objetivos selecionar os medicamentos de forma a melhorar o controlo da sua utilização,

diminuir os custos associados a nível hospitalar, promover uma utilização racional dos

medicamentos e melhorar a qualidade ao nível da terapêutica. Para que estes objetivos

sejam cumpridos, torna-se essencial a presença de um guia farmacoterapêutico associado a

cada hospital onde estão incluídos a maioria dos medicamentos do Formulário Hospitalar

Nacional do Medicamento (FHNM) e outros de acordo com as necessidades do hospital. A

identificação das necessidades de compras é com base nas previsões de consumo anual de

acordo com o histórico do hospital, dos stocks existentes e das necessidades pontuais do

hospital. Outro fator a ter em conta na realização da encomenda é o tipo de produto (A,B ou

C), sendo que o produto A corresponde ao produto de maior importância, valor ou

quantidade; o produto B ao produto de importância intermédia, assim como a quantidade ou

o valor; e o produto C ao produto de menor importância, valor ou quantidade. Com base

nesta classificação é necessário realizar uma boa gestão com as quantidades de cada produto

em cada encomenda.

A seleção dos fornecedores é segundo uma avaliação das caraterísticas que estes

apresentem, nomeadamente, os preços e condições de pagamento, o historial do fornecedor,

os prazos de entrega de encomendas, a capacidade de resposta às solicitações por parte dos

SF, assim como é essencial a apresentação de certificados de qualidade para cada produto.




Após a seleção dos fornecedores e das listagens com as previsões de necessidades de

compra de medicamentos, dispositivos médicos e equipamentos, a aquisição é realizada

através de concursos públicos que estão dependentes dos limites financeiros anuais. Os

concursos podem ter como base os catálogos de ACSS (Administração Central do Sistema de

Saúde) e estes catálogos permitem facilitar as aquisições por parte das instituições e serviços

integrados no SNS, diminuir os problemas associados aos procedimentos de aquisição, garantir

as mesmas condições de compra para todas as instituições e serviços, assim como assegurar

uma maior eficácia na gestão e controlo do aprovisionamento. Nos casos em que os

medicamentos não se encontram no catálogo, e sempre que surjam necessidades de aquisição

de medicamentos específicos, a aquisição destes pode ser através de concursos públicos que

são da responsabilidade do próprio hospital, também pode ser necessário recorrer-se a

negociações diretas com o laboratório, a consultas diretas ao titular Autorização de

Introdução no Mercado (AIM), podem surgir requisições urgentes a fornecedores locais ou

empréstimos a outros hospitais.

Neste setor foi possível compreender todo o processo de seleção de medicamentos

tendo em conta a gestão dos recursos e a avaliação farmacoeconómica para a realização das

listagens com os medicamentos a encomendar, assim como foi possível perceber os diferentes

processos de aquisição dos medicamentos.

3.1 Receção

No momento da receção, é necessário verificar se a encomenda rececionada está de

acordo com o que foi solicitado, nomeadamente os medicamentos em causa, a dosagem, a

quantidade e o valor, comparando a fatura com a nota de encomenda obtida aquando da

aquisição dos medicamentos, este processo é realizado por um TDT. Na receção dá-se

prioridade aos medicamentos de frio, hemoderivados e psicotrópicos e estupefacientes e a

sua receção deve ser realizada no momento de chegada ao armazém. Seguidamente faz-se a

receção dos outros medicamentos.

Na sala da receção encontra-se um armário onde está presente toda a informação

necessária à receção de encomendas arquivada em dossier, nomeadamente as notas de

encomendas, a devolução aos fornecedores, empréstimos a outros hospitais, informação

relativa ao Recall e do controlo de prazos de validade.

As faturas e as notas de encomenda são encaminhadas para a contabilidade e, após

assinados e carimbados, são reencaminhados para os SF.




3.2 Armazenamento

Após a receção dos medicamentos é necessário armazená-los e garantir as condições

de temperatura e humidade estabelecidas, ou seja, temperatura inferior a 25ºC e humidade

inferior a 60%. O CHTV possui apenas um armazém de grandes dimensões onde os

medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos estão dispostos segundo uma

ordem. A regra geral para todos os medicamentos é que os que possuem a data de validade

menor, devem ser colocados de forma a serem os primeiros a serem utilizados.

O armazém encontra-se dividido em várias categorias: medicamentos em geral,

antibióticos, medicamentos de ambulatório, os soros, os desinfetantes e antissépticos,

material de penso. Em cada uma destas categorias, estão organizados por ordem alfabética

de Denominação Comum Internacional (DCI).

Alguns medicamentos necessitam de condições de conservação especiais,

compreendidas entre os 2ºC e os 8ºC. Nestes casos, a conservação tem de ser numa câmara

frigorífica e a disposição destes medicamentos, no CHTV, encontra-se por ordem alfabética,

com exceção dos medicamentos citotóxicos que se encontram numa área separada na câmara

diferente dos restantes.

Os inflamáveis não estão armazenados no interior dos SF mas sim no lado de fora do

edifício da farmácia e possui todo o equipamento necessário caso ocorra um incêndio, está

equipada com um chuveiro, sinalética de inflamáveis e chão impermeável.

4. Distribuição

Os Serviços Farmacêuticos são os responsáveis por todo o percurso do medicamento,

desde a sua obtenção, distribuição e controlo de medicamentos e dispositivos médicos

utilizados a nível hospitalar para internamento e também para os doentes em regime de

ambulatório (Farmacêuticos, O.d., 1999).

A distribuição tem como principais objetivos assegurar o cumprimento integral do

plano terapêutico, diminuir os erros associados à dispensa e administração de medicamentos

e melhorar a adesão do doente à terapêutica. De modo a cumprir os objetivos propostos, os

medicamentos distribuídos devem estar de acordo com a prescrição nomeadamente na

quantidade correta para cada doente e satisfazer as necessidades terapêuticas de todos os

doentes do hospital (Farmacêuticos, O.d., 1999), (Crujeira, R., 2007).

Na distribuição de medicamentos a nível hospitalar devem ser consideradas: a

distribuição individual diária em dose unitária, distribuição clássica e distribuição de

medicamentos a doentes em ambulatório.




4.1 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

A distribuição individual diária em dose unitária é uma das áreas que comprova o

papel importante do farmacêutico hospitalar uma vez que garante uma maior eficácia e

segurança do acompanhamento farmacoterapêutico do doente (Crujeira, R., 2007).

Os médicos, após o diagnóstico e a avaliação do estado clínico do doente, prescrevem os

medicamentos necessários à sua terapêutica. O farmacêutico, ao nível da dose unitária, tem

como função validar todas as prescrições para cada doente de cada serviço e quando surge

alguma dúvida, tem a possibilidade de consultar o diagnóstico do doente, as indicações do

médico, as análises bioquímicas e microbiológicas realizadas pelo doente, os antibiogramas,

os episódios recentes de urgência ou consultas externas. Após a interpretação e avaliação de

toda a informação referente ao doente e, caso seja necessário, o farmacêutico pode mesmo

consultar o médico para um possível ajuste da terapêutica. Caso não haja ocorrência de erros

ou dúvidas, o farmacêutico valida as prescrições para cada serviço. Após a validação são

criados mapas que são enviados para os sistemas semiautomáticos, Kardex e FDS (Fast

Dispenser Server).

A distribuição individual diária de medicamentos em dose unitária tem como objetivos

aumentar a segurança do circuito do medicamento, conhecer o perfil farmacoterapêutico

para cada doente e racionalizar a terapêutica, diminuir os riscos de interações e diminuir os

erros de medicação por parte dos enfermeiros, de modo a que estes possam dedicar mais

tempo aos cuidados dos doentes (Manual FH, 2005).

No CHTV, a sala da dose unitária encontra-se mesmo ao lado da sala de validação da

prescrição pelos farmacêuticos. Na sala da dose unitária, há quatro TDT responsáveis pela

distribuição em dose unitária. O Kardex assim como a FDS, recebem informação pelo software

da farmácia (SGICM), nomeadamente os mapas enviados previamente pelos farmacêuticos.

O Kardex é um sistema de distribuição de medicamentos e a distribuição individual

diária em dose unitária é realizada de acordo com os mapas gerados recebidos por este

sistema. Os mapas contêm toda a medicação do doente, assim como a quantidade, o nome do

doente, a cama e o serviço onde se encontra e o TDT é o responsável pela distribuição dos

medicamentos nas cassetes de cada serviço e de verificar a medicação e quantidades

correspondentes para cada doente. O Kardex possui praticamente todos os medicamentos,

tanto injetáveis como fórmulas sólidas, com exceção dos reembalados que se encontram na

FDS e os medicamentos externos, nomeadamente os de frio e alguns medicamentos pouco

utilizados.

A reposição dos stocks mínimos para cada medicamento que se encontra no Kardex

deve ser realizada diariamente e essa reposição tem em conta os stocks máximos e mínimo

previamente estabelecidos de acordo com o historial de distribuição do CHTV. Após a

reposição é necessário inserir para cada medicamento, o lote, a data de validade e a

quantidade correspondente inserida neste sistema. Posteriormente, seleciona-se o mapa do




serviço para se proceder ao pedido e realizar a reposição das cassetes para os doentes mas

tem de ser ter em atenção que a reposição deste sistema de distribuição é por medicamento

e não por doente, e deve ter-se este fator em consideração para evitar possíveis erros de

medicação. No final, o Kardex imprime uma lista com os medicamentos em falta, ou seja, os

externos e a reposição destes deve ser imediatamente após a distribuição do Kardex para

evitar possíveis erros de medicação.

A FDS é um sistema que permite a reembalagem de fórmulas sólidas, fraccionadas ou

inteiras. Este sistema possui um servidor: FDS Server que processa toda a informação dos

medicamentos, e um FDS Dispenser que permite a distribuição dos medicamentos embalados.

O FDS Server recebe os mapas criados pelos farmacêuticos aquando da validação pelo

software SGICM do CHTV, processa toda a informação de acordo com as especificações e cria

as embalagens dos medicamentos com o nome do doente, o número do processo, o número da

cama e o serviço a que pertence, a substância ativa e a respetiva dosagem, o lote e a data de

validade. Após a emissão dos rótulos nas embalagens, deve ser conferido e a medicação deve

ser armazenada nas cassetes respetivas para cada doente.

Todos os serviços dos hospitais possuem as cassetes com os números das camas que

correspondem a doentes, devidamente identificados com o serviço, o nome do doente e a

cama a que pertence. Nas cassetes são colocados os medicamentos prescritos para cada

doente de acordo com o perfil farmacoterapêutico por um período máximo de 24h,

previamente validado pelo farmacêutico. Após a finalização da distribuição por doente, os AO

transportam a medicação para os serviços correspondentes e transportam as cassetes que se

encontram nos serviços para os SF de modo a que no dia seguinte, seja possível realizar a

distribuição por dose unitária necessária ao tratamento do doente.

4.2 Distribuição Clássica

A distribuição individual diária em dose unitária nem sempre é viável e, por isso, a

distribuição clássica constitui a dispensa de determinados medicamentos muito importante,

uma vez que permite a distribuição de soros, pomadas, xaropes, desinfetantes e antisséticos,

com o objetivo de completar a distribuição individual diária.

A distribuição clássica engloba uma sala, próxima do armazém geral, em que estão

armazenados os medicamentos por ordem alfabética segundo a DCI e por dosagem, com

exceção dos antibióticos, colírios e material de penso que estão em prateleiras separadas. A

sala da distribuição clássica está localizada de modo a tornar o acesso fácil aos outros

serviços e a não perturbar o bom funcionamento da farmácia, uma vez que os AO de cada

serviço é que estão responsáveis por levantar a medicação requisitada. Além da distribuição

dos produtos referidos, esta distribuição permite a reposição de stocks. Em cada enfermaria

existe um stock para alguns medicamentos previamente definido por farmacêuticos,




enfermeiros e médicos de cada serviço, e semanalmente é realizado um pedido informatizado

pelo enfermeiro chefe, com os medicamentos e quantidades suficientes para repor os stocks

que é validado pelo farmacêutico e a reposição é da responsabilidade do TDT.

A distribuição clássica permite também a reposição de stocks nivelados para alguns

serviços, como é o caso do bloco operatório, obstetrícia A e B, urgência obstétrica e

ginecológica. Para cada um destes serviços, a reposição de stocks nivelados é realizada

semanalmente e não é necessário haver um pedido informatizado. O TDT é responsável por

conferir a data de validade e a quantidade presente nas cassetes para cada medicamento, e

quando necessário, repor as quantidades pré-estabelecidas para cada serviço.

4.3 Distribuição a Doentes em ambulatório

Uma das áreas da distribuição é a distribuição a doentes em ambulatório onde há

dispensa de medicamentos gratuitos a um grupo de doentes com condições específicas2. A

distribuição a doentes em ambulatório permite também uma redução de custos relacionados

com o internamento hospitalar, uma redução dos riscos inerentes ao internamento,

nomeadamente infeções e, possibilita ao doente a continuação do tratamento no seu

ambiente familiar (FHNM, 2006).

O ambulatório permite ainda disponibilizar os medicamentos a doentes crónicos que não são

assegurados pelas farmácias comunitárias, bem como o fornecimento de medicamentos prescritos

em estabelecimentos de cuidados de saúde diferenciados (Farmacêuticos, O.d., 1999).

O ambulatório situa-se numa área separada da farmácia e contém uma sala de espera

e uma sala de atendimento. Esta sala possui duas áreas de atendimento de modo a garantir a

confidencialidade e privacidade do doente. A área do ambulatório possui os medicamentos

dispostos em prateleiras por ordem alfabética por DCI e por dosagem sendo que as condições

da sala têm de garantir temperaturas inferiores a 25ºC e humidade inferior a 60%. Os

medicamentos que necessitam de conservação no frio, ou seja, a temperaturas entre os 2ºC e

8ºC, encontram-se nos dois frigoríficos que se encontram no ambulatório nomeadamente os

biológicos e eritropoietinas.

A prescrição da medicação é realizada informaticamente, com excepção de alguns

caso pontuais em que os doentes têm a receita em papel. Nestes casos, o farmacêutico tem

de criar uma prescrição e completar corretamente, na ficha do doente, a medicação em

causa e os dados referentes à receita desde o número da receita, os dados do médico e o

local de prescrição.

Quando a prescrição está informatizada, o farmacêutico deve avaliar e interpretar a

medicação assim como a posologia, para a situação do doente e deve reforçar a posologia

2 Ver anexo.




prescrita pelo médico e, quando necessário, deve explicar e informar alguns procedimentos

de utilização de determinados medicamentos como por exemplo, a utilização de canetas de

adalimumab, explicando também as condições de conservação destes medicamentos.

No CHTV, os farmacêuticos também têm o cuidado de relembrar o doente para as

datas das próximas consultas e prestar qualquer serviço para melhorar a compliance do

doente.

O cartão de terapêutica, que é disponibilizado na primeira vez que o doente levanta a

medicação, deve sempre acompanhar o doente. Este cartão é preenchido pelo farmacêutico e

contém os dados do doente assim como a data de dispensa dos medicamentos e a quantidade

dispensada, rubricada pelo farmacêutico. Também pode conter informação relativa à próxima

ida à farmácia.

Após a dispensa de medicamentos, é necessário imprimir a fatura que deve ser

rubricada pelo farmacêutico de modo a comprovar que dispensou aqueles medicamentos e

rubricada pelo doente a comprovar que os recebeu e todas as faturas são arquivadas nos SF.

Os medicamentos biológicos possuem modos de atuação diferentes. Estes

medicamentos, como possuem uma legislação diferente, as faturas têm de ser arquivadas

separadamente da restante medicação e, mensalmente tem de ser enviada uma lista ao

Infarmed com todos os registos de dispensa destes medicamentos. A lista em formato Excel

possui o número de processo do doente, a data de nascimento do mesmo, o medicamento

biológico prescrito, diagnóstico, data em que foi diagnosticado, data de início de terapêutica,

data da dispensa, quantidade dispensada, local de prescrição, ocorrência de reações adversas

e se ocorreu essa reação, em que data ocorreu a notificação. O valor económico elevado que

estes medicamentos apresentam e o potencial grave de efeitos adversos acarretam uma

vigilância e controlo por parte do Infarmed.

Ao longo do estágio, surgiram casos pontuais de medicamentos que necessitam de

procedimentos de dispensa diferenciais, como é o caso da talidomida, pelo que, para este

medicamento foi necessário implementar um Plano de Gestão de Risco para a talidomida,

conforme o indicado pelo Infarmed, por causa do potencial efeito teratogénico que

apresenta, nomeadamente a focomelia. Este plano inclui um Programa de Prevenção da

Gravidez, de modo a evitar qualquer exposição a este medicamento durante a gravidez, assim

como a monitorização de outros riscos que possam surgir nomeadamente, neuropatia

periférica e tromboembolismo (Infarmed, 2011). A prescrição de talidomida deve ser

acompanhada por um formulário de autorização, devidamente preenchido pelo médico.

O farmacêutico em ambulatório, também apresenta um papel importante na gestão

dos níveis de stock, ou seja, semanalmente ou sempre que necessário, deve anotar os

medicamentos em falta em ambulatório, para posteriormente os assistentes operacionais

fazerem o transporte do armazém principal para o ambulatório, de modo a repor os stocks

necessários ao bom funcionamento deste setor.




De modo a garantir a qualidade do serviço em ambulatório, é necessário realizar uma

monitorização da satisfação dos doentes. Esta monitorização pode ser realizada através de

inquéritos e no CHTV, através dos últimos realizados foi possível concluir o grau de satisfação

dos doentes por este serviço.

4.4 Circuitos especiais de distribuição

i) Estupefacientes e psicotrópicos

Os estupefacientes e psicotrópicos possuem uma legislação especial e, por isso,

aquando da emissão da nota de encomenda, é preenchido o Modelo nº 1506, anexo VII

“Requisição de Substâncias e suas Preparações compreendidas nas tabelas I, II, III, IV com

exceção de II-A”. Este modelo em duplicado, deve ser devidamente preenchido, cumprindo a

legislação aplicável em vigor e, tanto o original como o duplicado, são enviados para o

laboratório a acompanhar a Nota de Encomenda.

O fornecimento destes medicamentos pode ser através do próprio laboratório ou de

um armazenista local. Se for através do laboratório, os medicamentos vêm acompanhados do

original do modelo nº 1506, assinado e carimbado pelo fornecedor. Contrariamente, se a

aquisição é ao armazenista local, os medicamentos vêm acompanhados por duas vias do

próprio fornecedor e após a receção da encomenda, os documentos são assinados e

carimbados pela Diretora Técnica sendo que uma das vias é enviada para o fornecedor e a

outra fica arquivada na farmácia.

O armazenamento destes medicamentos requer cuidados acrescidos e, por isso,

encontram-se armazenados no cofre da farmácia numa sala separada da zona de distribuição.

Apenas os farmacêuticos e TDT têm conhecimento do código de abertura, assim como à chave

da sala de acesso ao cofre.

A cedência e distribuição de estupefacientes e psicotrópicos podem ser feitas por

reposição de stocks aos serviços de internamento ou então por cedência individualizada a

doentes através de requisições individuais para determinado período de tempo, desde que a

medicação pretendida seja de uso exclusivo hospitalar.

Relativamente à reposição de stocks, o levantamento é efetuado presencialmente nos

SF pelo enfermeiro, mediante apresentação do descartável da ficha de controlo de cada

medicamento devidamente preenchido, para a reposição do respetivo stock. A quantidade

cedida para cada serviço corresponde sempre à quantidade registada no descartável da ficha

de controlo que possui o registo do consumo daquele medicamento para o respetivo serviço.

O descartável da ficha de controlo é agrafado à respetiva ficha que se encontra armazenada

nos SF, devidamente rubricada tanto pelo enfermeiro como pelo TDT. Para cada

medicamento, estas fichas ficam arquivadas na farmácia.




Cada estupefaciente e psicotrópicos possui uma ficha de controlo de stock no cofre,

onde se faz o registo de entradas de encomendas com o respetivo lote, quantidade e data de

validade, assim como o registo de saídas com a respetiva quantidade e o lote correspondente

e também fica registado a quantidade remanescente que permanece no cofre.

A cedência individualizada a doentes aplica-se principalmente a doentes do Hospital

de Dia ou consultas externas. Nestes casos, a medicação é entregue ao próprio doente e a

requisição deve ser assinada pelo TDT. O TDT faz a saída informática do medicamento em

causa, por lote, tendo em conta a data de validade e é necessário registar o número da

receita. A requisição arquiva-se numa pasta própria na farmácia.

Trimestralmente é enviado ao Infarmed o movimento de estupefacientes e

psicotrópicos.

ii) Hemoderivados

Os hemoderivados possuem legislação especial e são regulados pelo Despacho do

Ministro da Saúde n.º 5/95 de 25 de Janeiro (Aquisição de Produtos derivados do Plasma

Humano). Nos SF deve-se efetuar os registos obrigatórios nomeadamente o registo do lote e

prazos de validade correspondentes, de acordo com o Despacho Conjunto n.º 1051/2000, de

14 de setembro (Manual FH, 2005). A receção dos hemoderivados só é realizada se estes

possuírem o certificado de autorização de utilização de lote de medicamentos derivados do

plasma.

A requisição e dispensa destes medicamentos, requer um registo próprio num

impresso com duas vias que é devidamente preenchido pelo médico com o nome do doente, o

diagnóstico para justificação clínica, a quantidade prescrita e a identificação do médico. O

AO de cada serviço é o responsável pelo transporte da prescrição e pelo transporte destes

medicamentos. O farmacêutico tem de validar a prescrição e completar com o número do

registo de distribuição, o produto, a quantidade, o número de certificação, o lote, data de

dispensa, laboratório de origem e assinar o documento. O AO como está encarregue de

transportar os medicamentos hemoderivados até aos serviços correspondentes, também deve

assinar o impresso, sendo que uma das vias fica arquivada na farmácia e a outra vai a

acompanhar os medicamentos. Para cada medicamento hemoderivado, é colocado uma

etiqueta que contém os dados do doente, o serviço, a cama e o lote para evitar possíveis

erros de medicação e para que, no futuro, se ocorrerem problemas associados a esses lotes,

seja mais fácil identificar os doentes que receberam a terapêutica em questão.




5. Farmacotecnia

A farmácia hospitalar possui o setor da farmacotecnia que permite a preparação de

formulações medicamentosas para doentes individuais a nível hospitalar, quer para a sua utilização

imediata ou para preparações que serão utilizadas mais tarde mas que devem ser preparadas com

antecedência, sendo que o objetivo principal é a produção de preparações farmacêuticas eficazes e

seguras para todos os doentes (Farmacêuticos, O.d., 1999).

A farmacotecnia permite a preparação de citotóxicos, preparações estéreis não citotóxicas e

manipulados não estéreis e estas preparações têm como principal objetivo dar resposta às

necessidades específicas dos doentes, quando não há possibilidade de preparação por parte

dos fornecedores e também uma gestão mais racional dos recursos, reduzindo o desperdício

relacionado com a preparação de medicamentos. A existência deste setor nos SF garante uma

maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos para administrar a doentes e,

de modo a garantir essa qualidade, a área destinada à produção e controlo das preparações

farmacêuticas deverá cumprir todas as exigências necessária à correta preparação dos

medicamentos (Crujeira, R., 2007).

A aditivação de bolsas para nutrição parentérica é uma das áreas que pertence à

farmacotecnia mas no CHTV, a preparação da nutrição parentérica é realizada nos serviços

pelos enfermeiros. A prescrição do médico é validade pelos farmacêuticos que devem

confirmar devidamente as caraterísticas do doente, a posologia e o volume prescrito de cada

bolsa e após a validação, os TDT estão responsáveis por disponibilizar aos serviços de

enfermarias do CHTV.

As preparações farmacêuticas realizadas neste setor são principalmente direcionadas

a recém-nascidos, doentes pediátricos, idosos e doentes com patologias especiais (Crujeira,

R., 2007).

5.1 Citotóxicos

Os citotóxicos, devido à sua elevada toxicidade e elevado custo, apresentam um circuito de

distribuição especial e uma sala própria com condições específicas para a sua realização.

As salas de preparação referentes aos citotóxicos devem estar numa zona independente dos

SF e aconselha-se que nestas salas, a preparação seja exclusivamente para os citotóxicos, com

exceção de alguns fármacos. Estas condições são exigidas para que os citotóxicos preparados

garantam o mínimo de contaminações e a preparação apresente o mínimo de erros (Farmacêuticos,

O.d., 2013). Para garantir a qualidade dos citotóxicos, as preparações devem ser realizadas de




acordo com as normas estabelecidas. Nos centros hospitalares devem ser estabelecidas normas e

procedimentos escritos para todos os equipamentos utilizados, que devem ser implementados de

modo a garantir a qualidade na preparação dos citotóxicos (Farmacêuticos, O.d., 2013).

O CHTV possui protocolos validados que foram elaborados por médicos, farmacêuticos e

enfermeiros para cada tipo de tratamento. O seguimento desses protocolos é essencial para um

correto tratamento de modo a minimizar os erros de prescrição.

A prescrição relativa aos citotóxicos contém os dados do doente, a pré-medicação, as

indicações necessárias à preparação dos citotóxicos e a terapia adjuvante e, deve ser validada pelo

farmacêutico responsável por este setor. Relativamente à pré-medicação, o farmacêutico tem de

validar e preparar esta medicação que é transportada no carro de transporte juntamente com os

citotóxicos. Esta pré-medicação é bastante importante para o doente de modo a controlar e

minimizar as reações adversas resultantes do tratamento com citotóxicos. A pré-medicação é

variável para cada doente, assim como para cada doença nomeadamente o estadio em que se

encontra. Os medicamentos mais utilizados são antieméticos como a metoclopramida, antagonistas

específicos da serotonina como o ondansetrom, corticosteroides como a dexametasona, entre

outros. Assim como a pré-medicação, a terapia adjuvante é variável. Pode ter como objetivo

minimizar as possíveis reações adversas assim como a prevenção de re-incidências.

Na prescrição para a preparação de citotóxicos, devem estar presentes dados fundamentais

para a correta preparação destes medicamentos, nomeadamente a dose de cada citotóxico, o tempo

previsto para a perfusão, a solução de diluição a utilizar e o respetivo volume, a via de

administração, a superfície corporal e/ou o peso.

Segundo o Sistema de Gestão de Qualidade dos SF no CHTV, a preparação dos citotóxicos é

iniciada quando estiverem validadas 80% das prescrições previstas. A preparação neste centro

hospitalar é realizada por medicamento e não por doente, e os primeiros a serem preparados são os

anticorpos monoclonais, seguidos dos citotóxicos que possuem tratamento com tempo de

administração mais longo. A preparação dos citotóxicos é considerada de alto risco e deve ter-se em

conta todos os cuidados no manuseamento destes produtos e garantir as condições asséticas

necessárias à sua preparação, assim como o local de preparação deve garantir essas condições. Para

garantir essas condições, os citotóxicos devem ser preparados na câmara de fluxo de ar laminar

vertical (CFLV). No CHTV, a CFLV pertence à classe II tipo B2 – câmara de exaustão total, ou seja,

não ocorre uma re-circulação do ar. Este tipo de câmaras é necessário quando há um elevado

número de preparações de citotóxicos (Farmacêuticos, O.d., 2013). A preparação deve ser realizada

em condições de pressão negativa de forma a proteger o operador, o ambiente de preparação e o

produto, à contaminação. Estas diferenças de pressão têm como objetivo garantir que as

substâncias perigosas não passem para a antecâmara e os agentes patogénicos não sejam

transmitidos das salas vizinhas para a sala de preparação dos citotóxicos (Farmacêuticos, O.d.,

2013).

Para a preparação dos citotóxicos, apenas dois técnicos entram na sala limpa de preparação

devidamente equipados. Um técnico realiza a preparação na CFLV e o outro auxilia a preparação,




sempre sob a supervisão do farmacêutico. Por vezes, pode ocorrer rotatividade na preparação,

quando há um elevado número de preparações a realizar e para evitar um descuramento em alguns

procedimentos, uma vez que estas preparações exigem elevada concentração por parte do

operador. Para entrar na sala limpa de preparação dos citotóxicos, os técnicos devem utilizar todo o

equipamento necessário para a sua proteção individual (EPI). O uso deste equipamento também é

fundamental para prevenir contaminações dos profissionais que manuseiam os citotóxicos. Deste

equipamento fazem parte: batas, fatos/fardas que substituem a roupa dos técnicos e são utilizados

por baixo da bata, luvas protetoras e esterilizadas, máscaras, proteção ocular, protetores de

sapatos e toucas. Durante a preparação dos citotóxicos, deve estar no interior da câmara, um

contentor para colocar todo o material proveniente da preparação dos citotóxicos (seringas, spikes,

ampolas vazias). E um contentor fora da câmara, de grande capacidade para colocar todos os

materiais de grande ou médio volume, como EPI e os contentores pequenos. Posteriormente, todos

os contentores contendo resíduos relacionados com os citotóxicos devem ser incinerados a

temperaturas superiores a 1000ºC (Farmacêuticos, O.d., 2013). Deve-se pulverizar com álcool a 70º,

todo o material antes da entrada na sala de preparação dos citotóxicos e antes da entrada na CFLV.

Assim como se deve limpar a CFLV com álcool a 70º antes e após a preparação dos citotóxicos. Em

caso de derrame, está disponível um kit que contém todo o material necessário para evitar risco de

contaminação. Estes kits estão devidamente identificados e localizados.

O transporte dos citotóxicos é efetuado num carro adquirido para o efeito e identificado

com um símbolo biohazard/citotóxicos (SF, CHTV). O farmacêutico responsável organiza os

citotóxicos no carro de transporte, devidamente rotulados com o nome do doente, o nome do

citotóxico e o volume final. Este tem de assinar um protocolo de entrega no qual está presente uma

listagem com todos os citotóxicos para os doentes. Este protocolo de entrega também é assinado

pelo enfermeiro do serviço que receciona o carro de transporte de citotóxicos. Esse transporte é

efetuado por assistentes operacionais do respetivo serviço clínico e deve ser realizado com

segurança, no carro de transporte para esse fim ou em tabuleiros de inox (SF, CHTV).

Os SF para garantirem a qualidade dos citotóxicos preparados são sujeitos a uma validação

microbiológica, que tem como objetivo avaliar as condições assépticas de preparação dos

citotóxicos. No CHTV, faz-se um controlo microbiológico semanal e um controlo mensal. O controlo

semanal é realizado às segundas-feiras e faz-se o controlo microbiológico às pontas das luvas do

técnico manipulador antes e após a preparação, às placas de sedimentação no interior da CFLV

durante o procedimento, às placas de contato na CFLV antes e após a manipulação. O controlo

mensal é realizado nas primeiras segundas-feiras. Além de se fazer o controlo microbiológico

semanal, também se realiza o controlo às pontas das luvas do técnico ajudante antes e após a

preparação, bancada de trabalho, local aleatório da sala branca no início e fim da preparação,

câmara de transferência e a uma placa de sedimentação durante o procedimento no exterior da

câmara.




5.2 Preparações estéreis e não estéreis

As prescrições das preparações estéreis e não estéreis que podem ser informatizadas

ou em papel, são rececionadas pelo farmacêutico ou pelo TDT. Antes de se iniciar qualquer

processo referente à preparação destes manipulados é necessário validar o pedido, analisando

o medicamento em causa, as dosagens das substâncias ativas e a possibilidade de interações e

incompatibilidades que possam pôr em causa a ação do manipulado e a segurança para o

doente e verificar se a ficha técnica do medicamento está disponível na farmácia. No caso de

ainda não existir nenhuma ficha técnica do medicamento manipulado na farmácia, o

farmacêutico deve consultar a bibliografia disponível para adquirir toda a informação

necessária à realização do manipulado e criar uma ficha técnica para posterior utilização.

Antes da preparação de cada medicamento é necessário preencher a ficha técnica, efetuar

todos os cálculos necessários referentes ao manipulado e verificar a data de validade das

matérias-primas.

As preparações não estéreis são realizadas no laboratório que se encontra na farmácia

e que possui todos os instrumentos necessários à realização dos manipulados, nomeadamente,

material diverso de laboratório, balança analítica, lavatório, máquina de selagem de

plásticos, armários para armazenamento adequado de matérias-prima e todo o equipamento

de laboratório, armários com toda a bibliografia referente às preparações assim como todas

as fichas, protocolos e certificados de qualidade arquivados referentes às preparações

farmacêuticas. Contrariamente, as preparações estéreis necessitam de ser preparadas numa

câmara de fluxo laminar horizontal que se encontra numa sala limpa, e a câmara deve estar

devidamente desinfetada com álcool a 70º e o manipulador deve utilizar equipamento de

proteção específico desde bata, luvas, touca e máscara.

Após a preparação dos manipulados, o acondicionamento e rotulagem são

fundamentais para garantirem a qualidade do processo. O rótulo deve conter informação

desde o nome do doente, identificação do produto com a respetiva composição e as

quantidades, o número de lote, o prazo de utilização e as condições de conservação do

manipulado. Por fim, os SF contatam o serviço requisitante para que este proceda ao

levantamento do medicamento manipulado.




5.3 Reembalagem

A reembalagem é uma área que pertence à farmacotecnia e o farmacêutico é o

responsável pelas seguintes funções:

Reembalagem diária para atendimento de serviços com distribuição individual

diária em dose unitária, efetuada na FDS;

Reembalagem de necessidades pontuais e formas farmacêuticas fracionadas,

efetuada na FDS;

Reembalagem manual de formas sólidas;

Reembalagem de produtos líquidos.

Após a reembalagem, é necessário identificar devidamente os medicamentos

reembalados e no rótulo deve constar a DCI, dosagem, prazo de utilização e o lote de fabrico.

Relativamente ao prazo de validade, tem de se ter em conta que para os medicamentos

reembalados é igual a 25% da validade remanescente até um máximo de seis meses.

6. Recall

O recall consiste na recolha de produtos que possam colocar em risco a saúde aos

doentes. Os SF quando recebem informação de recolha por parte do laboratório, por

indicação do Infarmed, por indicação do armazenista ou quando há suspeita que o produto

possa representar perigo para o doente, devem imediatamente recolher todos os produtos,

mesmo aqueles que se encontrem nas enfermarias.

Para que o recall seja efetuado é necessário identificar o produto assim como o lote,

consultar a quantidade existente em stock, retirar o produto do programa e colocar os

produtos na zona de “produtos não conforme”.

O recall também pode ocorrer no caso de deteção de uma reação adversa a nível

hospitalar, pelo sistema de farmacovigilância do hospital e as entidades oficiais devem ser

alertadas. Sendo que a “ Farmacovigilância visa melhorar a qualidade e segurança dos

medicamentos, em defesa do utente e da Saúde Pública, através da deteção, avaliação e

prevenção de reações adversas a medicamentos”, o sistema de farmacovigilância no hospital

é muito importante e como os doentes como estão rodeados de profissionais de saúde, pode

tornar-se mais fácil a deteção de possíveis RAM (Infarmed, 2008).




7. Ensaios clínicos

Os ensaios clínicos de medicamentos para uso humano são realizados no CHTV e são

regulados pela Lei nº21/2014, de 16 de abril. O ensaio clínico é definido como qualquer

investigação em humanos de modo a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos

e outros efeitos farmacodinâmicos de medicamentos experimentais, identificar os efeitos

indesejáveis e avaliar a farmacocinética que estes apresentem com o objetivo de verificar a

sua segurança e eficácia (DR, 2014).

A realização de ensaios clínicos pressupõe que determinadas exigências estejam

estabelecidas e que sejam cumpridas, nomeadamente, os protocolos devem estar definidos,

deve ser realizado o registo de cada fármaco para cada ensaio, os SF devem garantir as

condições necessárias para os ensaios clínicos, as regras de preparação e distribuição dos

medicamentos de ensaio devem ser cumpridas por todos os intervenientes neste processo

assim como estes devem assumir todas as responsabilidades ao longo do ensaio. Os

protocolos, assim como as caraterísticas do ensaio clínico são discutidas para cada

medicamento de ensaio em reuniões e perante uma equipa multidisciplinar.

A prescrição de fármacos de investigação deve incluir o fármaco em causa

nomeadamente a dose e a quantidade, a data de prescrição, a data de cedência,

identificação e assinatura do farmacêutico que dispensa o medicamento e o código de

randomização associado ao doente.

No CHTV, a informação referente aos ensaios clínicos assim como os medicamentos

para a realização dos ensaios encontram-se numa sala com acesso restrito aos colaboradores

com exceção das farmacêuticas responsáveis pelos ensaios. A sala dispõe de um armário com

toda a legislação e informação necessária aos ensaios clínicos, outro armário onde estão

armazenados os medicamentos utilizados nos ensaios que estão dispostos por ordem do

promotor, que é a entidade responsável pelo ensaio clínico e, ainda possui um frigorífico onde

estão armazenados todos os medicamentos que necessitam de temperaturas de conservação

entre os 2-8ºC.

Os medicamentos utilizados nos ensaios, antes de serem utilizados, devem sofrer todo

um processo de verificação e análise das condições de transporte e conservação. Os

medicamentos vêm acompanhados por um documento que contém o lote, data de validação,

código do produto e também são acompanhados por um instrumento que permite verificar as

temperaturas de transporte dos medicamentos. Quando são recebidos no CHTV é necessário

imprimir o documento com a informação relativa às temperaturas de conservação e verificar

se os valores se encontram entre o intervalo de temperatura correto. No estágio foi possível

observar que durante o transporte, os medicamentos sofreram variações de temperatura e a




conservação destes no transporte não foi verificada e, por isso, esses medicamentos foram

colocados em quarentena.

Para cada ensaio têm de existir fichas de controlo e com toda a informação necessária

que se encontra arquivada em pastas que são armazenadas num dos armários da sala dos

ensaios clínicos. Nessa pasta encontra-se toda a informação referente ao ensaio clínico

nomeadamente, o código de randomização do doente, o lote do medicamento dispensado, a

quantidade dispensada, data de validade, a data de entrega e a data de devolução dos

medicamentos por parte do doente.

O farmacêutico neste setor é responsável por todo o controlo dos medicamentos de

ensaios clínicos desde a sua receção até ao armazenamento, verificando as condições de

transporte. O farmacêutico deve validar e verificar a preparação dos medicamentos em

estudo assim como também possui um papel importante na dispensa, devoluções e mesmo

inutilizações por parte dos doentes, realizando todo o registo necessário.

8. Controlo dos prazos de validade

O controlo dos prazos de validade para os medicamentos e para as matérias-primas é

realizado mensalmente e apresenta um dos principais fatores a ter em conta para uma boa

gestão dos recursos disponíveis nos SF. O TDT é o responsável por esse controlo e

mensalmente imprime uma listagem do Sistema de Gestão Integrada do Circuito de

Medicamentos (SGICM), com os medicamentos que possuem o prazo de validade a caducar nos

três meses seguintes e essa listagem é analisada. Após verificar as datas de validade para

cada produto, assim como as quantidades disponíveis, o TDT deve fazer uma análise da

quantidade disponível em stock nos SF e nas enfermarias, e relacionar com a sua utilização

semanal. Sempre que possível, os medicamentos são devolvidos ao fornecedor que pode

reembolsar o valor dos medicamentos devolvidos ou pode devolver as mesmas quantidades.

Relativamente às matérias-primas, o controlo é efetuado através do SGICM e é da

responsabilidade do TDT identificar as matérias-primas que estão a expirar o prazo de

validade para serem inutilizadas.

Nos medicamentos reembalados é necessário verificar os prazos de validade

quinzenalmente. O TDT responsável pelo FDS (Fast Dispensing System) imprime uma listagem

através do sistema de distribuição, dos produtos a caducar nos três meses seguintes.

Nos casos em que os medicamentos não são devolvidos ao fornecedor, deve se fazer

uma gestão da utilização desses medicamentos porém, quando apresentarem o prazo de

validade expirado são recolhidos e colocados num contentor devidamente identificado na sala

de lavagem.




9. Inutilização

Os medicamentos armazenados tanto nos SF como nas enfermarias, podem expirar o

prazo de validade, por isso é necessário verificar mensalmente os níveis de stock e as datas

de validade, de modo a permitir que os medicamentos com prazo de validade curto sejam

administrados primeiramente. Porém, nos SF para os medicamentos com o prazo de validade

expirado, a inutilização desses medicamentos efetua-se informaticamente, e posteriormente

serão incinerados. No caso de os medicamentos expirarem os prazos de validade nos serviços

de enfermagem, estes enviam aos SF uma notificação com a devolução dos medicamentos e

os SF são responsáveis pela reposição dos medicamentos em causa e por colocar os

medicamentos expirados no contentor identificado na sala de lavagem. As notificações dos

serviços de enfermagem são arquivadas na pasta “inutilizações” na farmácia.

10. Palestras e formações

Ao longo do período de estágio foi possível assistir a algumas formações no âmbito

hospitalar nomeadamente “ Os 5 passos para mudar o mundo”, que foi realizada no dia

mundial da higiene das mãos e o tema fulcral foi a higienização das mãos e a prevalência de

infeções resistentes a nível hospitalar. Também foi possível assistir à palestra sobre “Úlceras

de pressão e nutrição” onde foi referida a importância da nutrição dos doentes hospitalizados

e a relação dos doentes desnutridos com as úlceras de pressão, assim como a importância dos

vários profissionais de saúde presentes no meio hospitalar e o impacto positivo que poderão

ter na recuperação do doente e na prevenção de úlceras de pressão.




11. Conclusão

O farmacêutico hospitalar possui um dos papéis mais importantes no meio hospitalar e

como parte integrante da equipa multidisciplinar, possui um papel ativo na terapêutica do

doente. O farmacêutico tem acesso toda a informação clínica referente ao doente,

nomeadamente o diagnóstico, possíveis reações medicamentosas, antibiogramas, análises

bioquímicas, e como tal, torna-se um profissional de saúde com bastante influência no

tratamento de doentes. A avaliação da terapêutica dos doentes é uma das funções com mais

relevância clínica mas é importante referir que o farmacêutico também possui um papel

importante na gestão de materiais, nomeadamente medicamentos e dispositivos médicos, e

de recursos humanos.

Ao longo do estágio foi possível aplicar os conhecimentos adquiridos ao longo do

percurso académico e adquirir conhecimentos sobre a realidade hospitalar através da

interação com os vários colaboradores dos SF e participando em todas as áreas referentes à

farmácia hospitalar.




12. Bibliografia

Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar, Ministério da Saúde. Manual da Farmácia

Hospitalar; 2005;

Crujeira R, Furtado C, Feio J, Falcão F, et al. Programa do medicamento hospitalar.

Ministério da Saúde. 2007;

Diário da República, nº21/2014 a 16 de abril de 2014. “Ensaios Clínicos”;

Farmacêuticos, O.d., Boas Práticas de Farmácia Hospitalar, Conselho do Colégio da

Especialidade em Farmácia Hospitalar, 1999;

Farmacêuticos, O.d., MANUAL PREPARAÇÃO CITOTÓXICOS, 2013;

INFARMED. Dispensa em Farmácia Hospitalar [online]. Consultado em 18 de junho 2014.

Disponível em:

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO

/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/M

EDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Farmacia_Hospitalar;

INFARMED, 2008. Saiba mais sobre Farmacovigilância. [online] Consultado em 18 de junho

2014. Disponível em:

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/SAI

BA_MAIS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/Farmacovigil%E2ncia.pdf;

INFARMED., 2011 “Comunicação dirigida aos profissionais de saúde sobre a associação de

talidomida e tromboembolismo.” Disponível em :

https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMAN

O/FARMACOVIGILANCIA/INFORMACAO_SEGURANCA/CARTAS_PROFISSIONAIS/P_T/DHCP%

20Talidomida.pdf;

INFARMED, Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM), ed. 9, 2006;

Serviços Farmacêuticos do CHTV – Procedimentos operativos e internos.




ANEXOS




Anexo – Medicamentos para uso humano comparticipados para distribuição a doentes em ambulatório3.

Patologia Especial Âmbito Comparticipação Legislação

ARTRITE REUMATÓIDE, ESPONDILITE

ANQUILOSANTE, ARTRITE

PSORIÁTICA, ARTRITE IDIOPÁTICA

JUVENIL POLIARTICULAR E PSORÍASE

EM PLACAS

Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho

n.º 18419/2010, de 2 de Dezembro

Procedimento de registo mínimo

100%

Despacho n.º 18419/2010, de 2/12, alterado pelo Despacho n.º

1845/2011, de 12/01, Declaração de Rectificação n.º 286/2011,

de 31/01, Despacho n.º 17503-A/2011, de 29/12 e Despacho n.º

14242/2012, de 25/10

FIBROSE QUÍSTICA Medic. comparticipados 100% Desp. 24/89, de 2/2; Portaria nº 1474/2004, de 21/12

DOENTES INSUFICIENTES CRÓNICOS

E TRANSPLANTADOS RENAIS

Medicamentos incluídos no anexo do Desp. n.º 3/91, de

08 de Fevereiro

Lista de Medicamentos

100%


11619/2003, de 22/05, Despacho n.º 14916/2004, de 02/07,

Rectificação nº 1858/2004, de 07/09, Despacho nº 25909/2006, de

30/11, Despacho n.º 10053/2007 de 27/04 e e Despacho n.º

8680/2011 de 17/06

DOENTES INSUFICIENTES RENAIS

CRÓNICOS

Medicamentos contendo ferro para administração

intravenosa; Medicamentos (DCI): Eprex (epoetina alfa);

Neorecormon (epoetina beta); Retacrit (epoetina zeta);

Aranesp (darbepoetina alfa); Mircera

100%

Despacho n.º 10/96, de 16/05; Despacho n.º 9825/98, 13/05,

alterado pelo Despacho n.º 6370/2002, de 07/03, Despacho n.º

22569/2008, de 22/08, Despacho n.º 29793/2008, de 11/11 e

Despacho n.º 5821/2011, de 25/03

3 Ver bibliografia (Infarmed, Dispensa em Farmácia Hospitalar).

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/arterite_reumatoide

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Farmacia_Hospitalar/RegistoMinimo_2011.xls

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Farmacia_Hospitalar/Info_Net20110630.pdf





(Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta).

INDIVÍDUOS AFECTADOS PELO VIH

Medicamentos indicados para o tratamento da infecção

pelo VIH, incluídos no Despacho n.º 280/96.

100%

Desp. 14/91, de 3/7; Desp. 8/93, de 26/2; Desp. 6/94, de 6/6;

Desp. 1/96, de 4/1; Desp. 280/96, de 6/9, alterado pelo Desp. 6

778/97, de 7/8 e Despacho nº 5772/2005, de 27/12/2004

- DEFICIÊNCIA DA HORMONA DE

CRESCIMENTO NA CRIANÇA;

- SÍNDROMA DE TURNER;

- PERTURBAÇÕES DO CRESCIMENTO;

- SÍNDROME DE PRADER-WILLI;

- TERAPÊUTICA DE SUBSTITUIÇÃO EM

ADULTOS

Medicamentos contendo hormona de crescimento nas

indicações terapêuticas referidas no Despacho n.º

12455/2010, de 22 de Julho

100% Despacho n.º 12455/2010, de 22/07

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

(ELA)


n.º 8599/2009, de 19 de Março 100%

Despacho n.º 8599/2009,

de 19/03, alterado pelo Despacho n.º 14094/2012, de 16/10

SINDROMA DE LENNOX-GASTAUT Taloxa 100% Desp. 13 622/99, de 26/5

PARAPLEGIAS ESPÁSTICAS FAMILIARES

E ATAXIAS CEREBELOSAS

HEREDITÁRIAS, nomeadamente a

doença de Machado-Joseph

Medicação antiespástica, anti-

depressiva, indutora do sono e

vitamínica , desde que prescrita em consultas de

neurologia dos hospitais da rede oficial e dispensada

100% Despacho n.º 19 972/99 (2.ª série), de 20/9

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/ESCLEROSE_LATERAL_AMIOTROFICA





pelos mesmos hospitais

PROFILAXIA DA REJEIÇÃO AGUDA DE

TRANSPLANTE RENAL ALOGÉNICO


n.º 6818/2004 (2.ª série), de 10 de Março 100%


3069/2005, de 24/01, Despacho n.º 15827/2006, de 23/06,

Despacho n.º 19964/2008, de 15/07, Despacho n.º 8598/2009, de

26/03, Despacho n.º 14122/2009, de 12/06, Despacho n.º

19697/2009, de 21/08, Despacho n.º 5727/2010, de 23/03,


12/01, Declaração de retificação n.º 347/2012, de 03/02 e

Despacho n.º 8345/2012, de 12/06

PROFILAXIA DA REJEIÇÃO AGUDA DO

TRANSPLANTE CARDÍACO ALOGÉNICO




3069/2005, de 24/01, Despacho n.º 15827/2006, de 23/06,



19697/2009, de 21/08, Despacho n.º 5727/2010, de 23/03,



Despacho n.º 8345/2012, de 12/06

PROFILAXIA DA REJEIÇÃO AGUDA DE

TRANSPLANTE HEPÁTICO ALOGÉNICO




3069/2005, de 24/01, Despacho n.º 15827/2006, de 23/06,

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/renal_alogenico

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/cardiaco_alogenico

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/hepatico_alogenico







19697/2009, de 21/08, Despacho n.º 5727/2010, de 23/03,



Despacho n.º 8345/2012, de 12/06

DOENTES COM HEPATITE C

Boceprevir;

Peginterferão alfa 2-a;

Peginterferão alfa 2-b;

Ribavirina.

100%

Portaria n.º 158/2014, de 13/02

ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM) Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho

n.º 11728/2004 (2.ª série), de 17 de Maio 100%

Despacho n.º 11728/2004, de 17/05; alterado pelo Despacho n.º

5775/2005, de 18/02,

Rectificação n.º653/2005, de 08/04, Despacho n.º10303/2009, de

13/04, Despacho n.º12456/2010, de 22/07 e Despacho n.º

13654/2012, de 12/10

DOENTES ACROMEGÁLICOS

Análogos da somatostatina - Sandostatina®, Sandostatina

LAR® (Octreotida); Somatulina®, Somatulina

Autogel® (Lanreotida);

100% Desp. n.º 3837/2005, (2ª série) de 27/01; Rectificação nº

652/2005, de 06/04

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/esclerose_multipla





DOENTES ACROMEGÁLICOS

Tratamento de doentes que apresentaram resposta

inadequada à cirurgia e/ou radioterapia e nos quais um

tratamento médico apropriado com análogos da

somatostatina não normalizou as concentrações de IGIF-1

ou não foi tolerado - Somavert® (Pegvisomante)

100% Desp. n.º 3837/2005, (2ª série) de 27/01; Rectificação nº

652/2005, de 06/04

DOENÇA DE CROHN ACTIVA GRAVE

OU COM FORMAÇÂO DE FÍSTULAS

Remicade - (Infliximab)

Inflectra - (Infliximab)

Remsima - (Infliximab)

Humira - (Adalimumab)

100% Desp. n.º 4466/2005, de 10/02, alterado pelo Despacho n.º

30994/2008, de 21/11, e pelo Despacho n.º 706-B/2014, de 14/01

HIPERFENILALANINEMIA Kuvan 100% Despacho n.º 1261/2014, de 14/01




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