RICHARD W. HUFFMAN, D.D.S. JOHN W. REGENOS, D.D.S, F.I.C.D.

INTRODUO OCLUSO

por Richard W. Huffman D.D.S. John W. Regenos D.D.S, F.I.C.D.

I-A-1

Seo I Parte A INTRODUO AO ESTUDO DA OCLUSOINTRODUO A ocluso a chave para a funo oral e, conseqentemente, a chave para o diagnstico oral corretivo. Apesar disto, a ocluso uma rea frequentemente esquecida ou negligenciada em muitos consultrios odontolgicos. Esta tendncia de aceitar como normal qualquer ocluso do paciente compreensvel, pois a ocluso , historicamente, um assunto de grande controvrsia, com diversas opinies divergentes e teorias conflitantes. Conseqentemente, h uma falta crtica de ensino adequado no campo da ocluso. Anlises e estudos dos conflitos existentes nesse campo parecem-nos ser de grande valor. As opinies, teorias e discrepncias devem ser resolvidas. Pr-requisitos e critrios devem, ento, ser estabelecidos para que se possa ter uma base para o ensino da ocluso. Mtodos e tcnicas melhores precisam ser desenvolvidos para se resolver este problema educacional. Um curso de ps-graduao foi criado na Ohio State University, College of Dentistry, para estudar os conceitos atuais de ocluso. Este manual uma compilao do material utilizado no programa desse curso. No estgio atual da histria da odontologia, a ocluso uma criana, e crianas crescem e se desenvolvem rpido. nosso desejo que a ocluso siga este mesmo padro e que este manual sirva como um valioso material para o ensino neste perodo. Com o surgimento de novas informaes nas pesquisas e estudos clnicos, sero necessrias modificaes neste manual e materiais adicionais sero criados. Em 1924, Shaw, um antropologista, disse: A escrita em cortes, com tanta preciso nos complexos padres dos dentes podem, realmente, ser hierglifos, mas, mesmo assim, certamente no foram feitos de forma aleatria ou sem significados. Provavelmente foi uma linguagem orgnica real em que os princpios do design e mecnica dental foram registrados, e ainda podemos ter sucesso em decifr-los se nos esforarmos para aprender seu alfabeto dinmico e dominar seus elementos. Em essncia, isto significa que, uma vez decifrados os hierglifos na superfcie oclusal dos dentes, teremos dominado a ocluso. Estes chamados hierglifos so as cspides e fossas, suas posies e direes, a altura da cspide e a profundidade da fossa e suas localizaes, e a inter-relao entre os incisivos anteriores com a concavidade lingual dos incisivos superiores. Anos de pesquisa e estudos levaram a um conceito atual de ocluso baseado em dados precisos que vo de encontro aos requisitos do mtodo cientfico. Utilizando um dispositivo de registro que copia, com preciso, os movimentos bordejantes da mandbula em funo e, transferindo estes dados para um instrumento capaz de reproduzi-los fielmente, possvel estudar, fora da boca, a interao das superfcies oclusais dos dentes com a articulao temporomandibular. A informao obtida a chave fisiolgica para o diagnstico e este conhecimento, quando utilizado adequadamente, resulta em grande benefcio para o paciente. Este tipo de estudo diagnstico pode ser chamado de anlise oclusal funcional. Os dados acumulados destes estudos tm levado ao conceito gnatolgico da ocluso. Tambm, pesquisas gnatolgicas finalmente decifraram os hierglifos nas superfcies oclusais dos dentes, citados por Shaw. Nosso propsito, agora, como dentistas e educadores da odontologia, de fazer estes conhecimentos trabalharem para ns. Os vrios fatores que influenciam estes hierglifos foram chamados de determinantes da morfologia oclusal e sero discutidos em detalhes mais a frente neste manual. Nossa prxima preocupao a de correlacionar estes conhecimentos com outros determinantes da ocluso e formar critrios e tcnicas baseados na combinao destas

I-A-2 informaes. A soluo para este problema o propsito primrio deste curso e deste manual. As pginas seguintes visam descrever, passo a passo, todos os vrios elementos associados com esta soluo. A ocluso no pode ser discutida inteligentemente sem primeiro considerarmos os movimentos mandibulares. Portanto, um estudo dos movimentos mandibulares e dos vrios fatores que influenciam estes movimentos essencial. I. MOVIMENTOS MANDIBULARES Se a mandbula abrisse e fechasse poucos milmetros, em um movimento puramente de rotao, a ocluso seria um problema extremamente simples de se entender e resolver. Mas este no o caso. A mandbula pode fazer movimentos de rotao e translao em trs planos: sagital, frontal e horizontal. Estes movimentos podem envolver desvios em um ou todos os planos, tendo ento um potencial para uma complexa interao de movimentos. Isto, em parte, explica a histria controversa e teorias conflitantes atuais sobre a ocluso dental. A complexidade e significncia da articulao temporomandibular e seu papel nos movimentos mandibulares desafia seu entendimento. A articulao temporomandibular o mecanismo guia responsvel pelos movimentos mandibulares. Esta articulao, em humanos, bi-articular (esquerda e direita) ginglemoartroidal. formada por duas cabeas da mandbula cndilos (esquerda e direita), cada uma repousando em sua fossa articular (fossa glenoide), com um disco articular interposto entre estes componentes sseos. Esta rea inter-ssea consiste, em ambos os lados, de um compartimento sinovial superior, um disco ou menisco, e um compartimento sinovial inferior. A articulao envolvida por um ligamento capsular e protegida lateralmente pelos ligamentos temporomandibulares. Esta articulao nica, uma vez que um lado no pode se mover sem influenciar o outro. Uma articulao o modo que a natureza oferece a um sistema a capacidade de movimento com um mnimo de desgaste. A articulao atua como uma parte integral de um sistema de alavanca. Portanto, uma discusso sobre os sistemas de alavancas necessria em nosso estudo dos movimentos mandibulares. I. SISTEMAS DE ALAVANCAS (Fig. A-1) Webster define uma alavanca como: um objeto rgido capaz de girar sobre um ponto, ou eixo (o fulcro), e no qual h dois ou mais pontos de aplicao de fora, usados para transmitir e modificar a fora e movimento: especificamente, uma barra usada para exercer presso, ou sustentar um peso, em um ponto ao longo de seu comprimento, pela aplicao de fora em um segundo ponto, e girando sobre um terceiro ponto fixo, chamado de fulcro . As alavancas so classificadas como Classe I, II e III, de acordo com a relao entre os fatores que a compem, que so: o fulcro (F), a fora (P), e o trabalho ou peso (W). A alavanca Classe I a mais eficiente, ou seja, a que resulta em mais trabalho com menos fora aplicada. A alavanca de Classe II menos eficiente que esta e a Classe III a menos eficiente de todas. P F Classe I Tesoura e P-de-cabra W F Classe II Carrinho-de-mo e Quebra nozes Fig. A-1 W P F W P Classe III Pina e Ponte levadia

II.

I-A-3 AS ALAVANCAS DA MANDBULA A. A alavanca normal Classe III

A mandbula funciona como um sistema de alavanca. Idealmente, este sistema de alavanca deveria ser a do tipo Classe III, uni e bi-lateral, no intuito de reduzir o stress causado nos dentes. F ALAVANCA CLASSE III W

P ALAVANCA MANDIBULAR UNILATERAL NORMAL

Vetor de fora muscular

Fig. A-2 Quando consideramos a mastigao de alimentos, unilateralmente, em uma direo antero-posterior, no lado de trabalho devemos ter um sistema de alavanca Classe III (Fig. A2). A articulao temporomandibular o fulcro (F). A fora (P) aplicada pelo msculo mais prximo, o masseter, e o temporal, cujo vetor de fora fica entre a articulao (fulcro) e os dentes, ou rea de trabalho (W). Quanto mais anterior formos nos dentes, menor ser a vantagem da alavanca, ou seja, a fora aplicada pelos msculos resultar em menor presso nos dentes. Isto nos ajuda a entender porque os dentes anteriores, que possuem um design estrutural frgil, so frequentemente os ltimos dentes a serem perdidos. Alm disso, nos permite uma observao interessante sobre os caninos. Temos ali dentes muito fortes, pelo design anatmico e vantagens mecnicas, localizados no arco dentrio em uma rea de mnimo resultado de foras. Este fato suporta a seqncia lgica que estabelece o dente canino como um fator chave da desocluso anterior. Devemos tambm considerar a alavanca aplicada de maneira bi-lateral (plano coronal) na mastigao normal. Neste exemplo, vamos assumir o lado direito como o lado de trabalho, ou o lado em que o bolo alimentar est sendo mastigado. Novamente vemos um sistema de alavanca Classe III (Fig. A-3). Aps a cabea da mandbula esquerda ter, progressivamente, ido para baixo, para frente e para mesial, abrindo a mandbula e movendo-a para a direita, ento, quando os msculos elevadores comeam a fechar os dentes do lado direito sobre o bolo alimentar, desenvolve-se um sistema de alavanca. A cabea da mandbula direita atua como o fulcro (F), o vetor de fora muscular (P) atua entre o fulcro (F) e os dentes do lado direito, que

I-A-4 representam a rea de trabalho (W). Isto, novamente, atua como uma alavanca Classe III de modo que pouco stress aplicado sobre os dentes e suas estruturas de suporte. F P W ALAVANCA CLASSE III

ALAVANCA MANDIBULAR NORMAL NO PLANO CORONRIO

Fig. A-3 A. Fulcro no molar devido a prematuridades A figura A-2 demonstrou uma alavanca normal da mandbula no plano sagital. Agora vamos examinar o que acontece quando temos uma prematuridade na rea de molares (ou de pr-molares) e como isto modifica o sistema de alavancas e, conseqentemente, coloca grande stress sobre os dentes (Fig. A-4). A cabea da mandbula se desloca para baixo P F W ALAVANCA CLASSE I

M-OCLUSO DEFLECTIVA INTERFERNCIA EM PROTRUSO Prematuridade no Molar

Fig. A-4

I-A-5 Em um movimento protrusivo da mandbula, como para morder uma alface, etc., pode se desenvolver um padro de ocluso que resulte em um sistema de alavanca Classe I. Quando a mandbula abre, protrui, e tenta fechar com os incisivos de topo-a-topo, uma prematuridade no molar (ou pr-molar) pode existir e, ento, deslocar a cabea da mandbula para baixo levando o contato prematuro no dente a se tornar o fulcro (F) do sistema de alavanca. (Este tipo de prematuridade em protrusiva geralmente se encontra no contato de uma vertente distal superior com uma vertente mesial inferior.) O vetor de fora muscular no fechamento (P) est agora posteriormente ao fulcro do dente, e o trabalho (W) feito na rea dos dentes anteriores. Este posicionamento resulta em uma alavanca Classe I, que coloca grande stress nos dentes anteriores, especialmente os dentes anteriores superiores, pois, no s a fora est aumentada devido mudana no sistema de alavanca, como a direo da fora no est alinhada com o eixo destes dentes. Semelhantemente, se temos uma prematuridade em um molar ou pr-molar quando a mandbula se fecha em ocluso de relao cntrica criando um toque anterior e deslizando para mxima intercuspidao (O.C.), desenvolve-se outro tipo de sistema de alavancas (Fig. A-5). W P F alavanca b: ALAVANCA CLASSE III

P F

W

alavanca a: ALAVANCA CLASSE I

M-OCLUSO DEFLECTIVA

Prematuridade no Molar

Fig. A-5 Na situao do toque em cntrica e deslize, geralmente com um movimento distal da mandbula para posio de rotao terminal da articulao (O.R.C.), uma vertente distal inferior ir tocar uma vertente mesial superior criando o toque e deslize para anterior. Isto geralmente ocorre durante a deglutio e bruxismo, ou atividades parafuncionais, e no na mastigao normal de alimentos. O contato dos dentes durante a mastigao geralmente na posio de mxima intercuspidao devido aos reflexos proprioceptivos, que sero discutidos com mais detalhes mais adiante nesta seo, quando falarmos dos arcos de fechamento da mandbula.

I-A-6 Duas coisas acontecem nestas circunstncias: Uma o sistema de alavanca Classe I que se resulta (Fig. A-5, alavanca a) com o dente como fulcro e a rea de trabalho, ou stress, sendo colocado sobre os dentes anteriores. A segunda rea de trabalho resultante da tendncia da cabea da mandbula se recolocar em sua posio original na fossa mandibular (Fig. A-5, alavanca b). Clinicamente, no bruxismo com uma prematuridade em cntrica como esta, a movimentao da mandbula entre estes dois tipos de alavanca resulta em sintomas dentrios, perda ssea ou sintomas musculares, nos msculos que elevam e retruem a mandbula. Estes sintomas sero discutidos em maiores detalhes mais tarde. B. Contatos no lado de balanceio ALAVANCA CLASSE II F W P

Contato do lado de balanceio

Fig. A-6 A Fig. A-3 mostrou a alavanca normal Classe III da mandbula no plano coronal durante a mastigao. Agora vamos examinar o que acontece quando introduzido um contato no lado de balanceio e como isto muda a alavanca normal da mandbula de uma alavanca Classe III para uma alavanca Classe II (Fig. A-6). Como exemplo, a boca aberta e a mandbula girada para a direita para mastigar o alimento deste lado. Neste momento, a cabea da mandbula do lado esquerdo foi, progressivamente, levada para baixo, para frente e para mesial, na eminncia articular. A cabea da mandbula direita est assentada em sua fossa e os msculos elevadores iniciam o fechamento da mandbula. Se neste instante houver um toque na vertente do molar do lado esquerdo (um contato prematuro no lado de balanceio), o fulcro continua sendo a cabea da mandbula do lado direito (F), o trabalho continua sendo feito nos dentes do lado direito (W), mas a prematuridade gera um fechamento mais forado por parte da musculatura do lado esquerdo devido ao contato no dente. Isto resulta em uma alavanca Classe II como mostrado na Fig. A-6. No bruxismo, os msculos elevadores esquerdos, definitivamente, iriam gerar a fora para esta alavanca.

I-A-7 Caso o contato do molar esquerdo, neste exemplo, seja severo o suficiente, possvel que este se torne o fulcro deste sistema de alavanca resultando em uma alavanca Classe I (Fig. A-7, alavanca a). W W alavanca a alavanca b F ALAVANCAS CLASSE I P F P

FULCRO

Fig. A-7 Nestas circunstncias, h uma tendncia de se levar a cabea da mandbula direita para sua fossa e restaurar o fulcro no sistema de alavanca (Fig. A-7, alavanca b). Neste instante o trabalho (W) representado pelos msculos elevadores do lado direito se contraindo com o intuito de recolocar a cabea da mandbula direita em sua posio original. Isto tambm representa uma alavanca Classe I que tende a produzir espasmos musculares, sintomas dentrios, mobilidade e perda ssea vestibular e lingual, especialmente no dente com contato prematuro do lado de balanceio, que est atuando com fulcro. C. ngulo incisal versus ngulo da eminncia articular Outro fator no design oclusal que pode criar diversas situaes de alavancas referente relao entre o ngulo incisal versus o ngulo da eminncia articular. Quando a mandbula posicionada em protrusiva com os incisivos de topo-a-topo, e leva-se para o padro de relao cntrica, se existir diferenas horizontais e/ou verticais entre estas estruturas que criem um ngulo de movimento anterior menor que o da eminncia, ir ocorrer um contato pesado no molar (Fig. A-8). Ou, se o ngulo I (ngulo incisal) for menor que o ngulo E (ngulo da eminncia), quando existir uma sobreposio horizontal ou vertical, ir ocorrer um forte contato no molar no trajeto para a cntrica. A situao ideal seria: o ngulo incisal deve ser o mesmo (relao de 1:1) ou maior que o ngulo da eminncia para prevenir o contato pesado no molar e a alavanca destrutiva resultante. Os diagramas de alavancas que explicam esta situao esto nas figuras A-2, A-4 e A-5.

I-A-8 I vs. E = 1:1 I > E

= Harmonia = Desocluso dos molares alavanca CLASSE III Bom I < E = Fulcro no molar alavanca CLASSE I Ruim

Fig. A-8 D. Alavancas individuais de cada dente Dr. Frank Celenza, em sua srie de vdeos sobre Ocluso e a Articulao Temporomandibular no programa de vdeo-cassete Dentistry for the 70s, produzido pelo Health Information Systems, discute a alavanca dentria. Dr. Niles Guichet, em suas aulas, tambm descreve o dente como um sistema de alavanca. A alavanca dentria existe apenas quando o dente recebe uma fora ou carga lateral. O fulcro da alavanca dentria est na posio central do suporte sseo da estrutura radicular (Fig. A-9). FORA

compresso

o s s o

o s s o

tenso FULCRO

tenso

compresso

Fig. A-9 Quando uma fora lateral exercida sobre um dente, ocorrem zonas de compresso e de tenso nas fibras da membrana periodontal e no osso alveolar adjacente. Estas reas so opostas, abaixo e acima da rea de fulcro na raiz do dente (Fig. A-9). A relao normal entre coroa e raiz de 1:2. Como exemplo, um dente com 10 mm de coroa ter, geralmente, 20 mm

I-A-9 de raiz, o que favorvel para resistir s foras de alavanca enquanto o osso de suporte est em condies normais e cobre todo o comprimento da raiz. Vamos comparar um dente com suporte sseo normal versus um dente que perdeu metade do osso de suporte alveolar por doena periodontal (Fig. A-10). Fora Fora de 100 lbs Coroa 10 mm

Fora

Fulcro 10 mm

Raiz 20 mm Fulcro 5 mm

FxD=R 100 lbs x 20 mm = 2000 lbs de resistncia Fig. A-10

FxD=R 100 lbs x 25 mm = 2500 lbs de resistncia

Nestas circunstncias, aumentamos em 20% a fora de resistncia que deve ser exercida pelas estruturas de suporte alveolar para resistir ao movimento dentrio, no entanto, h agora metade da rea de suporte para resistir a esta fora. Isto pode facilmente exceder a capacidade do periodonto de absoro de stress. Deste exemplo de alavanca dentria podemos ver que um de nossos objetivos deve ser eliminar foras laterais, como os contatos no lado de balanceio e de trabalho. Alm disso, toda fora lateral existente deve ser colocada nos dentes com maior possibilidade de resistir a estas foras. Esta outra razo para eliminarmos os contatos, em trabalho e balanceio, atravs da desocluso pelo canino, como iremos descrever mais adiante. Tambm neste exemplo podemos ver que dentes que perderam parte de seu suporte alveolar devido doena periodontal devem ter considerao especial quanto ocluso, distribuio de foras, etc. Destes exemplos podemos ver que os sistemas de alavancas tm um papel extremamente importante na ocluso. Estes so os fatores cientficos que ajudam a confirmar o antigo dito que se um paciente no tem uma ocluso harmoniosa, uma das trs situaes ir ocorrer: A. Um desgaste severo dos dentes, B. Danos nas estruturas de suporte, C. Sintomatologia na articulao temporomandibular ou na musculatura.

III.

I-A-10 DINMICA DOS MOVIMENTOS MANDIBULARES A. Os msculos movimentam a mandbula, B. A estrutura ssea guia o movimento, C. Os ligamentos limitam o movimento (junto com outras estruturas anatmicas que tambm so fatores limitantes, como o processo coronoide).

IV.

PROPSITOS DO MOVIMENTO MANDIBULAR E. Funcional 1. Mascar (Mastigao) 2. Engolir (Deglutio) 3. Falar (Fontica) F. No-funcional, ou Parafuncional, ou Pervertidos 4. Bruxismo 5. Apertamento dentrio 6. Hbitos (fumar cachimbo, morder lpis e outros hbitos)

Se os movimentos mandibulares no esto sendo usados para propsitos nofuncionais, ou parafuncionais, a ocluso se torna relativamente sem importncia. Dr. Harry Lundeen apresentou parte da tabela a seguir comparando os fatores envolvidos na atividade funcional versus no funcional. Dr. Niles Guichet sugeriu o termo movimentos pervertidos, ao invs de atividades no-funcionais ou parafuncionais. Este pode ser um termo que descreva melhor esta situao e devemos dar-lhe uma sria considerao futuramente na terminologia odontolgica. V. FUNCIONAL VS. NO-FUNCIONAL OU PARAFUNCIONAL FUNCIONAL NO-FUNCIONAL 4 horas At 300 lbs./in.2 Horizontal (prejudicial) Isomtrica* Arco esqueletal / lateral FATOR

Durao do contato dentrio 4-10 min. por dia Magnitude da fora aplicada 20-40 lbs./in.2 Direo da fora aplicada Sistema de alavanca Influncia ou proprioceptiva Vertical (aceitvel) Classe III (talvez Classe II)

Classe II ou Classe I

Tipo de contrao muscular Isotnica* proteo Arco adaptativo

A interferncia dentria O mecanismo neuroevitada por condio reflexa muscular protetivo est ausente Excntrica Alteraes patolgicas variam de paciente para paciente

Posio de fechamento da O.C. ou O.R.C. mandbula Efeitos patolgicos Nenhum ou mnimo

* A contrao muscular isomtrica pode resultar em baixa circulao sangunea com o acmulo de cido ltico que conduz a cimbras, espasmos, etc.

I-A-11 Atravs desta tabela fcil entender porque as atividades funcionais so relativamente no-importantes e porque o bruxismo ou parafuno so to prejudiciais para o sistema estomatogntico. O fator tempo junto com a direo de aplicao de fora, tipo de alavanca, etc., explicam adequadamente os efeitos deletrios do bruxismo. A afirmao de que uma noite de bruxismo igual a uma vida de mastigao provavelmente verdadeira. VI. A MANDBULA TEM QUATRO MOVIMENTOS DISTINTOS A. Rotao rotao pura, abertura e fechamento B. Laterotruso uma cabea da mandbula rotaciona enquanto a outra translada C. Protruso ambas as cabeas da mandbula vo para frente D. Transduo movimento exclusivamente lateral, movimento de Bennett Ocorrem mltiplas combinaes destes quatro movimentos bsicos. VII. A MANDBULA SE MOVE EM TRS PLANOS A. Movimentos no plano Sagital plano vertical - abertura e fechamento Neste plano estudamos: 1. Envelope de Movimentos (diagrama de Posselt) a) Relao cntrica - R.C. b) Ocluso cntrica - O.C. c) Ocluso de relao cntrica - O.R.C. d) Posio de repouso e) Abertura e fechamento trajetos e padres 2. Eixo de Rotao localizao e importncia 3. Plano de ocluso 4. Curva de Spee 5. Concavidade lingual dos dentes maxilares. A relao dos dentes anteriores overbite e overjet 6. Relao mesio-distal dos dentes Classe I, II, III 7. ngulo da eminncia B. Movimentos no plano Axial plano horizontal - protruso e laterotruso Neste plano estudamos: 1. Movimento de Bennett, ou transduo 2. ngulo da eminncia em relao a este plano 3. Movimento de protruso 4. Direo das cspides e sulcos no dente 5. Latero-retruso versus latero-protruso 6. Distncia entre as cabeas da mandbula C. Plano coronal ou frontal plano vertical - translao Neste plano estudamos: 1. Altura de cspide e profundidade de fossa 2. Ciclo de mastigao

I-A-12 3. Movimentao mdio-lateral com complexo articular 4. Latero-surtruso versus latero-detruso 5. Relao vestbulo-lingual dos dentes 6. Dimenses do arco comprimento do arco dentrio 7. Curva de Wilson 8. Distncia entre as cabeas da mandbula VIII. CINCO DETERMINANTES DO MOVIMENTO MANDIBULAR G. Deter ATM direita minantes posteriores ATM esquerda H. Articu lao fixa I. Determinante Dentes anterior fisiolgico A ATM no est sob controle do dentista, a no ser por cirurgia Pode ser modificado pelo dentista a fontica e a esttica so fatores limitantes Pode ser modificado diretamente, at certo ponto, alterando-se o terceiro determinante (Dentes)

J. Mecanismo neuro-muscular proprioceptivo

ATM, polpa e tecido periodontal enviam impulsos nervosos para o funcionamento muscular (reflexos condicionados) nervoso

K. Estad Sistema o emocional, stress ou (S.N.C.) tenso do paciente

central O stress emocional contribui para o bruxismo, espasmo muscular, queixas de DTM, etc.

IX.

ARCO DE FECHAMENTO DA MANDBULA A. Arco esqueltico de fechamento O arco esqueltico de fechamento determinado pelas estruturas esquelticas e pelo S.N.C.. Acreditamos que a mandbula ir preferir utilizar este arco de fechamento se no houver nenhuma interferncia dentria ou deflexo. Este fechamento leva relao cntrica ou posio de rotao terminal da articulao. A ao funcional de deglutio oclui os dentes nesta posio neste arco de fechamento. B. Arco adaptativo de fechamento O arco adaptativo de fechamento da mandbula um arco direcionado pelo reflexo condicionado. Todo o mecanismo proprioceptivo neuro-muscular define o reflexo condicionado e guia este arco de fechamento. Este fechamento leva ocluso cntrica ou mxima intercuspidao dos dentes. Este arco adaptativo de fechamento o utilizado na mastigao ou quando voc diz ao paciente para fechar a boca tocando os dentes de trs. Este arco de fechamento pode ser considerado como o mecanismo protetivo natural, j que o arco pode ser modificado por vrios estmulos, alterando ento o reflexo condicionado. Se um dente se torna sensvel, na poupa ou no periodonto, o mecanismo neuro-muscular ir programar um novo reflexo condicionado para proteger este dente. Este arco adaptativo no ocorre necessariamente apenas no plano sagital. Concomitantemente isto pode ocorrer em outros planos, visualizado como desvios

I-A-13 laterais. Este arco de fechamento tambm conhecido como cntrica habitual, etc. C. Arco voluntrio de fechamento H um arco voluntrio de fechamento, ou controle voluntrio sobre os movimentos mandibulares, que normalmente nunca usado. Este tipo de movimento requer pensamento e, portanto, no pode ser reproduzido por longos perodos de tempo. Isto semelhante ao controle voluntrio da respirao; podemos conscientemente segurar o flego ou respirar mais rpido ou mais lentamente por um tempo limitado apenas. Este arco voluntrio de fechamento da mandbula considerado de pouca significncia j que raramente usado. X. PORQUE NO DOIS ARCOS DE FECHAMENTO? Idealmente, o arco esqueltico de fechamento (O.R.C.) e o arco adaptativo (O.C.) devem coincidir. Clinicamente, pesquisadores em vrias disciplinas da odontologia procuram estabelecer uma coincidncia entre O.C. e O.R.C.. Especialistas em prtese total tm estabelecido que ocorre uma reabsoro mais lenta das cspides, maior eficincia na mastigao e maior estabilidade das bases protticas existentes quando pacientes protticos so providos com O.C. e O.R.C. coincidentes. Investigaes feitas por periodontistas estabeleceram que um maior potencial para preservao de estruturas de suporte e recuperao mais rpidas de tecidos lesados ocorre quando existe uma coincidncia entre O.C. e O.R.C.. Efeitos deletrios de vrias magnitudes podem ocorrer quando estes arcos de fechamento no esto em harmonia. O grau destes efeitos ir variar de indivduo para indivduo, dependendo de vrios fatores que no compreendemos totalmente atualmente, mas que categorizamos como adaptabilidade do paciente. Quando ocorrem efeitos deletrios, podemos resumir as causas e definir a lgica de sua ocorrncia como: A. A alavanca Classe III conservativa mais eficiente quando as cabeas da mandbula esto na posio de rotao terminal da articulao (O.R.C.), quando uma fora mnima muscular produz uma ao mxima. B. Quando estes dois arcos de fechamento no coincidem, frequentemente h um toque prematuro e deslize entre a O.R.C. e a O.C.. Isto chamado de mocluso. C. Este deslize introduz foras adversas ou foras no alinhadas com o longo eixo do dente. D. Estas foras adversas tendem a acentuar problemas periodontais. E. A deflexo resultante conduz a um desgaste e instabilidade do dente no arco dental. F. Esta deflexo tambm tende a predisposio de tenso e espasmo muscular ou outras queixas associadas a problemas da ATM. G. A presena de dois arcos de ocluso adicionada ao stress emocional aparentemente conduz a hbitos de bruxismo ou apertamento. H. A presena de dois arcos de ocluso leva a duas dimenses verticais de ocluso diferentes que podem resultar em ineficincia muscular. I. Nunca foi provado conclusivamente se as atividades parafuncionais se iniciam na O.R.C. ou O.C.. Portanto, parece-nos imperativo que estas duas posies se coincidam para que haja uma acomodao parafuncional assim como das

I-A-14 excurses funcionais laterais. Se a O.R.C. e a O.C. no so coincidentes, toda excurso excntrica lateral ir estar em conflito com a guia da ATM. J. A R.C. a nica relao maxilo-mandibular que pode ser repetida rotineiramente. Portanto, nos parece ser lgico ter a O.R.C. e a O.C. coincidentes para que se mantenha uma relao anatmica mais constante entre as maxilas e, conseqentemente, entre os dentes em ocluso. OCLUSO IDEAL Antes de discutirmos os vrios conceitos de ocluso, devemos, primeiro, estarmos certos de que existe a tal ocluso ideal. Se assim for, quais so os critrios ou pr-requisitos para tal ocluso? Alguns autores rejeitam o termo Ocluso ideal e o substituem por um par de opostos: ocluso patolgica versus fisiolgica. Preferimos pensar que deve haver um tipo de ocluso que seja tima. Lembre-se de que a palavra ideal semelhante a infinito, pois pode se aproximar, mas nunca realmente se alcanar. Todas as outras ocluses, sem importar o nome que venham a ter, seriam pontos localizados em uma linha que vai de encontro com a ocluso ideal. Ocluso patolgica OCLUSO 1. Queixas musculares ou de DTM 2. Mobilidade, migrao ou desgaste dentrio 3. Patologias periodontais Ocluso fisiolgica aceitvel IDEAL 1. Fatores do S.N.C. tenso ou stress emocional 2. Sade geral (sistmica) 3. Sade dos tecidos tolerncia, tonicidade, etc. locais,

4. Higiene oral, reabilitaes, etc. Muitos pacientes vo ao consultrio odontolgico com m-ocluses obvias; no entanto, eles no apresentam queixas dentrias associadas m-ocluso ou ao distrbio oclusal. Como resultado desta observao comum, muitos dentistas tm se baseado em uma teoria de ocluso patolgica versus fisiolgica. Por definio, uma ocluso fisiolgica aceitvel uma ocluso livre de queixas do paciente e de condies patolgicas reconhecveis, pelo dentista, no momento do exame. Seguindo esta teoria, no faramos nada para equilibrar ou alterar nenhuma ocluso que seria fisiologicamente aceitvel pelo paciente. No entanto, como podemos saber se o que fisiologicamente aceitvel hoje no se tornar patolgico amanh, ms que vem ou ano que vem? H muitos fatores que permitem tal m-ocluso ser fisiologicamente aceitvel para o paciente. A ausncia de influncia do S.N.C. ou tenso ou estresse emocional provavelmente o maior fator. A idade do paciente, sade bucal e geral, tolerncia e tnus tecidual, higiene oral, so alguns outros fatores. Qualquer um destes fatores pode mudar a qualquer momento; portanto, parece-nos lgico estabelecer critrios para uma ocluso ideal. Tais critrios poderiam ento ser usados como padres para avaliar e analisar tcnicas e conceitos de ocluso. A alterao ou equilbrio profiltico da ocluso destes pacientes pode tambm ser indicada. Devemos ter muito cuidado ao alterar uma ocluso fisiologicamente aceitvel. Em alguns casos o equilbrio entre o aceitvel e o rejeitvel bem frgil. A

I-A-15 interveno do dentista pode ser o mecanismo que ir desencadear os sintomas e levar a seqelas. Quaisquer que sejam seus pensamentos quanto a este assunto, seja qual for a terminologia que prefira utilizar, deve haver um objetivo ou critrio para a ocluso que procuramos. O simples fato de os pacientes se apresentarem com patologias oclusais reconhecveis ou sintomas associados com doenas oclusais demonstra esta necessidade. Estes pacientes devem ser tratados e suas ocluses devem ser alteradas na tentativa de corrigir a situao. Portanto, alguns critrios so essenciais. Alm desses pacientes com patologias oclusais, outros pacientes requerem extensos tratamentos restauradores devido crie, perda de dentes, dentes com mobilidade ou problemas periodontais avanados. Portanto, muitos pacientes, por necessidade, devem receber tratamentos restauradores com alteraes em suas ocluses existentes. Isto amplia a necessidade da formulao de critrios para uma ocluso ideal. Como tambm, se tal ocluso se prova beneficial para estes pacientes, ento nos parece lgico que estariam indicadas pequenas alteraes profilticas naqueles pacientes que no demonstram problemas no momento. Conforme o ditado um grama de preveno equivale a um quilo de cura. I. O QUE CONSTITUI A DOENA OCLUSAL: As queixas e patologias reconhecveis associadas com a doena oclusal, qual nos referimos, podem ser listadas como: A. Problemas na articulao subluchao, estalos, etc. temporomandibular, como dor, crepitao,

B. Espasmos ou queixas musculares associadas com qualquer msculo envolvido nos movimentos mandibulares. C. Outros tipos de dores referidas associadas com D.T.M. ou queixas musculares. (cabea, ombro e pescoo). D. Desgaste oclusal ou incisal excessivo. E. Bruxismo, apertamento ou outros hbitos de morder. F. Patologias periodontais. Reinteirando: quaisquer que sejam seus pensamentos sobre este assunto, ou qualquer que seja a terminologia que prefira utilizar, qualquer que seja a razo para alterar uma ocluso, devemos estabelecer certos pr-requisitos e critrios para a ocluso que desejamos obter. Critrios gerais para tal ocluso podem ser listados como: II. CRITRIOS PARA UMA OCLUSO IDEAL A. Tudo o que fazemos deve levar a uma tenso ou extenso mnima do msculo para obter mxima eficincia. B. As foras devem ser alinhadas com o longo eixo dos dentes. Foras laterais ou adversas devem ser eliminadas. C. O resultado final deve ser confortvel para o paciente, a presena de dentes em sua boca deve ser para ele algo inconsciente. D. Estabilidade dos dentes no arco dental. Os dentes no devem ter mobilidade, migrar ou mudar de posio aps o tratamento. E. Todos os elementos envolvidos na ocluso devem estar em harmonia. Nenhum componente deve ditar a ao de outros componentes em nenhum movimento da mandbula.

I-A-16 F. Deve-se ter um mnimo de desgaste ou degenerao e um mximo de sade de todos os elementos envolvidos, aps o trmino do tratamento. G. Deve-se conseguir contato, contorno e forma externa dentria apropriadas para se manter a sade periodontal, bem como oclusal. H. Deve-se conseguir uma mesa oclusal estreita para melhor direcionar as foras ao longo eixo dos dentes, para melhorar a eficincia da funo. I. Os dentes no devem estar travados em nenhuma posio, a liberdade para todos os movimentos excursivos essencial. J. O arco esqueltico de fechamento (O.R.C.) e o arco adaptativo de fechamento (O.C.) devem estar harmnicos entre si. K. O contato inicial dos dentes posteriores deve ser uniforme e ao mesmo tempo. Nenhum contato oclusal deve direcionar ou desviar o fechamento. L. Todas as cspides cntricas devem entrar em contato com o dente oposto de forma igual. Idealmente, as cspides vestibulares dos dentes mandibulares e as cspides palatinas dos dentes maxilares devem ser as cspides cntricas. M. Este contato inicial deve ser um contato de mltiplos pontos pequenos, e no grandes reas de contato oclusal. N. Este contato inicial deve ocorrer em posio de fechamento, com uma dimenso vertical mnima, que a dimenso vertical estabelecida em qualquer caso especfico. O. Os dentes devem estar livres para funcionar como grupos, sem a interferncia de outros grupos. 1. Os incisivos devem poder cortar ou segurar alimentos bem finos, como uma alface, sem interferncia posterior. 2. Os caninos devem estar livres para segurar ou cortar alimentos eficientemente sem interferncias posteriores ou anteriores. 3. Os dentes posteriores devem conseguir macerar alimentos eficientemente sem interferncias anteriores, de incisivos ou caninos. P. A dimenso vertical deve permitir uma posio de repouso fisiolgica, com um espao funcional disponvel entre as arcadas. Q. Deve-se dar considerao ao posicionamento dos dentes anteriores para a harmonia da ocluso. A concavidade lingual apropriada dos dentes anteriores da maxila um ingrediente essencial para a inter-relao com os dentes anteriores da mandbula. FATORES PARA A CONSEPO DA OCLUSO I. TIPOS DE OCLUSO A. Ocluso balanceada bilateral As primeiras pesquisas sobre ocluso foram feitas por protesistas para prteses totais. J que os dentes na dentadura total esto presos uns aos outros em uma unidade, possvel se deslocar um lado da prtese se houver um contato pesado no lado oposto. Por este motivo, estes protesistas formularam a ocluso do tipo balanceada bilateral. J que a maioria das pesquisas sobre ocluso foi orientada neste campo da odontologia, houve uma grande influncia sobre o tratamento da dentio natural. Portanto, a maioria dos conceitos e tcnicas iniciais de ocluso incorporaram o tipo de contato balanceado bilateral em suas filosofias para

I-A-17 a ocluso de dentes naturais. Como resultado, os conceitos mais antigos tinham muitas falhas, pois eles reconstruam a ocluso do paciente para este tipo de contato oclusal. Hoje j aceito que a ocluso balanceada bilateral s pode ser usada para ocluso de prtese total. Nem mesmo os protesistas ainda aderem estritamente teoria de que necessrio ter todos os dentes no lado de balanceio mantendo contato, usualmente apenas um molar considerado suficiente. Estudos posteriores, conduzidos principalmente por periodontistas, tm mostrado que os contados dentais no lado de balanceio so extremamente destrutivos para as estruturas de suporte. Como resultado disto, como tambm de outros estudos e observaes, a ocluso balanceada bilateral no mais recomendada para a ocluso de dentes naturais. Pr-requisitos para a Ocluso Balanceada Bilateral a. Posio Cntrica: todos os dentes posteriores devem estar em contato, mesmo quando a mandbula est fechada em relao cntrica (O.R.C.). Os dentes anteriores devem ter uma folga mnima. Uma exceo a relao de Classe III esqueltica, onde os dentes anteriores devem tocar junto com os posteriores em O.R.C. b. Posies excntricas: (1) Laterotruso (a) Posio de teste do lado de trabalho deve ter as vertentes das cspides vestibulares dos dentes superiores em contato ntimo com as vertentes das cspides vestibulares dos dentes inferiores no lado de trabalho. O lado de trabalho o lado em que a cabea da mandbula rotaciona. (b) Posio de teste do lado de balanceio. Os dentes do lado oposto ao lado de trabalho devem ter um contato de balanceio entre a cspide lingual dos dentes superiores e a cspide vestibular dos dentes inferiores. O lado de balanceio o lado oposto ao lado de trabalho, ou o lado da cabea da mandbula orbitante. (2) Posio de teste protrusivo a posio em que a incisal dos seis dentes anteriores maxilares esto em contato com a incisal dos oito dentes mais anteriores da mandbula. Esta posio de teste deve ter um contato de balanceio no ltimo molar; usualmente, a cspide mesio-lingual do ltimo molar da maxila toca a crista marginal distal do ltimo molar inferior. B. Ocluso Balanceada Unilateral Depois que os estudos estabeleceram que os contatos do lado de balanceio eram destrutivos para a dentio natural, a idia do balanceio bilateral foi abandonada para bocas dentadas. Muitos dentistas naquele tempo, simplesmente eliminaram os conceitos de contato em balanceio da velha teoria e mantiveram o restante da teoria de ocluso balanceada bilateral. Nasceu ento a teoria da ocluso balanceada unilateral. Pr-requisitos para a Ocluso Balanceada Unilateral a. Posio Cntrica: todos os dentes posteriores devem estar em contato, mesmo quando a mandbula est fechada em relao cntrica (O.R.C.). Os dentes anteriores podem ou no tocar nesta posio. b. Posies excntricas: (1) Laterotruso

I-A-18 (a) Posio de teste do lado de trabalho deve ter as vertentes das cspides vestibulares dos dentes superiores em contato ntimo com as vertentes das cspides vestibulares dos dentes inferiores no lado de trabalho. O lado de trabalho, novamente, o lado em que a cabea da mandbula rotaciona. (b) Posio de teste do lado de balanceio. No dever haver qualquer tipo de contato no lado oposto, ou lado de balanceio. (2) Posio de teste protrusivo. No dever haver nenhum tipo de contato nos dentes posteriores quando os seis dentes anteriores superiores estiverem em contato com os oitos dentes inferiores mais anteriores, topo-a-topo, na posio de teste protrusivo. C. Desocluso Quando a ocluso balanceada bilateral foi abandonada para os dentes naturais, um outro grupo de dentistas veio com um ideal totalmente diferente para a ocluso de dentes naturais. Eles notaram a proeminncia do dente canino em animais carnvoros (inclusive no homem) e concluram que um dos propsitos deste dente era o de desocluir, ou separar, todos os dentes posteriores durante os movimentos excntricos. Como resultado destas observaes, um terceiro tipo de relao de contatos dentais foi formulado e nomeado de desocluso. As razes para esta ocluso sero discutidas em detalhes mais tarde. Pr-requisitos para a Desocluso a. Posio Cntrica: todos os dentes posteriores devem estar em contato, mesmo quando a mandbula est fechada em relao cntrica ou ocluso de relao cntrica. Os dentes anteriores devem quase tocar. b. Posies excntricas: (1) Laterotruso (a) Posio de teste do lado de trabalho deve ter, sempre que possvel, o canino superior em contato com a cspide do canino inferior, ponta a ponta. permissvel que se tenham outros dentes anteriores em contato quando nesta posio. No dever ter qualquer contato em dentes posteriores, uma vez que a mandbula deixe a posio de relao cntrica. (b) Posio de teste do lado de balanceio. No dever haver qualquer tipo de contato no lado de balanceio, ou lado em que a cabea da mandbula realiza movimento de rbita. (2) Posio de teste protrusivo. No dever haver nenhum tipo de contato nos dentes posteriores quando qualquer um dos seis dentes anteriores superiores estiver em contato com qualquer um dos oitos dentes inferiores mais anteriores, em qualquer grau do movimento de protruso. II. TIPOS DE POSICIONAMENTOS DE CSPIDES D. Cspide Ameia Este o tipo de posicionamento de cspide estabelecido na velha montagem de prtese total ideal; variaes desta relao so frequentemente vistas na dentio normal. basicamente a relao entre um dente com dois dentes, encontrada em todos os dentes exceto

I-A-19 o incisivo central inferior e o ltimo molar superior. Cada dente do maxilar est distal e vestibularmente relacionado a seu correspondente inferior. E. Posies Cntricas: REA DE CONTATO NO DENTES SUPERIORES (Fig. A-11) ameia entre canino e 1 pr superiores ameia entre 1 e 2 pr superiores ameia entre 2 pr e 1 molar superiores fossa central do 1 molar superior fossa distal do 1 molar superior ameia entre 1 e 2 molar superiores fossa central do 2 molar superior CSPIDE VESTIBULAR INFERIOR 1 pr-molar 2 pr-molar 1 molar (cspide M-V) 1 molar (cspide D-V) 1 molar (cspide Distal) 2 molar (cspide M-V) 2 molar (cspide D-V)

Fig. A-11 A partir disto, podemos ver que todas as cspides vestibulares dos dentes inferiores esto em uma relao de contato com uma ameia entre dentes superiores, exceto: a. A cspide Disto-Vestibular do 1 molar inferior, que toca a fossa central do 1 molar superior. b. A cspide Distal do 1 molar inferior que toca a fossa distal do 1 molar superior. c. A cspide Disto-Vestibular do 2 molar inferior que toca a fossa central do 2 molar superior. CSPIDE PALATINA SUPERIOR 1 pr-molar 2 pr-molar 1 molar (cspide M-P) 1 molar (cspide D-P) 2 molar (cspide M-P) 2 molar (cspide D-P) REA DE CONTATO NO DENTES INFERIORES (Fig. A-12) fossa distal do 1 pr inferior fossa distal do 2 pr inferior fossa central do 1 molar inferior ameia entre 1 e 2 molar fossa central do 2 molar inferior distal do 2 molar inferior

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Fig. A-12 A partir disto, podemos ver que todas as cspides palatinas dos dentes superiores esto em uma relao de contato com uma fossa, exceto: a. A cspide Disto-Palatina do 1 molar superior toca na ameia entre o 1 e 2 molares inferiores. b. A cspide Disto-Palatina do 2 molar superior no est realmente em contato, mas h uma relao dele com a borda distal do 2 molar inferior. F. Posies Excntricas:

a. Laterotruso (1) Posio de teste do lado de trabalho: Cspides vestibulares (Fig. A-13) A posio de teste do lado de trabalho mostra que todas as inclinaes mesiais e distais das cspides vestibulares esto em uma relao de interdigitao com o dente correspondente, no arco oposto. Todas as pontas de cspide vestibulares dos dentes superiores esto em uma relao com uma ameia, exceto: (a) A ponta da cspide Msio-Vestibular do 1 molar superior est no sulco vestibular do 1 molar inferior. (b) A cspide Disto-Vestibular do 1 molar superior est no sulco distovestibular do 1 molar inferior. (c) A cspide Msio-Vestibular do 2 molar superior est no sulco Vestibular do 2 molar inferior. Todas as cspides vestibulares dos dentes inferiores esto em uma relao com uma ameia, exceto: (a) A ponta de cspide Disto-Vestibular do 1 molar inferior est no sulco vestibular do 1 molar superior. (b) A ponta de cspide distal do 1 molar inferior toca a vertente distal da cspide disto-vestibular do 1 molar superior. (c) A ponta de cspide Disto-Vestibular do 2 molar inferior est no sulco vestibular do 2 molar superior.

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Fig. A-13 (2) Posio de teste do lado de trabalho: Cspides palatinas (Fig. A-14) A posio de teste do lado de trabalho tambm mostra que todas as vertentes mesiais e distais das cspides palatinas esto em uma relao de interdigitao com os destes antagonistas, no arco oposto. Todas as cspides palatinas dos dentes superiores esto em uma relao com uma fossa, exceto: (a) A cspide Disto-Palatina do 1 molar superior est na ameia entre o 1 e o 2 molares inferiores. (b) A cspide Disto-Palatina do 2 molar superior est na borda distal do 2 molar inferior. Todas as pontas de cspide linguais dos dentes inferiores esto em uma relao com uma ameia, exceto: (a) A cspide Disto-Lingual do 1 molar inferior est no sulco lingual do 1 molar superior. (b) A cspide Disto-Lingual do 2 molar inferior est no sulco lingual do 2 molar superior.

Fig. A-14

I-A-22 G. Cspide - Fossa Este tipo de posicionamento de cspide leva as cspides vestibulares dos dentes inferiores para as fossas de seus antagonistas superiores. As cspides palatinas dos superiores so posicionadas na fossa de seus antagonistas inferiores. A relao de cspide-fossa direciona melhor as foras no longo eixo dos dentes. Isto tende a estabilizar as posies individuais dos dentes e mantm os dentes em suas respectivas posies no arco dental. Isto tambm tende a prevenir a impactao de alimentos entre os dentes, j que no h pontas de cspides tocando no espao interdental, forando os dentes a se separarem e impactando comida na gengiva papilar. H uma menor tendncia de desgaste da ponta de cspide, que tambm tende a melhorar a estabilidade dos dentes no arco dental. Idealmente, a relao de cspide fossa o contato de um dente com um dente, e no de um dente com um arranjo de dois dentes. Obviamente isto pode tambm ser uma relao entre um dente e dois dentes. H. Posio Cntrica: REA DE CONTATO NO DENTES SUPERIORES (Fig. A-15) fossa mesial do 1 pr superior fossa mesial do 2 pr superior fossa mesial do 1 molar superior fossa central do 1 molar superior fossa distal do 1 molar superior fossa mesial do 2 molar superior fossa central do 2 molar superior CSPIDE VESTIBULARES INFERIORES 1 pr-molar 2 pr-molar 1 molar (cspide M-V) 1 molar (cspide D-V) 1 molar (cspide Distal) 2 molar (cspide M-V) 2 molar (cspide D-V)

Fig. A-15 CSPIDE PALATINA SUPERIOR 1 pr-molar 2 pr-molar 1 molar (cspide M-P) 1 molar (cspide D-P) 2 molar (cspide M-P) 2 molar (cspide D-P) REA DE CONTATO NO DENTES INFERIORES (Fig. A-16) fossa distal do 1 pr inferior fossa distal do 2 pr inferior fossa central do 1 molar inferior fossa distal do 1 molar fossa central do 2 molar inferior fossa distal do 2 molar inferior

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Fig. A-16 I. Posies Excntricas:

a. Laterotruso (1) Posio de teste do lado de trabalho: Cspides vestibulares (Fig. A-17) A posio de teste do lado de trabalho mostra uma interdigitao entre as vertentes distais e mesiais das cspides vestibulares, no entanto, elas no esto tocando a rea interdental. Os pr-molares tendem a passar por notches (corte em V) conhecidos como Thomas Notch (em homenagem ao Dr. Peter K. Thomas que originou o enceramento funcional cspide-fossa). Estes notches dos pr-molares esto localizados nas vertentes mesiais das cspides vestibulares dos dentes superiores, e nas vertentes distais das cspides vestibulares inferiores. As pontas de cspide dos molares superiores passam pelos sulcos dos dentes inferiores. As cspides vestibulares dos dentes inferiores passam pelos sulcos acessrios ou suplementares nas cspides vestibulares dos molares superiores.

Fig. A-17 (2) Posio de teste do lado de trabalho: Cspides linguais (Fig. A-18) A posio de teste do lado de trabalho mostra uma relao entre as vertentes distais e mesiais das cspides linguais semelhantes ao das cspides vestibulares.

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Fig. A-18 J. Contados dentrios de acordo com as posies da mandbula K. Ocluso de Relao Cntrica (O.R.C.): Este tipo de contato dentrio harmoniza os arcos de fechamento da mandbula dos tipos esqueltico e adaptativo de forma que estes coincidam, e sejam um s; O.R.C. igual a O.C.. As razes para se ter estes dois arcos de fechamento coincidentes foram listadas nas pginas anteriores, quando discutimos os movimentos mandibulares. L. Ocluso de Relao Cntrica (O.R.C.) mais Ocluso Cntrica (O.C.): Este tipo de contato dentrio orienta a ocluso do paciente para a relao cntrica, ou posio de rotao terminal da mandbula. Ento mantm, ainda, a ocluso cntrica, ou arco adaptativo de fechamento. A harmonia entre estas duas posies provida de forma que no haja nenhuma defleco entre O.R.C. e O.C.. Esta harmonia frequentemente referida como cntrica longa. M. Ocluso Cntrica (O.C.): Como mencionado previamente, muitos acreditavam na teoria da ocluso fisiolgica versus patolgica. Estas pessoas no acreditam em mudar a ocluso fisiologicamente aceitvel. Elas iriam fazer qualquer restaurao necessria na intercuspidao dentria mxima existente ou O.C.. Ainda, no equilibrariam o paciente que apresentasse uma ocluso fisiologicamente aceitvel. Esta rea foi discutida em detalhes na seo sobre ocluso ideal. Esta teoria certamente parecenos grossamente inadequada, j que muitos pacientes tm uma ocluso patolgica. Por isto e muitas outras razes, mencionadas previamente, este tipo de abordagem somente deveria ser aceita para crianas cujas ocluses ainda no esto finalizadas devido ao desenvolvimento e crescimento incompletos. SUMRIO DE FATORES PARA OS CONCEITOS DE OCLUSO TIPOS DE OCLUSO Ocluso balanceada bilateral TIPOS DE POSICIONAMENTO DE CSPIDES Cspide - ameia TIPOS DE CONTATOS DENTRIOS DE ACORDO COM A POSIO DA MAND. O.R.C. O.R.C. + O.C.

Ocluso balanceada unilateral Cspide fossa

I-A-25 Desocluso O.C.

A partir deste sumrio podemos ver que h dezoito possibilidades matemticas, ou combinaes, disponveis nas quais podemos formular possveis conceitos ou teorias de ocluso. J eliminamos o tipo de ocluso balanceada bilateral para o paciente dentado; este tipo somente aplicvel para a construo de prtese total. J dispensamos o tipo de contato em O.C., exceto para dentstica odontopeditrica; este tipo foi mostrado grosseiramente inadequado para a dentio adulta. Vrias razes significantes foram apresentadas a favor do tipo de posicionamento cspide-fossa, sobre o tipo de posicionamento cspide-ameia. Conseqentemente, por eliminao destes trs fatores, diminumos as possibilidades matemticas consideravelmente. As nicas combinaes remanescentes so as quatro abaixo: Ocluso balanceada unilateral Desocluso cspide-fossa cspide-fossa 1. O.R.C. 2. O.R.C. + O.C. 3. O.R.C. 4. O.R.C. + O.C.

Por este processo de eliminao chegamos a quatro combinaes de fatores sobre os quais conceitos lgicos de ocluso podem ser formulados. Na atualidade temos somente dois conceitos principais que envolveram estas quatro possibilidades remanescentes. I. PANKEY-MANN-SCHUYLER II. GNATOLOGIA Ocluso balanceada unilateral --- cspide-fossa --O.R.C. + O.C. Desocluso --- cspide-fossa --- O.R.C.

ESTES SO OS PENSAMENTOS DE OCLUSO NO PRESENTE MOMENTO...

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Seo I Parte B CONCEITOS DE OCLUSOReconhecemos que h vrios e variados conceitos de ocluso e de reconstruo da ocluso, sugeridos e praticados. Cada conceito tem provavelmente vrias tcnicas e defensores destes conceitos, j que cada dentista adiciona suas prprias modificaes para os procedimentos especficos que executa. Conclumos na introduo, no entanto, que os dois conceitos mais comumente aceitos de reconstruo oclusal so: 1) Pankey-Mann-Schuyler e 2) Gnatologia. Estes dois conceitos so relativamente prximos na teoria e na filosofia; no entanto, eles so divergentes na tcnica. Vamos examinar primeiro suas histrias e relatar brevemente cada um destes conceitos. CONCEITO DE PANKEY-MANN-SCHUYLER Este conceito foi desenvolvido sob a superviso do Dr. L.D.Pankey, de Coral Gables, Flrida; Dr. Arvin W. Mann, de Fort Lauderdale, Flrida; e Dr. Clyde H. Schuyler, de Upper Montclair, Nova Jersey. Dois destes homens, que deram o nome a este conceito, formaram o ncleo do grupo de seminrio em Reabilitao Oral de Miami. Em 1928, Dr. Harry Morton, de Milwaukee, Wisconsin, deu um curso ao Clube de Estudos de Miami sobre Reconstruo Oclusal. O curso do Dr. Morton defendia a Teoria Monson da Ocluso Esfrica (Spherical Occlusion) e utilizava o articulador de Monson. Em 1932, o Dr. Frederick S. Meyer, de Minneapolis, Minnesota, deu um curso para o mesmo grupo sobre Construo de Prtese Total utilizando sua tcnica chew in - de mastigao (que hoje chamada de functionally generated path ? trajetria gerada funcionalmente ? ). Mais tarde, o trabalho do Dr. Clyde Schuyler sobre guia incisiva, relao cntrica e interferncias deflectivas, foi incorporado para formar o conceito atual. O nome do Dr. Schuyler foi ento adicionado ao conceito Pankey-Mann original. Em sua essncia, este conceito baseado no seguinte: O plano de ocluso estabelecido incorporando-se uma curva de Spee que , aproximadamente, o arco de um crculo de 4 polegadas (+/- 10 cm) de raio. A guia incisal colocada idealmente a 30 lateralmente e 40 de protruso, sempre que possvel e praticvel. Esta guia anterior se torna o fator guia principal que pode sobrepor a influncia da articulao temporomandibular que, por sua vez, se torna um fator guia secundrio. As restauraes de dentes posteriores inferiores so feitas de acordo com o plano de ocluso pr-determinado. Depois, os dentes anteriores superiores so restaurados para estabelecer a guia anterior pr-determinada, sempre que necessria. As restauraes posteriores superiores so ento feitas utilizando um mtodo funcional, na boca do paciente. A ocluso resultante construda na ocluso de relao cntrica com uma ocluso cntrica arbitrria tambm presente. No entanto, nenhuma defleco permitida entre a O.R.C. e a O.C. (chamada de cntrica longa). Recentemente foi introduzida tambm uma cntrica larga para acomodar os movimentos de Bennett. Uma ocluso balanceada unilateral desejvel e desenvolvida atravs da functionally generated path. Esta ocluso balanceada unilateral especfica conhecida como funo em grupo. Uma relao de cspide-fossa na O.R.C. desejvel, sempre que possvel. Este contato um ponto nico de contato entre a ponta de cspide vestibular inferior e o centro da fossa do dente antagonista.

I-B-2 Inicialmente, este grupo usava um articulador especial conhecido como Instrumento P.M., para realizar a anlise de casos e para fazer as restauraes dos dentes inferiores. Atualmente este dispositivo foi descartado e substitudo pelo articulador Hanau com um acessrio flag. GNATOLOGIA O conceito gnatolgico foi formulado sob a direo do Dr. Beverly B. McCollum, de Los Angeles, Califrnia; Dr. Harvey Stallard, de San Diego, Califrnia; e Dr. Charles E. Stuart, de Ventura, Califrnia. Em 1921, Dr. McCollum descobriu a primeira forma para se localizar o eixo de rotao da mandbula. Em conjunto com o Dr. Harvey Stallard, ele criou a palavra Gnatologia para descrever o estudo e tratamento de todo o mecanismo oral como uma unidade funcional. Gnatologia, por definio, a cincia que lida com os aspectos biolgicos, fisiolgicos e mecnicos do sistema estomatogntico e sua relao vital com o corpo humano. Em 1926, a Sociedade Gnatolgica da Califrnia foi organizada com o propsito de conduzir pesquisas sobre os movimentos e relaes dos maxilares. Alm dos previamente mencionados, outros trs dentistas (Dr. Ernest R. Granger, Dr. Everitt V. Payne, Dr. Peter K. Thomas) e muitos outros se afiliaram ao grupo. Nos anos 30, os Drs. McCollum e Stuart desenvolveram o primeiro instrumento capaz de reproduzir com exatido os movimentos mandibulares. Este dispositivo de reproduo mandibular foi chamado de Gnatgrafo (Gnathografh), significando escritor da mandbula. Dr. McCollum, baseado em pesquisas coordenadas do grupo de estudo Gnatolgico, redesenhou seu articulador para duplicar estes movimentos mandibulares registrados pelo Gnatgrafo. Este instrumento, ou articulador, foi conhecido como Gnatoscpio (Gnathoscope). Outros articuladores foram introduzidos pelo Dr. Granger, Drs. Swanson e Wipf, e Dr. DePietro. Nos anos cinqenta, o Dr. Stuart introduziu seu articulador, conhecido como Instrumento Stuart, que provavelmente o mais comumente utilizado hoje. O instrumento mais recente o articulador do Dr. Niles Guinchet, o Denar D4-A. A Sociedade Gnatolgica estudou os requerimentos funcionais dos dentes de animais carnvoros, incluindo, claro, o homem. Os resultados destes estudos, brevemente, foram de que os incisivos so usados para morder alimentos bem finos, os dentes posteriores para amassar e macerar alimentos, e os caninos para segurar e rasgar alimentos. Concluram mais tarde que cada um destes trs grupos de dentes deveria ter o privilgio de funcionar independente dos outros grupos. Estas observaes foram ento confirmadas por estudos analticos extensos sobre os movimentos mandibulares em vrios voluntrios humanos. Estes estudos permitiram que desenvolvessem as bases da anatomia e fisiologia orientada sobre a importncia do posicionamento das cspides. A partir disto, eles desenvolveram as determinantes da morfologia oclusal, que so os posicionamentos e direes das vertentes e sulcos, altura de cspide e profundidade das fossas, e o grau e magnitude das concavidades palatinas dos dentes anteriores superiores e sua relao com os dentes anteriores inferiores. Tambm concluram que, devido ao design arquitetnico e o posicionamento anatmico do dente canino, este deve ser o mecanismo pelo qual os trs grupos de dentes poderiam funcionar independentemente. Foi ento formulado o termo desocluso pelo canino. O conceito Gnatolgico de ocluso diz que a O.R.C. e a O.C. devem coincidir. Todos os dentes posteriores devem tocar igualmente e exatamente ao mesmo tempo, na dimenso vertical estabelecida, quando os maxilares esto fechados na posio de rotao terminal da mandbula ou relao cntrica. Este deve ser um contato de trs pontos entre a cspide e a fossa (nas vertentes, no permetro da fossa); a ponta de cspide, por si s, nunca deve tocar nada, em nenhum momento. Este tipo de contato dentrio conhecido como tripodismo. O

I-B-3 dente canino, sempre que possvel, deve desocluir ou separar os dentes posteriores em todos os movimentos excntricos laterais. Os dentes anteriores devem, similarmente, desocluir os dentes posteriores nos movimentos de protruso. Ento, nenhum dente posterior deve tocar, exceto na O.R.C.; este tipo de ocluso conhecido como desocluso. Esta desocluso deve estar em harmonia com a articulao temporomandibular e com os movimentos mandibulares. Nem os dentes nem a articulao devem ditar um o outro. QUAL CONCEITO DEVEMOS USAR Ambos os grupos acreditam em oferecer o melhor tratamento dentrio possvel para o paciente. Eles reconhecem a importncia da educao do paciente, cuidados em casa e procedimentos de acompanhamento. Eles tambm acreditam em sade oral total, incluindo periodontal, endodntica, ortodntica, cirurgia oral, encaminhamento e tratamento onde indicados. Eles defendem a anlise funcional completa do caso antes de se iniciar os procedimentos reconstrutivos na boca do paciente. Outra filosofia alm destas, basicamente, o conceito Pankey-Mann-Shuyler, primariamente uma tcnica ou mtodo de anlise de caso antes da reconstruo bucal total. Mais tarde se tornou a tcnica para se alcanar os procedimentos restauradores de reconstruo bucal total. Ela no nos diz, cientificamente, porque estamos fazendo as coisas, mas simplesmente nos mostra a seqncia dos passos em uma tcnica especfica. A Gnatologia mais que uma tcnica, a cincia e estudo dos movimentos mandibulares, relaes entre os maxilares, morfologia dentria e seus requisitos funcionais para uma ocluso harmoniosa e duradoura. Ela envolve a biologia, fisiologia e a mecnica. Acreditamos que o meio mais completo para se estudar a ocluso, aprender sobre os movimentos mandibulares e compreender completamente as superfcies oclusais dos dentes atravs dos princpios gnatolgicos. As sees seguintes tentaro levar ao entendimento e provar a importncia de coisas como o eixo de rotao, movimentos mandibulares, morfologia oclusal dentria, direo de vertentes e sulcos, altura de cspides e profundidade de fossas, etc. Vamos aprender como transferir, com exatido, moldes dos arcos dentais do paciente para um instrumento capaz de reproduzir exatamente os movimentos personalizados de nosso paciente. Vamos aprender como programar vrios instrumentos para esta reproduo. Uma vez feita esta transferncia, poderemos realizar e estudar uma anlise oclusal funcional do complexo dentrio do paciente no laboratrio, sem a presena do paciente. Um conhecimento completo de tcnicas de enceramento funcional essencial para anlise e posteriormente para a fabricao das restauraes. Um diagnstico, plano de tratamento, orientao do paciente, presena nas consultas e prognstico corretos e adequados sero discutidos em mais detalhes. Consideraes mdicas que se relacionam com os aspectos dentais sero avaliados e correlacionados com o tratamento dental. A ocluso patognica, ou chamada doena oclusal, incluindo os problemas da articulao temporomandibular, e seus tratamentos, sero discutidos. Consideraes sobre o periodonto, endodontia, ortodontia e cirurgias orais sero programadas no plano de tratamento dental. Finalmente, preparao dos dentes, execuo das restauraes, procedimentos de remontagem, cuidados ps-tratamento e consultas de acompanhamento sero apresentadas. Uma vez que estes princpios gnatolgicos tenham sido dominados, eles podem ser aplicados aos procedimentos dentrios do dia-a-dia, como restauraes de amalgama Classe I, coroas e inlays, pontes de trs elementos, ajustes e equilbrios oclusais, e a confeco de dispositivo protticos. O estudante ter um entendimento de todo o sistema estomatogntico

I-B-4 que poder ento ser relacionado a todas as fases da prtica odontolgica. E, de importncia maior ainda, nossos pacientes se beneficiaro destes conhecimentos. ENVELOPE DE MOVIMENTOS DE POSSELT Antes de continuarmos, aconselhvel uma boa reviso do Envelope de Movimentos de Posselt no plano sagital (Fig. B-1). Esta reviso d ao leitor uma melhor viso sobre o material apresentado na Seo I-A, bem como uma melhor compreenso sobre porque os conceitos e filosofias atuais se desenvolveram. O.C. Guia incisal Malocluso deflectiva O.R.C.

Arco de Rotao Terminal (Rotao)

Abertura adicional (translao)

Fig. B-1 Dr. Ulf Posselt foi o primeiro a desenhar o envelope de movimentos no plano sagital, como visualizado na Fig.B-1. Este material apresentado no texto do Dr. Posselt, Fisiologia da Ocluso e Reabilitao (Physiology of Occlusion and Rehabilitation), listado e nossa seo de referncias. Seu estudo foi feito colocando-se um dispositivo apoiado no arco maxilar de voluntrios, no qual foi anexado um plano vertical para traado. Similarmente, outro dispositivo foi apoiado no arco mandibular e a ele anexado um lpis, no plano horizontal. Estes dispositivos permitiam a ocluso dentria sem qualquer interferncia. Os movimentos bordejantes da mandbula puderam ser desenhados pelo lpis no plano, alm de atividades funcionais como mastigar alimentos diversos e deglutir, sem interferncia dos dispositivos. O trabalho original de Posselt tem sido verificado por dispositivos eletrnicos (Messermans Gnathic Replicator e Knapps G.E. Simulator), numerosos estudos

I-B-5 eletromiogrficos, transmissores de rdio anexados aos dentes (Glickman e outros), alm dos estudos de Hickey, Woelfel e Allison utilizando pinos direcionados para as cabeas da mandbula, anexados a lmpadas, fotografando os movimentos com um fundo quadriculado. At hoje, todos os estudos basicamente confirmaram o trabalho original de Posselt, e este tem sido aceito por literalmente todos. I. Arco de Rotao Terminal da Mandbula (Arco de Relao Cntrica) O arco H a partir da posio n 1 (Ocluso de Relao Cntrica) para a posio n 8 (abertura mxima de rotao pura) representa o arco de rotao terminal da mandbula de abertura ou fechamento mandibular. As seguintes afirmaes podem ser feitas sobre este arco: A. Terminologia: Este arco de rotao terminal da mandbula tambm denominado Arco de Relao Cntrica e tambm representado pelo Arco Esqueltico, referido na pgina I-A-12 deste manual. Comprimento: A maioria das pessoas capaz de abrir a mandbula aproximadamente uma polegada (25 mm) (medido na rea incisal) de abertura com rotao pura com as cabeas da mandbula assentadas em suas respectivas fossas articulares. O movimento rotacional ocorre no compartimento inferior da articulao com a cabea da mandbula rotacionando e o disco permanecendo relativamente parado. Qualquer abertura alm desta envolve movimento de translao ou de corpo das cabeas da mandbula para fora de suas fossas. A translao ocorre no compartimento superior da articulao com as duas cabeas da mandbula e discos se movendo. Anatomia: Este arco baseado no fato de as cabeas da mandbula estarem assentadas em suas respectivas fossas articulares em posio mais superior, posterior e medial. O movimento de pura rotao, que ocorre entre o compartimento inferior do disco e a cabea da mandbula. 1. J que representa rotao pura, o arco pode ser desenhado com um compasso posicionado no centro rotacional das cabeas da mandbula. 2. Representa um movimento bordejante ou um limite posterior de fechamento e abertura da mandbula. 3. J que um movimento puro (de rotao), o arco reproduzvel. 4. Est sob controle das estruturas esquelticas e da neuro-musculatura. 5. controlado pelos centros enceflicos superiores (higher brain centers) e no , por tanto, proprioceptivo naturalmente. D. Na prtica: Este o arco de abertura e fechamento que a mandbula gostaria de realizar, caso no houvessem dentes no caminho para interferir. 1. Qualquer dimenso vertical de ocluso selecionada neste arco dependente de pura rotao mandibular. 2. Este o arco utilizado na mastigao (estgio inicial de macerao) para alimentos duros e resistentes. 3. De acordo com estudos mais recentes de Lundeen, Gibbs e Mahan, este arco pode ser usado no lado de trabalho com contatos dentrios (estgio de triturao da mastigao) em O.R.C. por alguns indivduos. 4. Este o arco de abertura e fechamento utilizado na localizao do eixo de rotao terminal da mandbula durante os procedimentos Gnatolgicos.

B.

C.

I-B-6 II. Arco de Translao Qualquer movimento adicional de abertura a partir da posio n 8 (abertura mxima de pura rotao), para a posio n7 (abertura total mxima), chamado de arco de translao, representa a capacidade adicional de abertura dos maxilares. As seguintes afirmaes podem ser feitas sobre este arco: A. Terminologia: Este arco chamado de Arco de Translao, Arco Translatrio ou simplesmente de arco de abertura adicional do movimento mandibular. Poucos sinnimos tm sido usados com este arco. Comprimento: A maioria das pessoas capaz de uma abertura mandibular adicional de aproximadamente uma polegada (medida na rea incisal) neste arco, somando uma abertura total mxima de aproximadamente duas polegadas, ou 50 mm. Anatomia: Este arco de abertura baseado na translao das cabeas da mandbula ou o movimento de corpo das cabeas da mandbula e discos, juntos, envolvendo o compartimento superior da articulao, como j dito. 1. J que este arco envolve translao ou movimento de corpo da mandbula (cabeas da mandbula e discos), ele varia consideravelmente dependendo do gral de movimento de cada cabea da mandbula e a sincronia entre os seus movimentos, bem como dos contornos e configuraes dos componentes sseos. 2. Este um movimento bordejante, como desenhado neste plano, que somente ocorre quando ambas as cabeas da mandbula assumem suas posies mais posterior e superior, sem qualquer componente lateral no movimento de abertura maxila rotacional (na posio n8). Normalmente, j que a sincronia deste movimento adicional varia e graus variveis de translao ocorrem, este arco geralmente no considerado como um arco reproduzvel, como o arco de abertura de rotao terminal da mandbula. No entanto, desvios laterais no so visualizados facilmente neste plano. 3. Este arco tambm tem um controle duplo da estrutura esqueltica com uma grande influncia da neuro-musculatura. 4. tambm considerado sob controle dos centros enceflicos superiores (higher brain centers), ento no totalmente proprioceptivo naturalmente. D. Na prtica: Este arco de fechamento no considerado de grande significncia clnica, como o arco de rotao terminal da mandbula, j que tem pequena aplicao clnica. 1. A mensurao da abertura mxima neste arco de valia para o diagnstico quando estudando disfuno e sndromes da A.T.M.. Qualquer abertura total de 45 mm a 55 mm (aproximadamente duas polegadas) considerada normal. Pacientes com problemas agudos de D.T.M so capazes de apenas 15 a 20 mm de abertura total ou menos, que de valor para o diagnstico. 2. Desvios laterais de abertura e fechamento so tambm significantes clinicamente quando avaliando um paciente com disfuno estomatogntica. No entanto, isto no facilmente visualizado nesta viso sagital do Envelope de Movimentos de Posselt.

B.

C.

I-B-7 3. Ao paciente apresentando sons na articulao, como clique e crepitao, mas sem queixa de dor, deve ser mostrado que estes sons no ocorrem quando eles abrem a boca at o limite do arco de rotao terminal da mandbula. Eles devem ento protruir ou abrir mais no arco translatrio para iniciar estes sons na articulao. Isto se torna clinicamente significante quando indicamos exerccios de incoordenao articular para este paciente ou quando explicando ao paciente o problema dos sons na sndrome da disfuno de A.T.M.. III. Arco Habitual (Arco Adaptativo)

O arco habitual h de abertura ou fechamento da mandbula desenhado em linha pontilhada, da posio de mxima abertura, n 7, para posio n4 (repouso fisiolgico), e ento para a posio n2 (ocluso cntrica). As seguintes afirmaes podem ser feitas sobre este arco: A. Terminologia: O arco habitual de fechamento, ou arco automtico como descrito por Posselt e referido por ns, na pgina I-A-12, como arco adaptativo do fechamento da mandbula. Tambm j foi referido como arco adquirido. Anatomia: Este arco habitual ou adaptativo de fechamento da mandbula o arco geralmente encontrado no paciente se ele comear na posio de abertura mxima e for at prximo posio fechada. Parte deste arco geralmente usada no ciclo mastigatrio como visto neste plano. 1. proprioceptivo por natureza e representa um reflexo condicionado. Portanto, est sob o controle de todo o mecanismo neuro-muscular proprioceptivo, dos centros enceflicos inferiores (lower brain centers) e cordo espinhal. 2. A parada de fechamento deste arco a posio n 2 (ocluso cntrica ou mxima intercuspidao). 3. Este no um movimento bordejante, mas ocorre dentro dos limites dos movimentos bordejantes (limites dos movimentos da mandbula). 4. Este arco de fechamento da mandbula considerado parte do envelope de movimentos neste plano. 5. J que a parada de fechamento deste arco a ocluso cntrica (O.C.), ele depende da movimentao das cabeas da mandbula, e no de sua rotao. Ns acreditamos que este um mecanismo protetivo que desativa a alavanca da mandbula (cabeas da mandbula assentadas firmemente em suas fossas articulares) quando os dentes vo uns contra os outros na mastigao. Muitos estudos ainda so necessrios nesta rea da fisiologia. J que um fato conhecido que a grande maioria da populao tem ambas as posies (O.R.C. e O.C.), deve haver alguma explicao lgica do porque isto ocorre. 6. Estudos mais recentes de Mohl indicam que este arco habitual de fechamento da mandbula varia de acordo com a posio postural da pessoa, como tambm a dimenso vertical da posio de repouso fisiolgica e a posio de contato dentrio quando fechado a partir da posio de repouso.

B.

IV.

Ocluso de Relao Cntrica (O.R.C. ou Posio n 1)

I-B-8 Quando a mandbula de uma pessoa fechada no arco de rotao terminal da mandbula, em algum grau da dimenso vertical ocorre um contato inicial de dentes. Esta posio de contato inicial dentrio mostrada no envelope de movimentos de Posselt como posio n 1 (Fig. B-1) e chamada de Ocluso de Relao Cntrica (O.R.C.). A. Terminologia: A Ocluso de Relao Cntrica (O.R.C.) tambm chamada de posio de contato, posio de contato posterior, posio de ligamentos e posio de intercuspidao da rotao terminal da mandbula. Alguns autores tm chamado esta posio simplesmente de cntrica, que certamente a terminologia mais confusa e no-descritiva. 1. Por favor, lembre-se de que relao cntrica (R.C.) a relao entre os maxilares apenas e no considera, necessariamente, nenhuma posio de contato dentrio ou dimenso vertical especfica. 2. Contrariamente, a ocluso de relao cntrica (O.R.C.) indicativa da posio do contato dentrio inicial e conseqentemente refere-se a uma dimenso vertical especfica. 3. Relao cntrica, como definida no Glossrio de Termos, : A relao entre a mandbula e a maxila quando as cabeas da mandbula esto em sua posio mais posterior na fossa articular, da qual movimentos laterais, sem esforo, podem ser realizados na dimenso vertical de ocluso normal do indivduo. Relao cntrica uma relao que pode existir em qualquer grau de separao da mandbula. uma designao de relao horizontal. 4. A American Equilibration Society props recentemente a seguinte definio: Relao Cntrica a relao fisiolgica mais retruda entre a mandbula e a maxila, na qual o indivduo pode realizar movimentos laterais. uma condio que pode existir em vrios graus de separao dos maxilares. Ocorre ao redor do eixo de rotao terminal da mandbula.. B. Consideraes Acadmicas e Anatmicas: Ramfjord e outros declararam que a mxima intercuspidao de dentes ocorre na O.R.C. somente em aproximadamente dez por cento (10%) da populao. Acreditamos que esta situao ocorra em menos que 1 a 2% da populao. Podemos dizer que literalmente 100% da populao tem dois arcos de fechamento da mandbula e duas posies de contatos dentrios. Significncia clnica: J que foi mostrado por muitos pesquisadores que a deglutio ocorre com a mandbula na posio de O.R.C., ou bem prxima dela, e que a O.R.C. usada quando mastigamos alimentos duros, devemos considerar ter a mxima intercuspidao ocorrendo na O.R.C.. Tambm, j foi demonstrado que muitas pessoas rangem os dentes levando-os para ou retirando-os da posio de O.R.C., e foi sugerido, contrariamente, que 90% das pessoas iriam parar de ranger os dentes se e quando a m-ocluso deflectiva for removida, portanto, devemos novamente considerar ter a mxima intercuspidao ocorrendo na O.R.C. como meio de eliminao da m-ocluso deflectiva.

C.

V.

Ocluso Cntrica (O.C. ou Posio n 2)

A posio n 2 do envelope de movimentos de Posselt representa a Ocluso Cntrica (O.C.). Esta tambm conhecida como posio de intercuspidao, posio de intercuspidao oclusal medial, posio de hbito, cntrica habitual, posio adquirida, posio dentria e, novamente, simplesmente cntrica.

I-B-9 Esta a posio de contato dentrio que a maioria das pessoas usa quando comendo e onde iro ocluir se voc simplesmente disser feche a boca mordendo os dentes de trs. a posio de mxima intercuspidao ou onde voc pode segurar um par de modelos de gesso de diagnstico com as mos em uma nica posio de mxima intercuspidao. A. Definio: Ocluso cntrica simplesmente significa posio de mxima intercuspidao dos dentes da mandbula com os dentes da maxila. Apesar de o Glossrio de Termos dizer que isto deve ocorrer na posio de relao cntrica, no o que geralmente encontramos na maioria da populao; portanto, no devemos permitir que a influncia prottica crie esta confuso. Significncia clnica: Como dito anteriormente, literalmente 100% da populao tem dois arcos de fechamento da mandbula e duas posies de contato dentrio, uma em O.R.C. e outra em O.C.. A O.C. ocorre em dimenso vertical de maior fechamento que a O.R.C. e, usualmente, em uma posio mais anterior ou adiantada que a O.R.C.; tambm h frequentemente um desvio ou variao lateral.

B.

VI.

M-ocluso deflectiva

Por definio, a m-ocluso deflectiva aquele toque e deslize que ocorre entre a O.R.C e a O.C.. representada no envelope de movimentos de Posselt pela linha entre as posies n 1 e 2. A. Significncia clnica: J que praticamente 100% da populao tem ambas as posies (O.R.C. e O.C.), consequentemente todos tm m-ocluso deflectiva. Como dito anteriormente, a m-ocluso deflectiva junto com o stress ou tenso emocional tendem a produzir o bruxismo ou outras atividades ou hbitos parafuncionais. Quando isto ocorre, tem sido mostrado que estas atividades parafuncionais causam os sinais e sintomas que constituem a doena oclusal. Por este motivo a proposta primria de qualquer terapia oclusal (restaurativa, de equilbrio, prtese ou cirrgica) de eliminar a m-ocluso deflectiva e, portanto, chegar a uma harmonia entre a O.R.C. e a O.C.. Este deve tambm ser um dos objetivos do tratamento ortodntico. B. Concluses: Os dois caminhos mais bem aceitos para eliminar a m-ocluso deflectiva so: 1. Ter uma O.R.C. e uma O.C. coincidentes, ou a mxima intercuspidao de dentes (O.C.) deve ocorrer em O.R.C. (conceito Gnatolgico). 2. Dar ao paciente a chamada cntrica longa. Neste caso, feito com que a mxima intercuspidao ocorra em O.R.C., mas, alm disso, h uma outra posio de O.C. levemente para anterior da O.R.C., mas na mesma dimenso vertical de ocluso (conceito de Pankey-Mann-Schuyler). VII. Posio de Teste em Protruso Incisal de topo-a-topo

A posio n 3 no envelope de movimentos de Posselt representa a posio de teste protrusivo no articulador, ou a relao de mandbula e dente quando os incisivos superior e inferior esto em contato em suas bordas incisais, em posio de topo-a-topo. A. Consideraes acadmicas: Esta posio primariamente de interesse acadmico, uma vez que mais uma posio de teste no articulador do que uma posio significante clinicamente.

B.

I-B-10 Importncia clnica: Funcionalmente, esta posio usada para morder certos alimentos, como sanduches e mas. Usualmente, a funo do incisivo (morder) mais importante do que o contato dentrio; por este motivo, a relao funcional de contato dentrio nesta posio relativamente insignificante. As principais importncias clnicas desta posio so: 1. Check-bites (registro oclusal) em protrusiva so feitos em trabalhos restauradores totais para se configurar o ngulo da eminncia do articulador. 2. clinicamente significante que no seja permitido qualquer contato nos dentes posteriores, o que iria interferir com o contato de topo-a-topo dos incisivos nesta posio de teste. Caso isto ocorra, existir a condio de fulcro posterior (veja a Fig. A-4), que pode resultar em atividades parafuncionais e sintomas de doena oclusal. 3. Outras atividades parafuncionais, como comer unha e morder pano, envolvem a posio de topo-a-topo dos incisivos. Obviamente estas atividades so deletrias e podem levar a sinais e sintomas de doena oclusal, caso seja permitido que continuem.

VIII. Guia Incisal ou Desocluso Anterior A linha que conecta as posies n 2 e 3 do envelope de movimentos de Posselt representa a chamada guia incisal ou desocluso anterior. Em uma ocluso normal de Classe I, a borda vestibulo-incisal dos incisivos inferiores tocam a concavidade lingual dos incisivos superiores quando ocorre um movimento de protruso da mandbula. A. Terminologia: O termo guia incisal usado no conceito de Pankey-MannSchuyler. Similarmente, o termo desocluso anterior usado no conceito Gnatolgico. Academicamente, podem ocorrer desavenas sobre estas duas terminologias; no entanto, do ponto de vista prtico, os dois termos significam a mesma coisa. Quando considerando isto em um sentido mais amplo, o termo guia incisal seria mais apropriado j que guia incisal se refere a um movimento protrusivo apenas; movimentos excntricos laterais da mandbula envolveriam uma guia em caninos ou funo em grupo. J na terminologia Gnatolgica, o termo desocluso anterior pode ser dividido em desocluso incisal, para movimentos protrusivos, e desocluso em caninos, para movimentos excntricos laterais da mandbula. B. Consideraes anatmicas: Atrs apenas da m-ocluso deflectiva, provavelmente a considerao mais importante sobre ocluso deve ser sobre a guia anterior ou fator de desocluso anterior. 1. O trajeto da guia esqueltica da cabea da mandbula junto com a guia ou desocluso anterior responsvel pela desocluso ou separao dos dentes posteriores. Este fenmeno combinado chamado de efeito Christensen. Se estes dois fatores no estiverem em harmonia, pode ocorrer um fulcro posterior que pode produzir atividades parafuncionais e as conseqentes seqelas dos sintomas da doena oclusal (veja a Fig. A-4). 2. Uma guia ou desocluso anterior aceitvel depende de uma relao vertical e horizontal apropriada entre os dentes anteriores. As inclinaes dos dentes anteriores em relao aos planos horizontais das estruturas esquelticas tambm devem ser consideradas. Alm disso, a concavidade

I-B-11 lingual e a morfologia das superfcies linguais dos dentes anteriores superiores esto envolvidas. 3. A relao entre as maxilas, bem como entre os dentes, deve ser considerada. As classificaes de Angle de Classe I, II e III so consideraes extremamente importantes no diagnstico, tratamento e plano de tratamento em relao guia ou desocluso anterior. C. Significncia clnica: Muita ateno deve ser despendida sobre a guia ou desocluso anterior durante todas as fases do diagnstico e tratamento oral. 1. Gnatologicamente, a desocluso anterior deve ocorrer imediatamente em qualquer movimento excntrico da mandbula. A relao entre os componentes horizontais e verticais desta desocluso deve variar dependendo dos vrios determinantes esquelticos e anatmicos da concavidade lingual anterior (Seo I-C). 2. No conceito de Pankey-Mann-Schuyler, a quantidade exata de cntrica longa posterior deve ser diretamente incorporada como um plano na rea do cngulo dos dentes anteriores superiores. Este plano deve ser paralelo ao plano da cntrica longa posterior. 3. Em ambos os conceitos os caninos devem ser tratados de forma semelhante aos incisivos. 4. Em qualquer metodologia de tratamento oclusal, seja para equilbrio, correo restaurativa, tratamento ortodntico, dispositivos protticos ou correes cirrgicas, uma das consideraes cima deve est incorporada no plano de tratamento para se alcanar o sucesso. IX. Repouso Fisiolgico ou Posio de Repouso

A posio de repouso fisiolgico marcada como a posio n 4 do envelope de movimentos de Posselt (Fig. B-1). O seguinte pode ser afirmado sobre esta posio. A. B. Terminologia: A posio de repouso fisiolgico tambm conhecida como posio postural, posio relaxada ou simplesmente posio de repouso. Definio: De acordo com o Glossrio de Termos, a posio de repouso fisiolgico definida como: A posio de postura habitual da mandbula quando o paciente est em repouso confortavelmente em p e as cabeas da mandbula se encontram em uma posio neutra, no forada, na fossa articular. A musculatura da mandbula est em um estado de mnima contrao tnica para manter a postura e para sobrepor a fora da gravidade.. Anatomia: A posio n 4 uma posio ditada pela musculatura. No h contato dentrio quando a mandbula est nesta posio. As cabeas da mandbula no esto assentadas firmemente em suas fossas articulares. Significncia clnica: A posio n 4, como demonstrado na Fig. B-1, representa a posio fisiolgica de repouso quando a cabea est em uma posio ereta mas dobrada aproximadamente 30 para frente da perpendicular, de acordo com os estudos conduzidos por Mohl. 1. Mohl diz que o arco de fechamento habitual da mandbula passa por esta posio quando fechando a partir da abertura mxima (posio n 7) para O.C. (posio n 2) se a cabea estiver na posio descrita acima. 2. Mohl diz ainda que, medida que a cabea for progressivamente virada para trs, a posio fisiolgica de repouso mover mais para trs e para

C.

D.

I-B-12 mais fechada. Tambm, o fechamento da mandbula, da posio fisiolgica de repouso para a O.C., ocorre apenas quando a cabea est inclinada 30 para frente. Como esta posio migra para trs e para mais fechada, com a mudana postural descrita, tambm migra o trajeto de fechamento da mandbula para mais perto da O.R.C. do que da O.C.. Portanto, quando utilizando a posio de repouso fisiolgico para propsitos clnicos, a posio postural do paciente extremamente crtica. 3. A considerao clnica mais importante da posio fisiolgica de repouso est relacionada ao espao funcional livre. Por definio: o espao funcional livre (ou distncia interoclusal) a separao entre as superfcies oclusais dos dentes inferiores e superiores quando a mandbula est em sua posio fisiolgica de repouso.. Quando algum altera a dimenso vertical de ocluso, o chamado espao funcional livre ou distncia interoclusal no pode ser violado. 4. Por definio pura, torna-se bvio que a extenso ou grau de relao neuro-muscular do paciente crtica quando considerando a variabilidade postural do espao funcional livre. X. Protruso Mxima

O trajeto da posio de teste de protruso incisal de topo-a-topo (n 3) para frente, passando pela posio n 5, para a posio n 6, representando a protruso mxima, descrita como um movimento bordejante no envelope de movimentos de Posselt (Fig. B-1). A. Todo este trajeto bordejante da posio n 3 para frente, para a posio n 6, ditada pela relao dos dentes posteriores em ocluso e a separao vertical permitida pelo ngulo da eminncia quando as cabeas da mandbula vo para baixo em seu trajeto de protruso. Portanto, este trajeto ter variaes de pessoa para pessoa. Usualmente, da posio n 3 para a posio n 5, encontramos um trajeto relativamente reto, ditado pela guia das cspides dos dentes posteriores. O leve arco com fechamento vertical do trajeto da posio n 5 para a protruso mxima (n 6) criado pelo fato de que as cabeas da mandbula vo para baixo em suas respectivas eminncias at uma posio em que h toque em apenas um dente posterior, o que atua como um fulcro permitindo mandbula ir para cima, para uma dimenso vertical um pouco mais fechada. O comprimento dos ligamentos e da musculatura limita os movimentos bordejantes da mandbula mais para frente e mais fechado, demonstrado pela posio n 6.

B. C.

D.

XI.

Limites Bordejantes Anteriores

O arco bordejante da posio n 7 (abertura total mxima) para a posio n 6 (movimento protrusivo mais para frente e mais fechado) usualmente desenhado como um movimento de fechamento do n 7 para o n 6. Esta extenso do trajeto bordejante anterior limitado pelos ligamentos e pelo comprimento da musculatura, j que esto relacionados ao conjunto das cabeas da mandbula com seus respectivos discos articulares. XII. Sumrio

A.

I-B-13 O envelope de movimentos de Posselt no plano sagital, como demonstrado na Fig. B-1, representa as bordas ou limites do movimento mandibular para anterior, posterior, inferior e superior, para a mdia da populao dentada. difcil, se no impossvel, registrar o envelope de movimentos para um paciente com disfuno estomatogntica ou apresentando sndrome da disfuno da ATM aguda. Para desenhar as bordas do envelope de movimentos de Posselt realmente reproduzvel, devemos ter um paciente assintomtico e com a neuro-musculatura relaxada. Mudanas crticas no envelope de movimentos podem ser visualizadas antes e depois do tratamento oclusal, como demonstrado na Fig. B-2 a seguir.

B.

C.

D.

O.C. O.R.C.

ODONTOLOGIA CONVENCIONAL O.R.C. e O.C. M-ocluso deflectiva presente

A O.C. O.R.C. CONCEITO P.M.S. (Pankey-Mann-Schuyler) CNTRICA LONCA O.R.C. e O.C. B O.R.C. O.C. Na mesma dimenso vertical, sem mocluso deflectiva. CONCEITO GNATOLGICO O.R.C. = O.C. Nenhuma m-ocluso deflectiva.

C Fig. B-2

I-B-14 Sumrio J que dois dos maiores objetivos do tratamento oclusal so de eliminar a m-ocluso deflectiva e harmonizar a guia anterior com o movimento das cabeas da mandbula, fica claro entender porque as duas filosofias ou conceitos de ocluso se desenvolveram. O conceito Pankey-Mann-Schuyler elimina a m-ocluso deflectiva estabelecendo uma O.R.C. e uma O.C. em uma mesma dimenso vertical de ocluso e permite a organizao da guia incisal para iniciar no limite anterior da cntrica longa (Fig. B-2-B). O conceito Gnatolgico elimina a m-ocluso deflectiva tendo uma mxima intercuspidao dos dentes (O.C.) coincidente com a O.R.C.. A desocluso anterior realizada sem interferncia e em harmonia com os fatores da guia esqueltica. Tambm deveria ser bvio que a odontologia convencional pode ser aplicada apenas em pacientes que no apresentam nenhum sinal ou sintoma de doena oclusal. At mesmo ento, a odontologia convencional deve ser acompanhada com extremo cuidado para que no se altere a posio em O.C. existente nem se introduza novos contatos prematuros em O.R.C., nem novas interferncias em nenhuma posio entre a O.R.C. existente e a posio de O.C. nem novas interferncias excntricas (Fig. B-2-A).

I-C-1

Seo I Parte C UM ESTUDO DOS DETERMINANTES DA MORFOLOGIA OCLUSALEsta seo do manual contm os fatores mecnico-fisiolgicos bsicos para o movimento mandibular e como estes fatores controlam o design oclusal. Solicitamos ao estudante que utilize esta seo como uma mquina de aprendizado. Selecione o desenho apropriado, o desenho em transparncia e siga as instrues. Estes padres so o resultado do mtodo de ensino passado a ns originalmente pelo Dr. Charles Stuard, Dr. Harry Lundee e Dr. Robert Hall.

I-C-2 INTRODUO AOS FATORES GEOMTRICOS QUE GOVERNAM A LOCALIZAO DE CSPIDES E DETERMINAM AS DIREES DOS SULCOS E VERTENTES I. GEOMETRIA DOS EFEITOS DA SIMPLES ROTAO. A cabea da mandbula em rotao como o lado de trabalho. A cabea da mandbula em rbita como lado de balanceio