RADIOLOGIA MUSCULO-ESQUELÉTICA II

Prof. Rodrigo Aguiar

Este capítulo focará principalmente as patologias ósseas e articulares, que

podem ser divididas em doenças traumáticas, inflamatórias, infecciosas,

degenerativas e tumorais. Em grande parte dos casos, o estudo radiológico

convencional é o necessário para o diagnóstico correto. Contudo, em alguns

casos torna-se necessário o uso de outros métodos de imagem, incluindo o

ultrasom, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

TRAUMA

A grande maioria das consultas médicas de urgência está relacionada a

traumatismo. Neste tipo de situação o estudo radiológico é o principal método

diagnóstico, reservando-se geralmente a tomografia para avaliar fraturas

complexas e complicações, principalmente no esqueleto axial.

Existem séries básicas de trauma para as diversas regiões avaliadas. Como

regra, as incidências frontal e perfil (ou oblíqua) são requisitadas, pois em alguns

casos, a fratura pode ser identificada somente em uma das incidências, enquanto

nas outras o estudo encontra-se normal (fig. 1 e 2).

Figura 01. Fratura da diáfise do I I I metacarpo (setas) visível apenas na

incidência em perfi l (B). Incidência frontal (A)

Figura 02. Fratura da cabeça do rádio, com extensão intra-art icular,

identif icada apenas na incidência oblíqua (seta), enquanto as incidências

frontal (A) e perfi l (B) encontram-se normais.

O radiologista enfrenta um dilema no paciente traumatizado. O

reconhecimento da fratura. Embora isso pareça simples, requer que o profissional

tenha um detalhado conhecimento anatômico da região para não confundir

variações anatômicas normais ou superposição de outras patologias com a lesão

traumática (fig. 3).

Figura 3. Incidências oblíquas de pés de pacientes diferentes. Em “A” note a

fratura na base do V metatarso (seta) extendendo-se à superfície art icular,

enquanto em “B” note o centro de ossif icação secundário (círculo) da base

do V metatarso (variação da normalidade)

As fraturas são soluções de continuidade do osso. Podem ser classificadas

de diversas formas:

FRATURA COMPLETA X INCOMPLETA (fig. 4 e 5)

Fratura completa é aquela que apresenta solução de continuidade de toda a

espessura óssea, enquanto a incompleta ainda preserva alguma parte do osso

sem lesão, geralmente ocorrendo em crianças (fratura em “torus” e galho verde).

Figura 4. Conceito : Fratura completa X incompleta.

A B C

Figura 5. (A) Fratura completa da diáfise t ibial; (B) Fratura incompleta da

diáfise radial e ulnar. Note que parte das corticais do rádio e úmero não

estão fraturadas; (C) Fratura t ipo “torus”. Note apenas uma linha esclerótica

óssea do rádio associado a um abaulamento da cortical (setas).

TRAÇO DE FRATURA (fig. 6)

Existem traços de fratura de diversas formas. Linear, oblíquo, espiral, em

“asa de borboleta” e cominutiva. Este último tipo de traço de fratura é a que

apresenta maior dificuldade de tratamento e consolidação, pois no foco fraturário

ósseo encontra-se fragmentado em diversos pedaços. Como regra, quanto mais

linear o traço de fratura, melhor a aposição entre os fragmentos e mais rápida será

a consolidação.

Figura 6. Alguns t ipos de direção de traço de fratura.

DESVIADA X NÃO DESVIADA (fig. 7)

Os fragmentos de uma fratura podem estar desviados. O desvio sempre é

referido com relação ao fragmento distal da lesão. Os desvios podem ser

angulares, rotacionais ou do comprimento ósseo. O estudo com incidências

perpendiculares é importante para avaliar o desvio, pois pode passar como normal

em uma determinada incidência e somente ser identificado na outra incidência.

Figura 7. Conceitos : T ipos de desalinhamento de fraturas.

INTRA-ARTICULAR X EXTRA-ARTICULAR

Deve-se estar atento se o traço de fratura compromete a superfície articular

óssea. Nestes casos, o alinhamento dos fragmentos deve ser o mais congruente

possível para evitar perda da amplitude do movimento articular ou artrose precoce.

FRATURA PATOLÓGICA (fig. 8)

Fratura patológica é aquela que ocorre em um osso previamente doente,

com uma força que um osso normal suportaria. Em grande parte dos casos este

tipo de lesão ocorre em casos de pacientes osteoporóticos ou com lesão tumoral

associada. As margens da fratura devem ser avaliadas para averiguar se as

mesmas se completam, como em um quebra-cabeça. Se isso não for possível, a

possibilidade de lesão associada deve ser considerada.

Figura 8. Conceitos de fratura por estresse e patológica.

FRATURA POR ESTRESSE (fig. 8)

Este tipo de fratura ocorre em um osso saudável submetido à uma carga

constante e repetitiva (figs. 9 e 10). Geralmente associado a atletas com ritmo de

treinamento intenso e pacientes sedentários que resolvem começar uma nova

atividade física ou que mudam ou aumentam bruscamente a carga de treino.

Figura 9. Evolução de fratura por estresse no terço médio da diáfise t ibial.

Note em “A” a presença de reação periosteal e uma linha transparente pouco

definida na cortical tibial. Alguns dias depois se observa melhor a l inha de

fratura cortical.

Figura 10. Linha de fratura esclerótica na tuberosidade posterior do calcâneo

indicando uma fratura por estresse.

FRATURA-LUXAÇÃO

Além da lesão óssea propriamente dita (fratura), o paciente apresenta uma

perda do alinhamento articular (figs. 11 e 12) Quando esta perda é parcial,

denomina-se subluxação, e quanto total, luxação. Nestes casos, além da lesão

óssea definida, o paciente apresenta uma série de lesões ligamentares e de

estruturas intra-articulares associadas.

A B

Figura 11. A – Fratura-luxação (subluxação) antero-inferior gleno-umeral.

Note as l inhas de fratura da cabeça umeral associado a uma perda do

alinhamento art icular com a glenóide. B – Luxação antero-inferior da cabeça

femoral em relação ao acetábulo devido à um trauma de alta energia.

A B

Figura 12. Fratura-luxação do tornozelo. Nota-se fratura da diáfise distal da fíbula, do

maléolo medial da tíbia e rotura (diástase) da articulação tíbio-fibular proximal, associado a

luxação tíbio-talar.

CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA NORMAL

A velocidade normal da consolidação óssea da fratura varia conforme

algumas variáveis, incluindo a idade do paciente, as condições do osso fraturado,

o grau de imobilização ou o tratamento empregado. Mas, em geral, a linha de

fratura se consolida através de reação óssea endosteal e periosteal, formando um

calo ósseo na região da fratura, com um desaparecimento gradual da linha

fraturaria (fig. 13).

A B

Figura 13. Consolidação óssea normal. Notem o desaparecimento gradual da

l inha de fratura associado a formação de calo ósseo na região na diáfise

femural (A) e rádio e ulna distais (B)

COMPLICAÇÕES

São diversas as complicações do trauma.

• Infecção superposta, principalmente em pacientes que apresentam

fratura exposta (fig. 14).

Figura 14. Infecção óssea após

fratura no terço distal do fêmur,

comprometendo a consolidação e

levando a uma não-união óssea

com acentuada esclerose das

margens fraturadas com formação

hipertrófica de calo ósseo, contudo

sem formação de pontes ósseas

completas.

• Desvio ou deformidade do membro (fig. 15).

Figura 15. (A) Fratura do terço

médio-distal da t íbia e f íbula,

consolidada de forma errada,

levando a uma deformidade angular

óssea. (B) O paciente foi

submetido a uma cirurgia para

correção da deformidade, havendo

agora alinhamento satisfatório das

estruturas ósseas.

• Déficit de crescimento ósseo

• Artropatia degenerativa secundária (fig. 16).

Figura 16. paciente com seqüela de fratura e luxação

gleno-umeral, mostrando importante redução do

espaço articular e osteófitos marginais, mais

evidente na margem inferior do úmero.

• Miosite ossificante (fig. 17).

A B

Figura 17. Miosite óssif icante. Em “A” note a densif icação de partes moles

adjacentes a uma região traumatizada, com calcif icação na topografia,

correspondendo a fase inicial da miosite ossif icante. Em “B” note uma miosite

ossif icante em uma fase avançada, com ossif icação de partes moles adjacente a

uma lesão traumática prévia.

• Redução da amplitude de movimento articular, com perda funcional do

membro.

• Osteonecrose (fig.18).

Figura 18. Osteonecrose do terço médio e proximal do escafoide devido a fratura

prévia. Devido à insuficiência vascular causado pela fratura, o osso necrosado

encontra-se mais esclerótico decorrente da falta de vasos sanguíneos normais

para a reabsorção do osso lesado.

• Distrofia Simpático-Reflexa (algoneurodistrofia) (fig. 19).

Figura 19. Paciente com história prévia de trauma no tornozelo mostrando uma intensa

osteopenia comprometendo os ossos do pé e tornozelo, em uma área onde não houve

diretamente a fratura. Uma das causas relacionadas à esta doença seria uma irregularidade da

atividade do sistema nervoso simpático, levando a uma maior vascularização local e reabsorção

óssea.

• Pseudoartrose (fig. 20) - Quando a fratura não consolida, com a formação

de uma “neoarticulação” onde deveria existir apenas osso. Geralmente

isso ocorre nos casos de mobilidade excessiva dos fragmentos ósseos,

com não fixação adequada e em casos de lesões com muita perda óssea

ou desvascularização local, impossibilitando o processo de consolidação.

A B

Figura 20. Áreas de pseudoartrose da f ibula proximal (A) e f íbula e t íbia no terço

médio (B), mostrando a não união entre os fragmentos ósseos, permitindo em

alguns casos a mobil idade patológica do membro.

• Anquilose – sinostose óssea: Formação de pontes ósseas entre ossos

que anatomicamente não deveriam existir, imobilizando o membro lesado.

TRAUMA NÃO ACIDENTAL EM CRIANÇAS

Os profissionais médicos devem estar atentos com esta situação. Fraturas em

crianças com diferentes fases de evolução e em lugares específicos, como nas regiões

metafisárias (fig. 21) e porções posteriores dos arcos costais devem ser

cuidadosamente analisadas. Importante salientar que doenças metabólicas e

displásicas também podem causar lesões semelhantes, devendo-se correlacionar com

os dados clínicos e laboratoriais do paciente.

Figura 21. Fraturas metafisárias

suspeitas de trauma não acidental

em crianças (setas).

DOENÇAS DEGENERATIVAS

As doenças degenerativas são responsáveis por grande parte das queixas

dos pacientes nos consultórios. A artrose compromete principalmente adultos com

idade mais avançada e idosos, podendo se manifestar tanto nas articulações do

esqueleto periférico (joelho, ombro, quadril, tornozelo, mão e pé), quanto no

esqueleto axial (coluna vertebral).

A artrose caracteriza-se radiograficamente por uma série de achados de

imagem que indicam que a articulação está desgastada. Os principais são

redução do espaço articular, esclerose do osso subcondral, osteofitose marginal,

cistos ósseos subcondrais (fig. 22).

Figura 22. Achados radiográficos de

artrose. Redução assimétrica do espaço

articular, mais evidente no compartimento

lateral, esclerose óssea subcondral com

cistos intra-ósseos (geodos) e osteofitose

marginal.

Em geral as articulações que suportam maior peso são as mais

comprometidas, como as do membro inferior (figs. 23, 24, 25 e 26) e a coluna

vertebral. Contudo devido à atividade laboral, algumas articulações do membro

superior, principalmente a mão também podem ser comprometidas (figs. 27 e 28).

Como já exposto no capítulo sobre o trauma, quando a superficie articular

fraturada não é anatomicamente corrigida, a possibilidade de artrose secundária é

muito provável (fig. 29).

A B

Figura 23. Artrose do quadril em dois pacientes mostrando padrões de redução do espaço

articular. Em “A” nota-se redução do espaço articular superior enquanto em “B” a redução é

medial. Em ambos casos existem esclerose óssea e cistos subcondrais e osteofitose

marginal.

A B C

Figura 24. Artrose do joelho predominando no compartimento medial, com

redução do espaço art icular, esclerose e cistos ósseos subcondrais e

osteofitose marginal (A e B). Em C existe uma artrose avançada, provocando

uma deformidade angular do joelho.

Figura 25. Artrose do compartimento fêmuro-t ibial medial do joelho

associado à corpos l ivres intra-art iculares no recesso supra-patelar e

posterior.

Figura 26. Estudo por Ressonância Magnética ponderada em T1 e T2 GRE

mostrando corpos l ivres intra-art iculares no recesso posterior do joelho,

mais especif icamente na bolsa do semimembranoso-gastrocnêmio medial

(setas).

Figura 27. Apesar de menos

freqüente, se comparado com

artrose das art iculações do

membro inferior, pacientes com

idade avançada podem apresentar

artrose do ombro, mostrando

característicos osteófitos

inferiores na cabeça umeral.

Nestes casos, deve sempre ser

descartada a hipótese de lesão

degenerativa secundária à trauma

ou lesão do manguito rotador.

Figura 28. Artropatia degenerativa

da mão comprometendo lugares

característicos como as

art iculações interfalângicas

proximais (nódulos de Bouchard) e

distais (nódulos de Eberdein), além

da art iculação carpo-metacárpica

do polegar (rizoartrose).

Figura 29. Artropatia degenerativa pós-traumática do quadril direito em

paciente jovem, mostrando deformidade do acetábulo e cabeça femoral ,

devido a traumatismo prévio, com fratura do acetábulo não corrigida. Notem

a esclerose óssea e os cistos subcondrais associado a osteofitose marginal.

Na coluna vertebral, a fisiopatologia da artrose se caracteriza pelo

achatamento e desidratação do disco vertebral, que reduz sua mobilidade e efeito

de absorção de impacto entre as vértebras. A carga então é conseqüentemente

transmitida para as vértebras e articulações da região, com a formação de

esclerose e osteófitos nos platôs vertebrais e articulações interapofisárias (fig. 30).

Os grandes osteófitos vertebrais também são chamados de “bico de papagaio”,

podendo pinçar as estruturas nervosas que ali transitam. Além disso, os próprios

discos vertebrais podem herniar, reduzindo as dimensões dos canais ósseos por

onde transitam as estruturas nervosas.

A B

Figura 30. Espondiloartropatia degenerativa da coluna lombar com redução

dos espaços discais e osteofitose anterior, posterior e lateral, que podem

reduzir os canais ósseos por onde trafegam as estruturas nervosas.

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS (não infecciosas)

Diversas doenças inflamatórias podem comprometer o sistema osteo-

muscular, principalmente as articulações. Entre estas se destacam a artrite

reumatóide (artrite soropositiva) e as soronegativas como a espondilite

anquilosante, enteropática, reiter e psoriase. Além destas causas, também pode

ocorrer artrite no lupus eritematoso sistêmico, febre reumática e doenças de

deposições de cristais de cálcio, como a tendinite calcificante e a gota.

ANATOMIA ARTICULAR

As articulações são conecções funcionais entre diferentes ossos do

esqueleto. Elas são comumente classificadas de acordo com sua composição

estrutural e o grau de mobilidade. Articulações fibrosas (sinartrose), que são

imóveis, como as suturas cranianas; cartilaginosas (anfiartrose), que são

discretamente móveis, como a sínfise púbica e articulações disco-vertebrais e

articulações sinoviais (diartrose), que são muito móveis, como as articulações do

joelho e ombro.

Nas articulações sinoviais, as duas superfícies ósseas são revestidas por

cartilagem hialina, conectadas por ligamentos, e revestidas por uma membrana

sinovial que secreta o líquido sinovial, funcionando como um lubrificante articular,

reduzindo o atrito entre as cartilagens.

FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS ARTICULARES

A membrana sinovial, por diversas causas, pode apresentar um processo

inflamatório e hipertrofiar, liberando também uma série de enzimas líticas no

líquido sinovial. Estas enzimas podem comprometer a cartilagem articular, assim

como as demais estruturas intra-articulares, como ligamentos e meniscos. Além

disso, a membrana inflamada e hipertrofiada, também chamada de pannus, pode

erodir as margens ósseas articulares. Durante o processo inflamatório existe uma

hiperemia periarticular, com um aumento de partes moles na região. Em alguns

casos esta hiperemia também pode causar uma osteopenia local, como nos casos

de artrite reumatóide.

DOENÇAS ESPECÍFICAS

ARTRITE REUMATÓIDE

Artrite freqüente, de etiologia desconhecida, que causa inflamação sinovial

e destruição articular, comprometendo várias articulações ao mesmo tempo

(poliarticular). As mulheres de meia idade são as mais afetadas. 90 a 95 % dos

pacientes são fator reumatóide positivo.

Entre as alterações radiológicas temos aumento de partes moles peri-

articulares, osteopenia peri-articular, redução simétrica do espaço articular,

erosões ósseas peri-articulares, cistos ósseos, e desvios angulares das

articulações (figs. 31, 32 e 33).

Figura 31. Osteopenia periarticular com redução dos espaços articulares associados a

erosões periarticulares das metatarsofalângicas e metacarpofalângicas. Aspecto

característico da artrite reumatóide.

Figura 32. Estudo radiográfico do joelho mostrando redução simétrica do espaço articular

associado a osteopenia periarticular e aumento de partes moles ao redor do joelho,

compatível com sinovite associado à derrame articular.

Figura 33. Ressonância magnética do joelho mostrando sinovite e derrame articular

associado à erosões periarticulares, redução simétrica do espaço articular e lesões císticas

posteriores, incluindo cisto de Baker.

ARTROPATIA SORONEGATIVA

Nesta parte incluem-se a espondilite anquilosante, artropatia enteropática,

síndrome de Reiter e psoríase. Estas doenças também tem causa desconhecida e

tendem a ser poliarticulares, sendo que a espondilite anquilosante é a artropatia

soronegativa mais comum e geralmente envolve o esqueleto axial (fig. 34),

incluindo a coluna vertebral e articulações sacro-ilíacas; e grandes articulações do

esqueleto periférico (ombro e quadril), enquanto Reiter e psoríase envolvem o

esqueleto periférico distal, como pés e mãos (fig. 35). Estes pacientes são fator

reumatóide negativo e antígeno HLA B27 positivo. Alguns autores chamam estas

doeças de espondiloartropatia devido a alta incidência de comprometimento

principalmente das articulações sacro-ilíacas (sacro-ileíte) (fig. 36).

Entre as alterações radiológicas encontramos alterações semelhantes a

artrite reumatóide, como aumento de partes moles e erosões ósseas peri-

articulares, contudo não se observa osteopenia. Nota-se também proliferação

óssea peri-articular associada além da formação de entesófitos adjacentes as

inserções tendíneas.

Figura 34. Estudo radiográfico de paciente jovem (30 anos), masculino, com espondilite

anquilosante, mostrando sindesmófitos (setas) ligando diversas vértebras lombares,

produzindo o aspecto de coluna em bambu.

Figura 35. Paciente feminina com artropatia psoriática mostrando erosões peri e intra-

articulares, deformidades angulares e alterações osteohipertróficas associadas.

Figura 36. Paciente com síndrome de Reiter mostrando fusão óssea (anquilose) das

articulações sacro-ilíacas, bilateralmente, devido à sacroiliíte.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E FEBRE REUMÁTICA

São duas doenças que causam deformidades articulares não erosivas, que

podem ser corrigidas. Geralmente comprometem as articulações das mãos.

ESCLERODERMIA

Doença sem etiologia definida que causa lesão de pequenos vasos e

fibrose associada. As alterações radiográficas mostram atrofia e calcificação de

partes moles, mais evidente na ponta dos dedos.

DOENÇAS DE DEPOSIÇÃO DE CÁLCIO

Entre estas doenças destaca-se a gota (deposição de cristais de urato de

cálcio), deposição por hidróxiapatita (também chamada de tendinopatia

calcificante) e por pirofosfato de cálcio (conhecida como pseudo-gota).

A artrite gotosa é uma sinovite causada pela deposição de cristais de urato

de cálcio, que pode ser limitado a ataques agudos ou tornar-se uma artropatia

crônica, com deposição de cristais intra e peri-articulares. Geralmente ocorre em

homens de meia idade ou mais velhos. Os ataques agudos podem ocorrer até 12

anos antes das manifestações radiológicas, são edema de partes moles,

calcificações peri-articulares, ausência de osteopenia ou de redução importante do

espaço articular e presença de alterações osteohipertróficas e erosões peri-

articulares. A principal articulação comprometida é a metatarsofalângica do hálux

(fig. 37).

A B

Figura 37. Gota. Em “A” nota-se tofo gotoso calcificado localizado próximo ao olecrano da

ulna. Em “B” notam-se tofos gotosos localizados adjacentes às articulações

metatarsofalangeana e interfalangeana do hálux.

A doença de depósito de pirofosfato de cálcio (pseudogota) pode se

manifestar clinicamente de modo semelhante à gota. Estes pacientes podem

apresentar calcificações da cartilagem hialina e de estruturas meniscais e

ligamentares chamada de condrocalcinose (fig.38) e desenvolver alterações

degenerativas articulares secundárias. Diferente da gota, pode comprometer além

dos homens, as mulheres de meia idade ou mais velhas. Radiograficamente, o

que se vê são depósitos de cálcio intra-articular associado padrões de artrose

específicas para determinadas articulações.

Figura 38. Paciente com calcificação intra-articular relacionado à cartilagem hialina e

meniscos (condrocalcinose) devido à deposição de cristais de pirofosfato de cálcio

(pseudogota). Nota-se redução dos espaços articulares e esboços osteofitários marginais,

devido a artrose secundária.

A doença por deposição de hidroxiapatita também é conhecida como

tendinopatia calcária, compromentendo principalmente os tendões periarticulares,

principalmente ao redor do ombro. Em alguns casos existe a deposição intra-

articular dos cristais, levando a uma artropatia inflamatória-degenerativa localizada.

MISCELÂNIA

Existem várias outras causas de artropatias que não cabe maior descrição

no presente material, entre eles existem doenças metabólicas, como o

hiperparatiroidismo, doenças hematológicas como a hemofilia além de outras

patologias de origem pouco conhecidas como a sarcoidose.

INFECÇÃO

Doenças infecciosas podem comprometer tanto o osso (osteomielite)

quanto a articulação (artrite séptica). As causas podem variar, incluindo lesões de

fonte hematogênica (por via sanguínea), por contiguidade de partes moles, pós-

traumáticas (ferimentos abertos) e iatrogênicas (após procedimentos médicos) (fig.

39). Nas crianças, as lesões por via hematogênicas são mais comuns, enquanto

nos adultos a causa pós-traumática ocupa a primeira posição.

A B

Figura 39. Vias de disseminação da osteomielite (A) e artrite séptica (B)

Radiologicamente a osteomielite aguda apresenta-se com destruição óssea

focal que pode estar associado a esclerose óssea, reação periosteal e edema de

partes moles (fig. 40), enquanto a osteomielite crônica mostra um osso com

trabeculado irregular, com áreas de esclerose e líticas, com margens pouco

definidas, reação periosteal irregular e deformidade óssea (fig. 41). Nos casos

crônicos, a infecção óssea pode ser sustentada, apesar do tratamento, por áreas

de tecido ósseo necrosado, onde habitam as bactérias que dão continuidade a

infecção. Esta área de osso necrosado é chamada de “seqüestro ósseo”, e

geralmente apresenta-se como um fragmento esclerótico (fig. 42).

Figura 40. Osteomielite aguda da região metadiafisária distal do fêmur com alteração do

trabeculado ósseo associado à reação periosteal laminar e aumento de partes moles.

Figura 41. Osteomielite crônica mostrando alteração esclerótica do trabeculado ósseo,

reação periosteal irregular e edema de partes moles. Note também uma fratura patológica

adjacente a placa de crescimento.

Figura 42. Osteomielite crônica. Paciente com osteomielite crônica após fratura aberta da

diáfise distal do rádio, mostrando fragmento ósseo mais denso no interior da diáfise radial,

compatível com seqüestro osso. Este tecido desvitalizado abriga os microorganismos que

perpetuam a osteomielite crônica.

Em geral o paciente tem uma história de dor ou trauma recente associado a sinais

de infecção (febre, limitação de movimentação, calor e rubor local.

Um dos grandes problemas da osteomielite deve-se ao atraso das

manifestações radiográficas em relação ao início da doença. Em alguns casos,

pode demorar em torno de 10 a 14 dias para as primeiras alterações ao raio-X. O

uso da medicina nuclear (cintilografia) e da ressonância magnética podem ser

muito úteis para o diagnóstico precoce. O ultra-som pode avaliar bem a infecção

localizada em partes moles e em algumas articulações, como o quadril pediátrico,

enquanto a tomografia pode ser útil na avaliação de casos localizados no

esqueleto axial, onde o raio-X pode apresentar imagens com muita sobreposição

de estruturas, dificultando o diagnóstico.

O abcesso de Brodie é uma forma de osteomielite subaguda – crônica onde

forma-se um abcesso intra-ósseo que apresenta margens escleróticas e bem

definidas, em geral nas regiões metaepifisárias (fig. 43). Esta lesão tem um

aspecto alongado e em alguns casos pode ser confundido com tumor.

Figura 43. Abcesso de Brodie. Imagem radioluzente bem definida, com margens escleróticas

e formato alongado no perfil, localizado na região metafisária proximal da tíbia.

Nos casos de artrite séptica, os achados radiográficos são o edema peri-

articular, causado principalmente pelo derrame articular e inflamação de partes

moles adjacentes (fig. 44); osteoporose devido ao aumento da vascularização

local; redução simétrica e rápida do espaço articular devido à destruição articular;

erosões ósseas, que podem levar secundariamente a uma infecção óssea

(osteomielite) (fig. 45 e 46), e como seqüela, anquilose óssea (fusão óssea entre

as superfícies articulares). Este diagnóstico deve ser feito o mais rápido possível,

pois em poucos dias pode haver uma acentuada destruição, levando a um

comprometimento irreversível, limitando significativamente o paciente, que em

alguns casos terá que colocar uma prótese articular no futuro.

A B

Figura 44. Artrite séptica inicial do joelho. Note o aumento de partes moles adjacentes à

articulação sem sinais evidentes de destruição óssea associado.

Figura 45. Artrite séptica do quadril direito em uma fase mais avançada demonstrando

destruição articular e óssea associadas, causando uma deformidade articular no paciente.

Figura 46. Complicação de artrite séptica mostrando a destruição da cabeça femural.

Devido ao caráter agressivo e crônico da infecção, em alguns casos a lesão

pode ser confundida radiograficamente com tumor, sendo o diagnóstico correto

efetuado apenas com o estudo histológico – microscópico ou com prova

terapêutica (tratamento empírico com antibióticos).

NEOPLASIAS

Para a avaliação das lesões ósseas tumorais, um estudo multidisciplinar é

recomendável, incluindo o radiologista, patologista e o oncologista. O raio-X é de

extrema importância na avaliação da lesão. O estudo por ressonância magnética

torna-se importante para a melhor visualização de partes moles adjacentes ao

osso doente (fig. 47).

A

Figura 47. paciente com osteossarcoma da f íbula distal. Note como a

ressonância magnética apresenta melhor definição da extensão de lesão de

partes moles (C) em comparação com o raio-X (A) e tomografia

computadorizada (B).

Várias neoplasias podem comprometer o sistema osteo-muscular, sendo

divididos em benignas e malignas. As neoplasias malignas são mais freqüentes,

principalmente devido às metástases. Os tumores malignos primários são bem

menos comuns, destacando-se o tumor de Ewing, osteossarcoma,

condrossarcoma, mieloma múltiplo, plasmocitoma.

Existem diversas características radiográficas que devem ser avaliadas nos

casos de lesão tumoral:

• Contornos (bem definido = geográfico, pouco definido = roído de

traça, indefinido = permeativo) (fig. 48).

Figura 48. Padrões de destruição óssea. Quanto mais definida for os l imites

da lesão, maiores à chances de ser benigna.

• Margens (escleróticas ou não) (fig. 49).

Figura 49. Margens da lesão. Quanto mais esclerótica a borda da lesão, maior

a chance de benignidade (1A).

• Localização intra-ossea no plano vertical (epífise, metáfise ou diáfise)

e horizontal (excêntrica ou central)

• Reação periosteal (laminar, multilaminar, raios de sol, casca de ,

cebola, em pente de cabelo) (fig. 50).

Figura 50. Padrões de reação periosteal. Os padrões contínuos ( initerrupted)

tem maior probabil idade de acompanhar lesões benignas, enquanto o padrão

interrompido ( interrupted) tem maior chance de acompanhar lesões malignas

ou de alta agressividade.

• Rotura da cortical e extensão para partes moles (fig. 51)

Figura 51. Os tumores malignos cursam mais com rotura da cortical e

extensão para partes moles.

• Matriz que pode estar calcificada ou não, sendo que alguns tipos de

calcificação podem ajudar na definição do tipo histológico da lesão

(fig. 52).

Figura 52. Exemplo de t ipos de matrizes calcif icadas que indicam um tumor

de natureza cart i laginosa.

Todos estas características da lesão devem ser avaliados associados a

idade e o sexo do paciente, importante para a hipótese diagnóstica final.

Como regra geral os tumores benignos apresentam contornos geográficos,

margens escleróticas e bem definidas, reação periosteal laminar sólida ou ausente,

sem rotura da cortical ou extensão para partes moles (figs. 53 e 54).

figura 53. Lesão óssea bem definida, com margens escleróticas, sem rotura da cortical ou

extensão para partes moles, localizada na epífise proximal da tíbia. Diagnóstico:

condroblastoma.

Figura 54. Lesão óssea com margens definidas, porém não escleróticas, sem rotura da

cortical ou extensão para partes moles, em uma localização muito específica para dois tipos

de tumores: 1 – cisto ósseo e 2 – lipoma do calcâneo. Neste caso foi o diagnóstico foi cisto

ósseo.

Enquanto as lesões malignas apresentam margens não escleróticas e

pouco definidas, em roído de traça ou permeativas, associado a reação periosteal

multilaminar, em raios de sol ou pente de cabelo, podendo apresentar rotura da

cortical e extensão para partes moles (figs. 55, 56 e 57). Em pacientes acima de

40 anos, mesmo as lesões com características benignas devem ser observadas

com bastante cautela devido ao importante aumento do número de metástases

nesta faixa etária.

Figura 55. Raio-X de pacientes com osteossarcoma mostrando lesões com margens pouco

definidas, rotura da cortical com reação periosteal imatura (com formação de triangulo de

Codman – setas) e extensão para partes moles.

Figura 56. Osteossarcoma do fêmur distal mostrando lesão mal definida, com rotura da

cortical, reação periosteal imatura e extensão para partes moles, melhor mostrada nas

imagens por tomografia computadorizada (C e D) e ressonância magnética (E).

Figura 57. Neoplasia de partes moles mostrando calcificações, com margens bem definidas

na porção inferior, contudo nota-se margens indefinidas e irregulares junto a margem

superior, compatível com lesão mais agressiva associada. As imagens por tomografia

computadorizada e ressonância magnética também mostram a lesão com uma porção mais

definida e outra mais irregular. Diagnóstico: condroma de partes moles com transformação

maligna para condrossarcoma.

Algumas lesões de aspecto agressivo, como a osteomielite (fig. 58), cisto

ósseo aneurismático e tumor de célula gigantes podem apresentar achados

radiográficos que sugiram malignidade.

A B

Figura 58. Dois pacientes com osteomielite (A – aguda e B – crônica) mostrando lesões com

margens irregulares e pouco definidas, de aspecto misto (lítico e esclerótico), reação

peristeal irregular e edema de partes moles. Estas alterações são identificadas também em

lesões tumorais malignas.

LESÕES TUMORAIS BENIGNAS

As lesões tumorais benignas tem uma incidência maior nas três primeiras

décadas. São classificadas com relação ao seu tipo histológico:

• Ostoblásticas (formadoras de osso): osteoma, ilhota óssea

(enostose), osteoblastoma, osteoma osteóide.

• Condroblásticas (formadoras de cartilagem): encondroma, condroma

periosteal, condroma de partes moles, osteocondroma,

condroblastoma, fibroma condromixóide.

• Fibrogênico: defeito cortical fibroso (fibroma não-ossificante),

histiocitoma fibroso benigno, displasia fibrosa, fibroma desmoplasico,

tumor lipoesclerosante mixofibroso.

• Tumores de cel. Redondas: histiocitose X.

• Vascular: hemangioma, angiomatose cística, linfangioma.

• Miscelânia (alguns desses tumores apresentam variações malignas):

Tumor de céls. Gigantes, cisto ósseo simples, cisto ósseo

aneurismático, lipoma intra-ósseo, adamantinoma, cordoma.

PRINCIPAIS LESÕES TUMORAIS MALIGNAS

As lesões tumorais malignas tem dois picos de incidência. Nos pacientes

mais jovens, nas duas primeiras décadas, predominam o osteossarcoma e o

tumor de Ewing, enquanto no paciente mais velho (quinta década em diante)

predominam as metástases e o mieloma múltiplo.

• Osteoblásticas (formadoras de osso): Osteossarcoma,

• Condroblásticas (formadoras de cartilagem): condrossarcoma.

• Fibrogênica: fibrossarcoma e histiocitoma fibroso maligno.

• Tumores de cel. Redondas: Tumor de Ewing, linfoma, plasmocitoma,

mieloma múltiplo.

• Vascular: Angiossarcoma, hemangiopericitoma.

• Miscelânia: Tumor de céls. Gigantes, cisto ósseo simples, cisto

ósseo aneurismático, lipoma intra-ósseo, adamantinoma, cordoma.