Jornal Brasileiro de Pneumologia - Volume 38 - Número 3 (Maio/Junho) - Ano 2012

ISSN 1806-3713

PUBLICAO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Publicao Bimestral

Free Full Text in Englishwww.jornaldepneumologia.com.br

ASMA

Broncoespasmo induzido pelo exerccio em corredores de elite brasileiros

Comparao entre dois mtodos de avaliao do controle da asma dependentes da percepo individual

Fora dos msculos respiratrios em crianas e adolescentes com asma: similar de indivduos saudveis?

BRONCOSCOPIA

Broncoscopia flexvel como primeira opo no tratamento de aspirao de corpo estranho em adultos

CNCER

Trinta anos de Radioterapia profiltica craniana em cncer de pulmo de pequenas clulas: uma meta-anlise de ensaios clnicos randomizados

DOENA INTERSTICIAL

A imunofenotipagem e o remodelamento so diferentes na sarcoidose pulmonar e extrapulmonar

Bronquiolite associada a exposio ao aroma de manteiga em trabalhadores de uma fbrica de biscoitos no Brasil

DPOC

Influncia das caractersticas sociodemogrficas, clnicas e do nvel de dependncia na qualidade de vida de pacientes com DPOC em Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada

Adaptao cultural e reprodutibilidade do Questionrio de Problemas Respiratrios (BPQ) em pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica no Brasil

FIBROSE CSTICA

Desempenho no teste de caminhada de seis minutos no se relaciona com a qualidade de vida em pacien-tes com bronquiectasias no fibrocsticas

TABAGISMO

Tabagismo e adiposidade abdominal em doadores de sangue

TUBERCULOSE

Prevalncia da infeco pelo HIV em pacientes com tuberculose na Ateno Bsica em Fortaleza, Cear

TERAPIA INTENSIVA

The influence of a protocol for spontaneous breathing trial on the successful extubation of patients with difficult weaning from mechanical ventilation

DestaqueDiretrizes de Doenas

Pulmonares Intersticiais

J Bras Pneumol. v.38, nmero 3, p. 279-416 Maio/Junho 2012

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Maio/Junho 2012 volum

e 38 nmero 3

p.279-416

doenapneumoccica

Referncias Bibliogrficas: 1. CDC. Vaccine Preventable Deaths and the Global Immunization Vision and Strategy, 2006--2015. MMWR 2006; 55(18):511-515. 2. Corra RA, Lundgren FLC, Pereira-Silva JL, et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes 2009. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601. 3. WHO. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine WHO position paper. WER 83(42):373-84. 4. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137:977-88 . 5. Schenkein JG, Park S, Nahm MH Pneumococcal vaccination in older adults induces antibodies with low opsonic capacity and reduced antibody potency Vaccine 26 (2008) 55215526. 6. Musher DM, Rueda AM, KakaAS , Mapara SMThe Association between Pneumococcal Pneumonia and Acute Cardiac Events. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:15865. 7. Jasti H, Mortensen EM, Obrosky DS. Causes and Risk Factors for Rehospitalization of Patients Hospitalized with Community-Acquired Pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:5506. 8. Ministrio da Sade. Datasus. Tecnologia da Informao ao servio do SUS. Morbidade Hospitalar do SUS - por local de internao - Brasil. Internaes por pneumonia, 2007. Disponvel em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/miuf.def. Acesso 22/09/2010.

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PREVALNCIAA doena pneumoccica a causa nmero 1 de mortes evitveis por vacinao, a maioria devida pneumonia.1 O S. pneumoniae o agente da pneumonia adquirida na comunidade em cerca de 50% dos casos em adultos2

DESAFIOA doena causada pelo S. pneumoniae a maior causa de doena e morte em crianas e adultos no mundo.3

SEVERIDADEO Streptococcus pneumoniae o agente mais encontrado em pneumonia, inclusive em casos que necessitam de internao em unidade de terapia intensiva2

RISCOSO risco de pneumonia pneumoccica aumenta com a idade4, possivelmente devido ao declnio do sistema imunolgico5, bem como ao aumento das comorbidades relacionadas com a idade.6,7

IMPACTO SOCIALNo ano de 2007, ocorreram 735.298 internaes por pneumonia no Brasil, conforme o Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade, correspondendo primeira causa de internao por doena pelo CID-10 8

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Mais informaes podero ser obtidas diretamente com o nosso Departamento Mdico ou por meio de nossos representantes.

Produto de uso sob prescrio mdica.A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.

DAXAS. USO ORAL, ADULTO. INDICAES: tratamento de manuteno de pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) grave (VEF1 ps-broncodilatador < 50% do valor previsto) associada a bronquite crnica (tosse e expectorao crnicas) com histrico de exacerbaes (crises) frequentes, em complementao ao tratamento com broncodilatadores. CONTRAINDICAES: hipersensibilidade ao roflumilaste ou a qualquer dos componentes da formulao. Este medicamento contraindicado para pacientes com insuficincia heptica moderada e grave (classes B e C de Child-Pugh), pois no existem estudos sobre o uso do roflumilaste nestes pacientes. PRECAUES: DAXAS deve ser administrado apenas por via oral. DAXAS no indicado para melhora de broncoespasmo agudo. Os comprimidos de DAXAS contm 199 mg de lactose. Perda de peso: nos estudos de 1 ano (M-124, M-125), houve reduo mais frequente do peso corporal em pacientes tratados com DAXAS versus placebo. Aps a descontinuao de DAXAS, a maioria dos pacientes recuperou o peso corporal aps 3 meses. Na ocorrncia de perda de peso inexplicada e pronunciada, deve-se descontinuar a administrao de DAXAS, se julgado necessrio. Intolerncia persistente: apesar das reaes adversas como diarreia, nusea, dor abdominal e cefaleia serem transitrias e se resolverem espontaneamente com a manuteno do tratamento, o tratamento com DAXAS deve ser revisto em caso de intolerncia persistente. Gravidez e lactao: as informaes disponveis sobre o uso de DAXAS em gestantes so limitadas, mas no indicaram eventos adversos do roflumilaste sobre a gestao ou a sade do feto/recm-nato. No so conhecidos outros dados epidemiolgicos relevantes. Estudos em animais demonstraram toxicidade reprodutiva. O risco potencial para humanos ainda no est estabelecido. DAXAS no deve ser administrado durante a gestao. possvel que o roflumilaste e/ou seus metablitos sejam excretados no leite materno durante a amamentao; estudos em animais (ratos) em fase de amamentao detectaram pequenas quantidades do produto e seus derivados no leite dos animais. Categoria B de risco na gravidez este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas ou que estejam amamentando sem orientao mdica ou do cirurgio dentista. Idosos: os cuidados com o uso de DAXAS por pacientes idosos devem ser os mesmos para os demais pacientes; no so recomendados ajustes na dosagem da medicao. Pacientes peditricos (crianas e adolescentes menores de 18 anos de idade): o produto no recomendado para este grupo de pacientes, pois no h dados disponveis sobre a eficcia e a segurana da administrao oral de DAXAS nesta faixa etria. Insuficincia heptica: no necessrio ajuste da dosagem para pacientes com insuficincia heptica leve (classe A de Child-Pugh). No entanto, para pacientes com insuficincia heptica moderada ou grave (classes B e C de Child-Pugh), o uso deste medicamento no recomendado, pois no existem estudos sobre o uso nesses pacientes. Insuficincia renal: no necessrio ajuste da dose para pacientes com insuficincia renal crnica. Fumantes com DPOC: no necessrio ajuste da dose. Habilidade de dirigir e operar mquinas: improvvel que o uso desse medicamento cause efeitos na capacidade de dirigir veculos ou de usar mquinas. Pacientes com doenas imunolgicas graves, infecciosas graves ou tratados com imunossupressores: deve-se suspender ou no iniciar o tratamento com DAXAS nesses casos. Pacientes com insuficincia cardaca classes III e IV (NYHA): no existem estudos nessa populao de pacientes, portanto no se recomenda o uso nesses pacientes. Pacientes com doenas psiquitricas: DAXAS no recomendado para pacientes com histrico de depresso associada com ideao ou comportamento suicida. Os pacientes devem ser orientados a comunicar seu mdico caso apresentem alguma ideao suicida. INTERAES MEDICAMENTOSAS: estudos clnicos de interaes medicamentosas com inibidores do CYP3A4 (eritromicina e cetoconazol) no resultaram em aumento da atividade inibitria total de PDE4 (exposio total ao roflumilaste e ao N-xido roflumilaste); com o inibidor do CYP1A2 fluvoxamina e os inibidores duplos CYP3A4/1A2 enoxacina e cimetidina, os estudos demonstraram aumento na atividade inibitria total de PDE4. Dessa forma, deve-se esperar aumento de 20% a 60% na inibio total de PDE4 quando o roflumilaste for administrado concomitantemente com potentes inibidores do CYP1A2, como a fluvoxamina, embora no sejam esperadas interaes com inibidores do CYP3A4, como cetoconazol. No so esperadas interaes medicamentosas clinicamente relevantes. A administrao de rifampicina (indutor enzimtico de CYP450) resultou em reduo na atividade inibitria total de PDE4 de cerca de 60% e o uso de indutores potentes do citocromo P450 (como fenobarbital, carbamazepina, fenitona) pode reduzir a eficcia teraputica do roflumilaste. No se observou interaes clinicamente relevantes com: salbutamol inalado, formoterol, budesonida, montelucaste, digoxina, varfarina, sildenafil, midazolam. A coadministrao de anticidos no altera a absoro nem as caractersticas farmacolgicas do produto. A coadministrao com teofilina aumentou em 8% a atividade inibitria sobre a fosfodiesterase 4. Quando utilizado com contraceptivo oral com gestodeno e etinilestradiol, a atividade inibitria sobre a fosfodiesterase 4 aumentou 17%. No h estudos clnicos que avaliaram o tratamento concomitante com xantinas, portanto no se recomenda o uso combinado a esse frmaco. REAES ADVERSAS: DAXAS foi bem avaliado em estudos clnicos e cerca de 16% dos indivduos apresentaram reaes adversas com o roflumilaste versus 5,7% com o placebo. As reaes adversas mais frequentemente relatadas foram diarreia (5,9%), perda de peso (3,4%), nusea (2,9%), dor abdominal (1,9%) e cefaleia (1,7%). A maior parte dessas reaes foram leves ou moderadas e desapareceram com a continuidade do tratamento. Os eventos adversos classificados por frequncia foram: Reaes comuns (> 1/100 e < 1/10):perda de peso, distrbios do apetite, insnia, cefaleia, diarreia, nusea, dor abdominal. Reaes incomuns (> 1/1.000 e < 1/100): hipersensibilidade, ansiedade, tremor, vertigem, tontura, palpitaes, gastrite, vmitos, refluxo gastroesofgico, dispepsia, erupes cutneas, espasmos musculares, fraqueza muscular, mal-estar, astenia, fadiga, dor muscular, lombalgia. Reaes raras (> 1/10.000 e < 1/1.000): depresso e distrbios do humor, ginecomastia, disgeusia, hematoquesia, obstipao intestinal, aumento de Gama GT, aumento de transaminases, urticria, infeces respiratrias (exceto pneumonia), aumento de CPK. POSOLOGIA E ADMINISTRAO: a dose recomendada de DAXAS de um comprimido uma vez ao dia. No necessrio ajuste posolgico para pacientes idosos, com insuficincia renal ou com insuficincia heptica leve (classes A de Child-Pugh). DAXAS no deve ser administrado a pacientes com insuficincia heptica moderada ou grave (classe Bou C de Child-Pugh). Os comprimidos de DAXAS devem ser administrados com a quantidade de gua necessria para facilitar a deglutio e podem ser administrados antes, durante ou aps as refeies. Recomenda-se que o medicamento seja administrado sempre no mesmo horrio do dia, durante todo o tratamento. Este medicamento no deve ser partido ou mastigado. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. REGISTRO MS: 1.0639.0257. DX_0710_0211_VPS . *Marca Depositada.

Referncias: 1. Rabe KF. Update on roflumilast, a phosphodiesterase 4 inhibitor for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Br J Pharmacol. 2011;163(1):53-67

Antes de prescrever DAXAS, recomendamos a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa para informaes detalhadas sobre o produto.

Contraindicaes: alergia aos componentes da frmula e pacientes com insuficincia heptica moderada ou grave. Interaes Medicamentosas: a administrao de indutores do citocromo P450, como rifampicina e anticovulsivantes, pode reduzir a eficcia teraputica do roflumilaste. No existem estudos clnicos que avaliaram o tratamento concomitante com metilxantinas, portanto seu uso em associao no est recomendado.

*

1

Janeiro/2012 - MC 707/11 05-2013-DAX-11-BR-707-J

ComponentesParcerias

confiveis2

Dadosdefinindo

padres

de tratamento

5

Dispositivofcil de usar

2

A dosagemcerta para cadapaciente2

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O uso de Seretide contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da frmula. Aconselha-se cautela ao coadministrar inibidores potentes do CYP3A4 (p. ex., cetoconazol).Material de distribuio exclusiva para profi ssionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-sea leitura da bula e da monografi a do produto, antes da prescrio de qualquer medicamento. Mais informaes disposio, sob solicitao do Servio de Informao Mdica (0800 701 2233 ou http://www.sim-gsk.com.br). Minibula do medicamento na prxima pgina desta edio.

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Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, nmero 3, p. 279-416 Maio/Junho 2012

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I N T E R N A T I O N A L

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O Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713, uma publicao bimestral da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Os conceitos e opinies emitidos nos artigos so de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reproduo total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Diretoria da SBPT (Binio 2010-2012):Presidente: Roberto Stirbulov (SP)Secretria-Geral: Terezinha Lima (DF)Diretora de Defesa Profissional: Clarice Guimares Freitas (DF)Diretora Financeira: Elizabeth Oliveira Rosa Silva (DF)Diretor Cientfico: Bernardo Henrique F. Maranho (RJ)Diretor de Ensino e Exerccio Profissional: Jos Roberto de Brito Jardim (SP)Diretor de Comunicao: Adalberto Sperb Rubin (RS)Presidente do Congresso SBPT 2012: Renato Maciel (MG)Presidente Eleito (Binio 2012/2014): Jairo Sponholz Arajo (PR)Presidente do Conselho Deliberativo: Jussara Fiterman (RS)

CONSELHO FISCAL:Efetivos: Carlos Alberto Gomes dos Santos (ES), Marcelo Alcntara Holanda (CE), Saulo Maia Davila Melo (SE)

Suplentes: Antnio George de Matos Cavalcante (CE), Clvis Botelho (MT), Valria Maria Augusto (MG)

COORDENADORES DOS DEPARTAMENTOS DA SBPT:Aes Programticas Alcindo Cerci Neto (PR)Cirurgia Torcica Fbio Biscegli Jatene (SP)Distrbios Respiratrios do Sono Simone Chaves Fagondes (RS)Endoscopia Respiratria Ascedio Jos Rodrigues (SP)Funo Pulmonar Roberto Rodrigues Junior (SP)Imagem Domenico Capone (RJ)Patologia Pulmonar Rimarcs Gomes Ferreira (SP)Pesquisa Clnica Oliver Augusto Nascimento (SP)Pneumologia Peditrica Marcus Herbert Jones (RS)Residncia Mdica Jos Roberto de Brito Jardim (SP)

COORDENADORES DAS COMISSES CIENTFICAS DA SBPT:Asma Marcia Margareth Menezes Pizzichini (SC)Cncer Pulmonar Guilherme Jorge Costa (PE)Circulao Pulmonar Daniel Waetge (RJ)Doena Pulmonar Avanada Valria Maria Augusto (MG)Doenas intersticiais Bruno Guedes Baldi (SP)Doenas Respiratrias Ambientais e Ocupacionais Hermano Albuquerque de Castro (RJ)DPOC Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren (PE)Epidemiologia Antnio George de Matos Cavalcante (CE)Fibrose Cstica Jos Dirceu Ribeiro (SP)Infeces Respiratrias e Micoses Mara Rbia Fernandes de Figueiredo (CE)Pleura Cyro Teixeira da Silva Jnior (RJ)Relaes Internacionais Mauro Musa Zamboni (RJ)Tabagismo Alberto Jos de Arajo (RJ)Terapia Intensiva Octvio Messeder (BA)Tuberculose Marcelo Fouad Rabahi (GO)

SECRETARIA ADMINISTRATIVA DO JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIAEndereo: SCS Quadra 01, Bloco K, Asa Sul, salas 203/204. Edifcio Denasa, CEP 70398-900 - Braslia - DF, Brasil. Telefone (55) (61) 3245-1030/ 0800 616218.Secretria: Luana Maria Bernardes Campos. E-mail: [email protected] de portugus, assessoria tcnica e traduo: Precise EditingEditorao: Editora CuboSite, sistema de submisso on-line e marcao em linguagem SciELO: GN1 - Genesis NetworkTiragem: 1100 exemplaresDistribuio: Gratuita para scios da SBPT e bibliotecasImpresso em papel livre de cidos

APOIO:


EDITORIAL279 - Diretrizes: para qu?Guidelines: what for?Jos Antnio Baddini Martinez

ARTIGO ESPECIAL / SPECIAL ARTICLE282 - Destaques das Diretrizes de Doenas Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e TisiologiaHighlights of the Brazilian Thoracic Association Guidelines for Interstitial Lung DiseasesBruno Guedes Baldi, Carlos Alberto de Castro Pereira, Adalberto Sperb Rubin, Alfredo Nicodemos da Cruz Santana, Andr Nathan Costa, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho, Eduardo Algranti, Eduardo Mello de Capitani, Eduardo Pamplona Bethlem, Ester Nei Aparecida Martins Coletta, Jaquelina Sonoe Ota Arakaki, Jos Antnio Baddini Martinez, Jozlio Freire de Carvalho, Leila John Marques Steidle, Marcelo Jorge Jac Rocha, Mariana Silva Lima, Maria Raquel Soares, Marlova Luzzi Caramori, Miguel Abidon Aid, Rimarcs Gomes Ferreira, Ronaldo Adib Kairalla, Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira, Srgio Jezler, Slvia Carla Sousa Rodrigues, Suzana Pinheiro Pimenta

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES292 - Exercise-induced bronchoconstriction in elite long-distance runners in BrazilBroncoespasmo induzido por exerccio em corredores brasileiros de longa distncia de eliteRenata Nakata Teixeira, Luzimar Raimundo Teixeira, Luiz Augusto Riani Costa, Milton Arruda Martins, Timothy Derick Mickleborough, Celso Ricardo Fernandes Carvalho

299 - Comparao entre dois mtodos de avaliao do controle da asma baseados na percepo individualComparison between two methods of asthma control evaluation based on individual perceptionPaula Cristina Andrade Almeida, Adelmir Souza-Machado, Mylene dos Santos Leite, Lourdes Alzimar Mendes de Castro, Ana Carla Carvalho Coelho, Constana Sampaio Cruz, lvaro Augusto Cruz

308 - Fora dos msculos respiratrios em crianas e adolescentes com asma: similar de indivduos saudveis?Respiratory muscle strength in children and adolescents with asthma: similar to that of healthy subjects?Cilmery Marly Gabriel de Oliveira, Fernanda de Cordoba Lanza, Dirceu Sol

315 - Flexible bronchoscopy as the first-choice method of removing foreign bodies from the airways of adultsBroncoscopia flexvel como primeira opo para a remoo de corpo estranho das vias areas em adultosAscedio Jos Rodrigues, Eduardo Quintino Oliveira, Paulo Rogrio Scordamaglio, Marcelo Gervilla Gregrio, Mrcia Jacomelli, Viviane Rossi Figueiredo

321 - Immunophenotyping and extracellular matrix remodeling in pulmonary and extrapulmonary sarcoidosisImunofenotipagem e remodelamento da matriz extracelular na sarcoidose pulmonar e extrapulmonarPedro Henrique Ramos Quintino da Silva, Edwin Roger Parra, William Sanches Zocolaro, Ivy Narde, Fabola Rodrigues, Ronaldo Adib Kairalla, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho, Vera Luiza Capelozzi

331 - Influncia das caractersticas sociodemogrficas e clnicas e do nvel de dependncia na qualidade de vida de pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar prolongadaInfluence that sociodemographic variables, clinical characteristics, and level of dependence have on quality of life in COPD patients on long-term home oxygen therapySimone Cedano, Anglica Gonalves Silva Belasco, Fabiana Traldi, Maria Christina Lombardi Oliveira Machado, Ana Rita de Cssia Bettencourt

339 - Adaptao cultural e reprodutibilidade do Questionrio para Problemas Respiratrios em pacientes portadores de DPOC no BrasilCultural adaptation and reproducibility of the Breathing Problems Questionnaire for use in patients with COPD in BrazilPatrcia Nobre Calheiros da Silva, Jos Roberto Jardim, George Mrcio da Costa e Souza, Michael E Hyland, Oliver Augusto Nascimento

346 - Distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos no se relaciona com qualidade de vida em pacientes com bronquiectasias no fibrocsticasSix-minute walk distance is not related to quality of life in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasisPatrcia Santos Jacques, Marcelo Basso Gazzana, Dora Veronisi Palombini, Srgio Saldanha Menna Barreto, Paulo de Tarso Roth Dalcin


As vlvulas endobrnquicas Zephyr (EBV) foram desenvolvidas para aliviar a dispnia e melhorar a quali-dade de vida nos pacientes com Ennsema. Com experincia de mais de 10 anos, este tratamento realiza-do no Brasil e em mais de 20 pases incluindo Alemanha, Inglaterra, Itlia, Frana, Espanha, Austrlia e Blgica. Com seleo adequada possvel oferecer esta alternativa aos pacientes em um procedimento minimamente invasivo. As vlvulas so implantadas sob sedao atravs de broncoscopia exvel com mnima permanncia hospitalar.

356 - Smoking and abdominal fat in blood donorsTabagismo e obesidade abdominal em doadores de sangueCssia da Silva Faria, Clovis Botelho, Regina Maria Veras Gonalves da Silva, Mrcia Gonalves Ferreira

364 - Impact of a mechanical ventilation weaning protocol on the extubation failure rate in difficult-to-wean patientsImpacto de um protocolo de desmame de ventilao mecnica na taxa de falha de extubao em pacientes de difcil desmameCassiano Teixeira, Juara Gasparetto Maccari, Silvia Regina Rios Vieira, Roselaine Pinheiro Oliveira, Augusto Savi, Andr SantAna Machado, Tlio Frederico Tonietto, Ricardo Viegas Cremonese, Ricardo Wickert, Kamile Borba Pinto, Fernanda Callefe, Fernanda Gehm, Luis Guilherme Borges, Eubrando Silvestre Oliveira

META-ANLISES / META-ANALYSIS372 - Trinta anos de irradiao craniana profiltica em pacientes com cncer de pulmo de pequenas clulas: uma meta-anlise de ensaios clnicos randomizadosThirty years of prophylactic cranial irradiation in patients with small cell lung cancer: a meta-analysis of randomized clinical trialsGustavo Arruda Viani, Andr Campiolo Boin, Veridiana Yuri Ikeda, Bruno Silveira Vianna, Rondinelli Salvador Silva, Fernando Santanella

COMUNICAO BREVE / BRIEF COMMUNICATION

382 - Prevalncia da infeco pelo HIV em pacientes com tuberculose na ateno bsica em Fortaleza, CearPrevalence of HIV infection in tuberculosis patients treated at primary health care clinics in the city of Fortaleza, BrazilHelder Oliveira e Silva, Marcelo Luiz Carvalho Gonalves

ARTIGOS DE REVISO / REVIEW ARTICLES386 - Tuberculose grave com necessidade de internao em UTISevere tuberculosis requiring ICU admissionDenise Rossato Silva, Marcelo Basso Gazzana, Paulo de Tarso Roth Dalcin

SRIE DE CASOS / CASE SERIES395 - Bronquiolite associada exposio a aroma artificial de manteiga em trabalhadores de uma fbrica de biscoitos no BrasilBronchiolitis associated with exposure to artificial butter flavoring in workers at a cookie factory in BrazilZaida do Rego Cavalcanti, Alfredo Pereira Leite de Albuquerque Filho, Carlos Alberto de Castro Pereira, Ester Nei Aparecida Martins Coletta

RELATO DE CASO / CASE REPORT400 - Pleural effusion following ovarian hyperstimulationDerrame pleural secundrio hiperestimulao ovarianaJader Joel Machado Junqueira, Ricardo Helbert Bammann, Ricardo Mingarini Terra, Ana Cristina Pugliesi de Castro, Augusto Ishy, Angelo Fernandez

CARTAS AO EDITOR / LETTER TO THE EDITOR404 - Pneumomediastino espontneo (sndrome de Hamman)Spontaneous pneumomediastinum (Hammans syndrome)Giordano Rafael Tronco Alves, Rgis Vincius de Andrade Silva, Jos Roberto Missel Corra, Cassiano Minussi Colpo, Helen Minussi Cezimbra, Carlos Jesus Pereira Haygert

408 - Relato de dois casos de pacientes com SARA tratados com membrana extracorprea de troca gasosa sem bombaReport of two cases of ARDS patients treated with pumpless extracorporeal interventional lung assistAlexandre Peixoto Coscia, Haroldo Falco Ramos da Cunha, Alessandra Gouvea Longo, Enio Gustavo Schoeder Martins, Felipe Saddy, Andre Miguel Japiassu

412 - Hemossiderose pulmonar associada doena celaca: melhora aps dieta livre de gltenPulmonary hemosiderosis associated with celiac disease: improvement after a gluten-free dietJos Wellington Alves dos Santos, Abdias Baptista de Mello Neto, Roseane Cardoso Marchiori, Gustavo Trindade Michel, Ariovaldo Leal Fagundes, Leonardo Gonalves Marques Tagliari, Tiago Cancian

415 - Gestao como fator de risco para internao hospitalar na influenza pandmica A (H1N1) 2009Pregnancy as a risk factor for hospitalization due to pandemic influenza A (H1N1) 2009Lessandra Michelim Rodriguez Nunes Vieira, Juliano Fracasso, Viviane Raquel Buffon, Mariana Menegotto, Thaiana Pezzi

As vlvulas endobrnquicas Zephyr (EBV) foram desenvolvidas para aliviar a dispnia e melhorar a quali-dade de vida nos pacientes com Ennsema. Com experincia de mais de 10 anos, este tratamento realiza-do no Brasil e em mais de 20 pases incluindo Alemanha, Inglaterra, Itlia, Frana, Espanha, Austrlia e Blgica. Com seleo adequada possvel oferecer esta alternativa aos pacientes em um procedimento minimamente invasivo. As vlvulas so implantadas sob sedao atravs de broncoscopia exvel com mnima permanncia hospitalar.

ASSOCIAO CATARINENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Emlio PizzichiniSecretrio: Israel Silva MaiaEndereo: Hospital Universitrio da UFSC - NUPAIVA - trreo. Campus - Trindade, 88.040 - 970 - Florianpolis - SCTel: (48) 3234-7711/ 3233-0747 E-mail: [email protected]

ASSOCIAO MARANHENSE DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORCICAPresidente: Maria do Rosario da Silva Ramos CostaSecretria: Denise Maria Costa HaidarEndereo: Travessa do Pimenta, 46 65.065-340 - Olho Dgua - So Lus - MATel: (98) 3226-4074 Fax: (98) 3231-1161 E-mail: [email protected]

SOCIEDADE ALAGOANA DE PNEUMOLOGIAPresidente: Anatercia Passos CavalcantiSecretria: Seli AlmeidaEndereo: Rua Walfrido Rocha 225, Jatiuca 57.036-800 - Macei - ALTel: (82) 33266618 Fax: (82)3235-3647E-mail: [email protected]

SOCIEDADE AMAZONENSE DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORCICAPresidente: Fernando Luiz WestphalSecretria: Maria do Socorro de Lucena CardosoEndereo: Avenida Joaquim Nabuco, 1359 69.020-030 - Manaus - AMTel: (92) 3234-6334 Fax: 32348346E-mail: [email protected]

SOCIEDADE BRASILIENSE DE DOENAS TORCICASPresidente: Ricardo Brito CamposSecretrio: Bianca Rodrigues SilvaEndereo: Setor de Clubes Sul, Trecho 3, Conj. 6 70.200-003 - Braslia - DFTel/fax: (61) 3245-8001E-mail: [email protected]

SOCIEDADE CEARENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Filadlfia Passos Rodrigues MartinsSecretria: Micheline Aquino de PaivaEndereo: Av. Dom Luis, 300, sala 1122, Aldeota 60160-230 - Fortaleza - CETel: (85) 3087-6261 3092-0401E-mail: [email protected]

SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA DA BAHIAPresidente: Tatiana Senna Galvo Nonato AlvesSecretria: Margarida Clia Lima Costa NevesEndereo: Av. Ocenica, 551 - Ed. Barra Center - sala 112 40.160-010 - Barra - Salvador - BATel/fax: (71) 3264-2427E-mail: [email protected] / site: www.pneumobahia.com.br

SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA DO ESPRITO SANTOPresidente: Firmino Braga NetoSecretria: Cilea Aparecida Victria MartinsEndereo: Rua Eurico de Aguiar, 130, Sala 514 - Ed. Blue Chip Praia do Campo, 29.055-280 - Vitria - ESTel: (27) 3345-0564 Fax: (27) 3345-1948E-mail: [email protected]

SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO MATO GROSSOPresidente: Dra Keyla Medeiros Maia da SilvaSecretria: Dra Wandoircy da Silva Costa Endereo: Rua Prof Juscelino Reiners, Quadra 07, casa 04 78.070-030 - Cuiab - MTTel: (65) 3051-2116 E-mail: [email protected]

SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO MATO GROSSO DO SULPresidente: Dra. Lilian Cristina Ferreira AndriesSecretrio: Dr. Paulo de Tarso Guerreiro MullerEndereo: Rua Antnio Maria Coelho,2912, Jardim dos Estados 79.002-364 - Campo Grande - MSTel: (67) 3324-5460 E-mail: [email protected]

SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO DE JANEIRO Presidente: Luiz Paulo Pinheiro LoivosSecretria: Patrcia Canto RibeiroEndereo: Rua da Lapa, 120 - 3 andar - salas 301/302 20.021-180 - Lapa - Rio de Janeiro - RJTel/fax: (21) 3852-3677E-mail: [email protected]

SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SULPresidente: Marcelo Tadday RodriguesVice: Simone Chaves Fagondes Endereo: Av. Ipiranga, 5.311, sala 403 90.610-001 - Porto Alegre - RSTel: (51) 3384-2889 Fax: (51) 3339-2998E-mail: [email protected]

SOCIEDADE GOIANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIAPresidente: Paulo Menzel GalvoSecretria: Adriana ResplandeEndereo: Av. T 12, Quadra 123, Lote 19, n 65 - Setor Bueno 74.223-040 - Goinia - GOTel: (62) 3087-5844E-mail: [email protected]

SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORCICAPresidente: Mauricio Meireles GesSecretria: Luciana Macedo Guedes de OliveiraEndereo: Av. Joo Pinheiro, 161 - sala 203 - Centro 30.130-180 - Belo Horizonte - MGTel/fax: (31) 3213-3197E-mail: [email protected]

SOCIEDADE NORTE-RIO GRANDENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIAPresidente: Francisco Elmano Marques SouzaEndereo: Rua Mossor, 576, sala 17, Ed. Eduardo, Tirol 59.020-090 - Natal - RNTel: (84) 4009-2034 Fax: (84) 4009-2028E-mail: [email protected]

ASSOCIAO PARAENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIAPresidente: Dra. Raimunda Dulcelina A. de CarvalhoSecretrio: Dr. Francisco Cardoso de Oliveira Santos Endereo: Travessa Dom Romualdo de Seixas, 858, Umarizal 66024-001 - Belm - PATel/fax: (91) 32225666E-mail: [email protected]

SOCIEDADE PARAIBANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIAPresidente: Alfredo Fagundes de SouzaSecretrio: Paulo Roberto de Farias BragaEndereo: Av. Senador Rui Carneiro, 423, Miramar 58.015-010 - Joo Pessoa - PBTel: (83) 3244-8444E-mail: [email protected]

SOCIEDADE PARANAENSE DE TISIOLOGIA E DOENAS TORCICAS Presidente: Carlos Eduardo do Valle RibeiroSecretrio: Mariane Gonalves Martynychen CananEndereo: Av. Sete de Setembro, 5402 - Conj. 105, 10 andar Batel - CEP: 80240-000 - Curitiba - PRTel/fax: (41) 3342-8889E-mail: [email protected]

SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Mnica Corso PereiraSecretria: Maria Raquel SoaresEndereo: Rua Machado Bittencourt, 205, 8 andar, conj. 83 04.044-000 Vila Clementino - So Paulo - SPTel: 0800 17 1618E-mail: [email protected] site: www.sppt.org.br

SOCIEDADE PERNAMBUCANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIAPresidente: Alina Farias Frana de OliveiraSecretria: Adriana Velozo GonalvesEndereo: Rua Joo Eugnio de Lima , 235 Boa Viagem 51030-360 - Recife - PETel/fax: (81) 3326-7098E-mail: [email protected]

SOCIEDADE PIAUIENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIAPresidente: Antonio de Deus FilhoEndereo: R. Areolino de Abreu, 1674. Centro 64000-180 - Teresina - PITel: (86) 3226-1054E-mail: [email protected]

SOCIEDADE SERGIPANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Jos Barreto NetoSecretrio: Almiro Oliva SobrinhoEndereo: Av. Gonalo Prado Rollemberg, 211, Sala 206 Bairro So Jos, 49010-410 - Aracaju - SE Tel: (79) 3213-7352 E-mail: [email protected]

Estaduais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

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Sociedades mdicas e instituies relacionadas vm empenhando esforos e recursos substanciais na confeco e divulgao de documentos contendo posicionamentos sobre questes mdicas diversas. Todo esse investimento de energia, tempo e dinheiro justificvel?

Inicialmente, devemos considerar que a denominao diretrizes para tais iniciativas muito mais apropriada do que a antiga expresso consenso. A experincia mostra que um texto fluente e bem acabado frequentemente esconde discusses acaloradas, opinies contrariadas e votaes de resultados apertados. A leitura desses documentos pode, portanto, esconder a existncia de vozes dissonantes sobre aspectos polmicos. Ou seja, por detrs de um consenso dificilmente h total consenso. H de se supor que o mesmo tambm seja verdade para diretrizes.

Quando apreciamos os assuntos abordados em diretrizes efetuadas por diferentes sociedades, podemos concluir que os temas so em geral pertinentes, pois costumam abordar condies mdicas altamente prevalentes, de gravidade substancial, ou que envolvam grandes dvidas diagnsticas e teraputicas.

Opinar aqui sobre o contedo desses documentos seria temerrio, devido ao grande nmero e complexidade dos assuntos abordados e impossibilidade de uma nica pessoa exibir conhecimento profundo em tantos campos da Medicina. Contudo, como tais iniciativas mobilizam os maiores nomes atuantes em suas respectivas reas e demandam uma metodologia rgida, assume-se que os contedos produzidos sejam altamente confiveis.

Vale relembrar aqui a afirmao da Associao Mdica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, segundo os quais, a criao de diretrizes visa, de maneira tica e com rigorosa metodologia cientfica, construir as bases de sustentao das recomendaes de conduta mdica, utilizando-se os meios da cincia atual, de forma crtica e desprovida de interesse se no aquele que resulte na melhoria do binmio mdico-paciente.(1)

Quem seriam os maiores beneficiados com a confeco e divulgao de tais documentos?

Primeiramente, e mais importante, os pacientes. O respeito a diretrizes protege-os da realizao de procedimentos e do uso de intervenes teraputicas de eficcia no comprovada ou aceitveis apenas em contextos experimentais. Alm disso, o emprego de protocolos bem estabelecidos para procedimentos e teraputica costuma cursar com melhores respostas clnicas, reduo de efeitos colaterais indesejveis e menores custos. Numa era na qual o conhecimento no tem dono e difunde-se rapidamente de maneira eletrnica, a procura espontnea de pacientes por essas informaes, ainda que frequentemente vista com desaprovao por muitos profissionais, pode tornar-se o ponto de partida para o fornecimento de esclarecimentos de condutas tomadas e para a promoo de maior adeso ao tratamento proposto.

Os mdicos beneficiam-se igualmente do emprego de diretrizes. Isso particularmente verdadeiro para aqueles pouco familiarizados com o assunto abordado. Para um pneumologista que esteja cuidando de um asmtico com diabetes tipo II, a leitura de diretrizes sobre os passos a seguir na conduo da ltima doena certamente ser muito til. No podemos ainda esquecer que seguir o recomendado por sociedades mdicas sempre constituir uma poderosa defesa na eventualidade de processos judiciais envolvendo responsabilidades legais.

Contudo, conhecer bem as diretrizes no significa que todos os mdicos sejam obrigados a seguir todas as recomendaes em todos os pacientes! Mesmo documentos rubricados pela Associao Mdica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina ressaltam que as informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.(2)

nesse ponto que entra a Arte da Medicina. Diretrizes no so capazes de prever todas as situaes, nem cobrir todas as particularidades possveis de surgir no cotidiano profissional do mdico. Coisas que podem soar antigas, fora de moda e mesmo obscuras aos mais jovens, tais

Diretrizes: para qu?Guidelines: what for?

Jos Antnio Baddini Martinez

Editorial

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como bom senso, raciocnio clnico e vivncia profissional prvia, certamente ocupam um papel relevante na interpretao e aplicao de diretrizes em casos individuais. Naturalmente, no devemos chegar ao extremo de imitar o comportamento que j foi atribudo a um velho e famoso professor de medicina norte-americano: Eu no leio consensos. Eu escrevo consensos. Entretanto, no podemos deixar de enfatizar que, mesmo num oceano de recomendaes baseadas em evidncias, ainda h muito espao de manobra para bons clnicos.

A real aderncia dos profissionais s normas recomendadas pelas diretrizes um aspecto fundamental desta discusso. H evidncias que, tanto no campo das doenas respiratrias como fora dele, o emprego das recomendaes de diretrizes pode ser bastante baixo na prtica do mundo real.(3-6) Isso parece ser especialmente verdadeiro ao nvel da medicina primria e na prtica de no especialistas. A correo desse problema no simples, mas iniciativas educacionais e de divulgao dos contedos publicados certamente constituem elementos centrais desse esforo.

Deve-se ressaltar ainda que, mesmo seguindo rigorosamente recomendaes contidas em diretrizes, compete ao profissional mdico saber reconhecer suas prprias limitaes e a existncia de casos difceis. Nessas situaes, o mais correto encaminhar o doente para um especialista, ou mesmo para um hiperespecialista, da rea.

No presente nmero do Jornal Brasileiro de Pneumologia so publicados os Destaques das Diretrizes de Doenas Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), um texto resumido do abrangente manuscrito a ser distribudo a todos os nossos associados.(7,8)

A proposta da confeco desses documentos pela Comisso de Doenas Intersticiais da SBPT foi uma iniciativa ousada, atrevida, at abusada. O tema exibe dificuldades imensas para ser abordado de maneira razoavelmente sucinta, devido a sua extenso, complexidade e nmero enorme de dvidas e questes ainda no respondidas. Alm disso, a rapidez com que se acumulam novos conhecimentos na rea, no raro, supera a capacidade dos autores de

escrever textos completamente atualizados. A conduo de um projeto envolvendo um nmero to grande de colaboradores adiciona um desafio extra empreitada.

Apesar de todos esses obstculos, ficamos realmente satisfeitos em constatar verses finais dos manuscritos construdas de forma objetiva, exibindo fcil leitura e ricas nas informaes essenciais necessrias ao clnico, seja ele atuante ou no na especialidade. Prope-se uma classificao geral para essas molstias, e so fornecidas orientaes claras acerca dos passos diagnsticos. Alm disso, diferentes processos so discutidos individualmente, com consideraes teraputicas de natureza geral, quando apropriadas.

Um produto final to satisfatrio resultado de anos de esforo e do trabalho titnico de um grande nmero de colaboradores, todos listados como autores. Porm, devemos ressaltar, em especial, a dedicao e entusiasmo dos coordenadores do projeto, Dr. Bruno Baldi e Dr. Carlos Pereira. Devemos tambm enfatizar que a concluso desse projeto s foi possvel pelo apoio decisivo das diretorias da SBPT dos binios atual e passado.

Naturalmente, as consideraes de ordem genrica tecidas nos pargrafos iniciais do presente editorial tambm se aplicam s diretrizes agora divulgadas. Elas foram feitas no sentido de refletirmos sobre o valor e a real utilidade desse importante trabalho recm-concludo pela Comisso de Doenas Intersticiais Pulmonares da SBPT.

A publicao dessas diretrizes demonstra o grau acentuado de maturidade atingido pela Pneumologia brasileira, que alcana projeo internacional em inmeros setores. Cabe agora ao leitor desfrutar desse excepcional trabalho e, mais importante, incorpor-lo na sua prtica mdica diria.

Jos Antnio Baddini Martinez Professor Associado,

Diviso de Pneumologia, Departamento de Clnica Mdica,

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto (SP) Brasil

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Referncias

1. Cerri GG, Jatene FB, Nobre MR, Bernardo WM. Introduo. In: Amaral JL, Andrade EO (editors). Projeto Diretrizes [monograph on the Internet]. So Paulo: Associao Mdica Brasileira/Conselho Federal de Medicina; 2008 [cited 2012 Jun 13]. [Adobe Acrobat document, 6p.]. Available from: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf

2. Jardim JR, Oliveira JC, Rufino R, editors. Projeto Diretrizes. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica [monograph on the Internet]. So Paulo: Associao Mdica Brasileira/Conselho Federal de Medicina; 2001 [cited 2012 Jun 13]. [Adobe Acrobat document, 8p.]. Available from. http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/042.pdf

3. Gourgoulianis KI, Hamos B, Christou K, Rizopoulou D, Efthimiou A. Prescription of medications by primary care physicians in the light of asthma guidelines. Respiration. 1998;65(1):18-20. PMid:9523363. http://dx.doi.org/10.1159/000029222

4. Mattos W, Grohs LB, Roque F, Ferreira M, Mnica G, Soares E. Asthma management in a public referral center in Porto Alegre in comparison with the guidelines established

in the III Brazilian Consensus on Asthma Management. J Bras Pneumol. 2006;32(5):385-90. PMid:17268740. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006000500003

5. Navaratnam P, Jayawant SS, Pedersen CA, Balkrishnan R. Physician adherence to the national asthma prescribing guidelines: evidence from national outpatient survey data in the United States. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100(3):216-21. http://dx.doi.org/10.1016/S1081-1206(10)60445-0

6. Lima SM, Portela MC, Koster I, Escosteguy CC, Ferreira VM, Brito C, et al. [Use of clinical guidelines and the results in primary healthcare for hypertension]. Cad Saude Publica. 2009; 25(9):2001-11. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009000900014

7. Baldi BG, Pereira CA, Rubin AS, Santana AN, Costa AN, Carvalho CR, et al. Highlights of the Brazilian Thoracic Association Guidelines for Interstitial Lung Diseases. J Bras Pneumol. 2012;38(3):282-91.

8. Comisso de Doenas Intersticiais, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes de Doenas Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2012;38(Suppl x):S1-S133. In press 2012.

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Destaques das Diretrizes de Doenas Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia*

Highlights of the Brazilian Thoracic Association Guidelines for Interstitial Lung Diseases

Bruno Guedes Baldi, Carlos Alberto de Castro Pereira, Adalberto Sperb Rubin, Alfredo Nicodemos da Cruz Santana, Andr Nathan Costa,

Carlos Roberto Ribeiro Carvalho, Eduardo Algranti, Eduardo Mello de Capitani, Eduardo Pamplona Bethlem, Ester Nei Aparecida Martins Coletta,

Jaquelina Sonoe Ota Arakaki, Jos Antnio Baddini Martinez, Jozlio Freire de Carvalho, Leila John Marques Steidle, Marcelo Jorge Jac Rocha,

Mariana Silva Lima, Maria Raquel Soares, Marlova Luzzi Caramori, Miguel Abidon Aid, Rimarcs Gomes Ferreira, Ronaldo Adib Kairalla,

Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira, Srgio Jezler, Slvia Carla Sousa Rodrigues, Suzana Pinheiro Pimenta

ResumoAs doenas pulmonares intersticiais (DPIs) so afeces heterogneas, envolvendo um elevado nmero de condies, cuja abordagem ainda um grande desafio para o pneumologista. As Diretrizes de DPIs da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, publicadas em 2012, foram estabelecidas com o intuito de fornecer aos pneumologistas brasileiros um instrumento que possa facilitar a abordagem dos pacientes com DPIs, padronizando-se os critrios utilizados para a definio diagnstica das diferentes condies, alm de orientar sobre o melhor tratamento nas diferentes situaes. Esse artigo teve como objetivo descrever resumidamente os principais destaques dessas diretrizes.

Descritores: Doenas pulmonares intersticiais; Guias como assunto; Brasil.

AbstractInterstitial lung diseases (ILDs) are heterogeneous disorders, involving a large number of conditions, the approach to which continues to pose an enormous challenge for pulmonologists. The 2012 Brazilian Thoracic Association ILD Guidelines were established in order to provide Brazilian pulmonologists with an instrument that can facilitate the management of patients with ILDs, standardizing the criteria used for the diagnosis of different conditions and offering guidance on the best treatment in various situations. The objective of this article was to briefly describe the highlights of those guidelines.

Keywords: Lung diseases, interstitial; Guidelines as topic; Brazil.

* Trabalho realizado na Comisso de Doenas Intersticiais, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Braslia, DF, Brasil.Endereo para correspondncia: Bruno Guedes Baldi. Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44, 5 andar, CEP 05403-900, So Paulo, SP, Brasil.Tel. 55 11 2661-5695. Fax: 55 11 2661-5695. E-mail: [email protected] financeiro: Nenhum.Recebido para publicao em 4/5/2012. Aprovado, aps reviso, em 11/6/2012.

Artigo Especial

Destaques das Diretrizes de Doenas Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

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Classificao das doenas pulmonares intersticiais

Uma classificao para as DPIs foi estabelecida para agrupar as doenas de acordo com critrios clnicos, radiolgicos e histolgicos; facilitar a comunicao entre os profissionais; facilitar a realizao de registros epidemiolgicos e de ensaios clnicos; e, principalmente, aperfeioar a abordagem dos pacientes. Na classificao descrita (Figura 1), alguns pontos merecem destaque: a incluso das doenas tabaco-relacionadas, incluindo a fibrose associada ao tabaco e a fibrose associada ao enfisema(1-3); o acrscimo da pneumonia intersticial bronquiolocntrica entre as pneumonias intersticiais idiopticas(4,5); e a criao do grupo das doenas linfoides, caracterizadas por proliferao linfocitria.(6)

Abordagem diagnstica no invasiva

Em relao abordagem diagnstica no invasiva das DPIs, alm da avaliao clnica e ocupacional detalhada, alguns exames foram salientados, como radiografia de trax, TC de trax, testes de funo pulmonar e testes de exerccio, cujos principais destaques esto resumidos a seguir.

Na radiografia de trax, que pode ser normal na DPI, ressaltou-se que devem ser avaliados os volumes pulmonares, o padro e a distribuio da doena, alm de achados extrapulmonares. Alm disso, fundamental rever todas as radiografias prvias para avaliar a progresso ou a estabilidade da doena.(7) A TCAR, que deve ser realizada em inspirao e em expirao, foi descrita como fundamental no diagnstico diferencial das DPIs, podendo muitas vezes, quando associada ao quadro clnico e funcional, ser conclusiva para o diagnstico. Os principais padres relacionados s DPIs identificados na TCAR so os padres septal, reticular, cstico, nodular, em vidro fosco e de consolidao.(8-10)

As principais alteraes funcionais observadas nas DPIs foram descritas. O padro classicamente associado s DPIs o restritivo, com reduo da DLCO, que o teste mais sensvel e muitas vezes o primeiro a se modificar nas DPIs. Redues da SpO2 podem ser observadas ao repouso e ao exerccio.(11-13) Testes de exerccio cardiopulmonar e testes de caminhada de seis minutos so os principais mtodos para a avaliao dos pacientes com DPI durante o esforo, observando-se que a

Introduo

As doenas pulmonares intersticiais (DPIs) so afeces heterogneas, consistindo num elevado nmero de condies, cuja abordagem ainda um grande desafio para o pneumologista. Em funo de semelhanas na apresentao, tambm esto includas nesse grupo diversas formas de bronquiolite, doenas de preenchimento alveolar e vasculites pulmonares.

O diagnstico das DPIs frequentemente tardio, muitas vezes por desconhecimento do profissional e por carncia de recursos locais. As DPIs apresentam prognstico e tratamento variveis, e, alm disso, algumas condies desse grupo no apresentam uma opo teraputica farmacolgica que modifique a evoluo. Um dos principais fatores que limita a abordagem das DPIs o escasso nmero de servios nacionais com estrutura multidisciplinar para isso, uma vez que fundamental a participao de pneumologistas, radiologistas e patologistas especializados na avaliao dos pacientes com DPIs. Nesse contexto, foram estabelecidas as Diretrizes Brasileiras de DPIs da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), com o intuito de fornecer aos pneumologistas brasileiros um instrumento que possa facilitar a abordagem dos pacientes com DPIs, padronizando-se os critrios utilizados para a definio diagnstica das diferentes patologias, alm de orientar sobre o melhor tratamento nas diferentes situaes.

O objetivo do presente artigo foi descrever resumidamente os principais destaques das Diretrizes Brasileiras de DPIs da SBPT, publicadas em 2012.

Mtodos

Um grupo de especialistas nacionais, com reconhecida experincia na abordagem das DPIs, foi reunido para a elaborao dessas diretrizes. Realizou-se uma reviso a partir de uma pesquisa atualizada dos principais artigos relacionados ao tema nas bases de dados Medline, SciELO e LILACS, enfatizando-se a busca pela melhor evidncia disponvel, associada opinio do grupo de consultores especializados. Aps a entrega de todo o material, houve uma reviso final com todos os autores.

Os principais destaques das diretrizes em questo esto divididos nos tpicos abaixo.

284 Baldi BG, Pereira CAC, Rubin AS, Santana ANC, Costa AN, Carvalho CRR et al.

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Alguns aspectos relacionados a LBA na avaliao de pacientes com DPI foram valorizados, como o aspecto do lquido, o padro celular, a presena de clulas neoplsicas e a pesquisa de agentes infecciosos e de efeitos citopticos. A realizao de LBA mais importante e com maior probabilidade de auxiliar no diagnstico em doenas que cursam com padro em vidro fosco, consolidaes e ndulos na TCAR, como na sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade (PH), proteinose alveolar pulmonar (PAP), hemorragia alveolar, doenas difusas agudas, doenas pulmonares eosinoflicas e infeces.(14,15)

Nas sees relacionadas a bipsias, salientou-se que a deciso por realizar BTB ou bipsia cirrgica em pacientes com DPI deve levar em conta a avaliao clnica, incluindo a idade, a histria ocupacional e o estado funcional do paciente, assim como a localizao e o padro tomogrfico das leses. A BTB apresenta maior rendimento nas mesmas situaes descritas para LBA,

limitao ao exerccio tem origem multifatorial (fatores ventilatrios, cardiovasculares e perifricos). A avaliao funcional em repouso e ao esforo em pacientes com DPI tem como principais aplicaes detectar precocemente a limitao, facilitar o diagnstico diferencial, determinar a gravidade e a resposta ao tratamento e estabelecer o prognstico.(12,13)

Outros exames podem ser realizados de acordo com a suspeita clnica.

Abordagem diagnstica invasiva

Os principais exames invasivos destacados foram LBA, bipsia transbrnquica (BTB) e bipsia cirrgica. As diretrizes reforaram que fundamental a correlao dos achados dos mtodos invasivos com dados clnicos, radiolgicos e de outros exames complementares, idealmente envolvendo uma discusso multidisciplinar, principalmente com pneumologistas, radiologistas e patologistas.

Figura 1 - Classificao das doenas pulmonares intersticiais utilizada nas Diretrizes de Doenas Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.


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exaustivamente a presena de alguma doena de base, especialmente doenas do tecido conjuntivo (DTC), PH e exposio a drogas; e a melhor resposta a corticosteroide e imunossupressor comparativamente PIU.(25-27)

Pneumonia em organizao

Alm da definio de pneumonia em organizao (PO), as principais formas da doena primria (PO criptognica) e secundria, com suas principais causas e os padres radiolgicos mais importantes (consolidaes, massa/ndulo e opacidades reticulares) foram apresentados.(28-30)

Adicionalmente, as opes mais utilizadas para o diagnstico foram descritas, e ressaltou-se ainda a resposta favorvel a corticosteroides na maioria dos casos, apesar da possibilidade de recidiva.(28,31)

Sarcoidose

O conceito da doena foi caracterizado, devendo-se descartar a presena de etiologia para a inflamao granulomatosa tecidual. Os critrios para o diagnstico da doena tambm foram apresentados, combinando-se aspectos clnicos, radiolgicos e/ou histolgicos, nem sempre com a necessidade de confirmao tecidual.(32)

Reforou-se a BTB como o principal mtodo para o diagnstico da sarcoidose pulmonar, apresentando-se ainda a aspirao de linfonodo por agulha fina guiada por ultrassom endoscpico transesofgico ou por ultrassom endobrnquico como exames promissores.(33,34)

Avaliao oftalmolgica e cardaca, teste de funo pulmonar, radiografia de trax, TCAR, hemograma, bioqumica srica, avaliao do metabolismo do clcio, PPD e urina I foram descritos como procedimentos necessrios em todo paciente com diagnstico recente de sarcoidose.

Em relao ao tratamento, foi lembrado que pode ocorrer remisso espontnea da doena, e as seguintes situaes foram apresentadas como indicativas de tratamento: pacientes sintomticos; quando houver comprometimento sistmico relevante (neurolgico, miocrdico ou presena de hipercalcemia); ou comprometimento pulmonar com disfuno significativa ou progresso da doena aps um perodo de observao. Adicionalmente, ressaltou-se o uso de corticosteroides como medicao de escolha na maioria dos pacientes, podendo-se considerar

especialmente quando houver envolvimento de estruturas bronquiolares e peribronquiolares.(16,17)

As bipsias cirrgicas podem ser obtidas por toracotomia limitada convencional (bipsia pulmonar aberta) ou por toracoscopia videoassistida, com rendimentos semelhantes nas DPIs.(18) fundamental a escolha do local da bipsia, que deve ser guiada pela TCAR, evitando-se reas de faveolamento.(19) Pulmo terminal, disfuno pulmonar acentuada, hipertenso pulmonar (relativa) e alto risco cardiovascular so contraindicaes ao procedimento.(20) A bipsia cirrgica no deve ser realizada quando houver quadro clnico-radiolgico tpico, se o diagnstico for definido por LBA ou BTB, ou na presena de doena fibrosante estvel e com mnimas repercusses.

Fibrose pulmonar idioptica

Baseado principalmente nas diretrizes internacionais publicadas recentemente, foram apresentados os critrios para o diagnstico da fibrose pulmonar idioptica (FPI), com maior valorizao da TCAR, dispensando-se a realizao de bipsia cirrgica se houver o padro tomogrfico definitivo de pneumonia intersticial usual (PIU). Quando a bipsia for realizada, recomendou-se a realizao de discusso multidisciplinar especializada (pneumologistas, radiologistas e patologistas) na abordagem diagnstica.(21)

Diversos estudos teraputicos foram revistos, a grande maioria com resultados frustrantes. At o momento, no existe tratamento farmacolgico que comprovadamente modifique a evoluo da FPI. O tratamento se resume realizao de cuidados paliativos, abordagem de comorbidades, ao encaminhamento precoce para o transplante de pulmo e incluso em ensaios randomizados com novas medicaes. Perspectivas favorveis com algumas drogas foram demonstradas, como a pirfenidona, os inibidores de tirosinoquinases e a N-acetilcistena, mas ainda so aguardados resultados de estudos em andamento.(21-24)

Pneumonia intersticial no especfica

Alguns pontos foram enfatizados referentes pneumonia intersticial no especfica (PINE): a apresentao da PINE em duas formas (fibrtica e celular), de acordo com o predomnio de fibrose ou inflamao; a necessidade de se pesquisar


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prednisona em doses baixas; na polimiosite/dermatomiosite, corticosteroide com ou sem associao de imunossupressor.(41,42)

Doenas tabaco-relacionadas

As principais DPIs relacionadas ao tabagismo foram apresentadas, incluindo bronquiolite respiratria com DPI, pneumonia intersticial descamativa, histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans, FPI, a combinao de fibrose pulmonar com enfisema e a recentemente descrita fibrose pulmonar tabaco-relacionada, que muitas vezes podem se combinar em um mesmo paciente.(1,3)

Essas doenas possuem apresentao clnica, funcional, radiolgica e histolgica variadas, alm de prognstico diferenciado. O principal aspecto destacado em relao ao tratamento a cessao do tabagismo, que pode ser suficiente para a melhora do quadro.(1,43)

Linfangioleiomiomatose

Na seo referente linfangioleiomiomatose, destacaram-se os critrios para se estabelecer o diagnstico da doena, enfatizando o fato de no haver necessidade de bipsia em todos os casos.(44) Citou-se ainda a importncia da dosagem srica do VEGF-D como critrio diagnstico, apesar de no amplamente disponvel, desde que associado ao padro tomogrfico caracterstico.(45)

Destacou-se ainda que o bloqueio hormonal (com progesterona ou anlogos de hormnio liberador de gonadotrofina) pode ser realizado em casos graves e/ou progressivos.(44,46) Adicionalmente, algumas perspectivas favorveis para o tratamento da linfangioleiomiomatose foram demonstradas, como o uso de doxiciclina (inibidor de metaloproteinase) e, principalmente, de sirolimo (inibidor de mamalian target of rapamycin). Entretanto, ainda h a necessidade da realizao de ensaios clnicos para que seja estabelecido o real papel dessas medicaes no tratamento da doena.(47,48)

PAP

Em relao PAP, as principais formas da doena autoimune (mais frequente), secundria e gentica foram descritas, alm de terem sido enfatizados os critrios para a confirmao do diagnstico da doena, como o padro tomogrfico caracterstico (pavimentao em

a utilizao de drogas no esteroides, como metotrexato (segunda escolha), azatioprina, leflunomida, antagonistas do TNF- e antimalricos em algumas situaes, por exemplo, quando houver falha ou efeitos adversos significativos associados aos esteroides.(32,35)

PH

As exposies mais frequentemente relacionadas PH foram descritas.(36) Definiram-se ainda os critrios para o diagnstico da doena, valorizando-se os padres tomogrficos sugestivos e a possibilidade de confirmao a partir de caractersticas de LBA e BTB.(37)

O principal aspecto apresentado em relao ao tratamento a necessidade de afastamento da exposio, podendo-se associar corticosteroides, que determinam uma melhor resposta principalmente nas fases aguda e subaguda.(37)

DTC

As principais DTC descritas como com maior prevalncia nas DPIs foram a esclerose sistmica progressiva, polimiosite/dermatomiosite, artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren e doena mista do tecido conjuntivo. Os padres apresentados como predominantes foram de PINE e PIU, e, como menos frequentes, PO, bronquiolites e pneumonia intersticial linfocitria.(38,39) Foi salientada ainda a necessidade de se estar atento presena de envolvimento extrapulmonar, que eventualmente pode se associar ao aparecimento de complicaes pulmonares, como o acometimento da musculatura respiratria e alteraes esofgicas.

Na avaliao inicial de rotina e no acompanhamento de portadores de DTC com envolvimento pulmonar, recomendou-se a realizao de TCAR e prova de funo pulmonar completa, com medida da DLCO, e avaliao da fora dos msculos respiratrios, na presena de doena com potencial envolvimento muscular.(40)

Em relao ao tratamento, deve sempre ser considerada a possibilidade de observao peridica, sem a instituio de qualquer droga, e eventualmente de encaminhamento para o transplante pulmonar em casos avanados. Quando houver necessidade de tratamento, os principais destaques relacionados s opes de escolha iniciais foram os seguintes: na esclerose sistmica progressiva, combinao de ciclofosfamida e


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Transplante pulmonar

Na seo sobre transplante pulmonar, as principais condies que indicam o encaminhamento dos pacientes com DPI para a avaliao para transplante foram apresentadas, alm das contraindicaes para o procedimento. Adicionalmente, foi citada a necessidade de encaminhamento precoce dos pacientes para centros de transplante pulmonar, especialmente aqueles que apresentam pneumonias intersticiais idiopticas, uma vez que o transplante uma das poucas modalidades teraputicas com impacto na sobrevida.(60,61)

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mosaico) associado aos achados de LBA e BTB, raramente com necessidade de bipsia cirrgica.(49,50)

Na abordagem teraputica da PAP, os principais pontos destacados foram a lavagem pulmonar total (tratamento padro at o momento) e, como perspectiva futura favorvel, a utilizao de GM-CSF, por via subcutnea ou inalatria.(51-53)

Doenas difusas agudas

As principais causas de infiltrado pulmonar difuso agudo incluem infeces, toxicidade pulmonar por drogas, pneumonia intersticial aguda, pneumonia intersticial aguda associada DTC, pneumonia eosinoflica aguda, PO criptognica, PH e hemorragia alveolar difusa.(54)

Os exames complementares descritos com maior importncia na avaliao de pacientes com infiltrado pulmonar difuso agudo foram TCAR, broncoscopia com LBA (com avaliao citolgica e microbiolgica), BTB e bipsia cirrgica.(55)

A exacerbao aguda de DPI, classicamente associada FPI, foi definida pelos seguintes critrios: diagnstico prvio ou concorrente de FPI; piora ou desenvolvimento de dispneia sem causa aparente; TCAR com padro PIU e reas novas de vidro fosco e/ou consolidao; queda da oxigenao; e excluso de infeces e de outros diagnsticos. O melhor tratamento da exacerbao aguda ainda no est definido, mas sugeriu-se o uso de corticosteroides em doses moderadas ou em pulsoterapia, podendo-se considerar a associao de ciclofosfamida.(56,57)

Hipertenso pulmonar

Em relao hipertenso pulmonar associada s DPIs, ressaltou-se que podem ser usadas frmulas matemticas para predizer sua presena, uma vez que o ecocardiograma tem limitaes importantes para identificar hipertenso pulmonar nesse grupo de doenas, com elevado nmero de testes falso-positivos e falso-negativos. Entretanto, o mtodo diagnstico de escolha ainda o cateterismo cardaco direito.(58,59)

Adicionalmente, as diretrizes reforaram que no existe at o momento a indicao para a utilizao de drogas que atuam na circulao pulmonar com ao antiproliferativa e vasodilatadora para o tratamento da hipertenso pulmonar associada s DPIs.


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Sobre os autores

Bruno Guedes BaldiMdico Assistente, Diviso de Pneumologia, Instituto do Corao, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Carlos Alberto de Castro PereiraCoordenador, Curso de Ps-Graduao de Doenas Pulmonares Intersticiais, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Adalberto Sperb RubinProfessor Adjunto de Pneumologia, Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre; Coordenador, Ambulatrio de Doenas Intersticiais, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

Alfredo Nicodemos da Cruz SantanaMdico Assistente Doutor e Supervisor da Residncia Mdica, Servio de Doenas Torcicas, Hospital Regional da Asa Norte, SES, Braslia (DF) Brasil.

Andr Nathan CostaMdico Colaborador, Diviso de Pneumologia, Instituto do Corao, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Carlos Roberto Ribeiro CarvalhoProfessor Associado Livre-Docente e Diretor, Diviso de Pneumologia, Instituto do Corao, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Eduardo AlgrantiChefe, Servio de Medicina, Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho FUNDACENTRO So Paulo (SP) Brasil.

Eduardo Mello de CapitaniProfessor Associado, Disciplina de Pneumologia, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil.

Eduardo Pamplona BethlemProfessor Associado de Pneumologia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Ester Nei Aparecida Martins ColettaProfessora Adjunta, Departamento de Patologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo; Patologista, Servio de Anatomia Patolgica, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Jaquelina Sonoe Ota ArakakiMdica Assistente, Disciplina de Pneumologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Jos Antnio Baddini MartinezProfessor Associado, Departamento de Clnica Mdica; Coordenador, Diviso de Pneumologia, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto (SP) Brasil.

Jozlio Freire de CarvalhoProfessor Colaborador, Servio de Reumatologia, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Leila John Marques SteidleProfessora Adjunta, Departamento de Clnica Mdica, Universidade Federal de Santa Catarina; Coordenadora da Residncia Mdica em Pneumologia, Hospital Universitrio, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis (SC) Brasil.

Marcelo Jorge Jac RochaMdico Responsvel, Ambulatrio de Doenas Intersticiais, Hospital de Messejana, Fortaleza (CE) Brasil.

Mariana Silva LimaMdica Responsvel, Ambulatrio de Doenas Intersticiais, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Maria Raquel SoaresMdica Pneumologista, Ambulatrio de Doenas Intersticiais, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Marlova Luzzi CaramoriMdica Colaboradora, Grupo de Transplante Pulmonar, Instituto do Corao, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Miguel Abidon AidProfessor Associado de Pneumologia, Universidade Federal Fluminense, Niteri (RJ) Brasil.


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291

Rimarcs Gomes FerreiraProfessor Adjunto, Departamento de Patologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Ronaldo Adib KairallaProfessor Assistente Doutor, Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; Coordenador, Ncleo Avanado de Trax, Hospital Srio Libans, So Paulo (SP) Brasil.

Rudolf Krawczenko Feitoza de OliveiraPs-Graduando, Disciplina de Pneumologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Srgio JezlerMdico Pneumologista, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil.

Slvia Carla Sousa RodriguesMdica Pneumologista Assistente, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.

Suzana Pinheiro PimentaMdica Pneumologista, Hospital do Cncer Antnio Cndido Camargo, So Paulo (SP) Brasil.

J Bras Pneumol. 2012;38(3):292-298

Exercise-induced bronchoconstriction in elite long-distance runners in Brazil*,**

Documents

Jornal Brasileiro de Pneumologia - Volume 38 - Número 3 (Maio/Junho) - Ano 2012