Laringite, laringotraqueobronquite, epiglotite e traqueomalácea

Dra. Carmen Maria Würtz

UninCor 2010

Introdução

Desconforto respiratório alto. Alteração no diâmetro das vias aéreas influi na

resistência das mesmas, no fluxo aéreo e no padrão respiratório.

Urgência no pronto diagnóstico e instituição da terapêutica apropriada.

Fisiopatologia

Fatores anatômicos que favorecem o comprometimento da via aérea superior na infância:

laringe mais alta; angulação de 45º na epiglote; formato em ômega da epiglote; laringe em formato de funil; estrutura maleável da

laringe; fluxo aéreo laminar.

Sinais clínicos

Estridor: sinal semiológico característico de obstrução de via aérea superior. Ruído predominantemente inspiratório quando a obstrução se dá acima do nível glótico e bifásico nos casos em que a obstrução ocorre abaixo das cordas vocais.

Voz: perda ou modificação da tonalidade quando há comprometimento das cordas vocais e abafada, quando comprometimento na área supraglótica. Já na área subglótica não altera o timbre vocal.

Sinais clínicos

Dor: região supraglótica comprometida produz desconforto e, conseqüentemente, dor (disfagia ou odinofagia). Na região infraglótica, pouca inervação, pouca sintomatologia.

Posição preferencial: protrusão da região mentoniana, hiperextensão da cabeça e abertura da cavidade oral.

Sinais clínicos

Retrações: esforço inspiratório determinando tração das estruturas frouxas da cavidade torácica na região supraesternal, supraclavicular e intercostal.

Sinais sistêmicos: achados que guardam relação com grau de oxigenação e com a etiologia do processo. Podem ser agitação, prostração, sudorese, taquicardia e cianose.

Entidades clínicas

Causas mais freqüentes de obstrução da via aérea superior em pediatria:

Congênitas Dismorfologias craniofaciais acompanhadas de micrognatia e

glossoptose: Pierre Robin, Cornélia de Lange, Treacher Collins.

Afecções intrínsecas: estenose subglótica, cisto, tumor, laringomalácea, traqueomalácea, fístula traqueoesofágica, hemangioma, paralisia de cordas vocais, membrana laríngea.

Afecções extrínsecas: anel vascular, higroma cístico, tumores de mediastino, duplicações esofágicas.

Entidades clínicas

Causas mais freqüentes de obstrução da via aérea superior em pediatria:

Adquiridas Infecciosas: abscesso retrofaríngeo, epiglotite,

laringotraqueobronquite, difteria, tuberculose, traqueíte bacteriana.

Traumáticas: seqüelas pós-extubação, trauma extrínseco, queimadura química ou térmica, corpo estranho.

Outras: doenças sistêmicas, incoordenação neurológica, neoplasias, hipertrofia amigdaliana, hipocalcemia.

Laringite estridulosa

Origem alérgica e não inflamatória. Fator desencadeante: geralmente infecção viral

(alergia aos antígenos virais). De característica noturna. Crianças entre 3 meses e 3 anos. Súbita melhora com contato com ar frio ou

administração de vapor. Tratamento de suporte com umidificação,

podendo usar corticóide e/ou adrenalina.

Laringotraqueobronquite viral

Etiologia predominantemente por vírus parainfluenza 1 e 3 e influenza A e B.

Predominância sazonal, principalmente nos meses frios. Predominância nas crianças menores. Inicia como quadro gripal inespecífico evoluindo

geralmente como um processo autolimitado. Exame da orofaringe inespecífico. Tratamento: oxigenioterapia, nebulização com

adrenalina, corticóide. Intubação é baseada na evolução clínica.

Laringotraqueobronquite bacteriana

Inflamação e edema difuso atingindo laringe, traquéia e brônquios.

Agente etiológico mais freqüente é o Staphylococcus aureus, seguido pelo Streptococcus do grupo A, Streptococcus pneumoniae e Haemophylus influenzae.

Faixa etária predileta: crianças < 2 anos. Na evolução, sinais de toxeinfecção. Tratamento medicamentoso: ampicilina e

oxacilina.

Epiglotite

De característica infecciosa. Não há predominância sazonal. Pode atingir qualquer faixa etária (a maioria das crianças estão

entre 2 e 4 anos de idade). Apresenta basicamente 2 componentes: - toxeinfeccioso; - obstrução respiratória alta. Sinais e sintomas: febre, voz abafada ou estridor, sialorréia,

disfagia, postura preferencial. Evolução de 12 a 36 horas. Tratamento: intubação ou traqueostomia (se necessário),

hidratação venosa, infusão de antibióticos, sedação

Laringotraqueomalácea

LARINGOMALÁCIA – É a anormalidade congênita mais freqüente envolvendo a VAS.

Denominada Laringite Infantil. Sem substrato anatômico. Flacidez das cartilagens aritenóides e das

pregas arepiglóticas

Laringotraqueomalácea

Sintomas precoces, desde os primeiros dias de vida

Estridor inspiratório intermitente que diminui de intensidade na posição prona e com a hipertensão da cabeça

Choro normal,sucção comprometida – aumento do esforço e estridor

Laringotraqueomalácea

Bom prognóstico a médio prazo – melhor fixação das estruturas com dois anos de vida

Exames: Rx normal, diagnóstico de certeza – laringoscopia

Em quadro de infecção e desnutrição pode ser necessário a intubação endotraqueal por 5 dias – risco de asfixia

Laringotraqueomalácea

Pacientes que apresentam maior risco de obstrução alta : Síndrome de Down , prematuros, baixo peso, cardiopatas, desnutridos, portadores de neuropatias, comprometimento pulmonar, etc

Dados importantes no acompanhamento – retenção de secreção, decúbito prono, cuidados na alimentação

Traqueostomia ou laringoplastia estão indicadas quando há várias internações, inadequada alimentação, prejuízo no crescimento

Laringotraqueomalácea

TRAQUEOMALÁCEA há uma anormalidade na formação da cartilagem dos anéis traqueais

Traquéia de conformação ovalada, com perda de sua rigidez

Tendência maior ao colapso durante a expiração

Acentuação dos sintomas com infecção

Laringotraqueomalácea

Freqüentemente associada a fístula traqueoesofágica

Estridor expiratório, além de sibilância, timbre de voz dentro da normalidade

Rx e fluoroscopia podem confirmar o diagnóstico, mesmo assim indicado a endoscopia

Tratamento de suporte – fluidificação de secreções, fisioterapia

Melhora dos sintomas com o crescimento da criança

Outras afecções de obstrução das vias aéreas superiores

Estenose subglótica congênita – defeito na formação intra-útero, precipitado por isquemia, com formação de um anel fibroso - dilatações

Hemagioma subglótico Fístula traqueoesofágica – muito associado

com atresia de esôfago, com diagnóstico ao nascimento – correção cirúrgica

Outras afecções de obstrução das vias aéreas superiores Laringotraqueomalácea

Anéis vasculares – malformações vasculares envolvendo o arco aórtico e suas ramificações.

Anomalias craniofaciais – Síndrome de Pierre Robin, Down, Cornélia de Lange,...

Abscesso retrofaríngeo – lactentes e pré-escolares

Aspiração de corpo estranho Edema de glote – reação alérgica

Comentários Finais

A obstrução respiratória alta em pediatria pertence a um grupo de situações de Medicina de Urgência e de Terapia Intensiva

O prognóstico está diretamente ligado a eficácia do pronto atendimento adequado

Uso de protocolos eficazes, seguros e compatíveis com a realidade de cada serviço

Bibliografia

MATSUMOTO,T.;CARVALHO, W,;HIRSCHHEIMER,M.Terapia Intensiva Pediátrica 2ª edição Atheneu 2000 São Paulo

PIVA, J.; GARCIA,P. Medicina Intensiva em Pediatria edição Revinter 2005 Rio de Janeiro

CARVALHO,W.; SOUZA,N.; SOUZA, R. Emergência e Terapia Intensiva Pediátrica 2ª edição Atheneu 2004 São Paulo

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