Laudo de Periculosidade

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  • LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

    FLUXO DO DOCUMENTO

    NOME DO SERVIDOR(A): N MATRCULA:

    PROTOCOLO:

    DEPARTAMENTO:

    C. CUSTO:

    LOCAL DE TRABALHO:

    CARGO:

    DISTRITO:

    1. Preencher todos os campos deste conjunto dequatro folhas;

    2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipalde Recursos Humanos;

    3. A primeira folha far parte integrante do protocolo;

    4. As trs folhas restantes devidamente preenchidasserviro como fonte de informaes que, apsanlise, sero desentranhadas do protocolo earquivadas no Setor de Segurana do Trabalho;

    5. O resultado da avaliao ser transcrito noprotocolo e este devolvido ao interessado paracincia.

    SECRETARIA:

    PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

    DPSSSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR -COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHOSETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

    formulrio(LAUDO...)

    1 folhaparte integrante

    do protocolo

    S.M.R.H.via protocolo

    arquivar2, 3, e 4 flsno pronturio

    CSSST

    resultado daavaliao p/

    cincia

    Requisitante

    1 fl

    1 fl

    2 fl3 fl

    4 fi

    demais folhasfonte de

    informaespara anlise

    2 fl3 fl

    4 fl

    1 FOLHA

    fim

    incio

    2 fl3 fl

    4 fl

    O SSTanalisa

    o pedido

    1 fl

  • NOME DO SERVIDOR(A): N MATRCULA:

    DEPARTAMENTO:

    C. CUSTO:

    1 - DESCRIO LEGAL DAS ATIVIDADES DO CARGO DO SERVIDOR

    2 - ATIVIDADES EM AMBIENTES INTERNOS

    3 - ATIVIDADES EM AMBIENTES EXTERNOS

    NOMEAR OS AMBIENTES

    NOMEAR OS AMBIENTES

    ATIVIDADESFREQUNCIAEXECUO FREQUNCIA

    LOCAL OU SETORDAS ATIVIDADES

    QUANTIDADEDE

    HORAS

    FREQUNCIA EXECUO: R V RR- ROTINEIRAMENTE - S VEZES - RARAMENTE

    FREQUNCIA: D S M- DIARIAMENTE - SEMANALMENTE - MENSALMENTE

    R DV SRR M

    LOCAL DE TRABALHO:

    CARGO:

    DISTRITO:

    SECRETARIA:

    SALA DE RAIO - X ATIVIDADES EM SALA DENTRO DA REA DE RISCO SALA DE DIAGNSTICO MDICO OU ODONTOLGICO

    NENHUMA

    PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

    DPSSSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR -COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHOSETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

    2 FOLHA

    LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

  • 4 - AGENTES AGRESSIVOS

    DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, H EXPOSIO HABITUAL E PERMANENTE DO SERVIDOR AOS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXORELACIONADOS?

    NOME E QUANTIDADE DOS INFLAMVEIS ARMAZENADOS E/OU MANUSEADOS E/OU USADOS DIARIAMENTE:

    A EXPOSIO AOS INFLAMVEIS, SE D DE FORMA:

    A EXPOSIO AOS INFLAMVEIS, OCORRE EM:

    B - RADIAES IONIZANTES:

    A OPERAO COM APARELHO QUE EMITE RADIAES IONIZANTES OCORRE EM:

    A OPERAO DOS APARELHOS QUE EMITEM RADIAES IONIZANTES, SE D DE FORMA:

    OPERAO DE BOMBA DE ABASTECIMENTO DE LQUIDOS INFLAMVEIS?

    NO TRABALHO DIRIO EM DIAGNSTICO MDICO OU ODONTOLGICO OCORREOPERAO DE APARELHO DE RAIOS - X E/OU QUE POSSUA FONTE RADIOATIVA?

    ATIVIDADES DE OPERAO COM APARELHOS DE RAIO - X ?

    ATIVIDADES DE OPERAO COM APARELHOS DE RADIOTERAPIA ?

    ATIVIDADES DIVERSAS NA REA DE RISCO DAS BOMBAS DE ABASTECIMENTO?

    DESCREVER AS ATIVIDADES:

    C - ENERGIA ELTRICA:

    A - INFLAMVEIS:

    DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIRIO H EXPOSIO A SUBSTNCIAS INFLAMVEIS (MANUSEIO OU INALAO), OUMESMO PERMANNCIA DO SERVIDOR NA REA DE RISCO.

    A - INFLAMVEIS

    TIPOS DE AGENTES:

    B - RADIAES IONIZANTES

    C - ENERGIA ELTRICA (PODA DE RVORES PRXIMA A REDE ELTRICA PBLICA AREA)

    ACIMA DE 70% DA CARGA HORRIA.

    PERMANENTE

    PERMANENTE:

    VRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORRIA).

    INTERMITENTE

    INTERMITENTE:

    DE VEZ EM QUANDO.

    EVENTUAL

    EVENTUAL:

    SIM NO

    SIM NO SIM NO

    SIM NO

    SIM NO

    SIM NO

    SIM NO

    SIM NO

    3 FOLHA

  • 4 FOLHAFO661 - 09/03 - ALTERADO 04/09 - RH - 4 FOLHAS - 1 FOLHA PROTOCOLO - 2, 3 E 4FOLHAS SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO - FORMATO A4 - CD. MATERIAL: 30.531

    ATENO: AS INFORMAES PRESTADAS DEVERO SER VALIDADAS, ATRAVS DE ASSINATURA, PELO , PELA ECOMO CO-RESPONSVEIS, LEMBRANDO QUE:

    REQUERENTE CHEFIA IMEDIATARESPECTIVA DIRETORIA

    INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM OPAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAO.

    O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE CESSAR COM A ELIMINAO OU NEUTRALIZAO DO RISCO SUA SADE.

    OBSERVAO: O DPSS SER INFORMADO, ATRAVS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAO NO AMBIENTE DETRABALHO QUE AFETE OS RISCOS AT ENTO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEUAFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES QUE CARACTERIZAVAM A PERICULOSIDADE.

    DATA:

    REFERENTE AO PROTOCOLO N:

    CONCLUSES:

    AS INFORMAES ACIMA SO VERDADEIRAS:

    PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

    CHEFE IMEDIATO:(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

    PROFISSIONAL RESPONSVEL:(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

    COORDENADOR:(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

    DATA:

    DATA:

    CINCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO:

    DIRETOR:(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

    CHEFIA:SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

    ASSINATURA DO REQUERENTE:

    SIM

    SIM (VIDE DISCRIMINAO ANEXA)

    H EVIDNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE?

    TRATA-SE DE ANLISE SOBRE PERODO RETROATIVO?

    NO

    NO

    SIMFOI CONSTATADA PERICULOSIDADE?

    PORCENTAGEM DO ADICIONAL:

    NO

    INTEGRALEXPOSIO POTENCIAL AO RISCO: PARCIAL

    Texto: nome:

    matrcula:

    cargo:

    ccusto:

    dep:

    secretaria:

    distrito:

    local:

    local ou setor: quantidade horas: quantidade horas1: quantidade horas2: quantidade horas3: quantidade horas4: local ou setor2: local ou setor3: local ou setor4: local ou setor5: local ou setor1: atividades1: atividades2: atividades3: atividades4: atividades: atividades5: nomear ambientes: nomear ambientes1: quantidade horas5: DATA:

    Limpa Texto: Boto de rdio: d:

    r1:

    r2:

    r3:

    r4:

    r5:

    d1:

    d2:

    d3:

    d4:

    d5:

    r:

    ag:

    pi:

    ma:

    id:

    p:

    ag1:

    ag2:

    pm:

    pmW:

    w:

    texto: agentes biolgicos: descreva: nome comercial substncias:

    Caixa de verificao: 4: 3: 2: 1: