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PRODUTOS CORRELATOSDa criatividade do mercado ao papel da ANS e de outros órgãos reguladores

em prol de uma política pública para o setor saúde suplementar

Wiliam César Alves Machado 1

INTRODUÇÃO

O presente estudo tem por objetivo apresentar a descrição de cada um dos produtoscorrelatos autônomos, opinando sobre o papel a ser cumprido pela ANS, bem assimquanto tecendo considerações acerca do papel complementar de outros órgãosreguladores, com vistas no suprimento de materiais para o Fórum de Debates sobreSaúde Suplementar – ANS 2003. Um evento que reúne os representantes de todos ossetores da sociedade que se encontram envolvidos na relação entre mercado, governoe meio acadêmico com a missão de discutir temas pertinentes à assistência privada àsaúde para a efetivação de uma política nacional de saúde que englobe o setorsuplementar. O evento tem como principais objetivos: fazer um balanço do impactoda regulamentação cinco anos após sua aprovação, identificando os principais avançose pontos críticos existentes; avaliar os cenários estratégicos do setor e sua integraçãocom o Sistema Único de Saúde; e identificar os pontos críticos que necessitam derevisão no marco legal da regulação. A realização do evento visa buscar, de formaconjunta, novas perspectivas e estratégias para superar a lógica de organização dosistema a partir da oferta e propiciar a melhoria da qualidade de vida e das condiçõesde atenção à saúde da população. Ademais, o Fórum permitirá, ainda, realizar umbalanço mais ampliado dos caminhos percorridos na capacitação do Poder Público emregular o setor da saúde suplementar para integrá-lo ao sistema nacional de saúde.

Ao tomar como referência a legislação e o que ela dispõe sobre a regulamentação ecomercialização de produtos no setor de saúde suplementar, percebemos que muitose avançou desde os primeiros esforços do poder público e muito mais ainda temos decaminhar para a construção de uma sociedade mais justa e equânime, onde todospossam desfrutar de serviços de saúde sem a prerrogativa de estar ou não vinculadosa seguros ou planos de saúde privados. O que pode parecer utópico, inaplicável,inacessível, entre outros adjetivos pessimistas, para se tornar realidade basta que sefaçam cumprir as disposições legais, ainda que tendo de enfrentar as artimanhas doempresariado ávido pelo acúmulo de maiores lucros e sem a menor sensibilidade paracom a dor e sofrimento alheios, além de impingir batalha titânica com seusrepresentantes estrategicamente infiltrados na classe política.

A crise na sociedade contemporânea, no entender de Silva (1999), consiste natransformação de regras em valores absolutos, na qual não se faz mais diferença claraentre sistemas de produção e a sociedade política, uma vez que as regras do sistemanão exigem deliberação pública e o gerenciamento estatal do sistema é visto comoaquilo que não diz respeito a todos os cidadãos. Contexto em que a política é vista

1 Pesquisador do CNPq, Grupo de Pesquisa: Cuidado em Enfermagem. Professor Adjunto do Departamento deEnfermagem Fundamental da EEAP – UNIRIO.

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como algo sem sentido porque o tecnocrata se julga legitimado por sua supostacompetência, o que o leva a crer que ele não precisa falar, a não ser com seus iguais.Assim, com os outros sujeitos políticos ele não fala, apenas comunica aquilo quedevem saber para conduzir-se de acordo com as expectativas tecnoburocráticas.

Os efeitos da crise na economia podem ser observados na retração do setor de saúdesuplementar, no qual milhões de consumidores que utilizavam os serviços oferecidosna rede privada pelos planos de saúde migraram para o Sistema Único de Saúde,congestionando e sobrecarregando a oferta de serviços na rede pública e forçando ogoverno federal a acelerar a implantação emergente de regras já estabelecidas hádécadas, porém que permaneciam em estado de imanência justo devido ao marasmodos tecnocratas. Ferreira (1986) define o tecnocrata como aquele político ouadministrador que procura soluções meramente técnicas ou racionais, desprezando osaspectos humanos e sociais que envolvem os problemas em questão.

Bahia (2001) esclarece que as grandes operadoras do setor de saúde suplementarestabelecidas no mercado disponibilizam planos coletivos e individuais do tipoexecutivo, básico e intermediário, enquanto 11%dos planos de saúde registrados naANS restringem suas coberturas a um único município, 51% deles abrangem umgrupo de cidades vizinhas. A alternativa que vemos para o fortalecimento dasempresas nacionais é sem dúvida a formação de estratégias de incorporação daspequenas em grandes grupos, tornando-os mais fortes e competitivos para enfrentara evidente expansão de empresas estrangeiras no mercado, sabe-se lá com quaisintenções além da óbvia especulação financeira de um mercado desarticulado. Maisgrave ainda pode ser o fato de seus clientes virem utilizar os serviços do SistemaÚnico de Saúde, sem que as mesmas se vejam no dever de ressarcir aos cofrespúblicos as despesas deles decorrentes. Por isso acreditamos que a ANS deva adotarnormas mais rigorosas para evitar que o segmento de saúde suplementar não sejadominado por empresas estrangeiras, a exemplo de outros setores da economia comsuas propostas aviltantes de reajustes nos contratos dos serviços que prestam àsociedade. Um certo tipo de intervenção estatal estratégica para preservação deinteresses da sociedade brasileira, particularmente por se tratar de serviços voltadospara o binômio saúde x doença.

O impacto da regulamentação do setor de saúde suplementar tem sido objeto devários estudos e reflexões que apontam tanto resultados satisfatórios quantoquestionáveis, dependendo da perspectiva ou ponto de observação de quem os estáavaliando, bem como do aspecto em questão. Por exemplo, a Lei 9.656 de 1998, emtermos gerais é avaliada por Bahia (2001) como um importante instrumento paracoibir os abusos das operadoras de planos de saúde contra os consumidores. Não sepode negar, contudo, que o marco legal regulatório do segmento, representado peloconjunto formado pela lei 9.656/98 e a MP 1665, hoje MP 2.177-44, impulsionoumudanças de forma e conteúdo nos desdobramentos do setor, não obstante ascontrovérsias no plano da interpretação do novo, do instituínte. O mesmo pôde serobservado no marco referencial dessa intensa revisão do modelo de regulação com acriação da ANS, através da Lei nº 9.961/2000, para assumir todas as atribuições deregulação do setor de saúde suplementar.

De modelo Bi-Partite, que previa a regulação da atividade econômica na esfera doMinistério da Fazenda e atividade de produção dos serviços de saúde, da assistência à

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saúde no âmbito do Ministério da Saúde, após muita discussão sobre seus limites e asdificuldades advindas da falta de unidade estratégica, no final de 1999, todas asatividades de regulação do setor são unificadas sob responsabilidade do Ministério daSaúde, a partir da transformação do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) emConselho Ministerial e integrado por cinco Ministros de Estado.

Outra importante conquista para os consumidores foi o Plano de Referência, ou seja,um plano de atendimento integral à saúde que não admite qualquer tipo de exclusãoou de exceção de cobertura, e exige a cobertura de todas as doenças classificadas noCódigo Internacional de Doenças (CID). Em debate realizado no Senado Federal,durante o primeiro semestre de 1998, o projeto de regulamentação do setor saúdesuplementar sofreu duas alterações fundamentais, a saber: o fortalecimento do papeldo Ministério da Saúde no processo, e o Plano Referência em um plano obrigatório.Mais tarde passa a ser o único modelo de plano aprovado para comercialização (ANS,2002).

A avaliação da ANS registra que a regulamentação avançou mais intensamente noplano político-institucional do que no da implementação das regras legais (ANS,2002). As razões para tal descompasso são atribuídas às resistências das operadorasà legislação. Apesar de haver consenso sobre a necessidade da regulamentação, asdivergências entre as operadoras de planos de saúde e a ANS não foramsuficientemente dirimidas e têm motivado acirradas disputas judiciais.

No triênio 2000/2002, os resultados alcançados pelo Programa Saúde Suplementarindicaram substancial evolução, na leitura de Montone (2003), podendo ser observadona taxa de crescimento das operadoras fiscalizadas, por exemplo, de 39% em 2000,para 64% em 2001, e 70% em 2002, com variação positiva de 80%. Um aspectorelevante para os consumidores foi o registrado no coeficiente indicador de denúnciasde segurados sobre os serviços a eles prestados, de 0,17 em 2000, para 0,26 em2001, e 0,34 em 2002, revelando variação positiva de 100%. O aumento nasdenúncias pode estar relacionado com disponibilização da central 0800, disque ANS,em julho de 2001, reforçada com uma campanha de marketing, implementada nosegundo semestre de 2002. De acordo com avaliação da ANS (2002) a implantação doDisque ANS resultou num efetivo canal de comunicação com o usuário e numimportante instrumento de planejamento da Agência, além de viabilizar a localizaçãomais rápida e eficaz das situações limite dentro do setor.

A taxa de operadoras fiscalizadas pela ANS cresceu de 39%, em 2000, para 64%, em2001, e 70%, em 2002, enfatiza Montone (2003), enquanto a taxa de cobertura dapopulação atendida por planos e seguros privados de saúde evoluiu de 16,54%, em2000, para 18,1%, em 2001, atingindo 20,3%, em 2002, com um acréscimo de22,4% no período, correspondendo a 35,4 milhões de brasileiros. A propósito, regularum setor que influencia a vida de mais de 35,4 milhões de cidadãos brasileiros e quemovimenta uma complexa rede e milhares de médicos, dentistas, clínicas, hospitais einúmeros laboratórios, integrados a diversificadas operadoras, é, evidentemente, umgrande desafio, particularmente quando se tem compromisso com o bem servir,fazendo uso das funções da regulamentação, da normatização e da fiscalização dosistema privado de saúde.

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O Plano Plurianual (PPA) 2000/2003, Avança Brasil, prevê a implementação dosistema de Ressarcimento às Unidades do Sistema Único de Saúde – SUS, peloatendimento a segurados de planos e seguros privados de saúde. Dentre as açõesimplementadas pela ANS em 2002, merecem destaque as referentes ao ressarcimentoao SUS, sendo recolhidos e repassados cerca de R$ 35 milhões ao Sistema Único deSaúde. O objetivo do sistema de ressarcimento é recuperar os recursos financeirosgastos pelo SUS na prestação de atendimento a clientes dos planos privados desaúde, visando estimular as operadoras de planos e seguros de saúde a assumiremintegralmente a responsabilidade prevista na cobertura contratual de seus usuários,IDEC (2003).

Na contramão da história, alguns médicos resistem em registrar o consumo de certosmateriais e/ou procedimentos, quando os mesmos são melhor remunerados pelo SUS,como despesas das operadoras; por outro lado, as operadoras argumentam que seusclientes recorrem espontaneamente aos serviços do SUS, o que as desobrigaria aressarcir tais despesas aos cofres públicos. Qualquer previsão sobre osdesdobramentos da exigência de ressarcimento ao SUS seria precipitada, poisestamos no estágio inicial de adequação à legislação. Porém, existem indícios daineficiência de medidas eminentemente tecnocráticas para regular os tradicionaismecanismos de transferência de clientes entre os setores público e privado (ANS,2002). Podemos citar a recente (Fortaleza) e atual (Brasil afora) polêmica gerada emtorno da falta de leitos nos hospitais públicos para atender aos clientes que requerematendimento em UTI, embora internados em hospitais da rede pública do SUS e quenecessitam de transferência para os hospitais da rede privada, porém nada seconsegue em termos de acordo.

De um lado os empresários do setor privado alegam que o valor da diária paga peloSistema Único de Saúde não cobre as despesas, do outro os representantes do poderpúblico afirmam que haveria uma compensação em supostos outros procedimentose/ou atendimentos de menor complexidade e por isso não haveria justificativa paraaumento do valor das diárias, enquanto no meio de toda essa balbúrdia ficam seusfamiliares sem saber a quem recorrer, tampouco o que fazer. Enquanto o governoganha na justiça o direito de os hospitais da rede privada aceitar as internações, amesma justiça concede liminar aos empresários proibindo e várias vidas são ceifadasem nome da inoperância do sistema. Uma clara demonstração das fragilidades dosórgãos reguladores, fiscalizadores e, sobretudo do poder público.

A despeito de tudo que ainda deve ser esclarecido, construído, solidificado,fortalecido, as atividades de promoção e prevenção devem ganhar cada vez maisespaço no modelo regulatório, assim como o desenvolvimento de novos paradigmasnos processos de diagnóstico e tratamento e no relacionamento técnico e comercialentre as operadoras e prestadoras de serviços (ANS, 2002). A ANS acaba de instalarduas Câmaras Técnicas, uma de Contratualização e outra de Assuntos Médicos,buscando subsídios para estabelecer os parâmetros do relacionamento entre asoperadoras e prestadores na ótica da regulação, e, principalmente, visando identificaros compromissos de ambos com a assistência da saúde dos clientes. Não seria umtanto contraditório se falar em “novos paradigmas” preservando a hegemonia de umasó categoria profissional? Por quê uma Câmara de Assuntos Médicos e não deAssuntos de Saúde? Afinal, o que pode parecer uma simples questão de terminologia

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pode trazer nas entrelinhas perpetuações questionáveis e perigosos entraves parafutura integração interdisciplinar em saúde.

A iniciativa de realização do Fórum gera espaço fecundo e oportunidade singular parao desenvolvimento de pesquisas sobre o segmento saúde suplementar, ocasiãofundamental para o aprofundamento do conhecimento através da troca deexperiências e pontos de vista interdisciplinares sobre o sistema de saúde brasileiro,além de contribuir para a construção de conceitos mais abrangentes do segmento emenos limitados aos ditos procedimentos “médico-hospitalares”. Segundo a ANS(2002), o desenvolvimento de pesquisas é fundamental para aprofundar oconhecimento sobre o sistema de saúde brasileiro, podendo contribuir para areformulação dos conceitos de saúde, assistência suplementar, procedimentosmédico-hospitalares, entre outros indispensáveis ao novo perfil do segmento emquestão. Mais uma vez creio que a reformulação de conceitos deveria partir daterminologia adotada também aqui para caracterizar os ditos “procedimentos médico-hospitalares”, dado que mesmos envolvem área de conhecimento e atuação dasdemais categorias profissionais e não mais se pode aceitar passivamente asubestimação das mesmas.

Em pesquisa sobre estratégias individuais que levam pessoas de camadas populares aaderir ao sistema de saúde suplementar, Farias (2001) constatou que, de maneirageral, os usuários admitem a superioridade dos planos de saúde em relação aosatendimentos na rede pública de saúde (SUS), ainda fizeram questão de isentar deculpa os profissionais médicos da inoperância do sistema. O que confirma o quanto asociedade está condicionada por forças dos padrões culturais a cultivar umarepresentação sacralizada da profissão médica, reafirmando as representaçõesinstitucionais ao invés de tecer considerações mais críticas desse profissionalbaseadas nos autoritários e conflituosos processos interacionais junto aos seus“pacientes”. As maiores justificativas para a falta de atenção e interesse do médicopara com os clientes do SUS, segundo entrevistados da pesquisa, remetem aos baixossalários que recebem e a sobrecarga de trabalho, a despeito de demonstrarem clarezaquanto ao fato de muitos deles trabalharem em ambos os sistemas.

Em consonância com os objetivos do Fórum, premente se faz apresentar algumasconsiderações acerca dos produtos correlatos, tomando como referência a legislaçãovigente e os principais pontos críticos para a regulamentação daqueles viáveis deenquadramento como serviço correlato, refletindo sobre as possibilidades de eles seintegrarem às Políticas Públicas do Sistema Único de Saúde, bem como discorrersobre questões ideológico-conceituais de como eles se configuram no mercado e seusreflexos face aos seus consumidores. Considera-se como correlato um tipo deserviço/produto comercializado e/ou disponibilizado no mercado, que pode vir a seragregado a um plano de saúde já existente e sob a égide da lei ou comercializadodiretamente ao consumidor, em separado de qualquer outro plano de saúde, atravésde uma operadora com credenciais específicas para atuar com este tipo de serviço. Éde suma importância esclarecer que, embora eles não se enquadrem nos parâmetrosdefinidos no art. 1º da Lei nº 9656, devem visar a intermediação e garantia de acessoà assistência complementar ao disposto no art. 10 da legislação vigente, além de ter opagamento continuado por pessoa física para garantia de futura utilização naocorrência de situações imprevistas relacionadas à assistência médica ou vinculadosaos conceitos assistenciais e os demais previstos no § 1 do Art. 1º da mesma lei.

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No seu Art. 1º, lê-se: submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas dedireito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo documprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para finsde aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: I – Plano Privadode Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custosassistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com afinalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade deacesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos,integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando aassistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente àsexpensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto aoprestador, por conta e ordem do consumidor; II – Operadora de Plano de Assistênciaà Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial,cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato deque trata o inciso I deste artigo; III – Carteira: o conjunto de contratos de coberturade custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer dasmodalidades de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, com todos os direitos eobrigações nele contidos. § 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da AgênciaNacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço econtrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos deassistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferenciede atividade exclusivamente financeira, tais como: custeio de despesas; oferecimentode rede credenciada ou referenciada; reembolso de despesas; mecanismos deregulação; qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura deprocedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e vinculação decobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Dentre os “produtos” mais comuns que as empresas fizeram consulta a ANS, comvistas na viabilidade de regulamentação, estão: internação domiciliar, emergênciadomiciliar; transporte aeromédico; convênio com escolas para atendimentourgência/emergência no período letivo ou para colônia de férias; atendimentos deurgências/emergências em mega shows musicais, eventos esportivos e/ourecreativos; atendimentos de urgência e emergência só para idosos, só para crianças,só ortopedia; descontos em tabelas para associados em determinada clínica, clube ouempresa; cartão de desconto em suas várias modalidades; financiamento oupoupança para determinados eventos, como parto, cirurgia plástica, ou procedimentosvinculados à conceitos assistenciais; e seguro que garante o pagamento de quantiapré-fixada para cobertura de determinado evento, tipo cirurgia cardíaca, cirurgiaplástica ou parto. Enfim, uma variedade de situações que podem ocorrer nos maisdistintos cenários da vida cotidiana em sociedade e que nos confirma o quanto aespeculação pode ser maior que a razão da ordem legal.

Ao que se pode perceber no comportamento do mercado, criativo por excelência,grande parte dos produtos correlatos disponíveis aos consumidores foge em muito aoestabelecido pela Lei 9656/98, o que requer maior controle por parte da ANS, ANVISAe demais órgãos de competência no setor saúde, além da imprescindível atuaçãovigilante da Defesa do Consumidor, certamente. Contudo, uma vez estabelecidos osparâmetros que norteiam a legislação vigente para especificar os produtos que estãosubordinados a normas e fiscalização da ANS, vale ressaltar as características de cada

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produto correlato existente e disponível aos consumidores no mercado, visandoavaliar a respectiva pertinência ou negativa de considerá-los viáveis. Argumento quediscutiremos ao longo do texto, cada qual em seu momento adequado.

Por outro lado, a Resolução da Diretoria Colegiada da ANS – RDC nº 39, de 27 deoutubro de 2000, dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação dasOperadoras de Planos de Assistência à Saúde, ou outra que venha a substituí-la,portanto, os “produtos” que nela não se enquadrem devem ser atribuídos àcriatividade de um mercado desregulamentado, especulativo e sem respeito aosconsumidores. É importante ressaltar que seus operadores deverão ter umaclassificação na RDC 39 para que o consumidor não se veja sempre prejudicado e semcondições de recurso para acionar na justiça aqueles que comercializam os tais“produtos” e deles auferem lucros expressivos.

Enfocando o problema da desregulamentação dos produtos correlatos disponíveis nomercado, recorremos a RDC 39, em seu Art. 1º que esclarece: Definem-se comoOperadoras de Planos de Assistência à Saúde as empresas e entidades que operam,no mercado de saúde suplementar, planos de assistência à saúde, conforme dispostona Lei n.º 9.656, de 1998. Parágrafo único. Para efeito desta Resolução, define-seoperar como sendo as atividades de administração, comercialização oudisponibilização dos planos de que trata o caput deste artigo. Já o seu Art. 2º definecomo rede própria hospitalar todo e qualquer recurso físico de propriedade daoperadora, de entidade ou empresa controlada pela operadora, de entidade ouempresa controladora da operadora, além da categoria médica ou odontológica,constituída por profissional assalariado ou cooperado da operadora.

Acreditamos ser pertinente o esclarecimento de alguns conceitos que permeiam osegmento de saúde suplementar de acordo com a RDC 39, para que tenhamosparâmetros legais que respaldem nossas incursões sobre as nuanças das conflituosasrelações entre clientes e as empresas que comercializam os produtos correlatos. OArt. 3º dispõe sobre os tipos de atenção prestados pelas Operadoras de Planos deAssistência à Saúde, divididos em: I médico-hospitalar: os oferecidos por entidadesou empresas que operam planos médico-hospitalares ou médico-hospitalares eodontológicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestação de serviços médico-hospitalares ou odontológicos a terceiros não contratantes do plano; ou IIodontológico: os oferecidos por entidades ou empresas que operam exclusivamenteplanos odontológicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestação de serviçosodontológicos a terceiros não contratantes do plano. Parágrafo único. Não se aplica adisciplina deste artigo às autogestões e às administradoras.

As autogestões dispostas no Art. 6º estão melhor definidas no art. 14 destaResolução, e segmentam-se em: I patrocinadas: entidade de autogestão ou empresaque, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgãoassemelhado, responsabiliza-se pelo Plano Privado de Assistência à Saúde destinado,exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados,pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiaresdefinidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consangüíneo ou afim, de uma oumais empresas, e que possuam gestão própria; ou II não patrocinadas: são asentidades de autogestão que não se classificam como patrocinada, conforme definidono inciso anterior.

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Esclarece no Art. 8º que as autogestões deverão operar por meio de rede deprofissionais e instituições diretamente credenciadas, só podendo contratar rede deprestação de serviços de assistência à saúde de outra operadora nos seguintes casos:I mediante convênios de reciprocidade com entidades congêneres; II em regiões comdificuldade de contratação direta. Segundo o Art. 9º as Administradoras, definidas noart. 11 desta Resolução, segmentam-se em: I administradoras de planos: são asempresas que administram exclusivamente Planos Privados de Assistência à Saúde, asquais não assumem o risco decorrente da operação desses planos e não possuemrede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ouodontológicos, para oferecer aos beneficiários da sua contratante, sendo esses planosfinanciados por operadoras; ou II administradora de serviços: são as empresas queadministram exclusivamente serviços de assistência à saúde, possuindo ou não redeprópria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ouodontológicos.

Vale lembrar que a Lei 9.961que criou a ANS, em seu art. 4º, inciso XV, visaestabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelasoperadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios,referenciados, contratados ou conveniados. O que é reforçado no inciso XVI quandopropõe estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, manutenção ecancelamento de registro dos produtos das operadoras de planos privados deassistência à saúde. Mais objetivo ainda está disposto no inciso XXIV, segundo o quala ANS deve exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia deacesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente,pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. Portanto, pelo que sepode perceber não é por falta de respaldo legal que os serviços privados deassistência à saúde próprios, referenciados, contratados ou referendados, estão ounão deixando seus clientes expostos a riscos, mas e tão somente pela falta desistemática avaliação qualitativa dos produtos que comercializam por parte dos órgãosreguladores.

Sendo assim, os produtos correlatos carecem de mais amadurecimento através deestudos sobre as possibilidades de se tornarem regulamentados sem causar prejuízose/ou riscos aos consumidores, cabendo, portanto, aos membros participantes doFórum de Debates a tarefa de avaliar os impactos que eles trouxeram e ainda trazempara o mercado, bem como dos pontos estratégicos que lhes viabilize a integraçãocom o Sistema Único de Saúde, com vistas na integral abrangência de todos ossegmentos da sociedade brasileira.

Cuidados Domiciliares, Internação Domiciliar ou Home Care:Novas Perspectivas na Tendência Mundial do Cuidado deSaúde

Antes de qualquer observação, gostaria de chamar atenção para o que vem a ser aInternação Domiciliar ou Home Care a luz dos parâmetros estabelecidos pela Lei paraespecificar produtos que estão subordinados a normas de fiscalização da ANS, sem osquais não podem ou devem ser considerados como tal. Dentro dessa perspectiva oHome Care deve ter as seguintes características teórico-conceituais: poderá ser

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acoplado a um plano de saúde como forma de gerenciamento de custo paraoperadora; contratação direta pelo consumidor para resolver situação existente;pagamento continuado por pessoa física para garantia de futura utilização. Todavia, épreciso esclarecer que tais características não constituem regra devido aodescompasso entre o que determina a legislação vigente e a versatilidade do mercadoem suas tendências criativas, inclusive causando certo estado de conflito e descréditopor parte dos consumidores em função da falta de transparência das operadoras queos comercializam. Vale lembrar que os mecanismos estratégicos de regulamentação,controle e avaliação do setor estão longe de torná-lo viável e acessível aos segmentosda população de baixa renda, via Sistema Único de Saúde (SUS).

Fazendo uma leitura pautada no atual contexto do mercado, o Home Health Caresurge como produto comercializado em nível de atendimento domiciliar que visaessencialmente humanizar a relação terapeuta x cliente, bem distante da realidadeobservada nos campos de práticas dos serviços de saúde institucionalizados, além dereduzir sobremaneira os custos das internações hospitalares, particularmente dosclientes com doenças crônicas, degenerativas, tratamentos a base de quimioterápicos,em processo de reabilitação, entre outros, viabilizando a continuidade do tratamento edos cuidados no ambiente familiar e suas inúmeras vantagens para seurestabelecimento ou morte sem grandes sofrimentos. Aqui, denominamos terapeutastodos os profissionais envolvidos no processo de cuidar humanizado, pois cada umtem seu domínio de conhecimento, papel a desempenhar e prática profissionalrespaldada por legislação específica.

Faz mister destacar o papel exercido pelos terapeutas do cuidado, qual seja, dosenfermeiros e suas equipes no desempenho de atividades técnico-científicas-humanísticas que concebem o cliente o cliente como um TODO indissociável na buscado equilíbrio e resgate de seus potenciais iminentes. Abertura decorrente da contínuaaproximação que se estabelece com as necessidades mais fundamentais do outro emseus vários desdobramentos, particularmente quando se trata de cuidado domiciliar.Por se caracterizar processo participativo, em essência, o Home Care requer dosprofissionais que nele atuam muita astúcia na identificação dos potenciais do cliente,visando o estímulo e o fortalecimento de suas capacidades para que ele possa sesentir mais empenhado e receptivo para assimilar ao máximo as orientações que lheserão oferecidas pelos seus cuidadores. Orientações, aliás, fundamentais para apromoção de sua qualidade de vida, conforto, segurança e saúde. Ainda que osprognósticos clínicos sinalizem desfechos reservados ou desfavoráveis, a orientação, oatendimento e os cuidados prestados na internação domiciliar trazem vários aspectospositivos aos usuários e aos convênios. Primeiro, porque permite a redução noscustos, marketing indireto e por ser um produto de mercado diferenciado. Sobretudo,porque o usuário recebe um atendimento mais humanizado, com menor risco de secontrair infecção hospitalar, além de estar no ambiente familiar e no convívio socialque o faz restabelecer-se rapidamente. Um diferencial qualitativo relevante,evidentemente.

Em matéria divulgada pela Abrahhcare (2001) voltada para demonstrar os impactos eresultados da Conferência Internacional “Panorama Mundial do Home Care”, eventoque reuniu em São Paulo cerca de 200 representantes de diversos segmentos ligadosao setor, nos dias 26 e 27 de novembro de 2001, destaca-se que o Secretário deSaúde do Estado de São Paulo declarou que a expansão do Home Care terá apoio do

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Governo, ao reconhecer que esta é uma modalidade de tratamento que cresce etorna-se a cada dia mais importante no setor saúde. Enfatiza ainda que oenvelhecimento da população e a necessidade de humanização do atendimento sãofatores preponderantes e presentes na maioria dos países em desenvolvimento, aexemplo da realidade já vivida nos países ricos e desenvolvidos, argumentocompartilhado com o discurso da diretora da Organização Mundial de Saúde, MiriamHischfeld.

O Brasil vai precisar cada vez mais de instrumentos eficazes para atender seus idososfora dos ambientes hospitalares, considerando a escassa oferta de leitos e os recursosfinanceiros insuficientes para atender a crescente demanda. Situação que pode emmuito se agravar devido a tendência global de aumento da idade da população nospróximos 20 anos e que, somente no Brasil esta taxa de crescimento deverá atingir200%, aduz Hirschfeld. Destaca que a principal preocupação hoje está nas diferençasobservadas nos processos de envelhecimento ocorridos em diferentes países e lembraque o mundo desenvolvido enriqueceu antes de envelhecer. Ao passo que os paísesem desenvolvimento estão envelhecendo muito antes de enriquecer. Aliás, é o que sepode perceber na conjuntura da sociedade brasileira. Basta que se faça uma leiturados indicadores sociais com bom senso.

Para sistematizar o programa saúde na família, as Diretrizes para a AssistênciaDomiciliar na Atenção Primária foram anunciadas na Conferência Internacional“Panorama Mundial de Home Care” que, de acordo com pronunciamento de MariaRaquel Maia Pires, assessora técnica da Coordenação de Qualificação da AtençãoBásica da Secretaria de Política do Ministério da Saúde serão fundamentais nasdiscussões para a regulamentação do setor de Home Care no Brasil. Tais diretrizesdeverão ser publicadas oficialmente pelo Governo Federal em meados de 2002, sendoque as fases para a implementação e validação do documento pelo Ministério sãoquatro e já estamos na última que é a publicação e divulgação do documento final,declara Pires (ABRAHHCARE, 2001).

Conforme pontua a Abrahhcare (2002), em 2002, o setor de Home Care conviveu coma aprovação da lei para incluir os serviços de atendimento de saúde domiciliar comoparte do sistema público brasileiro de saúde: a lei 10.424/2002. Entretanto, ela aindaprecisa ser implementada efetivamente, o que deverá ocorrer com a regulamentaçãomais detalhada de todos os procedimentos de atendimento, uma tarefa que caberá aANS, ANVISA e as secretarias e órgãos governamentais ligados ao setor saúde. Naleitura do que dispõe a Lei 10.424/02, vale destacar que em seu Art. 1º “A Lei nº8.080, de 19 de setembro de 1990, passa a vigorar acrescida do seguinte Capítulo VIe do art. 19-I: Art. 19-I. São estabelecidos, no âmbito do Sistema Único de Saúde, oatendimento domiciliar e a internação domiciliar. § 1º Na modalidade de assistênciade atendimento e internação domiciliares incluem-se, principalmente, osprocedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e deassistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes em seudomicílio. § 2º O atendimento e a internação domiciliares serão realizados por equipesmultidisciplinares que atuarão nos níveis da medicina preventiva, terapêutica ereabilitadora. § 3º O atendimento e a internação domiciliares só poderão serrealizados por indicação médica, com expressa concordância do paciente e de suafamília. Texto um tanto retrógrado que merece refutações, com vistas na suaadequação ao contexto contemporâneo.

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A propósito, não seria mais justo e atual do ponto de vista acadêmico se oatendimento domiciliar ficasse desvinculado do cooperativismo da classe médica? Atéporque estamos em pleno terceiro milênio, porém com discursos superados,retrógrados e compatíveis com a realidade de séculos atrás, quando pretensiosamentese atribuía ao saber médico algo apenas abaixo ao poder dos deuses. É preciso mudare adequar a retórica e a prática adequando-as aos novos tempos, sobretudoconcebendo o saber e fazer em saúde como processo terapêutico de carátermultidisciplinar e, como tal, certas intervenções terapêuticas específicas das demaiscategorias independem e/ou dispensam presença e avaliação de profissional médico.Não podemos perder de vista que as leis que regulamentam a prática profissional dasdemais categorias da área de saúde, definitivamente devem ser respeitadas para quenão mais se cometam garfes.

Exemplo de respaldo legal à sugestão anterior fundamenta-se no que dispõe aResolução COFEN Nº 271/2002, a saber: Art. 1º - É ação da Enfermagem, quandopraticada pelo Enfermeiro, como integrante da equipe de saúde, a prescrição demedicamentos. Art. 2º - Os limites legais, para a prática desta ação, são osProgramas de Saúde Pública e rotinas que tenham sido aprovadas em Instituições deSaúde, pública ou privada (com anuência da própria categoria médica). Art. 3º - OEnfermeiro, quando no exercício da atividade capitulada no art. 1º, tem autonomia naescolha dos medicamentos e respectiva posologia, respondendo integralmente pelosatos praticados. Art. 4º - Para assegurar o pleno exercício profissional, garantindo aocliente/paciente, uma atenção isenta de risco, prudente e segura, na condutaprescricional/terapêutica, o Enfermeiro pode solicitar exames de rotina ecomplementares, conforme disposto na Resolução COFEN 195/97. Art. 5º - OEnfermeiro pode receber o cliente/paciente, nos limites previstos do art 2º, paraefetuar a consulta de Enfermagem, com o objetivo de conhecer/intervir, sobre osproblemas/situações de saúde/doença. Art. 6º - Em detrimento desta consulta, oEnfermeiro poderá diagnosticar e solucionar os problemas de saúde detectados,integrando às ações de Enfermagem, às ações multi-profissionais. Art. 7º - Oscurrículos dos cursos de graduação de enfermagem devem, além de outros objetivos,preparar o acadêmico para esta realidade, já que é rotina na atualidade, a prática detais ações, no mercado de trabalho. Não há motivos para que a classe médica semobilize numa avalanche de ações judiciais para impugnar a Resolução COFEN271/2002, pois o que está em jogo é muito mais que espaços sociais e/ou políticos.Trata-se de viabilizar cuidado e assistência de saúde de boa qualidade aos grupossociais de poucos recursos.

Por outro lado, concordamos que será imprescindível muita cautela nesta fase, poiscomo o Home Care é uma atividade multidisciplinar e tem uma gama deveras extensade opções para aplicação no cotidiano do cuidado de saúde, necessário também serácriar instrumentos de sistemático controle e avaliação qualitativa de sua prática. Aforma de se prestar os serviços e a cobrança dos mesmos poderá variar muito,mesmo em ações semelhantes, e estas etapas tem que ser transpostas sematropelos, pois se lá na frente as empresas e as fontes pagadoras, no caso a redeprivada, o SUS e seus fornecedores, se todos passarem a perder tempo e dinheiro emdisputas jurídicas referentes a remuneração, a causa terá sido a pressa e adesatenção na regulamentação complementar. Enfim, de acordo com avaliação daAbrahhcare 2002 foi um ano de avanços mais teóricos do que práticos, mas foi umano fundamental e decisivo para o futuro do setor.

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Do ponto de vista do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), o Home Care,Assistência Domiciliar e/ou Assistência Domiciliária, necessita atender e se enquadrarnas disposições da Lei 7498/86 e no Decreto-Lei 94406/87, ou seja, que exista oenfermeiro na direção, coordenação, planejamento, delegação e avaliação das açõesrelacionadas à assistência de enfermagem exercidas pelos técnicos e auxiliares deenfermagem. Segundo o COFEN, a assistência domiciliar deve ser considerada comoum recurso a ser utilizado que procura manter o cliente junto à sua família, buscando-se o conforto e a recuperação, reabilitação bio-psico-social, além de primar pelagarantia dos mesmos princípios de biossegurança a que os clientes teriam acesso nainternação hospitalar tradicional (COREN-SP, 2002). É fundamental esclarecer quetodas as atividades de Home Care envolvem certos graus de dependência do cliente,em termos de cuidados de enfermagem, devendo os mesmos ser avaliados edecididos pelo enfermeiro para a tomada de decisões e implementação de medidasterapêuticas de cuidados, pois nenhum outro profissional tem competência legal paradeterminá-las ou modificá-las.

Vale ressaltar que a Resolução COFEN 267, de 5 de outubro de 2001, dispõe sobre asatividades de enfermagem no Home Care, definindo-as com as seguintescaracterísticas: “Define-se por "ENFERMAGEM EM DOMICÍLIO - HOME CARE" aprestação de serviços de saúde ao cliente, família e grupos sociais em domicílio, e deacordo com a RESOLUÇÃO-COFEN Nº 256 de 12 de julho de 2001, esta modalidadeassistencial exprime, significativamente, a autonomia e o caráter liberal doprofissional Enfermeiro”. Ademais, o COFEN delimita os níveis de complexidade dosclientes do Home Care para com os cuidados de enfermagem e os respectivos papeisa serem desempenhados pelo enfermeiro na função assistencial, funçãoadministrativa, função de pesquisa e função educativa, o que confere ao profissionalpleno domínio nessa área de conhecimento.

O maior desafio a ser vencido pelo Conselho Federal de Enfermagem e os ConselhosRegionais é a fiscalização do exercício ilegal da profissão, tendo em vista que otécnico e o auxiliar de enfermagem somente poderão exercer a profissão mediantesupervisão e delegação do enfermeiro, conforme dispõe o art. 15 da Lei 7.948/86.Todavia, temos consciência de que nos bastidores do cuidado domiciliar – Home Care– muitos atuam na ilegalidade, ainda que colocando os clientes e famílias em risco decomplicações decorrentes da falta de conhecimento técnico-científico específico paralidar com situações adversas. O COREN-SP, complementando a normatização legal eético-profissional determinou, através da DECISÃO 008/99, a implantação daSistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) como uma atividade privativa doenfermeiro abrangendo a consulta de enfermagem a todos os clientes em assistênciadomiciliar e ainda a obrigatoriedade de que o prontuário deve permanecer junto aocliente, conforme disposto no código de defesa do consumidor. Também foiestabelecido que toda empresa de prestação do Home Care onde exista o profissionalde enfermagem deve manter o enfermeiro devidamente registrado (COREN-SP,2002). A Resolução COFEN-272/2002, de 27 de agosto de 2002, por sua vez, instituique a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deveocorrer em toda instituição da saúde, pública e privada. Determina ainda que noscasos de Assistência Domiciliar ou Home Care, o prontuário deverá permanecer juntoao paciente/cliente/usuário assistido, objetivando otimizar o andamento do processo,bem como atender o disposto no Código de Defesa do Consumidor.

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Acredita-se que com a regulamentação correta o Home Care terá todas as condiçõesde crescer de forma organizada, os usuários contarão com melhores serviços, na óticada Abrahhcare (2002), as empresas poderão dispor de melhores condições demanutenção de suas atividades, as fontes pagadoras, públicas ou privadas, terãomelhores condições de planejamento, entre outras. Os anos anteriores a 2002 forammuito difíceis para as empresas, justamente pela falta de regulamentação, e muitasdelas passaram por sérios ajustes de caixa, e algumas, menos preparadas, inclusivefecharam as portas.

Ainda de acordo com a Abrahhcare (2002), superada a etapa de regulamentação, oBrasil colherá um excepcional desenvolvimento para o setor, e se for similar aoexistente nos EUA, futuramente teremos uma quantidade de atendimentos entre osmaiores do mundo. Dados de 1999 demonstraram que o setor nos EUA movimentou asubstancial quantia de US$ 40 bilhões, significando 3,1% das despesas einvestimentos com a saúde daquela nação. Nos EUA, são mais de 20 mil empresasprestadoras de serviços nesta área. O Brasil possui apenas e tão somente 250empresas e mobiliza atualmente cerca de 20 mil profissionais de saúde, deprofissionais liberais com firmas individuais a empresas estabelecidas. É muito poucodiante do promissor mercado que o país apresenta.

Dentre os objetivos do Home Care destaca-se a humanização do cuidado e de todo oatendimento como o mais nobre, uma vez que as internações hospitalarestradicionalmente têm sido alvos de críticas veementes dos usuários, alegando abusode poder, descaso e negligências da equipe de saúde. Como nos diz Hall (1996, 88):“Alguns médicos e a maior parte dos empregados dos serviços hospitalares sãoconhecidos pelo seu desprezo pelos costumes de um país. Isso não seria grave se ospacientes não sofressem as conseqüências. A mensagem circula, no entanto: opessoal do hospital tem responsabilidades, é importante e o doente não é (já temmuita sorte por estar aqui). O doente, na maior parte dos casos, vê o seu estatutoreduzido em função de um conjunto de medidas e de critérios não-verbais, a ponto denão ser considerado um indivíduo”. Ponto de vista também compartilhado comMachado (2003), ao discorrer sobre sua experiência nada aprazível enquanto“paciente” do SUS, internado no programa de reabilitação de uma instituição“especializada” na cidade do Rio de Janeiro, entre dezembro de 1994 e agosto de1996.

A propósito das muitas vantagens do Home Care vejo no processo de orientação quepermeia a filosofia do cuidado domiciliar um instrumento decisivo para que os clientesresgatem a auto-estima, dado que a oportunidade de aprender lidar com as própriaslimitações e necessidades faz emergir a sensação de auto-suficiência que lhes faltavapara dar mais sentido a vida. O modelo do Home Care foi construído favorecendo oindivíduo, de acordo com a Abrahhcare (2002) e até hoje está baseado nesteprincípio. Caso os vários exemplos de desperdício de recursos públicos Brasil afora,tivessem sido canalizados para a instalação de uma boa estrutura de atendimento apessoas com deficiência, seguindo os ditames do modelo domiciliar, certamente hojemuitas internações teriam sido evitadas, e até mesmo, quem sabe, muitas vidaspoderiam ter sido poupadas. Muitos planos de saúde seriam realmente planos desaúde, e não de doença, se já tivessem ao longo dos anos, estruturado um programadomiciliar eficiente, que investisse na prevenção adequada antes de as pessoas setornarem deficientes. E ainda assim, passariam por menos dificuldades financeiras do

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que muitos passaram e passam até hoje. Enfim, o Home Care é uma proposta detornar totalmente diferente a forma como se trabalha a saúde no Brasil e isto deve serconsiderado como um fato de grande importância para a sociedade.

Não obstante os aspectos humanísticos do Home Care, em particular o fato de ocliente poder estar mais próximo de seu mundo, suas coisas, seu ambiente, aproximidade dos familiares e pessoas significativas, preocupa-nos o fato de se incorrerna delegação de procedimentos técnicos de grande e média complexidade a pessoasleigas que se fazem passar por “cuidadores” remunerados, pois essa situação, emexistindo, estará configurando o exercício ilegal da profissão previsto no art. 47 da Leide Contravenções Penais. Excetuam-se aqui, evidentemente, todas e quaisquerdelegações atribuídas aos cuidadores membros da família ou voluntários que seprontificam a receber orientações do enfermeiro e o respectivo treinamento para odesempenho de atividades acerca dos cuidados de longo prazo, indispensáveis aosclientes com doenças crônicas, degenerativas, seqüelas de lesões neurológicas,deficientes, entre outros. Ainda assim, sob supervisão e avaliação periódica doenfermeiro.

MODALIDADES DE ATENÇÃO: A Ótica do Mercado

Gerenciamento de casos

Trata-se do cuidado domiciliar prestado aos clientes com limitações funcionaisimportantes, com vistas em manter o seu estado de saúde e/ou minimizar os efeitosnocivos causados pela limitação ou doença, contribuindo dessa forma, para melhoriada sua qualidade de vida e de seus familiares. Em geral, tem como clientela pessoascom deficiências vulneráveis a quadros de infecções, escaras, atrofias, entre outros, eclientes que apresentem grandes riscos de complicação por doenças crônicas com asfreqüentes internações ou re-internações hospitalares. Um paraplégico, por exemplo,pessoa de hábitos sedentários e que há anos não se submete a nenhum tipo deatividade física orientada, e que por isso se torna elemento de alto risco para doençasdiversas devido ao fato de ter adquirido vícios posturais que o levarão com certeza agrandes complicações. Caso receba um atendimento de uma equipe de fisioterapia,que irá “cobrar” dele resultados e metas efetivos para a melhoria de sua saúde, comcerteza estará economizando milhares de reais em uma futura internação, semconsiderar o risco de uma complicação ou até mesmo de uma morte prematura. Omesmo se aplica aos problemas que o mesmo cliente possa apresentar em termos demedidas preventivas a incidência de escaras, tão comuns entre pessoas quepermanecem muito tempo sentadas numa cadeira de rodas, ou quadros de infecçãourinária pelo manuseio inadequado dos materiais para o autocateterismo, medidas decuidado que o enfermeiro da equipe investiria em orientação, acompanhamento,avaliação que assegure promoção da saúde e melhor qualidade de vida.

Cuidados domiciliares ao RN de risco

Visa a redução da permanência hospitalar com a continuação dos cuidados de suporteao recém-nascido (RN) de risco na comunidade, através de cuidados domiciliares que

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tem sido propostos objetivando o bem-estar da família e do RN, além de reduzirsubstancialmente os gastos das empresas que operam no setor de saúdesuplementar. São indicados nos casos de RN com doenças neuro-musculares,displesia branco-pulmonar, mucoviscidose, cifoescoliose e doenças cardíacas.

Alta hospitalar assistida

Tendo em vista que a alta hospitalar não necessita coincidir com a alta médica, atéporque, freqüentemente, depende da continuidade de intervenções de outrosprofissionais da área e equipe de saúde, os clientes podem ter alta hospitalar ereceber no domicílio somente os cuidados necessários para a conclusão de seutratamento, evitando assim maior exposição aos riscos do ambiente hospitalar.Indicada para clientes com quadro clínico ou cirúrgico estável e de baixacomplexidade que necessita dar continuidade ao seu tratamento, porém não precisados recursos hospitalares, mas sim de orientações para o autocuidado em nível deeducação para a saúde.

Orientação Domiciliar

Geralmente utilizada para usuários que possuam cuidador (membro da família oupessoa significativa com certa habilidade e responsável pelos cuidados diários deste)no domicílio. Os profissionais da equipe orientam e treinam o cuidador, com vistas nodesempenho de atividades simples relacionadas aos cuidados diários prescritos pelosprofissionais responsáveis pelo cliente, comprometendo-se a estabelecer observação eavaliação sistemáticas até que o cliente não mais necessite de cuidados de grandecomplexidade (aqueles que requerem formação específica). A orientação domiciliarpara o cuidado de longo prazo é uma atividade que deve ser desenvolvidapreferencialmente pelo enfermeiro, pois grande parte das orientações a serempassadas ao cuidador ou ao próprio cliente (quando lúcido e orientado) estárelacionada ao cuidado de enfermagem, como por exemplo: higiene pessoal, preparodo ambiente, preparo e administração de medicamentos, orientação para oautocuidado, manipulação adequada de sondas e cateteres, mudança de decúbito,medidas de conforto e outros.

Atendimento domiciliar

Vale lembrar que o atendimento domiciliar está previsto na Lei 10.424/2002,estabelecido no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), embora na prática ascoisas não funcionem ou sejam bem assim. Disponível no mercado como aquele quevisa a realização de procedimentos médicos (prescritos pelo médico responsável peloatendimento domiciliar), de enfermagem (prescritos pelo enfermeiro responsável pelocuidado domiciliar) e de fisioterapia (prescritos pelo fisioterapeuta responsável peloatendimento domiciliar), no caso de pacientes crônicos. A equipe deverá estarhabilitada para o desempenho de todas as atividades que o atendimento domiciliarrequer, como por exemplo: medicações endovenosas, curativos, sessões defisioterapias, passagem de sondas e higiene. Mais uma vez pode-se observar que oatendimento domiciliar a exemplo da orientação domiciliar, traz em seu bojomajoritariamente intervenções de enfermagem, o que reforça a tese de que o Home

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Care em seus vários desdobramentos é um campo de prática indissociável ao saber efazer do enfermeiro.

A tendência crescente de mudanças nos cenários doscuidados de saúde

Nos Estados Unidos, pela leitura de Nassif (1999) o conceito de Home Care avançousubstancialmente na década de 60, como alternativa para os altos custos deinternação hospitalar e pela redução dos índices de infecção hospitalar. Hoje em dia,mais de 20 mil provedores atendem a aproximadamente 8 milhões de pessoas/dia.Em geral, o sistema é utilizado para atendimento de patologias agudas, visitas,prevenção e tratamento de doenças crônicas, cuidados de longa permanência,inaptidão permanente ou enfermidade terminal. Em 1998 esse mercado faturou US$42 bilhões e representou 4% do mercado de saúde americano. O conceito de cuidado domiciliário que já era conhecido dos americanos explodiuquando o Medicare (serviço de cobertura de saúde federal dos EUA) incluiu os serviçosde "home care" em sua cobertura. Atualmente, todos os seguros e planos de saúdeoferecem esse tipo de cobertura nos EUA. Os números do avanço do conceito sãoexpressivos. Segundo levantamentos de empresas que atuam no Brasil, 38,5 milhõesde idosos e pessoas com deficiência participam do programa de Medicare. Para operíodo de 1990 a 1997, o Medicare aumentou as despesas de US$ 3,9 bilhões paraaproximadamente US$ 17,2 bilhões. O número de visitas saltou de 70 milhões em1990 para 270 milhões em 1997. Dentro em breve, haverá a necessidade de umaregulamentação ampla do Ministério da Saúde, para que o novo modelo possa sedesenvolver, já afirmava (Nassif, 1999).

Os sistemas de oferta de cuidado de saúde alternativo, como organizações detratamento de saúde, organizações de profissionais preferenciais ou cooperativas esistemas de cuidado de saúde administrados, contribuíram para o impulso no controlede custos e para a disponibilidade de serviços de atenção à saúde. Essesregulamentos reduziram significativamente o tempo de permanência na internaçãohospitalar e levaram os clientes/pacientes a serem tratados com mais freqüência emcenários de cuidados ambulatoriais e domiciliares.

No ponto de vista de Smeltzer e Bare (2002) à medida que a prestação de cuidadosde saúde passa para a comunidade, mais enfermeiros vêm trabalhando numadiversidade de cenários com base na comunidade, tais como órgãos de saúde pública,clínicas ambulatoriais, instalações de tratamento de longo prazo, clínicas pré-natais epediátricas, casas de apoio à doentes e desamparados, cenários industriais (comoenfermeiros do trabalho), asilos e clínicas para moradores de rua, centros deenfermagem, agências domiciliares e casas de pacientes. O mesmo deveria seradotado aqui, no Brasil, caso houvesse maior integração e direcionamento estratégicodas equipes que atuam no atendimento domiciliar e internação domiciliar no âmbitodo Sistema Único de Saúde (SUS), conforme dispõe a Lei 10.424/2002. Mas, porquestões tecnocráticas do marasmo político brasileiro, tas equipes existem apenas nopapel e/ou no discurso, deixando de cumprir suas funções mais fundamentais, ouseja, promover a qualidade de vida e saúde das famílias de baixa renda,principalmente (MACHADO, 2003).

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O cuidado de saúde domiciliar vem se tornando uma das maiores áreas de práticaprofissional para os enfermeiros, segundo Smeltzer e Bari (2002), não obstante atambém crescente demanda desses profissionais qualificados e com experiência paraatuar na área de cuidados agudos de alta complexidade e tecnologia de ponta nosetor saúde. Afirmam ainda que o cuidado de enfermagem preventivo terciário, quese concentra na reabilitação e na restauração das habilidades funcionais dos clientes,é o objetivo principal e a meta a ser alcançada pelos enfermeiros que atuam na áreade cuidado domiciliar, embora as prevenções primária e secundária também estejamincluídas no âmbito desse cuidado.

Dentro da perspectiva da Associação Brasileira de Home Health Care (2002) há umaparcela da população que já conseguiu acesso aos mais modernos meios dereabilitação física disponíveis no país, mas existe ainda, uma grande quantidade depessoas que não teve esta mesma sorte. Como então realizar em curto prazo, umtrabalho eficiente de reabilitação a nível nacional, sem imobilizar recursos preciososdo estado para construir e equipar as centenas de centros que seriam necessáriospara se atingir esta meta? A resposta está na implantação rápida e responsável deatendimento domiciliar para a reabilitação, que reúna consigo uma equipemultidisciplinar, capaz de efetivar um atendimento básico de saúde, contando comenfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fisiatras, fonoaudiólogos,psicólogos e profissionais afins para iniciar um programa de reabilitação específicopara o cliente em sua residência.

Com este atendimento, poder-se-ia em pouco tempo, reduzir a sobrecarga noscentros públicos e permitir que para eles apenas sejam encaminhadas as pessoas querealmente precisem de tratamento mais intensivo, o que não chega a ser o caso damaioria, certamente. Uma sessão de fisioterapia nos programas de reabilitação doshospitais públicos pode levar horas, se somado o tempo gasto pela pessoa compreparo para sair de casa, transporte, fila de espera, entre outros. Aliás, pelo paísafora a situação tende a ser mais complicada que a dos grandes centros urbanos, porquestões estruturais. Restrições estruturais que podem ser minimizadas, caso sejamtratadas com mais competência por equipes itinerantes de atendimento, enfatiza a(ABRAHHCARE, 2002). Ao nosso ver as questões estruturais que envolvem o HomeCare em seu desdobramento – atendimento domiciliar para reabilitação – carecem demaior articulação e intercâmbio com as equipes do Programa de Saúde da Família,disponíveis na maioria dos municípios do país.

O Programa de Saúde da Família (PSF) apresenta-se como estratégia dereorganização da atenção à saúde, que se caracteriza por um modelo centrado nousuário, demandando das equipes a incorporação de discussões acerca danecessidade de humanizar a assistência e os cuidados de saúde em nosso país.Humanizar significa reconhecer as pessoas que buscam nos serviços de saúde aresolução de suas necessidades de saúde como sujeitos de direitos; é observar cadapessoa e cada família, em sua singularidade, em suas necessidades específicas, comsua história particular, com seus valores, crenças e desejos, ampliando aspossibilidades para que possam exercer sua autonomia. Qualquer pessoa,independente de sua idade, tendo condições intelectuais e psicológicas para apreciar anatureza e as conseqüências de um ato ou proposta de assistência à sua saúde, deveter oportunidade de tomar decisões sobre questões relacionadas à sua saúde, ou seja,

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poder agir como pessoa autônoma. Portanto, tendo tudo a ver com a propostaessencial do Home Care, particularmente em seu aspecto de humanização doatendimento domiciliar para reabilitação. Necessário se faz, entretanto, pulso etomada de decisão para que sejam transpostas as cristalizações resultantes dasdistorções nos programas e políticas públicas do setor saúde, tornando-os acessíveis eviáveis aos mais carentes de recursos financeiros para arcar com despesas depagamento dos planos de saúde, evidentemente.

Como já anunciava Nassif (1999), o modelo mais eficaz para barateamento da saúdeé mesmo o home care ou internação domiciliar que começa a se organizar também noBrasil, a exemplo do que já ocorre em outros países. Caracterizado como um sistemamais barato, mais humano, evita a proliferação de infecção hospitalar e é elementoessencial na chamada "deshospitalização", ou seja, a tendência mundial de reduzir onúmero de internações e leitos nos hospitais. Porém, não se pode negar que essanova indústria tem inúmeras facetas. De um lado, há a indústria de equipamentos,respiradores, camas, suporte de soro, oxigênio etc. De outro, a mão-de-obra queprecisa ser treinada, de enfermeiros, fisioterapeutas e psicólogos. Preparo equalificação profissional que começou no final dos anos 90, tendo na enfermagem sualiderança e principal enfoque. O que confirma a tese de que o Home Care é umaatividade essencialmente da competência do enfermeiro e equipe, posto que a grandemaioria do que nele se faz é ou tem relação direta com o cuidado de enfermagem.

No Brasil, as operadoras, planos de saúde e cooperativas de profissionais da área desaúde que atuam no mercado oferecendo serviços de Home Care foram criadas apósdetalhados estudos de modelos de assistência domiciliar à saúde adotados emdiversos países como Estados Unidos, Chile, Argentina e Uruguai. A experiência delasatuando no setor desde a primeira metade dos anos 90, confere promissoraexpectativa de prestar serviços com qualidade proporcionando um certo grau desatisfação dos clientes e familiares. Porém, temos muito a ganhar com aregulamentação da atividade pela ANS e sua conseqüente fiscalização pelas agênciasoficiais, como a ANVISA por exemplo.

Chama-nos atenção ao fato de que as grandes operadoras de planos de saúde,tendenciosa ou estrategicamente, restringem a oferta do serviço de Home Care parauma seleta clientela composta de familiares e/ou amigos dos médicos, diretores efuncionários do primeiro escalão, não sendo, portanto “produto” de fácil acesso ouextensivo aos demais segurados anônimos, digamos assim. Prática ou manobradiscreta que se dá nos bastidores técnico e administrativo das operadoras, muito bemcamuflada, por sinal, para que os demais consumidores usuários dos hipotéticos“produtos” não reivindiquem os mesmos direitos junto ao PROCON. O que configuragrande distorção da proposta maior do produto em termos de prestação humanizadado cuidado domiciliário e revela a distância atlântica entre o discurso e a prática,reforçando o quanto a atividade carece de fiscalização da ANS e demais órgãospúblicos afins. Porém, nada que não possa ser solucionado recorrendo-se ao quedispõe a lei 9.961, em seu atr. 4º, inciso XXXVI, que recomenda que a ANS devaarticular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção edefesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado odisposto na Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990.

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Em se tratando do aspecto preventivo tão em voga no discurso acadêmicocontemporâneo, segundo a Abrahhcare (2002), o Brasil ganharia mais saúde paraseus cidadãos e menos despesas com os custos de internações hospitalares, e estesrecursos poderiam ser canalizados para áreas sensíveis da saúde, como o treinamentoe desenvolvimento de mão de obra adequada às novas exigências da competênciagerencial e da qualidade total de atendimento. A bem da verdade, este modelo deatendimento já é utilizado em países da Europa e Estados Unidos, e com expressivoêxito. Ademais, ele pode ser aplicado com sucesso pela iniciativa privada. Pensemosno quanto poderia ser vantajoso em economia de recursos, a um plano de saúde,investir parte de sua receita na prevenção de doenças de seus associados.Curiosamente, raros são os planos de saúde que aceitam pessoas com deficiência, eaqueles que adquirem deficiências na vigência de um contrato sofrem os preconceitos,discriminação, sendo preciso apresentar laudos médicos freqüentemente, como sefosse fácil.

Machado (2000) traça considerações contundentes acerca da saga das pessoas comdeficiências para ter acesso aos serviços de saúde, seja para avaliações periódicas emconsultórios de profissionais credenciados pelos planos de saúde e/ou ambulatórios deserviços da rede pública, seja nas eventuais situações que requeiram internações paratratamentos clínicos ou cirúrgicos, chamando atenção para aspectos críticos como omais absoluto despreparo e qualificação dos profissionais para nos atender, fato aindamais agravado pela falta de adequação do ambiente, materiais e equipamentos.Definitivamente, no Brasil as políticas de saúde deveriam primar pela equanimidadecomo princípio que assegure o atendimento de todos, independente de quaisquerquestões externas. Creio que cabe a ANS criar instrumentos efetivos de avaliação dasrelações entre as operadoras de planos de saúde e seus clientes, visando facilitar ointercâmbio de importantes informações para definir o perfil qualitativo dos serviçosque oferecem e prestam, além de oportunidade singular para retratar como lidam coma clientela.

A despeito das questões distorcivas que comprometem a credibilidade do atendimentodomiciliar, como os demais produtos comercializados pelas operadoras de planos desaúde que desrespeitam seus segurados, cabe destacar o caráter humanístico dafilosofia do Home Care como seu grande trunfo. A prestação de serviços em HomeHealth Care de forma holística e humanizada com participação efetiva dos familiares ecuidadores, buscando promover, recuperar, reabilitar ou manter o estado de saúdedos clientes usuários de seus serviços torna-se prioridade qualitativa. Para tal,desenvolvem seus trabalhos com enfoque no cliente e não na doença, tendo comometa a orientação para o autocuidado pautada em princípios éticos nobres queviabilizem o máximo de independência do cliente, ainda que seja para deixá-lointegralmente sob cuidados de algum membro da família, após alta dos cuidados daequipe. Fato que não pode ser negado e ganha cada vez mais espaço e credibilidadejunto aos usuários por força do marketing das empresas e cooperativas que atuam nomercado, algumas destacam que esta nova modalidade do serviço de saúde serácapaz de romper os limites da internação hospitalar, permitindo que sua estruturaconvencional transfira-se a um ambiente no qual o cliente provavelmente se sintamelhor: sua própria residência, promovendo a redução de riscos de infecçõesresistentes e a melhoria da qualidade de vida do cliente e da família minimizando orisco de perda do vínculo familiar.

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Nos últimos anos, houve avanços tecnológicos expressivos. Hoje em dia, existeminclusive equipamentos plugados ao telefone que podem ser acionados remotamentepor botão, acoplados à pulseira dos clientes em observação. Acionado o botão, acentral é comunicada e providencia socorro imediato. Entre os equipamentosdomiciliares, há dispensários de medicamentos, que são programados de maneiraque, na hora de tomar cada remédio, abre-se uma gaveta com a dose recomendada.Se em 15 minutos o medicamento não for utilizado, a central será informada que algode errado está ocorrendo. Também é possível fazer exames via rede de dados, nãoapenas eletrocardiogramas, mas também verificação de glicose - feita a dosagem, osresultados são plugados no telefone, via Internet, destaca (Nassif, 1999). Realidadeaparentemente a princípio reservada aos clientes de países onde a tecnologia aplicadaaos serviços de saúde está deveras avançada, porém disponíveis também emdeterminados contextos da nossa desigual sociedade, nos quais tanto a pesquisaquanto o poder aquisitivo do consumidor são compatíveis com os países mais ricos edesenvolvidos do mundo.

A maior tecnologia, no entanto, segundo Nassif (1999) é a montagem do modelogerencial, que permita conferir ao cliente o mesmo atendimento de um hospital. Todoesse aparato visa apenas dar uma retaguarda ao médico e demais terapeutasenvolvidos no cuidado domiciliar do cliente. As principais patologias indicadas para o"home care" são as infecções respiratórias, câncer, AVCs (derrames) e alguns pós-operatórios. Embora Nassif não faça menção aos potenciais do amplo mercado que seabre ao Home Care mundo afora, posso assegurar que as pessoas com deficiênciaconstituem clientela expressiva para o segmento. O serviço de Home Care e as pessoas com deficiências: Perspectivas de umatendência mundial

De acordo com a Abrahhcare (2002), em 2002, um dos maiores clientes dos serviçosde Home Care foram as pessoas com deficiências, justamente pela comodidade querepresenta o apoio de enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e equipede saúde atendendo na residência das pessoas. É importante destacar que isto nãofoi uma tendência sentida apenas no Brasil. Já há alguns anos que na Europa e nosEUA a procura por serviços de Home Care por pessoas com deficiência tem crescidoem números espantosos. As vantagens são enormes, pois as empresas prestadoras deserviços não necessitam de um aparato tecnológico muito sofisticado, que é deverascaro, e existem centenas de profissionais habilitados e competentes para odesempenho dessas atividades. Notou-se uma tendência de simplificação dasatividades no Home Care, justamente para torná-lo mais extensivo e acessível àpopulação e as fontes pagadoras.

Por outro lado, as internações domiciliares mais intensivas, atividades mais complexase que requerem grandes investimentos em estrutura, estarão a cargo de poucasempresas, as únicas no mercado com capacidade financeira para arcar com altoscustos e/ou investimentos. A terceirização de atividades continuará como a molapropulsora do setor. Sinônimo de conforto e atendimento de qualidade para pessoasem processo de reabilitação, o segmento de Home Helth Care vem crescendo muito eenveredando suas ações para o atendimento a pessoas com deficiência em todo omundo, apresentando-se como uma solução prática e viável tanto para os clientes

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quanto para as equipes que prestam serviços às operadoras de planos de saúde(ABRAHHCARE, 2003).

Afinal, as pessoas com deficiência (PPDs) tem em seu caminho muitos obstáculos paraconquistar sua autonomia, por isso, realizar sua reabilitação em casa pode ser umaboa saída e até mesmo a solução para muitos casos, garantindo conforto, facilidade equalidade de vida. Hoje, grande parte dos usuários dos serviços de Home Care já sãoas PPDs, pela comodidade que o serviço oferece no tratamento, com enfermeiros,fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais em sua casa e com o apoio dos familiares. Oserviço de Home Care já integra, inclusive, a lista de benefícios oferecidos por clínicas,planos de assistência médica, hospitais, empresas de saúde e programas federais,estaduais e municipais de saúde, segundo a (ABRAHHCARE, 2003). Ao que não possodeixar de considerar um retrato distorcido da realidade, uma vez membro doConselho Municipal para Política de Integração da Pessoa com Deficiência numa regiãoprivilegiada do país, no entanto, convivo com o descaso do poder público para com asmais variadas necessidades especiais desse segmento da população. Com mais umagravante, o meu próprio plano de saúde (GEAP) nos 9 anos de pessoa comdeficiência física adquirida jamais se dispôs a garantir as sessões diárias defisioterapia que necessito para manter meu corpo sem maiores seqüelas, autorizandoaleatoriamente apenas três sessões semanais. Quem define o número de sessões semavaliar os casos? Quais são os critérios que usam para tais determinações? Cansadode explicações evasivas passei a assumir as despesas pra não ficar todo torto. Fazer oquê?

Se a própria lei nº 9.656, em seu art. 14, esclarece que em razão da idade doconsumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode serimpedido de participar de planos privados de assistência à saúde. Então, por quê aspessoas com deficiências congênitas ou adquiridas clientes de planos de saúde nãopodem desfrutar do direito de receber quantitativo de atendimentos adequados aoperfil singular de cada um? Somos seres singulares, únicos, cada qual com suasnecessidades e absolutamente impossíveis de se adequar a parâmetros e/ou padrõesestabelecidos aleatoriamente. É muita falta de bom senso, sem falar da mais absolutaausência de sensibilidade e conhecimento científico da parte dos auditores, juntamédica, seja lá o que for que determinam os critérios para autorização dosatendimentos.

É importante enfatizar que tais benefícios efetivamente estão longe da realidade damaioria das pessoas com deficiência, considerando que as operadoras de planos desaúde não os oferecem como produto agregado ao rol dos serviços previstos noscontratos, devendo os usuários arcar com as despesas dele decorrentes. Fato quepode ser constatado pelos relatos de Machado (2003), Magalhães (2001), França(2000), Tormin (2000), Pecci (1992) entre outros, ao abordarem as dificuldadesenfrentadas na vida cotidiana sem que as empresas de seguros e planos de saúdecompartilhassem das despesas com os inevitáveis prestadores de cuidados. Não fossea parte do cuidado domiciliar que a família assumiu e assume, a qualificaçãoprofissional obtida antes da deficiência e a conseqüente possibilidade de se manterprodutivos, talvez não lhes seria possível sobreviver com o mínimo de dignidade,como a maioria de seus colegas de infortúnio.

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No Brasil, inúmeras barreiras político-ideológicas impedem que o Sistema Único deSaúde (SUS) cumpra sua função de órgão unificador das políticas de saúde e integre osetor público com o privado, de modo que se estabeleça uma conjuntura favorável atodos os cidadãos, equânime como sua filosofia do papel e da retórica, mas tãodistante da prática na vida cotidiana. Dentro desse contexto desarticulado porexcelência, via de regra os clientes segurados de vários planos de saúde recebematendimento e tratamento na rede pública sem que as operadoras de seus planos sevejam na obrigação de ressarcimento aos cofres públicos das despesas delesdecorrentes. Como não existem mecanismos de controle eficientes no setor público epoucos são os registros dos atendimentos nele efetuados, as empresas operadoras deplanos de saúde abocanham lucros exorbitantes as custas da inoperância da máquinaestatal, enquanto a massa populacional que tem no serviço público de saúde a únicaopção fica mais prejudicada ainda, devido a má distribuição dos recursos disponíveis.À guisa de esclarecimentos, o objetivo do sistema de ressarcimento ao SUS dosprocedimentos e atendimentos prestados aos clientes das operadoras de planos eseguros de saúde é recuperar os recursos financeiros gastos pelo setor público,visando estimular as operadoras de planos de saúde privados a assumiremintegralmente a responsabilidade prevista na cobertura contratual de seus usuários.Nada mais que se fazer justiça, embora as empresas do setor privado aleguem asmais estapafúrdias desculpas para justificar o injustificável, muitas, inclusive acionama justiça para garantir-lhes o direito do não ressarcimento. Um grande despropósitoque carece de medidas mais rígidas da parte dos órgãos oficiais e reguladores domercado.

Algumas cooperativas médicas e de enfermeiros atuam no mercado oferecendoserviços de Home Care ou assistência domiciliar como um benefício extracontratualdos planos de saúde, serviço ou produto pautado na filosofia de poder ajudar o clienteprestando-lhe cuidados em sua casa. Ao examinar um cliente para o Home Care ésempre importante que a equipe da cooperativa composta por médicos, enfermeiros eoutros profissionais da área avalie se é possível prestar os cuidados que ele necessitaem casa, considerando que a modalidade de tratamento é uma etapa intermediáriaentre a alta hospitalar e a alta definitiva, evidentemente com todos os riscos que deladecorram, ainda que o ambiente esteja preparado para receber os equipamentoshospitalares necessários. As planilhas de custos do Home Care podem serconfeccionadas na forma de pacote ou com itens descriminados que são apresentadosà seguradora ou à empresa responsável pelo paciente para a devida aprovação.

QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL PARA O HOME CARE: O papelda enfermagem

A Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, da Universidade Federal Fluminense- UFF, em Niterói, Rio de Janeiro, foi a pioneira na área de Especialização em HomeCare, já em sua 5ª turma, em 2003, está trazendo um novo modelo de abordagempara atender a demanda do mercado com ênfase na gestão pessoal empresarial. Ocurso oferece oportunidade para a criação de empresas de Home Care vinculadas àincubadora da UFF, bem como discutir e aprofundar conhecimentos nos seguintesaspectos: elaboração de planos de atividade qualitativa no mundo competitivo; gestãocontemporânea dos empreendedores em saúde; concorrência e fornecedores;

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simulação e logística; marketing empresarial; consultoria; concepção de projetosergonômicos de adequação do processo de trabalho; e demais temas relacionados aoatendimento às complexidades da clínica nas demandas assistenciais da enfermagemde Home Care.

No mesmo rumo da história, tendo em vista as exigências do mercado e procurandosuprir a falta de profissionais qualificados para o exercício da assistência domiciliária(Home Care), a Diretoria de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão do CentroUniversitário Adventista de São Paulo (UNASP) – Campus 1, através da Faculdade deEnfermagem, está oferecendo aos profissionais de saúde de nível superior o Curso deEspecialização em Assistência Domiciliária, em nível de Pós-Graduação Lato Sensu,com vistas na capacitação de profissionais de saúde e outros interessados paraatuarem em um contexto interdisciplinar crítico-reflexivo, na assistência especializada,identificando problemas e propondo soluções concernentes aos desafios, questões etendências da assistência domiciliária.

O curso com carga horária de 405 horas (quatrocentos e cinco horas) está sendooferecido em dois módulos. Módulo I, período de 30/09/02 à 20/02/03 180 (Cento eOitenta Horas) e módulo II, período de 24/02/03 à 29/07/03 225 (Duzentos e Vinte eCinco Horas). As demais 90 (noventa) horas serão dedicadas à pesquisa e preparo detrabalho de conclusão de curso (monografia e artigo científico), sob a orientação deum professor, devidamente titulado (mestre / doutor).

Cronograma Completo de Atividades

Módulo 1

Período : setembro de 2002 afevereiro de 2003

- Abordagem Histórica da AssistênciaDomiciliária

- Metodologia Científica + Orientação

- Planejamento e Gestão em Serviços deSaúde

- Legislação, Ética Profissional e Bioética

- Administração e Desenvolvimento emRecursos Humanos

- Estresse e Assistência Domiciliária

- Administração de Recursos Físicos,Materiais e Financeiros

Módulo 2

Período : fevereiro a julho de 2003

- Comunicação no Contexto Domiciliário

- Metodologia Científica + Orientação

- Gerenciamento da AssistênciaDomiciliária

- Filosofia Adventista de Saúde

- Atividades Externas

- Seminários Avançados em AssistênciaDomiciliária

- Estágios

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Ao que se pode perceber, o Home Care é sem dúvida uma variável dos produtoscorrelatos que tem como ponto enfático o saber e fazer da enfermagem e que adinâmica do mercado exige medidas de organização conceituais e estruturais paraatender sua crescente demanda por mais e mais opções de serviços, inclusivemobilizando as instituições de ensino superior para a oferta de qualificaçãoprofissional específica, bem como entidades representativas de classe para ademarcação de seus espaços políticos de prática. Todo esse processo ocorre paraleloaos parâmetros estabelecidos pela Lei 9656/98, em seu Art. 1º, inciso I. Até porque aprópria ANS demonstra grandes entraves na regulamentação, controle e fiscalizaçãodo disposto no § 1º da mesma Lei, enquanto o mercado segue seu rumo nacontramão e não pode parar pra entrar no ritmo lento dos órgãos oficiaisencarregados do segmento. Afinal, nada que não possa ser acertado com o tempo. Atualmente, o mercado dispõe de grande variedade de oferta do produto/serviço deHome Care, inclusive cooperativas de enfermeiros que disponibilizam ao consumidor aInternação Domiciliar que envolve equipe multidisciplinar e a Enfermagem Domiciliar(modalidade voltada exclusivamente para a implementação de procedimentosterapêuticos de enfermagem), através de empresas que mantém convênios e estãointegradas com cursos de pós-graduação para o desenvolvimento de estágios epesquisas na área. Um vasto espaço empresarial que a cada dia avança mais paraatender a demanda do mercado e as múltiplas necessidades dos consumidores.

Para a presidente da Associação Brasileira de Home Health Care, o que se pôdeobservar claramente em 2002, foi a maior especialização dos profissionais da área ea busca pelo aperfeiçoamento na integração das equipes de atendimento. A melhoriade desempenho do binômio: profissional x equipamento foi procurada firmementepara reforçar a segurança dos clientes, pois com os equipamentos extremamenteautomatizados, e com as tarefas de certa forma simplificadas, os eventuais riscosapenas se tornaram menos freqüentes, só que ainda não desapareceram,(ABRAHHCARE, 2002). A presidente da Associação enfatiza que, são nestas situaçõesque residem os maiores riscos, posto que por mais funcionais e polivalentes quepossam ser os equipamentos, eles necessitam de bons operadores para atuarem comeficiência, principalmente nos casos de emergências. Outro aspecto destacado pelapresidente da Abrahhcare foi a busca de excelência administrativa e operacional dasempresas, que se esmeraram para cuidar cada vez melhor dos clientes, dando a elesmais qualidade de vida, administrando de modo mais coerente e racional os recursose as verbas recebidas pelas fontes pagadoras.

Concomitantemente, a ação preventiva das equipes foi intensificada, pois ela éextremamente necessária para evitar o recrudescimento de certos casos, em que oretorno da equipe ocorre por falta de cuidados simples, ou melhor, de precauçõesbásicas, nem sempre esclarecidas para os clientes e usuários de serviços. Nos casosde Home Care respiratório, estas indicações são muito utilizadas, no caso dasatividades relacionadas com pessoas com deficiência, também há uma grandeutilidade, uma vez que elas reduzem as re-internações e evitam sérios problemas desaúde. O que converge substancialmente para a valorização do profissional de saúdeespecializado em Home Care, que deverá passar futuramente até a obter melhorremuneração pelo desempenho de suas atividades, visto que são profissionais maispolivalentes e com maior capacidade de improvisação.

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NOVOS HORIZONTES: Confirmando a dinâmica do mercado

Muito bem aceito na Europa e nos Estados Unidos, o serviço de Home Care cresceuexpressivamente nesses locais, onde inclusive estão sediadas as duas principais feirasdo segmento, sendo que no Brasil conta com cerca de 250 empresas especializadas,dos setores de saúde, prestadores de serviços, órgãos privados e programas de saúdepúblicos. Além de figurar nas listas dos principais serviços para pessoas comdeficiência, em 2003, o segmento ganhou uma feira no Brasil, a 1ª Expo Home Care –Feira de Atendimento Domiciliar em Saúde, que aconteceu paralelamente àReatech’2003 – II Feira Internacional de Tecnologia em Reabilitação e Inclusão, emSão Paulo. O evento também contou com o I Congresso Brasileiro de Home HealthCare, realizado entre os dias 25 e 27 de abril (ABRAHHCARE, 2003).

Os dois primeiros dias do congresso foram destinados aos profissionais do setor e oúltimo foi aberto ao público e teve como finalidade informar e conscientizar asociedade sobre o que é e a quem se direciona o segmento de Home Care. OCongresso foi uma grande oportunidade para reunir profissionais da área e empresasde experiência comprovada em Home Care, sobretudo no que diz respeito àsdiscussões e aprofundamento dos rumos que terá o segmento no Brasil nos próximosanos, além de ter constituído oportunidade singular de conscientização dosprofissionais de saúde bem como da comunidade brasileira em geral, no sentido debuscar uma sintonia integrada entre todos os envolvidos no setor.

Com um extenso programa, o I Congresso Brasileiro de Home Health Care tevedestacadas palestras sobre os temas: “Características do Home Care no Brasil”;“Home Care Preventivo e Pós Internação”; “Custo X Benefício do paciente em HomeCare com curta, média e longa permanência”; “Custo Atendimento Domiciliar X CustoAtendimento Hospitalar”; “Novo Código Civil Brasileiro: Impactos diretos no HomeCare, Relações Jurídicas – Fonte Pagadora X Empresa X Paciente”; “A eficiência doOxigênio Líquido em pacientes com DPOC”; “Grau de Responsabilidade eComprometimento no Atendimento Domiciliar”; “Tratamento Domiciliar da Apnéia doSono e Ronco”; “Programa de Atendimento Domiciliar a Pacientes Portadores deDistrofia Muscular: dificuldades, impacto familiar e resultados”; “TratamentoDomiciliar de Feridas” e “Postura Domiciliar”.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR: Interface do Home Care ouproduto/serviço diferenciado?

Trata-se de uma modalidade de atendimento prevista na Lei 10.424/2002 eestabelecida no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), mas como segue a regrageral das instâncias e esferas políticas não transpõe as amarras da tecnocracia parase tornar acessível a todos. Amplamente comercializado no mercado pelas operadorascomo uma forma alternativa de dar continuidade ao tratamento recebido durante ainternação hospitalar, no domicílio, principalmente para os clientes com doençascrônicas. Como o ambiente domiciliar do cliente vai precisar de certas adequações ouadaptações, da planta física à disposição do mobiliário, além do compartilhamento e

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envolvimento dos familiares para prestar este tipo de atendimento, será necessárioacomodar alguns equipamentos e aparelhos hospitalares sem descaracterizar suaatmosfera caseira. Dispondo de equipe qualificada para o desempenho das atividadesterapêuticas, a internação domiciliar deverá ter no profissional médico seu líder deacordo com o que ocorre no âmbito hospitalar. Aos demais profissionais cabe oexercício de suas funções respaldadas em lei, para que o cliente possa recuperar-serapidamente reintegrando-se ao meio familiar e social, ter menor risco de infecçãohospitalar e humanizar o tratamento do mesmo.

A transferência do cliente do leito hospitalar para o leito domiciliar, somente realizadaapós sistemática avaliação e constatação de que os recursos necessários ao seutratamento em casa estariam disponíveis como no hospital. Indicada para clientescom tratamento clínico de alta complexidade que demanda longos períodos deinternação hospitalar, porem não necessita de todos os equipamentos e materiaisdisponibilizados pelo hospital. É uma modalidade de atenção continuada. Chama-nosatenção e não poderia deixar passar sem tecer considerações enfáticas o aspectoHUMANIZAÇÃO do cuidado, aqui, bem mais fundamentais por se tratar de clientescom doenças crônicas e egressos de longos períodos de internação hospitalar,portanto, pessoas que vivenciaram o significado de estar exposto ao desconhecido, aomedo, a falta de privacidade. Por isso ressalta-se a importância da acolhida, dareceptividade, do aconchego, tão próprios dos ambientes domiciliares, comoinstrumentos decisivos para a promoção da qualidade de vida desses clientes,independente do tempo que os reste entre os seus.

EMERGÊNCIA DOMICILIAR: Produto disponível xpossibilidade de enquadramento

Produto disponível no mercado, porém em pleno processo de avaliação pela ANS daspossibilidades de se tornar correlato. Na interpretação e avaliação preliminar da ANS aEmergência Domiciliar enquanto produto correlato deve ser acoplado a um plano desaúde, e quando for pela contratação direta pelo consumidor com pagamentocontinuado para garantia de futura utilização. Caberá ao Fórum a discussão de suasnuanças para determinar ou não o seu processo de regulamentação, o que tambémdependerá de alterações na lei em vigor.

CONVÊNIO COM ESCOLAS, CRECHES, ORFANATOS, ASILOSPARA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: Hajacriatividade!

Produto disponível no mercado, porém dependendo de avaliação mais acurada da ANSem suas possibilidades de se tornar considerado ou não correlato. Avaliaçãopreliminar da ANS recomenda que seja contratado diretamente pelo consumidoratravés de pagamento continuado para garantia de futura utilização, e ainda paraatendimento no período escolar ou durante colônia de férias. Contudo, estará adisposição para ser debatido no Fórum para definir ou não a viabilidade de seuprocesso regulatório, o que dependerá de mudanças na lei vigente.

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CARTÃO DE DESCONTO: Produto de pouca credibilidade einviável para a ANS

Trata-se de uma modalidade de serviços prestados por empresas sem suporte técnicono setor saúde, na qual o usuário adquire o cartão com determinado valor em créditosa fim de obter descontos em cima do que estabelece os gabaritos nas tabelas dosprocedimentos técnicos dos profissionais de saúde, bem assim quanto nos examescomplementares de tratamento. Um produto que muito desagrada os usuários, postoque para os procedimentos mais complexos não há aceitação e/ou receptividade dosprestadores de serviços de saúde, com mais um agravante de que muitas empresasque se dispõem a oferecer o produto, freqüentemente deixam grandes prejuízos paraseus consumidores por não cumprir seus compromissos. Porém, esse segmento já foidevidamente analisado pela ANS e resultou na emissão da RN 40, de 06/06/2003,dispondo acerca da inviabilidade de as operadoras de planos ou produtos de saúde,registradas na ANS, comercializarem cartão de desconto.

As Resoluções de Diretoria Colegiada da ANS, segundo Montone (2003), sãoinstrumentos legais que a Agência dispõe para regular o mercado de assistênciasuplementar de saúde, através das quais determina, dispõe, institui ou estabelecenormas e procedimentos para o segmento. Enquanto a Resolução Normativa (RN),expressa uma decisão normativa que regula a implementação da política de saúdesuplementar e a prestação de serviços no âmbito da assistência suplementar à saúdeno Brasil, servindo inclusive para aprovação ou alteração do Regimento Interno daANS e para a definição de instrumentos e sistemas de coletas periódicas deinformações, além de possuir dimensão interna e externa.

No Comunicado nº 9 de 6 de junho de 2003, a Diretoria Colegiada da AgênciaNacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o caputdo art. 9º do regulamento aprovado pelo Decreto 3.327, de 5 de janeiro de 2000,alerta aos consumidores da seguinte forma: os sistemas de descontos não são planosde assistência à saúde e são vendidos por empresas que não garantem e não seresponsabilizam pelos serviços oferecidos, pelo pagamento de despesas ou pelo valorque será efetivamente cobrado do consumidor; a oferta e propaganda desses serviçoscomo Plano de Saúde é enganosa e pode confundir o consumidor na hora da escolhade seu plano; e que a ANS desaconselha este tipo de contratação, que não apresentaas garantias assistenciais mínimas exigidas pela legislação, deixando o consumidorvulnerável nas situações de maior risco, que são exatamente aquelas em que o custoda assistência médica pode chegar a valores muito elevados.

Conclui que o Ministério da Saúde, a partir de proposta da ANS, estará encaminhandoao Congresso Nacional Projeto de Lei proibindo a oferta destes sistemas de desconto ede qualquer outro tipo de atividade de intermediação que não atenda a legislação emvigor. A ANS, em recente decisão de Diretoria Colegiada, vedou às operadoras eseguradoras de planos de assistência à saúde a operação de sistemas de descontos, efixou multa de R$ 50.000,00 para os casos de infração. Numa retrospectiva sobre o cartão de desconto, vale lembrar que a DiretoriaColegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, adotou algumasResoluções Normativas na tentativa de captar informações das operadoras eempresas que comercializam o produto, visando uma análise mais aprimorada de seus

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fundamentos, parâmetros e dos riscos para o consumidor que opta por tal modalidadede serviço. Podemos citar a RN nº 25, de 28 de janeiro de 2003, alterada pela RN n°32, de 3 de abril de 2003, que culminaram na RN nº 40, de 6 de junho de 2003.

A propósito, a RN nº 40, de 6 de junho de 2003, veda às operadoras de planos deassistência à saúde e às seguradoras especializadas em saúde a comercialização deprodutos de assistência à saúde não previstos na Lei n.º 9.656, de 3 de junho de1998, e dá outras providências.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso dasatribuições definidas no inciso II do art. 10 da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000,conforme o disposto na alínea 'a' do inciso II do art. 60 do Regimento Internoaprovado pela Resolução de Diretoria Colegiada - RDC n.º 95 de 30 de janeiro de2002, em reunião realizada em 4 de junho de 2003; considerando os resultadosobtidos em decorrência da Resolução Normativa - RN n.º 25, de 28 de janeiro de2002; considerando a necessidade de zelar pela qualidade da oferta dos produtosdefinidos no art. 1º da Lei nº 9.656, 3 de junho de 1998, que têm como característicafundamental a garantia de cobertura financeira de despesas com assistência à saúde;considerando que, nos termos do art. 34 da Lei nº 9.656, de 1998, as operadoras deplanos de assistência à saúde e as seguradoras especializadas em saúde devemoperar exclusivamente os produtos previstos no inciso I e § 1º do art. 1º daquela Lei;considerando ainda que o acesso à assistência à saúde por meio de contratos oufiliação a sistemas de intermediação que não ofereçam garantia de coberturafinanceira para custeio da assistência é desaconselhado em virtude daimprevisibilidade do vulto das despesas a que o consumidor estará sujeito quandonecessitar atendimento médico, adotou a seguinte resolução de Diretoria Colegiada:Art. 1º Fica vedada às operadoras de planos de assistência à saúde e às seguradorasespecializadas em saúde a operação de sistemas de descontos ou de garantia depreços diferenciados a serem pagos diretamente pelo consumidor ao prestador dosserviços, bem como a oferta de qualquer produto ou serviço de saúde que nãoapresente as características definidas no inciso I e § 1º do art. 1º da Lei n.º 9.656, de1998.

Art. 2º O art. 9º da RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000, passa a vigorar com aseguinte redação, revogando-se os incisos I e II:

"Art. 9º As Administradoras de planos, definidas no art. 11 desta Resolução, são asempresas que administram exclusivamente Planos Privados de Assistência à Saúde eque, portanto, não assumem o risco decorrente da operação desses planos, nempossuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalaresou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da sua contratante, a qual financiatais planos".(NR)

Art. 3º A redação do art. 11 da RDC nº 39, de 2000, passa a vigorar com a seguinteredação:"Art. 11 Classificam-se na modalidade de administradora as empresas queadministram exclusivamente planos de assistência à saúde, financiados pelacontratante, e que não assumem, portanto, o risco decorrente da operação dessesplanos, nem possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos".(NR)

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Art. 4º As empresas com registro provisório classificadas na modalidade deadministradoras de serviços terão o prazo de sessenta dias para solicitar à ANS aadequação de sua classificação, observando os dispositivos da RDC nº 39, de 2000.Parágrafo único As empresas referidas no caput deste artigo que não promoverem taladequação no prazo estipulado, terão seus registro provisórios de funcionamentocancelados.

Art. 5º O descumprimento do disposto nesta Resolução constitui infração prevista no

art. 7º da Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 24, de 13 de junho de 2000.

Parágrafo único. Todos os contratos de produtos de assistência à saúdecomercializados pelas operadoras de planos de assistência à saúde e seguradorasespecializadas em saúde, após a vigência desta resolução, que não apresentem ascaracterísticas definidas no inciso I e § 1º da Lei n. º 9656, de 1998, serãoconsiderados nulos.

Art. 6º Fica incluído o inciso VIII no art. 7º da RDC nº 24, de 2000, com a seguinteredação:

"VIII - operar produto de assistência à saúde não previsto na Lei nº 9.656, de 1998, esua regulamentação. (N.R.)”.

Art. 7º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Finalizando, acrescentamos que a relação de operadoras com registro provisório naANS que declararam comercializar cartões de desconto, segundo fonte de dados daANS – base 11/06/2003, é de 108 operadoras com 410.893 usuários declarados. Aclassificação das empresas varia de administradora, medicina de grupo, cooperativaodontológica, cooperativa médica, odontologia de grupo, entre outras, com razãosocial variada, inclusive de tradição no mercado como UNIMEDs e UNIODONTOs demuitos municípios Brasil afora. Então, fica uma pergunta: Como a ANS desenvolverámecanismos para assegurar o cumprimento do Art. 1º da RN 40 que diz ficar vedadaàs operadoras de planos de assistência à saúde e às seguradoras especializadas emsaúde a operação de sistemas de descontos ou de garantia de preços diferenciados aserem pagos diretamente pelo consumidor ao prestador dos serviços, bem como aoferta de qualquer produto ou serviço de saúde que não apresente as característicasdefinidas no inciso I e § 1º do art. 1º da Lei n.º 9.656, de 1998? E os demaisdefinidos no Comunicado nº 9 de 6 de junho de 2003? Quem fica responsabilizadopelos prejuízos causados aos consumidores? Que garantia os consumidores terãoquanto ao ressarcimento do que investiram em produtos e/ou serviços enganosos?

UTI-MÓVEL: Produto correlato e/ou serviços para poucos?

Sirvo-me de informações coletadas numa UNIMED que atende a 12.000 usuários deuma microrregião localizada no interior do Estado do Rio de Janeiro, para ilustrar osmecanismos que permeiam as relações entre uma cooperativa médica e seus clientes

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diante de situações de emergência que requeiram serviços de UTI-Móvel, comopoderia exemplificar com quaisquer outras, seja de grandes centros urbanos, seja demunicípios médios da maioria das regiões do país. Para atender as emergências, acooperativa possui viatura devidamente enquadrada nas exigências da Portaria nº466/MS/SVS de 04 de junho de1998. Veículo do tipo UTI-Móvel que está semprepreparado para remoções de risco, dispondo de equipe médica e de enfermagemespecializadas, profissionais devidamente treinados e habilitados para usar osmateriais e equipamentos disponíveis para o atendimento. O serviço visa atenderprioritariamente aos seus usuários, bem como aos clientes da rede pública (SUS),desde que comprovada a necessidade através de indicação médica.

O custo para uso do serviço engloba além da distância percorrida, o uso demedicamentos e o acompanhamento da equipe de profissionais envolvida na remoção.Não existe delimitação da área de abrangência, devendo a mesma ser de acordo comas necessidades do cliente. No entanto, chama-me atenção o fato de aos clientes darede pública ou do SUS, a remoção somente seja viável através de solicitaçãoencaminhada pela Prefeitura do Município e do comprometimento da mesma em arcarcom as despesas, como se uma situação de emergência pudesse esperar pelomarasmo da burocracia do serviço público. O que caracteriza uma maneira comumque as empresas que comercializam planos privados de assistência à saúde utilizampara mascarar sua imagem junto à sociedade, estimulando a população a alimentar odescrédito às políticas de saúde do setor público e saindo ilesas de situações críticas,até mesmo desumanas.

Por outro lado, a mesma Portaria nº 466, do Ministério da Saúde, de 04 de junhode1998, publicada no D.O.U., de 05/06/1998, define em seus artigos ascaracterísticas essenciais do Serviço de Tratamento Intensivo Móvel, que constitui-sede um conjunto de elementos funcionalmente agrupados e uma frota de veículosdevidamente projetados e equipados, destinados a garantir suporte avançado de vidadurante o transporte de pacientes graves ou de risco, no atendimento de emergênciapré-hospitalar e no transporte inter-hospitalar. Este Serviço pode ser parte integrantedo serviço do hospital ou constituir-se em um prestador autônomo de Serviço deTratamento Intensivo Móvel. Entretanto, a fiscalização do serviço pela ANVISA éfundamental para que seja assegurado ao consumidor adequado uso de materiais eequipamentos específicos do atendimento, bem como que as empresas quecomercializam o produto cumpram a legislação no que dispõe a qualificação dasequipes, particularmente aquelas designadas prestadores autônomos. A bem daverdade algumas empresas que operam no mercado não registram regular ousistemática fiscalização da ANVISA, inclusive exemplos de empresas que da VigilânciaSanitária apenas têm vagas lembranças exceto o alvará fixado na viatura, conformedepoimento de vários profissionais que trabalham no serviço de Uti-Móvel ouRemoção. Não seria melhor e mais eficiente se a ANVISA fazendo valer seu caráter deórgão federal delegasse às secretarias estaduais e municipais de saúde sistemáticafiscalização, inspeção e avaliação das viaturas e respectivas equipes que nelas atuam?Se já o faz que adotasse instrumentos para certificar o seu efetivo funcionamento.

Vale lembrar a guisa esclarecimento que a lei 9.782, de 26 de janeiro de 1999, emseu capítulo I, Art. 2º, preconiza ser de competência da União no âmbito do SistemaNacional de Vigilância Sanitária, inciso III, normatizar, controlar e fiscalizar produtos,substâncias e serviços de interesse para a saúde. E no capítulo II, Art. 6º, que a

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Agência terá por finalidade institucional promover a proteção da saúde da população,por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos eserviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dosinsumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos,aeroportos e de fronteiras. O que lhe confere pleno direito de interceder junto àssecretarias de saúde dos estados e municípios para que a fiscalização possa ser maiseficiente, assegurando o controle e melhor qualidade dos produtos comercializados nosetor saúde suplementar.

No capítulo 4 da Portaria 466 estão dispostos os requisitos operacionais para que osserviços de tratamento intensivo móveis obtenham seus registros, a saber:

4.1 - O Serviço de Tratamento Intensivo Móvel, obrigatório em todo hospital quedisponha de Unidade de Tratamento Intensivo, pode ser do próprio hospital outerceirizado, mediante convênio ou contrato com outros Serviços de TratamentoIntensivo Móvel; 4.2 - O prestador autônomo de Serviço de Tratamento IntensivoMóvel deve possuir sede própria e uma frota de veículos constando de, no mínimo,duas UTI's Móveis; 4.3 - Todo e qualquer serviço de transporte de pacientes somentepode receber a denominação de Unidade de Tratamento Intensivo Móvel, Unidade deTerapia Intensiva Móvel, UTI-Móvel, ou qualquer denominação correlata, ou aindarealizar qualquer tipo de divulgação utilizando-se destes termos se estiver de acordocom os requisitos previstos neste Regulamento Técnico. Presume-se que todoshospitais disponham de ambientes adequados às exigências acima demarcadas paraatender aos clientes do Tratamento Intensivo Móvel, mas quem pode garantir que osprestadores autônomos estejam preparados e qualificados para o atendimento? Quaissão os critérios utilizados pela ANVISA para fiscalização? Em caso de atendimento aosclientes do SUS, como assegurar o serviço dos prestadores autônomos?

O mesmo se aplica aos recursos humanos, conforme descrito no capítulo 4, inciso 4, asaber: Todo Serviço de Tratamento Intensivo Móvel deve estar sob ResponsabilidadeTécnica de um médico com título de especialidade em Medicina Intensiva, reconhecidopela AMIB; a. Quando o Serviço de Tratamento Intensivo Móvel for do própriohospital, o Responsável Técnico pode ser o mesmo da UTI; b. Para os prestadoresautônomos de Serviços de Tratamento Intensivo Móvel, o Responsável Técnico deveser próprio do serviço, e assinar o Termo de Responsabilidade Técnica perante aautoridade sanitária local, no processo de liberação do alvará sanitário. Ou aosprocedimentos delimitados no item 4.6 - O Serviço de Tratamento Intensivo Móveldeve estabelecer, por escrito, um manual de rotinas de procedimentos, assinada peloResponsável Técnico, compatível com os requisitos técnicos e exigências previstasneste Regulamento Técnico, e demais instrumentos legais pertinentes, e quecontemple, no mínimo: procedimentos médicos, processamento de artigos esuperfícies, controle de manutenção dos veículos e equipamentos, procedimentos debiosegurança, transporte intra-hospitalar e de emergência pré-hospitalarNão posso deixar de tecer comentários sobre a omissão dos procedimentos deenfermagem entre os mencionados acima, uma vez que a equipe deve ter (e sempretem) um auxiliar de enfermagem que, conforme dispõe a Lei nº 7.498/86 e o DecretoLei nº 94.406/87, somente pode atuar sob supervisão do enfermeiro. A bem daverdade não se pode imaginar qualquer tipo de atendimento em saúde sem aparticipação direta ou indireta da equipe de enfermagem. Por isso sugiro que o itemanterior seja revisto e contemple os procedimentos de enfermagem implementados no

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atendimento aos clientes, pois os mesmos são inegáveis e seus registros em muitoserão úteis para pesquisas e o fortalecimento da prática social e, conseqüentemente,da área de conhecimento. Ademais, é importante lembrar que já não mais se usa aterminologia “prontuário médico” para designar o conjunto de formulários e seusrespectivos registros sobre a evolução do cliente, posto que as demais categoriasprofissionais também o utilizam para seus registros e avaliações, a despeito dasresistências da classe médica. Polêmica criada pelo Conselho Federal de Medicina coma Resolução nº 1.605/00, expedida em 14.09.00 que condicionava o acesso aoprontuário a autorização do médico assistente, imediatamente contestada em juízopor violar o art. 14, do Decreto nº 94.406/87, regulamentador da Lei 7.498/86 quedispõe sobre o exercício da enfermagem, cuja sentença julgou improcedente esubscreve: “(...) Resta dizer ainda que estabelecer proibições em desacordo com odisposto em lei é ilegal, por ofensa ao princípio da hierarquia das leis que não podeser relegada, sob pena de criação de normas ilegais e inconstitucionais”. Celeumainconsistente que tenta a todo custo reproduzir a histórica suposta mais valia do sabermédico face ao conhecimento das demais categorias profissionais da área de saúde.Um grande disparate.

Preocupa-me sobremaneira o que dispõe o inciso 14 do capítulo 4, demonstrado aseguir, considerando que o acondicionamento, controle e manutenção de prazos devalidade, entre outros procedimentos que requerem conhecimento técnico-científicoespecífico da enfermagem possam vir a ser delegados a pessoas leigas ou semformação profissional compatível com a atividade que atuam nas empresasprestadoras de serviços terceirizados. Afinal, são inúmeros materiais que carecem desistemática avaliação para que possam ser utilizados seguramente nos procedimentosde atendimento aos clientes no Serviço de Tratamento Intensivo Móvel e todo cuidadoé pouco.

4.14 - É permitido ao prestador autônomo de Serviço de Tratamento Intensivo Móvel,a terceirização do reprocessamento de artigos de uso múltiplo, caso não seja possívelo uso exclusivo de artigos de uso único e/ou o reprocessamento, em condições desegurança, no próprio Serviço.

Para ilustração reflexiva vejamos a variedade de materiais e equipamentosconsiderados itens obrigatórios nas UTIs-Móveis, tendo em vista que grande partedeles estará propensa periodicamente ao reprocessamento para utilização comsegurança nos procedimentos junto aos clientes. Estando, inclusive susceptíveis acontaminação pelo manuseio inadequado, perfuração das embalagens, vencimento deprazos de validade, entre outros.

4.21 - Toda UTI-Móvel deve dispor, no mínimo, de uma unidade dos seguintesequipamentos médicos obrigatórios: maca com rodízios; prancha longa paraimobilização da coluna; suportes para soluções parenterais; cadeira de rodasdobrável; cilindro de oxigênio com capacidade mínima de 115 pés cúbicos (3,0 3,2m3) com válvulas de segurança e manômetro, devidamente acondicionados;instalação de oxigênio com régua tripla: 1 para respirador, 1 fluxômetro comumidificador e um para aspiração (venturi); cilindro portátil de oxigênio como descritono item anterior; respirador ciclado a pressão ou volume; monitor e desfibriladorportáteis, com sincronismo e bateria interna recarregável; aparelho portátil deeletrocardiograma de 12 derivações, com bateria recarregável; marcapasso

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transcutâneo; gerador de marcapasso e eletrodo para uso transvenoso; bomba deinfusão, com bateria interna recarregável; oxímetro de pulso, com probes adulto epediátrico; estetoscópio; esfignomanômetro aneróide adulto e pediátrico.

Kit de vias aéreas, composto por:

Laringoscópio adulto, com lâminas curvas 1, 2, 3 e 4, e baterias de reserva;laringoscópio pediátrico, com lâminas retas 0 e 1, e baterias de reserva; jogo decânulas endotraqueais para uso adulto (com cuff) e pediátrico (sem cuff), pelo menosuma de cada número, com adaptadores; jogo de cânulas de traqueostomia, pelomenos uma de cada número; fio guia para intubação; pinça de Maguil; bisturidescartável; kit de drenagem torácica (dreno, conexões e recipientes) adulto epediátrico; ressuscitadores manuais adulto e pediátrico com reservatório de oxigênio(ambú); máscaras para ressuscitadores adulto e pediátrica, pequenas, médias egrandes; jogo de mascaras venturi, de diversas concentrações; catéteres nasal de O2;cânulas orofaríngeas,de diversos números; jogo de cânulas nasofaríngeas, adulto epediátricas; sondas para aspiração traqueal de vários números; catéteres deaspiração; luvas cirúrgicas e de procedimento; xylocaína geléia e cadarços parafixação de cânula traqueais.

Quem pode garantir que os materiais sejam reprocessados adequadamente? A quemcompete fiscalizar as empresas terceirizadas para o serviço? Em caso de acidentes porcontaminação quem assumiria responsabilidade? São questões que merecemrespostas, evidentemente.

Como fator agravante a variedade de artigos e medicamentos listada no inciso 22 docapítulo 4 como obrigatórios nas viaturas nos leva a refletir melhor acerca decompetências profissionais das pessoas encarregadas de seu controle, manutenção,reposição, adequados. Será que a ANVISA dispõe de pessoal suficiente para fiscalizartodas as empresas prestadoras de serviços de UTI-Móvel? Como a ANVISA deve searticular com as secretarias estaduais e municipais de saúde para tornar a fiscalizaçãomais eficiente? Qual é o cronograma previsto entre as operações de fiscalização daANVISA junto às empresas prestadoras do serviço? Em caso de sinistro aresponsabilidade é da operadora, da empresa prestadora de serviços ou da ANVISA?Enfim, elencamos algumas questões que merecem reflexão dos órgãos públicos, dasoperadoras de planos de saúde e das empresas prestadoras de serviços, tendo emvista que é de conhecimento público que a fiscalização não funciona como deveria. Alistagem de medicamentos que segue é um bom exemplo dos riscos que sãosubmetidos os usuários do serviço, caso não sejam checados criteriosamente ascondições de acondicionamento, prazos de validade, disposição para uso imediato,rompimento e/ou violação da embalagem, entre outros aspectos agravantes. Kit de acesso venoso, composto por: 1 recipiente contendo algodão com anti-séptico,esparadrapo, compressas de gaze estéreis; Polifix de 04 vias, duas unidades; bolsasde pressurização para soluções, duas unidades; agulhas de vários tamanhos e calibrese seringas de insulina, e seringas de 03, 05, 10 e 20 ml com agulha, 5 de cada;Butterflys de vários números, pelo menos 6 de cada; catéteres para punção venosaprofunda, pelo menos 2 adultos e 2 pediátricos; equipos de macrogotas e demicrogotas, pelo menos 6 de cada; equipos para a bomba de infusão, pelo menos 2;

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garrote, tesoura e tala para fixação de braços; bandeja para dissecção venosa; caixasde pequena cirurgia 2; jogo de cânulas para punção venosa tipo "jelco" 2;torneiras detrês vias 4; jogo de sondas vesicais de Foley e de Nelaton 1; coletores de urina comsistema fechado 2; jogo de sondas nasogástricas 1; jogo de eletrodos descartáveispara monitorização cardíaca 6; jogo de eletrodos para marca-passo transcutâneo 2;jogo estéril, completo, de circuito para respirador almotolias de anti-sépticos 2; jogode colares cervicais, adulto e pediátrico 1; cobertor ou filme metálico paraconservação de calor no corpo; campos cirúrgicos fenestrados de tamanho médio,embalados individualmente 6; pacotes de compressas estéreis; jogo de ataduras decrepom de 15 cm e 30 cm de largura 6; lençóis; pacote de absorventes higiênicos 1;garrotes fortes de borracha 4; pares de luvas cirúrgicas de números variados 10;caixa de luvas de procedimento 1; jogo de fios de sutura, de algodão, nylon,monofilamento, categut simples e cromado, com agulhas, números 2-0 e 3-0 6; Fiode algodão sem agulha número 2-0 6; pacote de fita cardíaca 1; óculos de proteçãobiológico 3; caixa de máscaras descartáveis para os tripulantes 1; frasco detrombolítico 2 e 1 kit de medicamentos necessários para o atendimento deemergência.

Da mesma forma, chama-nos atenção para o conteúdo do inciso 24 do capítulo 4,onde se lê: Todos os materiais, artigos e equipamentos para uso na UTI-Móvel devemser mantidos em condições adequadas de limpeza, conservação e funcionamento,controle de prazo de validade, segurança e organização. Quem pode garantir em facede tantas dúvidas?

Todavia, está previsto na Lei 9.961, Capítulo II, art. 13 (da estrutura organizacional),inciso IV, alínea f que a Câmara de Saúde Suplementar deverá ter (e tem) umrepresentante do Conselho Federal de Enfermagem, cabendo ao mesmo exercer papelde agente zelador pelo que dispõe a lei do exercício profissional de enfermagem epropor adequação dos serviços e produtos comercializados pelas empresas que atuamno setor de saúde suplementar à legislação vigente. Até porque, como já se disse devárias formas ao longo do presente estudo e não há quem possa negar, o profissionalde enfermagem é elemento indispensável no contexto das práticas e procedimentosde atendimento em saúde, seja direta ou indiretamente, ele está sempre envolvido eserá cobrado de alguma forma pelo papel que a sociedade lhe confere.

TRANSPORTE AEROMÉDICO: Dúvidas e Grandes Impasses

Uma vez estabelecidos os parâmetros existentes na Lei para especificar produtos queestão subordinados a normas regulamentares e de fiscalização da ANS, percebo oquão pertinente torna-se caracterizar aqui o transporte aeromédico como correlato,embora não deixando de avaliá-lo como um tipo de produto/serviço disponível nomercado apenas para restrito grupo de usuários de classes sociais com alto poderaquisitivo para arcar com as despesas decorrentes do seu uso. Nada a estranhar ounenhuma novidade, se analisado pela ótica da grande maioria da sociedade queconvive com imensas desigualdades na ordem social brasileira. Ainda assim, creio serindispensável demarcar suas características para avaliar a pertinência, ou não, deconsiderá-lo como tal, a saber: poderá ou não ser acoplado a um plano de saúde;como contratação direta pelo consumidor para resolver uma situação já existente;

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como contratação direta pelo consumidor com pagamento continuado para garantiade futura utilização.

Sirvo-me da experiência profissional no ensino e assistência na área de saúde parasugerir que a ANS, a ANVISA e demais órgãos públicos em suas respectivascompetências adotem melhores e mais eficazes instrumentos de avaliação qualitativados “produtos” comercializados pelas operadoras de planos de saúde, cooperativas eempresas prestadoras de serviços aos clientes no âmbito do transporte aeromédico,em especial por se tratar de serviço majoritariamente terceirizado de empresas aéreasde pouca experiência ou nenhuma tradição para lidar com situações críticas de saúdee doença. Sem os quais não se pode assegurar que os clientes recebam atendimentoqualificado das equipes, bem como se estarão correndo risco de maiores complicaçõesdo quadro por contaminação dos materiais e equipamentos disponíveis nas aeronaves.Ainda questiono: Onde entram os clientes do Sistema Único de Saúde (SUS) noesquema de atendimento do transporte aeromédico?

Disponível no mercado como serviço ou produto oferecido na forma de móduloopcional aos clientes e extensivo aos seus dependentes, portanto condicionado aoaceite do contratado a proposta de adesão para que o mesmo passe a utilizar dotransporte aéreo, terrestre ou aéreo/terrestre, prestados por empresa especializadae credenciada, denominada interveniente. Os serviços deverão ser requisitadosdiretamente ao serviço médico central da interveniente, exclusivamente pelo médicocredenciado ou cooperado que estiver atendendo ao cliente. As aeronaves que ainterveniente colocar a disposição da cooperativa ou operadora de planos de saúdenão terão qualquer peça para prótese, mas estarão equipadas com marca-passoexterno para eventual utilização no decorrer do transporte. Caberá ainda ainterveniente definir o tipo de transporte que mandará utilizar em função de suasdisponibilidades, do estado do cliente, da distância a ser percorrida, das condições denavegabilidade aérea e da estrutura aeroportuária das regiões envolvidas.Geralmente, percursos iguais ou inferiores a 500 Km a interveniente libera umaambulância do tipo UTI-Móvel.

Mais uma vez, temos de registrar nossa grande preocupação com o conteúdo de umadas cláusulas dos tais módulos opcionais que trata das responsabilidades civil ecriminal, posto que nenhuma responsabilidade por óbitos ou eventuais danos físicossofridos pelos clientes caberá a operadora do plano de saúde ou a cooperativa, masúnica e exclusivamente sob a interveniente que mantém seguro para cobertura de taissinistros. Por quê o cliente/usuário deixa de ser da operadora do plano de saúde epassa a ser da interveniente como num passo de mágica? Não seria mais justo paraos clientes ou seus familiares acionar a operadora do plano de saúde nos casos deacidentes? Como a situação é avaliada pela ANS e pelos conselhos estaduais emunicipais de saúde para resolver o impasse? E os órgãos de defesa do consumidor,onde entram? Creio que a ANS devidamente articulada com os conselhos estaduais emunicipais de saúde, contando com assessoria dos órgãos de defesa do consumidorprecisam fazer uma melhor avaliação desses termos contratuais, de modo a garantirque os clientes não sejam usados como peças ou objetos de pouco valor nas mãos deempresários do setor saúde suplementar.

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