HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA DO APARELHO

DIGESTIVO

RAIMUNDO RODRYGO DE SOUSA NOGUEIRA LEITE

LESÃO PÓS-OPERATÓRIA DAS VIAS BILIARES: REVISÃO DE LITERATURA

FORTALEZA

2019

RAIMUNDO RODRYGO DE SOUSA NOGUEIRA LEITE

LESÕES PÓS-OPERATÓRIAS DAS VIAS BILIARES: REVISÃO DE LITERATURA

Monografia apresentada como

pré-requisito para a conclusão da

residência médica em

Cirurgia do Aparelho Digestivo

no Hospital Geral de Fortaleza.

Orientador: OLAVO NAPOLEÃO DE ARAÚJO JÚNIOR

FORTALEZA

2019

Dedico este trabalho em primeiro lugar à Deus, por nos oferecer saúde e

sabedoria; aos meus Pais, Lairton e Auricélia pelo amor e carinho incondicional

mesmo distantes; aos meus irmãos, Déborah e Edson pelo carinho; em especial

à minha esposa Cecília e aos meus filhos Eduardo e Helena pelo amor a mim

oferecido e a paciência e compreensão à distância devido o tempo dedicado ao

trabalho.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Olavo Napoleão de Araújo Junior pelos ensinamentos, pela amizade,

pelo apoio integral em todos os momentos e por acreditar na Cirurgia do Aparelho

Digestivo, tornando-se o pioneiro nesta residência no Hospital geral de Fortaleza.

A todos os cirurgiões que contribuíram o serviço de Cirurgia digestiva do

Hospital Geral de Fortaleza, em especial ao Dr. José Eudes Bastos Pinho, pelo seu

caráter e ensinamentos; ao Dr. Cassio Cortez Santos, pela sua técnica e seu

destacado conhecimento.

Aos meus colegas de residência, Alan Leal, Rodrigo Sales e Marcos Machado

que compartilharam vitórias e angústias ao longo desses dois últimos anos.

.

Aos funcionários e pacientes do Hospital Geral de Fortaleza.

"If I have seen further, it is by standing on the shoulders of giants."

Isaac Newton, 1676

RESUMO

A lesão das vias biliares como complicação pós - operatória em colecistectomia

consiste na entidade mais mórbida ocasionada por esse procedimento. Apesar da baixa

incidência, menos de 1%, devido ao grande volume de colecistectomias em todo o

mundo, a quantidade de pacientes acometidos é considerável. O treinamento do

Cirurgião do Aparelho Digestivo deve ser integral, para assim evitar injúrias biliares,

diagnosticar precocemente quando presentes e principalmente estar preparado para

tratar lesões através de procedimentos cirúrgicos além de conhecer e utilizar da maneira

mais racional o arsenal multidisciplinar que se dispõe atualmente no manejo desta

patologia, como endoscopia e radiologia intervencionista .

Palavras - chave: lesão iatrogênica de via biliar; estenose de via biliar; icterícia

pós – colecistectomia;

ABREVIAÇÕES

Lesão de Via biliar – LVB

Colecistectomia Videolaparoscópica – CVDL

Colecistectomia Aberta – CAB

Cirurgião do Aparelho Digestivo - CAD

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO............................................................................... 08

2. OBJETIVOS................................................................................... 10

3. METODOLOGIA............................................................................. 11

4. DISCUSSÃO.................................................................................. 12

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................... 17

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................. 18

1- INTRODUÇÃO

A colelitíase consiste em uma patologia benigna com elevada prevalência e cujo

tratamento quando indicado consiste na sua retirada cirurgicamente – colecistectomia.

A complicação mais grave relacionada ao procedimento cirúrgico consiste na Lesão da

via biliar (LVB). Apresenta baixa incidência, entretanto quando presente pode evoluir

com elevada morbidade pós – operatória imediata - necessidade de procedimentos

endoscópicos; procedimentos percutâneos; cirurgias complexas derivativas e potenciais

complicações sépticas) ou tardia - estenoses de anastomoses biliodigestivas; colangite

recorrente e em último estágio cirrose biliar secundária.

A incidência de LVB ao longo dos anos apresentou mudança principalmente com

o surgimento da técnica laparoscópica, havendo aumento de 0,2% para 0,6%. A

correlação de LVD com colecistectomia aberta (CAB) e colecistectomia

videolaparoscópica (CVDL) é complexa, podendo ser encontrados resultados

conflitantes na literatura. Trabalhos do início da década de 1990 evidenciam elevadas

taxas de LVB em CVL provavelmente relacionadas à curva de aprendizado e pior

qualidade de material laparoscópico em relação à atualidade. Estudos atuais

evidenciam que a CVL é segura apresentando resultados semelhantes em coortes com

CAB.

Os fatores de risco para LVB são diversos e podem estar relacionados a

dificuldade técnica em identificar os elementos do triângulo de calot (ducto cístico, ducto

hepático e bordo hepático) por processo inflamatório intenso, a variações anatômicas

ou a condições técnicas desfavoráveis (material inadequado e equipe reduzida e pouco

treinada). Existem atitudes que em conjunto contribuem para uma maior segurança

operatória e consequente menor risco de LVB, destacando-se operar com equipe com

pelo menos dois cirurgiões com treinamento em colecistectomia para qual a técnica

esteja sendo realizada; uso reduzido de eletrocautério próximo a via biliar principal;

evitar clipagens às cegas- principalmente em hemorragias; usar colangiografia intra -

operatória se houver dúvida com relação à anatomia cirúrgica; realizar dissecção fundo-

cística em colecistectomias abertas antes de se ligar as estruturas dissecadas como

ducto cístico e artéria cística. Entretanto o fator que individualmente promove maior

redução de LVB consiste no uso da visão crítica de segurança (critical view), que

consiste em só clipar ou ligar a via biliar após o a dissecção completa do triangulo de

cato e visualização segura de todas as suas estruturas;

As manifestações clínicas serão observadas no grupo de pacientes nos quase

não foi identificado a LVB no intra-operatório – 75%, variando de acordo com o

mecanismo de lesão - secção ou ligadura da via biliar. Nos paciente com secção total

ou parcial da via biliar a apresentação pode ser por acúmulo de bile em leito sub-

hepático (“bilioma”) cursando com dor abdominal, icterícia leve e graus variáveis de

complicações inflamatório - infecciosas ou por extravasamento difuso de bile na

cavidade cursando com dor abdominal e sinais de sepse, muitas fezes com exame físico

indolor pouco doloroso pelo baixo potencial irritativo peritoneal da bile. Quando há

ligadura da via biliar principal a clínica de estone biliar progressiva se instala com

icterícia, colúria e acolia fecal, geralmente indolor com laboratório evidenciando

hiperbilirrubinemia, elevação leve de transaminases e significativo aumento de enzimas

canaliculares. Pode complicar com colangite aguda.

O tratamento das LVB ira depender do mecanismo de lesão – secção ou

ligadura; do momento do diagnóstico - intra - operatório ou pós – operatório; das

condições clínicas do paciente; da capacidade e treinamento da equipe cirúrgica em

cirurgia hepatobiliar; e das condições técnicas na qual foi diagnosticada a lesão –

material, disponibilidade de exames e suporte pós – operatório.

2- OBJETIVOS

Através de revisão bibliográfica discutir sobre lesão de via biliar pós -

colecistectomia, enfatizando a mudança na sua incidência após a introdução da

laparoscopia, além das principais nuances que o Cirurgião do Aparelho Digestivo deve

estar preparado para conduzir tal patologia.

3- METODOLOGIA

Foi realizado uma revisão de literatura no Pubmed e Scielo utilizado como

palavras – chave lesão de via biliar, lesão iatrogênica de via biliar, lesão inadvertida de

via biliar pós – colecistectomia. Foi selecionado artigos, incluindo relatos de caso, artigos

de revisão e artigos originais. Utilizado imagens ilustrativas de oriundas de literatura e

de arquivo pessoal de autor.

4- DISCUSSÃO

A colelitíase consiste em uma patologia bastante comum, acometendo até 20%

população adulta. O tratamento é indicado na colecistite aguda, quando há sintomas,

após complicações resolvidas (pancreatite aguda, colangite ou coledocolitíase) ou em

pacientes assintomáticos com alguns critérios (cálculos maior que 2,0 centímetros ou

menores que 0,5 cm; vesícula em porcelana; presença de pólipo associado). A

terapêutica é realizada através de CAB ou CVDL, sendo portando uma cirurgia bastante

realizada e difundida em todo o mundo.

A LVB pós - colecistectomia é a mais temida e grave complicação relacionada a

este procedimento. Apresentava uma taxa de 0,2% a 0,3% na era aberta, com aumento

significativo (em torno de 0,9%) com a implementação da laparoscopia (SALAMA et al

– 2014). Com início no final dos anos 1980 e difusão na década de 1990, a CVDL

consiste na técnica padrão - ouro e mais realizada em todo mundo. Apesar do

incremento inicial na taxa de LBV, a redução progressiva ao longo dos anos, levou a

uma taxa de complicação muito próxima a da CAB, fato que mantém como técnica de

escolha devido os benefícios comparados a cirurgia aberta, como menor morbidade peri

– operatória.

A lesão da árvore biliar pós – colecistectomia consiste em complicação cirúrgica

grave com graus variados de morbidade. A identificação precoce da lesão, seja por

mecanismo de ligadura ou secção, assim como o adequado manejo terapêutico desta

é fundamental no sucesso do tratamento não só em curto prazo, reduzindo abordagens

cirúrgicas, tempo de internação e mortalidade como em longo prazo, diminuindo a taxa

de colangite de repetição e cirrose biliar secundária que pode levar em estágios

avançados a necessidade de transplante hepático.

A primeira CVDL foi realizada por Phillipe Mourret em 1987, com rápida difusão

entre os cirurgiões de todo o mundo, tornando-se a primeira cirurgia no aparelho

digestivo amplamente praticada no conceito minimamente invasiva. Apesar do tempo

operatório maior no início de sua realização, a CVDL logo apresentou resultados

favoráveis com relação à estética, dor, início de dieta e tempo de hospitalização.

A incidência de LVB sofreu significativa alteração no decorrer da década de 1990

com o advento da cirurgia laparoscópica. Houve incremento inicial na taxa de LVB com

redução ao passar dos anos devido à melhoria do instrumental cirúrgico laparoscópico

assim como a maior expertise dos cirurgiões com a maior familiarização com a nova

técnica. Apesar da redução da frequência de complicações em CVDL, a taxa de LVB

(0,4% a 0,6%) neste grupo de paciente permanece mais elevada que comparado aos

submetidos a CAB (0,1% a 0,2% ).

Dentre outros argumentos, os autores apresentam como principais responsáveis

por esta maior taxa em cirurgias laparoscópicas a menor experiência do cirurgião,

condições locais desfavoráveis (vesícula esclero - atrófica, variações anatômicas e

sangramento) e tempo cirúrgico prolongado. Com o aumento do número de cirurgia

realizado pelo cirurgião há redução nas complicações, provavelmente por aquisição de

habilidade, assim como após ultrapassar cem cirurgias videolaparoscópicas é relatado

elevação na taxa de LVB, provavelmente relacionado à realização de cirurgias em

pacientes mais complexos com condições locais desfavoráveis que no início da curva

de aprendizado submetesse à técnica aberta.

Em estudo prospectivo realizado entre 2007 e 2013 no Hospital São José na

cidade de Porto, Portugal, foi avaliado 520 pacientes submetidos à colecistectomia por

colecistite aguda, sendo 412 (79,2%) por técnica videolaparoscópica e 108 (20,8%) por

via aberta, apresentou taxa de mortalidade (0,7% vs 3,7% - p= 0,0369), complicações

perio – peratórias (7,7% vs 17,5% - p= 0,0055) e lesão de via biliar principal (0,9% vs

1,8% - p= 0,6091) – (TEIXEIRA JR et al.)

Esses resultados evidenciam um melhor resultado na prática da CVDL com

menor complicação peri - operatóra, como já seria esperado, mas evidencia um dado

interessante que consiste na menor incidência de LVB no grupo operado por

videolaparoscopia. Apesar de estatisticamente insignificante, faz refletir uma possível

mudança de paradigma nas LVB, na qual o risco de lesão por VDL seria menor que por

técnica aberta, tendo como hipóteses para tal o maior treinamento e evolução da

expertise cirúrgica com maior habilidade do cirurgião para realizar cirurgias

minimamente invasivas cada vez mais complexas; a evolução do material de

vídeolaparoscopia tornam mais precisos os procedimentos; e a mudança do perfil de

treinamento dos novos cirurgiões, notadamente a partir da década de 2000, na qual há

um treinamento cada vez mais intenso na realização de CVDL e consequente maior

número de casos operados ao longo da vida cirúrgica, podendo levar além de uma

melhora nos resultados da cirurgia por vídeo uma piora nos resultados por via aberta.

Essas observações são sugeridas pela prática, mas necessitam de estudos

complementares para serem confirmadas.

O diagnóstico realizado através da capacidade do cirurgião em identificar LVB é

fundamental, pois interfere no prognóstico dos pacientes. Mais de 75% das LVB não

são diagnosticadas no momento da cirurgia, mas sim no pós – operatório, apresentando

– se clinicamente de maneira distinta dependendo do mecanismo de lesão, secção com

fístula biliar ou ligadura com estenose de árvore biliar.

As secções parciais ou totais de ramos principais ou acessórios da via biliar

podem se apresentar com clínica de abcesso localizado, quando o “bilioma” fica restrito

ao leito hepático, com febre, dor em hipocôndrio direito, leucocitose, entretanto sem

peritonite difusa e sepse precoce ou com clínica de peritonite e sepse precoce,

geralmente nas primeiras 24 a 72 horas, quando há vazamento difuso de bile para toda

a cavidade. No caso da ligadura de via biliar a clínica é mais insidiosa, geralmente dias

a semanas, caracterizada por dor em hipocôndrio direito e icterícia colestática

progressiva.

A partir das manifestações clínicas supracitadas os exames complementares

tem função mais estadiadoras e para planejamento terapêutico que diagnóstico, pois a

sintomatologia geralmente é bem sugestiva. A Ultrassonografia pode evidenciar o nível

de obstrução biliar ou líquido livre quando estes presentes. A tomografia

computadorizada de abdome além de fornecer as informações contidas na

ultrassonografia com mais detalhes, pode através da injeção de contraste endovenoso

fornecer informações importantíssimas a respeito de lesões vasculares associadas que

podem estar presentes e interferem no prognóstico do paciente. A Colangiorressonância

- CLRN consegue representear com detalhes a árvore biliar ajudando o cirurgião a

planejar a sua tática cirúrgica, porém sem oferecer informações sobre a vascularização.

A Colangiopancretografia Edoscópica Retrógrada - CPRE assim como os

procedimentos percutâneos por radiointervenção são mais invasivos, oferecendo

imagens da árvore biliar semelhantes à CLRN, porém com a possibilidade de ser

terapêutica com realização de papilotomia e ou passagens e próteses; A Abordagem

Percutânea da Via biliar tem grande utilidade quando não é possível a visualização da

via biliar proximal com CPRE, seja por transecção ou ligadura da via biliar proximal.

CPRE evidenciando ligadura completa de ducto colédoco. A segunda imagem evidencia uma CLRN com estenose cicatricial pós ligadura completa de ducto colédoco. Ambas imagem pertencem a casos do próprio autor.

A- Imagem evidenciando estenose de hepaticojejuno anastomose em y de roux; B- anastomose pérvea após dilatação e aposição de stent através de radiointervenção transparietohepática.

As LVB podem ser classificadas através da classificação de Bismuth -1982, mais usada em estenoses tardias que em lesões agudas. As lesões tardias podem ser ocasionadas por ligaduras ou clipagens via biliar, com reação inflamatória e subsequente estenose. Apesar de mais antiga, tem uma boa correlação com o resultado final após reparo cirúrgico, sendo bastante útil na decisão do cirurgião quanto à melhor técnica a ser utilizada. A classificação de Strasberg engloba a classificação de Bismuth (tipos E1 a E5), acrescentando vazamentos de bile oriundos do ducto cístico ou do leito vesicular; descreve possíveis lesões relacionadas a ductos anômalos- tipos (A, B e C); o tipo D representa a lesão da via biliar principal.

Classificação de Bismuth para lesões de via biliar; classificação de Strasberg. Ambas imagens retirada do livro Master Techniques in Surgery, HEPATOBILIARY AND PANCREATIC SURGERY 2012. Keith Lillemoe, William Jarnagin

A terapêutica das LBV deve ser realizada em serviços terciários especializados

em cirurgias hepato-bilio-pancreáticas. No caso de pacientes diagnosticados em centros de menor porte, estes devem ser referenciados para hospitais com suporte e equipe treinada para tal. O tipo de tratamento oferecido irá depender do mecanismo de lesão – secção ou ligadura, do intervalo entre a lesão e o diagnóstico, das condições clínicas do paciente e do local no qual este paciente está inserido.

Após identificadas, as LVB devem ser classificadas, através da classificação de

Bismuth ou Strasberg, e tratadas. Caso haja uma lesão diagnosticada no intra-

operatório e a equipe cirúrgica não se sentir tecnicamente capaz de realizar o

procedimento ou se as condições locais (material e instrumental cirúrgico) não forem

adequadas, o correto é drenar a via biliar e encaminhar para um serviço com experiência

em cirrugia hepatobiliopancreática avançada. Caso a equipe cirúrgica tenha treinamento

em cirurgia biliar, o tratamento pode ser realizado. Pequenas lesões (menores que 3

mm) pode ser rafiadas; nas lesões não proximais com diâmetro entre 4 mm e 1,0 cm, a

realização de uma anastomose colédoco-colédoco, espatulada, moldada por dreno em

T (dreno de kehr) após realização de manobra de kocher para reduzir a tensão pode ser

realizada, apesar do elevado risco de estenose; lesões maiores que 1,0 cm e ou

proximais, devem ser corrigidas com hepático –jejuno - anastomose em y de roux;

No grupo de paciente diagnosticado no pós-operatório, a terapia utilizada será

de acordo com o mecanismo de lesão. Na secção com bilioma e sem sepse, a conduta

preconizada consiste em drenagem percutânea inicial seguida de derivação

biliodigestiva em segundo momento; se houver coleperitôneo ou bilioma com sepse, a

abordagem cirúrgica para limpeza de cavidade e drenagem externa para

direcionamento de bile, com correção cirúrgica em segundo momento é a conduta

adequada; quando o mecanismo de lesão for ligadura completa, a programação eletiva

de derivação biliodigestiva (hepático-jejuno anastomose em y de roux) é preconizada;

Hepaticojejuno anastomose termino-lateral, com fio absorvível 4-0,parede posterior separada em paraquedas

– parachutes, e parede anterior continuamente. Mabas imagens pertencem a casos do próprio autor;

Não há consenso quanto ao melhor momento para se realizar a correção

cirúrgica definitiva, apesar de trabalhos com bons resultados em abordagem precoce, a

maioria dos serviços opera entre duas e quatro semanas com menor processo

inflamatório local e melhor delimitação de zona de isquemia em bordo biliar lesado.

5- CONSIDERAÇÕES FINAIS

A LVB consiste em patologia de relevância para o cirurgião do aparelho digestivo

(CAD). Devido a sua complexidade, com evolução clínica variável e terapêutica

extremamente especializada, sempre será referenciado de cirurgiões gerais para o CAD

ao longo da sua carreira pacientes com essa patologia, devendo esse estar apto para

conduzir de maneira adequada.

A apresentação clínica variável, a dificuldade de métodos complementares de

imagem e ou intervenção (endoscópicos e ou radiológicos), a ausência de uma

classificação completa e reprodutível e a técnica cirúrgica corretiva extremamente

desafiadora, torna o tratamento da LVB ainda desafiador.

Colecistectomia realizada por equipe treinada, com material adequado, sendo

realizado visão crítica de segurança e quando essa não for possível optar por

colecistectomia parcial são fatores que em conjunto podem reduzir a incidência de LVB

seja por CAB ou CVDL.

Quando a lesão estiver estabelecida, deve ser tratada por cirurgiões com expertise

em cirurgia hepatobiliar em hospital terciário.

BIBLIOGRAFIA

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