LIMITES E POSSIBILIDADES DE UM PLANEJAMENTO ...livros01.livrosgratis.com.br/cp137718.pdf · Limites e Possibilidades de um Planejamento Descentralizado e Participativo nas Instâncias

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ANA MARIA MENEZES NEIVA EULÁLIO AMORIM

LIMITES E POSSIBILIDADES DE UM PLANEJAMENTO

DESCENTRALIZADO E PARTICIPATIVO NAS INSTÂNCIAS

COLEGIADAS DE GESTÃO DO SUS - PIAUÍ

UFPI

TERESINA / 2004

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210





MESTRADO EM POLÍTICAS PÚBLICAS

UFPI

TERESINA / 2004

211





Dissertação apresentada à Banca Examinadora da

Universidade Federal do Piauí, como

exigência parcial para obtenção do título de

Mestre em Políticas Públicas, sob a orientação da

Professora Doutora Rosângela Maria Sobrinho

Sousa.

212

UFPI

TERESINA / 2004

TÍTULO

“Limites e Possibilidades de um Planejamento Descentralizado e

Participativo nas Instâncias Colegiadas de Gestão do SUS-PIAUÍ “


Dissertação de Mestrado submetida à Coordenação do Curso de Mestrado em

Políticas Públicas do Centro de Ciências Humanas e Letras da Universidade Federal

– Área de Concentração: Estado, Sociedade e Políticas Públicas.

BANCA EXAMINADORA

_____________________________

Professora Doutora

Rosângela Maria Sobrinho Sousa

Universidade Federal do Piauí

Orientadora e Presidente

________________________________________________

Professor(a) Doutor (a)

_________________________________________________

Professor(a) Doutor (a)

213

TERESINA / 2004

____________________________________________DEDICATÓRIA

Aos meus filhos Anna Carollina e Leo José, razão da minha existência, fonte

permanente de renovação e reafirmação de amor a DEUS, à vida e ao ser humano;

Ao meu marido Leovegildo, pela paciência, apoio e inestimável incentivo para

empreender a trajetória do mestrado e persistir quando tudo parecia tão difícil;

Aos meus pais Oscar e Terezinha, pelo amor incondicional e confiança

irrestrita na minha capacidade de alcançar o objetivo pretendido;

Aos meus irmãos Ceicinha, Oscarzinho, Katarine, Cristiane, Margareth e

Leonardo, embora fisicamente distantes, próximos no afeto e na comunhão de valores e

projetos de vida;

Aos meus Alunos do Centro de Ensino Unificado de Teresina - CEUT e

Faculdade Santo Agostinho - FSA, que me ensinam todos os dias o valor da amizade, da

troca cotidiana e da humildade de aprender ensinando e ensinar aprendendo.

214

______________________________________AGRADECIMENTOS

Principalmente, a DEUS, pela vida e pela graça de cumprir mais uma missão;

Especialmente aos meus Filhos, meu Marido, meus Pais e Irmãos,

por estarem presentes todos os dias na minha existência;

Minha Orientadora, Profª Dra. Rosângela Souza, pela orientação e apoio

irrestrito;

À Profª Dra. Rosário Silva, Coordenadora do Mestrado em Políticas Públicas da

UFPI, pela palavra “mágica” no momento decisivo da minha construção teórica;

De maneira muito especial à Profª Dra. Maria do Carmo Veloso, pela amizade, e

fundamental apoio, principalmente, nos momentos finais deste estudo quando tudo parecia

muito mais difícil;

Aos colegas Professores do CEUT, Rosário (Estatística), Eldelita (Inglês),

Aírton (Português), por terem compartilhado e deixado um pedacinho deles,

neste documento;

Aos Colegas do Curso de Mestrado, pela convivência e pelo aprendizado

constante;

Aos Professores do Mestrado, especialmente ao Prof. Dr. Francisco de Oliveira B.

Júnior e a Profª Dra. Lúcia Cristina dos Santos Rosa, por tudo que conseguiram ensinar,

despertar e aguçar;

Aos Sujeitos e Participantes diretos e indiretos da pesquisa realizada;

A TODOS que, de alguma forma, contribuíram para que eu chegasse até aqui;

215

OBRIGADA!

_________________________________________________RESUMO

AMORIM, ANA M.M.N.E. Limites e Possibilidades de um Planejamento Descentralizado e

Participativo nas Instâncias Colegiadas de Gestão do SUS-Piauí. Piauí: UFPI, Setembro 2.004.

Mestrado em Políticas Públicas. Departamento de Serviço Social da Universidade Federal do Piauí.

Este estudo tem por objetivo compreender a dinâmica e as características do processo de

planejamento implementado nas instâncias colegiadas de gestão do SUS-Piauí, seus desafios e

possibilidades enquanto prática descentralizada e participativa. Fundamenta-se no pressuposto de

que o planejamento, além do seu caráter instrumental e metodológico, assume, principalmente, no

âmbito da gestão do SUS, a dimensão política de processo e prática social, capaz de fomentar

articulações, explicitar conflitos, harmonizar interesses, viabilizar a negociação e a pactuação entre

os distintos atores sociais eficientizando, portanto, a gestão do sistema. São sujeitos da pesquisa os

membros do Conselho Estadual de Saúde e da Comissão Intergestores Bipartite, instâncias

colegiadas de gestão do SUS, heterogêneas, plurais, conflituosas e, principalmente, espaços

delimitados e direcionados de construção da cidadania e de exercício do controle social. O universo

do estudo compreende o conjunto dos 94 membros do CES e da CIB, identificados através de

análise documental, especialmente, quanto à esfera/entidade/instituição/segmento de representação

e tipo de inserção – se Titular ou Suplente. Mediante técnica da amostragem não-probabilística do

tipo intencional, selecionou-se 24 Conselheiros Estaduais de Saúde observando-se a exigência da

paridade (12 representantes de usuários, 6 de trabalhadores e 6 de prestadores de serviços) para

composição da amostra a pesquisar optando-se, no que concerne a CIB, por realizar o estudo com a

totalidade dos seus membros, ou seja, seus 31 representantes, 15 da esfera estadual e 16 da

esfera municipal. Dentre as técnicas selecionadas para coleta de dados utilizou-se um

questionário com o objetivo de apreender a opinião dos sujeitos sobre os aspectos organizativo

e relacional do funcionamento dessas instâncias, além de entrevistas para coleta de informações

complementares com 3 membros do CES e 2 da CIB. A observação participante nas reuniões

ocorridas foi, também, fonte inestimável de informações. Os dados analisados, portanto,

permitem afirmar que, embora, com limitações de caráter técnico, político e organizativo, o CES e a

CIB–Piauí tem se caracterizado como espaços efetivos de articulação, de interações comunicativas,

de negociação e interlocução de interesses, portanto, de planejamento e de gestão do SUS-PI,

consoante com o estágio de consolidação em que o sistema se encontra no âmbito do Estado.

Conselho Estadual de Saúde, Comissão Intergestores Bipartite, Planejamento Descentralizado e

Participativo, Sistema Único de Saúde-SUS/PI.

216

_______________________________________________ABSTRACT

AMORIM, ANA M.M.N.E. Limits and Possibilities of Decentralized and Participative Planning at

theCollegiate Levels of the SUS – Piauí Administration

This study comprehends the dynamics and the characteristics of the planning process

implemented at the collegiate levels of the SUS – Piauí administration, as well as the challenges

and possibilities regarding decentralization and participation. Based on the supposition that

planning, besides its instrumental and methodological character, assumes, principally in the SUS

administrative environment, a political dimension of the process and practical social, capable of

developing articulations, clarifying conflicts, harmonizing interests, and making negotiation and

agreement among the distinct social participants, emphasizing, however, the administration of the

system. Research subjects included the members of the State Health Council (CES) and the

Bipartite Commission CIB), both collegiate levels of the SUS administration which are

heterogeneous, multipliers, conflicting and, principally, delimiting spheres and directions in the

construction of citizenship and the exercise of social control. The scope of this study includes the

94 (ninety – four) members of the CES and CIB, identified through analysis of documents,

especially regarding the sphere/ entity/ institution/ segment of representation and type of

participation – whether as entitled members or substitutes. By means of non - probabilistic

intentional samples, 24 State Health Counselors were included in the sample for the research,

observing parity (12 user representatives, 6 worker representatives, and 6 service rendering

representatives), opting to include the totality of the CIB members, that is, all 31 representatives, 15

of which were from the state sphere and 16 from the city. Among the techniques selected for the

collection of data, a questionaire was used, with the objective of learning opinions regarding

organizational and functional aspects of these collegiate levels. Interviews were also used for

complementary information with 3 members of the CES and 2 of the CIB. Participative observation

in the meetings was also a source of inestimable information. The data analyzed, however, permit

confirmation that, in spite limitations of a technical, political, and organizational character, the

CES and CIB – Piauí have characteristics as spheres of articulation, interactive communication,

negotiation and interchange of interests, therefore of planning and administration of SUS-PI,

appropriate to the stage of consolidation in which SUS finds itself in the state of Piauí.

State Health Council, Bipartite Commission, Decentralized and Participative Planning, SUS – Piauí

217

________________________________________________SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ....................................................................... 9

LISTADE QUADROS E GRÁFICOS............................................................................... 13

INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 15

CAPÍTULO 1 ..................................................................................................................................... 21

FORMULAÇÃO DO PROBLEMA E CONSTRUÇÃO METODOLÓGICA .................................................. 21

DA INQUIETAÇÃO À DEFINIÇÃO DO OBJETO DE ESTUDO ..................................... 21

JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO TEMA .................................................................... 25

FORMULAÇÃO DO OBJETO DE ESTUDO E DOS OBJETIVOS .................................. 30

CAMPO TEMÁTICO: ESTADO, DESCENTRALIZAÇÃO, PARTICIPAÇÃO SOCIAL E

NEGOCIAÇÃO .................................................................................................................. 32

PROCESSO METODOLÓGICO. ....................................................................................... 51

CAPÍTULO 2 ....................................................................................................................... 62

PLANEJAMENTO: REFLEXÕES SOBRE A DIMENSÃO TÉCNICA E POLÍTICA NA CONSTRUÇÃO DO

VIR A SER .................................................................................................................................... 62

2.1 PRIMEIRAS APROXIMAÇÕES AO TEMA: O QUE É E O QUE DEVE SER O

PLANEJAMENTO .............................................................................................................. 62

2.2 O PLANEJAMENTO NO ÂMBITO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS NA AMÉRICA LATINA

E NO BRASIL ..................................................................................................................... 69

2.3 PRINCIPAIS ENFOQUES TEÓRICOS E METODOLÓGICOS SOBRE PLANEJAMENTO EM

SAÚDE ............................................................................................................................... 80

2.3.1 O Pensamento Estratégico ........................................................................................... 81

2.3.2 O Enfoque Estratégico da Escola de Medellín ............................................................. 83

218

2.3.3 O Planejamento Estratégico Situacional: pressupostos e metodologia .......................... 85

2.4 PROGRAMAÇÃO EM SAÚDE: DIMENSÃO TÉCNICA E OPERACIONAL DO

PLANEJAMENTO ..................................................................................................... 94

CAPÍTULO 3 .................................................................................................................................... 98

3. O SUS: UMA NOVA FORMA DE CONCEBER E INTERVIR NO PROCESSO SAÚDE X

DOENÇA ............................................................................................................................ 98

3.1 DETERMINANTES HISTÓRICOS DA CONSTRUÇÃO DE UM SISTEMA DE SAÚDE

FUNDADO NOS PRINCÍPIOS DA DESCENTRALIZAÇÃO DE PODER E NA

PARTICIPAÇÃO SOCIAL ................................................................................................. 98

3.1.1 O SUS no Contexto Brasileiro ................................................................................. 98

3.1.2 O SUS no Contexto Piauiense ................................................................................. 117

3.2 PAPEL E PRINCIPAIS ATRIBUIÇÕES DAS INSTÂNCIAS COLEGIADAS DE

PLANEJAMENTO E GESTÃO DO SUS: CONSELHO ESTADUAL DE SAÚDE E

COMISSÃO INTERGESTORES BIPARTITE ......................................................... 134

CAPÍTULO 4 ..................................................................................................................... 148

4 O PLANEJAMENTO POSSÍVEL NA GESTÃO DO SUS-PIAUÍ ...................................... 148

4.1 A DIMENSÃO POLÍTICA DO PLANEJAMENTO NO CONTEXTO DO CES E CIB -

PIAUÍ: CONSIDERAÇÕES INICIAIS....................................................................... 148

4.1.1............................................................................................................................ O

Processo de Planejamento no âmbito do CES-PI segundo a percepção dos Conselheiros Estaduais de

Saúde do Piauí .................................................................................................................... 153

4.1.2 O processo de Planejamento no âmbito da CIB-PI segundo a percepção dos representantes das

esferas estadual e municipal ................................................................................................ 172

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS: O CES e a CIB: o desafio da construção de espaços de

planejamento descentralizado e participativo na gestão do SUS-PI .............................. 193

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 200

7 ANEXOS ......................................................................................................................... 208

219

_____________________LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AGESPISA Águas e Esgotos do Piauí S/A

AIS Ações Integradas de Saúde

ASA Ação Social Arquidiocesana

ALP Assembléia Legislativa do Piauí

ABEN-PI Associação Brasileira de Enfermagem – Secção Piauí

ADEFT Associação dos Deficientes Físicos de Teresina

AFEPI Associação de Fisioterapia do Estado do Piauí

AOMP Associação Organizada da Mulher Piauiense

CAPs Caixa de Aposentadorias e Pensões

CDS Conselho de Desenvolvimento Social

CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

CEPAL Centro de Estudos Econômicos para a América Latina

CENDES Centro Nacional de Desenvolvimento

CIB Comissão Intergestores Bipartite

CIMS Comissão Intermunicipal de Saúde

CIPLAN Comissão Interinstitucional de Planejamento

CIS Comissão Interinstitucional de Saúde

CIT Comissão Intergestores Tripartite

CNRS Comissão Nacional da Reforma Sanitária

CPC Comissão Pró-Conselho

220

CNBB Confederação Nacional dos Bispos do Brasil

CNS¹ Conferência Nacional de Saúde

CES Conselho Estadual de Saúde

COSEMS Conselho de Secretários Municipais de Saúde

CMS Conselho Municipal de Saúde

CNS Conselho Nacional de Saúde

CONASS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde

CRM Conselho Regional de Medicina

CRN Conselho Regional de Nutrição

CRO Conselho Regional de Odontologia

CRESS Conselho Regional de Serviço Social

CUT Central Única dos Trabalhadores

CF Constituição Federal

DNERU Departamento Nacional de Endemias Rurais

DNS Departamento Nacional de Saúde

FACIME Faculdade de Ciências Médicas

FAMCC Federação das Associações de Moradores e Conselhos Comunitários do Piauí

FETAG Federação dos Trabalhadores na Agricultura do Estado do Piauí

FETICM Federação dos Trabalhadores na Ind. da Construção e do Mobiliário do Estado do

Piauí

FCD Fraternidade Cristã de Doentes e Deficientes

FUNRURAL Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural

FUNASA Fundação Nacional de Saúde

FSESP Fundação Serviços de Saúde Pública

HGV Hospital Getúlio Vargas

IAH Instituto de Administração Hospitalar

IAPAS Instituto de Administração Financeira da Previdência Social

IAPs Instituto de Aposentadorias e Pensões

IAPFESP Instituto de Assistência e Previdência Ferroviários e Empregados do Serviço

Público

IAPM Instituto de Assistência e Previdência dos Marítimos

ILPES Instituto Latino-Americano de Planejamento Econômico e Social

INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social

221

INPS Instituto Nacional de Previdência Social

IPASE Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado

LOM Lei Orgânica do Município

LOPS Lei Orgânica da Previdência Social

MEC Ministério da Educação e Cultura

MORHAN Movimento de Reintegração das Pessoas Atingidas pela Hanseníase

MOPS I Movimento Popular de Saúde I

MOPS II Movimento Popular de Saúde II

MPAS Ministério da Previdência e Assistência Social

MS Ministério da Saúde

NESP Núcleo de Estudos em Saúde Pública

NOAS Norma Operacional da Assistência à Saúde

NOB Norma Operacional Básica

OMS Organização Mundial de Saúde

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

OPS¹ Organização Pan-Americana de Saúde

PFL Partido da Frente Liberal

PMDB Partido do Movimento Democrático Brasileiro

PT Partido dos Trabalhadores

PC Pastoral da Criança

PS Pastoral da Saúde

PES Planejamento Estratégico Situacional

PPA Plano Pronta Ação

PNS Plano Nacional de Saúde

PIASS Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento

PREV-SAÚDE Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde

POI Programação e Orçamentação Integrada

SPT – 2000 Saúde Para Todos no ano 2.000

SEPLAN Secretaria Estadual de Planejamento

SES Secretaria Estadual de Saúde

SESAPI Secretaria Estadual de Saúde do Piauí

SMS Secretaria Municipal de Saúde

SAMDU Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência

222

SINDESPI Sindicato dos Empregados em Estabelecimentos de Saúde do Estado do Piauí

SINDHOSPI Sindicato dos Hospitais do Piauí

SIMEPI Sindicato dos Médicos do Estado do Piauí

SINSEPI Sindicato dos Servidores Públicos Federais do Estado do Piauí

SINTRICON Sindicato dos Trabalhadores na Ind. da Construção e do Mobiliário do Médio

Parnaíba

SINTRAGRAP Sindicato dos Trabalhadores nas Ind. Gráficas no Estado do Piauí

SINTEPI Sindicato dos Trabalhadores na Indústria Urbana do Estado do Piauí

SINTSPREV Sindicato dos Trabalhadores em Saúde e Previdência Social no Estado do Piauí

SITEAR Sindicato dos Tecnólogos, Técnicos e Auxiliares em Radiologia do Estado do Piauí

SINPAS Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social

SNS Sistema Nacional de Saúde

SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

SUS Sistema Único de Saúde

SPCC Sociedade Piauiense de Combate ao Câncer

SUCAM Superintendência de Campanhas de Saúde Pública

SUDENE Superintendência de Desenvolvimento do Nordeste

SUHEPI Superintendência Hospitalar do Estado do Piauí

ULCONORTE União dos Líderes Comunitários da Zona Norte de Teresina

UFPI Universidade Federal do Piauí

UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância

223

LISTA DE QUADROS E GRÁFICOS

QUADROS

QUADRO I – Identificação dos Municípios que Integram a CIB segundo o

Porte/População Porte/População e Condição de Representação

QUADRO II – Identificação das Áreas Técnicas Representantes da Esfera Estadual

com Assento na CIB, segundo Condição de Representação.

GRÁFICOS

GRÁFICO I – Distribuição dos Conselheiros segundo Número de Mandatos Exercidos no

Conselho Estadual de Saúde do Piauí

GRÁFICO II – Número de Mandatos como Secretário de Saúde

GRÁFICO III – Tempo de Assento na CIB-PIAUÍ – 2003 - 2005

GRÁFICO IV – Porte dos Municípios Representados na CIB-PIAUÍ/2004

GRÁFICO V – Informação Prévia de Pauta e Cronograma – CIB-PIAUÍ 2003-2005

224

a 524L Amorim, Ana Maria M.N.Eulálio

Limites e possibilidades de um planejamento descentralizado e participativo nas

instâncias colegiadas de gestão do SUS – Piauí / Ana Maria Menezes Neiva Eulálio

Amorim. – Teresina: UFPI, 2004.

251 f.

Dissertação (Mestrado em Políticas Públicas) – Universidade Federal do

Piauí, 2004.

1. Política Pública 2. Planejamento em Saúde 3. Gestão Colegiado (SUS) 7.

Título

CDD 320.6

225

___________________________________________INTRODUÇÃO

O presente estudo analisa, na área das políticas públicas, as características, limites e

possibilidades do planejamento implementado nas instâncias colegiadas de gestão do Sistema Único

de Saúde no Piauí. Para tanto, assume como pressuposto a concepção de planejamento como

processo técnico, metodológico e principalmente político, em decorrência do seu recorte para a

saúde pública, especialmente, ao âmbito do SUS.

Assim, ao priorizar como campo de investigação os espaços coletivos e formalmente

constituídos de gestão quais sejam, Conselho Estadual de Saúde e Comissão Intergestores Bipartite,

reafirma a necessidade de fortalecê-los como condição imprescindível para a construção de um

sistema de saúde universal, gratuito, acessível, resolutivo e descentralizado no qual a participação

social na definição das prioridades e na tomada de decisão, constitui seu elemento diferenciador e

legitimador.

Expressa, ainda, a necessidade de um conhecimento mais realístico sobre o estágio de

desenvolvimento e de maturidade política em que se encontram essas instâncias gestoras,

principalmente, no que tange ao desafio de formular a Política Estadual de Saúde exercitando nesse

processo, um agir comunicativo e estratégias de negociação e pactuação, portanto, um

planejamento descentralizado e participativo pautado, principalmente, na perspectiva de ganhos

coletivos relacionados à melhoria da qualidade de vida e de saúde da população do Estado.

No desenvolvimento desse estudo, buscou-se resgatar os debates atuais acerca da

problemática de planejamento em saúde recorrendo-se às produções de pesquisadores e teóricos

expressivos tais como Carlos Matus, 1982; Rivera, 1989; Paim, 1983; Demo, 1998; Nogueira, 1997,

226

cujas formulações teóricas extrapolam a percepção do planejamento como mero instrumento

metodológico de programação de ações, para percebê-lo, outrossim, como processo dinâmico,

situacional, historicamente determinado, portanto, dotado de uma dimensão política que qualifica a

gestão de sistemas sociais complexos, ao incorporar a negociação, a pactuação e a consideração dos

diferentes olhares de atores sociais inseridos no sistema, no processo deliberação e de tomada de

decisão.

É notório o reconhecimento de que ao longo desses 16 anos de existência, o Sistema

Único de Saúde no Estado do Piauí, em que pese às dificuldades observadas na trajetória de sua

construção e consolidação, tem avançado de maneira significativa capacitando-se contínua e

adequadamente, para responder às necessidades da população quanto ao acesso às ações e

serviços de saúde mais resolutivos, mais humanizados e de maior qualidade. Nesse sentido, os

Conselheiros Estaduais de Saúde como representantes dos diversos segmentos da sociedade civil

organizada, da mesma maneira que os Gestores Municipais e os Técnicos da Secretaria Estadual

de Saúde, com assento na Comissão Intergestores Bipartite do Piauí, tem desempenhado

importante papel nesse processo.

Para compreender a problemática estudada, qual seja, o Planejamento nas instâncias

gestão do SUS, fez-se necessário aportar um conjunto de conhecimentos e informações que dentre

outras temáticas, enfatizaram conceitos relativos a: Estado, Descentralização, Participação Social,

Negociação, SUS, Planejamento. Convém ressaltar, que apesar da complexidade,

multideterminação e abrangência do estudo, desenvolvê-lo revelou-se uma tarefa extremamente

prazerosa, por oportunizar o acesso e a apropriação de um conjunto de subsídios potencialmente

capazes de desvelarem as características políticas que o planejamento do SUS-Piauí vem assumindo

e fortalecendo no âmbito do Estado.

É oportuno destacar que o estudo desenvolvido assumiu, ao longo da sua construção,

distintas características, objetos e objetivos que, embora, diferissem em alguns aspectos do formato

atual preserva, no entanto, a coerência interna e a necessária interrelação entre os elementos

conceituais trabalhados. Objetiva-se com isso ressaltar que o produto final assumido neste

documento, resulta de um processo de desenvolvimento e de amadurecimento teórico e conceitual

que, encontra expressão nos textos produzidos e principalmente, na análise dos dados coletados.

É cabal o reconhecimento que a complexidade do tema priorizado e das categorias

conceituais que o perpassam transversalmente fundamentando a discussão, dificilmente seria

227

esgotada no documento ora apresentado. No entanto, movida pela paixão que animou todo o

processo de construção é possível afirmar que, as conclusões aqui apresentadas correspondem ao

que de melhor pode ser construído no contexto atual. Representam, a partir da perspectiva e do

olhar da autora, a leitura de uma dada dinâmica social, cujas características transitivas e situacionais

estão impregnadas de forte subjetividade.

Embora, desde o inicio do processo de elaboração desse documento, o Planejamento na

Gestão do SUS-Piauí tenha sido definido como campo temático prioritário, somente após o Exame

de Qualificação realizado em 29 de outubro de 2003, delineou-se com maior clareza e precisão o

objeto e os objetivos a pesquisar. Nesse sentido foram extremamente valiosas as contribuições dos

professores convidados para comporem a banca examinadora Prof. Dr. Francisco de Oliveira Barros

Júnior e Profª Dra. Lúcia Cristina dos Santos Rosa, quando destacaram a necessidade de maior

precisão na definição dos objetivos e do processo metodológico. Essas recomendações foram

endossadas pela Orientadora Profª Dra. Rosângela Maria Sobrinho Sousa e assumidas pela

mestranda como úteis e pertinentes ao trabalho em curso naquela ocasião.

Convém ressaltar, ainda, que a opção de realizar a pesquisa junto aos Conselheiros

Estaduais de Saúde e Membros da Comissão Intergestores Bipartite acerca das características do

planejamento implementado nas instâncias colegiadas de gestão a que se vinculavam, decorreu da

importância e necessidade de considerar as distintas dimensões de um processo de caráter

eminentemente político, que é Planejar no âmbito do SUS. Isso significa dizer que, se ao CES cabe

a prerrogativa legal de definir e deliberar sobre as prioridades da Política Estadual de Saúde, por

outro lado, compete a CIB definir, através da negociação e da pactuação quais os mecanismos,

recursos, estratégias, competências e responsabilidades pertinentes aos atores e às instâncias

diretamente envolvidas na implementação da política de saúde.

O estudo, portanto, está estruturado sob forma de Capítulos dos quais, quatro,

destinados à discussão teórica e à reflexão crítica acerca dos diferentes aspectos abordados no

trabalho cujos reflexos se fazem sentir no tema planejamento, além de um tópico voltado para a

apresentação das considerações finais, concebido à guisa de conclusão.

O primeiro capítulo caracteriza-se pela natureza reflexiva, problematizadora e introdutória ao

tema. Nele, procura-se situar o interesse da pesquisadora pela temática escolhida através dos

questionamentos que orientaram a pesquisa. Contextualiza-se e discute-se a importância e relevância do

planejamento na gestão de processos coletivos de trabalho e em especial, no campo da saúde pública. Além

228

disso, apresenta-se a definição dos objetivos gerais e específicos que nortearam a investigação e a descrição

do processo metodológico utilizado ao longo do estudo. Ainda nesse capítulo, inicia-se a discussão teórica,

propriamente dita, dos temas que perpassam a construção analítica e fundamentam a discussão sobre o

planejamento na gestão do SUS – Piauí, quais sejam: Estado, Descentralização, Participação Social e

Negociação.

Dessa forma, as categorias conceituais acima referidas são abordadas como elementos

estratégicos e necessários à contextualização e caracterização do planejamento como processo técnico e

político. Deve-se ressaltar, no entanto, que não foi assumido como objetivo desse estudo, aprofundar a

análise conceitual sobre esses temas.

O segundo capítulo trata de resgatar os conceitos teóricos sobre o Planejamento, a partir

de duas vertentes principais de análise, quais sejam, a dimensão técnica ou instrumental e a dimensão

política ou de prática social. Esse capítulo pode ser considerado como o eixo estruturante a partir do

qual tornar-se-á possível caracterizar o processo de planejamento implementado no âmbito do SUS-

Piauí. Inicia com um resgate teórico sobre os principais conceitos de Planejamento avançando, em

seguida, para a discussão sobre as condições, características assumidas e determinantes da sua inserção

no bojo das Políticas Públicas na América Latina e no Brasil. Recortando-se a análise para o campo da

saúde pública, realiza-se um apanhado dos principais enfoques teóricos e metodológicos sobre

Planejamento em Saúde disponíveis na literatura enfatizando-se, aqueles relativos ao Planejamento

Estratégico Situacional – PES, especialmente de Carlos Matos, por percebê-lo capaz de orientar e

fundamentar a discussão pretendida.

O capítulo terceiro contextualiza e caracteriza o lócus específico em que o Planejamento,

como processo de gestão, assume concretude e visibilidade. Assim, é no âmbito do Sistema Único

de Saúde – SUS, considerado na atualidade um dos sistemas mais avançados do mundo quanto à

acessibilidade - pela via da gratuidade dos serviços - e quanto à cobertura populacional, que o

planejamento adquiri visibilidade política. Desta forma, este capítulo resgata o movimento

histórico de construção do SUS no Brasil e, principalmente, no Estado do Piauí. Nessa

contextualização, além da ênfase na identificação de fatos históricos relevantes para a compreensão

do processo, buscou-se acrescer ao relato um viés analítico e problematizador acerca dos

determinantes sociais, políticos e culturais que influenciaram a trajetória de construção e

consolidação do SUS, quer em âmbito local quer nacional.

Ainda neste capítulo, caracteriza-se o papel e as principais atribuições do Conselho

Estadual de Saúde e Comissão Intergestores Bipartite, como espaços formais e legalmente instituídos

para o exercício da gestão colegiada, descentralizada e participativa no âmbito do SUS.

229

No capítulo quarto, realiza-se a análise dos dados coletados por meio de instrumentos

metodológicos de pesquisa utilizados no desenvolvimento do presente estudo tais como: observação

in loco, questionário e entrevistas. Neste capítulo, a realidade local adquire relevância, importância

e visibilidade. É o momento em que os sujeitos sociais se expressam e explicitam, possibilitando o

estabelecimento de interrelações entre os diferentes olhares e percepções sobre a realidade

pesquisada. Torna-se possível a partir desse momento, traçar o perfil do SUS no Estado do Piauí,

sua dinâmica de construção e consolidação e o papel desempenhado pelo planejamento nesse

processo.

Na análise dos dados coletados, capta-se a percepção dos distintos atores sociais sobre a

dimensão política do planejamento e sobre a maneira como esse processo vem se explicitando no

cotidiano da tomada de decisão, negociação e pactuação, no âmbito do CES e da CIB, com vistas a

viabilizar a implementação da Política de Saúde do Estado.

Esse momento do estudo caracteriza-se, também, como espaço de interação mais íntima e

mais ativa entre o sujeito pesquisador e o objeto pesquisado, no qual estabelece-se uma relação de

construção e reconstrução de saberes, de expressão de subjetividade, de exercício criativo,

possibilitando ao sujeito inferir, ousar, generalizar, abstrair, construir olhares a partir da articulação entre

informações oriundas do imediatamente visível, concreto e objetivo e aquelas provenientes da percepção

de aspectos nem sempre tangíveis e concretos, mas igualmente importantes para o fechamento da gestalt, na

medida em que se originam da subjetividade do sujeito.

A conclusão do estudo encontra-se sistematizada no item Considerações Finais, no bojo

do qual, de maneira sintética e genérica busca-se responder aos questionamentos que orientaram a

construção de presente estudo.

Deve-se ressaltar, no entanto, que mais do que avaliar ou pretender estabelecer juízo de valor

quanto à atuação do Conselho Estadual de Saúde e da Comissão Intergestores Bipartite no exercício do

planejamento descentralizado e participativo como ferramenta de gestão colegiada do SUS-Piauí, esse estudo

possibilita reafirmar e tornar visível a importância desse processo para a construção de um Sistema Único de

Saúde verdadeiramente público, democrático, qualitativo e transparente, no qual a participação da sociedade

na definição de prioridades, na deliberação e na tomada de decisão seja efetiva, permanente, autônoma e

respeitosa, prevalecendo no processo de pactuação e negociação, a supremacia de interesses que satisfaçam

às necessidades da sociedade com um todo, em especial, da sociedade Piauiense.

230

Gravura

231

______________________________________________CAPÍTULO 1

11.. FFOORRMMUULLAAÇÇÃÃOO DDOO PPRROOBBLLEEMMAA EE CCOONNSSTTRRUUÇÇÃÃOO MMEETTOODDOOLLÓÓGGIICCAA

11..11 DDAA IINNQQUUIIEETTAAÇÇÃÃOO ÀÀ DDEEFFIINNIIÇÇÃÃOO DDOO OOBBJJEETTOO DDEE EESSTTUUDDOO

“ ALICE – Poderia me dizer, por favor, qual

é o caminho para sair daqui ? GATO – Isso depende muito do lugar para

onde você quer ir.

ALICE – Não me importa muito onde.

GATO – Nesse caso, não importa qual caminho você vá. “

(trecho do livro “ Alice no País das Maravilhas ” de Lewis Carroll )

O termo Planejamento, embora com características concomitantemente reducionistas

e abrangentes, tem sido utilizado para exprimir a idéia de processo com uma direcionalidade,

uma determinação e um horizonte a alcançar.

Visto sob a perspectiva do diálogo transcrito acima, apresenta-se como prática e

exercício cotidiano que conduz e auxilia na tomada de decisão, favorecendo o alcance dos objetivos

pretendidos.

Inúmeras aplicações têm sido identificadas para o termo, desde sua utilização como

instrumento governamental de produção de políticas, até o seu uso como instrumento do processo

de gestão nas organizações. Dentre as possibilidades identificadas, destaca-se para fins do estudo

empreendido, sua aplicação como prática social.

Enquanto instrumento administrativo de apoio à definição de políticas de governo, o

planejamento experimentou enorme prestígio nos vários momentos da história da sociedade e, em

especial, no âmbito da saúde.

Surgindo nos anos 50 na vida política da União Soviética e na vida administrativa das

empresas americanas, caracterizou-se, à época, como uma grande panacéia das ciências políticas e

administrativas do século XX, tendo sido rapidamente incorporado pelos governos latino-

americanos, intimamente associado à idéia de planejamento econômico - ponto de partida para

sua vinculação a outros campos de atuação, em especial, ao âmbito da saúde.

232

Os insucessos e dificuldades experimentados pelos vários planos governamentais e

empresariais empreendidos ao longo dos anos legaram significativo descrédito ao planejamento

como ferramenta capaz de garantir o alcance dos resultados desejados. No entanto, o

amadurecimento nos processos de gestão das organizações/instituições verificado nas últimas

décadas calcado, principalmente, no aprendizado de novas lições, favoreceu a reincorporação do

planejamento e dos planejadores ao dia-a-dia das práticas administrativas e de gestão participativa,

de tal modo que é possível afirmar que, na atualidade, o planejamento goza de uma posição de

credibilidade, desempenha um papel relevante e detém um valor expressivo como processo

essencial à gestão eficaz.

Incorporado ao setor saúde a partir dos anos 60, representou um grande avanço em

direção à melhoria do processo de gestão ao oportunizar, inicialmente, as condições racionais para a

organização e direção do sistema de saúde, de modo a possibilitar intervenções sobre a realidade

com o propósito de promover as mudanças necessárias ao setor.

Entretanto, em que pese à importância do papel desempenhado pelo planejamento na

dinâmica de organização e no funcionamento das instituições e dos sistemas de saúde, assim como

no direcionamento das práticas de trabalho, por si só - enquanto instrumental técnico e

metodológico -, ele não garante que as instituições ou sistemas cumpram sua missão e alcancem os

objetivos pretendidos. Concorre para isso, dentre outros aspectos, o fato de que a definição e a

opção de uma determinada prática de trabalho, ou enfoque metodológico de planejamento,

encontra-se condicionada a um conjunto de aspectos tais como: cultura das instituições,

peculiaridades dos sistemas, correlação de forças políticas dos distintos atores sociais envolvidos,

diversidade de interesses e, principalmente, estruturas mentais dos indivíduos que compõem essas

instituições ou sistemas.

Reforçando a necessidade de uma visão mais realista sobre as possibilidades e usos do

planejamento, em especial, no âmbito das políticas públicas de saúde, alia-se a constatação de que

não existem ferramentas ou modelos metodológicos acabados, perfeitos ou suficientemente

experimentados, a ponto de serem aplicados sem restrições ou adequações, a todas as organizações,

instituições e sistemas, sejam eles públicos ou privados.

Dessa forma, quando referenciada à área da saúde, especialmente ao âmbito do Sistema

Único de Saúde, a discussão acerca do planejamento assume dimensões que extrapolam a sua

233

caracterização como processo meramente instrumental e metodológico, passando a incorporar

outros elementos que concorrem para configurá-lo como um processo eminentemente político.

O reconhecimento quase consensual acerca dos avanços alcançados no SUS, ao longo

desses quinze anos de implantação, torna possível reafirmar a importância e significado do

planejamento como processo técnico e político que em muito contribuiu para a reforma setorial

verificada no país, cujo impulso significativo resultou do movimento desencadeado por vários

atores sociais através de uma ação cotidiana de produção de saberes e práticas políticas, discursivas

e paradigmáticas.

A garantia legal e legitimidade conquistadas com o texto Constitucional e demais

legislações que orientam e estruturam a construção e consolidação do SUS ensejam o desafio para

a sociedade de transitar de um sistema desintegrado e centralizado, para um outro com comando

único em cada esfera de governo; de um sistema excludente e marginalizador, para um sistema

universal, acessível e resolutivo, onde a participação social se constitua o elemento diferenciador e

legitimador.

Neste sentido, a atuação dos Conselhos de Saúde na deliberação e tomada de decisão

sobre as prioridades do sistema de saúde e o processo de pactuação intergestores na Comissão

Bipartite objetivando as condições necessárias à implementação das decisões - aqui entendidas

como expressões concretas da dimensão técnico-política do planejamento em saúde - tiveram um

papel decisivo e imprescindível no desenvolvimento, fortalecimento e qualificação da participação

social e, por conseguinte, na gestão descentralizada do SUS. Portanto, enquanto instâncias

colegiadas de gestão do sistema de saúde formalmente institucionalizados pela via legal, atuam na

direção de criar as condições necessárias para viabilizar a descentralização e a municipalização,

conforme aprovado na 9ª Conferência Nacional de Saúde.

No entanto, em que pese aos avanços alcançados no SUS-PI, especialmente no que

se refere à definição de prioridades da política de saúde nas Conferências de Saúde, não se

dispõe de informações suficientes sobre como a participação social vem se qualificando e

consolidando nos demais espaços de gestão colegiada tais como, Conselho Estadual de Saúde

e Comissão Intergestores Bipartite, principalmente, no que concerne ao papel que os atores

sociais ali inseridos desempenham na discussão e no processo de pactuação das ações,

estratégias e recursos financeiros necessários à implementação das prioridades deliberadas nas

Conferências de Saúde e reafirmadas pela via da negociação no âmbito dessas instâncias.

234

É na perspectiva de desvelar o entendimento que os atores sociais – Conselheiros

de Saúde e Membros da CIB – têm sobre o planejamento implementado no SUS-PI, enquanto

processo técnico e político de identificação e análise de problemas da e na realidade e, de

proposição de estratégias de intervenção sobre tal realidade que se realiza o presente estudo.

Assumindo como propósito identificar os desafios e possibilidades do planejamento como

processo político, participativo, ascendente e descentralizado no âmbito da gestão colegiada do

Sistema Único de Saúde no Piauí, especialmente, nos espaços formais de negociação e

deliberação do sistema: Conselho Estadual de Saúde e Comissão Intergestores Bipartite, optou-

se por recortar a problemática de estudo a partir do olhar dos Conselheiros de Saúde e dos

Membros da CIB/ Piauí utilizando-se, para tanto, de instrumentos e estratégias de pesquisa.

Explicitar a percepção desses atores em relação ao planejamento em saúde no

SUS/PI e as características que ele assume no âmbito do CES e CIB constitui, portanto, o objeto

central do presente estudo. Para tanto, a trajetória a ser percorrida inicia-se com a formulação

dos seguintes questionamentos:

Qual o entendimento dos atores sociais pesquisados em relação ao planejamento em

saúde no SUS ?

Como se caracteriza a atuação ou o papel desempenhado pelos Conselheiros

Estaduais de Saúde e Membros da Comissão Intergestores Bipartite, nos processos de deliberação e

negociação/pactuação ?

Quais princípios e normas identificados no processo de planejamento reafirmam o

papel do CES como instância de deliberação e da CIB como espaço de negociação e pactuação ?

Que características o processo de negociação e deliberação assume no âmbito da CIB

e do CES ?

Quais os obstáculos e facilidades na implementação de um planejamento

descentralizado e participativo no âmbito das instâncias colegiadas de gestão do SUS/PI ?

11..22 JJUUSSTTIIFFIICCAATTIIVVAA DDAA EESSCCOOLLHHAA DDOO TTEEMMAA

O Sistema Único de Saúde - SUS preconizado na Constituição Federal de 1988 e nas

Leis Orgânicas da Saúde nº 8.080/90 e na Lei nº 8.142/90 encerra princípios e diretrizes que, uma

vez preservados na sua organização e no seu funcionamento, conferem-lhe a capacidade de orientar

235

as políticas públicas na direção da melhoria da qualidade de vida da população e no estabelecimento

de um modelo de atenção à saúde capaz de desenvolver ações eficazes e efetivas perante os

problemas de saúde dos indivíduos e das coletividades.

No seu artigo 196, a Constituição Federal – Capítulo da Saúde – define a Saúde como

“direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à

redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e

serviços para sua Promoção, Proteção e Recuperação”, portanto, um bem prioritário de significativa

relevância pública, uma condição indispensável para uma vida digna e produtiva do cidadão

brasileiro.

Por conseguinte, a nova concepção de saúde, ao fundamentar-se no reconhecimento da

determinação social das doenças, passa a requerer o reordenamento das políticas públicas do setor,

quer no seu arcabouço teórico, ideológico e conceitual, quer nos seus aspectos concretos e

operacionais. Como resultado desse novo paradigma, tornou-se imperativa, a adoção de novas

práticas nos serviços de saúde; a ênfase e o desenvolvimento, principalmente, de ações de caráter

preventivo, além da identificação de estratégias inovadoras para superação de problemas de saúde.

Essas estratégias, ao se basearem na intersetorialidade e na articulação entre vários

setores governamentais, visaram ao provimento de necessidades básicas relacionadas a outros

campos que, igualmente, atuavam como determinantes e condicionantes do adoecer dos indivíduos

em geral.

Assim, ao estabelecer a saúde como um direito de todos, a Constituição Federal instituiu

a necessidade de os diversos níveis de governo adotarem, nas suas políticas e projetos de

intervenção, um posicionamento claro quanto ao caráter público das ações e serviços de saúde, de

tal modo que a saúde fosse assumida como função típica de Estado. A proposição de um Sistema

Único de Saúde – SUS – público, gratuito, acessível a todos os cidadãos representou, portanto, a

grande conquista da sociedade brasileira e ao mesmo tempo, seu maior desafio.

Amparado em um conjunto de instrumentos legais – Leis Orgânicas e as Normas

Operacionais Básicas – NOBs – editadas em 1991/1993/1996 e Normas Operacionais da Assistência

à Saúde - NOAS-SUS 01/ 02 - o SUS, não pode prescindir de um arcabouço de princípios

doutrinários e organizativos que legitimem sua existência e norteiem seu funcionamento.

236

Diante da perspectiva de implementar um sistema público de saúde voltado,

finalisticamente, para o desenvolvimento de ações que propiciassem a melhoria na qualidade de vida

da população, tornou-se imprescindível construir um modelo de atenção à saúde, capaz de implementar

ações de baixo custo e alto impacto sobre os problemas dos indivíduos e das coletividades. Esse novo

Modelo, assumindo como objetivo garantir acesso, acolhimento, resolubilidade, estabelecimento de

vínculo (usuário e equipe de saúde), petição e prestação de contas – controle social -, tomou por base

para sua estruturação, o enfoque educativo; a intervenção sobre problemas individuais -

compreendidos como expressão de formas de viver e de processos coletivos-; a incorporação de ações

de promoção e prevenção da saúde às ações curativas e reabilitadoras; o estabelecimento de

prioridades em bases epidemiológicas (centradas na realidade local) e, principalmente, a execução e

gestão dos serviços por meio de equipe multiprofissional.

Para incorporação desse modelo e reorientação das práticas de saúde até então

vigentes, definiu-se como diretriz constituinte do sistema a descentralização do poder e de

competências entre as três esferas de governo. Essa lógica de redistribuição de poder demandou

uma nova ordem na alocação e distribuição de recursos tendo como eixo principal critérios

epidemiológicos e populacionais previamente definidos.

O desafio de promover a eqüidade na alocação de recursos e no acesso às ações e

serviços de saúde em todos os níveis de atenção requereu o aporte de um instrumento ou de uma

ferramenta metodológica de planejamento e de programação de ações, capaz de dar visibilidade e

condições racionais à organização, direção, negociação permanente e pactuação entre as diversas

esferas de poder e de gestão do SUS, de modo a possibilitar o alcance do maior desafio atualmente

colocado para a sociedade brasileira, qual seja, consolidar um sistema público de saúde capaz de

alterar as desigualdades no acesso e na assistência integral à saúde do cidadão.

Universalidade, Eqüidade, Integralidade, Regionalização e Hierarquização,

Descentralização, Resolubilidade, Participação Social e Complementaridade do setor privado na

prestação de serviços de saúde constituem, portanto, os grandes princípios ou diretrizes orientadoras

do processo de construção e consolidação do Sistema Único de Saúde.

É, na perspectiva de viabilizar o alcance e a concretização desses princípios que o

planejamento e a programação em saúde se colocam como estratégias e como modelos para ação,

como métodos de trabalho ou instrumentos de racionalização da realidade e como ferramentas de

explicitação e negociação de interesses. Configuram-se, pois, como potencialmente capazes de

237

conciliar a análise e interpretação da realidade a partir de uma dimensão técnica/instrumental e de

uma dimensão política, portanto, uma necessidade político-metodológica de dar visibilidade e

condições racionais à emergência, formulação, implementação, avaliação e gestão das políticas

públicas e sociais no âmbito da saúde.

No enfrentamento desses desafios, o planejamento, como ferramenta de gestão do SUS,

deve configurar-se como processo descentralizado, articulado e participativo. Sua

aplicação tanto no nível local, estadual e nacional, deve considerar e absorver elementos conceituais

e metodológicos que viabilizem o processo de reorientação das práticas sanitárias e o controle

social. Portanto, deve ser um processo ascendente, participativo, comunicativo, capaz de, em todos

os momentos, articular pessoas, lideranças locais, organizações e instituições, direta ou

indiretamente envolvidas na problemática de saúde.

É sobejamente sabido que a implementação de decisões é muito mais ágil e eficiente

quando as pessoas conhecem suas razões e origens e, em particular, quando tomam parte na decisão.

Objetivos amplamente discutidos e em relação aos quais há consenso são mais facilmente aceitos e

compreendidos por aqueles que, de alguma forma, participam da execução das tarefas necessárias para

atingi-los. Nesse sentido, é possível afirmar que a maior riqueza do planejamento está não apenas no

processo em si de planejar, mas, principalmente, na análise e discussão que levam ao diagnóstico, à

visão do futuro desejável e factível e ao estabelecimento dos objetivos, programas de trabalho,

responsabilidades e atribuições concernentes a cada ator envolvido.

Adotado como prática social, o processo de planejamento envolve uma ampla gama de

atores da sociedade civil exercendo, enquanto planejamento participativo, um forte poder de

aglutinação de pessoas e grupos, os quais passam a compreender e conviver com os anseios dos

outros atores sociais. Dessa forma, o exercício da negociação entre grupos, torna-se mais fácil e o

compromisso de todos com a concretização dos ideais, muito mais ampliado.

Essa constatação ganha força e consistência quando estendida às organizações de

saúde. Nesse campo, notadamente, no movimento de construção e consolidação do SUS, o

planejamento vem adquirindo uma relevância e uma importância acentuada, ao colocar-se como

estratégia capaz de articular pessoas, lideranças, organizações e instituições, fomentar, implementar

discussões que visem dar condições racionais para a organização e explicitação de um conjunto de

ações. Tais ações, ao objetivarem a implementação da política pública de saúde, possibilitam

intervir sobre a realidade com o propósito de promover as mudanças necessárias.

238

Na contemporaneidade o planejamento, especialmente, o estratégico e situacional, assume a capacidade potencial de responder à s

demandas da realidade pelo fato de considerar a sua dinamicidade e complexidade. Assim, planejar no contexto das políticas públicas de saúde, em

nosso País, configura-se como um exercício político, dialético, que requer habilidade, conhecimento técnico, paciência e sabedoria política. Pressupõe

o reconhecimento do conflito como inerente ao processo social e a valorização da questão do poder - sem desconsiderar o técnico -, realçando a

natureza criativa, exploratória, antecipatória e, por que não dizer, emancipatória do ato de planejar na e a realidade social.

O conhecimento da realidade objetivado pela inteligência humana não é, portanto,

um reflexo mecânico num espelho passivo. Implica sempre certa seleção e

interpretação dos dados empíricos, uma certa tomada de posição, a escolha de um

esquema de princípios e conceitos, os quais não são estáticos, inatos, mas

elaborados e reelaborados historicamente. O Planejamento Estratégico e, em

especial, o Planejamento Estratégico de Carlos Matus concebido como “o intento do

homem de impor sua vontade às circunstâncias” representa a possibilidade do

homem ser, concomitantemente, Ator e Autor de sua própria história. (RIVERA,

1982, p. 83 ).

A Lei nº 8.080/90, ao corporificar a intervenção de atores sociais – participação da

comunidade - aponta diretrizes gerais para o setor deixando antever macrodefinições que sinalizam

para a necessidade de incorporar o processo de planejamento como estratégia e instrumento de

harmonização e integração de propósitos e objetivos. Assim, a Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de

1990, ao dispor sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde – SUS,

institui como instâncias colegiadas a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde em cada esfera

de governo.

Aos Conselhos de Saúde, órgãos colegiados, de caráter permanente e deliberativo,

compostos por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e

usuários, competem as funções de formular estratégias, controlar e fiscalizar a execução da

política de saúde, inclusive em seus aspectos financeiros.

Reforçando o princípio da participação social, em 20 de maio de 1993, o Ministério

da Saúde, ao editar a portaria GB/MS nº 545, institui as Comissões Intergestores Bipartite (de

âmbito estadual) e Tripartite (nacional), como importantes espaços de negociação, pactuação,

articulação, integração entre gestores. A mesma portaria aprova as normas e procedimentos

reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde – NOB-

SUS 01/93 - estabelecendo que o gerenciamento do processo de descentralização deve ter como

eixo a prática do planejamento integrado em cada esfera de governo e como fóruns de

239

negociação e deliberação, respectivamente, as Comissões Intergestores e os Conselhos de

Saúde.

No âmbito estadual a Comissão Intergestores Bipartite é constituída, paritariamente,

por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e por Secretários Municipais de Saúde com

assento no órgão de representação da categoria, qual seja, o Conselho de Secretários Municipais

de Saúde-COSEMS.

Dessa forma, na perspectiva de implementar o controle social preconizado na

legislação do SUS, garante-se, pela via da representação, a participação da população no

processo de gestão da saúde, objetivando-se assegurar que as ações do Estado, efetivamente,

estejam direcionadas para os interesses da coletividade.

O que é público deve estar sob o controle dos usuários: “ o controle social não

deve ser traduzido apenas em mecanismos formais e, sim, refletir-se no real poder da

população em modificar planos, políticas, não só no campo da saúde “ (IX CNS, 1993).

Torna-se, portanto, pertinente refletir sobre o papel que o Conselho Estadual de

Saúde e a Comissão Intergestores Bipartite têm desempenhado no planejamento do SUS-PI

- aqui entendido como processo intrínseco à gestão do sistema de saúde - que abarca no seu

âmbito a deliberação / tomada de decisão como resultado de processos comunicativos de

negociação / pactuação entre distintos atores sociais, portanto, assumindo feições claras de

prática social participativa e descentralizada.

Optar pela categoria Planejamento é pertinente e justifica-se face à aderência

desse processo à ação dos atores sociais selecionados para o estudo - Conselheiros de Saúde e

Membros da CIB (Gestores e Técnicos) - uma vez que deliberar e negociar são,

respectivamente, as atribuições legal e formalmente instituídas para essas instâncias colegiadas

de gestão do SUS.

Agrega valor e importância à escolha do tema planejamento, o interesse em explicitar a

dimensão política desse processo, tendo em vista que o ato de planejar tem se revestido,

usualmente, de uma premissa equivocada e centrada, exclusivamente, na dimensão técnica do

fazer, ou seja, na diretividade do processo, cujo fundamento encontra sustentação em duas

grandes convicções: de um lado, o compromisso de não deixar a leitura da realidade e da

240

história correr à revelia das determinações do contexto social, político e econômico, ou seja,

ao acaso; de outro, não permitir que os sujeitos atuem segundo seus interesses pessoais.

Por conseguinte, assumir que o planejamento é um processo político e uma prática

social, que adquire visibilidade na deliberação colegiada e na negociação, implica assumir

uma proposta de planejamento participativo, ascendente, descentralizado que, ao reconhecer a

pretensão de condução da história, requer uma forma alternativa de direcionamento,

sobretudo, dotada de consciência histórica coletivamente assumida. Nesse sentido, o

planejamento participativo não é a ausência de qualquer normatividade ou direcionalidade no

desenho de uma situação futura e no estabelecimento das estratégias de intervenção sobre a

realidade, ou seja, o “não planejamento”, mas sim, uma proposta calcada na recusa do ator

social de entrar nesse processo como mero objeto ou espectador.

11.. 33 FFOORRMMUULLAAÇÇÃÃOO DDOO OOBBJJEETTOO DDEE EESSTTUUDDOO EE DDOOSS OOBBJJEETTIIVVOOSS

A sociedade brasileira vem atuando como um todo, quer diretamente, quer através das

suas instâncias formais de representação, partícipes do processo de gestão do Sistema Único de

Saúde, ativamente no enfrentamento dos desafios e responsabilidades decorrentes da consolidação

de um sistema de saúde capaz de alterar as desigualdades evidenciadas, especialmente, no que tange

ao acesso à assistência à saúde. Nesse sentido, tornou-se relevante empreender um estudo que,

dentre outros aspectos, possibilitasse compreender e desvelar os determinantes sociais, culturais e

políticos que conformam e condicionam o perfil da gestão colegiada do SUS no Estado do Piauí e

como esses determinantes se refletem na natureza das articulações e relações estabelecidas entre os

diversos atores que representam a sociedade nessas instâncias gestoras.

Segundo concepção expressa em documento do CONASS (2003, p.39), considera-se

gestão no âmbito do SUS a “atividade e responsabilidade de comandar um sistema de saúde

(municipal, estadual ou nacional) exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação,

planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria”. Portanto, como processo

técnico/político, necessita, para ser dotado de eficácia, de uma instrumentação metodológica

fundamentada numa concepção de sujeito e de realidade como dimensões distintas de um mesmo

contexto mutuamente determinado e influenciado.

Assim, a gestão é tratada como atividade e responsabilidade pertinente aos diferentes

níveis de direção, cuja abrangência encontra-se referida ao comando de um sistema,

241

especificamente, o sistema de saúde. Dessa forma, torna-se imperativo refletir criticamente sobre as

características da gestão colegiada do SUS/PI, sua configuração e o seu formato em um contexto que

exige eficácia e qualidade na prestação de serviços de saúde.

Partindo-se da concepção de gestão anteriormente explicitada e considerando-se a

multiplicidade, abrangência e complexidade dos aspectos que a conformam, optou-se por priorizar

no presente estudo a categoria planejamento. A opção por esse recorte ampara-se na constatação

de que, além da sua natureza precípua de ferramenta metodológica para diagnóstico das

necessidades de saúde, identificação de prioridades e de estratégias de ação, o planejamento assume,

principalmente, no âmbito da gestão do SUS, o caráter de processo político e de prática social, que,

ao fomentar a emergência de distintos interesses, também contribui para harmonizá-los pela via da

negociação e pactuação, tornando mais eficiente o processo de gestão. Priorizar a categoria

planejamento, por conseguinte, significa posicioná-lo como processo dotado do caráter de

essencialidade para o exercício da função gestora de articulação de um conjunto de saberes e

práticas, imprescindíveis à implementação da política de saúde

Recortando-se o estudo do planejamento a partir do “olhar” (percepção) ou do

referencial dos atores envolvidos na implementação dos processos políticos que lhe são intrínsecos,

foram selecionados como lócus privilegiado de análise os espaços formais e legalmente instituídos de

negociação e deliberação, portanto, de gestão colegiada do SUS, a saber: Comissão Intergestores

Bipartite-CIB e Conselho Estadual de Saúde – CES.

Assim, definiu-se como Objeto do Estudo, compreender a dinâmica e as características

do processo de planejamento implementado nas instâncias colegiadas de gestão do SUS Piauí, seus

limites e possibilidades enquanto prática descentralizada e participativa. O objeto de estudo

delimitado enseja, ainda, a definição dos seguintes Objetivos Específicos:

1. Explicitar o entendimento (percepção) dos sujeitos da pesquisa quanto ao

planejamento em saúde no SUS;

2. Caracterizar, a partir da percepção dos próprios sujeitos da pesquisa, a atuação e o

papel que desempenham no processo de planejamento no SUS/Piauí;

3. Identificar e Caracterizar os principais desafios e facilidades na implementação de

um processo de planejamento descentralizado e participativo no âmbito das instâncias colegiadas de

gestão do SUS/PI;

242

4. Analisar as características que o processo de negociação e deliberação assume nas

relações estabelecidas e na dinâmica de funcionamento da Comissão Intergestores Bipartite e do

Conselho Estadual de Saúde respectivamente.

1.4 CAMPO TEMÁTICO: ESTADO, DESCENTRALIZAÇÃO, PARTICIPAÇÃO SOCIAL E

NEGOCIAÇÃO

A análise da categoria Planejamento contempla uma gama diversificada de aspectos

que dificultam apreender a totalidade e a complexidade dos seus enfoques e aplicações. Essa

ressalva justifica-se pelo fato de que a pesquisa realizada recorta uma das dimensões do

planejamento – dimensão política - especialmente no âmbito de um contexto social dinâmico,

complexo, no qual as relações entre os atores sociais são marcadas por interesses distintos, nem

sempre convergentes e, por vezes, conflitantes.

O recorte do estudo exigiu, ainda, uma análise de natureza teórico-conceitual sobre as

temáticas que o perpassam transversalmente, tais como: Estado, Descentralização, Participação e

Negociação. Importa, para os objetivos pretendidos, compreender em que tipo de Estado o

planejamento se inscreve como processo no qual a negociação e a tomada de decisão,

conseqüentemente, a gestão abarcam dimensões técnicas e políticas. Interessa, também, compreender

como esse Estado se apropria técnica e politicamente do planejamento como ferramenta

metodológica para fazer prevalecer os seus interesses, bem como desvelar as possibilidades e limites

que se consegue identificar, no âmbito do Estado, portanto, da gestão do sistema público de saúde,

para o exercício de um planejamento descentralizado e participativo.

É fundamental, ainda, compreender o contexto de Estado em que o processo de

Descentralização ocorre, como se explicita no planejamento em saúde e como a Participação Social

se configura nesse processo, como estratégia viabilizadora da transformação nas relações entre

Estado - Sociedade.

Um outro eixo teórico importante para a discussão que se pretende realizar refere-se à

Negociação como processo de conciliação de interesses, na medida em que oportuniza pactuar ações

e recursos que emprestam visibilidade e concretude à deliberações da política de saúde e à gestão

do respectivo sistema. Entender as características que a negociação assume quando exercitada nas

instâncias colegiadas de gestão do SUS e no âmbito de um Estado democrático torna-se, portanto,

essencial para compreender a dinâmica de consolidação de um sistema público de saúde, de caráter

243

universal, gratuito, integral, que tem como aspecto definidor e diferenciador a co-responsabilização

e participação efetiva da sociedade civil - pela via da representação - no seu processo de gestão.

Iniciando-se pela categoria Estado, o presente estudo o assume como materialização

normativa e institucional da regulação social; como agente indutor; como aquele que decide, legisla,

regula, mas que é dotado de flexibilidade, de capacidade para descentralizar funções e transferir

responsabilidades e manter, ao mesmo tempo, instrumentos de supervisão e controle. Portanto,

parte-se de uma concepção de Estado como responsável pela construção de uma base material de

consenso, que permite a abertura para outros interesses, provenientes de diferentes classes sociais.

Assumir essa concepção pressupõe compreender o Estado como resultante de uma

dinâmica societal marcada por contradições. Essa afirmação encontra sustentação na constatação

de que a vida em sociedade é marcada pela tensão permanente entre o individual e o coletivo, entre o

interesse público e o geral, entre negócios privados e públicos, classe social e nação. É, portanto, na

existência dessas contradições que emerge o Estado como lócus institucional das políticas sociais, com

a finalidade de gerir e regular a vida em sociedade. Segundo a concepção Weberiana, o Estado

caracteriza-se como ordem jurídica e política de regulação de um sistema de dominação do homem

pelo homem e de uma classe social por outra, de acordo com Marx e Engels.

A partir da obra de Maquiavel (1515), a acepção moderna concebe o Estado como

exigência histórica de se constituir em poder central, supremo e soberano para gerir conflitos sociais

e econômicos. Na visão liberal, o Estado é identificado com a nação, cabendo-lhe o papel de

garantir a liberdade dos indivíduos e ser agente do bem-estar coletivo e da justiça social.

Na crítica Marxista, o Estado é percebido como instrumento de opressão de uma classe

por outra sob a aparência do equilíbrio e da justiça, na medida em que faz passar por interesse geral

os interesses próprios da burguesia.

Com a emergência no cenário internacional, após a 2ª Guerra Mundial, do Estado de

Bem-Estar Social, os contornos do Estado configuram-no como detentor da responsabilidade pela

garantia de um mínimo padrão de vida para todos os cidadãos enquanto direito social. À

emergência desse Estado, implica atribuir aos governos o papel de proporcionar a garantia de um

mínimo padrão de vida para todos os cidadãos enquanto direito social. A essa premissa somou-se a

idéia do pleno emprego, a interferência estatal no mercado e os serviços sociais universais e da

244

assistência social. No Brasil, em que pese à dinâmica do contexto mundial, emerge um Estado com

características intermediárias de um Estado mínimo e um Estado desenvolvimentista.

As transformações políticas vivenciadas pelo Brasil entre 1946 a 1964, no entanto,

apontaram na direção de uma maior liberação da vida política nacional requerendo um conjunto de

novas exigências decorrentes do processo de desenvolvimento associado à industrialização, à

modernização, à criação de uma sociedade de consumo e ao fortalecimento do projeto

capitalista, contribuindo para reforçar a crença na articulação entre o crescimento econômico

e justiça social.

O esgotamento do modelo de industrialização por substituição de importações, os

impasses político-sociais vivenciados pela sociedade como um todo, o desenvolvimento desigual e as

transformações econômicas e sociais ocorridas no país tornaram o Estado o depositário natural das

reivindicações emergentes que culminaram com as conquistas legitimadas na Constituição Cidadã de

1988.

Seria, portanto, esperada a emergência de um modelo de Estado com características

sociais democráticas, com caráter universal e redistributivista, que ensejasse um tipo de relação com

a sociedade capaz de contribuir para a superação da crise de governabilidade, dotado, ainda, de

capacidade de gestão e de captação de necessidades e demandas sociais. Para superação desse

desafio, seria necessário o fortalecimento e o aperfeiçoamento da sua capacidade política para,

segundo Guimarães (1990, p.266-269) “ ordenar as relações entre a sociedade civil organizada e as

instituições políticas, bem como, sua capacidade técnico-administrativa e de planejamento “.

Contrariamente ao movimento e ao processo de amadurecimento político da sociedade,

o desencadear da crise do Estado Brasileiro contribuiu, decisivamente, para a emergência de um

Estado forte, calcado no ideário neoliberal, no qual o papel de centralidade é bastante expressivo.

Nesse modelo, assumem-se como premissas fundamentais, a redução do Estado por meio das

privatrizações, a abertura da economia para o mercado internacional com a retomada dos

investimentos externos, a busca da estabilização da moeda com reforma monetária, fiscal e, a

desregulamentação.

Atualmente, a concepção de que a gestão dos problemas sociais integra o conjunto das

ações do Estado ganha crescentes níveis de institucionalidade, através dos quais

245

produzem-se movimentos continuados destinados a instaurar e consolidar, na esfera pública,

mecanismos político-jurídicos de gestão de conflitos distributivos.

A emergência dessa concepção encontra justificativa no fato de o país ter adotado uma

opção de desenvolvimento que reproduziu e consolidou a estrutura da desigualdade social. O

crescimento do país e a concentração da renda produziram como conseqüência a ampliação das

políticas sociais e a absorção dos conflitos sociais por um sistema político-institucional de gestão

moderno-conservador e autoritário-controlista, no qual a ordem social e ordem econômica burguesa

foram revitalizadas.

A recessão econômica vivida pelo Brasil na década de 80, ao produzir, no âmbito

político, o aprofundamento da crise de hegemonia, ampliou a abertura democrática e o

revigoramento da sociedade civil, principalmente, em decorrência das inúmeras pressões populares e

de um amplo processo de discussão em torno das grandes questões nacionais que convergiram para

o Congresso Nacional na promulgação da nova Constituição Federal de 1988. Essa nova ordem, ao

consolidar conquistas, ampliou direitos sociais, representando um avanço em direção a uma ampla,

moderna e democrática concepção de seguridade social. Estabeleceu, dentre outros ganhos, a

cobertura universal na saúde - direito de todos e dever do Estado; a reafirmação do modelo não-

mercantil; a gestão pública e o financiamento através de contribuições sociais, no caso da previdência

social.

Nas sociedades modernas, o Estado desempenha um papel inevitável e necessário no

sentido de manter e oferecer serviços públicos básicos, de acesso universal.

O Estado como “res” pública deve ser instrumento de redução de desigualdade, na

medida em que sob intenso controle democrático trate a todos sem discriminação,

sobretudo acionando processos redistributivos de bens e poder. Convém assinalar,

no entanto, que não há democracia e também economia sem Estado, mas também,

que o Estado somente “equaliza oportunidades”, se, sob pressão democrática.

Deixado à sua lógica histórica preponderante, tenderá a concentrar vantagens e ao

acirramento das desigualdades sociais (DEMO,1988, p.139).

Ao Estado, portanto, em observância às atribuições executivas transcritas de modo geral

na Constituição Federal, cabem aquelas destinadas ao atendimento de necessidades básicas

universais, ao provimento das condições indispensáveis a seu pleno exercício sobressaindo-se,

especialmente, a saúde como direito fundamental do ser humano.

246

Nesse sentido, é pertinente ao Estado a função explícita de planejamento, enquanto

instrumento para formulação de políticas, especificamente, de políticas de saúde conferindo-lhes

organicidade em termos de eficiência e eficácia, cumprindo, dessa forma, uma função técnica na

medida em que a formulação dessas propostas fundamenta-se, sobretudo, nas condições históricas e

reais para execução das políticas.

A utilização do planejamento está orientada, portanto, para uma linha de ação que tem

como situação-objetivo pretendida, principalmente, a transformação social. Nessa perspectiva o

planejamento constitui-se em instrumento para mobilizar, organizar, conscientizar e viabilizar a

participação de camadas cada vez mais significativas da população assumindo, dentre outras, a

função social de compromisso com a realidade histórica, cuja pertinência do encargo está

assegurada pelo fato de ter-lhe sido atribuído pela sociedade como um todo. Essa pertinência se

justifica e se legitima pelo fato de que o Estado, por si só, numa associação dependente do capital

internacional, tender a atribuir ao planejamento a dimensão de instrumento de mobilização mais

adequado para a manutenção do status quo, ao passo que, enquanto instrumento de compromisso

social, o planejamento tem sua dimensão social assegurada no momento em que este processo

considera os interesses e necessidades da sociedade civil.

No espaço das políticas sociais o Estado detém o papel essencial de instrumentador

de processos participativos populares na postura de serviços públicos Referido à sua

condição de instituição permanente de serviço público, sustentada e legitimada pela

base, via delegação, o Estado tem como uma de suas funções mais relevantes, de

acordo com o pensamento de Bobbio (1987), a equalização de oportunidades

(DEMO,1988, p.130 grifo do autor).

As políticas sociais, enquanto esforços planejados de redução das desigualdades sociais,

encontram, pois, na instrumentação econômica a condição fundamental de seu acerto cujo lócus de

construção situa-se no Estado.

O papel do Estado, quer pela sua condição de instituição permanente, quer pela sua

função de serviço público, que realiza atribuições da sociedade dentre as quais a efetivação de

direitos, é, pois, o de instrumentar acessos, normatizar e supervisionar e , acima de tudo, o de

possibilitar a cidadania. Assim sendo, a política social redistributiva e emancipatória, ao fundar-se

na cidadania organizada e produtiva, pressupõe uma emancipação social alicerçada na capacidade

de controle do Estado pela própria sociedade.

247

Entendido desta forma, reafirma-se a sua função de favorecedor da cidadania postado

ao lado dos desiguais, que, mais do que quaisquer outros, necessitam de condições de acesso ao

controle democrático sobre o Estado. Esse controle se coloca como condição indispensável para

reafirmação da qualidade e do comprometimento do Estado com a equalização de oportunidades, do

que decorre a atribuição de uma função essencial, ainda que subsidiária, que é a de realizar um

planejamento participativo.

Na medida em que trate a todos sem discriminação e acione processos redistributivos de

bens e poder, o Estado desenha seu lugar próprio de delegação instrumental de serviço público sob

controle democrático, capaz de cumprir funções subsidiárias essenciais tais como:

manter a instrumentação física e financeira para o funcionamento de órgãos públicos

ligados à realização de direitos;

garantir acesso à informação estratégica para o exercício dos direitos e para o uso

adequado dos serviços públicos;

normatizar, de modo delegado, sobre as matérias pertinentes, dentro do contexto do

compromisso com a equalização de oportunidades;

supervisionar o funcionamento e a aplicação das regras do jogo da democracia;

dotar-se de competência técnica adequada para o trato de todas as questões

relevantes, econômicas e sociais, aí incluída a função de planejamento;

preservar a dimensão adequada da quantidade e da qualidade dos serviços públicos,

em particular daqueles dirigidos às periferias urbanas e áreas rurais marginalizadas.

Embora tenha a função explícita de planejamento, é necessário reafirmar que o Estado

que se quer democrático não deve apelar para formas autocráticas de planejamento, muitas vezes

definidas como tecnocráticas. Nesse sentido, conceber o planejamento como função do Estado requer

considerar que:

a função técnica do planejamento é conferir às políticas sociais organicidade em

termos de eficiência e eficácia fundamentada, sobretudo, nas condições históricas e reais para a

execução dessas políticas;

a função política é dimensionada na medida em que é utilizada para fundamentar

tecnicamente a proposta política de um governo, discutida e aprovada no processo eleitoral;

o planejamento pode ocupar espaços criativos, dependo da qualidade técnica e

política de seus integrantes, daí porque nunca deve se constituir numa proposta fechada;

248

as estruturas de planejamento, que não são do governo, mas do Estado, devem

orientar-se basicamente pelo compromisso de serviço público, e não pela preocupação de

legitimação ideológica, reafirmando, portanto, o lugar do planejamento técnico, uma vez que aí

estaria a sua relevância técnica, pois só será bem feito se souber auscultar a sociedade, observar a

tendência dos movimentos sociais, inspirar-se nos anseios dos desiguais.

No entanto, faz-se necessário destacar que a análise da temática planejamento no âmbito

do poder público, encontra-se referida, principalmente, aos determinantes econômicos presentes no

contexto, uma vez que a base da intencionalidade do ato de planejar por parte do Estado tem suas

origens, principalmente, no processo de deterioração crescente das relações de

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LIMITES E POSSIBILIDADES DE UM PLANEJAMENTO ...livros01.livrosgratis.com.br/cp137718.pdf · Limites e Possibilidades de um Planejamento Descentralizado e Participativo nas Instâncias