Linha Guia Dengue

LINHA-GUIA DE ATENO SADE

DENGUE

Belo Horizonte - MG Maro / 2009 1 edio

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador - Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio - Marcus Vinicius Caetano Pestana da Silva SECRETRIO ADJUNTO Antnio Jorge de Souza Marques SUBSECRETARIA DE POLTICAS E AES DE SADE Subsecretria - Helida de Oliveira Lima SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente - Marco Antnio Bragana de Matos ASSESSORIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Assessor - Wagner Fulgncio Elias COORDENAO DE URGNCIA E EMERGNCIA Coordenador - Welfane Cordeiro Junior SUBSECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE Subsecretrio - Luz Felipe Almeida Caram Guimares SUPERINTENDNCIA DE EPIDEMIOLOGIA Superintendente - Benedito Scaranci Fernandes GERNCIA DE VIGILNCIA AMBIENTAL Gerente - Francisco Leopoldo Lemos ASSESSORIA DE COMUNICAO SOCIAL Assessora - Gisele Maria Bicalho Resende NCLEO DE MOBILIZAO SOCIAL Coordenador - Joney Fonseca Vieira

ELABORADORES PRINCIPAIS Adriana de Azevedo Mafra Francisco Leopoldo Lemos

COORDENADORES Elaine de Andrade Azevedo Wagner Fulgncio Elias

CONSULTORES Eugnio Vilaa Mendes Maria Emi Shimazaki

COLABORADORES Juliana de Souza Prado Kauara Brito Campos Marco Antnio Bragana de Matos Talita Leal Chamone Josiane Batista da Silva

Apresentao

A cada ano, quando chegam o calor e as chuvas, os meios de comunicao social tm mais uma importante pauta, sempre recorrente: o aparecimento de surtos de dengue em todas as regies do Brasil. Os indivduos, os sistemas de sade e a sociedade como um todo sofrem as conseqncias do aparecimento da dengue. Cada pessoa acometida pela dengue, mesmo quando esta se apresenta com a menor gravidade, que so os casos mais comuns, compelida a ficar de repouso por vrios dias. Os custos pessoais, econmicos e sociais dessa patologia, que no ano passado atingiu cerca de 78 mil cidados mineiros, so altos. Como parte de uma vigorosa estratgia multissetorial, coordenada pela Secretaria de Estado de Sade, Minas Gerais lanou em 2008 o Plano Estadual de Controle da Dengue, que visa mobilizar sociedade e poder pblico para os objetivos de reduzir a taxa de infestao do agente vetor, o mosquito Aedes aegypti, diminuir o nmero de casos de dengue, capacitar melhor os profissionais e os servios de sade para o combate doena e reduzir a mortalidade. A participao dos profissionais de sade de importncia basilar no combate dengue. Atuando como agentes de mobilizao social, contribuem para a mudana de cultura dos cidados, que precisam assumir cada vez mais o papel de protagonistas do cuidado de sua prpria sade. Atuando no diagnstico e no tratamento de dengue, reconhecem os casos, estratificam os riscos e realizam a interveno adequada, encaminhando, quando necessrio, o cidado para o ponto correto de ateno sade. Esta Linha-Guia de Ateno Sade Dengue, que entra no conjunto das Linhas-Guias de Ateno Sade j elaboradas e implantadas pela SES-MG, uma ferramenta para orientar a organizao de prticas e servios e a construo da rede integrada de sade para o atendimento adequado e oportuno aos cidados. Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais, melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao.

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Agradecimentos

Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais que participaram da elaborao desta linha-guia, em especial Dra. Adriana Azevedo Mafra e ao Dr. Francisco Leopoldo Lemos, principais elaboradores deste documento, pelo empenho e dedicao na realizao deste trabalho.

Mensagem de validao

Aps apreciao da Linha Guia de Ateno Sade - Dengue, e considerando que o documento encontra-se de acordo com as normas e as abordagens cientficas mais atualizadas, apresento minha concordncia com a minuta deste documento.

Dr. Manoel Otvio da Costa Rocha Professor titular do departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Sumrio

1. INTRODUOObjetivo geral Objetivosespecficos

13 14 14

PARTE I ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS2. HISTRIA NATURAL DA DOENA 2.1 Agente etiolgico 2.2 Vetor 2.3 Reservatrios 2.4 Modos de transmisso 2.5 Manifestaes da doena 3. CENRIO EPIDEMIOLGICO 3.1 Histrico epidemiolgico em Minas Gerais 3.2Classificaodosmunicpiosquantoaoriscodetransmissbilidade 3.3 Monitoramento da situao epidemiolgica em municpios infestados

15 17 17 17 17 18 18 20 20 20 22

PARTE II ALGORITMO DECISRIO E PROTOCOLOS DE CONDUTA4. ALGORITMO DECISRIO 5. PROTOCOLOS DE CONDUTA Protocolo I Vigilncia entomolgica e controle de vetores da dengue Protocolo II Ateno ao paciente com suspeita de dengue Protocolo III Vigilncia epidemiolgica e sistemas de informao Protocolo IV Mobilizao social para controle da dengue

25 27 27 29 39 61 69

75 77 ?? 82 83 89

PARTE III ASPECTOS GERENCIAIS6. A ORGANIZAO DA REDE DE ATENO

BIBLIOGRAFIA 7. GLOSSRIO APNDICES AClassificaodosmunicpiosquantoaoriscodetransmissibilidadededengue B Roteiro de orientao para os Agentes Comunitrios de Sade e para os Agentes de Controle de Endemias

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ANEXOS A Carto Dengue BFichadeNotificaoIndividual C Ficha de Investigao Individual D Normas e procedimentos de coleta

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS Agente Comunitrio de Sade AP Atividade de Protrombina CIVD Coagulao Intravascular Disseminada FHD Febre Hemorrgica da Dengue FII Ficha Individual de Investigao FIN Ficha Individual de Notificao GRS Gerncia Regional de Sade Ht Hematcrito LACEN Laboratrio Central LIRAa Levantamento de ndice Rpido do Aedes aegypti LT Leuccitos totais MPA Mdia da Presso Arterial OMS Organizao Mundial de Sade PA Presso Arterial PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade PNCD Programa Nacional de Controle da Dengue Plq plaquetas PSF Programa de Sade da Famlia PTT Tempo de Protrombina SCD Sndrome do Choque por Dengue SES Secretaria de Estado de Sade SF Soro Fisiolgico SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao SMS Secretaria Municipal de Sade SVS Secretaria de Vigilncia em Sade UAPS Unidade de Ateno Primria Sade

UTILIZADORES POTENCIAIS Equipes do PSF (mdicos, enfermeiros, auxiliares/tcnicos de enfermagem, dentistas e agentes comunitrios de sade)

Profissionais da sade

Equipes dos Centros de Controle de Zoonoses (Agentes de Controle de Endemias, Supervisores de Campo, Supervisores Gerais)

Assistentes Sociais Acadmicos dos cursos de interesse da sade Profissionais dos servios de limpeza urbana Profissionais de educao e comunicao em sade Comunidade Conselhos Municipais de Sade Gestores de sade estaduais e municipais

ELABORAOO Grupo responsvel pela elaborao desta linha-guia foi composto de tcnicos e consultores dos setores da SES abaixo relacionados, sendo cada linha temtica de responsabilidade das reas afins.

Assessoria de Normalizao de Ateno Sade e Coordenao de Urgncia e Emergncia (Superintendncia de Ateno Sade), Gerncia de Vigilncia Ambiental (Superintendncia de Epidemiologia) e Ncleo de Mobilizao Social (Assessoria de Comunicao Social).

Para sua elaborao, realizou-se pesquisa na literatura nacional e internacional, indentificando-se os principais protocolos, consensos, manuais, dentre outros materiais para controle da doena e tratamento de casos suspeitos. Esses materiais foram analisados e as principais informaes foram sintetizadas nos quatro protocolos de conduta abordados nesta linha-guia.

NVEL DE EVIDNCIA E GRAU DE RECOMENDAOOptou-se por no descrever o nvel de evidncia e grau de recomendao ao longo do texto, j que a maior parte do material consultado consiste em protocolos, manuais, consensos de opinio de especialistas ou estudos de baixo impacto cientfico. A escassez de estudos de alto impacto e boa qualidade metodolgica se deve, provavelmente, ao fato de a dengue ser uma das doenas tropicais negligenciadas.

CONFLITOS DE INTERESSENo foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores desta linha-guia.

INTRODUO

Introduo

A dengue (Classificao CID 10 A90 e A91) uma doena febril aguda, de etiologia viral e que se manifesta de maneira varivel, desde uma forma assintomtica at quadros graves e hemorrgicos, podendo levar ao bito. a mais importante arbovirose que afeta o homem e vem se apresentando, juntamente com as outras chamadas doenas tropicais negligenciadas, como um srio problema de sade pblica. No Brasil, e tambm em outros pases tropicais, as condies do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti, principal mosquito vetor. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), a dengue atinge 100 pases em todos os continentes, com exceo da Europa, e aproximadamente 50 milhes de pessoas se infectam todos os anos, ocorrendo cerca de 500.000 casos de Febre Hemorrgica da Dengue (FHD) e 21.000 bitos. O aumento da morbimortalidade parece estar associado ao acesso aos servios de sade e ao tratamento adequado, que requer o conhecimento das vrias especificidades da doena. Segundo dados da OMS, o no-tratamento ou tratamento inadequado levam a altas taxas de mortalidade por FHD, em torno de 50%, enquanto o tratamento precoce reduz a mortalidade para 1 a 3%. Diante do perfil de ocorrncia que a dengue tem apresentado nos ltimos anos em nosso estado, da magnitude e grau de letalidade dos casos de febre hemorrgica da dengue (FHD) e de possveis epidemias nos perodos chuvosos, cresce a preocupao da administrao estadual, uma vez que grande parte dos fatores que contribuem para a ocorrncia desse agravo produzida pelo homem no ambiente urbano. Esses fatos apontam para a necessidade da intensificao das aes de vigilncia em sade e assistenciais referenciadas em informaes para a tomada de decises em tempo hbil, de forma coordenada e articulada com outros setores do poder pblico e da sociedade civil organizada.

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LINHA GUIA DE ATENO SADE DENGUE

OBjETIVO GERALDiminuir a morbimortalidade associada dengue no estado de Minas Gerais.

OBjETIVOS ESPECFICOSPermitir

a deteco precoce da introduo de Aedes aegypti em municpios no infestados, a partir do estabelecimento de aes contnuas de vigilncia vetorial; o ndice de infestao de Aedes aegypti nos muncipios que j possuem o vetor, a partir do estabelecimento de aes contnuas de controle vetorial; a incidncia de casos de dengue no estado de Minas Gerais; precocemente as epidemias e controlar eventuais epidemias em curso;

Reduzir

Reduzir

Detectar

Qualificar

o atendimento aos casos de dengue a partir da implementao do protocolo de ateno ao paciente com suspeita de dengue; a Classificao de Risco da dengue nas portas de entrada;

Implementar

Estabelecer

fluxos entre os possveis pontos de ateno na Rede de Urgncia e Emergncia;

Incentivar

aes de educao em sade e mobilizao social para enfrentamento da dengue no municpio; subsdios aos gestores munipais para que realizem a programao local da rede de sade para enfrentamento da dengue no municpio.

Fornecer

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A HIPERTENSO ARTERIAL

Parte I

Aspectos epidemiolgicos

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ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

2. HISTRIA NATURAL DA DOENA2.1 Agente etiolgico um arbovrus (vrus transmitido por artrpodes, como os mosquitos) do gnero Flavivirus, pertencente famlia Flaviviridae, com quatro sorotipos conhecidos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4. Quando infectado, o homem desenvolve imunidade permanente ao sorotipo que causou a doena e imunidade temporria e parcial aos outros sorotipos. Todos os sorotipos podem levar a quadros graves da doena.

2.2 VetorSo mosquitos do gnero Aedes. A espcie Aedes aegypti a mais importante na transmisso da doena e tambm pode ser transmissora da febre amarela urbana.

FIGURA 1 Fases do desenvolvimento do mosquito Aedes aegypti Fonte: Ministrio da Sade, 2008

O mosquito adulto vive, em mdia, de 30 a 35 dias, e o seu ovo pode resistir a at 450 dias em ambientes secos. Com o acmulo da gua da chuva, o ovo torna-se ativo, podendo se transformar em larva, posteriormente em pupa e atingir a fase adulta cerca de 2 ou 3 dias depois.

2.3 ReservatrioO ser humano a fonte de infeco e tambm o reservatrio vertebrado.

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2.4 Modo de transmissoA transmisso ocorre pela picada da fmea do mosquito do vetor, que necessita de sangue humano para viabilizar a maturao dos ovos. No h transmisso pelo contato direto de uma pessoa doente com uma pessoa sadia. Tambm no h transmisso pela gua, por alimentos ou por quaisquer objetos. A fmea do Aedes aegypti tem maior atividade durante o dia e adquire o vrus ao picar uma pessoa doente. Assim se inicia o chamado perodo de incubao extrnseco, que dura de 8 a 10 dias. O mosquito infectado transmite o vrus ao picar uma pessoa sadia, quando se inicia o perodo de incubao intrnseco, que dura de 3 a 15 dias. Uma pessoa infectada passa a transmitir o vrus para outros mosquitos um dia antes de apresentar os primeiros sintomas at o desaparecimento da febre (normalmente no 5 ou 6 dia perodo de viremia), reiniciando o ciclo.Perodo de incubao extrnseco (8 a 10 dias)

Mosquito adquire vrus ao picar uma pessoa doente

Mosquito transmite o vrus ao picar uma pessoa sadia

Pessoa manifesta a doena

Perodo de incubao intrnseco (3 a 15 dias)

FIGURA 2 Ciclo de infeco no mosquito e no homem

2.5 Manifestaes da doenaAs manifestaes clnicas da dengue variam desde um quadro de febre indiferenciada, comum em crianas, passando por um quadro febril associado com milagias, cefalia, e dor retroorbitria, leucopenia frequente e exantema, podendo ou no apresentar petquias ou hemorragias leves (Dengue Clssica), at quadros graves conhecidos como Febre Hemorrgica da Dengue e Sndrome do Choque por Dengue (FHD/SCD). Nesses quadors graves, a alterao principal o extravassamento de plasma, na qual o paciente tem uma etapa febril indistintiva e evolue posteriormente com plaquetopenia (< ou = 100.000 plaquetas/mm), hemoconcentrao, derrames cavitrios (pleural, ascite, pericardio), hipotenso e choque, assim como hematemese e outras hemorragias importantes, o que coloca o paciente em risco iminente de morte. Nos pases do Sudeste Asitico, a maioria dos casos de FHD/SCD notificados ocorrem em crianas; no obstante, nas Amricas, as epidemias de FHD tm afetado crianas e adultos, com predomnio, em certas localidades, como no Brasil, nestes ltimos.

2.5.1 Febre da Dengue ou Dengue ClssicoFebre de 2 a 7 dias mais dois ou mais dos seguintes sinais/sintomas: Cefalia Mialgia e artralgia Prostrao Dor retroorbitria

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ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Anorexia Nuseas e vmitos Exantema (20 a 30% tardio) Manifestaes hemorrgicas Gengivorragia Epistaxe Petquias Sangramento vaginal Sangramento menor TGI Prova do Lao positiva

2.5.2 Febre Hemorrgica da DengueManifestaes hemorrgicas + Plaquetas abaixo de 100.000/mm3 + Aumento na permeabilidade capilar: Aumento de hematcrito (20% ou mais) OU Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia OU Derrame pleural ou ascite

2.5.2.1 Sndrome do Choque da Dengue Hipotenso postural PA convergente Extremidades frias Cianose Pulso rpido e fino Enchimento capilar lento (> 2 seg)

2.5.2.2 Dengue com complicaes Encefalite Mielite Hepatite Miocardite Outras Alteraes do SNC (delrio, sonolncia, coma, depresso, irritabilidade, psicose, demncia, amnsia, meningismo, paresia, paralisia, polineuropatia, Sndrome de Reye, Sndrome de Guilain-Barr, encefalite) Disfuno cardiorrespiratria Insuficincia heptica Plaquetopenia < 50.000

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Hemorragia digestiva Derrames cavitrios Leucometria (< 1.000 cls/mm3) bito

3. CENRIO EPIDEMIOLGICO3.1 Histrico epidemiolgico em Minas GeraisA primeira notificao em Minas Gerais ocorreu em 1987. Em 1993, foram 3.863 casos notificados e incidncia de 23,93 casos/100.000 habitantes. At 1996, a doena restringiu-se a alguns municpios do interior. Nesse mesmo ano, foram confirmados os primeiros casos na Regio Metropolitana de Belo Horizonte. Em 1998, Minas Gerais enfrentou sua primeira epidemia que atingiu todo o estado e principalmente a Regio Metropolitana de Belo Horizonte. Essa regio respondeu por 87% dos 147.418 casos notificados, com incidncia de 862,08 casos/100.000 habitantes. No ano seguinte, ocorreu diminuio no nmero de casos, porm surgiu nova tendncia de aumento, culminando com o segundo pico epidmico em 2002. Houve reduo de casos notificados de 2003 a 2006: de 60.009 casos em 2002 para 31.399 em junho de 2006. O ano de 2006, em relao a 2005, apresentou nova tendncia de aumento dos casos, principalmente nas regies do Tringulo, da capital e do Norte de Minas. Atribuiu-se esse fato introduo e circulao do sorotipo 3, desmobilizao poltico-administrativa dos programas municipais ocorrida aps as eleies de 2004, descontinuidade das aes de controle vetorial e desinformao da populao sobre a necessidade de aes permanentes de preveno. O aumento da circulao viral em 2006 levou o estado a propor um plano de intensificao atualizando o Plano Estadual de Controle da Dengue de 2002. Mesmo com a implementao das aes desse plano, ocorreu ligeiro aumento no nmero de casos em 2007. Alguns fatores podem ter influenciado este aumento, entre eles as condies climticas favorveis ao desenvolvimento vetorial ocorridas no vero de 2006/2007, caracterizado por ter sido muito chuvoso e quente, os ndices de infestao de janeiro de 2007, que foram superiores aos do mesmo perodo do ano anterior, e o aumento da circulao viral na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, onde se concentram cerca de 25% da populao do estado.

3.2 Classificao dos municpios quanto ao risco de transmissibilidadeO mapa a seguir ilustra a classificao dos municpios de Minas Gerais quanto ao risco de transmissibilidade de dengue no seu territrio, sendo os municpios coloridos em vermelho considerados de alto risco; em amarelo, mdio risco; em verde, baixo risco; e em branco, municpios que no possuem o vetor e, portanto, tm risco muito baixo ou nulo para transmisso de dengue. Cabe ressaltar que os municpios de alto e mdio risco (em vermelho e amarelo, respectivamente, no mapa) so considerados prioritrios para o controle da dengue no estado perante o Programa Nacional de Controle da Dengue PNCD (Resoluo SES/MG 1040, de 7 de novembro de 2006). O Apndice A traz uma tabela com a lista de municpios de Minas Gerais classificados quanto ao risco de transmissibilidade de dengue.

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ASPECTOS EDPIDEMIOLGICOS

Risco Alto risco Mdio risco Baixo risco Municpio no infestado

FIGURA 3: Mapa com os cenrios epidemiolgicos do estado de Minas Gerais

Para a construo do mapa, foram considerados principalmente os seguintes critrios: Critrios populacionais de Densidade Demogrfica e Populao Absoluta, uma vez que os conhecimentos acumulados sobre a transmisso da dengue mostram que os grandes centros urbanos so, via de regra, os geradores de casos irradiando para sua periferia. A densidade demogrfica considerada como fator de risco associado ao critrio populacional, devido aglomerao das pessoas no espao geogrfico habitado elevar a probabilidade de ocorrncia da transmisso da dengue. ndice de Infestao Predial, hoje o indicador para medio de risco e predio da ocorrncia da dengue. Nmero de Casos registrados nos ltimos anos, que revela as localidades em que a doena ocorre de forma endmica com picos epidmicos, bem como aquelas localidades onde a ocorrncia totalmente espordica ou nula. Por serem esses critrios pouco mutveis, a classificao dos municpios quanto ao risco de transmissibilidade considerada razoavelmente estvel, motivo pelo qual sua atualizao somente

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se dar esporadicamente, normalmente a cada perodo de quatro ou cinco anos, com aprovao das instncias deliberativas do SUS. Os municpios no-infestados pelo vetor (em branco no mapa) devem manter atividades que os permitam permanecer nesta condio, enquanto os municpios infestados devem realizar atividades voltadas ao controle satisfatrio do nvel de infestao (baixo ndice de infestao predial e de Breteau).

3.3 Monitoramento da situao epidemiolgica em municpios infestadosPara que um municpio infestado tenha clareza de sua situao epidemiolgica em um determinado momento, devem ser analisados dados de ocorrncia da doena, ndices de infestao e cumprimento dos parmetros operacionais (6 visitas / ano / imvel). Assim, para os municpios infestados, podemos ter, pelo menos, quatro situaes possveis que podem variar no transcorrer do ano: situao satisfatria, de alerta, de alarme (risco de surto) e de epidemia (QUADRO 1). Para aqueles municpios considerados prioritrios (em vermelho e amarelo no mapa) a transio entre as diferentes situaes epidemiolgicas pode ocorrer mais rapidamente. Por isso, esses municpios devem se reclassificar at semanalmente, se necessrio, a fim de detectar precocemente a ocorrncia de uma epidemia. Deve-se ressaltar que, independentemente da situao em que os municpios se encontrem, as aes de controle da doena devem ser mantidas durante todo o ano, e a rede de servios de sade deve ser organizada de modo a propiciar o imediato enfrentamento de uma situao de epidemia. QUADRO 1 Classificao dos municpios infestados nas situaes epidemiolgicas possveisSATISFATRIO ALERTA RISCO DE SURTO ALARME N de casos ou incidncia acima da zona de segurana, alcanando a zona de alerta, conforme curva endmica do municpio, ou ntida tendncia de aumento em relao s semanas anteriores. EPIDEMIA

OCORRNCIA DE CASOS

zero

N de casos ou incidncia na zona de segurana sem alcanar a zona de alerta, conforme curva endmica do municpio.

N de casos ou incidncia acima da zona de alerta, conforme curva endmica do municpio, ou nmero de casos superior mdia dos anos anteriores no mesmo perodo.

NDICE DE INFESTAO PREDIAL*

< 1%

1 a 3,9%

> 3,9%

Indiferente

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ASPECTOS EDPIDEMIOLGICOS

CUMPRIMENTO DE METAS DE VISITAS DOMICILIARES DO PROGRAMA NO ANO ANTERIOR**

acima de 80%

entre 60% e 80%

menor que 60 %

Aes desencadeadas no foram eficazes para evitar o aumento da transmisso e a infestao vetorial

* Nmero de imveis com presena do vetor dividido pelo nmero de imveis pesquisados multiplicado por 100. ** Cada municpio infestado tem de visitar 100% de seus imveis, 6 vezes no ano.

O Grfico 1 representa a curva endmica do Estado de Minas Gerais para o ano de 2005. Observar a delimitao da zona de epidemia, de alerta, de segurana e de xito.

IMPORTANTE! Os municpios que no possuem tcnico habilitado para elaborao da curva endmica podero obt-la na coordenao de epidemiologia da GRS de referncia.

GRFICO 1 Curva endmica da distribuio mensal de casos de dengue notificados em Minas Gerais

para o ano de 2005 (anos de referncia 1999 a 2004) Fonte: SINAN CZVFRB/GVA/SE/SUBVS/SES-MG Nota: excludo o ano de 2002 por ter apresentado uma epidemia.

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Parte II

Algoritmo decisrio e protocolos de conduta

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LINHA GUIA DE ATENO SADE ENTOMOLGICA E CONTROLE DE VETORES DA DENGUE VIGILNCIA DENGUE

4. ALGORITMO DECISRIO PARA CASO SUSPEITO DE DENGUEO algoritmo decisrio pretende auxiliar os profissionais de sade na identificao de um caso suspeito de dengue. Os critrios clnicos para suspeita de dengue (febre com menos de sete dias associada a dois ou mais sintomas inespecficos) no so exclusivos da dengue e podem caracterizar muitas outras doenas infecciosas. Por isso, para determinao de suspeita de dengue, preciso a associao destes primeiros com critrios epidemiolgicos (perodo epidmico ou viagem para rea epidmica de dengue), como pode ser visto a seguir (FIG. 4).

FIGURA 4 Algoritmo decisrio para caso suspeito de dengue

IMPORTANTE! No caso de febre superior a sete dias, descartar suspeita de dengue e investigar outros agravos.

5. PROTOCOLOS DE CONDUTAOs protocolos a seguir devero ser utilizados pelos municpios na conduo das aes necessrias ao controle da dengue. Deve-se ressaltar, entretanto, que o Protocolo de Ateno ao Paciente com Suspeita de Dengue somente aplicvel em regies/perodos epidmicos ou para manejo clnico de um paciente que esteve em regio de epidemia nos ltimos 15 dias.

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LINHA GUIA DE ATENO SADE DENGUE ALGORITMO DECISRIO E PROTOCOLOS DE CONDUTA

Protocolo I - Vigilncia entomolgica e controle de vetores da dengue Protocolo II - Ateno ao paciente com suspeita de dengue Protocolo III - Vigilncia epidemiolgica e sistemas de informao Protocolo IV - Mobilizao social para controle da dengue

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Protocolo I

Vigilncia entomolgica e controle de vetores da dengue

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VIGILNCIA ENTOMOLGICA E CONTROLE DE VETORES DA DENGUE

ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AES NECESSRIAS Consultar a bibliografia:Programa Nacional de Controle da Dengue: amparo legal execuo das aes de campo imveis fechados, abandonados ou com acesso no permitido pelo morador / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Dengue. Instrues para Pessoal de Combate ao Vetor: Manual de Normas Tcnicas. 3. ed., rev. Braslia: Ministrio da Sade: Fundao Nacional de Sade, 2001.

1. O PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA DENGUE O Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) fundamenta-se em alguns aspectos essenciais: 1) ser um programa permanente; 2) desenvolver campanhas de informao e mobilizao das pessoas, de maneira a se criar uma maior responsabilizao de cada famlia na manuteno do ambiente domstico livre de potenciais criadouros do vetor; 3) fortalecer a vigilncia epidemiolgica e entomolgica para ampliar a capacidade de predio e de deteco precoce de surtos da doena; 4) melhorar a qualidade do trabalho de campo de combate ao vetor; 5) integrar as aes de controle da dengue na ateno primria sade, com a mobilizao do PACS e do PSF; 6) utilizar instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder pblico na eliminao de criadouros em imveis comerciais, casas abandonadas, etc.; 7) atuar de maneira multissetorial, por meio do fomento destinao adequada de resduos slidos e utilizao de recipientes seguros para armazenagem de gua, e 8) desenvolver instrumentos mais eficazes de acompanhamento e superviso das aes desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, estados e municpios. Os municpios so estratificados em infestados e no infestados, que um dos fatores que indica o risco para a ocorrncia de dengue. As aes de vigilncia e controle do vetor a serem tomadas em cada municpio baseiam-se nessa classificao, porm recomenda-se sempre que sejam priorizadas no programa as intervenes de busca e eliminao de focos do vetor e de educao em sade, medidas de impacto na reduo das populaes do mosquito. 2. ATIVIDADES ESSENCIAIS 2.1 Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade nas aes de vigilncia e controle vetorial Atuar nos domiclios, informando seus moradores sobre a doena, sintomas, riscos, agente transmissor e medidas de preveno; 31


Informar o morador sobre a importncia da verificao da existncia de larvas ou mosquitos transmissores da dengue no domiclio e peridomiclio, chamando a ateno para os criadouros mais comuns na sua rea de atuao; Vistoriar o domiclio e peridomiclio, acompanhado pelo morador, para identificar locais ou objetos que sejam ou que possam se transformar em criadouros de mosquito transmissor da dengue, conforme o Roteiro de Orientao para os Agentes Comunitrios de Sade e para os Agentes de Controle de Endemias (Apndice B); Orientar e acompanhar o morador na remoo, destruio ou vedao de objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos; Caso seja necessrio, remover mecanicamente os ovos e larvas do mosquito; Encaminhar ao ACE os casos de verificao de criadouros de difcil acesso ou que necessitem do uso de larvicidas/biolarvicidas; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da dengue, bem como conscientiz-la quanto importncia de que todos os domiclios em uma rea infestada pelo Aedes aegypti sejam trabalhados (garantir o acesso do ACE); Comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE a existncia de criadouros de larvas e/ou do mosquito transmissor da dengue que dependam de tratamento qumico/biolgico, da intervenincia da Vigilncia Sanitria ou de outras intervenes do poder pblico; Comunicar ao enfermeiro supervisor do ACS e ao ACE os imveis fechados e as recusas; Reunir semanalmente com o ACE para planejar aes conjuntas, trocar informaes sobre os febris suspeitos de dengue, a evoluo dos ndices de infestao por Aedes aegypti da rea de abrangncia, os ndices de pendncias, os criadouros preferenciais e as medidas que esto sendo, ou que devero ser, adotadas para melhorar a situao. 2.2 Atribuies dos Agentes de Controle de Endemias nas aes de vigilncia e controle vetorial: Atuar nos domiclios, informando seus moradores sobre a doena, sintomas, riscos, agente transmissor e medidas de preveno; Vistoriar imveis, acompanhado pelo responsvel, para identificar locais ou objetos que sejam ou que possam se transformar em criadouros de mosquito transmissor da dengue; Orientar e acompanhar o responsvel pelo imvel na remoo, destruio ou vedao de objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos; Informar o responsvel pelo imvel sobre a importncia da verificao da existncia de larvas ou mosquitos transmissores da dengue e de sua pronta eliminao; Vistoriar e tratar com aplicao de larvicida, caso seja necessrio, os pontos estratgicos; Vistoriar e tratar com aplicao de larvicida/biolarvicida, quando necessrio, os criadouros de mosquitos; 32


Vistoriar e tratar os imveis cadastrados e encaminhados pelo ACS que necessitem de uso de larvicidas e/ou remoo mecnica de difcil acesso que no possa ser feita pelo ACS; Nos locais onde no existir ACS, seguir a rotina de vistoria dos imveis e, quando necessrio, aplicar larvicida/biolarvicida; Elaborar e/ou executar estratgias para o encaminhamento/resoluo das pendncias; Orientar a populao sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer risco quanto formao de criadouros do Aedes aegypti; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da dengue; Reunir semanalmente com o ACS para planejar aes conjuntas, trocar informaes sobre os febris suspeitos de dengue, a evoluo dos ndices de infestao por Aedes aegypti da rea de abrangncia, os ndices de pendncias, os criadouros preferenciais e as medidas que esto sendo, ou que devero ser, adotadas para melhorar a situao. 3. AES DE VIGILNCIA E CONTROLE DO VETOR

3.1 Aes de vigilncia do vetor - municpios sem a presena do vetor Nos municpios sem a presena do vetor, so realizadas aes de vigilncia para deteco precoce de sua possvel entrada. 3.1.1 Levantamento de ndice amostral quadrimensalmente; O levantamento de ndice feito por meio de pesquisa larvria, para conhecer o grau de infestao, disperso e densidade do Aedes aegypti ou Aedes albopictus nas localidades. O nmero de imveis amostrados ser determinado pelo nmero de imveis existentes na localidade, conforme os estratos descritos no quadro a seguir:QUADRO 1 Amostra de imveis para levantamento de ndice amostral

Nmero de imveis na localidade at 400 401 a 1.500 1501 a 5.000 mais de 5.000

Amostra para pesquisa 100% dos imveis 33% dos imveis ou 1/3 dos imveis 20% dos imveis ou 1/5 dos imveis 10% dos imveis ou 1/10 dos imveis

Somente os imveis da amostra sero visitados e inspecionados. O tamanho mnimo da amostra foi determinado estabelecendo-se um nvel de confiana de 95% e uma margem de erro de 2%, considerando-se uma infestao estimada de 5%. 33


3.1.2 Pesquisa entomolgica em pontos estratgicos quinzenalmente Ponto estratgico o local onde h grande concentrao de depsitos preferenciais para a desova do Aedes aegypti, ou seja, local especialmente vulnervel introduo do vetor. Os pontos estratgicos devem ser identificados, cadastrados e constantemente atualizados, sendo inspecionados a cada 15 dias. Em mdia, representam 0,4% dos imveis existentes na localidade, ou um ponto estratgico para cada 250 imveis.

Exemplos de pontos estratgicos: cemitrios, borracharias, depsitos de sucata e materiais de construo, garagens de transportadoras, entre outros.

3.1.3 Pesquisa entomolgica com ovitrampas e larvitrampas em ciclos semanais Armadilhas de oviposio so depsitos com gua estrategicamente colocados em localidades sem a presena do Aedes aegypti, com o objetivo de atrair as fmeas do vetor para a postura dos ovos. As armadilhas so divididas em ovitrampas e larvitrampas.QUADRO 2 Armadilhas de oviposio para pesquisa entomolgica

Ovitrampas Depsitos de plstico preto com capacidade de 500ml, com gua e uma palheta de eucatex, onde sero depositados os ovos do mosquito. Sua inspeo semanal, sendo um mtodo sensvel e econmico na deteco da presena de Aedes aegypti, principalmente quando a infestao baixa e os levantamentos de ndice larvrio so pouco produtivos. Devem ser distribudas na localidade na proporo mdia de uma armadilha para cada nove quarteires ou uma para cada 225 imveis, o que representa trs ou quatro por zona. Larvitrampas Depsitos geralmente feitos de barro ou de pneus usados, dispostos em locais considerados porta de entrada do vetor adulto, tais como aeroportos, terminais rodovirios ferrovirios e terminais de carga, etc. No devem ser instaladas em locais onde existam outras opes para a desova do Aedes aegypti, como o caso dos pontos estratgicos, devendo estar a uma altura aproximada de 80 cm do solo em stios preferenciais para o vetor na fase adulta. A finalidade bsica a deteco precoce de infestaes importadas. 3.1.4 Atividades de informao, educao e comunicao em sade, buscando a conscientizao e participao comunitria na promoo do saneamento domiciliar. 34


3.1.5 Delimitao de foco Nas localidades no infestadas, dever ser feita a delimitao de foco quando a vigilncia entomolgica detectar a presena do vetor. , portanto, uma atividade exclusiva de municpios no infestados. Na delimitao de foco, a pesquisa larvria e o tratamento focal devem ser feitos em 100% dos imveis includos em um raio de at 300 metros a partir do foco inicial, detectado em um ponto estratgico ou armadilha, bem como a partir de um levantamento de ndice ou pesquisa vetorial especial positiva. 3.2 Aes de controle do vetor municpios com presena do vetor Nos municpios com a presena do vetor, havendo ou no transmisso da doena, so realizadas as seguintes aes. 3.2.1 Levantamento de ndice amostral e tratamento focal em ciclos bimensais A amostragem para levantamento de ndice realizada da mesma maneira que nos municpios no infestados pelo vetor (ver QUADRO 2); no entanto, o levantamento feito a cada dois meses. Outra opo para o levantamento de ndice larvrio a realizao do Levantamento Rpido de Infestao Vetorial (LIRAa), que executado quatro vezes ao ano, conforme pactuado com a Vigilncia Ambiental Estadual/Coordenao do Programa de Dengue e metodologia descrita no manual: Diagnstico rpido nos municpios para vigilncia entomolgica do Aedes aegypti no Brasil LIRAa: metodologia para avaliao dos ndices de Breteau e predial. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Tratamento focal bimensal Consiste na inspeo de 100% dos imveis existentes na localidade, buscando eliminar todo depsito que possa se constituir um criadouro do Aedes aegypti, eliminando os passveis de remoo ou realizando a aplicao de um produto larvicida nos depsitos positivos para formas imaturas de mosquitos. No imvel com um ou mais depsitos com formas imaturas, sero tratados todos os depsitos com gua que no puderem ser eliminados. Em reas infestadas bem delimitadas, desprovidas de fonte de abastecimento coletivo de gua, o tratamento focal deve atingir todos os depsitos de gua de consumo vulnerveis oviposio do vetor. As regras para o tratamento focal, quanto ao deslocamento e sequncia a ser seguida pelo servidor nos imveis, esto descritas no manual: Dengue. Instrues para Pessoal de Combate ao Vetor: Manual de Normas Tcnicas. 3. ed., rev. Braslia: Ministrio da Sade: Fundao Nacional de Sade, 2001. Inicialmente, tratam-se os depsitos situados no peridomiclio (frente, lados e fundo do terreno) e, a seguir, os 35


depsitos que se encontram no interior do imvel, com a inspeo cmodo a cmodo, a partir do ltimo, sempre da direita para esquerda. No sero tratados: Latas, plstico e outros depsitos descartveis que possam ser eliminados; Garrafas, que devem ser viradas e colocadas ao abrigo da chuva; Utenslios de cozinha que sirvam para acondicionar e cozer alimentos; Depsitos vazios (sem gua); Aqurios ou tanques que contenham peixes; Vasos sanitrios, caixas de descarga e ralos de banheiros, exceto quando a casa estiver desabitada; Bebedouros de animais. Os bebedouros de animais devem ser escovados, e a gua, trocada no mximo a cada cinco dias. Os pequenos depsitos, como latas vazias, vidros, plsticos, cascas de ovo e outros que constituem o lixo domstico, devem ser acondicionados adequadamente pelos moradores, para serem coletados pelo servio de limpeza pblica. Caso isso no ocorra por algum motivo, devem ser eliminados pelo agente. 3.2.2 Pesquisa entomolgica nos pontos estratgicos em ciclos quinzenais, com tratamento qumico mensal ou quando necessrio Os pontos estratgicos devem ser identificados, cadastrados e constantemente atualizados, sendo inspecionados quinzenalmente. O tratamento perifocal consiste na aplicao de uma camada de inseticida de ao residual nas paredes externas dos depsitos situados em pontos estratgicos, por meio de aspersor manual, com o objetivo de atingir o mosquito adulto que a pousar na ocasio do repouso ou da desova. Est indicado para localidades recm-infestadas como medida complementar ao tratamento focal, sendo adotado em localidades infestadas apenas em pontos estratgicos onde for difcil fazer o tratamento focal, como os grandes depsitos de sucata, depsitos de pneus e ferros-velhos, onde tenham sido detectados focos. Durante o tratamento perifocal so exigidos cuidados: o operador deve estar protegido, e o inseticida no pode ser posto em contato com pessoas, pssaros, outros animais domsticos e alimentos. Ele tambm no deve ser aplicado na parte interna de depsitos cuja finalidade seja a de armazenar gua destinada ao consumo humano. Em grandes pontos estratgicos pode-se indicar o uso de aspersores motorizados para a realizao desse tipo de tratamento; instrues especficas so fornecidas caso a caso, devendo-se consultar o supervisor da GRS. 3.2.3 Atividades de informao, educao e comunicao em sade, buscando a conscientizao e a participao comunitria na promoo do saneamento domiciliar. 36


3.2.4 Mutiro de limpeza: realizado pela equipe de zoonoses em conjunto com os rgos responsveis pela limpeza urbana, outros rgos locais e a populao, com vistas eliminao ou remoo de depsitos predominantes e potencias criadouros. 3.2.5 Bloqueio da transmisso de dengue quando necessrio Em casos de notificao da doena, realiza-se essa atividade utilizando os equipamentos aspersores de inseticidas portteis (UBV costal), aplicando o inseticida nos imveis do quarteiro do caso e nos imveis das faces dos quarteires vizinhos. Os imveis recebem a borrifao somente na sua rea externa. O tratamento a ultra baixo volume (UBV) consiste na aplicao espacial de inseticidas em partculas muito pequenas, menores que 30 micra de dimetro (mdia de 10 a 15 micra). O uso restrito na situao de transmisso da doena, com o objetivo de promover a sua rpida interrupo. Deve estar associado a outras atividades, notadamente mutiro de limpeza e eliminao de depsitos. Devido ao reduzido tamanho das partculas, esse mtodo de aplicao atinge a superfcie do corpo do mosquito mais extensamente do que qualquer outro tipo de pulverizao. Ressalta-se, entretanto, que esse tratamento no indicado para reduzir ndices de infestao larvria. Outras informaes sobre esse mtodo encontram-se detalhadas no manual: Dengue. Instrues para Pessoal de Combate ao Vetor: Manual de Normas Tcnicas. 3. ed., rev. Braslia: Ministrio da Sade: Fundao Nacional de Sade, 2001. 4. RECURSOS NECESSRIOS IMPLEMENTAO DO PROTOCOLOQUADRO 3 Recursos necessrios implementao do protocolo RECURSOS NECESSRIOS EQUIPE

Agente de Sade, Supervisor, Supervisor Geral, equipes do PSF. lcool 70% para remessa de larvas ao laboratrio, algodo, bacia plstica pequena, bolsa de lona, bandeira e flmula, croquis e mapas das reas a serem trabalhadas no dia, caderneta de anotaes, carteira de identidade, cola plstica, dois pesca-larvas de nylon (um para coletar amostras de focos em gua potvel e outro para gua suja), escova pequena, espelho pequeno para examinar depsitos pela deposio da luz do sol, flanela, fita ou escala mtrica, formulrios para registro de dados, inseticida, lmpada sobressalente, lpis de cera azul ou preto, lpis grafite com borracha, lanterna de trs elementos, lixa para madeira, manual de instrues, medidas para uso de larvicida (colher de sopa de 20g e colher de caf de 5g), pasta de percalina para guarda de papis, prancheta, picadeira, pipeta tipo conta-gotas, plstico preto, sacos plsticos com capacidade de 1 kg para guardar os pesca-larvas, tubitos e etiqueta para focos, trs pilhas. 37

MATERIAL


5. BIBLIOGRAFIABRASIL. Ministrio da Sade. Diagnstico rpido nos municpios para vigilncia entomolgica do Aedes aegypti no Brasil LIRAa: metodologia para avaliao dos ndices de Breteau e predial. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade/Diretoria Tcnica de Gesto, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 6. ed. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Controle da Dengue: amparo legal execuo das aes de campo imveis fechados, abandonados ou com acesso no permitido pelo morador. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Controle da Dengue. Dengue Instrues para Pessoal de Combate ao Vetor: Manual de Normas Tcnicas. 3. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica, 2008.

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Protocolo II

Ateno ao paciente com suspeita de dengue

SNDROME DO CHOQUE FEBRE DA DENGUE Situaes especiais

SINAIS DE ALERTA MANIFESTAES HEMORRGICAS

FEBRE DA DENGUE

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1. ANAMNESE E EXAME FSICO Anamnese: deve buscar ativamente local de sangramento (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena) Excluso de outras doenas infecciosas Hidratao Perfuso Estado geral Dados vitais: PA (deitado ou sentado e em p) Pulso Temperatura

CUIDADO! Hipotenso, hipotenso postural ou estreitamento da presso de pulso so sinais de gravidade.

Prova do lao

Calcular a Mdia da Presso Arterial (MPA) MPA = PA sistlica + PA diastlica 2

Insuflar o manguito na MPA ou entre PA sistlica e diastlica por 5 minutos nos adultos e 3 minutos em crianas

Contar o nmero de petquias em um quadrado de 2cm de lado

Positivo se: Mais de 20 petquias em adultos Mais de 10 petquias em crianasFIGURA 1 Etapas para realizao da prova do lao

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LINHA GUIA DE ATENO SADE DENGUE ATENO AO PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE

2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Influenza Febre maculosa brasileira Leptospirose Meningocooccemia Sarampo Rubola Malria Febre tifide Febre amarela Sepse

3. CLASSIFICAO DE RISCO 3.1 Classificao de risco da dengue para prioridade de atendimento Em vigncia de uma epidemia, a classificao de risco do paciente com suspeita de dengue na chegada ao ponto de ateno poder ser feita por enfermeiro qualificado. O objetivo evitar o atendimento por ordem de chegada, organizando-o por ordem de gravidade que ser avaliada a partir dos sinais e sintomas especificados no carto a seguir (FIG. 2). A prioridade para atendimento seguir a seguinte norma:

Paciente classificado como vermelho ser visto imediatamente pelo mdico, seguido pelo laranja, amarelo e depois verde (situaes especiais - gestante, criana, idoso, comorbidade) e azul que ser avaliado por ordem de chegada.

A prova do lao dever ser feita em todos os pacientes com suspeita de dengue sem manifestaes hemorrgicas espontneas, sinais de alerta ou sinais de choque. Sugere-se que o enfermeiro designado a fazer esse trabalho tenha em mos o carto para classificao de risco da dengue para orientar seu trabalho.

IMPORTANTE! Frente a uma epidemia, todos os pacientes com suspeita de dengue devem receber soro de hidratao oral logo na sua chegada Unidade de Sade, mesmo antes do atendimento mdico.

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CARTO PARA CLASSIFICAO DE RISCO DA DENGUE EPIDEMIA DE DENGUE ENFERMEIRO(A)

PROVA DO LAO - Desenhe quadrado 2,5 cm de lado no antebrao ManguitoinsufladonaMPA(PAsist+diast/2)por5minutosno adulto, e 3 minutos na criana contar petquias Febre > 7 dias Interromper protocolo

Febre < 7 dias Seguir protocolo Dor retroorbitriaArtralgia

2 sinais/sintomas Pulsorpidoefino Dor abdominal intensa Irritabilidade Hipotermia Petquia EquimosePrpura

Cefalia

Mialgia

Prostrao

Exantema

SINAIS DE CHOQUE

Hipotenso arterial

PA diferencial < 20 mmHg (convergente) Enchimento capilar lento (> 2 seg) Vmitos persistentes Hematmese, melena Desconforto respiratrio Sangramento mucosas

Extremidades frias Sonolncia

Cianose

SINAIS DE ALERTA


43Diabetes Hipertenso Doena autoimuneArtralgia

Lipotmia

Hipotenso postural

diurese

abrupta temperatura

TENDNCIAS HEMORRGICAS

Sangramento menor TGI

Prova do lao positiva: > 20 petquias adulto; > 10 petquias criana Prova do lao negativa : < 20 petquias adulto; < 10 petquia criana

SITUAES ESPECIAIS

Gestante

Criana

Idoso

Asma

Doena renal

Cardiopatia Doena cloridropptica Prostrao Exantema

Doena hematolgica Mialgia

Bronquite crnica

SINAIS E SINTOMAS CLSSICOS

Cefalia

Dor retroorbitria

FIGURA 2 Carto para classificao de risco da dengue


4. ESTADIAMENTO E MANEJO CLNICO 4.1 Estadiamento da dengue e ponto de atendimento preferencial Esta atividade ser feita por profissional mdico obedecendo prioridade de atendimento estabelecida na classificao de risco.

FIGURA 3 Algoritmo para estadiamento de casos de dengue e ponto de atendimento preferencial

QUADRO 1 Sinais e sintomas para estadiamento nos gruposSinais de choque Hipotenso postural, PA convergente, extremidades frias, cianose, pulso rpidoefino,enchimentocapilarlento(>2segundos). Dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes, hipotenso postural, lipotmia, hepatomegalia dolorosa, hemorragias importantes (hematmese, melena), sonolncia, irritabilidade, diminuio da diurese, diminuio repentina da temperatura corprea / hipotermia, aumento repentino do Ht, diminuio de Plq, desconforto respiratrio. Espontneas: gengivorragia, metrorragia, petquias, equimoses, sangramento de mucosas, sangramento menor em trato gastrointestinal. Induzidas: prova do lao positiva Gestante, criana, idoso, diabetes, hipertenso, asma, bronquite crnica, doena hematolgica ou renal crnica, cardiopatia, doena cloridropptica, doena autoimune. Febre, cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostao, exantema.

Sinais de alerta

Manifestaes hemorrgicas leves Situaes especiais Sinais e sintomas clssicos

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4.2 Fatores que predispem a maior risco de casos graves Reinfeces subsequentes Cepa varivel do vrus Doenas crnicas prvias Caractersticas individuais desconhecidas

4.3 Manejo clnico da dengue QUADRO 2 Pontos-chave no tratamento da dengue Toda consulta incluir: PA sentado e em p Temperatura Pulso Prova do lao Todo paciente deve ser reavaliado no primeiro dia aps o final da febre. Reavaliar os pacientes at diariamente, se necessrio. Todo tratamento deve prever: Hidratao por via oral (VO) vigorosa 80ml/kg/dia Hidratao por via intra-venosa (IV), se necessrio. Monitorar: Estado geral PA sentado e em p Conscincia Hidratao Sangramentos Perfuso Preencher FNI (Anexo B) para todos os casos suspeitos de dengue Fornecer e preencher o Carto Dengue (Anexo A) para todos os pacientes atendidos. Dever ser assegurada consulta de retorno para todos os pacientes, preferencialmente na Unidade de Ateno Primria Sade de referncia. 4.3.1 Grupo A - AZUL Os pacientes classificados neste grupo podero fazer o tratamento no domiclio, retornando unidade no primeiro dia sem febre ou antes, se houver sinal de alarme. Caso os exames laboratoriais no tenham sido avaliados no dia da consulta, esses pacientes devero retornar no dia posterior. 45


A sorologia para confirmao de caso dever ser feita para todos os pacientes em perodos no epidmicos e para aproximadamente 10% deles durante o perodo epidmico (ou conforme orientao da vigilncia epidemiolgica municipal). Se possvel, deve-se fazer hemograma (hematcrito, plaquetas e leuccitos totais, sem diferencial) para acompanhamento de todos os pacientes deste grupo. Essa orientao, entretanto, no mandatria. O tratamento no domiclio deve incluir analgsicos e antipirticos (dipirona ou paracetamol), em caso de dor ou febre, orientao sobre os sinais de alarme e sobre desidratao. A principal medida a terapia de hidratao oral forada (QUADRO 3), que deve ser iniciada o mais rapidamente possvel, preferencialmente na unidade de atendimento. QUADRO 3 Hidratao oral forada Adultos Crianas 60 a 80 mL/Kg/dia (1/3 soro hidratao oral mais 2/3 outros lquidos (gua, sucos, chs) Oferecer com frequncia soro de hidratao oral e outros lquidos

O atendimento dos pacientes classificados neste grupo de responsabilidade da APS e est resumido no fluxograma a seguir (FIG. 4).

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FIGURA 4 Fluxograma de atendimento aos pacientes classificados como Grupo A - AZUL

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4.3.2 Grupo A VERDE Os pacientes classificados neste grupo tambm podero fazer o tratamento no domiclio, retornando unidade no primeiro dia sem febre ou antes, se houver sinal de alarme. A sorologia dever ser feita conforme indicado para o Grupo A AZUL. O hemograma (hematcrito, plaquetas e leuccitos totais) deve ser realizado para todos os pacientes deste grupo. Por isso, se a UAPS no possuir laboratrio acessvel para sua pronta realizao dest exame, o paciente dever ser encaminhado para unidade de Pronto Atendimento de referncia. O tratamento no domiclio deve seguir as mesmas orientaes descritas para o Grupo A azul. O atendimento dos pacientes classificados neste grupo est resumido no fluxograma a seguir (FIG. 5).

FIGURA 5 Fluxograma de atendimento aos pacientes classificados como Grupo A - VERDE

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4.3.3 Grupo B - AMARELO Os pacientes classificados neste grupo devero ser imediatamente encaminhados para Unidade de Pronto Atendimento de referncia ou hospital de menor adensamento tecnolgico (Hospital de Sade da Famlia ou outro), recebendo hidratao oral forada (QUADRO 3), mesmo durante o transporte para o outro ponto de ateno, at o resultado do hemograma. Se o resultado revelar valores de hematcrito, plaquetas e leuccitos pouco alterados (ver valores na FIG. 5), o mdico dever avaliar a possibilidade de tratamento no domiclio com retorno do paciente no dia posterior para reavaliao clnica e laboratorial. Neste caso, o tratamento deve incluir analgsicos e antipirticos (dipirona ou paracetamol), se houver dor ou febre, orientao sobre os sinais de alarme e sobre desidratao, assim como descrito para o Grupo A AZUL. Aqui, entretanto, dever ser orientada a terapia de hidratao oral vigorosa (QUADRO 4). QUADRO 4 Hidratao oral vigorosa Adultos Crianas 80 mL/kg/dia 50 mL/kg em 4 a 6 horas

Caso o exame esteja muito alterado (ver valores na FIG. 5), o paciente dever ficar em observao na unidade por, no mnimo, 12 horas sob superviso contnua da equipe de enfermagem. Neste caso, o paciente dever receber o esquema de hidratao oral supervisionada ou parenteral (QUADRO 5). QUADRO 5 Hidratao oral supervisionada ou parenteral Adultos 80 mL/kg/dia (1/3 do volume total SF 0,9% em 4 a 6h) 50 a 100 mL/kg (soro de hidratao oral em 4 a 6h) ou 20 mL/ kg (SF 0,9% em 2h)

Crianas

O esquema pode ser repetido, se necessrio, e, caso no haja melhora clnica e laboratorial, o paciente dever ser encaminhado para internao no hospital microrregional de referncia ou hospital de pequeno porte. A sorologia para confirmao de caso dever ser feita conforme indicado para o Grupo A - Azul e Verde. 49


FIGURA 6: Fluxograma de atendimento aos pacientes classificados como Grupo B - AMARELO

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4.3.4 Grupo C LARANJAIMPORTANTE! Iniciar hidratao venosa vigorosa em qualquer ponto de ateno e durante a transferncia para hospitais de referncia.

Os pacientes classificados neste grupo devero ser imediatamente encaminhados para o hospital microrregional de referncia recebendo hidratao IV vigorosa (QUADRO 6). QUADRO 6 Hidratao IV vigorosa Adultos Crianas 25 mL/kg (SF 0,9% em 4h) 20 mL/kg (SF 0,9% em 4h)

Na chegada ao hospital, devero ser solicitados os exames resumidos no quadro a seguir (QUADRO 7). QUADRO 7 Exames laboratoriais para atendimento dos pacientes do Grupo C - LARANjA Mandatrio Hemograma completo Tipagem sangunea Albumina RxT ntero-posterior e perfil Sorologia - geladeira 48h (4 a 8C) ou congelador (-10 a -20 C) Isolamento viral (- 80 C) Se necessrio Glicose Uria, creatinina ons Transaminases Gasometria US abdome e trax (procurar derrames cavitrios)

O esquema de hidratao IV vigorosa poder ser repetido at trs vezes, caso no haja melhora clnica e laboratorial satisfatria (melhora do hematcrito e das condies hemodinmicas). Aps essa etapa, se no houver melhora clnica e laboratorial, iniciar tratamento conforme descrito para Grupo D Vermelho. Caso contrrio, iniciar tratamento de manuteno (QUADRO 8). QUADRO 8 Tratamento de manuteno 25 mL/kg (SF 0,9% em 8h) Adultos 25 mL/kg (SF 0,9% em 12h) 25 mL/kg (SF 0,9% em 8h) Crianas 25 mL/kg (SF 0,9% em 12h)Nota: Tempo total de 24 horas.

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Ao trmino dessa etapa, aps 24 horas, no mnimo, o mdico dever avaliar a possibilidade de alta hospitalar e tratamento no domiclio (se preenchidos todos os critrios para alta hospitalar descritos na prxima sesso deste protocolo). A sorologia para confirmao de caso dever ser feita para todos os pacientes, independente de vigncia de epidemia ou no. O atendimento aos pacientes classificados neste grupo est resumido no fluxograma a seguir (FIG. 7).

FIGURA 7 Fluxograma de atendimento aos pacientes classificados como Grupo C - LARANjA

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4.3.5 Grupo D VERMELHOIMPORTANTE! Iniciar hidratao venosa vigorosa (expanso) em qualquer ponto de ateno e durante a transferncia para hospitais de referncia.

Os pacientes classificados neste grupo devero ser imediatamente encaminhados para o hospital macrorregional de referncia recebendo hidratao IV vigorosa (expanso), conforme descrito no quadro a seguir (QUADRO 9). QUADRO 9 Hidratao IV vigorosa (expanso) Adultos e crianas 20 mL/kg (SF 0,9% em at 20 minutos)

Esse esquema poder ser repetido at trs vezes e, caso haja melhora, o paciente dever ser tratado conforme descrito no Grupo C Laranja. Caso contrrio, o mdico dever avaliar se est ocorrendo hemoconcentrao (aumento do hematcrito ou diminuio da albumina plasmtica), para o qual dever ser administrado colide. Se houver melhora clnica e laboratorial, seguir tratamento descrito para o Grupo C Laranja. Caso contrrio ou se o hematcrito estiver em queda, iniciar cuidados intensivos em UTI. O hematcrito em queda pode ser sinal de ocorrncia de hemorragia, que dever ser avaliada pelo mdico assistente. Os exames laboratoriais mandatrios para este grupo esto descritos no quadro a seguir (QUADRO 10). QUADRO 10 Exames laboratoriais para atendimento dos pacientes do Grupo D VERMELHO Hemograma, Protenas totais e fraes, coagulograma (TP/AP, TTPa), eletrlitos, perfil heptico, funo renal, US abdominal, Rx do trax. A sorologia para confirmao de caso dever ser feita para todos os pacientes, independentemente de vigncia de epidemia ou no. QUADRO 11 Alertas importantes no manejo clnico dos pacientes do Grupo D - VERMELHO Caso haja suspeita de sangramento no SNC associado a plaquetopenia (abaixo de 50.000/mm3) ou qualquer sangramento importante associado a plaquetopenia (abaixo de 20.000/mm3), considerar transfuso de plaquetas. 53


Crianas podem apresentar edema subcutneo generalizado e derrames cavitrios pela perda capilar (e no hiperidratao) que podem aumentar com hidratao satisfatria. Resoluo do choque reabsoro do volume extravasado Ht (mesmo com suspenso da hidratao parenteral) hipervolemia ICC agravada se manuteno da hidratao venosa ultrapassar 12 a 24h da reverso do choque. Avaliar acidose metablica para evitar CIVD. Corrigir hiponatremia e hipocalemia. O atendimento aos pacientes classificados neste grupo est resumido no fluxograma a seguir (FIG. 8).

FIGURA 8: Fluxograma de atendimento aos pacientes classificados como grupo D - VERMELHO

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4.3.6 Observaes importantes QUADRO 12 Indicaes de internao independendentes do estadiamento do casopresena de sinais de alarme Recusa na ingesto de alimentos e lquidos Comprometimento respiratrio Plaquetopenia ( 50.000/mm Estabilidade hemodinmica por 24h Derrames cavitrios em regresso ou sem repercusso clnica

5. ERROS COMUNS SOBRE DENGUE QUADRO 14 Erros comuns sobre dengueERRO Dengue no tem tratamento Prova do lao positiva = FHD Dengue + sangramento = FHD FHD acontece sempre na segunda infeco por dengue A hemorragia sempre o que mata na FHD EXPLICAO O tratamento da dengue a hidratao. Prova do lao apenas identifica a fragilidade capilar. So necessrios 4 critrios (o ponto central na FHD a perda de plasma). A chance de dengue hemorrgica na primeira infeco cerca de 0,3%; j nas reinfeces chega a 3%. Em geral, o paciente morre de choque hipovolmico por perda de plasma. Outras possveis causas de morte so: Hemorragia grave em dengue clssico (doena diverticular ou pptica prvia); Sepse secundria; Apresentaes atpicas graves (hepatite, miocardite, encefalite, entre outras).

Somente a dengue hemorrgica mata

TODOS

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6.

Adultos RESUMO DAS Crianas

HIDRATAO ORAL FORADA 60 a 80 mL/Kg/dia (1/3 soro hidratao oral + 2/3 outros lquidos (gua, sucos, chs) RECOMENDAESfreqncia soro de hidratao oral e outros lquidos Oferecer com CLNICAS

Grupo A AZULSinais e sintomas clssicos: Febre h menos de 7 dias + dois dos sinais/sintomas: cefalia - dor retroorbitria - mialgia - artralgia - prostrao exantema. Exames laboratoriais (desejveis): Sorologia (por amostragem na epidemia), Ht, Plq e LT (Obs.: se alterados, tratar como Grupo B - Amarelo). Tratamento (no domiclio): Hidratao VO forada, analgsico/antipirtico, orientar sobre desidratao e sinais de alarme.Adultos Crianas

Grupo A VERDESinais e sintomas clssicos* em situaes especiais: gestante, criana, idoso, diabetes, hipertenso, asma, bronquite crnica, doena hematolgica ou renal crnica, cardiopatia, doena cloridropptica, doena auto-imune. Exames laboratoriais (mandatrios): Sorologia, Ht, Plq e LT Tratamento: Ht, Plq ou LT alterados tratar como Grupo B - Amarelo. tratar como Grupo A - Azul Ht, Plq e LT no alterados (no domiclio).

HIDRATAO ORAL FORADA 60 a 80 mL/Kg/dia (1/3 soro hidratao oral + 2/3 outros lquidos (gua, sucos, chs) Oferecer com freqncia soro de hidratao oral e outros lquidos

Grupo B AMARELOSinais e sintomas clssicos + manifestaes hemorrgicas: Espontneas (gengivorragia, metrorragia, petquias, equimoses, sangramento de mucosas, sangramento menor em trato gastrointestinal), ou induzidas (prova do lao positiva). Exames laboratoriais (mandatrios): sorologia (por amostragem na epidemia), Ht, Plq e LT. Tratamento (em UPA ou hospital de pequeno porte): Hidratao VO vigorosa: iniciar imediatamente em qualquer ponto de ateno. Ht at 10% do basal ou criana (entre 38 e 42%), mulher (entre 40 e 44%), homem (entre 45 e 50%) ou Plq entre 50 e 100 mil ou LT < 1.000 cls/mm3 orientar tratamento no domiclio. 3 Ht acima de 10% do basal ou criana (> 42%), mulher (> 44%), homem (> 50%) ou Plq < 50.000 cls/mm observao mnima de 12h Hidratao VO vigorosa supervisionada ou parenteral (repetir se necessrio), analgsico/antipirtico, orientar sinais de alarme melhora clnica/laboratorial: avaliar tratamento no domiclio*; sem melhora clnica/laboratorial: internar.Adultos Crianas HIDRATAO ORAL VIGOROSA 80 mL/kg/dia 50 mL/kg em 4 a 6 horas HIDRATAO ORAL SUPERVISIONADA OU PARENTERAL 80 mL/kg/dia (1/3 SF 0,9% em 4 a 6 h) 50 a 100 mL/kg (soro de hidratao oral em 4 a 6 h) ou 20 mL/kg (SF 0,9% em 2h)*

Grupo C LARANJASinais e sintomas clssicos + sinais de alerta: dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes, hipotenso postural, lipotmia, hepatomegalia dolorosa, hemorragias importantes (hematmese, melena), sonolncia, irritabilidade, diminuio da diurese, diminuio repentina da temperatura corprea/ hipotermia, aumento repentino do Ht, diminuio abrupta de Plq, desconforto respiratrio. Exames laboratoriais: Mandatrios: Ht a cada 4h, Plq a cada 12h, PTT e AP (se sangramento maior), hemograma completo, tipagem sangunea, albumina, RxT. Se necessrio: glicose, uria, creatinina, ons, gasometria, transaminases, US abdome e trax. Tratamento (em hospital microrregional mnimo 24 h): Hidratao IV vigorosa imediata (repetir at 3X), com reavaliao clnica a cada 2h em criana e a cada 4h em adulto. Melhora clnica/laboratorial: tratamento de manuteno e aps essa etapa, se melhora clnica/laboratorial, avaliar tratamento no domiclio. Sem melhora clnica/laboratorial: tratar como Grupo D Vermelho.HIDRATAO IV VIGOROSA Adultos 25 mL/kg (SF 0,9% em 4h) Crianas 20 mL/kg (SF 0,9% em 4h) TRATAMENTO DE MANUTENO (total de 24h) 25 mL/kg (SF 0,9% em 8h) Adultos 25 mL/kg (SF 0,9% em 12h) 25 mL/kg (SF 0,9% em 8h) Crianas*

Grupo D VERMELHO Sinais e sintomas clssicos + sinais de choque: hipotenso postural, PA convergente, extremidades frias, cianose, pulso rpido e fino, enchimento capilar lento (> 2 segundos). Exames laboratoriais (mandatrios): Ht e Plq a cada 2 horas Dados vitais a cada 15 a 30 minutos Hemograma, protenas totais e fraes, coagulograma (TP/AP, TTPa), eletrlitos, perfil heptico, funo renal, ultra-som abdominal, raio X trax. Tratamento (em hospital macrorregional mnimo 24h): Hidratao IV vigorosa (expanso) imediata (repetir at 3X), com reavaliao clnica a cada 15 a 30 minutos. Melhora clnica/laboratorial: tratar como Grupo C Laranja. Sem melhora clnica/laboratorial: avaliar hemoconcentrao Ht avaliar hemorragia Com hemorragia procurar foco Sem hemorragia UTI Ht ou albumina colide Melhora clnica/laboratorial tratar como Grupo C - Laranja Sem melhora UTI*

HIDRATAO IV VIGOROSA (EXPANSO) Adultos e 20 mL/kg (SF 0,9% em at 20 minutos) crianas

25 mL/kg (SF 0,9% em 12h)

*

Conforme descrito para o grupo A Azul

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7. RECURSOS NECESSRIOSLISTA DE VERIFICAO DOS PONTOS DE ATENO EPIDEMIA DE DENGUE UPA/ UBS Hospital Qualificada Pequeno ou UPA Porte ESTRUTURA Consultrio Consultrio de retorno Sala de observao 12h Internao Unidade Tratamento Intensivo Laboratrio acessvel (hemograma mecanizado) Laboratrio no Servio (hemograma automatizado) Radiologia Ultrassom QUALIFICAO ESPECFICA Mdicoqualificado Enfermeiroqualificadopara classificaoemanejode casos X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Item

UBS PSF

Hospital Microrregional

Hospital Macrorregional

EQUIPAMENTOS/ MATERIAIS Estetoscpio Esfigmomanmetro Carto da dengue Equipo de soro Jelco X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

INSUMOS TERAPUTICOS Soro de hidratao oral Sorofisiolgico Outros cristalides (SGI 5%, KCl 10%, SGH 50%) Analgsicos e antipirticos Colide Hemoderivados X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

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Ateno ao paciente com suspeita de dengue

8. INDICADORES PARA AVALIAO E MONITORAMENTOINDICADOR PARMETRO

% de pacientes que receberam Carto Dengue Tempo de classificao pela enfermagem de casos suspeitos Tempo de incio da hidratao oral em casos suspeitos Tempo de acesso ao hemograma sem diferencial A - Azul Tempo de avaliao mdica aps classificao % de concordncia da classificao por enfermeiro e por mdico % casos dengue C laranja e D vermelho com sorologia A - Verde B - Amarelo C - Laranja D - Vermelho

100%

5 minutos

5 minutos

2 horas, exceto azul 4 horas 2 horas 1 hora 10 minutos Avaliao imediata

80%

90%

% pacientes que foram consulta de retorno

70%

A - Azul % pacientes internados por classificao A - Verde B - Amarelo C - Laranja D - Vermelho

5% 20% 30% 90% 100%

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9. BIBLIOGRAFIABANDYOPADHYAY, S.; LUM, L. C. S.; KROEGER, A. Classifying dengue: a review of the difficulties in using the WHO case classification for dengue haemorrhagic fever. Tropical Medicine and International Health, v. 11, n. 8, p. 1238-1255, aug. 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Dengue: Diagnstico e Manejo Clnico - Adulto e Criana. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade/Diretoria Tcnica de Gesto, 2007. CARROLL, D.; TOOVEY, S.; VAN GOMPEL, A. Dengue fever and pregnancy A review and comment. Travel Medicine and Infectious Disease, n. 5, p. 183-188, 2007. DEEN, j. L. et al. The WHO dengue classification and case definitions: time for a reassessment. Lancet Infect Dis., n. 368, p. 170-173, 2006. GULATI, S.; MAHESHWARI, A. Atypical manifestations of dengue. Tropical Medicine and International Health. v. 12, n. 9, p. 1087-1095, Sept. 2007. HALSTEAD, S. B. Dengue, Seminar. Lancet Infect Dis., n. 370, 1644-1652, 2007. KAMATH, S. R.; RANjIT, S. Clinical Features Complications and Atypical Manifestations of Children with Severe forms of Dengue Hemorrhagic Fever In South India. Indian j Pediatr, n. 73, v. 10, p. 889-895, 2006. LEE, V. j. et al. Predictive value of simple clinical and laboratory variables for dengue hemorrhagic fever in adults. j Clin Virol, 2008, doi:10.1016/j.jcv.2007.12.017. RIGAU-PREZ, j. G. Severe dengue: the need for new case definitions, Personal View. Lancet Infect Dis., n. 6, p. 297302, 2006. TANNER, L.; SCHREIBER, M., LOW, j. G. H. et al. Decision Tree Algorithms Predict the Diagnosis and Outcome of Dengue Fever in the Early Phase of Illness. WILLS, B. A. et al. Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitation in Dengue Shock Syndrome. N Engl j Med, n. 353, p. 877-889, 2005. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2nd edition. Geneva, 1997.

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Protocolo III

Sistema de informao e vigilncia epidemiolgica em dengue

SISTEMA DE INFORMAO E VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AES NECESSRIASConsultarabibliografia:GuiadeVigilnciaEpidemiolgica.MinistriodaSade,Secretaria de Vigilncia em Sade. 6. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2005.

1. A IMPORTNCIA DO SISTEMA DE NOTIFICAO PARA A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA* A notificao individual dos casos, o conhecimento do padro de transmisso na rea e o acompanhamento da curva endmica so atividades essenciais para se evitar um possvel agravamento da situao epidemiolgica da dengue no municpio. Quanto melhor a comunicao entre a equipe assistencial e o Servio de Vigilncia Epidemiolgica, mais rapidamente poder se dar a interveno com a adoo das medidas necessrias ao combate do vetor e conseqente diminuio do risco de uma situao epidmica. A coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompanhamento da curva endmica, com vistas ao desencadeamento e avaliao das medidas de controle. O desenvolvimento dessas aes no deve aguardar resultados de exames laboratoriais para confirmao dos casos suspeitos. A integrao dessas atividades de fundamental importncia para o sucesso do controle da doena. necessrio que o repasse de informaes da localizao dos casos suspeitos para a vigilncia entomolgica ocorra da forma mais gil possvel, viabilizando aes de bloqueio em momento oportuno. tambm de extrema importncia que o corpo clnico saiba do aumento da densidade vetorial em sua rea de atuao.IMPORTANTE!Adengueumadasdoenasdenotificaocompulsria,devendotodocaso suspeitoouconfirmadosernotificadoaoServiodeVigilnciaEpidemiolgica,pormeio doSINAN,nasfichasdenotificaoeinvestigao.

2. O SISTEMA DE INFORMAES EM VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) o sistema de informaes mais importante para a Vigilncia Epidemiolgica e deve ser alimentado pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos presentes na lista nacional de doenas de notificao compulsria. A entrada de dados no SINAN feita mediante a utilizao de alguns formulrios padronizados, conforme descrito no QUADRO 1.

*

Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade, 6 edio, 2005.

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QUADRO 1 Formulrios padronizados para entrada de dados no SINAN FichaIndividualdeNotificao(FIN) Consiste em um formulrio que preenchido para todos os pacientes com suspeita de ocorrncia da doena e encaminhado pelas unidades assistenciais aos servios responsveis pela informao e/ou Vigilncia Epidemiolgica (Anexo B). Ficha Individual de Investigao (FII) Consiste em um roteiro de investigao que deve ser utilizado pelos servios municipais de vigilncia e pelas unidades de sade capacitadas para a realizao da Vigilncia Epidemiolgica. Essa ficha permite obter dados que possibilitem a identificao do local da infeco e a caracterizao da doena (Anexo C). O fluxo desejvel para envio dos formulrios e consolidao dos dados est descrito no fluxograma abaixo:

FIGURA 1 Fluxo desejvel para envio dos formulrios e consolidao dos dadosNo caso de coleta de material para confirmao laboratorial, o material, devidamente identificado, dever ser remetido junto com uma cpia da FII. ** No caso especfico da dengue, os casos devem ser encerrados no prazo mximo de 60 dias; contudo, em situaes de epidemia no se fazem necessrios a investigao e o encerramento de todos os casos.*

3. DEFINIO DE CASOS EM DENGUE Veja na seo GLOSSRIO na pgina 83.

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4. ATIVIDADES DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA A depender da situao entomolgica e da circulao prvia do vrus da dengue em cada rea, fazem-se necessrias condutas de vigilncia e controle diferenciadas (conforme descrito no Protocolo de Vigilncia Entomolgica e Controle de Vetores da Dengue, que compe esta linha-guia), que exigem roteiros e condutas de investigao especficos. 4.1 Municpios sem a presena do vetor O objetivo da Vigilncia Epidemiolgica nesses municpios impedir a introduo do Aedes aegypti, procurando detectar precocemente os focos (vigilncia entomolgica), debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos suspeitos, de acordo com as definies de caso preconizadas. As atividades a serem realizadas nesses municpios esto resumidas no quadro a seguir QUADRO 2 Atividades de Vigilncia Epidemiolgica nos municpios sem a presena do vetor Atividades de Vigilncia Epidemiolgica nos municpios sem a presena do vetor Notificar os casos de acordo com o fluxo estabelecido para o estado. Solicitar a coleta de sangue e encaminhar ao laboratrio de referncia para confirmao laboratorial. Investigar o caso para detectar o local provvel de infeco; no caso de suspeita de autoctonia, solicitar equipe de controle vetorial pesquisa de Aedes aegypti na rea. Preencher a FII, envi-la ao nvel hierrquico superior e encerrar o caso. 4.2 Municpios com a presena do vetor e sem transmisso da doena O objetivo da vigilncia epidemiolgica nesses municpios monitorar os ndices de infestao predial, acompanhando as atividades das equipes de controle, com vistas a conhecer a distribuio geogrfica do vetor e seus ndices de infestao, identificando as reas de maior risco para a introduo do vrus, a partir da deteco oportuna de casos e determinao do provvel local de infeco, e acionando as medidas pertinentes. Nessa situao, recomenda-se implementar a vigilncia das febres agudas exantemticas e a vigilncia sorolgica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial de rubola ou sarampo, que tiveram resultado sorolgico negativo para ambos). 65


Quando houver suspeita de dengue, proceder a notificao e a investigao imediata de todos os casos suspeitos. 4.3 Municpios com a presena do vetor e com transmisso da doena O objetivo da vigilncia epidemiolgica nesses municpios detectar precocemente a circulao viral nos perodos no-epidmicos e diminuir o nmero de casos e o tempo de durao da epidemia nos perodos epidmicos. As atividades a serem realizadas nesses municpios tero algumas particularidades (QUADRO 3), dependendo do perodo em que o municpio se encontrar (baixa ou alta transmisso). QUADRO 3 Atividades de Vigilncia Epidemiolgica nos municpios com a presena do vetor Atividades de Vigilncia Epidemiolgica nos perodos de baixa transmisso Notificar os casos suspeitos atravs do SINAN. Investigar os casos suspeitos com a busca ativa de casos no local de residncia, trabalho, passeio, entre outros, do paciente suspeito. Coletar material para sorologia de todos os pacientes suspeitos e concluir os casos. Atentar para normas, rotinas e procedimentos de coleta de material para exames especficos (Anexo D). Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela Vigilncia Epidemiolgica municipal/estadual e pelo LACEN. Manter as medidas de combate ao vetor e desenvolver atividades educativas e de participao comunitria. Investigar imediatamente os bitos notificados para a identificao e correo dos seus fatores determinantes.

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Atividades de Vigilncia Epidemiolgica nos perodos de alta transmisso

Notificar os casos atravs da Planilha Paralela de Acompanhamento Semanal dos Casos de Dengue. Essa planilha utilizada durante o perodo de alta transmisso (semanas epidemiolgicas 48 a 26), quando os municpios notificam semanalmente o nmero de casos suspeitos sua GRS, que encaminha os dados consolidados SES. A planilha paralela utilizada para maior agilidade na notificao e no acompanhamento dos casos durante o perodo epidmico, tornando mais rpida a tomada de decises no caso de uma possvel epidemia, no eliminam porm, a obrigatoriedade de os casos serem notificados atravs do SINAN. Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela Vigilncia Epidemiolgica estadual/LACEN e investigar imediatamente os bitos notificados para a identificao e correo dos seus fatores determinantes. A sorologia ser em apenas uma amostra dos pacientes com dengue clssica (aproximadamente 10% dos casos ou conforme orientao da Vigilncia Epidemiolgica municipal), pois a confirmao da maioria dos casos se dar pelo critrio clnico epidemiolgico aps a confirmao laboratorial da circulao viral na rea. A coleta obrigatria para 100% dos casos suspeitos de FHD e para os casos de dengue em situaes especiais (crianas, idosos, pacientes com outras doenas crnicas, e gestantes). Adotar, concomitantemente, as seguintes medidas:

1. Organizar imediatamente a ateno mdica pela rede assistencial de sade; 2. Capacitar os profissionais de sade, de acordo com a necessidade, no diagnstico e no tratamento da doena, nas suas diversas apresentaes clnicas; 3. Disponibilizar o protocolo de atendimento padronizado para toda a rede; 4. Divulgar as unidades de referncia para casos graves; 5. Intensificar o combate ao vetor; 6. Incrementar as atividades de educao em sade e mobilizao social; 7. Reorganizar o fluxo de informao para garantir o acompanhamento da curva endmica; 8. Analisar a distribuio espacial dos casos para orientar as medidas de controle; 9. Acompanhar os indicadores epidemiolgicos (taxa de ataque, ndices de mortalidade e letalidade) para conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia mdica. 4.4 Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Em todas as situaes abordadas acima, a investigao epidemiolgica deve estar atenta coleta dos dados clnicos e epidemiolgicos descritos a seguir.

Casos de dengue clssica: no perodo no epidmico, preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao Individual (FII) do SINAN relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia, exames laboratoriais e concluso do caso. 67


Durante epidemias, o municpio pode adotar o preenchimento apenas da notificao (FIN), no preenchendo a FII. Essa medida visa garantir a oportunidade da notificao e deve, obrigatoriamente, estar acordada com a Gerncia de Vigilncia Ambiental da Secretaria de Estado de Sade.

Casos de dengue com complicaes e FHD: sempre preencher a FII, com especial ateno para os campos referentes aos exames laboratoriais e concluso do caso. Consultar o pronturio dos casos e o mdico assistente para completar as informaes sobre exames laboratoriais inespecficos realizados (principalmente plaquetas e hematcrito). Verificar e anotar se foi realizada a prova do lao e qual foi o resultado. Busca ativa de casos graves: deve ser realizada busca ativa de casos suspeitos de FHD nas unidades de sade, e no aguardar apenas a notificao passiva. Quando o evento estiver ocorrendo em um grande centro urbano, alm dessa busca, deve-se alertar os servios de emergncias para a possibilidade de FHD e solicitar a notificao imediata dos casos suspeitos ao Servio de Vigilncia. Esse alerta facilita a busca ativa e a mensurao da magnitude da ocorrncia de casos graves

5. RECURSOS NECESSRIOS IMPLEMENTAO DO PROTOCOLO QUADRO 4 Recursos necessrios implementao do protocoloRECURSOS NECESSRIOS

EQUIPE

ACS, equipes do PSF, profissionais de sade (principalmente os da epidemiologia e dos laboratrios), profissionais de Informao em Sade, equipes dos Centros de Controle de Zoonoses (Agentes de Controle de Endemias, Supervisor, Supervisor Geral). Fichas de Notificao Individual Fichas de Investigao Individual

MATERIAIS

6. BIBLIOGRAFIABRASIL. Ministrio da Sade. Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose. 2 ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 6. ed. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade, 2005.

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Protocolo IV

Mobilizao social para controle da dengue

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1. A IMPORTNCIA DA MOBILIZAO SOCIAL E O PAPEL DAS EQUIPES DE SADE A principal estratgia para impactar decisivamente na reduo da infestao e na diminuio de casos de dengue no so as tecnologias sanitrias, mas a mobilizao social. A participao da sociedade organizada, assumindo seu papel de protagonista no combate proliferao do vetor e nas aes de divulgao de informaes, compartilhamento de aes, co-responsabilizao dos cidados, mudana cultural, entre outras, ponto-chave para o sucesso de qualquer abordagem da dengue. A SES-MG identifica, como rgo responsvel pela mobilizao social no municpio, o Ncleo Municipal de Mobilizao Social em Sade. Formado com auxlio das Gerncias Regionais de Sade, o Ncleo Municipal responsvel por coordenar, monitorar e avaliar aes de mobilizao social em mbito municipal. A equipe de sade deve atuar como agente parceiro e incentivador desses ncleos por meio de aes de diagnstico situacional, capacitao e educao em sade, divulgao e promoo de aes, entre outras. 2. DIAGNSTICO SITUACIONAL A equipe de sade grande conhecedora do seu territrio de abrangncia. , portanto, a mais indicada para auxiliar no reconhecimento de parceiros e na vinculao de participantes para o Ncleo de Mobilizao e de reeditores das prticas e aes de mobilizao. Algumas aes podem ser realizadas, por exemplo: Mapear reeditores; Identificar zonas de risco para dengue; Identificar na populao as deficincias em relao ao conhecimento sobre dengue e mobilizao pessoal e familiar para combate ao vetor. 3. CAPACITAO E EDUCAO EM SADE Os profissionais de sade devem aproveitar os grupos de educao em sade que j acontecem na unidade para abordarem o tema da dengue. importante tambm colaborar com a sociedade por meio da participao em eventos, palestras, aulas ou quaisquer outros meios que possam ser usados para a educao em sade da populao. A visita domiciliar, realizada pelo ACS ou por outro profissional de sade, deve ser valorizada como momento privilegiado para mobilizao social. Uma estratgia que poder dar muito resultado a capacitao do Agente de Controle de Endemias, para que, na visita s casas, ele atue como um agente de informao e mobilizao. 71

LINHA GUIA DE ATENO SADE DENGUE MObILIzAO SOCIAL PARA CONTROLE DA DENGUE

Em resumo, algumas atividades que podem ser realizadas pela Equipe de Sade (ver tambm: Protocolo de Vigilncia Entomolgica e Controle de Vetores da Dengue): Palestras; Aulas; Aproveitar o contato direto com o cidado que vai unidade de sade; Aproveitar os grupos de educao em sade que j acontecem; Visita domiciliar: instrumento chave de mobilizao social, devido ao contato direto com a famlia no ambiente domiciliar; Capacitao dos agentes de controles de zoonoses para que se tornem agentes proativos, ou seja, sejam capacitadores e mobilizadores sociais nas casas que visitarem. 4. DIVULGAO E PROMOO DE AES Em colaborao com o Ncleo Municipal de Mobilizao Social em Sade, a equipe de sade de fundamental importncia na utilizao de todas as ferramentas de mobilizao social disponveis e na participao em todos os eventos de mobilizao social contra a dengue. As seguintes aes podem ser realizadas: Utilizao dos instrumentos de informao e mobilizao social: cartazes, flderes, etc.; Divulgao das aes de mobilizao social que sero realizadas na rea; Participao em aes como: Programas em rdio e TV; Revistas; jornais; Entrevistas; Gincanas Feiras de sade; Outros. A SES-MG editou e publicou um Manual de Mobilizao Social para a Dengue, que est tambm disponvel no site: www.saude.mg.gov.br/publicacoes. O Manual cita as etapas de trabalho para dar incio s atividades do Ncleo de Mobilizao Municipal.

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5. ETAPAS DE TRABALHO1 QUADRO 1 Etapas de trabalho para Mobolizao Social 1 etapa Formao do ncleo de mobilizao na SMS. 2 etapa Divulgao do trabalho s coordenadorias dos diversos programas. 3 etapa Levantamento das necessidades do municpio (deve-se dar prioridade aos assuntos mais urgentes). 4 etapa Levantamento de possveis parceiros. 5 etapa Oficina (treinamento dos parceiros). 6 etapa Efetivao do trabalho (os mobilizadores de acordo com realidade do municpio e em observncia heterogeneidade de pblico, devero buscar a melhor forma de efetivar o trabalho: rdios, palestras, cartazes, shows, gincanas, jornais, escolas, mutires, etc.). 7 etapa - Anlise dos trabalhos; - Relatrio; - Envio mensal das atividades realizadas Gerncia Regional de Sade. 6. A OFICINA 1) As referncias em Mobilizao Social e os tcnicos de zoonoses (moderadores da oficina) devem reunir os parceiros detectados (ONGs; educao; empresas; movimentos; entidades; rgos pblicos ou privados etc.) para uma conversa informal sobre o que sabem a respeito do mosquito vetor e sobre a doena. 2) Dvidas desfeitas, todos fazem uma anlise acerca da representatividade de cada representante, no municpio, e de como podem contribuir para o processo mobilizador. 3) Cabe aos moderadores da oficina, neste momento, dividir os parceiros em grupos para a elaborao de produtos de comunicao sobre a dengue, tais como textos para1

Manual de mobilizao social para dengue, SES, 2008

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LINHA GUIA DE ATENO SADE DENGUE MObILIzAO SOCIAL PARA CONTROLE DA DENGUE

rdios e jornais impressos, texto para uma esquete teatral (pequena pea de at 15 minutos), faixa informativa a ser afixada em vias pblicas, etc. 4) Dados os interesses e capacidades de cada parceiro presente na oficina, so formados os grupos e, a estes, conferido tempo necessrio, ainda nesta reunio, confeco dos produtos propostos e aceitos por maioria. Os moderadores atuaro apenas como orientadores e consultores enquanto cada grupo desenvolve seu produto mobilizador. 5) Na prxima etapa do encontro, cada grupo apresenta seu produto mobilizador para os demais. 6) Posteriormente so definidos, entre os parceiros, papis de coordenao do Ncleo de Mobilizao recm-formado, como: representante, secretrio(a), responsvel por divulgar os produtos confeccionados, etc. 7) A primeira ata de reunio deste novo Ncleo de Mobilizao Social redigida e j ficam agendadas as prximas reunies deste grupo, que devero ser peridicas e em local acordado por todos. 7. RECURSOS NECESSRIOS IMPLEMENTAO DO PROTOCOLO QUADRO 2 RECURSOS NECESSRIOS Profissionais da Sade (enfermeiros, mdicos, dentistas, auxiliares de enfermagem, agentes de sade, coordenadores de programas e outros); Profissionais da Educao (estadual, municipal e particular); Alunos (todos os nveis); Pessoas fsicas e diversos.

EQUIPE

MATERIAIS

Lpis; Caneta; Pincel; Papel; Cartaz; Folder; Faixa; Projetor de slides; Mquina fotogrfica; Outros (de acordo com a metodologia adotada).

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Parte III

Aspectos gerenciais

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ASPECTOS GERENCIAIS

6. A ORGANIZAO DA REDE DE ATENO A reduo da morbimortalidade por dengue, como foi dito anteriormente, parece estar associada, em parte, organizao da rede assistencial. Portanto, a preparao do sistema de sade para enfrentar uma epidemia de dengue deve ser feita com bastante antecedncia, de modo a se assegurar o sucesso das aes planejadas e executadas. Os quadros a seguir trazem as principais responsabilidades de cada ponto de ateno na rede (QUADRO 1), informaes para a realizao da programao local nos municpios (QUADRO 2) e os sistemas de apoio e sistemas logsticos (QUADROS 3 e 4) necessrios para a organizao dos servios. QUADRO 1 Competncias e rea de abrangncia de cada ponto de atenoPONTO DE ATENO COMPETNCIA REA DE ABRANGNCIA

Identificao e eliminao de criadouros domiciliares. Identificao, estadiamento de casos suspeitos de dengue na comunidade*. Manejo clnico de pacientes classificados no Grupo A Azul ou no Grupo A Verde, quando possvel, (conforme fluxogramas apresentados nas FIG. 4 e 5 do protocolo de Ateno ao Paciente com Suspeita de Dengue) e encaminhamento dos demais casos para o ponto de ateno adequado*. Receber todos os pacientes aps melhora clnica satisfatria ou alta de qualquer outro ponto de ateno para realizao de consulta de retorno e acompanhamento. Aes de educao em sade e mobilizao social com nfase na mudana de hbito para preveno e controle da dengue. Identificao e estadiamento de casos suspeitos de dengue chegados unidade*. Manejo clnico de pacientes classificados no Grupo B Amarelo ou Grupo A Verde, quando necessrio, (conforme fluxogramas apresentados nas FIG. 5 e 6 do protocolo de Ateno ao Paciente com Suspeita de Dengue) e encaminhamento dos demais casos para o ponto de ateno adequado*. Assegurar consulta de retorno, preferencialmente na APS, para todos os pacientes atendidos na unidade.

Ateno Primria Sade (APS)

Microrea

Unidade de Pronto Atendimento (UPA)/ Hospital de pequeno porte

Municpio

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Identificao e estadiamento de casos suspeitos de dengue chegados unidade*. Manejo clnico de pacientes classificados no Grupo C Laranja (conforme fluxograma apresentado na FIG. 7 do protocolo de At

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