LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA

LÍVIA CAROLINA FUNÇÃO BESERRA

LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA

SÃO PAULO

2008

FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS



Trabalho de conclusão de curso, para a obtenção do rau de médico Veterinário, curso de Medicina Veterinária/FMU, sob orientação do Professor Ana Claudia Balda.

SÃO PAULO

2008

FICHA CATALOGRÁFICA

BESERRA, Lívia Carolina Função

Lipidose Hepática Felina São Paulo:

L. C. F. Beserra,2008.

31 folhas

Trabalho de Conclusão de curso.

Curso de Medicina Veterinária FMU

Orientadora: Profa. Dra. Ana Caludia Balda.

Palavras-chaves: lipidose hepática felina, anorexia, triglicérides , obesidade.



______________________________________________________________________

Profª. Drª Ana Claudia Balda

FMU- Orientadora

Profº. Dr. Ronaldo Jun Yamato

FMU

_________________________________________________

Drª Daniela Giantomasi

FMU

Trabalho apresentado do curso de Medicina Veterinária da FMU, da sob orientação da Profª.Dra. Ana

Claudia Balda. Apresentado em 08 de Dezembro de 2008, pela banca examinadora

constituída pelos veterinários:

Aos meus pais e família que me deram apoio desde o início.....

Agradeço a todos aqueles que de uma forma ou de outra contribuíram para a concretização deste trabalho, em especial a orientação da Professora Ana Claudia Balda que me apoiou nos vários sentidos e me fez ter mais certeza ainda da carreira que quero seguir e que tipo de profissional tenho que ser.

RESUMO

BESERRA. L. C. F. Lipidose Hepática Felina [ Hepatic Lipidosis Feline], São Paulo,2008, 31 páginas ( Trabalho de Conclusão de Curso]

A lipidose hepática é uma doença adquirida, causada pelo acúmulo excessivo de triglicérides nos hepatócitos, o que, interfere com a capacidade funcional hepática. A anomalia se denomina com freqüência lipidose hepática idiopática (LHI), uma vez que a causa subjacente é desconhecida em cerca de 50% dos casos. Nos animais não existe uma relação dinâmica entre os ácidos graxos localizados no tecido adiposo, os que circulam pelo sangue e os que se encontram armazenados no fígado. Os ácidos graxos que circulam no fígado são captados e metabolizados para produzir energia ou se convertem em triglicérides e são segregados de novo para a circulação. Se o fornecimento de ácidos graxos ao fígado supera a capacidade deste órgão oxidá-los ou segregá-los, ocorre a lipidose. A lipidose hepática pode apresentar-se como resultado de uma desordem na oxidação dos ácidos graxos pelos hepatócitos, ou da incapacidade do fígado para segregar as lipoproteínas encarregadas de transportar os triglicérides através da corrente sanguínea. A lipidose hepática é bastante comum, e tende a afetar gatos obesos de idade média. Acredita-se que a anorexia prolongada conduz a trocas metabólitas que causam um acúmulo significativo de gordura no fígado, e manifestações clínicas associados com enfermidade hepática. Qualquer que seja a causa metabólica da lipidose hepática, a recuperação do animal requer um diagnóstico precoce, e o início da terapia de suporte e a colocação para sonda de alimentação.

Palavra chave- lipidose hepática felina, anorexia, triglicérides , obesidade.

ABSTRACT

BESERRA. L. C. F. Hepatic Lipidosis Feline [ Lipidose Hepática Felina], São Paulo,2008, 31 páginas ( Trabalho de Conclusão de Curso]

Hepatic lipidosis is an acquired disease caused by the excessive triglyceride accumulation inside liver cells that, in the last case, will interfere with functional hepatic capacity. The disease is frequently denominated idiopatic hepatic lipidosis, once its subjacent cause is unknown in approximately 50% of cases. In animals, there is no dinamic relation between the fatty acids present in fatty tissue, the ones present in blood and the ones stored inside the liver. Fatty acids that flow inside the liver are captured by the organ where they are metabolized to produce energy or to be converted into triglycerides and be segregated again to the blood circulation (stream). If the fatty acid supply to the liver surpass its capacity to oxidate and segregate them, lipidosis occurs. Hepatic lipidosis can also occur as a result of an oxidation disorder of the fatty acids by the hepatocytes, or the inability of the liver to segregate the lipoproteins in charge of transporting triglycerides through the steam blood. The disease is very common and tends to affect obese, middle aged cats. It is believed that long-term anorexy leads to metabolic changes that cause significant fat accumulation inside the liver, producing clinical signs associated with hepatic disease. Animal recovery requires an early diagnosis and the initiation of support therapy with the put tube of feeding.

Keys-words- Hepatic Lipidosis Feline, anorexy, triglycerides,obesity.

Lista de figuras

Figura - 1Citologia aspirativa..................................................................................................24

Figura -2 Animal com colocação de sonda por gastrotomia.................................................25

Figura –3 Fígado com dimensões e ecotextura preservados..............................................29

Figura – 4 Fígado com dimensões discretamente aumentadas............................................30

Lista de quadros

Quadro-1 Quantidade de caloria por mililitro do produto...................................................24

SUMÁRIO

1-INTRODUÇÃO..........................................................................................................................11

2- FISIOPATOGENIA..................................................................................................................12

3- FATORES PREDISPONENTES..............................................................................................14

4- ETIOPATOGÊNESE................................................................................................................15

5- SINAIS E SINTOMAS..............................................................................................................18

6- DIAGNÓSTICO........................................................................................................................19

6-1 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA..............................................................................................21

7- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL..............................................................................................22

8- TRATAMENTO........................................................................................................................23

8.1- SUPORTE NUTRICIONAL...................................................................................................23

8.1.1-OREXÍGENOS...................................................................................................................23

8.1.2- CÁLCULO NUTRICIONAL................................................................................................23

8.1.3- COLOCAÇÃO DAS SONDAS DE ALIMENTAÇÃO..........................................................24

8.1.4- TRATAMENTOS ADICIONAIS..........................................................................................26

9- PROGNÓSTICO......................................................................................................................28

10- RELATO DE CASO CLÍNICO...............................................................................................29

11- CONCLUSÃO........................................................................................................................31

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11


1-INTRODUÇÃO

As manifestações clínicas da maioria das principais doenças hepatobiliares dos felinos

adultos são semelhantes. Além daqueles inespecíficos, como letargia, anorexia e perda de peso,

os achados clínicos mais consistentes, são a icterícia, e variáveis graus de hepatomegalia,

independente da lesão histológica. Com menor freqüência observa-se vômito crônico

intermitente, diarréia, febre, efusão abdominal e sinais de comprometimento do sistema nervoso

central (SNC). Os resultados dos testes laboratoriais básicos e especializados são também muito

semelhantes. Por causa dessa sobreposição, detalhes sutis da anamnese e do exame

histopatológico assumem um papel ainda maior na avaliação diagnóstica dos felinos com doença

hepatobiliar (COUTO, 2006)

A lipidose hepática (LH) é um distúrbio caracterizado por extenso acúmulo de

triglicerídeos nos hepatócitos, colestase intra-hepática grave e insuficiência hepática progressiva.

A causa e a fisiopatogenia subjacentes permanecem pouco conhecidas. Ainda que a lipidose

hepática possa ocorrer secundariamente a outras infecções (como Diabetes melittus,

hipertireoidismo, neoplasias e pancreatite) se associa quase sempre com anorexia e desnutrição

em gatos obesos que tenham adoecido, em um período de estresse provocado por lugar

estranho, abandono, uma intervenção cirúrgica; mas a afecção é, em geral, idiopática (COUTO,

2006)

12

2-FISIOPATOGENIA.

Os triglicérides, fosfolipídios, lipoproteínas, colesterol e ésteres de colesterol representam

os principais elementos de um fígado saudável, que compreendem menos de 5% do peso

hepático total. Num fígado com lipidose hepática intensa, o peso do fígado se duplica ou triplica

por causa da gordura retida. (AUGUST, 1993)

Os triglicérides se acumulam no fígado quando a velocidade da síntese de gordura

hepática supera o ritmo de sua dispersão. Os triglicérides hepáticos são produzidos a partir dos

ácidos graxos derivados da circulação sistêmica. As gorduras circulantes provêm dos lipídeos

dietéticos e reservas adiposas. Quantidade da gordura dietética captada pelo fígado é

diretamente proporcional a concentração de lipídeos na circulação portal. A alimentação

excessiva e constante com alimentos gordurosos pode levar a uma hipercaptação hepática. A

super nutrição com carboidratos ou proteínas pode aumentar o depósito de gordura no fígado,

porque este excesso de calorias é armazenado como triglicérides. (AUGUST, 1993)

A regulação do metabolismo lipídico no adipócito pode ser um fator maior do que a

promoção da lipidose hepática. Muitos gatos que adoecem de lipidose hepática idiopática são

obesos. A liberação desenfreada dos ácidos graxos até a reserva adiposa abundante promove a

LH, porque um terço da gordura mobilizada em um dado momento pode ingressar no fígado. O

fígado normal pode extrair os ácidos graxos do sangue e transformá-los em triglicérides em um

ritmo que supera a capacidade hepática para a dispersão da lipídica. A vacuolização

hepatocelular com lipídeos pode ser simplesmente uma conseqüência fisiológica da obesidade,

já que um fígado normal não pode dispersar toda a gordura que é ofertada como as reservas

adiposas excessivas. (AUGUST, 1993)

Em um fígado saudável, o equilíbrio entre a lipólise e acúmulo de triglicérides nos

adipócitos está modulado pela glicemia e pelos mecanismos reguladores hormonais, neurais e

farmacológicos, assim como o lado nutricional do indivíduo. A atividade da lipase

hormoniosensível (HSL) e a lipoproteína lipase (LPL) regulam de forma direta o metabolismo

gorduroso dos adipócitos; a lipólise é promovida pela HSL. A atividade da HSL é incrementada

pelas norepinefrina, epinefrina, GH, corticosteróides, glucagon, e tetraiodotironina (T4) e inibida

pela insulina. A aparente facilidade do gato para liberar catecolaminas em resposta a uma

variedade de fatores estressantes ambientais e físicos pode potencializar a atividade da HSL e

em conseqüência a mobilização dos ácidos graxos. Em conseqüência do seu efeito inibidor

13

sobre a HSL, a insulina também é um regulador fundamental do metabolismo lipídico

nos adipócitos. Sem insulina, a HSL se mantém ativa promovendo a lipase nos adipócitos.

(AUGUST, 1993)

A atividade da LPL dos adipócitos varia com o estado nutricional do indivíduo. Em um

animal bem alimentado, a atividade de LPL promove a captação de gordura pelos adipócitos.

Durante a inativação, a atividade da LPL declina, enquanto a HSL aumenta, fazendo com que a

lipólise supera a capitação de gordura. Um animal obeso que sofre um período prolongado de

anorexia tem maior risco de ter LH do que um animal magro. A obesidade parece constituir um

ponto decisivo em uma emergência da LH idiopática em um gato anorético. (AUGUST, 1993)

No interior do fígado, os ácidos graxos utilizam a b-oxidação para a síntese de

triglicérides, são convertidos em fosfolipídios, e participam da formação de ésteres de colesterol

ou são agregados com apoproteínas para sua dispersão como lipoproteína. A via mais

importante para a dispersão dos triglicérides hepáticos é mediante a formação das lipoproteínas

de baixa densidade (VLDL). Os pré-requisitos para a dispersão das partículas VLDL incluem o

transporte de lipídeos através dos compartimentos subcelulares, a combinação com

apoproteínas, a formação de partículas e vesículas secretoras. A mobilização da gordura

hepática pode ser deteriorada por um desequilíbrio entre os componentes lipoprotéicos

essenciais. (AUGUST, 1993)

14

3-FATORES PREDISPONENTES

A maioria dos gatos afetados é adulta, com mais de dois anos e não há predisposição

sexual ou racial. Os gatos afetados são comumente obesos e sofreram há pouco um evento

estressante, em decorrência do qual se tornaram anoréticos e perderam peso com rapidez.

Raramente se identifica o evento desencadeante (GASKELL, et al.2006).

15

4- ETIOPATOGÊNESE

O levado catabolismo da proteína da dieta é uma característica da espécie que poderia

acelerar a má nutrição calórico-protéica. Ingestão protéica inadequada pode levar á insuficiência

das proteínas de transporte, necessárias para a secreção hepatocelular de triglicerídeos. Os

resultados do plasma de felinos com lipidose hepática induzida experimentalmente, sugerem que

a deficiência de certos aminoácidos essenciais como a arginina e a metionina, pode ser o

aspecto mais crucial no desenvolvimento do acúmulo lipídico hepático. Outros estudos sugeriram

que os distúrbios no apetite, o qual é regulado de forma complexa via transmissores do sistema

nervoso central, hormônios e citocinas, induzem a anorexia nos felinos obesos que

anteriormente se alimentavam em excesso. (COUTO, 2006)

Durante a inanição, as gorduras aportam 95% da energia para a maioria dos tecidos e por

isso há um aumento na concentração sérica dos ácidos graxos livres. A lipase nos adipócitos

promove uma menor disponibilidade de glicose, hipoinsulinemia, altas concentrações do

hormônio do crescimento (GH) e hipertonia simpática. A gliconeogenêse hepática diminui e

conserva os aminoácidos essenciais. O fígado normalmente não acumula gordura, porque os

lipídeos são consumidos com eficiência mediante a b-oxidação ou a formação de cetonas

(COUTO, 2006)

Se forem ingeridas poucas quantidades de carboidratos ou é realizada a suplementação

com glicose, se altera a adaptação estrita do metabolismo de gordura. As gorduras mobilizadas

pelo fígado não são oxidadas com eficiência e as lipoproteínas podem não dispersar devido à

deficiência relativa de apoproteínas ou mecanismos secretórios inadequados. (AUGUST, 1993)

Carboidratos na dieta em quantidades menores que as requeridas para a manutenção

estimulam a mobilização de ácidos graxos que são incompletamente oxidados no fígado,

aumentando a deposição de lipídeos. Teoriza-se que a resistência periférica à insulina,

comumente documentada em pacientes humanos obesos, também pode contribuir para o

acúmulo lipídico hepático por permitir contínua liberação de ácidos graxos do tecido adiposo.

Embora essa teoria nunca tenha sido comprovada, a utilização de baixas doses de insulina foi

recomendada para o tratamento de lipidose hepática, com resultados inconclusivos. Não existe

evidência para dar suporte à teoria de que o acúmulo lipídico é deletério ao hepatócito; mais do

que isso, ele representa a expressão de um distúrbio metabólico ainda não identificado.

(COUTO, 2006).

16

Os felinos podem também ser acometidos pela lipidose hepática quando estão

anoréticos e sofrem de alguma outra enfermidade (lipidose hepática secundária) como Diabetes

mellitus, cardiomiopatias, neoplasias, doenças neurológicas, doença intestinal ou hepatobiliar,

pancreatite, peritonite infecciosa felina (PIF) ou doença renal crônica. A resposta hepática a

certos agentes tóxicos é acumular lipídeos. Em todos esses casos, o acúmulo lipídico deve se

resolver quando a doença primária for controlada e o apetite do gato retornar ao normal. Se a

deposição lipídica ocorrer com ou sem uma causa detectável, anorexia prolongada parece ser

uma importante na gênese dessa síndrome e a doença clínica se desenvolve após o

comprometimento de mais de 50% dos hepatócitos. (COUTO, 2006)

Na obesidade humana, uma infiltração de gordura hepática leve é percebida em 50% dos

casos. A mobilização dos ácidos graxos aumenta proporcionalmente ao tecido adiposo. Uma

hiperglicemia leve pode acontecer por uma menor utilização de glicose secundária a uma maior

disponibilidade de ácidos graxos. A hiperglicemia estimula a secreção de insulina, que em

situações normais diminui a liberação da gordura dos tecidos adiposos. Se a obesidade está

presente, a insulina não consegue superar a capacidade de lipólise. Aparece resistência à

insulina, continua a lipólise nos adipócitos e promove a LH. (AUGUST, 1993)

Em seres humanos, a Diabetes mellitus (DM) é diagnosticada com freqüência no

pacientes com LH. Em certos doentes, a LH se correlaciona muito mais com a obesidade de que

com o tempo de evolução da DM. Uma insulinopenia absoluta ou relativa promove hiperglicemia,

intolerância a glicose e aumento da lipólise em adipócitos. Cada um desses efeitos aumenta o

acumulo de lipídeo no fígado. Somente um de 48 gatos com LH comprovada tem DM. A média

da glicemia nos gatos com LH idiopática grave foi de 105 miligrama por decilitro (mg/dl), com

uma variação de 60 a 245 mg/dl. Somente um dos 48 gatos tiveram glicemias de acima de 180

mg/dl. A DM evidente, portanto foi uma complicação metabólica incomum, sendo a LH uma

complicação subjacente. (AUGUST, 1993)

Os corticóides aumentam a lipólise nos adipócitos e a mobilização de ácidos graxos no

fígado. Essas ações podem promover LH se existe uma anormalidade primária na dispersão das

gorduras ou b-oxidação no fígado. Muitos gatos com LH atendidos em hospitais haviam sido

tratados com esteróides anabólicos. Os derivados de metiltestoterona se associam com injúria

hepática colestásicas em animais e humanos. Estes compostos não foram considerados como

17

indutores da LH. De qualquer maneira, a vinculação circunstancial com a síndrome de

LH justifica uma consideração adicional. (AUGUST, 1993)

Uma variedade de toxinas se relacionam com LH em pacientes humanos e animais de

experimentação. As toxinas que se relacionam com LH são: tetracloreto de carbono

(CCl4),fósforo amarillo, etionina, ácido orótico, hipoglicina e aflotoxina. O CCl4 e o fósforo amarillo

podem causar defeitos na síntese de apoproteínas. A etionina e as aflotoxinas interferem com a

síntese protéica e o ácido orótico bloqueia a síntese das partículas de VLDL. Cada uma dessas

substâncias pode reduzir a dispersão dos lipídeos hepáticos. A hipoglicina, uma toxina dos frutos

e sementes causa uma desordem conhecida como cinetose emética jamaicana nos seres

humanos (AUGUST, 1993).

Algumas toxinas são identificadas como indutoras de LH clínica no gato. Em um estudo

realizado por Wrigth, et al.1985, uma dieta composta por azeite de cártamo (5%), gordura de

frango (5%) e azeite de coco hidrogenado (15%) produzem LH. Os triglicérides de cadeia

pequena do azeite de coco são considerados como uma toxina primária. (AUGUST, 1993)

18

5- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os felinos acometidos em geral são obesos, mantidos dentro de casa e passaram por um

evento estressante (por exemplo, introdução de um novo animal na residência, modificação

abrupta na dieta) ou tiveram uma doença que causou anorexia e conseqüentemente, rápida

perda de peso (com freqüência acima de 25%, obscurecida pela obesidade continuada)

(GASKELL, et al.2006).

O evento desencadeante nem sempre é conhecido; anorexia ou hiporexia por cerca de

duas semanas precedem o desenvolvimento de icterícia, êmese intermitente e desidratação.

Encefalopatia hepática, quase sempre manifestada sob a forma de depressão e ptialismo, pode

ser relacionada à grave disfunção hepatocelular ou a deficiência de arginina, à qual o gato

anorético é predisposto. Os felinos são incapazes de sintetizar arginina, que é necessária para

transformar amônia em uréia (ciclo de Krebs), portanto eles dependem da fonte alimentar. Os

felinos previamente obesos têm uma evidente perda de massa muscular, mas mantêm a reserva

de gordura, como as do ligamento falciforme e da região inguinal. Os felinos com lipidose

hepática e concomitante pancreatite são, em geral, magros. (COUTO, 2006)

Muitos felinos com lipidose hepática apresentam como manifestação clínica uma

disfunção neurológica e/ou uma severa depressão do sistema nervoso central (SNC), é possível

esse sinal possa ser encefalopatia hepática (EH), que é secundária a lipidose hepática. (ZAWIE,

et al,1984) As manifestações clínicas são náusea, hipersalivação, vômito, anorexia, letargia,

depressão, perda de peso, diarréia e febre. Sinais neurológicos de encefalopatia hepática podem

ser precipitados pela ingestão de uma refeição hiperprotéica, e por azotemia, desidratação,

constipação e infecção. Os sinais incluem tremores, andar em círculo, ataxia, demência,

mudança de personalidade, cegueira cortical, convulsões e coma (PLUNKETT, 2006).

19

6- DIAGNÓSTICO

Na anamnese, o proprietário deverá relatar anorexia, letargia, depressão, perda de peso

com histórico anterior de obesidade, vômito, diarréia ou constipação. Como já foi dito, poderá

haver história de um evento estressante, como cirurgia, hospedagem, introdução de um novo

animal de estimação na casa, alteração dietética abrupta ou mudança. (PLUNKETT, 2006)

O exame físico apresentará anormalidades como icterícia, desidratação, fraqueza, má

qualidade do pelame, condições corporais diversas (de normal a caquética), hepatomegalia e

mucosas hipocoradas. (PLUNKETT, 2006)

O diagnóstico definitivo de lipidose hepática requer avaliação citológica ou histológica de

uma amostra de material hepático. As alterações típicas são aquelas de colestase;

concentrações de bilirrubina total variando de normal que é de 0,3 mg/dl à 20 mg/dl, com anemia

arregenerativa discreta a moderada. Padrão de enzimas hepáticas no soro sanguíneo inclui

atividade de alanina aminotransferase (ALT) normal ou moderadamente alta (três a cinco vezes)

e atividade de fosfatase alcalina (FA) alta (dez a quinze vezes), que se aproxima dos valores

observados em felinos com obstrução do duto biliar extra-hepático (ODBE). A atividade sérica de

g-glutamiltransferase é desproporcionalmente baixa, comparada às observadas em outras

hepatopatias colestáticas nos felinos. Atividade de gama-glutamil transpeptidase sérica (GGT)

nos felinos com lipidose hepática é geralmente normal ou apenas ligeiramente aumentada, em

vez de muito aumentada, como poderia se esperar em outras doenças hepatobiliares

colestáticas. As concentrações de ácidos biliares séricos (ABS) em jejum estão acima do limite

normal. Na maioria dos gatos acometidos, o colesterol sangüíneo e a glicemia podem também

estar elevados, mas não devem ser confundidos com as concentrações comumente observadas

em felinos diabéticos. As anormalidades de coagulação sangüínea são observadas mais

freqüentemente em gatos com lipidose hepática e pancreatite aguda concomitantes. (COUTO,

2006)

A hepatomegalia deve ser confirmada por meio de radiografia abdominal. O exame de

ultra-som possibilita a exclusão de outras doenças, com manifestações clínicas semelhantes,

principalmente a Diabetes melittus que no exame de ultra-sonográfico há um infiltrado gorduroso

difuso também (NYLAND, et al,2001). O principal aspecto ultra-sonográfico da lipidose hepática

é a hiperecogenicidade generalizada quando comparada com a gordura falciforme ou isoecóico

ou hiperecóico quando comparado com o omento; não há evidência de doença estrutural

localizada, como neoplasias ou vesícula biliar e duto biliar dilatados, sugestivos de ODBE ou

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colangite. A presença de efusão abdominal e de pâncreas irregular, com ecogenicidade baixa ou

mista sugere a coexistência de pancreatite aguda. (COUTO, 2006; GASKELL, et al, 2006;

NYLAND, et al,2001).

Testes diagnósticos adicionais são realizados, para se determinar a presença de

enfermidades concomitantes que poderiam causar anorexia prolongada e lipidose hepática

secundária. Os testes são solicitados de acordo com as informações obtidas na anamnese,

exame físico e nas avaliações laboratoriais e ultra-sonográficas. Além desses testes (por

exemplo, imunorreatividade sérica de lípase pancreática em felinos suspeitos de terem

pancreatite), o exame microscópico de tecido hepático é essencial para o diagnóstico. A

aspiração percutânea com agulha fina é segura, rápida e fácil de ser executada deve ser

realizada por ocasião do exame ultra-sonográfico, antes de se considerar a biópsia com agulha

ou cirúrgica. Os esfregaços são corados com o corante de Wright ou outras colorações

hematológicas rápidas; Sudan III pode ser usado nos esfregaços não-corados, para confirmar a

vacuolização lipídica nos hepatócitos. Os vacúolos podem ser pequenos ou grandes e existe

uma notável ausência de células inflamatórias ou outras, na forma idiopática ou primária de

lipidose hepática.

FIGURA 1- Citologia aspirativa [Fonte: COUTO, 2006].

As alterações citológicas se correlacionam de forma inconsistente com as alterações

histopatológicas, dessa forma, se os resultados de avaliação diagnóstica não se enquadrarem

perfeitamente de lipidose hepática idiopática, é essencial a realização de biopsia hepática, desde

que o animal já esteja estabilizado para tal procedimento. O fígado apresenta um aspecto friável,

pálido e amarelado, com um proeminente aspecto reticular, quando se utiliza uma técnica de

21

biópsia visualizada (laparoscópica ou cirúrgica). Os espécimes são colocados em

formol 10% tamponado, no qual geralmente flutuam embora os lipídeos do interior dos

hepatócitos sejam removidos pelas técnicas de processamento rotineiras. Procedimentos de

coloração especiais usando óleo vermelho O (Oil red 0) aplicados às amostras de fragmentos de

biópsia congelados confirmam que a vacuolização hepatocelular é realmente de lipídeos, mas

esses procedimentos não são práticos em um cenário de iniciativa privada. A coloração rotineira

com hematoxilina e eosina permitem identificar vacúolos claros (mais comumente causada por

acúmulo de lipídeos nos felinos) na maioria dos hepatócitos, não havendo uma distribuição zonal

em particular. Se não houver evidências de ou uma doença em outros sistemas orgânicos ou um

evento estressante em particular, que pudesse ter iniciado a anorexia (por exemplo, novo

membro introduzido na residência, modificação repentina na dieta ou no ambiente), a lipidose é,

então, considerada primária ou idiopática. (COUTO, 2006)

6.1 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Na avaliação laboratorial, será solicitado hemograma completo, que poderá apresentar

anemia de leve a moderada, trombocitopenia. Na urinálise, a densidade específica da urina

poderá ser hipostenúrica ou isostenúrica, e haverá bilirrubinúria (PLUNKETT, 2006).

No perfil bioquímico, estarão aumentados: a alanina aminotransferase (ALT), Aspartato

aminotransferase (AST) Fosfatase alcalina (FA), Gama glutamil transferase (GGT) (superará a

atividade de FA) e a concentração de bilirrubina sérica. (PLUNKETT, 2006).

A arginina é um aminoácido importante no ciclo da uréia, o qual transforma amônia em

uréia para excreção. Felinos não sintetizam a arginina, portanto eles dependem da dieta para

consegui - lá. Como os felinos com lipidose hepática estão anoréticos, teoricamente a EH pode

ocorrer. Outra possibilidade que pode contribuir para a EH em felinos com LP são as

concentrações elevadas de ácidos graxos e deficiência em tiamina, que são fatores

predisponentes em coma humano quando há um distúrbio hepático. (ZAWIE, et al,1984).

22

7- DIAGNÓS TICO DIFERENCIAL

Os principais diagnósticos diferencias são: Diabetes mellitus, colangioepatite, neoplasias,

obstrução do ducto biliar extra-hepático, agentes hepatotóxicos, entre outras doenças hepáticas.

(PLUNKETT, 2006)

23

8- TRATAMENTO

Uma vez estabelecido o diagnóstico de lipidose hepática, o aspecto mais importante é o

completo suporte nutricional, associado ao tratamento da enfermidade conhecida e possível

causa desencadeante. Existem atualmente métodos confiáveis para assegurar que as

necessidades nutricionais sejam alcançadas e, assim, as taxas de recuperação melhoraram

consideravelmente, alcançando mais de 60%. (COUTO, 2006)

8.1 SUPORTE NUTRICIONAL

8.1.1 OREXÍGENOS

Estimulantes de apetite, como diazepan (0,2 miligrama por quilo (mg/kg) IV cada 12 ou 24

horas); evitar administração oral (hepatopatia tóxica aguda), oxazepam (1/4 comprimido de 15

mg via oral a cada 12 ou 24 horas) e ciproheptadina (1 a 2 mg/kg via oral cada oito ou 12 horas)

podem ser administrados nos felinos que são minimamente acometidos ou ainda estão

interessados em ingerir um terço da metade das necessidades diárias de manutenção. Se a

necessidade diária nutricional total não estiver sendo suprida com o auxílio de estimulantes de

apetite em dois ou três dias, a imediata instituição de um suporte nutricional intensivo

provavelmente fará diferença na sobrevida do paciente (COUTO, 2006). Estimulantes de apetites

podem piorar o estado geral do animal, pois sua metabolização é hepática (DIMSKI, 1997).

Os resultados de estudos recentes sobre lipidose hepática experimentalmente induzida

indicam que uma dieta rica em proteína pode acelerar a recuperação. Gatos gravemente

acometidos são estabilizados, atendendo-se as necessidades hídricas e eletrolíticas

(anormalidades séricas de potássio e fósforo, pois gatos com anorexia tendem a desenvolver

hipocalemia e gatos com lipidose hepática, são suscetíveis à hipofosfatemia, o que pode resultar

em anemia hemolítica) (Griffin), antes de ser submetida à anestesia para a realização de biópsia

hepática e/ou colocação de tubo de alimentação (COUTO,2006). Pode se adicionar 20 mEq de

cloreto de potássio por litro na fluído de manutenção(CENTER,1993).

8.1.2 CÁLCULO NUTRICIONAL DE CALORIAS.

Durante esse tempo o suporte nutricional pode ser fornecido via sonda nasogástrica, com

uma das diversas dietas líquidas disponíveis, como CliniCare Feline Liquid Diet® ou Eukanuba

Veterinary Diets High Calorie Formula®. Os felinos com sinais de encefalopatia hepática devem

receber dieta enteral líquida, restrita em proteínas, adicionadas de outras medições, se

necessário, para controlar as manifestações clínicas. (COUTO, 2006)

24

Primeiro, o número total de calorias a ser fornecido diariamente é calculado, baseado no

peso atual do gato:

Necessidade energética de manutenção (NEM) em calorias =

1,4 (30[Peso corpóreo em kg] + 70)

Um terço da necessidade energética é administrado, dividido em três a quatro refeições

no primeiro dia; no segundo dia, a quantidade de refeições é aumentada, de tal sorte que dois

terços da necessidade diária sejam fornecidos. A necessidade total é administrada no terceiro

dia (necessidade diária total dividida de três a quatro refeições) e pode ser mantida assim por

cinco a sete dias. Quando a condição do paciente estiver estabilizada, pode ser instituído um

sistema de alimentação mais permanente, com o felino sob anestesia geral. Se necessário, pode

ser obtida a biópsia hepática durante o mesmo procedimento anestésico, tomando-se cuidado

para executar o ato cirúrgico no menor tempo possível. (COUTO, 2006)

QUADRO 1 - Quantidade de caloria por mililitro do produto [Fonte: JUSTEN, 2008].

Dietas de recuperação

Produto comercial Conteúdo calórico por mL

Hill's Prescripition Diet Feline/Canine a/d 1,3 Kcal/mL

Feline CV (CNM) 1,43 Kcal/mL

Eukanuba Maximum Calorie -Feline 2,14Kcal/mL

8.1.3 COLOCAÇÃO DAS SONDAS DE ALIMENTAÇÃO

Em um estudo realizado por Posner, et al 2008, não foi encontrada nenhuma evidencia

de que o uso do propofol induz morte em animais acometidos por lipidose hepática. Propofol é

um anestésico utilizado para a colocação da sonda alimentar, por causa da sua característica

farmacodinâmica e farmacocinética.Sua metabolização é extra-hepática, o que é muito

importante em animais cuja a função hepática está comprometida (POSNER, et al.2008).

25

FIGURA 2- Animal com colocação de sonda por gastrotomia. [Fonte: COUTO, 2006]

As técnicas para a colocação de tubo por esofagostomia cervical média ou por

gastrotomia com a assistência de um endoscópio foram desenvolvidas recentemente e são

preferidas à colocação de tubo por faringostomia. Diversos mecanismos foram desenvolvidos

para auxiliar na colocação não-endoscópia de cateteres de alimentação. A alimentação pode ser

iniciada no dia seguinte ao da colocação do cateter com uma pequena quantidade de água (10

ml). Certificando-se de que não ocorre vômito, pode-se iniciar a alimentação em bolus, usando-

se o cálculo da caloria e o esquema descrito previamente. O tubo de alimentação deve ser

aspirado antes de cada refeição, para assegurar-se do esvaziamento gástrico e lavado com uma

pequena quantidade de água após a alimentação, para manter o tubo patente. Se ocorrer

obstrução do tubo, uma pequena quantidade de bebida destilada é instilada e, 15 minutos após,

é realizada nova tentativa de lavagem. (COUTO, 2006)

O grande calibre da sonda alimentar por gastrotomia French-pezzar, com extremidade em

forma de cogumelo, permite a administração de dietas mistas (Feline p/d ou k/d, Hill’s Pet

Products: uma mistura de uma lata com uma xícara e meia de água rende uma massa de 0,9

kcal/ml) para ser administrado em casa. Recentemente várias dietas foram formuladas para

facilitar a alimentação em casa (a/d Hill’s Pet Products®, Eukanuba Veterinary Diets®, The Iams

Co®, entre outros) para as primeiras duas semanas. Não existe até o momento nenhuma

informação disponível sugerindo que a suplementação de taurina, cartinina ou arginina acelera a

recuperação. (COUTO, 2006) Já Will, et al,1995, sugere a suplementação de carnitina na

dosagem de 150-250 mg/gato/dia e taurina de 250-500 mg/gato/dia. (WILL et al,1995)

26

8.1.4 TRATAMENTOS ADICIONAIS

Tratamentos adicionais podem ser necessários para alguns gatos. Aqueles que não

toleram alimentação total por causa da gastroparesia, evidenciada pelo vômito ou de repetidas

aspirações de 10 ml de alimento ou líquido antes da alimentação, beneficiam-se da

suplementação de potássio, se for hipocalêmico ou da administração de um agente prócinético,

como a metoclopramida (0,2 a 0,5 mg/kg via subcutânea ou via sonda, a cada oito horas, 15 a

20 minutos antes da alimentação). A hipofosfatemia pode se desenvolver durante a

realimentação e, se for grave, pode causar anemia hemolítica. Se a concentração de fosfato

sérico for igual ou menor que 20 mg/dl, deve ser provida a suplementação com fosfato de

potássio (0,015mmol de fosfato/kg/h) adicionado de solução salina a 0,9% pelo período de 6-12

horas ou até que a concentração sérica se aproxime do intervalo de referência). Para gatos com

coagulopatia, é recomendada a vitamina K1(0,5 mg/kg via subcutânea, a cada 12 horas).

(COUTO, 2006)

A maioria dos felinos tolera bem as sondas de alimentação, pelo período de tempo

necessário para fornecer o suporte nutricional total (duas semanas ou mais após mínimas

instruções, os proprietários estão capacitados a alimentar seu gato em casa, três a quatro vezes

ao dia). Nos casos em que os pacientes começam a se alimentar voluntariamente após a

colocação do tubo de alimentação, o tubo deve permanecer pelo menos cinco dias antes de sua

remoção, para se assegurar de que um adequado lacre tenha se formado entre o estômago e a

parede abdominal e que a contaminação abdominal esteja prevenida. Sondas de alimentação de

látex são adequadas para a maioria dos felinos que necessitam assistida por menos de três

meses; os tubos de silicone foram mantidos no local por até seis meses, sem complicações. A

bandagem de manutenção, para qualquer um dos tubos, deve ser substituída conforme a

necessidade. Para a remoção, o tubo de alimentação gástrica, deve ser tracionado firme e

constantemente com o gato sedado, se necessário, tão logo o apetite normal tenha retornado

por pelo menos uma semana. A sonda da esofagostomia é removida após a sutura de retenção

ter sido cortada. Nenhum local de ostomia requer fechamento cirúrgico ou outra atenção especial

(COUTO, 2006).

O gato com lipidose hepática e pancreatite concomitante apresenta um desafio nutricional

maior, por que os métodos de alimentação preferidos para cada caso são diametralmente

opostos. A pancreatite é difícil de ser diagnosticada nos felinos e por isso, sua prevalência é

desconhecida até o momento. Não há nenhuma informação disponível, para recomendar uma

abordagem específica quanto ao aspecto nutricional do tratamento. Alimentação por sonda

27

enteral distal ao pâncreas, como a duodenostomia ou jejunostomia foi bem sucedida

em um pequeno número de felinos e constituí-se, aparentemente, na abordagem de escolha

(COUTO,2006).

Os gatos são animais notoriamente exigentes na hora de comer, mesmo quando sadios e

estes problemas se agravam quando o gato está inapetente. A consideração de suas conhecidas

preferências e seus genuínos hábitos de alimentação pode proporcionar indícios com respeito à

manipulação da dieta, para fazer com que o gato doente volte a se alimentar. Devemos tentar as

seguintes estratégias:

Assegurar que o alimento é saboroso e fresco, e tem odor intenso;

Retirar o alimento que o gato não tenha comido depois de 10-15 minutos;

Aquecer o alimento por volta de 35°C;

Oferecer ao gato várias vezes ao dia uma pequena quantidade de alimento;

Administrar alimentos úmidos que parecem ser mais palatáveis do que os alimentos

secos;

Implantar gradualmente uma dieta nova e formulada pelo veterinário;

O apetite pode ser melhorado se os utensílios, a pessoa que cuida do animal e a hora de

comer sejam familiares;

Alguns gatos respondem melhor se o alimento é oferecido na mão;

A menos que exista uma conta-indicação, a comida coletiva pode estimular um gato

inapetente a comer, obrigando-o a disputar a comida. (WILLS, et al,1995)

28

9- PROGNÓSTICO

O prognóstico em caso de lipidose hepática felina permanece reservado, mas com o

diagnóstico precoce e suporte nutricional, a maior parte dos felinos sobrevive sem nenhum dano

hepático residual. Recorrência é rara, porém é aconselhável não permitir que o gato fique obeso

novamente. (PLUNKETT, 2006). Parece que os gatos com a doença idiopática têm índices de

sobrevivência maior do que aqueles que adoecem por lipidose secundária. (WILLS, et al,1995)

29

10- RELATO DE CASO CLÍNICO

Meg, felino, SRD, 4 anos, Peso: 8 kg. Deu entrada ao hovet dia 13/10 (primeiro dia),

proprietário referia anorexia há 4 dias, oligodipsia, êmese no dia anterior e hoje um vômito com

aspecto espumoso. Aquezia há 1 dia. Foi ao colega que administrou glicose e fluidoterapia. No

exame físico apresentava FC 240 bpm, FR: eupnéica, temperatura de 38,7 °C, tpc 2”, mucosa

ictérica.

Ao exame ultra-sonográfico foi relatado fígado com dimensões e ecotextura preservadas,

ecogenicidade elevada. Demais estruturas abdominais examinadas sem evidência de alterações

dignas de notas.

FIGURA 3- Fígado com dimensões e ecotextura preservados [Fonte: arquivo pessoal].

No exame laboratorial os resultados foram: hemácias 9,04, hematócrito 43%, leucócitos

10.550, proteína plasmática: 6,6 g/dl, icterícia +++, creatinina: 0,6 mg/dl, albumina:1,96

g/dl,FA:48 U/l, ALT 193U/l e GGT 7U/l. Na urinálise, apresentou aspecto turvo, pH 6,5,

densidade 1,010, pigmentos biliares: ++, hemoglobina +. Sedementoscopia 5-10 por campo,

leucócitos raros, células transição, cristais, cilindros ausentes.

Foi tratada com ringer com lactato (RL) 500 ml IV, cloridrato de ranitidina 4 mg/kg infusão,

plasil 1mg/kg infusão, ondansetrona 1 mg/kg infusão e Buscopan composto 25 mg/kg infusão.

Foi prescrito para casa metoclopramida (Plasil®) 0,5 mg/kg, ondansetrona (Nausedron®) 5

mg/kg, cloridrato de Ranitidina 2 mg/kg, Buscopan composto® e Cloridrato de tramadol 2 mg/kg.

30

No segundo dia, retornou ao hovet relatando vômito, adipsia e aquezia. Foi

medicada com ringer com lactato 250 ml, 1 ampola de complexo B(infusão), ondansetrona 4 ml

infusão, ranitidina 1,3 ml infusão, metoclopramida 1,6 ml, Buscopan composto 4 ml infusão e

cloridrato de tramadol 2 mg/kg SC.

No terceiro dia de atendimento, retornou ao hovet apresentava melhora do seu estado,

relatava ainda adipsia, aquezia há 2 dias. Negava êmese. Proprietário medicando animal como

prescrito. Refeitas as medicações do dia anterior no Hovet.

No quarto dia de atendimento apresentava anorexia, alimentação forçada e êmese.

Proprietário relata piora no estado geral. Foi realizada a colocação da sonda esofágica. A

sedação foi feita com acepromazina (Acepran®) 0,1 mg/kg, Cloridrato de tramadol 2 mg/kg e

Propofol® 5ml/kg. Foi recomendada alimentação a cada 4 horas, sendo que antes e depois da

alimentação, deveria adicionar 10 ml de água morna para a lavagem da sonda.

No quinto dia, proprietário relatava êmese e aquesia. Foi solicitado um raio-x da região

abdominal, pois se suspeitava que a sonda estivesse dentro do estômago. Realizado o exame

foi confirmado que a sonda realmente estava na região do cárdia. Foi solicitada a internação do

animal no final de semana.

No oitavo dia, o animal retornou com uma piora acentuada do quadro clínico, foi realizado

outro exame de ultra-som, na qual foi descrito: fígado com dimensão discretamente aumentada,

ecogenicidade elevada e ecotextura preservada (lipidose?), rim esquerdo com discreta perda de

estrutura (nefropatia?). Vesícula urinária pouco repleta. Colón repleto de conteúdo ecogênico. No

hemograma os resultados foram: hemácias 6.11, hematócrito 29%, leucócitos 15.000, proteína

plasmática 5,8 grama por decilitro (g/dl), creatinina 1,5 mg/dl, albumina101 g/dl, FA 82 U/dl, ALT

41 U/dl e GGT 22 U/l. Vindo a óbito nesse dia mesmo no hovet.

FIGURA 4 - Fígado com dimensões discretamente aumentadas [Fonte: arquivo pessoal]

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11- CONCLUSÃO

Durante a última década, tem ocorrido grande aumento na popularidade dos gatos,

aumento esse quase certamente ligado aos números crescentes de ambientes domésticos em

que ambos os cônjuges trabalham. Embora o desejo por animais de estimação permaneça alto,

o gato pode ser bem mais conveniente nesse contexto que os cães. Esse último período também

tem presenciado um crescimento prolongado no aspecto de animal de companhia da clínica

veterinária; e proprietários e criadores exigem, com muita razão, mais habilidade e opções de

tratamento para seus gatos.

Conforme recomendações compiladas na literatura, a conduta e os procedimentos, como

a colocação da sonda alimentar, os exames solicitados para concluir o diagnóstico, as

medicações utilizadas, foram corretos,. Infelizmente o animal veio á óbito.

Portanto, para atendermos os requisitos, temos que fazer um diagnóstico precoce, pois a

recuperação do felino depende da extensão e gravidade que o animal se apresenta a nós. Não

existem seqüelas permanentes conhecidas da lipidose hepática nos felinos que se recuperam e

não existe razão para acreditar que a condição venha a recorrer. A obesidade e as doenças que

levam o felino à anorexia constituem-se em importantes fatores predisponentes, e com, tal,

devem ser evidenciadas.

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LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA