Livro Terapia Minimamente Invasiva.indd 1 01/09/2012 21:52:54 · Dr. Carlos Alberto Bezerra Conselho de Economia Presidente José Maria Ayres Maia Membros Salvador Vilar Correia Lima

Livro Terapia Minimamente Invasiva.indd 1 01/09/2012 21:52:54

TERAPIA MINIMAMENTE INVASIVA 5

CoordenaçãoAguinaldo Cesar NardiMarcus Vinicius Sadi

Archimedes Nardozza JúniorLuis Augusto Seabra Rios

José Carlos Truzzi

Depto de Terapia Minimamente InvasivaCoordenador Geral: Anuar Ibrahim Mitre

Coordenador sub-área endourologia: Ernesto Reggio Membros: Carlos Alberto Ferreira Chagas

Fábio Carvalho Vicentini Ricardo Tiroboschi

Coordenador sub-área robótica: Rafael Ferreira Coelho Membros: Gustavo Caserta Lemos

Limírio Leal da Fonseca FilhoMarco Antonio Arap

Coordenador sub-área laparoscopia:Marcos Tobias Machado

Membros: Misael Wanderley dos S. Junior Eduardo Franco Carvalhal

Romolo Guida Junior


Diretoria ExecutivaPresidente Dr. Aguinaldo Cesar Nardi

Vice-Presidente Dr. Eugenio Augusto Costa de Souza

Secretário GeralDr. Pedro Cortado

1º Secretário Dr. Henrique da Costa Rodrigues

2º Secretário Dr. Antonio de Moraes Júnior

3º SecretárioDr. Márcio Josbete Prado

1º Tesoureiro Dr. Samuel Dekermacher

2º Tesoureiro Dr. Sebastião José Westphal

3º Tesoureiro Dr. João Batista Gadelha de Cerqueira

Diretor de Pesquisas Dr. Eduardo Franco Carvalhal

Diretor de Comunicação Dr. Carlos Alberto Bezerra

Conselho de EconomiaPresidenteJosé Maria Ayres Maia

Membros

Salvador Vilar Correia Lima

Manoel Juncal Pazos

Paulino Granzotto

Geraldo Ferreira Borges Jr.

Suplentes

David Lopes Abelha Jr.

Francisco Ribeiro R. da Silva


AutoresAlexandre Danilovic

Ricardo A. Brandina

Renato Nardi Pedro

ConsultoresAlfredo Felix Canalini

Álvaro Sadek Sarkis

Archimedes Nardozza Júnior

Eduardo Mazzucchi

Rogério Simonetti Alves

Valdemar Ortiz


Prezado Associado,

O papel da SBU transcende a esfera da

educação continuada, influenciando nossas

condutas e a relação médico-paciente. O avan-

ço do conhecimento urológico ocorre de forma

muito rápida e nos impõe uma atualização cons-

tante; além de uma análise criteriosa da literatura

internacional.

A escolha da conduta e a informação aos

nossos pacientes devem ser prioridade absoluta

na nossa prática diária. As nossas diretrizes ne-

cessitavam de uma atualização para se adequar

ao contexto atual do trabalho urológico.

A diretoria da SBU, preocupada com esta la-

cuna, organizou por meio da Escola Superior de

Urologia, em sintonia com todos os departamen-

tos, este importante trabalho, que irá beneficiar

todos os urologistas brasileiros.

Agradecemos o esforço de todos os envol-

vidos neste projeto, em especial, os doutores

Archimedes Nardozza Jr. e José Carlos Truzzi,

que coordenaram os trabalhos.

Aguinaldo Nardi

Presidente SBU



Introdução

Projeto Recomendações

O Projeto Recomendações SBU 2012 foi elaborado pelos Departamentos da Sociedade Brasileira de Urologia e seguiu o padrão do Projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Me-dicina, que tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocí-nio e a tomada de decisão do médico.

As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Metodologia empregada na elaboração

Diversas orientações para elaboração de diretrizes são en-contradas na rede da Internet, mostrando pequena variação me-todológica na dependência do país de origem. A metodologia selecionada no presente projeto buscou a padronização de texto


RECOMENDAÇÕES SBU12

objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnósticos, terapêu-ticos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas, ou ainda apontando a inexistência de informações científicas que permitam a recomendação ou a contraindicação. As referências bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D. A classificação do grau de recomendação, que corresponde à força de evidência científica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em-evidências do “National Health Servi-ce” da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal.

Todos os graus de recomendação, incluindo-se o “D”, são baseados em evidência científica. As diferenças entre o A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência.

A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes na Tabela 1 e está resumida a seguir:

A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência;

B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência;

C - Relatos de casos estudos não controlados;

D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, es-tudos fisiológicos ou modelos animais.

A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a busca de evidência científica de maior força, introduzir uma forma di-dática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta.



Abordaremos as particularidades do manejo da litíase uri-nária em situações especiais: rim único, rim em ferradura, rim pélvico, estenose de junção ureteropiélica, reimplante ureteral, gestação, obesidade, transplante renal e lesão medular.

Rim Único

O tratamento deve levar em conta a taxa de pacientes livres de cálculos e as complicações de cada procedimento.

LECO para cálculos de 4 a 20 mm tem uma taxa global de pacientes livres de cálculo de 80% em 3 meses de seguimento. A obstrução ureteral por rua de cálculos ocorre em 9% dos pa-cientes e procedimentos secundários são necessários em 13% dos pacientes. Não há efeitos significantes na função renal ou desen-volvimento de hipertensão arterial1 (B).

Capítulo 1

Litíase Urinária em Situações Especiais



Cálculos entre 10 e 30 mm tratados com NLPC com Am-platz 18F tem 96% de taxa livre de cálculos comparado a 71,5% com ureterorrenolitotripsia flexível 2 (B).

A taxa de pacientes com rim único livres de cálculo é me-nor e a taxa de complicações é maior comparada aos pacientes com os dois rins3 (A). A taxa global de sucesso é de 84,5% após uma sessão de NLPC e aumenta para mais de 90% com procedimentos auxiliares para cálculos entre 200 – 2.000 mm2. Complicações ocorrem em 10% dos pacientes, com ne-cessidade de transfusão sanguínea em 6,8%4 (B). Rim único é um fator de risco para hemorragia após NLPC5 (B). Múl-tiplos acessos também aumentam o risco para hemorragia. O uso de nefroscópio flexível diminui a necessidade de múltiplos acessos. No seguimento, a função renal se mantém estável em 63%, melhora em 30% e piora em 7% dos pacientes4 (B).

Rim em Ferradura

Alterações metabólicas são frequentes em pacientes com rim em ferradura e devem ser sempre investigadas6 (B).

O tratamento depende do tamanho do cálculo, localização do cálculo, anatomia renal e comorbidades do paciente7,8 (C). A tomografia tridimensional oferece auxílio no planejamento do tratamento individualizado9 (C).

A LECO tem resultados inferiores, creditados a maior dis-tância pele-cálculo e má drenagem urinária10 (C).

A ureteroscopia flexível é um procedimento eficiente e segu-ro para o tratamento de cálculos renais de até 2 cm em rim em ferradura11 (C).



A NLPC é indicada para pacientes com cálculos refratários a outros tratamentos ou > 2 cm12 (A). O acesso preferencial deve ser o polo superior e sugere-se usar o nefroscópio flexível para a explora-ção de todos os cálices13 (C). Cálculo coraliforme é o principal fator que afeta negativamente a taxa de paciente livre de cálculo14 (B).

Rim Pélvico

A LECO tem taxa de pacientes livres de cálculo de cerca de 50% para cálculos de 1-4,6 cm2, com melhores resultados em cálculos menores15,16 (C). A ureterorrenolitotripsia flexível é um tratamento efetivo e seguro para cálculos de até 2 cm8 (B).

A NLPC é eficaz e segura para o tratamento de cálculos renais em rim pélvico8 (B). A NLPC em rim pélvico deve ser realizada em posição supina e o acesso deve ser guiado por ultrassom ou laparoscopia para minimizar lesões intestinais e vasculares17,20 (C).

Estenose de Junção Ureteropiélica

A estenose de junção ureteropiélica está associada à litíase renal em 20% dos casos21 (B). Historicamente, o tratamento é a pielolitotomia e a pieloplastia abertas com altas taxas de suces-so, porém com complicações e consequências da ferida cirúrgi-ca como dor lombar e denervação muscular22,23 (C). As terapias minimamente invasivas podem ser utilizadas com altas taxas de sucesso e menores complicações.

A pieloplastia desmembrada laparoscópica pode ser realizada concomitantemente à pielolitotomia laparoscópica com 80%-75% de pacientes livres de cálculos24,27 (B). A pieloplastia des-membrada laparoscópica também pode ser realizada após NLPC sem dificuldades adicionais em tempo único28 (B).



Embora o sucesso da endopielotomia seja menor que da pie-loplastia 26,29 (B), a estenose de junção ureteropiélica tratada com endopielotomia tem taxa de resolução similar em pacientes sub-metidos ou não a NLPC simultânea30 (B).

Reimplante Ureteral

A cirurgia de reimplante ureteral altera a anatomia normal do ureter distal. Aquela que oferece a maior dificuldade ao acesso retrógrado endoscópico é a técnica de reimplante ureteral trigo-nal cruzada de Cohen31 (D).

O tratamento de cálculos renais com LECO, laparoscopia, cirurgia aberta e NLPC devem seguir suas próprias indicações. O tratamento de cálculos ureterais por via retrógrada é dificul-tado pelo acesso ao neomeato, mas pode ser conseguido via cis-toscopia com materiais específicos ou via punção percutânea da bexiga e cateterização do ureter reimplantado guiado por cistos-copia. Essa técnica também pode ser utilizada para a realização de pielografia ascendente e auxiliar na NLPC32 (C).

Gestação

A ocorrência de cólica não é alterada pela gestação33 (C). No entanto, a cólica renal é a causa não obstétrica mais comum para internação hospitalar durante a gestação34 (C).

O tipo de cálculo mais comum em gestantes é fosfato de cálcio. O pH urinário da gestante é mais elevado e, combina-do com a hipercalciúria, eleva o risco para formação de cálcu-los de fosfato de cálcio35,36 (B).

O ultrassom é o exame de escolha para o diagnóstico, mas sua sensibilidade e especificidade são de 34% e 86%, respectivamen-



te37 (C). A RNM com contraste é uma alternativa, embora não seja indicada no primeiro trimestre por efeitos desconhecidos no desenvolvimento fetal38 (C). Em 15% dos casos é necessário fazer uma ureteroscopia para estabelecer o diagnóstico39 (C). É aceitável realizar uma tomografia de baixa dose quando houver forte suspeita de cálculo ureteral e o ultrassom for inconclusivo, com baixo risco para o feto36,40 (B).

O tratamento inicial é conservador e tem sucesso em 48% dos casos36 (B). A LECO é contraindicada durante a gestação. A colocação de cateter duplo-J ou de nefrostomia percutânea são procedimentos temporários para drenagem do sistema coletor. Recomenda-se a troca de cateter duplo-J a cada 6 a 8 semanas por risco de encrustação41,42 (C). Até 10% das pa-cientes iniciam trabalho de parto prematuro em até 24 h da colocação/troca de cateter duplo-J36 (B).

A ureterolitotripsia transureteroscópica é o procedimento definitivo de escolha43 (B), evitando múltiplos procedimentos. Sugere-se realizar as intervenções com bloqueio raquidiano/epi-dural, evitar o uso de radiação ionizante e manter com antibióti-co até a alta da paciente39,44,45 (C). A ureterolitotripsia é segura, com complicações similares às das realizadas em mulheres não gestantes46 (A), e podem ser utilizados ureteroscópio semirrígido ou flexível e litotridor LASER holmium ou pneumático com su-cesso. Deve-se evitar o uso de litotridor ultrassônico por risco de deficiência auditiva no feto 39,43,47 (B).

Obesidade

O IMC elevado e a distância pele-cálculo maior que 10 cm são fatores para pior resultado em LECO48 (B).

A ureteroscopia flexível é segura e eficaz para o tratamento de cálculos < 1,5 cm em obesos mórbidos49 (C).



Pacientes obesos com IMC maior ou igual a 30 kg/m2 apre-sentam resultados de sucesso e complicações em ureteroscopia flexível para tratamento de cálculos de ureter proximal seme-lhantes aos pacientes não obesos 50 (C).

A NLPC pode ser realizada de modo seguro em pacientes obesos, porém com tempo de cirurgia maior, taxa de pacientes livres de cálculo menor e maior taxa de retratamento51 (A). A NLPC em decúbito dorsal tem resultados de complicações si-milares para pacientes obesos e não obeso52 (B). Os resultados de pacientes livres de cálculos são similares entre obesos submetidos à NLPC em posição supina ou prona53 (B).

Transplante Renal

A prevalência de litíase urinária em enxerto renal varia de 0,4% a 1%54 (B), e a incidência de hospitalização por cálculo em enxerto é de 104 para cada 100.000 transplantados renais55 (A). O cálculo presente no enxerto renal pode ter sido trans-plantado ou pode ter se desenvolvido no receptor. Alguns fatores predispõem a formação de cálculos no enxerto: estase urinária, refluxo, infecção urinária recorrente, acidose tubular renal, altera-ções de pH, urina supersaturada, hiperparatireoidismo terciário, hipercalcemia e hipercalciúria56 (D). Existe uma tendência para aceitar a doação de rins com cálculos57 (C). O rim de doador vivo pode ser transplantado se o doador for assintomático, com cálculo único e não apresentar hipercalciúria, hiperuricemia, aci-dose metabólica, cistinúria, hiperoxalúria, infecção urinária, ou nefrocalcinose na tomografia58 (D).

Cálculos menores que 4 mm assintomáticos podem ser observados. O sintoma clássico de dor não ocorre no paciente com litíase em rim transplantado pela denervação do enxerto. O quadro clínico é de piora de função renal, dilatação, anúria



e infecção urinária de repetição54 (C). O tratamento ex-vivo pode ser feito com ureteroscopia em banco no momento do transplante ou pielolitotomia59,60 (C). A LECO é o tratamen-to mais realizado para cálculos de até 15 mm54 (D). Sugere-se a posição decúbito ventral para maior eficácia61,62 (D). Cál-culos maiores que 15 mm podem ser tratados por NLPC ou ureterolitotripsia flexível e as duas técnicas tem bons resulta-dos54,63,64 (C). Sugere-se confirmar a ausência de cálculos atra-vés de uma nefroscopia flexível ao término da NLPC65 (C).

Lesão Medular

O risco de desenvolvimento de litíase urinária é maior em pacientes com lesão medular do que na população normal. O paciente com lesão medular deve ser avaliado por urologista para investigação de litíase por toda a vida67 (B). O risco de formação de um primeiro cálculo urinário é maior nos primeiros 6 meses após a lesão medular66 (B). Durante a fase inicial após a lesão medular, ocorre uma grande desmineralização óssea dos mem-bros inferiores67 (B) que causa hipercalciúria68 (B) e eleva o risco de formação de cálculos urinários. Após esse período, o maior fator de risco é infecção urinária69 (B).

A prevalência de litíase vesical em pacientes com lesão medu-lar varia de 8% a 30% de acordo com a qualidade da reabilitação urológica. A lesão medular completa, sexo masculino, infecção urinária, sondagem vesical de demora e intermitente são fatores de risco para desenvolvimento de litíase vesical69,70 (B). Pacientes com lesão medular que permanecem com sonda vesical de demora tem 6 vezes mais probabilidade de desenvolver cálculo vesical em 2 anos comparado a pessoas com micção normal70 (B). A LECO na bexiga pode ser utilizada para o tratamento de cálculos de até 4 cm com múltiplas sessões e baixo risco de complicação grave ou disautonomia71 (C). Cálculos vesicais grandes (> 6 cm) podem ser



tratados via percutânea ou por cistolitotomia. Cálculos de até 4 cm podem ser tratados por via transuretral72 (D).

A NLPC em pacientes com lesão medular é um procedi-mento eficaz, porém com maior risco de complicações72,73 (B). A LECO tem menor risco de complicações, porém com menor su-cesso73,75 (C). Além disso, deve-se antecipar a dificuldade de po-sicionamento do paciente na máquina, pois muitos apresentam deformidades que inviabilizam o acoplamento. Em linhas gerais, a NLPC é mais adequada para o tratamento de cálculos grandes (> 1,5 cm), sistemas coletores com deficiência de drenagem, pre-sença de infecção urinária e quando a eliminação completa de cálculos é fundamental, como ocorre com cálculos de estruvita 73 (D). Recomenda-se a administração de antibióticos profiláticos 7 dias antes de procedimentos76 (B) e após a eliminação comple-ta do cálculo de infecção77 (B). O cateterismo limpo intermitente é a medida mais eficaz de prevenção de infecção urinária em pa-cientes com lesão medular78 (B). A nefrectomia é recomendada em casos de infecção recorrente e morbidade grave a despeito do melhor tratamento clínico e cirúrgico79 (D).

RecomendaçõesAlterações metabólicas são frequentes em pacientes com rim

em ferradura e devem ser sempre investigadas (B).

Na gestação o US é o exame de escolha; quando inconclusivo, é aceitável realizar uma tomografia de baixa dose se houver forte suspeita de cálculo ureteral, com baixo risco para o feto (B).

A NLPC pode ser realizada de modo seguro em pacientes obesos, porém com tempo de cirurgia maior, taxa de pacientes li-vres de cálculo menor e maior taxa de re-tratamento (A).

Em rim transplantado cálculos maiores que 15 mm podem



ser tratados por NLPC ou ureterolitotripsia flexível e as duas técnicas tem bons resultados (C).

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IntroduçãoAlterações metabólicas favorecem a formação do calculo uri-

nário e sua avaliação é a base para decisões diagnósticas e tera-pêuticas. Apesar de não existir consenso, muitos médicos reco-mendam uma avaliação metabólica mínima em pacientes com litíase urinária1,2. (D)

1. Qual paciente com litíase urinária deve ser submetido a uma investigação metabólica?

Uma investigação metabólica mínima é recomendada em to-dos os pacientes com litíase urinária. Diferentemente, os pacien-tes com alto risco de formação de cálculo devem ser submetidos a uma investigação metabólica completa. (Tabela 1)3,4 (C)

Capítulo 2

Investigação metabólica e tratamento clínico da litíase urinária



Tabela 1. Pacientes com alto risco para formação de cálculo urinário

Fatores gerais

Crianças e adolescentesHistória familiarCálculo de ácido úricoCálculo infecciosoCálculo de cistinaRim únicoOcupacional

Doenças associadas à formação de litíase

HiperparatireoidismoNefrocalcinoseDoenças gastrointestinais (Ex. Doença de

Crohn, algumas cirurgias bariátricas, etc.)

Fatores genéticos

CistinúriaHiperoxalúria primáriaAcidose tubular renal tipo IXantinúriaSíndrome de Lesch-Nyhan Fibrose cística

Medicamentos indutores de cálculos

Exemplos: nelfinavir, indinavir, atazanavir,

sulfas, suplementação contendo cálcio e

vitaminas D e C



Fatores anatômicos

Rim esponja medular (ectasia tubular)Estenose de JUPDivertículo ou cisto calicealEstenose de ureterRefluxo vesicoureteralRim em ferraduraUreterocele

A análise bioquímica do cálculo, pela cristalografia ou espec-troscopia por infravermelho, é o componente mais importante da investigação metabólica e, junto com a investigação metabólica mínima, determinará os exames a serem realizados na investiga-ção completa (Figura 1)3. (D)

Figura 1. Investigação metabólica e tratamento de acordo com o grupo de risco de pacientes com litíase urinária.



2. Quais exames devem ser solicitados na investigação metabólica?

A investigação metabólica mínima deve incluir 1,5,7. (D)

- Urina: pH, densidade, sedimentos, cristais e cultura - Analise metabólica do cálculo - Sangue: Creatinina, ácido úrico, cálcio,sódio, potássio

A investigação metabólica completa consiste em exames de sangue e 2 amostras de urina de 24 horas (Tabela 2) 3,7. (C)

Tabela 2- Exames a serem solicitados na investigação metabólica completa de

acordo com o tipo de cálculo urinário.

*Oxalato de cálcio

*Fosfato de cálcio

Ácido úrico

Estruvita Cistina

Sangue

Creatinina X X X X X

Sódio X X

Potássio X X

Cloreto X X

Cálcio X X

Ac. Úrico X X

PTH X X



Urina 24h

(2 amos-tras)

Volume X X X X X

pH X X X X X

Densidade X X X X X

Cálcio X X

Oxalato X

Ac. Úrico X X

Citrato X X

Magnésio X

Fosfato X

Cistina X

*Caso não seja possível a análise do cálculo, é razoável assumir que o cálculo é de cálcio8. (D)

3. Quando indicar o tratamento clínico em pacientes com litíase urinária?

Aproximadamente 75% de todos os pacientes com litía-se urinária poderiam prevenir novos episódios litiásicos com mudanças de hábitos alimentares e comportamentais. Cerca de 25% dos pacientes apresentam algum fator de risco para recorrência e necessitam de tratamento medicamentoso com-plementar (Tabela 3)3,7. (D)

1) Ingestão de líquidos

Existe uma relação inversa entre a quantidade de líquido in-gerido e risco de formação de cálculo.Os pacientes devem ser orientados a ingerir, no mínimo 2,5 litros por dia e manter uma diurese de pelo menos 2 litros por dia9,11. (A)

A água mineral deve ter concentração alta em bicarbonato (> 1g/L), média em cálcio (>400mg/L) e baixa em sódio9. (A)

Sucos cítricos auxiliam na prevenção da litogênese9,10(A).



2) Dieta

É recomendada uma dieta balanceada, rica em fibras, frutas e vegetais12,13. (A).

Considerando seu efeito litogênico, a restrição de oxalato na dieta pode ser benéfica em pacientes formadores de cálculo, principalmente quando houver hiperoxalúria 3,14. (D). A suple-mentação com Vitamina C (> 1g/dia), deve ser evitada3,15. (D)

O excesso de consumo de proteína animal tem vários efeitos litogênicos, incluindo hipocitratúria, acidificação da urina, hipe-roxalúria e hiperuricosúria. Seu consumo deve ser restringido a 0,8-1 g/Kg de peso corpóreo1. (A)

A quantidade de cálcio recomendada na dieta é de 1.000 mg/dia (mínimo de 800 mg/dia). A restrição de cálcio na die-ta não é recomendada16 (A). Suplementos de cálcio não são recomendados, exceto na hiperoxalúria entérica, quando cál-cio deve ser adicionado às refeições para formar um complexo com o oxalato3,17 (A). Sugere-se a redução no consumo de sódio para 4 a 5g/dia17 (A).

3) Mudanças comportamentais

A hipertensão arterial e a obesidade estão associadas à lito-gênese18,19 (B).



Tabela 3. Medidas gerais para prevenção da litíase urinária

Ingestão de fluidos Dieta Estilo de vida

Quantidade: 2,5-3 litros Dieta balanceada IMC: 18-25 kg/m2

Manter ciclo circadiano Cálcio: 1-1,2 g/dia Evitar estresse

Diurese: 2-2,5 litros/dia Sódio: 4-5 g/dia Atividade físi-ca adequada

Densidade uri-nária < 1010

Proteína animal: 0,8-1 g/dia

4) Tratamento medicamentosoA) Diuréticos tiazídicos: Agem diminuindo a excreção urinária de cál-

cio e absorção intestinal de oxalato 20. (A)

B) Citrato: Diminui a supersaturação de cálcio e ácido úrico e alcali-niza a urina, prevenindo a recorrência de cálculos de cálcio e ácido úrico 21 (A).

C) Magnésio: Não existem evidências para seu uso na prevenção de cálculos de cálcio. Não devem ser utilizados em pacientes com insu-ficiência renal crônica 22,23 (A).

D) Alopurinol: Diminui a recorrência de cálculos de oxalato de cálcio e ácido úrico24 (A).

4. Qual deve ser o tratamento para pacientes com cálculo de oxalato de cálcio?

O tratamento consiste em medidas gerais de prevenção, res-trição de oxalato nos casos de hiperoxalúria e de purina, nos ca-sos de hiperuricosúria. O tratamento farmacológico depende do distúrbio metabólico associado (Figura 2)3 (D).



Figura 2 Tratamento de pacientes com cálculo de oxalato de cálcio.

5. Qual deve ser o tratamento para pacientes com cálculo de fosfato de cálcio?

O tratamento consiste em medidas gerais para prevenção da litogênese e medidas específicas para controle dos níveis de cál-cio, pH da urina e antibioticoterapia se houver infecção urinária (Figura 3)3 (D).

Figura 3. Tratamento de pacientes com cálculo de fosfato de cálcio.



6. Qual deve ser o tratamento para pacientes com cálculo de ácido úrico?

O tratamento consiste em diminuir o ácido úrico com au-mento da ingesta hídrica, restrição de purina na dieta e trata-mento medicamentoso específico (Figura 4)3 (D).

Figura 4. Tratamento de pacientes com cálculo de ácido úrico.

7. Qual deve ser o tratamento para pacientes com cálculo de estruvita?

O tratamento principal é cirúrgico, com remoção total do cálculo. Medidas complementares também são importantes, como acidificação da urina e antibioticoterapia (Figura 5)25,27 (B).

Figura 5. Tratamento de pacientes com cálculo de estruvita.



8. Qual deve ser o tratamento para pacientes com cálculo de cistina?

O tratamento consiste no aumento da ingesta hídrica, res-trição de metionina e sal na dieta (diminui a excreção de cistina na urina), elevação do pH urinário acima de 7,5 e redução dos níveis de cistina complexada urinária através de medicações para romper as pontes de enxofre 28,30 (B).

Figura 6. Tratamento de pacientes com cálculo de cistina.



9. Quando utilizar terapia de auxílio de eliminação do cálculo (terapia expulsiva )?

Os fatores mais importantes para predizer a passagem es-pontânea de um cálculo são o tamanho e a localização31 (C). Os alfa bloqueadores diminuem o tônus do músculo liso ureteral e a frequência e a força do peristaltismo. O uso da terapia expulsiva para cálculos ureterais < 10 mm é uma opção32 (A).

RecomendaçõesInvestigação metabólica mínima deve ser realizada em todos

os pacientes. Em paciente com alto risco de recorrência, deve-se fazer uma investigação completa (D).

A análise bioquímica do cálculo é o componente mais im-portante da investigação (D).

O uso da terapia expulsiva para cálculos ureterais < 10 mm é uma opção. (A)

Ingerir, no mínimo, 2,5 litros por dia e manter uma diurese de pelo menos 2 litros por dia. A prevenção secundária da lití-ase (metafilaxia) é indicada para cada tipo de cálculo. O uso de tiazídicos, citrato e alopurinol constituem a base do tratamento farmacológico. (A)

A quantidade de cálcio recomendada na dieta é de 1.000 mg/dia (mínimo de 800 mg/dia). A restrição de cálcio na dieta não é recomendada. (A)



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IntroduçãoA incidência da litíase urinária vem apresentando crescimen-

to significativo 1. O tratamento cirúrgico foi revolucionado com avanços tecnológicos.

1) Quando está indicada abordagem cirúrgica da Urolitíase?

A cirurgia de remoção dos cálculos urinários deve ser consi-derada nas seguintes situações 2,3,4 (A):

a) cálculos que causam sintomas (dor/hematúria) refratários à medi-cação, independentemente de seu volume ou localização

b) cálculos obstrutivos renais ou ureterais que não são eliminados es-pontaneamente

c) cálculos renais maiores que 1,5cm d) cálculos ureterais com baixa probabilidade de eliminação espontâneae) insuficiência renal oriunda da presença do cálculo

Capítulo 3

Tratamento cirúrgico da litíase urinária



f ) preferência do pacienteg) incompatibilidade com atividade profissionalh) crescimento/persistência do cálculo durante tratamento clínicoi) infecção associada

Cálculo impactado na presença de urina infectada correspon-de a uma emergência urológica, cujo tratamento cirúrgico deve priorizar a drenagem da unidade renal comprometida 5 (A).

2) Quais são os exames para o planejamento da remoção cirúrgica dos cálculos urinários?

A coleta de urina para cultura é obrigatória em todos os ca-sos. Uma cultura positiva demanda tratamento antibiótico espe-cífico prévio à intervenção 6 (B).

A avaliação da coagulação, sempre que possível, deve ser rea-lizada para o planejamento cirúrgico 7,8,9 (B).

Tamanho, posição e repercussões de um cálculo no trato uri-nário devem ser avaliados por exames de imagem 10 (A). A tomo-grafia computadorizada de abdome é o exame de escolha 11 (A).

3) Quais as opções de tratamento cirúrgico para cálculos renais menores que 2 cm não localizados no pólo inferior?

A LECO representa uma opção para cálculos renais me-nores que 2 cm localizados nos cálices superior e médio e pelve renal 12 (B).

A NLPC e a ureterorrenolitotripsia flexível são opções para os casos em que o sucesso da LECO está comprometido, como em pacientes com cálculos mais resistentes ou múltiplos, com obesidade, anomalias renais ou infundíbulo estreito que dificul-tará a passagem de fragmentos ou em falha de LECO 13,14 (A).



4) Quais são as opções de tratamento para cálculos renais maiores que 2 cm?

A LECO apresenta resultados inferiores que NLPC 12 (B).

A NLPC é a modalidade cirúrgica de escolha para cálcu-los renais volumosos 12 (B). A ureterorrenolitotripsia flexível é uma alternativa menos invasiva, mas está relacionada a um maior número de procedimentos complementares para se atingir altas taxas de sucesso 14,15,16 (B).

5) Quais são os tratamentos disponíveis para o cálculo re-nal situado em pólo inferior?

A LECO é opção quando há: a) cálculo menor que 1 cm

b) anatomia calicinal favorável

Nestas situações, recomenda-se também o uso de algumas manobras clínicas para melhorar a eliminação de fragmentos, como a drenagem postural (Trendelemburg, mudança de decú-bito) e a tapotagem 17,18,19 (B).

O cálculo calicinal inferior em anatomia desfavorável deve ser tratado endourologicamente. Quando maiores que 2 cm, a NLPC é a modalidade de escolha, atingindo elevada taxas de su-cesso. A ureterorrenolitotripsia flexível é opção para cálculos en-tre 1 e 2 cm e segunda escolha nos casos maiores que 2 cm 20 (B).

6) Quais as opções para tratar cálculos ureterais?

A LECO tem indicação no tratamento de cálculos ureterais independentemente de sua localização no ureter. Os melhores resultados dessa modalidade de tratamento se relacionam com cálculos ureterais proximais menores que 1 cm 21(A). Cálculos maiores que 1 cm e com outras topografias são tratados com maior eficiência com a ureterolitotripsia 6,22 (A).



O acesso percutâneo renal está indicado quando há dificulda-de de manipulação retrógrada do ureter e em cálculos volumosos impactados no ureter proximal com dilatação à montante 23 (C). Cirurgia laparoscópica ou aberta é uma alternativa para o trata-mento de cálculos maiores que 1 cm em ureter proximal 24 (A).

7) Quais as recomendações de conduta cirúrgica para o cálculo coraliforme?

O tratamento de escolha do cálculo coraliforme é cirúrgi-co 25 (A). A NLPC é a primeira escolha de tratamento 26 (A). A LECO como tratamento isolado não é recomendada 26 (D). A nefrectomia é uma opção quando a unidade renal apresenta baixa função 26 (D).

A cirurgia aberta ainda tem papel no tratamento dos cálculos coraliformes muito volumosos e ramificados 26,27(D).

8) Quais são as modalidades de tratamento cirúrgico da urolitíase em crianças?

O tratamento cirúrgico em crianças é menos frequente pela maior tendência de eliminação espontânea de cálculos 28,29 (D).

A LECO é a primeira escolha de tratamento 30,31 (A). Suge-re-se a realização sob anestesia geral em crianças menores de 10 anos. A frequência não deve ultrapassar 1 Hz e a energia deve ser aumentada de maneira escalonada 32,33(C).

Não há necessidade de implante rotineiro de duplo J previa-mente a LECO; quando realizado se associa a menores taxas de eliminação de fragmentos 33 (C).

NLPC e ureterolitotripsia são indicados quando a LECO está propensa a falha (cálculos > 2 cm, cistina, monohidratados) ou quando houve falha como tratamento inicial 34,35 (A).



RecomendaçõesA NLPC é a modalidade cirúrgica de escolha para cálculos

renais volumosos (B)

A NLPC e a ureterorrenolitotripsia flexível são opções para os casos em que o sucesso da LECO está comprometido (A).

A LECO é a primeira escolha de tratamento para cálculo em crianças (A)

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