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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

HOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DE LA CHIQUINQUIRA”

MANEJO CLÍNICO Y TERÁPEUTICO DEL SÍNDROME ICTÉRICO DEL

RECIEN NACIDO HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar

al título de Especialista en Puericultura y Pediatría. Tutora: Autora: Dra. Dexi Vera de Soto M.C. Liliana E. Torrenegra A C.I.: 4.058.563 C.I.: 22.563.347 Especialista en Pediatría Profesora Titular de LUZ Dra. En Ciencias Médicas

Maracaibo, Enero 2012

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DEDICATORIA

A mi Señor Jesús quien me dio la fe, la fortaleza, y la salud para finalizar este trabajo.

A mi esposo por su apoyo constante y su paciente espera.

A mi hija quien me presto el tiempo que le pertenecía.

A mi padre por sus valiosos consejos.

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AGRADECIMIENTO

A las Doctoras Dexi Vera de soto y Evelyn Villalobos de Rivero

Que colaboraron en la realización de esta investigación.

Gracias.

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TORRENEGRA AHUMADA, Liliana Esther. “MANEJO CLÍNICO Y TERÁPEUTICO DEL SÍNDROME ICTÉRICO DEL RECIEN NACIDO HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ”. (2011). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 46 p.

RESUMEN

La ictericia neonatal constituye uno de los síndromes más frecuente de hospitalización a nivel del área de Neonatología, siendo principalmente la causa de origen fisiológico. Objetivo: Evaluar el manejo clínico y terapéutico del Síndrome Ictérico del Recién Nacido hospitalizado en el Servicio de Neonatología del Hospital Chiquinquirá, del estado Zulia. Material y Métodos: Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva, y longitudinal con diseño no experimental. Se incluyeron 101 recién nacidos hospitalizados en el Servicio de Neonatología del referido hospital, durante los meses de julio 2010 a julio 2011, con diagnóstico de síndrome ictérico. Los datos se recogieron mediante un formulario. Se analizaran las variables maternas y perinatales. Resultados: El sexo masculino fue el más afectado (56,4%); un 64,5% de los recién nacidos fueron clasificados como RN a termino adecuados para su edad gestacional. El promedio del peso al nacer fue de 2,900 gramos con una desviación estándar de 1,1; talla de 49,2 centímetros, con desviación estándar de 2,8 centímetros. Dentro de los antecedentes maternos importantes: el 53,5% de los embarazos fueron no controlados; las infecciones urinarias (41,9%), leucorrea (39,6%) y la corioamnionitis (36,6%) fueron las patologías observadas durante el embarazo. El 71,3% de las ictericias fueron fisiológicas. Todos los RN fueron sometidos inicialmente a fototerapia, en 89 de ellos mejoró la clínica, y sólo 12 RN fueron llevados a exanguinotransfusión. El promedio de la bilirrubina total al inicio del tratamiento fue de 14,2 ± 1,5 mg/dl, bilirrubina directa de 1,2 ± 0,2 mg/dl, bilirrubina indirecta de 13,9 ± 1,3mg, a las 24 horas se encontraron cifras de bilirrubina total de 11,1 ± 0,5 mg/dl, bilirrubina directa de 0,8 ± 1,1 mg/dl, y la bilirrubina indirecta de 8,6 ± 0,9 mg/dl, siendo estadísticamente significativa las diferencias obtenidas (p<0,02). El promedio de días de evolución intrahospitalaria fue de 6,3 ± 0,9 días. Conclusiones: Se encontró una mejoría clínica en los RN con el uso de la fototerapia, disminuyendo significativamente los niveles de bilirrubina a las 24 horas de iniciar el tratamiento médico. Palabras claves: Síndrome ictérico – Recién nacido – Clínica – Terapéutico. Correo electrónico: lilemalejandra@hotmail.com

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TORRENEGRA AHUMADA, Liliana Esther. “CLINICAL AND THERAPEUTIC HANDLING OF THE HOSPITALIZED ICTERIC SYNDROME OF JUST BORN IN THE SERVICE OF NEONATOLOGÍA OF HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ”. (2011). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 46 p.

ABSTRACT

Neonatal jaundice is one of the most common syndromes of hospitalization Neonatology area level, being primarily the cause of physiological origin. Objective: To evaluate the clinical and therapeutic management of Newborn jaundice syndrome hospitalized at the Hospital Neonatal Service Chiquinquirá, Zulia state. Material and Methods: A descriptive, prospective, and longitudinal non-experimental design. We included 101 newborns admitted to the Neonatology Service of hospital referral, during the months of July 2010 to July 2011, diagnosed with jaundice syndrome. Data were collected via a form. We analyzed maternal and perinatal variables. Results: Males were more affected (56.4%) 64.5% of newborns were classified as full-term newborns appropriate for gestational age. The average birth weight was 2.900 grams with a standard deviation of 1.1, height of 49.2 inches, with standard deviation of 2.8 centimeters. Among the important maternal history: 53.5% of pregnancies were not controlled, urinary tract infections (41.9%), leukorrhea (39.6%) and chorioamnionitis (36.6%) were conditions observed during pregnancy. The 71.3% were physiological jaundice. All infants were initially subjected to phototherapy, in 89 of them improved clinically, and only 12 infants were taken to exchange transfusion. The average total bilirubin at baseline was 14.2 ± 1.5 mg / dl, direct bilirubin 1.2 ± 0.2 mg / dl, indirect bilirubin of 1.3 mg ± 13.9, at 24 hours were total bilirubin levels 11.1 ± 0.5 mg / dl, direct bilirubin of 0.8 ± 1.1 mg / dl and indirect bilirubin of 8.6 ± 0.9 mg / dl, be obtained statistically significant differences (p <0.02). The average days of hospital course was 6.3 ± 0.9 days. Conclusions: We found a clinical improvement in infants with the use of phototherapy, sifnificantly reducing bilirubin levels at 24 hours after starting treatment. Key words: Icteric syndrome - New born - Clinical - Therapeutic. Correo electrónico: lilemalejandra@hotmail.com

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INDICE DE CONTENIDO

Pág.

Dedicatoria ……………………………………………………………..…………. 4

Agradecimiento …………………………………………………………………….. 5

Resumen ………………………………………………………….……………..….. 6

Abstract ………………………………………………………………………..… 7

Índice de Contenido ……………………………………………………………... 8

Índice de Tablas ……………………………………………………………………. 9

Índice de Figuras ………………………………………………………………….. 10

Introducción ..................................................................................................... 11

Materiales y Métodos ...................................................................................... 21

Resultados ...................................................................................................... 22

Discusión ......................................................................................................... 36

Conclusiones …............................................................................................... 39

Recomendaciones…........................................................................................ 40

Literatura Citada ….......................................................................................... 41

Anexo ….......................................................................................................... 44

9

ÍNDICE DE TABLA

Pág.

TABLA 1 Número de recién nacidos ingresados en la Unidad de Retén Patológico desde julio 2010 a julio 2011 ………………

24

TABLA 2

Síndrome ictérico según características del recién nacido ………………………………………………………………….

27 TABLA 3

Síndrome ictérico según peso y edad gestacional………..………

28

TABLA 4

Síndrome ictérico según patología durante el embarazo…………

29

TABLA 5

Distribución de los casos según tipo de ictericia………………….

30

TABLA 6

Distribución de los casos según etiología del síndrome ictérico…

31

TABLA 7

Síndrome ictérico según exámenes de laboratorio al inicio y a las 24 horas…………………………………………………………….

32

TABLA 8

Distribución de los casos según diagnóstico de ingreso…….......

33

TABLA 9

Síndrome ictérico según días de evolución………………………..

35

10

ÍNDICE DE FIGURA

Pág.

FIGURA 1 Síndrome Ictérico según control prenatal.………………….………. 25

FIGURA 2

Síndrome Ictérico según género de los recién nacidos ……………

26

FIGURA 3

Síndrome ictérico según método terapéutico empleado …………..

34

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INTRODUCCIÓN

La ictericia neonatal constituye uno de los síndromes más frecuente a nivel de

neonatología. Su incidencia tiene íntima relación con la edad gestacional, con

patologías asociadas, tipo de alimentación, raza y áreas geográficas(1). Se calcula

que a nivel mundial, el 60 o 70% de los recién nacidos la presentan. La incidencia de

la hiperbilirrubinemia neonatal severa es más alta en asiáticos que en blancos(1,2), su

etiología la mayor parte de las veces esta relacionada con un hecho fisiológico,

causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, secundaria a inmadurez

hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), es un cuadro benigno y autolimitado,

que desaparece generalmente antes del mes de edad(1,3).

Por lo tanto, su temprano reconocimiento y la instauración de una terapéutica

adecuada, son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra. Los

procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las ictericias fisiológicas de las

ictericias no fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los

antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del RN,

las horas de aparición de la ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la

patología agregada. Todo esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin de

actuar correctamente(4).

Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y

sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está en definir los

niveles de bilirrubina para intervenir, la decisión está influenciada por la edad

gestacional del niño, presencia de patologías o factores hematológicos

predisponentes(5-9). En todo caso la toma de decisiones en la conducción de un

paciente neonatal con ictericia serán más acertadas si cada situación se considera

individualmente, valorando en profundidad toda la información disponible y

canalizando la paraclínica adecuadamente(10,11).

La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de la

piel y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la

12

eliminación de bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen

hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable(12,13).

a) Fisiopatología del Síndrome Ictérico

El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de

bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos, cuyo tiempo de

vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están

envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del

hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oral

está disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la motilidad

intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática(14,15).

Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas que

resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina y

además ya no existe la dependencia fetal de la placenta. La mayoría de la bilirrubina

deriva de la hemoglobina liberada por la destrucción del eritrocito. El factor hem por

la acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina, produciéndose

además monóxido de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre que

pueda ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La biliverdina se convierte en

bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina

se denomina indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y tóxico en su estado

libre(16,17).

Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se

forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal. La

albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente

a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse fácilmente en

presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis), agentes

terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas

(estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzílico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que

compiten con esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo

de albúmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina(18).

13

La bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente al tejido nervioso causando

encefalopatía bilirrubínica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la

albúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), cuyos

niveles son bajos los primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubina

indirecta al interior del hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde se lleva

a cabo la conjugación, siendo la enzima más importante la uridildifosfoglucuronil

transferasa-UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina

directa o glucuronato de bilirrubina(16).

La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos

biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias la

transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado

transito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugación de la

bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulación entero

hepática(19,20).

b) Presentación Clínica

La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario

evaluar la ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un ambiente

bien iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se

recomienda presionar la superficie cutánea. Con relación a los niveles de bilirrubina y

su interpretación visual errada, es común que se aprecie menor ictericia clínica en

casos de piel oscura, policitemia, ictericia precoz y neonatos sometidos a fototerapia

y que se aprecie más en casos de ictericia tardía, anemia, piel clara, ambiente poco

iluminado y prematuros(21).

La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal y se puede estimar en

forma aproximada y práctica aunque no siempre exacta, los niveles de séricos de

bilirrubina según las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer:

Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello = <5 mg/dL, Zona 2: Ictericia hasta el ombligo

= 5-12 mg/dL, Zona 3: Ictericia hasta las rodillas = 8-16 mg/dL, Zona 4: Ictericia hasta

los tobillos = 10-18 mg/dL, y Zona 5: Ictericia plantar y palmar = >15 mg/dL(17).

14

Existen dos patrones clínicos de presentación de la ictericia neonatal, sin considerar

la etiología y como base para el manejo:

1. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una producción

incrementada por problemas hemolíticos y presente antes de las 72 horas de vida.

Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentilo 75 en el

nomograma horario y representan un alto riesgo para el recién nacido(1).

2. Hiperbilirrubinemia severa tardía, generalmente asociada a una eliminación

disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción y presente

luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia o

leche materna, estreñimiento, mayor circulación entero hepática, etc. El cribado de

bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a sus percentilos en el nomograma

horario se instituye el manejo correspondiente(1).

3) Causas de hiperbilirrubinemia

I. Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto.

A. Sobreproducción. Hay varias entidades que pueden producir un aumento de la

producción de bilirrubina. En general, corresponden a trastornos de enfoque

hematológico, a saber: la hemólisis, la eritropoyesis ineficaz, la reabsorción de

grandes hematomas y las transfusiones masivas. Rara vez sobrepasan los 5 mg/dl

de bilirrubina sérica total. En todos estos pacientes, las pruebas bioquímicas

hepáticas, suelen estar dentro de límites normales y la fracción de bilirrubina que se

eleva de manera predominante es la indirecta(22).

B. Captación defectuosa. Aunque infrecuente, la captación defectuosa de

bilirrubina es una causa de hiperbilirrubinemia de predominio indirecto. El agente

más comúnmente relacionado con la inhibición competitiva de bilirrubina a nivel del

transportador de membrana del hepatocito, es la rifampicina. El síndrome de Gilbert,

también tiene un componente menor de captación defectuosa a nivel de la

membrana del hepatocito(23).

15

C. Conjugación disminuida. Las enfermedades que cursan con una disminución

en la conjugación de bilirrubina se pueden agrupar en: Ictericias del recién nacido

(Cligler-Najjar I, Cligler-Najjar II), Ictericias familiares no hemolíticas(1).

En todas estas entidades, el defecto genéticamente determinado, está en la

actividad de la UGT-1 (UDP-glucuronil transferasa), pero lo que varía es el grado de

disminución de dicha actividad. En el cuadro 1, se muestran las características más

importantes de las tres entidades.

II. Hiperbilirrubinemia de predominio directo

Se produce en las primeras 24 horas de vida, en presencia de un incremento

superior a los 0,5 mg% por hora o los 5 mg% diarios; o bien, en caso de que supere

los 15 mg% en neonatos a término y 10 mg% en pretérminos(24).

También se considera que la ictericia es patológica cuando hay evidencia de

hemólisis aguda o si persiste durante más de 10 o 21 días, respectivamente, en

recién nacidos a término o pretérmino. Dentro de las entidades con aumento

principal de la fracción directa de la bilirrubina (o para efectos prácticos, conjugada),

virtualmente todas son colestasis en su comportamiento fisiopatológico, aún cuando

el daño sea predominantemente hepatocelular, o no exista obstrucción mecánica.

Sin embargo, para ordenar el aborde y manejo, se pueden clasificar como se

muestra en el cuadro 2(1).

16

Otros de los factores de riesgo que se correlacionan con el nivel de bilirrubina en

los RN figuran: amamantamiento, incompatibilidad AB0, incompatibilidad Rh, el

nacimiento prematuro, presencia de infección, el cefalohematoma, la asfixia, la

deficiencia de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa (G6PD), y del gene 1A1 (UGT1A1)

de UDP-glucuroniltransferasa, y una variante análoga sospechosa, el transportador

orgánico 2 (gen del anión de OATP 2) (1,25).

La Ictericia por incompatibilidad de factor Rh, se ha demostrado que en muchas

situaciones clínicas hay paso de glóbulos rojos Rh(+) fetales al torrente sanguíneo

materno Rh(-). Esto ocasiona la producción de anticuerpos contra el antígeno D del

Rh. Las IgG al atravesar la barrera placentaria, llegan al torrente sanguíneo fetal

cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que se atraen macrófagos que se adhieren a él y

causan hemólisis extravascular en el bazo(17,26).

4) Diagnóstico del Síndrome Ictérico

La historia clínica, es el primer paso en el abordaje de un paciente ictérico y

quizás el más importante, pues esto orientará sobre el cuadro en general y dictará

los exámenes de laboratorio y gabinete pertinentes por escoger. Es aquí donde

deberá recopilarse toda la información clínica pertinente(27,28). Deberá investigarse lo

siguiente:

- Interrogatorio: Investigar antecedentes de: ictericia y anemia crónica familiar,

drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales: correspondientes al

17

embarazo y el parto (parto traumático, fórceps, ginecorragia del 3er. trimestre,

inducción con oxitocina, etc).

- Examen Clínico: La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el

único signo clínico. Su aparición sigue, en general, una distribución céfalo-caudal. Se

ha descrito la relación entre la progresión de la ictericia dérmica y los niveles de

bilirrubina sérica adaptados por Kramer, si bien está sujeta a controversia.

- Laboratorio: El siguiente objetivo, luego de una anamnesis y un examen físico

adecuados, es determinar la fracción predominante de bilirrubina. Además, es

importante solicitar en este momento, pruebas bioquímicas hepáticas específicas y

un hemograma.

La fosfatasa alcalina (FA) y la gamaglutamil transpeptidasa (GGT), son

marcadores de excreción biliar y suelen estar aumentados de forma significativa en

los procesos colestásicos en general. Aunque, la FA puede elevarse por otras

causas no relacionadas con hepatopatías, la GGT es casi exclusiva del hígado y

confirma el origen hepático o no de la FA(13).

Las aminotransferasas o transaminasas (alanino aminotransferasa o ALT y la

aspartato aminotransferasa o AST) son enzimas hepatocelulares que se elevan en

casi todos los trastornos de necrosis hepatocelular de forma temprana (es

generalmente el primer marcador de alteración hepatobiliar). Sin embargo, su

aumento refleja daño celular directo (inflamación o necrosis). La AST es tanto

citosólica como mitocondrial y se encuentra además en el músculo esquelético y en

el miocardio. La ALT que es exclusivamente citosólica, es prácticamente específica

del hígado(28).

Las proteínas séricas (especialmente la albúmina), y las pruebas de coagulación

(especialmente el tiempo de protrombina o TP), se han catalogado tradicionalmente

como pruebas de síntesis hepática. La albúmina es sintetizada en el hígado, pero su

disminución en plasma puede deberse a muchos factores extrahepáticos,

principalmente pérdidas renales y poca ingesta proteica. Al tener una vida media de

18

aproximadamente 20 días, es útil para valorar severidad y pronóstico de

enfermedades hepáticas crónicas(14).

El TP es dependiente de la actividad de los factores vitamina K dependientes (I, II,

V, VII, X), y es un marcador muy sensible en las enfermedades hepáticas agudas y

de valor pronóstico significativo. Puede verse aumentado en las enfermedades que

afectan la capacidad de síntesis del hígado o en la deficiencia de vitamina K. La

prueba de vitamina K es útil para diferenciar entre ambas etiologías: la

administración parenteral de vitamina K mejora el TP en las ictericias por obstrucción

mecánica con deficiencia de la misma, por mala reabsorción a nivel de la circulación

entero hepática; no así cuando la función de síntesis del hígado está alterada(21).

El hemograma puede ser de utilidad, para determinar si el origen de la ictericia es

hematológico (hemólisis). Puede también poner en evidencia un proceso infeccioso

agudo (leucocitosis o leucopenia), o entre otras más, sugerir hiperesplenismo(22).

5) Tratamiento

Las recomendaciones para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia se basan en

los niveles de bilirrubina total (BST) y otros factores que afectan el riesgo de la

encefalopatía por bilirrubina. Este riesgo puede aumentar si la exposición a cierto

nivel de BST es prolongada, pero no se han realizado estudios adecuados en éste

sentido, por lo que no es posible proporcionar las recomendaciones específicas

basadas en la duración del hiperbilirrubinemia(21).

- Fototerapia: La principal utilidad de la luminoterapia es que reduce el riesgo de

que los niveles de BST alcancen un nivel en el cual esté indicado realizar

exanguinotransfusión. Aproximadamente 5 a 10 RN con los niveles de BST entre 15

y 20 mg/dL recibirán fototerapia para evitar que un RN alcance 20 mg/dL. La

interrupción temporal de la alimentación al pecho materno puede reducir niveles de

la bilirrubina y/o realzar la eficacia de la fototerapia. En RN prematuros, la

recomendación de utilizar niveles más bajos de bilirrubina para decidir fototerapia y

exanguinotransfusión en RN con menor edad gestacional se basa en gran parte en

19

mantener los niveles de bilirrubina por debajo de los valores para los cuales el

kernicterus ha sido reportado en esos casos(1,8).

- Exanguinotransfusión: Si la BST está en un nivel en el cual se recomiende la

Exanguinotransfusión o si el nivel de BST es 25 mg/dL o mayor, se trata de una

emergencia médica, y el neonato debe ser admitido inmediatamente e ingresar

directamente a un servicio pediátrico para fototerapia intensiva. Cualquier RN ictérico

que manifieste signos de encefalopatía aguda en etapas intermedias o avanzadas,

se recomienda exanguinotransfusión inmediata, incluso si el TSB se está

bajando(10,16).

- Tratamiento farmacológico: Administración de Gamma-globulina, en la

enfermedad hemolítica isoimmune, si la BST se mantiene alta a pesar de fototerapia

intensiva, o el nivel de BST está dentro de 2 a 3 mg/dL del nivel del intercambio, se

recomienda la administración del intravenosa de gamma-globulina a 0,5-1 g/kg en 2

horas75. En caso de necesidad, esta dosis se puede repetir a las 12 horas. La

globulina se ha demostrado útil para reducir la necesidad de transfusiones del

intercambio en enfermedad hemolítica por Rh y ABO. Es razonable asumir que la

globulina intravenosa también será provechosa en los otros tipos de enfermedad

hemolítica tales como anti-C y anti-E(19,25).

Existe evidencia que la hiperbilirrubinemia se puede prevenir o tratar con eficacia

con tin-mesoporphyrin una droga que inhiba la producción de la oxigenasa del heme.

Podría encontrar uso en la prevención de la necesidad de exanguinotransfusiones de

los RN que no responden a la fototerapia. El fenobarbital es un potente inductor

enzimático, especialmente de la glucuronil-transferasa mejorando la conjugación de

la bilirrubina. Se aconseja administrar entre 2-5 mg/kg/día en tres dosis por 7-10

días. Su acción es tardía y se necesita 3-4 días para obtener niveles séricos

terapéuticos. El tratamiento exclusivo con fenobarbital o asociado con luminoterapia

adecuada, utilizado en forma cautelosa y en circunstancias especiales, puede evitar

el recambio sanguíneo (15).

20

El agar gel o carbón administrados por vía oral, son sustancias no absorbibles

que se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminación, disminuyendo el

círculo entero-hepático. Las protoporfirinas como la protoporfirina-estaño (PPSn) y la

mesoporfirina estaño (MPSn), han sido utilizadas recientemente en casos de

hiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos compuestos

se fijan a la hemo-oxigenasa más ávidamente que el propio factor hem, bloqueando

de esta manera el acceso del sustrato natural al punto de fijación de la enzima

inhibiendo la degradación del factor hem y por consiguiente la producción de

bilirrubina(18).

Como estos compuestos no contienen hierro y por lo tanto no pueden fijar el

oxígeno, no pueden ser transformados oxidativamente en bilirrubina por la enzima

hemooxigenasa, por lo que permanecen intactos hasta que se excretan. Los

compuestos se presentan en viales para inyección intramuscular (20 umol/mL); la

dosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis única en las primeras 24 horas

después del nacimiento. La Asociación Americana de Pediatría(13) elaboró

recomendaciones en 2004 para el manejo de RN ictéricos de 36 o más semanas de

gestación.

A pesar de las diversas publicaciones al respecto, existen pocos trabajos

realizados en el estado Zulia, específicamente en el Hospital Chiquinquirá de

Maracaibo, sobre el manejo clínico y terapéutico del recién nacido ictérido. Razón

por la cuál se realizó la presente investigación cuyo objetivo general fue evaluar el

manejo clínico y terapéutico del Síndrome Ictérico del Recién Nacido hospitalizado

en el Servicio de Neonatología del Hospital Chiquinquirá, del estado Zulia. Para tal

fin, se formularon los siguientes objetivos específicos: a) Determinar la frecuencia del

Síndrome Ictérico; b) Establecer las características clínicas del síndrome ictérico; c)

Determinar los niveles séricos de bilirrubina (total y fraccionada), hemograma

completo, Rh y grupo sanguíneo del RN y de la madre, Prueba de Coombs directo;

d) Identificar las causas del Síndrome Ictérico en la muestra estudiada; e) Evaluar el

tratamiento empleado en cada RN; y f) Determinar el periodo de estancia

hospitalaria.

21

MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, prospectivo, y longitudinal, con un diseño

no experimental. Fueron incluidos 101 recién nacidos, ambos géneros procedentes de

sala de parto o de Rooming del Hospital Chiquinquirá de Maracaibo los cuales fueron

ingresados en el Servicio de Neonatología con diagnóstico clínico y de laboratorio de

Síndrome ictérico. Se excluyeron del estudio los recién nacidos referidos de otros

centros asistenciales, y aquellos cuyas madres se negaron a participar en el estudio.

Los datos fueron recogidos en un formulario realizado por el autor para ser aplicado

a cada recién nacido, tomando en cuenta las variables clínicas maternas: antecedentes

hereditarios, control prenatal, antecedentes obstétricos, patologías durante el

embarazo, determinación del factor y grupo sanguíneo materno; variables perinatales:

género, peso, talla y circunferencia cefálica al nacer, características clínicas, presencia

de patología neonatal al nacer, determinación del factor y grupo sanguíneo del RN,

Prueba de Coombs, bilirrubina total y fraccionada, TGO y TGP, entre otras.

A todos los niños se les tomo sangre de la vena femoral, al inicio y a las 24 horas; la

cual fue colocada en tres tubos, un tubo de vidrio seco estéril para determinar los

valores de bilirrubina total y fraccionada, así como otras pruebas hepáticas (TGO, TGP),

glicemia en el caso de ser necesarias, y dos tubos heparinizados (con 2 gotas de

heparina con la finalidad de que la muestra no fuera hemolizada), uno para determinar

RH y grupo sanguíneo y el otro para determinar el hemograma completo.

Posteriormente, fueron llevados al Laboratorio del Hospital Chiquinquirá para ser

procesados. Igualmente, se tomo 4 cc de sangre venosa a la madre de cada RN para

determinar el Rh y grupo sanguíneo. Los resultados fueron anexados a las historias

médicas del paciente, posterior a la transcripción de ellos al formulario realizado por el

autor (anexo 1).

El análisis estadístico de los resultados se llevo a cabo utilizando el paquete

estadístico SPSS 15 para Windows. Los datos se expresaron en valores absolutos y

relativos, según la estadística descriptiva. Asimismo, se utilizó la desviación estándar y

el promedio. Los resultados fueron presentados en tablas o figuras.

22

RESULTADOS

La población de estudio estuvo conformada por 101 recién nacidos (RN), los

cuales fueron ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital “Nuestra Señora

de Chiquinquirá, durante el periodo de julio 2010 a julio 2011, con diagnóstico clínico de

síndrome ictérico (tabla 1).

La figura 1, muestra el número de embarazos controlados donde un 46,5% de las

madres se controlaron el embarazo (más de seis consultas), y el 53,5% no se lo

controlaron.

En la figura 2, se muestra el género de los recién nacidos, el 56,4% fueron del

género masculino, y el 43,6% correspondió al femenino.

En la tabla 2, se presenta las características de los recién nacidos, donde se

observa un promedio en el peso al nacer de 2,900 ± 1,1 gramos, talla de 49,2 ± 2,8

centímetros, con una circunferencia cefálica de 33,2 ± 0,5 centímetros.

En la tabla 3, se relaciona el peso con la edad gestacional, se determinó 18 RN

preterminos, de los cuales un 5,9% (6) fueron pequeños para la edad gestacional, y el

11,9% (12) adecuados para la edad gestacional. Asimismo, de los 81 RN a término,

11,9% (12) fueron pequeños para la edad gestacional, 64,5% (65) adecuados para la

edad gestacional y 3,9% (4) grandes para su edad gestacional. De igual manera, se

encontraron 2 RN postermino, siendo adecuados.

En la tabla 4, se presenta las patologías durante el embarazo, donde el 41,9% (42)

de las madres presentaron infecciones urinarias en el III trimestre; un 39,6% (40)

leucorrea; 36,6% (37) coriomnionitis; 9,9% (10) preclampsia; 1,9% (2) respectivamente

presentaron toxoplasmosis, diabetes e hipertensión arterial.

En la tabla 5 se determinó que el 71,3% (72) eran fisiológicas, y el 28,7% (29)

fueron no fisiológicas.

23

Se evidencia en la tabla 6, que el mayor porcentaje según etiología corresponde a

prematuridad (36%).

La tabla 7, muestra los resultados del laboratorio, obteniéndose cifras promedio al

inicio de: bilirrubina total de 14,2 ± 1,5 mg/dl, bilirrubina directa de 1,2 ± 0,2 mg/dl,

bilirrubina indirecta de 13,9 ± 1,3 mg/dl, hemoglobina de 12,4 ± 1,7 g/dl, hematocrito

40,6 ± 3,3 %, TGO de 38,9 ± 7,5 U/L, y TGP de 37,3 ± 10,5 U/L. La Prueba de Coombs

fue negativa en todos los casos evaluados. Al evaluar los exámenes de laboratorio a las

24 horas se encontró: bilirrubina total de 11,1 ± 0,5 mg/dl, bilirrubina directa de 0,8 ± 1,1

mg/dl, bilirrubina indirecta de 8,6 ± 0,9 mg/dl, hemoglobina de 13,5 ± 0,5 g/dl,

hematocrito 41,1 ± 1,9 %, TGO de 30,9 ± 3,2 U/L, y TGP de 31,0 ± 6,3 U/L.

Al evaluar el diagnóstico de ingreso de los RN se determinó que el 41,6%

presentaron neumonía intrauterina, un 39,6% sepsis neonatal, 39,6% prematuridad,

8,9% hipoxia moderada, y un 5,9% enfermedad membrana hialina (tabla 8).

En la figura 3, se muestra el tipo de tratamiento utilizado donde 89 RN fueron

colocados en fototerapias, adicionalmente 75 de ellos recibieron fenobarbital y 58 RN

recibieron albúmina. A pesar del tratamiento médico utilizado, 12 RN se llevaron a

exanguinotransfusión.

Con respecto, a los días de evolución intrahospitalaria (tabla 9), se observó un

67,3% de los RN duraron menos de cinco días, el 23,8% entre seis y diez días, y el

8,9% más de 11 días, siendo el promedio de días de hospitalización de 6,3 días con

una desviación estándar de 0,9 días. Se encontró una diferencia estadísticamente

significativa en relación al tratamiento médico empleado (p<0,01).

24

TABLA 1

NÚMERO DE RECIÉN NACIDOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE RETEN PATOLÓGICO DESDE JULIO 2010 A JUNIO 2011

RN VIVOS INGRESADOS

Nº

%

Morbilidad por Hiperbilirrubinemia Morbilidad por Otras Causas

101

1343

7,0

93,0

TOTAL

1399

100,00

F.I.: Archivos de Historias Médicas.

25

FIGURA 1

SINDROME ICTERICO SEGÚN CONTROL PRENATAL

46,5%Controlado

53,5%No Controlado

F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

26

FIGURA 2

SÍNDROME ICTERICO SEGÚN GENERO DE LOS RECIÉN NACIDOS

43,6

56,4

0102030405060708090

100

Po

rcen

taje

(%

)

Femenino Masculino

Género F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

27

TABLA 2

SÍNDROME ICTERICO SEGÚN CARACTERISTICAS DEL RECIÉN NACIDO

CARACTERISTICAS DEL RN

MED (Ẋ) ± DS

Peso al nacer Talla al nacer Circunferencia cefálica

2,900 ± 1,1 grs.

49,2 ± 2,8 cms

33,2 ± 0,5 cms

F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

28

TABLA 3

SÍNDROME ICTERICO SEGÚN PESO Y EDAD GESTACIONAL

EDAD GESTACIONAL PESO

PEQUEÑO

ADECUADO

GRANDE

PRETÉRMINO ATÉRMINO POSTÉRMINO

6 (5,9%)

12 (11,9%)

-

12 (11,9%)

65 (64,5%) -

- 4 (3,9%) 2 (1,9%)

TOTAL 18 (17,8%) 77 (76,4%) 6 (5,8%)

F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

29

TABLA 4

SÍNDROME ICTERICO SEGÚN PATOLOGÍA DURANTE EL EMBARAZO

PATOLOGÍA DURANTE EL EMBARAZO

Nº CASOS (%)

Infección Urinaria

Leucorrea

Coriomnionitis

Preeclampsia

Toxoplasmosis

Diabetes

Hipertensión arterial

42 (41,9)

40 (39,6)

37 (36,6)

10 (9,9)

2 (1,9)

2 (1,9)

2 (1,9)

F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

30

TABLA 5

DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN TIPO DE ICTERICIA

TIPO DE ICTERICIA

Nº

%

Fisiológica No fisiológica

72

29

71,3

28,7

TOTAL

101

100,00

F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

31

TABLA 6

DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN ETIOLOGÍA DEL

SÍNDROME ICTERICO

ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME ICTERICO

Nº

%

Enfermedad hemolítica por Rh Enfermedad hemolítica por ABO Prematuridad Otras

6 7

36

52

5,9

6,9

35,7

51,5

TOTAL

101

100,00

F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

32

TABLA 7

SÍNDROME ICTERICO SEGÚN EXAMENES DE LABORATORIO AL

INICIO Y A LAS 24 HORASLABORATORIO Ẋ ± DS

AL INICIO Ẋ ± DS

A LAS 24 HORAS Bilirrubina Total (mg/dl)

Bilirrubina Directa (mg/dl)

Bilirrubina Indirecta (mg/dl)

Hemoglobina (g/dl)

Hematocrito (%)

TGO (U/L)

TGP (U/L)

Coombs

14,2 ± 1,5

1,2 ± 0,2

13,9 ± 1,3

12,4 ± 1,7

40,6 ± 3,3

38,9 ± 7,5

37,3± 10,5

Negativo

11,1 ± 0,5

0,8 ± 1,1

8,6 ± 0,9

13,5 ± 0,5

41,1 ± 1,9

30,9 ± 3,2

31,0± 6,3

Negativo

F.I.: Encuesta elaborada por el autor. Abreviaturas: Ẋ: Promedio; DS: Desviación estándar. (p<0,02)

33

TABLA 8

DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN DIAGNÓSTICO DE INGRESO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO

Nº CASOS (%)

Neumonía

Sepsis neonatal

Prematuridad

Síndrome Ictérico

Síndrome de Dificultad Respiratória

Hipoxia Moderada

Enfermedad Membrana Hialina

42 (41,6)

40 (39,6)

27 (26,7)

23 (22,8)

19 (18,8)

9 (8,9)

6 (5,9)

F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

34

FIGURA 3

SÍNDROME ICTERICO SEGÚN MÉTODO TERAPEUTICO EMPLEADO

75

58

89

12

5

15

25

35

45

55

65

75

85

95

Nú

mer

o d

e R

ecié

n n

acid

os

Fenobarbital A lbúmina Fototerapia Exanguinotransfusión

Tipo de tratamiento

F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

35

TABLA 9

SÍNDROME ICTERICO SEGÚN DÍAS DE EVOLUCIÓN

DÍAS DE EVOLUCIÓN

Nº

%

< 5 días 6 – 10 días > 11 días

68

24 9

67,3

23,8

8,9

TOTAL

101

100,00

F.I.: Encuesta elaborada por el autor. Promedio (Ẋ)= 6,3 ± 0,9 días.

36

DISCUSIÓN

La ictericia en el Recién Nacido (RN), constituye uno de los fenómenos clínicos más

frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reinternación en

salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y,

en pocas oportunidades, para exanguinotransfusión(12).

La toxicidad de la bilirrubina en el sistema nervioso central ha sido suficientemente

reconocida desde que Orth en 1875, observara bilirrubina en cerebros de niños

hiperbilirrubinémicos, y más tarde, Schmorl describiera el Kernicterus como expresión

de la encefalopatía bilirrubínica(6). El Kernicterus, inicialmente fue un diagnóstico

anatomopatológico, que se caracterizaba por la tinción con bilirrubina en los núcleos de

la base del cerebro. Sin embargo, el término "kernicterus" es utilizado para describir los

resultados agudos y crónicos de la encefalopatía por bilirrubina(7).

El manejo del RN ictérico ha tenido históricamente diferentes guías para sus

decisiones. En el período de la llamada "vigintofobia", surgido de las investigaciones de

Asia, durante el cual ningún RN y cualquiera fuera la etiología de su ictericia debía

superar los 20 mg/dl de bilirrubina sérica, por lo tanto, se realizaron muchas

exanguinotransfusiones, probablemente debido a fototerapias ineficaces y en el que se

redujo drásticamente la incidencia del kernicterus pero con un costo de morbimortalidad

por el procedimiento que variaba de acuerdo con los servicios y la experiencia de los

neonatólogos(2,8).

Posteriormente, se inició el período del abordaje incruento ("gentle approach"), que

sugirió que si el RN era de término, sano y no tenía factores agravantes, podrían

permitirse niveles entre 25- 30 mg/dl de bilirrubina sérica al no existir, de acuerdo con

las evaluaciones del momento, evidencias que indicaran que en esa población tales

niveles pudiesen condicionar daño. Como resultado de esa posición, menos niños

fueron tratados con exanguinotransfusión pero es probable que al perderse la "fobia"

por los 20 mg, también se relajaran en demasía los controles; "la bilirrubina ya no es un

problema" en el RN sano, pasó a ser la "creencia" general(1.9).

37 Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente

investigación con la finalidad de evaluar el manejo clínico y terapéutico de los RN con

síndrome ictérico atendido en el Hospital Chiquinquirá, ya que esta es una patología

frecuente y motivos de hospitalización en las sala de Neonatología. Se determinó que el

síndrome ictérico fue más frecuente en el género masculino (56,4%), lo cual concuerda

a lo reportado en la literatura, donde uno de los factores de riesgo para ictericia

neonatal lo constituye el sexo masculino.

Con respecto, a la clasificación del RN según el peso y la edad gestacional, la

mayoría de los RN fueron a termino adecuados para la edad gestacional (64,5%), el

peso promedio de los RN fue de 2,900 gramos con una desviación estándar de 1,1; talla

de 49,2 centímetros y una desviación estándar de 2,8; siendo la ictericia de tipo

fisiológica (71,3%). Similar a lo reportado por Dávila y colaboradores (2008), donde

aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros presentan síndrome ictérico y

el 80% o más de los neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos (3), y la

principal causa de las ictericias en los neonatos es de tipo fisiológica.

Al evaluar los antecedentes maternos, se determino que el 53,5% de los embarazos

no fueron controlados, observándose patologías principalmente como las infecciones

urinarias, leucorrea y corioamnionitis, estas patologías se encuentran asociadas al

síndrome ictérico según lo consultado en la bibliografía; sin embargo, estos indicadores

no fueron evaluados en los trabajos realizados por Dávila y colaboradores (2008), Britez

y Samudio (2007), entre otros.

De igual manera se encontró una asociación significativa (p<0,02) en nuestro estudio

con relación a las patologías observadas en el neonato, donde principalmente se

encontró las neumonías intrauterinas, sepsis neonatal y prematuridad, lo cuál esta

también relacionado a que las madres de los RN en su mayoría no se controlaron el

embarazo, similar a lo reportado por Villarroel y Bustillo (2003).

Asimismo se evaluaron principalmente las medidas terapéuticas realizadas en cada

RN. Para el diagnóstico y diferenciación de la ictericia fisiológica, respecto a la ictericia

neonatal patológica, se utilizaron los criterios que descartan el diagnóstico de la misma,

38 tomando en cuenta la aparición del tinte ictérico antes de las 24 horas o posterior a las

48 horas; así como también el resultado de la bilirrubina y el predominio de la directa o

indirecta. El promedio de la bilirrubina en los RN evaluados fue de 14,2 mg/dl ± 1,5, con

un promedio de la directa de 1,2 mg/dl ± 0,2; y de la indirecta de 13,9 mg/dl ± 1,3.

Como tratamiento, a todos los RN con ictericia fisiológica se les sometió a fototerapia; al

evaluar los resultados a las 24 horas posteriores a la fototerapia se observó una

disminución de las cifras de bilirrubina total, siendo estadísticamente significativo

(p<0,02).

Con respecto al tratamiento médico empleado, 89 RN fueron colocados bajo

fototerapia, adicionalmente 75 de ellos recibieron fenobarbital y 58 RN recibieron

albúmina. Los RN que fueron colocados bajo fototerapias, los cuales presentaron

enfermedad hemolítica por Rh (5,9%) a las 24 y 48 horas se les realizó

exanguinotransfusión ya que los valores de bilirrubina fueron en ascenso; así como

también aquellos RN los cuales no mejoraron con la fototerapia. El promedio de días

de hospitalización de 6,3 días con una desviación estándar de 0,9 días. Estos datos son

similares a lo reportado por Tudehope y Mills (2006) el cual realizaron un estudio sobre

Fototerapia de fibra óptica para la ictericia neonatal, los cuales evaluaron la eficacia de

la fototerapia de fibra óptica en varios pacientes de diferentes situaciones clínicas y

poblaciones.

De lo anterior se desprende la importancia de seguir realizando estudios sobre esta

línea de investigación, con la finalidad de evaluar el manejo clínico y terapéutico de los

Recién nacidos con Síndrome ictérico, a fin de establecer pautas de conductas en el

manejo integral del Recién nacido ictérico, los cuales ayuden al médico residente

encargado del servicio a tomar decisión de manera correcta y oportuna en estos

pacientes, evitando las complicaciones de la hiperbilirrubinenemia neonatal.

39

CONCLUSIONES

Se diagnosticaron 101 casos de recién nacidos con síndrome ictérico.

El sexo masculino fue el género más afectado.

Él síndrome ictérico fue más frecuente en los recién nacidos a término con

peso adecuado para la edad gestacional.

Dentro de los antecedentes prenatales predominaron las infecciones

urinarias, leucorrea y la corioamnionitis.

La mayoría de las madres no se controlaron el embarazo.

La ictericia fisiológica fue la más frecuente.

La mayoría de los recién nacidos respondieron satisfactoriamente al

tratamiento con fototerapia.

Hubo una disminución significativa a las 24 horas posterior a la fototerapia

en los recién nacidos evaluados.

El promedio de días de hospitalización fue de 6 días.

40

RECOMENDACIONES

Una vez obtenido los resultados de nuestro estudio, se hace necesario realizar una

serie de recomendaciones:

Entrenar adecuadamente al personal médico en formación, sobre la vigilancia,

escrutinio y manejo médico del síndrome ictérico, en relación con la forma de

presentación y de las alteraciones enzimáticas específicas en el neonato.

Detectar precozmente el síndrome ictérico realizando un exhaustivo

interrogatorio a la madre sobre las variables durante el embarazo, parto y

puerperio.

Se recomienda establecer criterios clínicos y terapéuticos en el Servicio de

Neonatología, con el fin de tener una guía para nuestros residentes en

formación.

41

LITERATURA CITADA

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44

ANEXOS

45

INSTRUMENTO

ESTUDIO: MANEJO CLÍNICO Y TERÁPEUTICO DEL SÍNDROME ICTERICO DEL RN HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL

CHIQUINQUIRÁ

Caso N _______ N Historia: ___________ Apellidos y Nombres del RN:______________________________

Fecha de Nacimiento: ____________ Hora: ______ AM _____PM

Fecha de ingreso: _______________ Fecha de egreso: ___________

Periodo Neonatal Inmediato:

Peso al nacer: ______gramos Talla al nacer: _____cms. CC:______ cms.

Edad Gestacional por exámen clínico:______________ semanas

Clasificación del RN: Pretermino____ Atérmino _____ Postermino______

Pequeño______ Adeuado _____ Grande ________

Características clínicas:

Coloración amarilla de piel y mucosas: ______________

Coluria: _______________________________________

Acolia: _______________________________________

Otras (Especifique): _____________________________

Causas del Síndrome Ictérico:

Ictericia fisiológica: ( )

Ictericia no fisiológica: ( )

- Sobreproducción: ( )

- Captación defectuosa: ( )

- Congujación disminuida: ( )

- Trastornos hereditarios: ( )

- Colestasis intra y extrahepaticas: ( )

- Incompatibilidad de Rh y grupo sanguíneo: ( )

- Otras causas: ( ) ____________________________________

Conducta Terapéutica: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Destino del RN: Ambulatorio ( )

46 Referido ( )

UCI ( )

Morgue ( )

Diagnóstico de ingreso:___________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________________________________________

Diagnóstico de egreso: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________________________________________

Laboratorio:

Muestra

Resultado

Fecha

BT (mg/dl) BD(mg/dl) DI(mg/dl) Hb(mg/dl)

Hcto (%)

TGO (U/L)

TGP(U/L)

Fecha:

Factor RH del RN: ________________

Fecha:

Grupo Sanguíneo del RN: __________

Fecha:

Madre: RH: ________ Grupo ________

Fecha:

Prueba de Coombs: _______________

Firma del Médico Responsable: _____________________