Artigo de Reviso da Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia 2008

A marcha atpica a histria natural das manifestaes de atopia e caracterizada por uma tpica progresso de sinais de atopia, com alguns se tornando mais pronunciados enquanto outros diminuem; Em geral os sinais clnicos da Dermatite Atpica antecedem o desenvolvimento de Asma e Rinite Alrgica, sugerindo que a Dermatite Atpica um ponto de entradapara subsequentes doenas alrgicas.

Eczema atpico Alergia alimentar Asma Rinite

0

5

Nveis de IgE no sangue

Idade (anos)

10

15

O eczema atpico , na maioria dos casos, a primeira manifestao de disposio atpicaModificado de Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:13769

1) Aumento da prevalncia das doenas atpicas:

Melhoria dos mtodos complementares; Modificao no comportamento e conhecimento dos pacientes sobre as reaes alrgicas; Fatores ambientais + predisposio gentica; Estilo de vida. Podem influenciar no risco de eczema precoce na infncia: desenvolvimento fetal, respostas imunes no RN, exposio antignica precoce e fatores maternos (presena de eczema, infeces virais no 3 trimestre e nveis de IgE srica).

2) Perfil imunolgico intra-uterino

Em indivduos geneticamente susceptveis, as influncias do ambiente, tanto in utero como nos primeiros anos de vida, podem desencadear manifestaes de dermatite atpica.

Isto est relacionado ao fato dos linfcitos fetais humanos apresentarem um perfil predominantemente Th2, como consequncia da ao intra-uterina de hormnios e citocinas placentrias, e da exposio alergnica transplacentria.

Esta supresso da resposta Th1 em favorecimento do perfil Th2 considerada benfica para manter a gestao. Porm, no perodo ps-natal, o sistema imune estimulado por diferentes componentes de agentes infecciosos, como as endotoxinas. Em indivduos no atpicos estas infeces favorecem o desvio do perfil Th2 em direo ao Th1, tornando tais indivduos menos susceptveis ao desenvolvimento de doenas alrgicas. Indivduos atpicos, entretanto, so relativamente incapazes de responder s endotoxinas devido a variaes funcionais em seus receptores Tolllike.

Em suma, se o indivduo atpico incapaz de responder adequadamente endotoxina bacteriana, no havendo equilbrio da relao Th1/Th2, mantendo-se o perfil intra-uterino.

A permanncia do padro Th2 na vida ps-natal aumenta as chances de desenvolvimento de doenas atpicas, notadamente da dermatite atpica.

3) Inter-relao entre as doenas atpicas (estudo ISAAC)

O prognstico da asma melhor em crianas sem histria de DA, assim como a presena de rinite alrgica hoje considerada fator de risco para o desenvolvimento de asma. Este relacionamento entre as doenas atpicas deve-se possivelmente existncia de bases genticas e imunolgicas comuns entre a DA, asma e rinite alrgica.

Pesquisas tm revelado um particular interesse no estudo do cromossomo 5q 31-33, onde se encontra a famlia dos genes das citocinas de perfil Th2 (interleucinas 3,4,5,13 e GM-CSF). Wahn conclui, em artigo de reviso recente, que tanto a asma como as demais doenas alrgicas so desordens geneticamente heterogneas e os diferentes fentipos atpicos so, provavelmente, o resultado de uma herana polignica e de interaes complexas entre genes e fatores ambientais.

Elevao da IgE srica; Eosinofilia no sangue perifrico e infiltrao eosinoflica tecidual; Predomnio das citocinas padro Th2 (IL 4, 5, 6 e 13); Disfuno epitelial; Expresso de molculas de adeso tais como ICAM 1 e VCAM 1 nas vnulas ps-capilares; Desencadeamento das reaes por alrgenos semelhantes; Influncia de fatores neuro-imunolgicos (neuropeptdeos)

Em cerca de 50% dos indivduos predispostos, as doenas atpicas ocorrem de forma sequencial. A dermatite atpica possui um bom prognstico, mas a gravidade do eczema foi um fator de risco para o desenvolvimento subsequente de asma e rinite.

Bergmann et al demonstraram que a presena de DA na infncia e a histria familiar de atopia esto diretamente relacionadas com o desenvolvimento de alergia respiratria aos 5 anos de idade. Entre as crianas acompanhadas, os sintomas de alergia respiratria ocorreram em 12,2% daquelas com histria familiar negativa e ausncia de sintomas de DA, em 28,1% das que tinham apenas DA, e em 50,2% daquelas com histria familiar positiva e DA.

Um grande estudo observacional prospectivo na dcada de 90 na Alemanha (MAS), acompanhou 1314 crianas do nascimento at os 7 anos de idade.Seus resultados permitiram concluir que a DA uma condio comum na infncia ( 21,5% de prevalncia nos primeiros 2 anos de vida), mas os sintomas tendem a desaparecer total ou parcialmente em 81% das crianas por volta dos 3 anos de idade.

Aos 5 anos, 50% das crianas com histria de DA nos primeiros 2 anos de vida e histria familiar positiva de atopia desenvolveram asma, comparado com 12% naquelas sem DA ou histria familiar de atopia, demonstrando a relao entre DA, sensibilizao precoce e o desenvolvimento subsequente de doena alrgica das vias areas.

Este estudo tambm demonstrou que em muitas crianas a sibilncia comeava antes ou concomitantemente com os sintomas de eczema, sugerindo a existncia de fentipos distintos, ao invs de um desenvolvimento progressivo da DA para a asma.

Diversos estudos tm sugerido que a sensibilizao epicutnea precede a sensibilizao das vias areas. Em trabalho realizado por Dohi et al em 1990, demonstrou se a existncia de hiperreatividade brnquica em indivduos com dermatite atpica sem asma, sugerindo que a sensibilizao alrgica epicutnea pode levar a uma resposta alrgica sistmica, inclusive de vias areas superiores e inferiores.

Quando a pele intacta exposta a uma aplicao tpica nica de antgenos de caros da poeira domiciliar, observa-se um aumento na expresso de citocinas tanto de padro Th1 como Th2 nos linfonodos regionais, entretanto, na pele escoriada, onde houve ruptura da barreira cutnea, a sensibilizao com antgenos de caros diminui a expresso de citocinas padro Th1, ao mesmo tempo que aumenta a expresso de IL-4 e a produo de IgE. O mesmo ocorre com a infiltrao eosinoflica cutnea.

As clulas apresentadoras de antgenos (Langerhans) que possuem em sua superfcie o receptor de alta afinidade para IgE (FcRI) desempenham um papel central na estimulao da resposta Th2 e na promoo da marcha atpica. A linfopoetina estromal tmica liberada pelos queratincitos (pele) tem um papel importante na migrao das clulas apresentadora de antgenos, logo a quebra da barreira epitelial facilita a penetrao antignica.

Ao chegar epiderme, este antgeno capturado pelo FcRI, sendo ento processado e apresentado ao linfcito T no contexto do MHC de classe II. As clulas de Langerhans podem apresentar o antgeno para linfcitos Th2 presentes na derme (atuao local) ou migrar para linfonodos satlites e apresent-lo a linfcitos no comprometidos (TH0). Aps o contato com o antgeno, o linfcito Th0 passa a expressar em sua superfcie o antgeno linfocitrio cutneo (ALC), sendo ento capaz de migrar seletivamente para a pele onde, em um 2 contato com o antgeno, passar a sintetizar citocinas de padro Th2.

Entretanto, alguns destes linfcitos Th2 de memria podem no migrar para a pele, mas cair na corrente sangunea via ducto torcico, indo se localizar nos mais diversos tecidos, inclusive nas mucosas nasal e brnquica. Em um 2 contato com o antgeno, desta vez por via inalatria, o paciente pode apresentar sintomas de rinite/asma, pois as clulas apresentadoras de antgenos presentes na mucosa respiratria podem interagir com os linfcitos previamente sensibilizados por via epicutnea, levando sua ativao e liberao de citocinas, com consequente recrutamento e ativao de eosinfilos, produo de IgE, degranulao mastocitria, ativao de clulas epiteliais, secreo de muco e proliferao da musculatura lisa brnquica.

Terapias que modifiquem a gravidade da DA em crianas podem diminuir o risco de um eventual desenvolvimento de sintomas de asma. Cetotifeno e Cetirizina foram apontados em alguns estudos como drogas ideais para controle precoce dos sintomas de DA, ocorrendo diminuio significativa no desenvolvimento de asma futuramente em comparao aos grupos controles. A cetirizina, em comparao com o placebo, retardou ou em alguns casos preveniu o desenvolvimento de asma em um subgrupo de crianas com DA, sensveis a plen de gramneas e, em menor extenso, caros de poeira domiciliar.

Manipulaes da dieta materna; Aleitamento materno exclusivo; Uso de frmulas hipoalergncias; Retardo na introduo de alimentos slidos; Ingesto de probiticos; Imunoterapia; Controle ambiental

Preveno primria: aleitamento materno na infncia e introduo de alimentos slidos apenas aps o 4 ms de vida, alm de evitar exposio passiva ao fumo. Preveno secundria, controle ambiental no ambiente domiciliar e eliminao do contato com o tabaco. Para crianas de famlias com alto risco de desenvolvimento de atopia, recomenda-se o controle dos nveis de alrgenos intradomiciliares.

No existem, at o momento, dados cientficos que sustentem a utilizao indiscriminada de antihistamnicos (ou qualquer outra droga) como forma de preveno primria nas doenas atpicas.