Maria Cecília Periotto - USP · 2009. 9. 10. · RESUMO SUMMARY 1 INTRODUÇÃO 1.1 Linguagem e TDA/H 1.2 Conceitos básicos de linguagem, língua e fala 1.3 Linguagem falada (Fonologia)

Maria Cecília Periotto

Distúrbios da linguagem falada no transtorno do déficit de atenção/hiperatividade

Dissertação apresentada à Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo

para obtenção do título de Mestre em

Ciências

Área de concentração: Neurologia

Orientadora: Profa. Dra. Umbertina Conti

Reed

São Paulo 2009

2

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

©reprodução autorizada pelo autor

Periotto, Maria Cecília Distúrbios da linguagem falada no transtorno do déficit de atenção/hiperatividade / Maria Cecília Periotto. -- São Paulo, 2009. Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Neurologia. Área de concentração: Neurologia. Orientador: Humbertina Conti Reed.

Descritores: 1.Transtorno da falta de atenção com hiperatividade 2. Transtornos do desenvolvimento da linguagem 3.Fonoaudiologia 4.Distúrbios da fala 5.Atenção 6.Discurso narrativo

USP/FM/SBD-065/09

3

DEDICATÓRIA

Para Olívia Mendes Periotto (in memorian).

4

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Aos meus pais, Orlando e Dulcinéa pelo apoio e incentivo em

todos os momentos.

Aos meus filhos, Guilherme, Gabriela e Victória pela

compreensão e afeto.

Ao meu querido João, pelo seu amor e dedicação.

5

AGRADECIMENTOS

Dra Umbertina Conti Reed que me orientou, acolheu e me deu

a oportunidade de realizar um grande desafio – me aprimorar em

neurociência.

Ao Dr. Erasmo Barbante Casella que chefiou o Ambulatório

de TDA/H do HC da FMUSP onde esse trabalho foi realizado, pelo

seu apoio e dedicação como médico e colaborador neste trabalho.

À Sulamy M. C. Castelo Branco, professora, amiga e colega

de ambulatório, que não mediu esforços para me ensinar, apoiar e

encorajar em todos os momentos;

À Sandra Pasquale Pacheco, que realizou pacientemente

exames neuropsicológicos em todos os pacientes deste estudo

durante um ano todo.

À Dra Carmem S. M. G Miziara pelo incentivo e ajuda.

Aos pacientes por tornarem possível este trabalho.

6

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO SUMMARY 1 INTRODUÇÃO 1.1 Linguagem e TDA/H

1.2 Conceitos básicos de linguagem, língua e fala

1.3 Linguagem falada (Fonologia)

1.4 Consciência fonológica

1.5 Discurso narrativo

1.6 Recontagem de estória

1.7 Fluência

1.8 Pragmática

2 OBJETIVOS

3 MÉTODO 3.1 Casuística

3.2 Métodos

3.3 Procedimentos

4 RESULTADOS 4.1 Aspectos gerais

7

4.2 Aspectos específicos: primeiro objetivo – comparação entre o

grupo TDA/H e o grupo controle

4.2.1 Análise da avaliação clínica-fonoaudiológica do sistema estomatognático e da função respiratória

4.2.2 Análise da discriminação auditiva 4.2.3 Análise das praxias orais 4.2.4 Análise dos resultados do teste de Imitação do protocolo ABFW

4.2.5 Análise do teste de vocabulário – Boston Naming Test 4.2.6 Análise do discurso narrativo

4.2.7 Análise da avaliação do discurso narrativo em uma tarefa de recontagem de estória

4.2.7.1 Número de frases

4.2.7.2 Freqüência e tipo de erros

4.2.7.3 Gramática da estória

4.2.7.4 Fluência

4.2.8 Análise do questionário de SNAP-IV 4.3 Aspectos específicos: segundo objetivo – comparação entre os momentos inicial e medicado 4.3.1 Análise da discriminação auditiva

4.3.2 Análise dos resultados do teste de imitação do protocolo

ABFW

4.3 3 Análise do teste de vocabulário – Boston Naming Test

4.3.4 Análise da avaliação do discurso narrativo em uma tarefa de

recontagem de estória



8

4.3.4.3.Gramática da estória

4.3.4.4 Fluência

4.4 Aspectos específicos: segundo objetivo - comparação entre os

momentos inicial e medicado, considerando a amostra dos

pacientes que receberam a medicação em um período que variou

de 30 a 60 dias – grupo parcial

4.4.1 Análise da discriminação auditiva


ABFW

4.4.3 Análise do teste de vocabulário – Boston Naming Test

4.4.4 Análise da avaliação do discurso narrativo em uma tarefa de




4.4.4.3.Gramática da estória

4.4.4.4 Fluência

5 DISCUSSÃO 5.1 Características gerais

5.2 Aspectos específicos: primeiro objetivo – comparação entre o


5.3 Aspectos específicos: segundo objetivo – comparação entre os

momentos inicial e medicado

5.4 Aspectos específicos: segundo objetivo - comparação entre os

momentos inicial e medicado considerando a amostra dos pacientes

que receberam a medicação em um período que variou de 30 a 60

dias – grupo parcial

9

6 CONCLUSÃO

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS 1 Protocolo de anamnese fonoaudiologia

2 Protocolo de avaliação clínica fonoaudiológica e da função

respiratória 3 Prova para a avaliação da Discriminação auditiva – Yopp (1988)

4 Protocolo para a avaliação das praxias orais

5 Teste de imitação – protocolo de registro (ABFW)

6 Teste de vocabulário – protocolo de registro do Boston Naming

Test

7 Estória estímulo 1

8 Estória estímulo 2

9 Análise da gramática da estória – estória estímulo 1

10 Análise da gramática da estória – estória estímulo 2

11 Protocolo de análise - número de orações – estória estímulo 1

12 Protocolo de análise – número de orações – estória estímulo 2

13 Protocolo de análise do tipo e da freqüência de erros

14 Teste de fluência – protocolo de registro (ABFW)

15 Questionário SNAP-IV

10

LISTA DE TABELAS Tabela 1: Medidas resumo da idade das crianças (em meses) do grupo TDA/H e do grupo controle

Tabela 2: Distribuição de acordo com o tipo de escola das crianças do grupo TDA/H e do grupo controle

Tabela 3: Distribuição de acordo com o sexo das crianças do grupo TDA/H e do grupo

Tabela 4: Distribuição das alterações na Discriminação auditiva entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Tabela 5: Distribuição das alterações nas Praxias orais entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Tabela 6: Distribuição das alterações no teste de imitação entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Tabela 7:Distribuição do número de respostas corretas espontâneas no teste de vocabulário entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Tabela 8: Distribuição do número de respostas corretas após pista fonológica no teste de vocabulário entre o grupo TDA/H e o grupo

controle

Tabela 9: Distribuição do número total de respostas corretas no teste de vocabulário entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Tabela 10: Distribuição do número de respostas corretas após pista semântica no teste de vocabulário entre o grupo TDA/H e o grupo

controle

Tabela 11: Distribuição do número de frases relatadas na tarefa de recontagem de estória entre grupo TDA/H e o grupo controle

11

Tabela 12: Distribuição do número total de erros entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estória

Tabela 13: Distribuição da freqüência de erros do tipo interpretação incorreta entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de


Tabela 14: Distribuição da freqüência de erros de seqüência entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estória

Tabela 15: Distribuição da freqüência de erros do tipo substituição entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de

estória

Tabela 16: Distribuição da freqüência de erros do tipo referência ambígua entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de


Tabela 17: Distribuição da freqüência de erros do tipo acréscimo fictício entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de


Tabela 18: Distribuição da freqüência de erros do tipo repetição entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de

estória

Tabela 19: Distribuição do elemento resposta interna 1 entre grupo o TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória

Tabela 20: Distribuição do elemento evento iniciador 1 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória Tabela 21: Distribuição do elemento evento iniciador 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória

Tabela 22: Distribuição do elemento cenário entre o grupo TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória

12

Tabela 23: Distribuição do elemento tentativa 1 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória

Tabela 24: Distribuição do elemento conseqüência 1 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória

Tabela 25: Distribuição do elemento resposta interna 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória

Tabela 26: Distribuição do elemento tentativa 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória

Tabela 27: Distribuição do elemento conseqüência 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória

Tabela 28: Distribuição das disfluências comuns entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW

Tabela 29: Distribuição das disfluência gagas entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW

Tabela 30: Distribuição do fluxo de palavras por minuto entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW

Tabela 31: Distribuição do fluxo de sílabas por minuto entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW

Tabela 32: Distribuição da porcentagem de disfluências comuns entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem

ABFW

Tabela 33: Distribuição da porcentagem de disfluências gagas entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW

Tabela 34: Resultados da comparação no teste de discriminação auditiva (DA) entre os momentos inicial e após medicação

Tabela 35: Distribuição das alterações no teste de imitação entre os momentos inicial e após medicação

13

Tabela 36: Resultados da comparação no Boston Naming Test entre os momentos inicial e após medicação

Tabela 37: Resultados da comparação do tipo e freqüência de erros entre os momentos inicial e após medicação

Tabela 38: Resultados da comparação na distribuição da presença e ausência dos elementos da gramática da estória entre os

momentos inicial e após medicação

Tabela 39: Resultados da comparação na distribuição das disfluências entre os momentos inicial e após medicação

Tabela 40: Resultados do teste de discriminação auditiva (DA) no grupo parcial de crianças com TDA/H entre os momentos inicial e

após medicação

Tabela 41: Distribuição das alterações no teste de imitação no grupo parcial de crianças com TDA/H entre os momentos inicial e

após medicação

Tabela 42: Resultados do Boston naming test no grupo parcial de crianças com TDA/H entre os momentos inicial e após medicação

Tabela 43: Resultados da comparação do tipo e freqüência de erros entre os momentos inicial e após medicação no grupo parcial de

crianças com TDA/H

Tabela 44: Resultados da comparação na distribuição da presença e ausência dos elementos da gramática da estória entre os

momentos inicial e após medicação no grupo parcial de crianças

com TDA/H

Tabela 45: Distribuição e comparação das disfluências no grupo parcial de crianças com TDA/H entre os momentos inicial e

medicado.

14

LISTA DE ABREVIATURAS

ABFW - Teste de Linguagem Infantil nas áreas de Fonologia, Vocabulário, Fluência e Pragmática

ACID - Aritmética, código, informação e dígitos DSM-IV-TR - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo HC - Hospital das Clínicas IC - Instituto Central OFA - Órgãos fonoarticulatórios Q I - Quociente de Inteligência RAVLT - Rey Auditory Verbal Learning Test SNAP-IV - Escala de avaliação para pais e professores STROOP - Teste de atenção inibitória TDA/H - Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade TMT - Teste de atenção focada e alternada WISC-III - Escala de Inteligência Wechsler para Crianças

15

RESUMO

O TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO

/HIPERATIVIDADE (TDA/H) afeta memória operacional,

planejamento, auto-regulação de motivação e limiar para a ação

dirigida, alterando funções executivas, inclusive linguagem. Crianças

com TDA/H apresentam distúrbios da linguagem, mostrando baixo

rendimento nos testes de vocabulário, sintaxe, fluência, memória

operacional e discurso. OBJETIVOS: avaliar tipo e freqüência das alterações da linguagem

oral em crianças com TDA/H; verificar a evolução desses distúrbios

após dois meses de tratamento com metilfenidato; correlacionar

produção do discurso do tipo recontagem com memória operacional.

MÉTODOS: trinta e seis pacientes de sete a 14 anos de idade com

diagnóstico de TDA/H pelos critérios do DSM-IV, QI ≥ 85, sem co-

morbidades definidas, sem déficits sensoriais e com avaliação

neuropsicológica prévia foram submetidos à seguinte avaliação

fonoaudiológica: anamnese; avaliação clínica do sistema

estomatognático; função respiratória; discriminação auditiva; praxias

orais; teste de imitação do protocolo ABFW; teste de vocabulário –

Boston Naming test; discurso narrativo e análise da recontagem de

estória (gramática da história, número de frases, freqüência e tipo

de erros). A avaliação fonoaudiológica foi aplicada antes do início do

tratamento com metilfenidato sendo que seus resultados foram

comparados com o grupo controle. Após dois meses de tratamento

medicamentoso as crianças foram reavaliadas e os resultados

16

foram comparados com a avaliação inicial. Verificou-se evolução da

linguagem falada após dois meses de tratamento com medicamento

estimulante.

RESULTADOS: Os pacientes mostraram comprometimento no

sistema estomatognático, na respiração, na discriminação auditiva,

no acesso lexical, na fluência, na compreensão e na organização do

discurso narrativo em tarefa de recontagem de estória. Na

reavaliação os resultados mostraram melhora significante nos

seguintes aspectos da linguagem falada.

CONCLUSÃO: nos pacientes com TDA/H, os distúrbios da

linguagem falada são freqüentes, podendo estar diretamente

associados às dificuldades de aprendizado, já que o

desenvolvimento da linguagem falada é pré-requisito importante

para a aquisição da linguagem escrita.

17

SUMMARY

OBJECTIVE: ATTENTION-DEFICIT HYPERACTIVITY

DISORDER (ADHD) exists alone in approximately 30-40% of the

children diagnosed with it , and frequently are documented high

rates of one or more comorbidities, pointing out the language

disabilities. The patients present poor performance in tests of

vocabulary, syntax, fluency, working memory and speech. The

present study evaluate the type and incidence of oral language

disabilities in children with ADHD.,

MATERIAL AND METHOD: Thirty and six children (aged 7-14) with

ADHD, IQ ≥ 85, without psychiatric comorbid conditions or sensorial

deficits are matched for age and level of education to thirty and four

control subjects. The two groups were assessed by a speech

pathology evaluation including: history, clinical examination of

stomatognathic system; respiratory function; hearing discrimination;

oral praxis; imitation for the protocol of the Test of Childlike

Language ABFW; vocabulary for the Boston Naming Test; narrative

speech in a task of recounting of story - analysis of the grammar of

the history, of the number of sentences, of the frequency and of the

types of mistake and, of the fluency for the ABFW.

RESULTS: The children with ADHD showed compromising in the

stomatognathic system, in the breathing, in the hearing

discrimination, in the lexical access, in the fluency, in the

understanding and in the organization of the narrative speech in task

18

of recounting of story. Compared with the control group, the patients

with ADHD perform significantly slower and were less efficient .

CONCLUSION: The presence of faults in several areas of the

language spoken in patients with TDAH is a frequent find and this

fact can be straightly associate with learning disabilities, which are

frequent in these patients, since the development of the well-known

language is essential for fully acquiring written language.

19

1 INTRODUÇÃO E PRINCIPAIS ASPECTOS DA LITERATURA

Segundo o DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais), o Transtorno do Déficit de

Atenção/Hiperatividade (TDA/H) é o distúrbio do comportamento

mais freqüente em crianças, acometendo quatro a 10% delas em

idade escolar (Skounti et al, 2007). Na população ocorre,

aproximadamente três vezes mais em meninos do que em meninas

e em amostras clínicas de cinco a nove vezes mais (Barkley, 2008).

De acordo com Barkley (1998), 40% das crianças encaminhadas

para serviços de saúde mental têm TDA/H. Recentemente, este

mesmo autor apresentou a seguinte definição do distúrbio:

“Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) é o atual

diagnóstico usado para denominar os significativos problemas

apresentados por crianças quanto à atenção, impulsividade e

atividade excessiva. As crianças com TDA/H representam uma

população bastante heterogênea e existe uma variação considerável

no grau em que outros transtornos ocorrem em associação com o

TDA/H.” (Barkley, 2008)

Segundo o DSM-IV-TR, o TDA/H pode ser subdividido em:

20

TDA/H tipo combinado

TDA/H tipo predominantemente desatento

TDA/H tipo predominantemente hiperativo-impulsivo.

O quadro clínico do TDA/H caracteriza-se pela combinação

em proporções variáveis de déficit de atenção, hiperatividade e

impulsividade, embora outros sintomas também sejam observados e

descritos. O diagnóstico ocorre com base clínica e implica em

reconhecer um padrão persistente de desatenção, hiperatividade e

impulsividade maior e mais freqüente do que o observado

ocasionalmente em crianças normais. Geralmente, se associa com

déficit perceptivo, motor, lingüístico, de aprendizagem e

comportamental (Barkley, 2008; Damico et al, 2004; Schubiner et al,

2008; Wolraich, 2006).

A etiopatogenia do TDA/H é complexa, amplamente

pesquisada, periodicamente revista (Arnsten, 2006; Barkley, 1997;

Bugalho et al, Dickstein et al, 2006; Doyle, 2006; Faraone et al,

2005; Faraone, 2006; Kieling et al, 2008; Pliszka, 2004; Prince,

2008; Schubiner et al, 2008; Spencer et al, 2007; Willcutt et al, 2005;

Wolraich, 2006), podendo ser assim resumida: a hereditariedade é

indiscutível, sendo que estudos em pacientes gêmeos, irmãos

21

biológicos e irmãos adotivos comprovam a influência genética; os

estudos genéticos em crianças com TDA/H e seus familiares

mostram alterações em diferentes genes, principalmente naqueles

relacionados com o transporte e recepção de catecolaminas,

ocorrendo concordância de que existe um mecanismo multigênico

pelo qual cada gene alterado acrescentaria um tanto de

suscetibilidade ou de risco para desenvolver TDA/H; também existe

um consenso de que na gênese do distúrbio cognitivo-

comportamental do TDA/H, que mostra ampla variabilidade clínica, à

predisposição genética podem se associar fatores pré e perinatais

adversos, bem como influências ambientais/sociais, todos

modulando a intensidade do distúrbio; o locus neuroanatômico

definido para o TDA/H, cuja disfunção é mediada pela alteração dos

neurotransmissores, sobretudo noradrenalina e dopamina, é a rede

neuronal responsável pela função executiva do lobo frontal, ou seja,

o córtex pré-frontal e suas conexões com o neostriado, giro cíngulo,

ínsula, amígdala, hipocampo e vérmis cerebelar; estes circuitos

frontais e subcorticais guiam as respostas comportamentais,

inibindo impulsos inapropriados e distrações e permitindo

22

planejamento e organização efetiva da ação, têmporo-

espacialmente e seqüêncialmente.

Inúmeros estudos de neuroimagem (RNM, PET, SPECT,

RNM) foram efetuados e corroboram a alteração do circuito

neuronal ligado à função executiva, mostrando de uma forma geral

(Bush, 2008; Bush et al, 2005; Ellison-Wright et al, 2008; Hutchinson

et al, 2008; Kelly et al, 2007; Rauch, 2005. Slaats-Willemse, 2003;

Valera et al, 2007): em meninos, redução do volume cerebral total;

em ambos os sexos, redução bilateral do volume do córtex pré-

frontal posterior e do núcleo caudado, bem como do globo pálido

esquerdo e do vermis cerebelar póstero-inferior; de modo geral,

redução volumétrica anterior (frontal e corpo caloso anterior).

Estudos neuropsicológicos também demonstram alterações no

funcionamento executivo, reforçando a hipótese de que as

estruturas responsáveis por essas funções apresentam alterações,

essencialmente as vias fronto-estriatais-cerebelares (Barkley, 1997;

Bradley e Golden, 2001; Frazier et al, 2004; Tannock, 1998). Com

base nos circuitos anatômicos acima mencionados, os estudos

neuropsicológicos apontam que, do ponto de vista

23

neurocomportamental, ocorre falta da inibição comportamental como

ponto central para o surgimento do transtorno e indicam que os

déficits no funcionamento executivo e na auto-regulação podem

explicar parte ou todos os sintomas de desatenção (Barkley, 2008;

Poissant et al, 2008). Esta falência do controle inibitório, levando

essencialmente um distúrbio da execução, é descrita de forma

simplificada por Denckla (2008), a qual considera que no TDA/H

ocorreria um distúrbio da prontidão para agir em resposta à

percepção, ou seja, quando e como agir, sendo impossível inibir a

resposta a um estímulo ou adiá-la para um momento mais

adequado, o que caracteriza a impulsividade. Entretanto, Alderson

et al (2007) reviram em meta-análise as diferentes teorias sobre o

papel do controle inibitório no TDA/H e concluiram que o assunto

ainda é controvertido e, possivelmente, embora este papel seja

evidente, o TDA/H decorre de um defeito mais generalizado no

processamento cognitivo e da atenção.

Jonsdottir et al, em 2005, revisando a bibliografia relativa a

esses estudos, sugerem que crianças com TDA/H podem

compreender detalhes superficiais adequadamente, mas mostram

déficits nas tarefas que requerem alto grau de atenção, esforço e

24

controle do processo de linguagem. Segundo essa revisão, os mais

abrangentes estudos do TDA/H propõem que um déficit no

desenvolvimento neurológico da função executiva limita o

desenvolvimento das habilidades de auto-regulação que guiam as

funções comportamentais e cognitivas, constituindo a base dos

sintomas típicos associados ao TDA/H.

Segundo Barkley (1997), as alterações da função executiva do

planejamento, entre as quais a expressão da linguagem através da

fala, afetariam a memória operacional e a auto-regulação de

motivação bem como de limiar para a ação dirigida a um objeto

definido. A memória operacional nas crianças com TDA/H também

foi amplamente estudada e uma meta-análise (Martinussen et al,

2005) de todos estes estudos concluiu que se encontra alterada nos

pacientes e que são necessárias mais pesquisas que avaliem os

detalhes desta alteração e sua implicação no quadro geral

(Martinussen et al, 2005; Martinussen & Tannock, 2006).

O diagnóstico reside numa base puramente clínica, através de

avaliação neurológica e, quando necessário, neuropsicológica,

questionários e entrevista com pais e professores (Culpepper, 2006;

Perrin et al, 2001; Wolraich, 2006).

25

O emprego de psicoestimulantes associados à terapia

comportamental demonstrou ser mais efetivo em comparação à

terapia isoladamente (Benner-Davis & Heaton, 2007; Brown et al,

2005; Culpepper, 2006; Damico et al, 2004; Faraone et al, 2006;

Kaiser et al, 2008; Majewicz-Hefley & Carlson, 2007; Swanson et al,

2008; Van der Oord et al, 2008)

O prognóstico do TDA/H será melhor definido à medida que

se sucederem trabalhos prospectivos e a partir do novo campo de

pesquisa representado pelo TDA/H em adultos. De um modo

geral, utilizando o tratamento medicamentoso, e o suporte

psicológico e pedagógico adequado, calcula-se que cerca de 60%

das crianças com TDA-H se transformem em adultos funcionais,

porém mantendo de forma modificada, a sintomatologia iniciada

na infância. Entretanto, na faixa dos 40% que apresentam

prognóstico pior há alta taxa de instabilidade profissional e afetiva,

bem como maior índice de violações sociais, alcoolismo e

toxicomanias. De um modo geral, o subgrupo com predomínio do

déficit de atenção tem pior prognóstico do que o grupo

hiperativo/impulsivo (Denckla, 2005; Culpepper, 2006; Perrin et al,

26

2001; Schonwald & Lechner, 2006; Weiss et al, 2006; Wolraich,

2006).

1.1 Linguagem e TDA/H

O uso competente da linguagem possibilita o desempenho

social do indivíduo. Segundo Manola, 2006: “Desde o nascimento, a

criança está submetida a um sistema de linguagem verbal e não

verbal que lhe possibilitará, gradativamente, organizar seu

pensamento e construir, no percurso de seu desenvolvimento,

diversas formas de linguagens. Isso nos leva a crer que a linguagem

destaca-se dentre os inúmeros elementos que compõem o processo

de aprendizagem do ser humano”

A literatura aponta correlação importante entre o diagnóstico

de TDA/H e a ocorrência de baixo rendimento escolar, distúrbios de

aprendizagem e distúrbios de linguagem. (Cormier, 2008; Foy &

Earls, 2005; Goldstein & Goldstein, 1990; Klassen et al, 2004; Spira

& Fischel, 2005). Estudo epidemiológico, usando testes

padronizados de linguagem, sugere que os problemas de linguagem

27

co-ocorrem em 35-50% das crianças que apresentam TDA/H

(Redmond, 2004).

Os distúrbios de linguagem associados ao TDA/H são objeto

de numerosas pesquisas clínicas e neurobiológicas, que evidenciam

tanto co-morbidades, como distúrbios secundários aos sintomas

primários (desatenção, impulsividade, e hiperatividade) do TDA-H

(Barkley et al, 1990; Barwick et al, 2000; Bierderman & Knee, 1987;

Cohen et al, 2002; Hartsough & Lambert, 1985; Kim & Kaiser, 2000;

Mathers, 2006; Munir et al, 1989; Redmond, 2004; Spira & Fischel,

2005; Sundheim & Voeller, 2004; Tetnowski, 2004; Webster &

Shevell, 2004; Westby & Watson, 2004).

A memória operacional, no caso a fonológica, é um ponto

central na análise dos distúrbios da linguagem associados ao TDA/H

(Webster & Shevell, 2004; Westby &Watson, 2004)

A qualidade dos distúrbios da linguagem, leitura, escrita e

aprendizagem nas crianças com TDA/H é muito heterogênea e

significativa proporção mostra baixo rendimento nos testes de

vocabulário, sintaxe, fluência, memória operacional, discurso

narrativo (com falhas na coesão e manutenção) e dificuldades

28

associadas à pragmática (Kim & Kaiser, 2000; Mathers, 2006,

Redmond, 2004).

É freqüentemente salientado o déficit na competência

comunicativa dessas crianças que: tendem a falar muito e de modo

acelerado, não permanecem no tópico tratado ou respondem

impulsivamente antes que a pergunta tenha sido completamente

formulada, e ressaltam também as dificuldades para planejar e

estruturar relatos orais e recontagens de estórias. As crianças com

TDA/H apresentam mais problemas específicos no desenvolvimento

da linguagem e desempenho abaixo da média nos testes de fluência

verbal (Clark et al, 2000; Geurts et al, 2004; Giddan, 1991; Purvis &

Tannock, 1997; Reader et al, 1994).

Miranda-Casas et al, 2002, descreveram as seguintes

características na linguagem das crianças com TDA/H:

a) Conduta lingüística irregular com certa ineficácia para se

ajustar ao contexto comunicativo e para compreender a

intenção comunicativa do seu interlocutor;

b) Atraso na aquisição de aspectos lingüísticos, tais como o

código fonológico e o nível semântico-sintático, especialmente

na compreensão e expressão de tempos verbais;

29

c) Dificuldades na execução de tarefas lingüísticas que

demandam controle inibitório como nas tarefas que requerem

rapidez no acesso lexical;

d) Rendimento muito prejudicado nas tarefas que requerem a

capacidade de processamento simultâneo da informação, tais

como tarefas de processamento semântico e, principalmente,

as que requerem pensamento lingüístico. Essa mesma

dificuldade se observa na execução de tarefas de tipo

metalingüístico, especialmente nas de consciência fonológica;

e) Execução deficitária em tarefas que não exigem

propriamente uma resposta verbal (aquelas em que a

linguagem atua como mediadora de uma execução).

Em nosso meio, Rohde & Mattos (2003) relataram diversas

alterações da linguagem em associação ao TDA/H: alterações da

fala, atraso na aquisição da linguagem, alterações de linguagem

receptiva e expressiva, bem como distúrbios da competência

comunicativa. As deficiências na pragmática (competência

comunicativa) provavelmente representam a maior parte, seguidas

pelos problemas de linguagem receptiva-expressiva. Atraso na

aquisição da linguagem é comum no TDA/H, entre seis a 35%,

30

sendo que em crianças sem TDA/H, a ocorrência é de dois a seis

por cento. Os casos de distúrbios de fala são menos freqüentes. Em

geral, aparecem em conjunto a dificuldades lingüísticas,

observando-se alterações de modulação do volume da voz e

alterações na fluência.

Segundo Albuquerque & Lima in Rohde & Mattos, (2003) “a

produção e a compreensão de linguagem são processos mentais

que operam com representações de diferentes tipos, como, por

exemplo, representações fonológicas, sintáticas, semânticas,

ortográficas e lexicais, dentre outras, que constituem o conjunto de

competências do falante e que se encontram armazenadas pelo

sistema de memória. O sistema de memória é fundamental para o

processamento da linguagem, pois é principalmente a memória

operacional que viabiliza as operações lingüísticas, já que essas

têm o caráter de linearidade, ou seja, transcorrem no tempo, mas

são processadas sucessiva e paralelamente no modo

computacional, precisando, portanto, ser mantidas pelo tempo

necessário para sua análise (compreensão) ou formulação

(produção)”. Dessa forma, hipoteticamente, explica-se a alta

31

freqüência de distúrbios de linguagem encontrada em crianças com

TDA/H.

Tannock et al (2000) salientaram que apesar dos inúmeros

estudos a respeito dos efeitos de medicamentos estimulantes sobre

os sintomas do TDA/H, há poucos dados na literatura quanto ao seu

efeito sobre os distúrbios da linguagem, e consideram que são

necessários estudos que analisem a relação entre esses distúrbios

e o tratamento de longo prazo com metilfenidato. Em 2001, Francis

et al, do mesmo grupo de pesquisadores, verificaram o efeito

benéfico do metilfenidato sobre o desempenho na reprodução de

estórias, porém apenas em relação ao uso agudo da droga por

ocasião dos testes. Em 2003, Mc Innes et al, ainda do mesmo grupo

de pesquisadores, verificaram que em 19 crianças com TDA/H (sem

co-morbidades), embora a memória operacional verbal e espacial

estivesse prejudicada, a compreensão era pouco afetada, ao passo

que em crianças com TDA/H associado a distúrbios de linguagem,

ocorria déficit de compreensão. Os autores salientaram a

necessidade de distinguir esses aspectos para melhorar o enfoque

terapêutico.

32

O presente trabalho sobre a linguagem oral em crianças com

TDA/H foi motivado pela recente consideração de Barkley (2008) de

que o TDA/H está associado a deficiências em linguagem, nas

áreas de: pragmática, recordação de histórias, fluência verbal e

resolução de problemas verbais. Adicionalmente, nos propusemos a

este estudo devido ao fato de que ainda não há estudos nacionais

abordando especificamente a freqüência e o tipo de distúrbios da

linguagem nas crianças com TDA/H em nosso meio social, bem

como sua resposta à medicação estimulante.

Devido ao fato deste trabalho ter como objetivo analisar a

relação entre TDA/H e a linguagem oral, serão relatados, de forma

resumida, os principais aspectos do desenvolvimento da linguagem,

bem como os fundamentos dos principais aspectos da linguagem

falada que analisamos nos pacientes com TDA/H e no grupo

controle.

1.2 Conceitos básicos de linguagem, língua e fala

“A linguagem é uma inesgotável riqueza de múltiplos valores.

A linguagem é inseparável do homem e segue-o em todos os seus

33

actos. A linguagem é o instrumento graças ao qual o homem modela

o seu pensamento, seus sentimentos, as suas emoções, os seus

esforços, sua vontade e seus actos, o instrumento graças ao qual

ele influencia e é influenciado, a base última e mais profunda da

sociedade humana (Hjelmslev, 1970).”

A linguagem tem caráter individual, não uniforme, que

possibilita selecionar livremente os diversos elementos em estoque

no código fonêmico, sintático ou semântico. Apesar de a linguagem

incluir a liberdade de expressão, essa é instrumentalizada por um

código rígido, que é a língua, cuja construção pressupõe uma

organização interna, bastante complexa, que interliga aspectos

sintáticos, fonológicos e lexicais (Issler, 1996; Silva, 2002).

A linguagem é expressa através de “signos”, que são

entidades psíquicas ou abstrações e que contêm a unidade

indissolúvel significante/ significado. O signo lingüístico é formado

por um significado conceitual e simbólico, e um significante, que

pode ser psicoacústico ou gráfico. Pessoas de uma mesma

comunidade lingüística obedecem a um consenso quanto à relação

significante/ significado. A cadeia de significantes compõe o plano

de expressão e a cadeia de significados compõe o plano do

34

conteúdo. Essas complexas relações significante/ significado

decorrem de experiências sócio-culturais de uma comunidade, que

extrapolam a simples recepção passiva das ondas acústicas

sonoras daquele que fala (Issler, 1996; Silva, 2002).

O desenvolvimento da linguagem é um processo que exige

bases orgânicas e psiquismo íntegros, ambiente social estimulador

e fatores cognitivo-lingüísticos específicos (Vygotsky et al, 1988).

Trata-se de uma função complexa que requer a integração de um

conjunto de operações com diferentes representações mentais

(Schirmer et al, 2003). Envolve processos cognitivos de ordem

geral, tais como a capacidade de análise e a de síntese para

planejar e para interferir, bem como processos específicos de

linguagem, como decodificação fonológica e busca lexical. O

processamento dessas informações (extraindo, recrutando e

integrando informações de outros sistemas cerebrais perceptivos,

lingüísticos, mnemônicos e emocionais), regula a função executiva

que capacita o indivíduo para ação voluntária, autônoma, auto-

organizada e orientada para fins específicos, nas tarefas de rotina

ou na resolução de situações novas (Issler, 1996; Castaño, 2003;

Barkley, 2008).

35

Durante o desenvolvimento, a fonologia apresenta um

percurso paralelo e diverso dos demais componentes lingüísticos

(pragmática, sintaxe, semântica e morfologia) (Rice, 1997, Mota in

Ferreira, 2005).

1.3 Linguagem falada (Fonologia)

Os sons da fala referem-se aos lingüisticamente relevantes,

utilizados na formação de sílabas, palavras e frases, dentro dos

padrões que ocorrem em uma determinada língua e dos arranjos

possíveis desses, relativamente aos processos para acrescentar,

omitir ou mudá-los (Slaats-Willmse, 2003; Mota in Ferreira, 2005;

Adams et al, 2006).

Cada língua possui seu sistema exclusivo de padrões de som.

O objetivo da Fonologia é estudar as propriedades dos sistemas de

som que os falantes devem aprender ou internalizar, a fim de utilizar

a sua língua para a comunicação. O componente fonológico da

linguagem, conforme descrito por Edwards & Shouberg, 1992,

possui dois níveis: o subjacente e o superficial. O subjacente se

refere ao conhecimento que o usuário da língua tem da fonologia,

36

incluindo inventários e regras fonéticas, enquanto que o superficial

se refere à articulação e envolve o planejamento, a execução e a

modulação via feedback dos movimentos que ocorrem durante a

produção da fala.

Além dessa complexa série de interações, a produção da fala

inclui também os estímulos provenientes de outros domínios que

influenciam a linguagem, tais como cognitivos e ambientais. Essas

aferências influenciam o conhecimento fonológico do falante que,

por vez, influenciará a produção lingüística (Lima e Albuquerque,

2003).

Assim, a Fonologia pode ser considerada como o estudo do

conhecimento inconsciente que torna o ser humano apto para

pronunciar a própria língua (Adams et al, 2006).

O início do desenvolvimento fonológico normal é

freqüentemente associado ao balbucio; a aquisição do sistema

fonológico e de suas regras acontece, gradativamente, até por volta

dos sete anos de idade (Lowe,1996; Yavas, 1998; Wetzner in

Limongi, 2003).

As habilidades perceptivas da criança se encontram bastante

desenvolvidas antes dos primeiros enunciados significativos e são

37

importantes para identificar e compreender as palavras ouvidas

(Ingram, 1976; Fey,1992; Wetzner in Ferreira, 2005).

Pesquisas evidenciam a precocidade de funcionamento do

sistema perceptual da fala (Jusezyk, 1997). Os bebês demonstram

uma notável capacidade para perceber padrões de fala, ao

identificar a voz da mãe, discriminar contrastes fonêmicos e

descobrir as regularidades fonológicas, sintáticas e pragmáticas da

língua materna.

Em torno do primeiro ano tem início um novo período do

desenvolvimento fonológico da criança – a fase lingüística. O

crescimento perceptivo, motor e cognitivo dessa, bem como a

influência do meio, têm papéis indispensáveis nesse estágio de

aquisição da linguagem. A capacidade para compreender e produzir

vocábulos, ou desenvolvimento lexical está diretamente relacionada

à qualidade da interação comunicativa e dos modelos ofertados. É

com a mãe ou com o adulto substituto que a criança aprende a

interagir e internaliza padrões prosódicos, atribuindo significados

para os sons e para o silêncio, dando conteúdo comunicativo às

suas expressões verbais e não verbais e modulando a

38

comunicação. A falta desse “jogo de comunicação” compromete o

desenvolvimento da linguagem (Yopp, 1996, Branco in Hitos, 2008 ).

O último estágio do desenvolvimento fonológico acontece no

momento em que as crianças entram na escola. A criança nesse

estágio desenvolve a consciência metalingüística ou consciência

fonológica de forma lenta; nesta ocorre a segmentação dos

fonemas, que é o passo inicial da aprendizagem da leitura e da

escrita (McWhinney & Fletcher, 1997; Wetzner in Ferreira, 2006

Adams et al, 2006).

1.4 Consciência fonológica

Desde a década de 1970, pesquisas têm demonstrado

claramente a importância das habilidades da consciência fonológica

para a aquisição da leitura (Stanovich, 1984; Santos e Navas, 2002).

Consciência fonológica se refere às operações de

processamento de informações baseadas na fala, ou seja, na

estrutura fonológica da linguagem oral, e envolve as memórias de

trabalho e de longo prazo (Bradley & Bryant, 1983).

39

A consciência fonológica é a capacidade de focalizar a

atenção sobre os segmentos sonoros da fala, identificá-los ou

manipulá-los; trata-se de uma capacidade metalingüística - um

conhecimento metafônico (Ávila, in Ferreira, 2005).

Os processos auditivos e fonológicos permitem a percepção, a

discriminação e a categorização dos sons da língua materna; para

que isso ocorra de modo adequado é necessário que a criança dirija

sua atenção, seletivamente, aos estímulos e aos modelos de

locução. Os padrões de sons emitidos e repetidos pelos

interlocutores propiciam as pistas para a aquisição dos padrões

fonêmicos da língua e para a segmentação do fluxo da fala em

unidades de significado, possibilitando a compreensão dos

enunciados (Nadeau, 2000).

Segundo Capovilla & Capovilla (1998), o conceito de

“consciência fonológica” alude ao conhecimento sobre a

segmentação da fala e a habilidade em manipular tais segmentos.

Essa consciência fonológica é adquirida gradualmente durante o

desenvolvimento, quando a criança vai reconhecendo que frases,

palavras, sílabas e fonemas são unidades separadas e

identificáveis.

40

A linguagem escrita é um complexo sistema de representação

e comunicação que apresenta propriedades específicas em relação

à linguagem oral, não se reduzindo, portanto, à mera transcrição da

fala. Para se alfabetizar, é necessário que se compreenda que a

linguagem escrita representa a pauta sonora das palavras, através

da correspondência entre grafemas e fonemas, assim como se

compreender as funções e especificidades da linguagem escrita.

Dessa forma, é preciso ser capaz de desprezar momentaneamente

o significado (componente semântico) da palavra, dirigindo-se a

atenção no significante ou aspecto fonológico da mesma, uma vez

que esse último é que deve ser representado a partir das letras

(Godoy, 2003)

Para Tomasello, Kruger & Ratner (1993) a capacidade

metalingüística se relaciona à compreensão de estratégias

subconscientes para explicar a linguagem através da própria

linguagem.

“O aprendizado de leitura-escrita faz parte do continuum de

conhecimentos lingüísticos adquiridos pelo indivíduo ao longo da

vida. A leitura e a escrita marcariam os estágios superiores do

41

desenvolvimento lingüístico, um processo que pressupõe etapas

interdependentes e hierarquizadas” (Branco in Hitos, 2008).

A dificuldade de desenvolver a consciência fonológica pode

estar relacionada a um déficit fonológico expressivo de caráter geral,

que impediria a evocação da codificação fonológica existente na

memória operacional. Segundo Hitch, 1984, o termo memória

operacional passou a ser utilizado por Baddeley & Hitch, a partir de

1974, para descrever o sistema de memória que se caracteriza por

um sistema de capacidade limitada encarregado de armazenar

brevemente as informações em um código fonético Para estes

autores, a memória operacional tem importante papel enquanto

subsídio para diversas atividades cognitivas diárias, por exemplo, o

raciocínio, a compreensão de linguagem, o aprendizado em longo

prazo e a aritmética mental.

“A consciência fonológica funcionaria como uma pré-condição

para o aprendizado das escritas alfabéticas e está relacionada à

competência da criança em linguagem falada” (Branco in Hitos,

2008). Assim, os transtornos manifestados na aprendizagem da

leitura, por dificuldade específica no processamento fonológico,

podem ter origem na aquisição da linguagem oral.

42

1.5 Discurso narrativo

O discurso narrativo marca a fase final do desenvolvimento da

linguagem e a passagem obrigatória do diálogo para o monólogo

(Manola, 2006).

Narrar é fazer um relato de determinada seqüência de

acontecimentos, reais ou inventados com representação de

temporalidade (Cabral, 1989).

“A aquisição da narrativa é um indício importante de uma nova

relação da criança com a linguagem. É o momento em que ela não

depende mais da interpretação do interlocutor, em que a progressão

de seu discurso já repousa sobre sua própria possibilidade de,

interpretando o já dito, lançar o que está por dizer” (Perroni, 1992).

O desenvolvimento da narrativa na criança é um processo

histórico-cultural que ocorre por meio das interações com o mundo

físico e psíquico através de atos lingüísticos sob a forma de

enunciados da língua (Takemoto, 2005).

Nos estudos de Burman & Medeiros in Mac-Kay (1999), o

processo de desenvolvimento do texto narrativo é entendido como o

produto da interação verbal e a formação do sujeito, pressupondo

algumas marcas: a) a apresentação de acontecimentos; b) a

43

utilização dos marcadores: daí, aí, e... ; c) o ordenamento temporal

e seqüencial dos fatos; d) a recorrência aos tempos verbais; e) a

repetição para a confirmação de sentidos; e o surgimento do

aspecto lúdico.

Para Vygotsky (1998), por meio de interações sócio-culturais,

a criança desenvolve a capacidade de assimilar gradativamente a

representação simbólica do mundo através da linguagem. O

desenvolvimento ocorre em dois planos, o plano social –

interpsicológico e o plano individual – intrapsicológico. Segundo este

autor, o desenvolvimento e o funcionamento mental são

determinados pela linguagem humana e intervêm na formação e

funcionamento de todas as funções psicológicas. Nessa visão, a

linguagem possibilita a representação mental, oferecendo a

oportunidade de pensar, imaginar, e, portanto, narrar.

Bakhtin (1992) ressalta que a importância da linguagem não

se encontra nas palavras, mas no sentido que elas assumem no

contexto da interação verbal: “A verdadeira substância da língua não

é constituída por um sistema abstrato de formas lingüísticas nem

pela enunciação monológica isolada, nem pelo ato psicofisiológico

de sua produção, mas pelo fenômeno social da interação verbal,

44

realizada através da enunciação ou das enunciações. A interação

verbal constitui assim a realidade fundamental da língua” (Bakhtin,

1992).

1.6 Recontagem de estória

A recontagem de estórias é uma habilidade específica do

discurso narrativo que pressupõe o uso de estratégias pragmáticas

(John, 2001).

O ato de recontar estórias exige habilidades metacognitivas,

como: atenção focada à informação auditiva, organização temporal

dos fatos narrados, extração do significado, memória, reconstrução

dos fatos linguísticos usando a memória operacional, estratégias de

julgamento das memórias de longo prazo, e coerência (Purvis &

Tannock, 1997).

A tarefa de recontagem de estórias requer: organização,

planejamento e auto-monitoramento (regulação executiva),

habilidades que se encontram deficientes nas crianças com TDA/H.

(John, 2001).

45

A recontagem de estórias tem sido usada como estratégia de

avaliação de linguagem em crianças com TDA/H. Estudos

demonstram a existência nessa população de déficits significativos

na compreensão, na recordação e na estruturação de estórias

(Francis, Fine e Tannock, 2001).

1.7 Fluência

“Fluência se refere ao fluxo contínuo e suave de produção da

fala” (Starkweather & Givens-Ackerman, 1997). A fluência, ou

melhor, a fala fluente se encontra diretamente relacionada ao

desenvolvimento e ao equilíbrio dos processamentos cerebrais:

motores, auditivos, prosódicos e lingüísticos (Andrade in Ferreira,

2005). Fatores ambientais também apresentam forte relação com a

fluência.

A fluência é um acontecimento complexo que ocorre a partir da

interação de três dimensões que envolvem o falante: orgânica,

psíquica e social. A dimensão orgânica se refere às condições

biológicas; a psíquica, às condições subjetivas; e a social, à cultura.

“Fluir na fala é a ação de um sujeito que elabora enunciados e

46

discursos, que pretendem dizer algo de si para alguém, em algum

tempo e lugar” (Friedman in Ferreira, 2005).

No córtex pré-frontal se inicia o processamento da decisão de

falar, a mensagem gerada é transmitida ao córtex motor da fala que

potencializa uma programação motora complexa. Há uma interação

com os gânglios da base (que funciona também como sistema

inibitório) e com o cerebelo que possibilita a coordenação e a

suavidade dos movimentos. Em seguida, os neurônios motores

superiores e inferiores ativam a musculatura específica das

estruturas periféricas da fala (lábios, língua, mandíbula, laringe,

palato) resultando na articulação dos sons da fala (Andrade in

Ferreira, 2005).

Segundo Perkins et al (1991), o padrão de fluência se relaciona

ao controle cerebral de dois sistemas neurais. Esses devem operar

em um equilíbrio temporal antes que a mensagem gerada chegue

ao córtex motor. O primeiro é o sistema simbólico (composto pelos

componentes cognitivos e lingüísticos), e o segundo é o sistema de

sinais (composto pelos componentes prosódicos e paralinguísticos

da língua).

47

Para Zebrowski (1995), durante a aquisição e desenvolvimento

da linguagem ocorrem períodos variáveis no grau de fluência

decorrente das incertezas morfo-sintático-semânticas e do

amadurecimento neuromotor para os atos da fala. A maioria das

crianças supera com sucesso esses períodos (cerca de 80%);

aquelas que não superam, tendem à disfluência crônica, podendo

evoluir para a gagueira.

A gagueira é considerada uma patologia na qual a disfluência

não se recupera e o falante apresenta interrupções, quebras e

outras marcas no fluxo de fala que comprometem a qualidade da

emissão (Andrade, 2005).

1.8 Pragmática

A pragmática estuda os aspectos funcionais da linguagem –

uso da linguagem (Fernandes, 2002).

A pragmática se concentra nos aspectos do significado que

não dependem somente do conhecimento lingüístico, mas, levam

em conta o conhecimento sobre o mundo físico e social: a relação

48

da linguagem e seu usuário e as aplicações que o usuário faz da

linguagem (Prutting, 1982).

O ato de falar acontece em um contexto sociocultural e com

uma intenção psicológica. Dentro dessa perspectiva, o ato de falar

carrega em si o que a lingüística chama de fatores de textualidade,

que são classificados em: fatores lingüísticos – coesão, coerência e

intertextualidade, e fatores extralingüísticos – intencionalidade,

aceitabilidade, informalidade e situacionalidade (Bachman, 2003).

. De modo sintético, pode-se dizer que o campo de estudo da

pragmática se relaciona a aplicação e a eficiência das várias formas

de discurso nas várias situações de fala. A pragmática se ocupa

com os fatores fonológicos, semânticos e sintáticos da fala, seu

contexto e, explica seus diferentes usos expressando a

competência do falante e do ouvinte em um ato comunicativo

(Borges e Salomão, 2003).

49

2 OBJETIVOS

Este trabalho teve como objetivos:

a) Avaliar o tipo e a freqüência das alterações da linguagem

oral em crianças com TDA/H;

b) Verificar a evolução desses distúrbios após um período de

dois meses de tratamento com metilfenidato;

50

3 MÉTODO

3.1 Casuística

Foram avaliadas sessenta (60) crianças, sendo que vinte e

quatro (24) foram excluídas e trinta e seis (36) crianças de ambos

os sexos, de idade entre sete e 14 anos foram incluídas neste

estudo. Todas apresentavam diagnostico de TDA/H, segundo os

critérios do DSM-IV, e formaram o grupo TDA/H. Trinta e quatro (34)

crianças formaram o grupo controle. Portanto, setenta (70) crianças

fizeram parte do estudo.

Os pacientes foram avaliados no Ambulatório de TDA/H do

Serviço de Neurologia Infantil do Instituto Central (IC) do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e o

grupo controle foi avaliado em uma escola.

Foi realizada reavaliação fonoaudiológica no grupo de crianças

com TDA/H após dois meses de tratamento medicamentoso (32

crianças).

51

3.1.1 Critérios de inclusão:

a) Quociente de Inteligência (QI), segundo o WISC-III, maior

ou igual a 85;

b) freqüência à escola regular;

c) português como língua materna;

d) colaboração com o processo de avaliação;

e) aceitação da participação na pesquisa e assinatura de

termo de compromisso.

3.1.2 Critérios de exclusão:

a) recusa em participar da pesquisa ou falta de colaboração

durante o processo de avaliação;

b) apresentar co-morbidades psiquiátricas definidas

c) presença de déficits sensoriais

d) não realizar todos os testes propostos no início do estudo.

52

3.2 Métodos

Foram aplicados os seguintes métodos de avaliação:

a) Anamnese Fonoaudiológica;

b) Avaliação Clínica-Fonoaudiológica do Sistema

Estomatognático e da Função Respiratória (órgãos fono-

articulatórios-OFA);

c) Avaliação da Discriminação Auditiva pelo protocolo de Yopp

(1988);

d) Avaliação das Praxias Orais;

e) Teste de Imitação – Teste de Linguagem Infantil nas áreas

de Fonologia, Vocabulário, Fluência e Pragmática (ABFW);

f) Teste de Vocabulário – Boston Naming test;

g) Análise do Discurso Narrativo;

h) Avaliação do Discurso Narrativo em uma tarefa de

recontagem de estória;

i) Protocolo de registro do desempenho da criança em todas

as provas;

53

j) Registro dos dados de desempenho nas tarefas de memória

do exame neuropsicológico, fornecidos pela neuropsicóloga do

ambulatório de TDA/H;

k) Questionário de SNAP-IV.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética

para Análise de Pesquisa da Diretoria Clínica do HC-FMUSP.

Todos responsáveis pelas crianças assinaram do “Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido”, consentindo, desta forma, com

a realização e divulgação desta pesquisa e seus resultados.

3.3 Procedimentos

A avaliação foi aplicada por ocasião do estabelecimento do

diagnóstico médico, antes da introdução de medicamentos

estimulantes.

A reavaliação foi realizada em período que variou de 16 a 60

dias de uso de estimulante.

A terapia medicamentosa foi prescrita e assistida, durante todo

o período da pesquisa, pelo neurologista infantil responsável pelo

54

Ambulatório de TDA/H do HC-FMUSP. A medicação utilizada foi

sempre o metilfenidato, na dose de 0.3-0.5 mg/kg/dose, em duas

administrações, com intervalo de 4-6 horas

A avaliação e a reavaliação foram realizadas individualmente

em duas ou três sessões de trinta minutos na sala de consulta

ambulatorial.

As respostas das crianças nos testes fonoaudiológicos foram

registradas e analisadas em protocolo desenvolvido para esse

estudo (em anexo).

3.3.1 Anamnese fonoaudiológica

Foi realizada anamnese com os pais da criança sobre:

gestação, parto, desenvolvimento da linguagem, desenvolvimento

neuropsicomotor, saúde geral, escolaridade do cuidador, renda

familiar, histórico familiar, rotina, histórico escolar, comportamento e

queixas.

3.3.2 Avaliação clínica-fonoaudiológica do sistema estomatognático

e da função respiratória

55

A examinadora observou:

a) oclusão dentária

b) palato duro

c) mobilidade do palato mole

d) articulação têmporo mandibular

e) orofaringe e amígdalas

f) tonicidade de lábios, língua e bochechas

g) mobilidade de lábios, língua e bochechas

h) frênulo lingual

i) frênulos labiais

j) fluxo nasal com auxílio de um espelho colocado logo abaixo

das narinas durante 30 segundos

k) postura dos lábios em repouso

Ao final, a examinadora classificou cada item como adequado

ou alterado. A postura dos lábios em repouso foi classificada em

lábios abertos, entreabertos ou fechados. Foram considerados

respiradores orais aqueles pacientes que apresentaram alterações

56

do fluxo nasal e cuja postura dos lábios permaneceu entreaberta ou

aberta durante todo o teste.

3.3.3 Avaliação da discriminação auditiva, segundo Yopp, (1988).

O teste contém 30 pares de palavras foneticamente

semelhantes que foram lidas para a criança, um par de cada vez,

sem fornecer pistas visuais. As crianças foram orientadas a

responder se as palavras de cada par eram iguais ou diferentes.

3.3.4 Avaliação das praxias orais

Foi aplicada uma bateria de provas práxicas composta por

movimentos que avaliaram os OFA, a qual continha: 19 provas de

movimentos de língua, 16 provas de movimentos de lábios, quatro

provas de movimentos de bochechas, quatro de mandíbula e uma

de palato mole.

A examinadora solicitava um movimento à criança; quando a

criança não compreendia ou apresentava dificuldade na realização

da tarefa, uma segunda e, se necessária, uma terceira oportunidade

57

era dada. Quando a criança não conseguia realizar a tarefa após

três tentativas, considerava-se como erro.

3.3.5 Teste de imitação do protocolo do Teste de Linguagem Infantil

nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática - ABFW

Essa prova avaliou o inventário fonético de cada participante.

A examinadora pediu à criança para repetir palavras de uma lista de

39 vocábulos foneticamente balanceados. O teste foi gravado, as

respostas foram transcritas foneticamente e posteriormente

analisadas seguindo os critérios do teste.

Segundo o teste são consideradas alterações: omissão

(ausência fonêmica na palavra), substituição (troca de um fonema

por outro) e distorção (desvios audíveis na produção do fonema).

3.3.6 Teste de vocabulário – Boston Naming test

A examinadora seguiu o procedimento indicado pelos autores

do teste (Kaplan et al., 1983). Foram apresentadas figuras em

pranchas individuais e a criança recebeu a instrução para nomear

58

cada figura em até 20 segundos. Quando a resposta era correta, a

examinadora passava para outra figura dando continuidade ao teste

(total de 60 figuras). Quando a resposta apresentava aproximação

ou falha na percepção da figura, a examinadora fornecia uma pista

semântica como estímulo, indicada pelo autor do teste. Após essa

pista, se a criança não conseguia nomear a figura, outra pista era

fornecida, dessa vez uma pista fonológica (som inicial da palavra

alvo). Foram computadas as respostas corretas diretas, o número

de pistas semânticas e fonológicas, bem como o número de acertos

após cada tipo de pista.

3.3.7 Avaliação do discurso narrativo

A criança contou uma estória do tipo “Conto de Fadas”, que foi

gravada em arquivo MP3 e posteriormente analisada segundo os

critérios do Desenvolvimento do Discurso Narrativo de Perroni,

1992.

Segundo Perroni (1992), o discurso narrativo apresenta um

desenvolvimento que passa por quatro fases: protonarrativa, relato,

caso e estória (discurso narrativo).

59

3.3.8 Avaliação do discurso narrativo em uma tarefa de recontagem

de estória

A examinadora solicita a atenção da criança numa tarefa de

escutar uma estória que foi gravada por um ator oralmente (o texto

dura um minuto e 30 segundos). Em seguida, a examinadora pede

que a criança reconte essa história com as suas palavras. A

recontagem foi gravada e analisada segundo três critérios: a

gramática da estória (Glenn, 1992), número de orações, e também

número e tipo de erros (Tannock, et al, 2003).

A fluência foi analisada pelos critérios de tipologia das

disfluências (comuns e gagas) e velocidade de fala (fluxo de

palavras por minuto), do sub-teste de fluência do Teste ABFW.

A reavaliação da recontagem da estória foi realizada da

mesma forma usando-se nova estória estímulo que também foi

gravada por um ator oralmente (em anexo – estória estímulo 2).

60

3.3.9. Avaliação neuropsicológica

Esta avaliação constou de:

• WISC-III, área verbal: informação, semelhança, aritmética,

vocabulário e dígitos;

• WISC-III, área de execução: arranjo de figuras, cubos, código

e procurar símbolos;

• Perfil ACID (testes de maior predomínio de atenção):

aritmética, código, informação e dígitos;

• STROOP: teste de atenção inibitória;

• TMT: teste de atenção focada e alternada;

• fluência verbal: alça fonética e alça conceitual;

• RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test): span-memória

imediata, curva de repetição, interferência, evocação breve e

evocação longa.

A neuropsicóloga avaliou as crianças individualmente durante

duas ou três sessões de uma hora. Posteriormente, realizou a

análise do material e disponibilizou os dados para o presente

trabalho.

61

3.3.10 Questionário de SNAP-IV

O questionário foi aplicado para um dos responsáveis pelo

paciente e para um de seus professores, de português ou de

matemática, do ano escolar vigente na época da avaliação

fonoaudiológica, sendo analisado posteriormente segundo o escore

determinado pelo SNAP.

3.3.11 Análise estatística

Para a análise estatística, inicialmente os grupos foram

comparados em relação às características demográficas (idade,

sexo e tipo de escola que freqüentavam). A idade foi comparada

através do teste t para amostras independentes e o sexo. O tipo de

escola foi comparado através do teste de qui-quadrado. Os demais

resultados foram comparados de acordo com o tipo de parâmetro

analisado, as variáveis categóricas pelo teste de qui-quadrado e as

numéricas, com distribuição contínua, pelo teste t para amostras

independentes.

62

Na impossibilidade da aplicação do teste de qui-quadrado

devido às baixas freqüências em determinadas categorias, foi

aplicado o teste exato de Fisher. A significância estatística foi

considerada para valores de p

63

3.3.13 Perfil comparativo dos grupos

Os critérios para a comparação entre os grupos foram: idade,

tipo de administração escolar, sexo, freqüência à escola (em anos),

instrução pré escolar e escolaridade.

Não houve diferença estatística significante entre as crianças

do grupo TDA/H e controle em relação à idade (p = 0,203), ou ao

tipo de escola (p = 0,484). Porém, foi identificada diferença

significante entre os grupos com relação ao sexo (p = 0,032), sendo

que no grupo TDA/H participaram mais meninos do que meninas e

no grupo controle participaram mais meninas do que meninos.

Tabela 1: Medidas resumo da idade das crianças (em meses) do

grupo TDA/H e do grupo controle

Grupo N Média d.p. Mínimo Mediana Máximo

TDAH 36 118,2 22,8 84 114 167 Controle 34 125,1 22,3 90 121,5 166

Comparação entre os grupos: p = 0,203 (teste t)

64

Tabela 2: Distribuição de acordo com o tipo de escola das crianças

do grupo TDA/H e do grupo controle

Escola TDAH N (%)

Controle N (%)

Total N (%)

Privada 21 (58,3) 17 (50,0) 38 (54,3) Pública 15 (41,7) 17 (50,0) 32 (45,7)

Total 36 34 70

Comparação entre os grupos: p = 0,484 (teste de Qui-quadrado)

Tabela 3: Distribuição de acordo com o sexo das crianças do grupo

TDA/H e do grupo controle

Sexo TDAH N (%)

controle N (%)

Total N (%)

Feminino 11 (30,6) 19 (55,9) 30 (42,9) Masculino 25 (69,4) 15 (44,1) 40 (57,1)

Total 36 34 70

Comparação entre os grupos: p = 0,032 (teste de Qui-quadrado)

Quanto ao tempo de permanência na escola, não houve

diferença significante (p = 0,978), sendo que o grupo controle

apresentou média de 3,71 anos e o grupo TDA/H média de 3,69

anos.

65

Quanto à instrução pré escolar, não houve diferença

significante entre os grupos (p = 0,493), sendo que 100% das

crianças do grupo controle e 94,44% daquelas do grupo TDA/H

freqüentou pré escola.

Quanto à escolaridade, não houve diferença significante entre

os grupos (p = 0,826). As crianças do grupo controle e TDA/H foram

pareadas pela série escolar.

66

4 RESULTADOS

4.1 Aspectos gerais

Das 36 crianças com diagnóstico de TDA/H avaliadas nesse

estudo, 11 (30,6%) eram do sexo feminino e 25 (69,4%) do sexo

masculino.

A idade das crianças variou de 7 anos a 13 anos e 11 meses,

e a média foi de 9 anos e 8 meses.

Vinte e uma (58,3%) crianças estudavam em escolas de

administração privada e 15 (21,7%), em regime público.

O número de anos de escolaridade foi de 3,69, em média.

A maioria das crianças, 35 (94,44%), tiveram instrução pré

escolar.

A renda familiar variou de meio a dez salários mínimos, sendo

a média igual a cinco salários mínimos (desvio padrão 1,204).

A escolaridade do cuidador (responsável pela educação da

criança) variou do ensino fundamental completo à pós-graduação,

67

sendo que a média ficou no nível médio completo (desvio padrão

1,748).

Das 36 crianças que participaram do estudo, 14 (38,89%)

procuraram o ambulatório de TDA/H HC-FMUSP por iniciativa da

família e 22 (61,11%) por encaminhamento da escola devido a

fracasso escolar.

4.2 Aspectos específicos: primeiro objetivo – comparação

entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Avaliou-se o tipo e a freqüência das alterações da linguagem

oral em crianças com TDA/H e comparou-se com o grupo controle.

Seguem os resultados de cada teste.

4.2.1 Análise da avaliação clínica-fonoaudiológica do sistema

estomatognático e da função respiratória

Foram analisados os seguintes itens: oclusão dentária; palato

duro; mobilidade do palato mole; articulação têmporo mandibular;

orofaringe e amígdalas; tonicidade de lábios, língua e bochechas;

68

mobilidade de lábios, língua e bochechas; frênulo lingual e frênulos

labiais, e padrão de fluxo aéreo (nasal ou oral). Para fins de análise,

cada item foi considerado adequado ou alterado.

Quanto à oclusão dentária, a diferença entre os grupos não foi

considerada significante (p = 0,054), sendo que alterações

ocorreram em 21 (58,33%) crianças do grupo TDA/H e 12 (35,29%)

do grupo controle.

Quanto ao palato duro, a diferença entre os grupos foi

significante (p = 0,009), sendo que 14 (38,89%) crianças do grupo

TDA/H e 4 (11,76%) do grupo controle apresentaram alterações.

Quanto à mobilidade do palato mole, a diferença não foi

significante (p = 0,055), sendo que sete (19,44%) crianças do grupo

TDA/H e uma (2,94%) do grupo controle apresentaram alterações.

Quanto à articulação têmporo mandibular, a diferença entre os

grupos não foi significante (p = 0,107), sendo que seis (16,67%)

crianças com TDA/H e uma (2,94%) criança do grupo controle

apresentaram alterações.

Quanto à orofaringe e amígdalas, a diferença entre os grupos

foi significante (p

69

TDA/H apresentaram alterações e no grupo controle apenas oito

(23,53%).

Quanto à tonicidade dos OFA – lábios, língua e bochechas- a

diferença entre os grupos foi significante (p = 0,002), sendo que 24

(66,67%) crianças do grupo TDA/H e 10 (29,41%) do controle

apresentaram alterações.

Quanto à mobilidade dos OFA, a diferença entre os grupos foi

significante (p = 0,001), sendo que 24 (66,67%) crianças com

TDA/H e nove (26,47%) do grupo controle apresentaram alterações.

Quanto aos frênulos labiais e linguais, não foram encontradas

alterações tanto nas crianças do grupo TDA/H, como no grupo

controle.

O padrão de fluxo aéreo apresentou diferença significante

entre os grupos (p = 0,0051), sendo que 22 (61,11%) crianças do

grupo TDA/H e 6 (17,65%) do grupo controle apresentaram

alterações.

Em resumo, o grupo TDA/H apresentou alteração significante

em relação ao grupo controle nos itens: palato duro, orofaringe/

amígdalas, bem como tonicidade e mobilidade dos OFA. A

70

incidência de alterações na oclusão e no padrão de fluxo aéreo foi

limítrofe do ponto de vista da significância.

4.2.2 Análise da discriminação auditiva

A diferença entre os grupos foi significante (p

71

13 (36,11%) crianças do grupo TDA/H e em cinco (14,71%) do

grupo controle.

Tabela 5: Distribuição das alterações nas Praxias orais entre o


GRUPO N Normal Alterada P TDA/H 36 23 (63,89%) 13 (36,11%)

Controle 34 29 (85,29%) 5 (14,71%) 0,041


ABFW

A articulação dos sons da fala foi avaliada através do teste de

imitação do protocolo ABFW. Analisou-se a freqüência e o tipo de

alteração nos grupos.

Em relação à freqüência de alterações na articulação da fala, a

diferença foi significante entre os grupos (p = 0,023). No grupo

TDA/H, 14 (38,89%) crianças apresentaram alterações e no grupo

controle, apenas 5 (14,71%).

72

Quanto ao tipo de alterações fonêmicas da articulação, foram

encontradas distorções, omissões e trocas, isoladads ou em

combinação.

A distribuição das alterações fonêmicas da articulação nos

dois grupos, TDA/H e controle, está ilustrada na Tabela 6.

Tabela 6: Distribuição das alterações no teste de imitação entre o


Alterações TDAH Controle D 4 (11,11%) 1 (2,94%) O 1 (2,78%) 0 T 0 1 (2,94%)

D/O 1 (2,78%) 0 D/T 6 (16,67%) 3 (8,82%)

D/T/O 2 (5,56%) 0 D: distorção; O: omissão; T: troca

No grupo controle: uma criança apresentou distorção (2,78%),

uma (2,78%), troca e três (8,82%) apresentaram a combinação de

distorção e troca de fonemas.

No grupo TDA/H: quatro crianças (11,11%) apresentaram

distorção, uma criança (2,78%), omissão, uma criança (2,78%),

73

distorção e omissão, e duas crianças (2,56%) apresentaram

distorção, troca e omissão de fonemas.

4.2.5 Análise do teste de vocabulário – Boston Naming Test

O teste de Boston contabiliza as resposta corretas

espontâneas, as respostas corretas após a apresentação de pistas

semânticas e/ou fonológicas e o total de acertos.

As diferenças entre os grupos foi significante em relação às

respostas corretas espontâneas (p = 0,001), às respostas corretas

após pistas fonológicas (p = 0,021) e ao número total de acertos (p

74

Em relação às respostas corretas espontâneas, o grupo

TDA/H apresentou média de 35,06 (58,43%) e o grupo controle, de

41,35 (68,92%) - (p = 0,001).

Tabela 8: Distribuição do número de respostas corretas após pista

fonológica no teste de vocabulário entre o grupo TDA/H e o grupo

controle

GRUPO N Média % DP P TDA/H 36 5,19 8,65 2,75

Controle 34 6,74 11,23 2,70 0,021

Em relação às respostas corretas após pista fonológica, o

grupo TDA/H apresentou média de 5,19 (8,65%) e o grupo controle,

de 6,74 (11,23%) - (p = 0,021).

Tabela 9: Distribuição do número total de respostas corretas no

teste de vocabulário entre grupo TDA/H e o grupo controle


Controle 34 49,44 82,40 4,95

75

Em relação ao total de respostas corretas, o grupo TDA/H

apresentou média de 41,78 (69,63%) e o grupo controle, de 49,44

(82,40%) – (p

76

4.2.7 Análise da avaliação do discurso narrativo em uma tarefa

de recontagem de estória


A diferença entre os grupos quanto ao número de frases

relatadas na tarefa de recontagem, tendo como base a estória

estímulo 1 (26 frases), foi significante (p = 0,001). O grupo TDA/H

apresentou média de 8,83 (33,96%) frases e o grupo controle de

12,62 (48,54 %) (Tabela 11).

Tabela 11: Distribuição do número de frases relatadas na tarefa de

recontagem de estória entre o grupo TDA/H e o grupo controle


Controle 34 12,62 48,54 4,43 0,001


77

Quanto à freqüência de erros na tarefa de recontagem de

estória, a diferença foi significante entre os grupos (p = 0,001). O

grupo TDA/H apresentou média total de erros de 5,75 e o grupo

controle de 3,32 (Tabela 12).

Tabela 12: Distribuição do número total de erros entre o grupo

TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estória


Controle 34 3,32 12,77 1,9 0,001

Quanto ao tipo de erro, a diferença foi significante apenas para

o erro de interpretação incorreta (p

78

A diferença não foi significante para os seguintes tipos de

erros: seqüência (p = 0,825), substituição (p = 0,348), referência

ambígua (p = 0,222), acréscimo fictício (p = 0,061) e repetição (p =

0,058) (Tabelas 14 a 18).

Tabela 14: Distribuição da freqüência de erros de seqüência entre

grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estória

GRUPO N Média DP P TODA/H 36 0,28 0,57 Controle 34 0,32 1,06 0,825

Tabela 15: Distribuição da freqüência de erros do tipo substituição

entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de

estória


79

Tabela 16: Distribuição da freqüência de erros do tipo referência

ambígua entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de



Tabela 17: Distribuição da freqüência de erros do tipo acréscimo

fictício entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de



Tabela 18: Distribuição da freqüência de erros do tipo repetição

entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de

estória


80

4.2.7.3 Gramática da estória

A gramática da estória foi analisada através da presença ou

ausência dos seguintes elementos pertencentes a estória original:

cenário, resposta interna 1, evento iniciador 1, tentativa 1,

conseqüência 1, evento iniciador 2, resposta interna 2, tentativa 2 e

conseqüência 2.

A diferença foi significante, entre os grupos, em relação à

presença de resposta interna 1 (p = 0,009), do evento iniciador 1 (p

= 0,004) e do evento iniciador 2 (p = 0,028) (Tabelas 19 a 21).

Tabela 19: Distribuição do elemento resposta interna 1 entre o

grupo TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória

INCIDÊNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausência 25 (69,44%) 13 (38,24%) Presença 11 (30,56%) 21 (61,76%) 0,009

Tabela 20: Distribuição do elemento evento iniciador 1 entre o grupo

TDA/H e o grupo controle na análise da gramática da estória

81


Tabela 21: Distribuição do elemento evento iniciador 2 entre o grupo


INCIDÊNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausência 9 (25%) 2 (5,88%) Presença 27 (75%) 32 (94,12%) 0,028

A diferença entre os grupos não foi significante, em relação à

presença de cenário (p = 0,493), de tentativa 1 (p = 0,144), de

conseqüência 1 (p = 0,167), de resposta interna 2 (p = 0,496), de

tentativa 2 (p = 0,420) e de conseqüência 2 (p = 0,663) (Tabelas 22

a 27).

Tabela 22: Distribuição do elemento cenário entre o grupo TDA/H e

o grupo controle na análise da gramática da estória

INCIDÊNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausência 2 (5,56%) 0 Presença 34 (94,44%) 34 (100%) 0,493

82

Tabela 23: Distribuição do elemento tentativa 1 entre o grupo TDA/H

e o grupo controle na análise da gramática da estória


Tabela 24: Distribuição do elemento conseqüência 1 entre o grupo



Tabela 25: Distribuição do elemento resposta interna 2 entre o grupo


INCIDÊNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausência 27 (75%) 23 (67,65%) Presença 9 (25%) 11 (32,35%) 0,496

83

Tabela 26: Distribuição do elemento tentativa 2 entre o grupo TDA/H

e o grupo controle na análise da gramática da estória


Tabela 27: Distribuição do elemento conseqüência 2 entre o grupo



4.2.7.4 Fluência

A recontagem da estória foi transcrita literalmente e foram

seguidos os critérios para o registro dos eventos de disfluência do

sub-teste de fluência do Teste de Linguagem ABFW.

Analisou-se o tipo de disfluências – comuns e gagas-, a

velocidade de fala e a freqüência de rupturas.

84

Quanto ao tipo de disfluências, a diferença entre os grupos foi

considerada significante tanto para as disfluências comuns (p<

0,001), quanto para as gagas (p

85

Tabela 30: Distribuição do fluxo de palavras por minuto entre o

grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW


Quanto ao fluxo de sílabas por minuto, a diferença entre os

grupos foi significante (p = 0,004), sendo que a média no grupo

TDA/H foi 146, 8 e no grupo controle foi de 189,63 sílabas por

minuto (Tabela 31).

Tabela 31: Distribuição do fluxo de sílabas por minuto entre o grupo

TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW


86

Quanto à porcentagem de disfluências comuns, a diferença foi

significante entre os grupos (p

87

Em resumo, em todos os critérios usados na análise da

fluência a diferença foi significante entre os grupos: presença de

disfluências comuns e gagas, fluxo de palavras por minuto, fluxo de

sílabas por minuto, porcentagem de disfluências comuns e

porcentagem de disfluências gagas.

4.2.8 Análise do questionário SNAP-IV

O questionário foi dirigido ao cuidador e a um professor de

português ou de matemática do ano escolar vigente que a criança

freqüentava. Todos responderam. Não houve resistência do

cuidador em realizar a tarefa. O questionário direcionado ao

professor foi acompanhado de carta justificando sua aplicação e

solicitando colaboração; observou-se resistência dos professores

em responder o SNAP-IV em 6 casos (16,67%).

No grupo de crianças com TDA/H, dos questionários

direcionados aos professores, 31 (86,11%) apresentaram resultados

indicativos do quadro diagnóstico de TDA/H e cinco (13,89%) não

indicativos. Àqueles direcionados aos pais, 36 (100%) obtiveram

resultados indicativos de TDA/H.

88

4.3 Aspectos específicos: segundo objetivo – comparação

entre os momentos - inicial e após medicação

Após um período tratamento com metilfenidato que variou de

16 a 60 dias, os aspectos da linguagem oral foram reavaliados em

32 dos 36 pacientes com TDA/H e comparados com os achados

iniciais pré-tratamento. Quatro pacientes não aderiram ao

tratamento. Alguns itens da bateria de avaliação fonoaudiológica

não foram reavaliados por se tratarem de testes referentes a

aspectos pouco sensíveis ao tratamento medicamentoso -

avaliação clínica do sistema estomatognático e da função

respiratória.

O discurso narrativo através do relato de conto de fadas não

foi reavaliado, visto

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Maria Cecília Periotto - USP · 2009. 9. 10. · RESUMO SUMMARY 1 INTRODUÇÃO 1.1 Linguagem e TDA/H 1.2 Conceitos básicos de linguagem, língua e fala 1.3 Linguagem falada (Fonologia)