1

Andre Feldman2017

Medico Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Coordenador UTI Cardio Hospital São Luiz – Anália Franco

Prof. Cardiologia Universidade de Santo Amaro - UNISA

Doutorado em Ciências Médicas pela USP/IDPC

Declaração de conflitos de interesse

De acordo com a Resolução 1595 / 2000 do Conselho Federal de Medicina e com a RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro que:

• Palestras para: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Bayer, Pfizer, Daiichi-Sankyo

Andre Feldman

“Informamos que o material da apresentação foi elaborado especialmente para o públicoalvo do presente evento, ou seja, gestores de saúde/Secretarias de Saúde aqui presentes,que são profissionais capacitados para receber as informações que serão apresentadas aseguir.”

3

Nov2013

AVC decorrente da Fibrilação Atrial

AVC é a principal causa de morte no Brasil

O AVC é a complicação mais grave da FA

AVC por FA é mais grave e incapacitante

FA aumenta em 05 vezes

o risco de AVC

20% a 30% de todos os AVC

são atribuíveis à FA

90% dos AVCs por FA são isquêmicos

Fuster V et al. Circulation 2006;114:257–354; Eur Heart J. 2006;27:1979–2030; Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25; Heeringa J et al. Eur Heart J. 2006;27:949–53.

Sem tratamento preventivo: 1 em cada 20 pacientes com FA terão AVC ao ano (5%)

Andersen KK et al. Stroke 2009;40(6):2068-72; doi: 10.1161/STROKEAHA.108.540112; Epub 2009 Apr 9.

AVEi é o tipo mais frequentemente associado à FA

AVEs relacionados à FA

Hemorrágico

Isquêmico

8%

92%

Nov2013Adaptado de : Fang et al. Neurology 2014;82;1033-1037

Sobrevida após AVCi por FA

Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9.

O AVCi relacionado à FA apresenta maior mortalidade

Pacientes com FA

Pacientes sem FA

Anos pós AVC

Taxa

anu

ald

e m

ort

alid

ade

(%)

0

10

20

30

40

50

60

Mortalidade

1 2 3 4 5 6 7 8

O AVEi relacionado à FA apresenta maior mortalidade

Rubolli A et al. World J Cardiol. 2011;26:351-8.

Principal objetivo da anticoagulação nos pacientes com FA: prevenir o AVCi

“O objetivo da anticoagulação oral é induzir uma redução

controlada da capacidade de coagulação do sangue, com o

intuito de diminuir complicações tromboembólicas em

condições clínicas como fibrilação atrial, valvas mecânicas,

trombose venosa profunda, embolia pulmonar e AVE

cardiogênico.”

Principal objetivo da anticoagulação nos pacientes com FA é prevenir um AVEi

Olesen JB et. al .Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011 Jan 31;342:d124.

Escore de CHA2DS2VASc para avaliar o risco de AVCi

Critérios CHA2DS2-VASc Escore

Congestive heart failure (ICC)/disfunção ventricular

1

Hipertensão 1

Age 75 yrs 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/AIT/Tromboembolismo 2

Vascular disease (infarto do miocárdioprévio, doença arterial periférica ouplaca aórtica)

1

Age – Idade 65–74 anos 1

Sexo (feminino) 1

Escoretotal

Taxa de hospitalização e morte por AVC /TE em 1 ano

(N=73.538) *

0 0,78

1 2,01

2 3,71

3 5,92

4 9,27

5 15,26

6 19,74

7 21,50

8 22,38

9 23,64

*a cada 100 pacientes

Escore de CHA2DS2VASc para avaliar o risco de AVEi

Varfarina reduz o risco de AVC em pacientescom FANV em 64% comparada ao placebo

100%

Estudos prévios comparando a varfarina com dose ajustada vs placebo ou controle

50% 0 -50% -100%

RRR para AVC(95% CI)

Favorece varfarina Favorece placebo ou controle

EAFT, 1993

SPINAF, 1992

CAFA, 1991

SPAF I, 1991

BAATAF, 1990

AFASAK I, 1989; 1990

Todos os estudos (n=6)

Ab

erto

Du

plo

cego

AFASAK = Atrial Fibrillation, ASpirin, AntiKoagulation; SPAF = Stroke Prevention in Atrial Fibrillation; BAATAF = Boston Area Anticoagulation Trial forAtrial Fibrillation; CAFA = Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation; SPINAF = Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation; EAFT = European Atrial Fibrillation Trial.Adapted from Hart RG et al. Ann Intern Med.1999;131:492-501.

Varfarina com dose ajustada

reduziu AVC em 64%

Material destinado à classe médica 4

Gomes T et al. CMAJ. 2012;DOI:10.1503/cmaj.121218; Fang MC et al. Ann Intern Med. 2004;16:745-52.

Preocupações com o sangramento com varfarina

Mais de 60% dos sangramentos intracranianos ocorrem com RNI<3.

Sangramento maior com varfarina é 4X mais prevalente na prática clínica do que nos ensaios clínicos.

Sangramento maior com varfarina tem mortalidade de 20%.

Varfarina

Dosagens complicadas para o paciente

Efetiva mas de difícil controle

Necessidade de frequentesexames laboratoriaispara controle de RNI

Interação alimentarimportante

Metabolização pelo P450:interação medicamentosa

importante

Responsável por 33% das internações por reações

adversas nos EUA

N Engl J Med 365;21 nejm.org 2002 november 24, 2011; Budnitz et al. N Engl J Med 2011

ORBIT-AF: RNI estável não é preditor de estabilidade futura

Apenas 1 em 10 pacientes em uso crônico da warfarina teve todos

valores de RNI na janela terapêutica em um período de 6 meses

1/3 dos “pacientes estáveis” tinham valor de RNI <1.5 ou >4.0 após 1 ano

Pokorney S et al, J Am Coll Cardiol 2015;65:A344

O anticoagulante ideal

• Oral, preferencialmente em dose única

• Início rápido de ação

• Farmacocinética e farmacodinâmica previsíveis

• Baixa interação com alimentos e drogas

• Doses fixas

• Uso fácil sem necessidade de monitorização

• Presença de antídoto

Novos Anticoagulantes em FA: Características das Populações Estudadas

Patel et al. NEJM 2011, August 10th

AVC ou Embolia Sistêmica

Dias após a randomização

HR 0.79 (0.66, 0.96)p<0.001 (non-inferiority)

Warfarina

Rivaroxabana

Fre

qu

ên

cia

Cu

mu

lati

va d

e e

ven

tos (%

)

0 120 240 480 600 7200

1

2

3

4

5

6

840360

Δt médio tto = 590 dias

Rivaroxabana n/N (% por ano)

188/ 6,958(1.7)

Warfarina n/N (% por ano)

241/ 7,004(2.2)

População per protocolcomo população tratada

Segurança

Hemorragia

IntracranianaSangramento

de Órgão Crítico

Rivaroxabana Warfarina

55(0.5)

84(0.7)

* P

< 0

,00

1

27(0.2)

55(0.5)

Sangramento

Fatal

91(0.8)

133(1.2)

Sangramento de órgão crítico: intracraniano, intraespinhal, intramuscular, intraocular, intra-articular, pericárdico, retroperitoneal

50%31%33%

* * *

Análises dos resultados dos estudos: todos os novos anticoagulantesapresentaram menor incidência de AVC hemorrágico vs. varfarina

Valor de p

Dabigatrana 110 mg 2x/dia P < 0,001

Dabigatrana 150 mg 2x/dia P < 0,001

Rivaroxabana 20 mg 1x/dia P = 0,02

Apixabana 5 mg 2x/dia P < 0,001

HR (95% CI)

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 1,25

Não há comparação head to head Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2010;363:1875–6; Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365:883–91; Granger C, et al. N Eng J Med. 2011;365:981–92.

Favorece a VarfarinaFavorece o NOAC

Estudo clínico:

Ambiente protegido e seguro

`Mas no mundo real....

Estudo Clínico Randomizado e Estudo de Vida Real

0

1

2

1. Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466;

2. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891

Rivaroxabana eficaz em ambos estudo clínico

randomizado e mundo real

0.8

1.91.7

1.9

Taxa d

e e

ven

to, %

/ano

*

AVC/

ES

Morte

#Inclui AVC prévio, ES ou AIT; *Eventos por 100 pacientes-ano

Rivaroxabana

XANTUS1

Rivaroxabana

ROCKET AF2

AVC/

ES

Morte

Taxa d

e e

vento

, %

/ano*

Resultados apresentados não tem como objetivo a comparação direta

.

XANTUS1 Período

basalROCKET AF2

2.0 CHADS2 3.5

41% 0-1 0%

30% 2 13%

29% ≥3 87%

19%Insuficiência

cardíaca63%

75% Hipertensão 91%

37%Idade:

>75 anos44%

20% Diabetes 40%

19% AVC prévio# 55%

10% IM prévio 17%

Análise On-treatment Análise On-treatment

Sangramento

GI

Rivaroxabana oferece segurança consistente,

reafirmada em mundo real

Sangramento

graveHIC Sangramento

grave

HIC Sangramento

GI

Taxa d

e e

ven

tos, %

/ano

*

2.1

0.4

0.9

3.6

0.5

2.0

#Inclui AVC prévio, ES ou AIT; *Eventos por 100 pacientes-ano

1. Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466;

2. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891

Taxa d

e e

ven

tos, %

/ano

*

Rivaroxabana

XANTUS1

Rivaroxabana

ROCKET AF2

Resultados apresentados não tem como objetivo a comparação direta

.

XANTUS1 Período

basalROCKET AF2

2.0 CHADS2 3.5

41% 0-1 0%

30% 2 13%

29% ≥3 87%

19%Insuficiência

cardíaca63%

75% Hipertensão 91%

37%Idade:

>75 anos44%

20% Diabetes 40%

19% AVC prévio# 55%

10% IM prévio 17%

Análise On-treatment Análise On-treatment

Pacientes com FA preferem fármacos administrados 1x ao dia versus 2x/dia

European survey: 1,507 pacientes com FA

Zamorano JL et al. presented at ESC 2012; Bakhai A et al. BMC Cardiovasc Disord. 2013;13:108–117.

231 10.8%80.5% 8.7%

210 11.9%74.3% 13.8%

245 80.4% 3.7% 15.9%

230 7%85.7% 7.4%

222 82% 12.6%5.4%

Preferência do Paciente ao Regime de Dose do Aco (%)

1x/d 2x/d Não tem certeza /não respondeu

TOTAL 7.6%80.7% 11.7%

De maneira geral, 81% dos pacientes preferem tomar Aco com dose de 1x/dia

Aderência à terapia

Aderência com NACOs no Mundo Real

Andrade JG et al, Can J Cardiol 2016; doi:0.1016/j.cjca.2015.09.023

Fármaco Número médio de doses esquecidas

Rivaroxabana 0.1

Dabigatrana 0.4

Apixabana 1.2

Varfarina 0.2

Aderência à Terapia

1/3 dos fármacos prescritos 2x ao dia foram tomados 1x/dia

Andrade JG et al, Can J Cardiol 2016; doi:0.1016/j.cjca.2015.09.023

Em uso Aco 1x/dia Em uso de Aco 2x/dia

25

26

Conceitos básicos

FA causa derrame

FA aumenta

com idade

Anticoagulação previne

derrame por FA

AVE atribuídos à FA

50 a 59 anos 80 a 89 anos

JAMA. 2003;290:1049–1056

23,5%

1,5%

Entre as primeiras causas de mortes

1ª causa de sequelas irreversíveis em adultos

1 caso de AVC a cada 53 segundos (USA)

1. Leys D. Cerebrovascular Disease 2001: 11(suppl 2): 1–4

2. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. AHA, 2002

3. NHS Executive. Burdens of Disease: a discussion document. London: Department of Health, 1996

4. Guillot F, Moulard O. Circulation 1998: 98(abstr suppl 1): 1421

Cenário AVC no Brasil e no mundo

Relevância

População mal informada

Procura por auxílio médico tardio

Hospitais mal preparados

Visão fatalística

Investimento do Setor Público ?

Fonte: www.pactoavc.com.br

Onde estamos?

• Políticos • Artistas

• Autoridades

• Celebridades

AVE não tem preferência

70% não retornam ao trabalho

30 a 50% ficam dependentes

34% têm depressão em 1 ano

Fonte: www.pactoavc.com.br

30 dias 8 a 20%

1 ano 15 a 25%

5 anos 60%

Relevância

Crescimento gastos com FA em 3 anos nos EUA

Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update Circulation. 2017;135:00–00

290

%

Incidência FA para 100.000 habitantes

Circulation. 2014;129:837–847

Incidência de FA para 100.000 habitantes (2010)

Projeção prevalência FA para 2030

Heart Disease and Stroke Statistics—2017

Projeção da prevalência de FA - 2030

$71bi $184 bi

159%

Uso de ACO em FA vem crescendo(Qualidade Assistencial)

Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update Circulation. 2017;135:00–00

38%

Stroke. 2015;46:1314–1320

Custo estimado atribuído a FA versus controle

(2014, em dólares)

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

18 a 64 anos ≥ 65 anos

38861

25322

28506

21706

FA

controle

Probabilidade de morte após 5 anos AVE

Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update Circulation. 2017;135:00–00

0

5000

10000

15000

20000

25000

Custos diretos

$20.670 $11.965

FA

controle

Stroke. 2015;46:1314–1320

Custo direto atribuído a FA versus controle

(2014, em dólares)

Estimativa de custo direto e indireto (em bilhões de

dólares): EUA 2012 a 2013

Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update Circulation. 2017;135:00–00

Elevado custo indireto atribuído a FA

AVE sem FA AVE com FA

Stroke. 2015;46:1314–1320

Disability

JAMA. 2013;310(6):591-608.

Redução significativa no tempo de internação –

EINSTEIN DVT e ENSTEIN PE.

Dados baseados na população geral dos estudos EINSTEIN. Inclui importantes variações nas práticas de hospitalização entre os países.

*Mediana; #valores de p obtidos através do Wilcoxon rank-sum test (van Elteren test) estratificado por duração do tratamento planejada.

1. van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837

876

Rivaroxabana

(n=1731)

Enoxaparina/AVK

(n=1718) 5432

5432

1

1

7

Rivaroxabana

(n=2419)

Enoxaparina/AVK

(n=2413)

6

65432

5432

1

1

EINSTEIN PE

3 dias*

p<0.0001#

1 dia*

p<0.0001#

EINSTEIN DVT

Custo efetividade NOAC x Warfarina

J Am Coll Cardiol. 2015;66(24):2728-2739

46

Andre Feldman2017

Medico Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Coordenador UTI Cardio Hospital São Luiz – Anália Franco

Prof. Cardiologia Universidade de Santo Amaro - UNISA

Doutorado em Ciências Médicas pela USP/IDPC