1
Andre Feldman2017
Medico Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Coordenador UTI Cardio Hospital São Luiz – Anália Franco
Prof. Cardiologia Universidade de Santo Amaro - UNISA
Doutorado em Ciências Médicas pela USP/IDPC
Declaração de conflitos de interesse
De acordo com a Resolução 1595 / 2000 do Conselho Federal de Medicina e com a RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro que:
• Palestras para: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Bayer, Pfizer, Daiichi-Sankyo
Andre Feldman
“Informamos que o material da apresentação foi elaborado especialmente para o públicoalvo do presente evento, ou seja, gestores de saúde/Secretarias de Saúde aqui presentes,que são profissionais capacitados para receber as informações que serão apresentadas aseguir.”
3
Nov2013
AVC decorrente da Fibrilação Atrial
AVC é a principal causa de morte no Brasil
O AVC é a complicação mais grave da FA
AVC por FA é mais grave e incapacitante
FA aumenta em 05 vezes
o risco de AVC
20% a 30% de todos os AVC
são atribuíveis à FA
90% dos AVCs por FA são isquêmicos
Fuster V et al. Circulation 2006;114:257–354; Eur Heart J. 2006;27:1979–2030; Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25; Heeringa J et al. Eur Heart J. 2006;27:949–53.
Sem tratamento preventivo: 1 em cada 20 pacientes com FA terão AVC ao ano (5%)
Andersen KK et al. Stroke 2009;40(6):2068-72; doi: 10.1161/STROKEAHA.108.540112; Epub 2009 Apr 9.
AVEi é o tipo mais frequentemente associado à FA
AVEs relacionados à FA
Hemorrágico
Isquêmico
8%
92%
Nov2013Adaptado de : Fang et al. Neurology 2014;82;1033-1037
Sobrevida após AVCi por FA
Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9.
O AVCi relacionado à FA apresenta maior mortalidade
Pacientes com FA
Pacientes sem FA
Anos pós AVC
Taxa
anu
ald
e m
ort
alid
ade
(%)
0
10
20
30
40
50
60
Mortalidade
1 2 3 4 5 6 7 8
O AVEi relacionado à FA apresenta maior mortalidade
Rubolli A et al. World J Cardiol. 2011;26:351-8.
Principal objetivo da anticoagulação nos pacientes com FA: prevenir o AVCi
“O objetivo da anticoagulação oral é induzir uma redução
controlada da capacidade de coagulação do sangue, com o
intuito de diminuir complicações tromboembólicas em
condições clínicas como fibrilação atrial, valvas mecânicas,
trombose venosa profunda, embolia pulmonar e AVE
cardiogênico.”
Principal objetivo da anticoagulação nos pacientes com FA é prevenir um AVEi
Olesen JB et. al .Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011 Jan 31;342:d124.
Escore de CHA2DS2VASc para avaliar o risco de AVCi
Critérios CHA2DS2-VASc Escore
Congestive heart failure (ICC)/disfunção ventricular
1
Hipertensão 1
Age 75 yrs 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/AIT/Tromboembolismo 2
Vascular disease (infarto do miocárdioprévio, doença arterial periférica ouplaca aórtica)
1
Age – Idade 65–74 anos 1
Sexo (feminino) 1
Escoretotal
Taxa de hospitalização e morte por AVC /TE em 1 ano
(N=73.538) *
0 0,78
1 2,01
2 3,71
3 5,92
4 9,27
5 15,26
6 19,74
7 21,50
8 22,38
9 23,64
*a cada 100 pacientes
Escore de CHA2DS2VASc para avaliar o risco de AVEi
Varfarina reduz o risco de AVC em pacientescom FANV em 64% comparada ao placebo
100%
Estudos prévios comparando a varfarina com dose ajustada vs placebo ou controle
50% 0 -50% -100%
RRR para AVC(95% CI)
Favorece varfarina Favorece placebo ou controle
EAFT, 1993
SPINAF, 1992
CAFA, 1991
SPAF I, 1991
BAATAF, 1990
AFASAK I, 1989; 1990
Todos os estudos (n=6)
Ab
erto
Du
plo
cego
AFASAK = Atrial Fibrillation, ASpirin, AntiKoagulation; SPAF = Stroke Prevention in Atrial Fibrillation; BAATAF = Boston Area Anticoagulation Trial forAtrial Fibrillation; CAFA = Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation; SPINAF = Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation; EAFT = European Atrial Fibrillation Trial.Adapted from Hart RG et al. Ann Intern Med.1999;131:492-501.
Varfarina com dose ajustada
reduziu AVC em 64%
Material destinado à classe médica 4
Gomes T et al. CMAJ. 2012;DOI:10.1503/cmaj.121218; Fang MC et al. Ann Intern Med. 2004;16:745-52.
Preocupações com o sangramento com varfarina
Mais de 60% dos sangramentos intracranianos ocorrem com RNI<3.
Sangramento maior com varfarina é 4X mais prevalente na prática clínica do que nos ensaios clínicos.
Sangramento maior com varfarina tem mortalidade de 20%.
Varfarina
Dosagens complicadas para o paciente
Efetiva mas de difícil controle
Necessidade de frequentesexames laboratoriaispara controle de RNI
Interação alimentarimportante
Metabolização pelo P450:interação medicamentosa
importante
Responsável por 33% das internações por reações
adversas nos EUA
N Engl J Med 365;21 nejm.org 2002 november 24, 2011; Budnitz et al. N Engl J Med 2011
ORBIT-AF: RNI estável não é preditor de estabilidade futura
Apenas 1 em 10 pacientes em uso crônico da warfarina teve todos
valores de RNI na janela terapêutica em um período de 6 meses
1/3 dos “pacientes estáveis” tinham valor de RNI <1.5 ou >4.0 após 1 ano
Pokorney S et al, J Am Coll Cardiol 2015;65:A344
O anticoagulante ideal
• Oral, preferencialmente em dose única
• Início rápido de ação
• Farmacocinética e farmacodinâmica previsíveis
• Baixa interação com alimentos e drogas
• Doses fixas
• Uso fácil sem necessidade de monitorização
• Presença de antídoto
Novos Anticoagulantes em FA: Características das Populações Estudadas
Patel et al. NEJM 2011, August 10th
AVC ou Embolia Sistêmica
Dias após a randomização
HR 0.79 (0.66, 0.96)p<0.001 (non-inferiority)
Warfarina
Rivaroxabana
Fre
qu
ên
cia
Cu
mu
lati
va d
e e
ven
tos (%
)
0 120 240 480 600 7200
1
2
3
4
5
6
840360
Δt médio tto = 590 dias
Rivaroxabana n/N (% por ano)
188/ 6,958(1.7)
Warfarina n/N (% por ano)
241/ 7,004(2.2)
População per protocolcomo população tratada
Segurança
Hemorragia
IntracranianaSangramento
de Órgão Crítico
Rivaroxabana Warfarina
55(0.5)
84(0.7)
* P
< 0
,00
1
27(0.2)
55(0.5)
Sangramento
Fatal
91(0.8)
133(1.2)
Sangramento de órgão crítico: intracraniano, intraespinhal, intramuscular, intraocular, intra-articular, pericárdico, retroperitoneal
50%31%33%
* * *
Análises dos resultados dos estudos: todos os novos anticoagulantesapresentaram menor incidência de AVC hemorrágico vs. varfarina
Valor de p
Dabigatrana 110 mg 2x/dia P < 0,001
Dabigatrana 150 mg 2x/dia P < 0,001
Rivaroxabana 20 mg 1x/dia P = 0,02
Apixabana 5 mg 2x/dia P < 0,001
HR (95% CI)
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 1,25
Não há comparação head to head Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2010;363:1875–6; Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365:883–91; Granger C, et al. N Eng J Med. 2011;365:981–92.
Favorece a VarfarinaFavorece o NOAC
Estudo clínico:
Ambiente protegido e seguro
`Mas no mundo real....
Estudo Clínico Randomizado e Estudo de Vida Real
0
1
2
1. Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466;
2. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891
Rivaroxabana eficaz em ambos estudo clínico
randomizado e mundo real
0.8
1.91.7
1.9
Taxa d
e e
ven
to, %
/ano
*
AVC/
ES
Morte
#Inclui AVC prévio, ES ou AIT; *Eventos por 100 pacientes-ano
Rivaroxabana
XANTUS1
Rivaroxabana
ROCKET AF2
AVC/
ES
Morte
Taxa d
e e
vento
, %
/ano*
Resultados apresentados não tem como objetivo a comparação direta
.
XANTUS1 Período
basalROCKET AF2
2.0 CHADS2 3.5
41% 0-1 0%
30% 2 13%
29% ≥3 87%
19%Insuficiência
cardíaca63%
75% Hipertensão 91%
37%Idade:
>75 anos44%
20% Diabetes 40%
19% AVC prévio# 55%
10% IM prévio 17%
Análise On-treatment Análise On-treatment
Sangramento
GI
Rivaroxabana oferece segurança consistente,
reafirmada em mundo real
Sangramento
graveHIC Sangramento
grave
HIC Sangramento
GI
Taxa d
e e
ven
tos, %
/ano
*
2.1
0.4
0.9
3.6
0.5
2.0
#Inclui AVC prévio, ES ou AIT; *Eventos por 100 pacientes-ano
1. Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466;
2. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891
Taxa d
e e
ven
tos, %
/ano
*
Rivaroxabana
XANTUS1
Rivaroxabana
ROCKET AF2
Resultados apresentados não tem como objetivo a comparação direta
.
XANTUS1 Período
basalROCKET AF2
2.0 CHADS2 3.5
41% 0-1 0%
30% 2 13%
29% ≥3 87%
19%Insuficiência
cardíaca63%
75% Hipertensão 91%
37%Idade:
>75 anos44%
20% Diabetes 40%
19% AVC prévio# 55%
10% IM prévio 17%
Análise On-treatment Análise On-treatment
Pacientes com FA preferem fármacos administrados 1x ao dia versus 2x/dia
European survey: 1,507 pacientes com FA
Zamorano JL et al. presented at ESC 2012; Bakhai A et al. BMC Cardiovasc Disord. 2013;13:108–117.
231 10.8%80.5% 8.7%
210 11.9%74.3% 13.8%
245 80.4% 3.7% 15.9%
230 7%85.7% 7.4%
222 82% 12.6%5.4%
Preferência do Paciente ao Regime de Dose do Aco (%)
1x/d 2x/d Não tem certeza /não respondeu
TOTAL 7.6%80.7% 11.7%
De maneira geral, 81% dos pacientes preferem tomar Aco com dose de 1x/dia
Aderência à terapia
Aderência com NACOs no Mundo Real
Andrade JG et al, Can J Cardiol 2016; doi:0.1016/j.cjca.2015.09.023
Fármaco Número médio de doses esquecidas
Rivaroxabana 0.1
Dabigatrana 0.4
Apixabana 1.2
Varfarina 0.2
Aderência à Terapia
1/3 dos fármacos prescritos 2x ao dia foram tomados 1x/dia
Andrade JG et al, Can J Cardiol 2016; doi:0.1016/j.cjca.2015.09.023
Em uso Aco 1x/dia Em uso de Aco 2x/dia
25
26
Conceitos básicos
FA causa derrame
FA aumenta
com idade
Anticoagulação previne
derrame por FA
AVE atribuídos à FA
50 a 59 anos 80 a 89 anos
JAMA. 2003;290:1049–1056
23,5%
1,5%
Entre as primeiras causas de mortes
1ª causa de sequelas irreversíveis em adultos
1 caso de AVC a cada 53 segundos (USA)
1. Leys D. Cerebrovascular Disease 2001: 11(suppl 2): 1–4
2. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. AHA, 2002
3. NHS Executive. Burdens of Disease: a discussion document. London: Department of Health, 1996
4. Guillot F, Moulard O. Circulation 1998: 98(abstr suppl 1): 1421
Cenário AVC no Brasil e no mundo
Relevância
População mal informada
Procura por auxílio médico tardio
Hospitais mal preparados
Visão fatalística
Investimento do Setor Público ?
Fonte: www.pactoavc.com.br
Onde estamos?
• Políticos • Artistas
• Autoridades
• Celebridades
AVE não tem preferência
70% não retornam ao trabalho
30 a 50% ficam dependentes
34% têm depressão em 1 ano
Fonte: www.pactoavc.com.br
30 dias 8 a 20%
1 ano 15 a 25%
5 anos 60%
Relevância
Crescimento gastos com FA em 3 anos nos EUA
Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update Circulation. 2017;135:00–00
290
%
Incidência FA para 100.000 habitantes
Circulation. 2014;129:837–847
Incidência de FA para 100.000 habitantes (2010)
Projeção prevalência FA para 2030
Heart Disease and Stroke Statistics—2017
Projeção da prevalência de FA - 2030
$71bi $184 bi
159%
Uso de ACO em FA vem crescendo(Qualidade Assistencial)
Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update Circulation. 2017;135:00–00
38%
Stroke. 2015;46:1314–1320
Custo estimado atribuído a FA versus controle
(2014, em dólares)
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
18 a 64 anos ≥ 65 anos
38861
25322
28506
21706
FA
controle
Probabilidade de morte após 5 anos AVE
Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update Circulation. 2017;135:00–00
0
5000
10000
15000
20000
25000
Custos diretos
$20.670 $11.965
FA
controle
Stroke. 2015;46:1314–1320
Custo direto atribuído a FA versus controle
(2014, em dólares)
Estimativa de custo direto e indireto (em bilhões de
dólares): EUA 2012 a 2013
Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update Circulation. 2017;135:00–00
Elevado custo indireto atribuído a FA
AVE sem FA AVE com FA
Stroke. 2015;46:1314–1320
Disability
JAMA. 2013;310(6):591-608.
Redução significativa no tempo de internação –
EINSTEIN DVT e ENSTEIN PE.
Dados baseados na população geral dos estudos EINSTEIN. Inclui importantes variações nas práticas de hospitalização entre os países.
*Mediana; #valores de p obtidos através do Wilcoxon rank-sum test (van Elteren test) estratificado por duração do tratamento planejada.
1. van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837
876
Rivaroxabana
(n=1731)
Enoxaparina/AVK
(n=1718) 5432
5432
1
1
7
Rivaroxabana
(n=2419)
Enoxaparina/AVK
(n=2413)
6
65432
5432
1
1
EINSTEIN PE
3 dias*
p<0.0001#
1 dia*
p<0.0001#
EINSTEIN DVT
Custo efetividade NOAC x Warfarina
J Am Coll Cardiol. 2015;66(24):2728-2739
46
Andre Feldman2017
Medico Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Coordenador UTI Cardio Hospital São Luiz – Anália Franco
Prof. Cardiologia Universidade de Santo Amaro - UNISA
Doutorado em Ciências Médicas pela USP/IDPC